Une procédure chirurgicale efficace de stimulation cérébrale profonde (SCP) nécessite une très grande précision de ciblage. Nous avons analysé l’imprécision qui peut exister lors de l’implantation des électrodes d’enregistrement de l’activité neuronale, provenant de l’appareil servant à guider la trajectoire d’implantation de ces microélectrodes.

Nous avons analysé la position stéréotaxique de 135 microélectrodes d’enregistrement insérés au cours de procédures de SCP en utilisant le système « Ben Gun » permettant l’insertion simultanée de maximum 5 microélectrodes séparés d’une distance de 2 mm selon une répartition géographique en croix. Nous avons postulé que l’insertion de ces électrodes à travers la pie-mère et le parenchyme cérébral peut être l’objet de légères mais significatives déviations de leur cible initiale. Afin d’étayer cette hypothèse, nous avons utilisé un procédé d’imagerie intraopératoire tridimensionnel (système O-arm, Medtronic^Ò) afin d’étudier, indépendamment de toute erreur de coregistration d’images, la déviation potentielle de ces microélectrodes lors de leur implantation stéréotaxique. Nous avons calculé sur ces images les distances stéréotaxiques entre les 5 microélectrodes insérées simultanément au cours de la procédure chirurgicale. Nous avons calculé le pourcentage de déviation tridimentionnelle observée par rapport aux posoiions théoriques de ces 5 microélectrodes au sein du Ben Gun.

Les 4 électrodes satellites sont espacées théoriquement de 2mm par rapport à l’électrode centrale. Nous avons observé une distance réelle dans les intervalles de distance de 1,9 à 2,1mm, 1,5 à 2,5mm, 1 à 3mm, et 0,5 à 3.5mm pour respectivement 9,3%, 53,7%, 88,0% et 98,1% des électrodes. L’intensité de cette imprécision de positionnement était similaire dans l’axe X et Y, mais moindre dans l’axe Z. L’implantation du deuxième côté n’était pas plus sujet à une déviation des microélectrodes d’enregistrement que lors du premier côté. La déviation des 4 électrodes satellites par rapport à la distance théorique de 2mm de l’électrode centrale du Ben Gun était en moyenne de 0,64mm ; elle était >25% de la distance théorique pour 29 électrodes (27%) et >50% de la distance théorique pour 8 électrodes (7%).  

Il peut donc exister une déviation significative des microélectrodes d’enregistrement au sein du Ben Gun par rapport à leur position théorique. L’utilisation d’une imagerie intraopératoire préalablement à l’étape d’enregistrement  de l’activité neuronale permet d’estimer cette déviation et d’améliorer ainsi l’interprétation de l’enregistrement au cours de la procédure chirurgicale.  

Introduction : La stimulation cérébrale profonde a été utilisée pour le traitement de la maladie de Parkinson à partir de 1987 par le Pr Benabid en France, et a depuis connu de nombreuses évolutions techniques. L’objectif de notre étude est d’analyser la chronologie des évolutions techniques de la stimulation sous-thalamique bilatérale dans le traitement de la maladie de Parkinson à Lille afin d’en étudier les impacts péri-opératoires en termes de sécurité et d’efficacité.

Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective exhaustive réalisée au CHU de Lille sur 332 patients ayant bénéficié d’une stimulation sous thalamique bilatérale dans le cadre d’une maladie de Parkinson, entre 1998 et 2021. Les patients ont été séparés en 3 groupes chronologiques (chirurgie non robotisée avec éveil, chirurgie robotisée avec éveil, chirurgie robotisée sans éveil) et les suites péri-opératoires ont été analysées.

Résultats : Depuis l’arrêt de la procédure d’éveil peropératoire, nous avons noté une diminution considérable du temps chirurgical (3.6 h versus 9 h), du temps d’occupation de salle (6.5 h versus 13 h), du temps d’hospitalisation (18 j versus 33 j), des complications hémorragiques (5.6% versus 14 à 20%), du taux de reprises chirurgicales (8% versus 15 à 30%) et des décès (0 sur 6 décès). Il existe également une diminution des complications mécaniques (1% versus 22% du premier groupe) et cognitivo comportementales (8% versus 24% du premier groupe). Il n’y a pas eu de différence sur l’efficacité post-opératoire de la stimulation sur l’échelle UPDRS III (44% versus 40% du premier groupe).

Conclusion : Les évolutions techniques de la stimulation cérébrale profonde dans notre centre sont responsables d’une amélioration considérable des suites péri-opératoires, aussi bien sur le temps opératoire que sur la morbi mortalité. Ces améliorations sont également nettement plus prononcées depuis l’arrêt du réveil peropératoire ainsi que de la neurophysiologie. De plus, toutes ces améliorations chirurgicales ne se font pas au prix de l’efficacité à 1 an de la stimulation, qui est stable entre les groupes.

Introduction

La douleur et l'inconfort  lors de la pose d'un cadre de stéréotaxie (CS) en stimulation cérébrale profonde (SCP) peuvent compromettre l'adhésion à la procédure en particulier  chez les patients souffrant d'une maladie de Parkinson (MP) bénéficiant d'une stimulation cérébrale profonde (SCP), même lorsque l'anesthésie locale est utilisée . Notre objectif est d'évaluer le rôle de l'hypnose dans la diminution de la douleur, de l'anxiété et du stress lors de la fixation du CS chez les patients parkinsoniens subissant une SCP éveillée.

Matériel et méthodes

De janvier 2016 à décembre 2021, tous les patients subissant une SCP pour MP ont été inclus prospectivement.  Les patients ont été attribués au hasard soit au groupe interventionnel (anesthésie locale et hypnose) soit au groupe contrôle (anesthésie locale seule). Le critère d'évaluation principal était la douleur maximale et la douleur moyenne ressenties durant la pose du CS (échelle visuelle analogique (EVA).  Les critères d'évaluation secondaires étaient le stress perçu (échelle PSS), l'anxiété (échelle HAD) et l'incidence du stress post-traumatiques (échelle PDI-13). Les mesures ont été faites à l'intervention, à six mois et à un an de la procédure.

Résultats

N=19 patients ont été inclus dans l'étude (N=13 hommes, âge moyen 63 ans (44-74 ans). N= 10 patients ont été attribués au groupe hypnose et N= 9 patients ont été attribués au groupe contrôle.  N = 3 patients ont perdu leur FU à six mois (N = 2 patients dans le groupe interventionnel et N = 1 dans groupe contrôle, respectivement) et N=5 patients ont perdu du FU à 1 an (N=3 patients dans le groupe interventionnel et N=2 patients dans le groupe contrôle). 

En ce qui concerne la douleur, l'anxiété et le stress ressenti et l'incidence du stress post-traumatique , il n'y a pas de différence entre les deux groupes  lors de l'intervention, à six mois et à un an de la procédure (Table 1). Cependant, l'évolution des cohortes était statistiquement différente en ce qui concerne l'incidence du stress traumatique et de la douleur ressentie. Dans le détail, l'augmentation des scores PDI-13 était moindre  dans le groupe hypnose comparé  au groupe contrôle (R2=0,9 ; IC95%[-0,28 ;8,87] ; p=0,05) et les patients du groupe hypnose ont rapporté une douleur maximale plus faible pendant le suivi par rapport aux patients du groupe témoin (R2=0,91 ; IC95 %[0,07 ; 2,1] ; p=0,04). Bien qu'une tendance similaire ait été observée dans la notification de douleur moyenne, la différence entre les deux groupes n'était pas significative (R2 = 0,85 ; IC à 95 % [0,026 ; 2,38] ; p = 0,07) (Figure 1).

Conclusion

L'adjonction de l'hypnose à l'anesthlésie locale lors de la pose du CS chez les patients souffrant d'une MP bénéficiant d'une SCP ne diminue pas la douleur, le stress et l'anxiété. Cependant, l'évolution des cohortes est différente, en ce qui concerne l'incidence du stress traumatique et de la douleur ressentie.

Introduction

La dexmédétomidine (DEX) est un agoniste sélectif des récepteurs α-2 adrénergiques. Elle possède un effet sédatif, analgésique et sympatholytique [1]. Elle induit une réponse sédative particulière qui permet une transition facile du sommeil à l'éveil, permettant au patient d'être coopératif lorsqu'il est sollicité [2] et de revenir ensuite spontanément à un état sédaté [3]. Contrairement au propofol, elle a l’avantage de ne pas induire de dépression ventilatoire.

L’objectif de cette étude était de montrer que la DEX permet une sédation coopérative de bonne qualité lors de l’implantation d’électrodes épidurales de stimulation médullaire chez des patients douloureux chroniques.

Matériel et méthodes

La DEX a été administrée selon le schéma suivant : bolus sur 10 minutes suivi d’une dose d’entretien permettant d’obtenir une concentration cérébrale stable de 1 ng/ml selon le modèle pharmacocinétique de Shafer.

Après accord du Comité d’Ethique, score MOAA/S (Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation scale), fréquence cardiaque, pression artérielle moyenne (PAM) et saturation en oxygène ont été recueillis aux temps suivants: T0: avant induction ; T1: anesthésie locale ; T2: incision ; T3: ponction épidurale ; T4: stimulations électriques-tests pour ajustement du positionnement de l’électrode ; T5: fixation/tunnellisation ; T6 : fermeture.

Si l’anxiété (EVS) était ≥ 3, le patient recevait 10 mg de propofol. Si la douleur (EVA) était ≥ 3, du rémifentanil était débuté à la concentration cérébrale de 0,8 ng/ml.

Résultats

22 hommes et 18 femmes, âgés de 55 ± 12 ans ont été pris en charge. La chirurgie (installation-fermeture) a duré 91 ± 38 minutes.

Les patients ont présenté un score MOAA/S médian [intervalle interquartile] de 4 [4-5] sur l’ensemble des temps étudiés. Lors des stimulations électriques-tests requérant une coopération, leur score montait à 5 [5-5] sans aucun délai, permettant une évaluation de bonne qualité.

Six patients ont nécessité de faibles doses de propofol (0,4 ± 0,3 mg/kg en moyenne), et 4 du rémifentanil (0,8 ± 0,2 ng/ml en moyenne).

Deux patients ont présenté une bradycardie < 40/min (30 et 33), sans retentissement sur la PAM, et 2 ont présenté une PAM < 50 mmHg (48 pour les 2 patients). Aucun patient n’a présenté de désaturation < 94%.

Discussion

La DEX permet l’implantation d’électrodes médullaires dans de bonnes conditions : 100% des patients sont MOAA/S 5 lors des stimulations électriques-tests requérant leur coopération. Ajouté à l’absence de dépression ventilatoire, ceci représente un gain par rapport à l’utilisation traditionnelle du propofol/rémifentanil.

L’utilisation de la DEX apparaît parfaitement adaptée pour cette chirurgie, en dehors des patients chez qui les effets hémodynamiques pourraient poser problème.

Bibliographie

[1]. Carollo. Curr Opin Anaesthesiol. 2008

[2]. Bekker. Neurosurgery. 2005

[3]. Hall. Anesth Analg. 2000

La cordotomie cervicale percutanée (CCP) , intervention méconnue en France, a été supplantée par les morphiniques par voie intrathécale dans le traitement de la douleur du cancer. Cependant, c’est la seule alternative quand les autres méthodes ont échoué. Pour pallier l’absence de formation en salle d’opération, l’entraînement sur modèle imprimé 3D (P3D) est de plus en plus utilisé. Il convient d’évaluer si cette méthode est efficace, non seulement pour sensibiliser les neurochirurgiens à la CCP, mais également pour leur permettre de réaliser cette intervention.
Matériel et méthode
Quinze neurochirurgiens confirmés ont participé à une journée de formation sur la CCP qui s’est tenue au centre SimuUSanté* (Amiens) qui dispose d’une salle d’opération de neurochirurgie équipée d’un O‑armMC .
Le programme comportait des présentations théoriques et un entraînement pratique dans des conditions proches d’une intervention réelle. Les participants ont rempli un questionnaire anonyme de 10 questions (choix entre 5 réponses).
Résultats
14 participants ont répondu. Les questions concernaient les différents points qui ont marqué la réunion. L’intervention sur le modèle 3DP sous contrôle O-arm permet un bon entraînement, en soulignant l’importance de l’installation et de la coordination visio-manuelle. La partie théorique a couvert l’état de l’art, en particulier, la confrontation entre analgésie intrathécale et CCP, et a permis d’évoquer les possibilités futures du traitement chirurgical des douleurs du cancer.
Conclusion
Tous les participants étaient satisfaits et motivés pour réaliser des cordotomie percutanés. 9 pensaient pouvoir réaliser la procédure par eux-mêmes mais 8 estimaient avoir besoin d’une formation supplémentaire. L’intérêt du modèle 3DP est d’être facilement transportable et de permettre un entraînement avant une intervention.
L’appréciation des participants et leur propositions permettent d’améliorer et de disséminer la formation à la CCP, ce qui est indispensable pour soulager des patients fragiles qui doivent être traités dans les centres proches de leur domicile.
Conflit d’intérêt
Boston Scientific* a organisé la formation sans participer au contenu scientifique

Introduction : Le néocortex a une structure laminaire en six couches cellulaires dont l’organisation fonctionnelle, complexe, est suspecte d’être pathologique dans l’épilepsie et ne peut être enregistrée au moyen des macro-électrodes conventionnelles actuellement utilisée pour le bilan pré-chirurgicaux d’épilepsie. Le travail réalisé vise à l’enregistrement de ces six couches cellulaires en s’appuyant sur le développement technologique d’un nouveau type d’électrode, appelé électrode laminaire, ayant une résolution spatiale de 14 µm. L’objectif est la description d’une signature spécifique du néocortex pathologique responsable de l’épilepsie afin de pouvoir guider le geste de résection chirurgicale.

Méthodes : La conception des électrodes expérimentales reposait sur un alliage métallique platine/iridium. Chaque électrode disposait de 24 canaux d’enregistrement répartis sur une longueur de 3.5mm avec un diamètre de 40µm. Un disque de silicone à sa base permettait d’assurer une pénétration orthogonale de la surface piale. Les électrodes expérimentales ont fait l’objet d’une étude de matériovigilance et leur implantation chirurgicale était proposée en plus des électrodes cliniques conventionnelles. Il était recueilli les potentiels de champs (reflétant l’activité synaptique) et l’activité multi-unitaire neuronale (reflétant l’activité somatique). Les flux de courant entre les couches corticales était estimée en mesurant la current source density (dérivée spatiale secondaire du potentiel de champ) et la fréquence des décharges unitaires. Etaient ensuite comparés les enregistrement provenant du foyer épileptique (pouvant générer la crise) et des zones saines (à travers lesquelles les crises peuvent se propager).

Résultats : Dix patients ont accepté de participer à l’étude et 30 crises comitiales ont pu être analysées. Il fut observé lors de la génération des crises une activité corticale purement granulaire et infra-granulaire (correspondant donc aux trois couches corticales les plus profondes) alors que dans les zones de propagation des crises, en dehors du foyer épileptique, les activités pathologiques ne se situaient qu’au niveau le plus superficiel du néocortex (couches corticales supra-granulaires). L’important volume de données (614 071 anomalies épileptiques enregistrées) a permis l’utilisation d’une approche d’intelligence artificielle en apprentissage superficiel (analyse en composante indépendante) permettant une classification automatique de la zone enregistrée avec l’électrode laminaire. Il ne fut constaté aucune erreur dans l’identification du foyer épileptique sur les données disponibles.

Conclusion : Ce travail a permis l’identification, au moyen d’un nouveau type d’électrode, d’une signature spécifique du foyer épileptique à retirer au cours d’une chirurgie de l’épilepsie. Une étude clinique multicentrique est en cours d’élaboration afin de déterminer l’efficacité de l’utilisation per-opératoire de ce biomarqueur.

Introduction

Le traitement des certaines épilepsies pharmaco-résistantes (hémimegalencéphalie, syndrome Sturge-Weber, encéphalite Rasmussen, malformations corticales uni-hémisphériques) peut nécessiter la réalisation d’une hémisphérotomie. Peu d’alternatives thérapeutiques à la réintervention chirurgicale existent en cas d’échec postopératoire. Nous rapportons une observation de tractotomie par radiochirurgie Gamma Knife adjuvante d’une hémispherotomie. 

Matériel et méthodes

Cette patiente de 13 ans était prise en charge pour une épilepsie pharmaco-résistante depuis l’âge de 8 mois dans le contexte d’un syndrome de Sturge-Weber. Une hémisphérotomie droite a été réalisée à l’âge de 2 ans, permettant le contrôle quasi complet des crises d’épilepsie. Des myoclonies du membre supérieur gauche et de l’hémiface gauche persistaient de façon pluriquotidienne. Un enregistrement vidéo-électroencéphalographique a confirmé leur nature épileptique. L’IRM cérébrale documentait la persistance d’une partie du faisceau cortico-spinal droit dans son trajet périthalamique. Une tractotomie par radiochirurgie Gamma Knife était discutée afin d’éviter une tractotomie chirurgicale.

Résultats

Ce traitement a été réalisé sous anesthésie générale. 65 Grays ont été prescrits à l’isodose marginale (isodose 50%, volume de 231 mm³) sur le reliquat du faisceau cortico-spinal droit, au niveau de son trajet périthalamique. La patiente était libre de crises à 4 mois de la radiochirurgie, sans traitement antiépileptique. Aucun effet secondaire n’a été rapporté après un suivi de 2 ans. 

Conclusion

Des déconnexions par radiochirurgie Gamma Knife peuvent être envisagées dans des cas sélectionnés d’épilepsie pharmaco-résistante. 

Contexte : Les troubles de la marche et de la posture sont souvent présents chez les patients souffrant de tremblement essentiel (TE) et susceptibles d’être aggravés par les interventions prenant pour cible le VIM bilatéralement. Nous proposons d’évaluer ceux ci de façon objective quantifiée après la stimulation cérébrale profonde (SCP) ou la radiochirurgie Gamma Knife (GKS) bilatérales du VIM.

Matériel et méthode : La posture et la marche ont été évalués prospectivement, en utilisant une analyse multiparamétrique automatique opto-éléctronique, avant et après la chirurgie à 12, 17 et 48 mois (vitesse et cadence de marche, longueur et largeur de pas et marche en tandem), chez 47 patients (19 SCP et 28 GKS).

Résultats : La SCP et GKS ont diminué le score de tremblement, respectivement de 56% et 72%. La diminution du score de tremblement était accompagnée d’une diminution du score de la qualité de vie de 77% et de 83% pour la SCP et la GKS respectivement. Concernant la SCP, à long terme nous observons une diminution modérée mais significative de son efficacité (de 56 à 50%) dès 4 ans après la chirurgie. A court terme, la SCP n’engendre aucune modification des performances posturo-locomotrices chez les patients, par contre la comparaison des patients stimulés depuis moins de 4 ans à ceux stimulés à plus long terme révèle une dégradation significative de la marche et de la posture en ON comme en OFF. Deux patients (10,5%) sont devenus chuteurs. Hormis un patient hyper-répondeur (3,6%), la RGK bilatérale n’a entraîné aucune dégradation de la marche ou de la posture à un an.

Conclusion : Ces deux approches présentent une efficacité notable dans le traitement du TE pharmaco-résistant. Les données de la marche et de la posture sont rassurantes à court terme pour les deux interventions. En revanche, la neurostimulation à long terme engendre une ataxie et un phénomène de tolérance. Une future étude explorant l’efficacité thérapeutique de la RGK bilatérale et sa sécurité à long terme serait intéressante. Enfin, ces études renforcent l’idée que la marche et la posture doivent être évaluées avant les chirurgies mais aussi tout au long du suivi des patients. La présence de troubles posturo-locomoteurs devra alors être considérée comme un élément en défaveur de la chirurgie mais aussi pris en compte pour prévenir de l’apparition d’une ataxie éventuelle dans le cas de la SCP.

Contexte : Evaluer la tolérance de la thalamotomie bilatérale par radiochirurgie Gamma-Knife sur les fonctions cognitives (critère principal), la parole et l’équilibre et décrire l’efficacité du traitement sur les activités de la vie quotidienne.

Materiel et méthode : Entre le 03/06/2014 et le 09/11/2021 ont été inclus et traité par GKS 33 patients souffrant de tremblement essentiel pharmacorésistant ayant bénéficié d’une GKS du VIM controlatéral au moins 12 mois auparavant (Etude monocentrique, prospective, non comparative N° EUDRACT : 2013-A01289-36). Après pose d’un cadre stéréotaxique, repérage IRM et CTscan un isocentre de 4mm est positionné au niveau du VIM selon le quadrilatère de Guiot avec ajustement de la position de l’isocentre en fonction du Dti. Evaluation avant, 6 et 12 mois après comprenant évaluation neuropsychologique (MMS, échelle d’apathie de Starkstein, Test de Stroop, Fluences verbales, Similitudes), évaluation de la voix de l’écriture de la marche (posture statique, locomotion et coordination posture-mouvement) et IRM.

Résultats : Les 33 sont tous sortis d’étude après avoir complété leur suivi à 1 an (19 hommes 14 femmes ; 32 VIM droit). Un seul EIG a été rapporté et celui-ci été attendu (hémi-ataxie et dysarthrie induites par une hyper-réponse 11 mois après le traitement controlatéral). L’âge moyen était de 71 ans (55-83). La seconde radiochirurgie a été effectuée avec un délais moyen de 28,7 mois. Le critère d’évaluation principal la tolérance sur les fonctions cognitives (MMS) n’est altéré chez aucun des patients. L’évaluation de la parole de l’équilibre (critère secondaire de sécurité) n’est altéré chez aucun des patients. En terme d’efficacité à 1 an le score de sévérité est amélioré de 58,5% le score de gêne fonctionnelle est amélioré de 84,8% et le score de retentissement fonctionnel de 68,6%. Seuls 4 patients sont en échec et pour les 29 patients restants l’amélioration moyenne est de 74,4% d’amélioration du tremblement du membre supérieur traité contro-latéralement.

Conclusion : Cette étude prospective a été menée à son terme avec très peu de données manquantes. et démontre l’innocuité et l’efficacité de la radiochirurgie controlatérale lorsque elle est effectuée au moins un an après le traitement du premier coté chez les patients souffrant d’un tremblement essentiel sévère bilatéral pharmacorésistant ayant bien répondu au premier traitement.

Objectif : Les électrodes directionnelles sont utilisées depuis quelques années pour la stimulation cérébrale profonde (SCP) et sont particulièrement employées dans la SCP du noyau sous-thalamique (NST) dans la maladie de Parkinson (MP). Dans cette étude, nous avons cherché à comparer deux cohortes de patients implantés avec des électrodes omnidirectionnelles et directionnelles en ce qui concerne l'efficacité clinique et à évaluer la corrélation avec l’intersection volume de tissu activé - cible (VTA-cible).

Matériel et méthodes : Au total, 60 patients ont été inclus. 27 patients avec électrodes directionnelles ont été comparés à 33 patients avec électrodes omnidirectionnelles. Les scores MDS UPDRS III, la levodopa equivalent daily dose (LEDD) et les volumes d’intersection du VTA avec le NST moteur et avec le volume du sweetspot d'amélioration motrice ont été comparés 12 mois après la chirurgie.

Résultats : Il y a une réduction LEDD significativement plus élevée dans la cohorte des électrodes directionnelles de plus de 8 % (51,3 % de réduction contre 42,7 % de réduction, p = 0,042) par rapport au groupe omnidirectionnel, avec des scores moteurs MDS UPDRS III similaires à 12 mois. Les patients avec électrodes omnidirectionnelles avaient un volume de chevauchement VTA-NST moteur significativement supérieur à celui des patients avec électrodes directionnelles (32,01 mm³ contre 20,38 mm³, p = 0,0226), mais la proportion de VTA dans le NST moteur ou dans le sweetspot d'amélioration motrice globale ne différait pas statistiquement entre les deux groupes. Chez les patients avec électrodes directionnelles, la réduction de la LEDD était corrélée au chevauchement du VTA avec le sweetspot d'amélioration motrice globale (R = 0,36, p = 0,036), ce qui n'était pas le cas pour les patients avec électrodes omnidirectionnelles (R = 0,11, p = 0,276). 41 % des patients implantés avec des électrodes directionnelles avaient un réglage de stimulation directionnelle à 12 mois. Dans l'analyse du sous-groupe de patients avec électrodes directionnelles, il n'y avait pas de différence significative dans les scores MDS UPDRS III, la réduction des LEDD, les chevauchements du VTA avec le NST moteur ou avec le sweetspot de l'amélioration motrice globale entre les patients stimulés de manière omnidirectionnelle et directionnelle à 12 mois.

Conclusion : Par rapport aux électrodes omnidirectionnelles, les électrodes directionnelles permettent, avec des volumes d’intersections VTA-cibles moins importants, d’obtenir un score UPDRS III comparable avec une meilleure réduction de la dose quotidienne d’équivalent de dopa à 12 mois de la SCP du NST chez les patients atteints de la maladie de Parkinson.

INTRODUCTION

Lorsqu'un hémisphère entier est impliqué dans les crises épileptiques, le traitement chirurgical par déconnection hémisphérique est une option sûre et efficace . Des approches latérales, péri sylviennes ou verticales parasagitalles ont été décrites, et une étude récente (HOPS) suggère un meilleur résultat des techniques verticales 

Ici nous décrivons une variation de l’approche verticale : la déconnexion interhémisphérique transcalleuse. Nous décrivons ses étapes chirurgicales, les résultats , et discutons ses limitations en fonction de critères morphométriques

METHODES

Étude monocentrique rétrospective. Les dossiers électroniques ont été extraits exhaustivement de l’entrepôt de données de l’APHP par un logiciel de recherche (docteur warehouse) . Les IRM ont été revues pour déterminer si la déconnection était complète. Des critères morpho métriques préopératoires ont été analysés : l’angulation du corps calleux , le volume ventriculaire, les angles thalamiques , le diamètre de l'hémisphère. Le résultat épileptique a été évalué salon la classification de l’ILAE . 

La technique chirurgicale est une approchemédiane,  interhémisphérique suivie par une transsection complète du corps calleux, une déconnexion latero thalamique et basi frontale.

RESULTATS

Entre 2013 et 2021,31 enfants ont été opérés : 18 garçons avec un âge médian de 5. 5 ans (4 mois- 16 ans ) . Les étiologies étaient : hémimégalencéphalie (10), accident vasculaire cérébral (7), encéphalite de Rasmussen (7), dysplasie multi lobaire (4),syndrome de de Sturge-Weber (2). La déconnexion était complète radiologiquement dans 25 cas . Une 2nde chirurgie a été réalisé chez 6 patients, en raison de rechute des crises épileptiques (1) où basée sur l'IRM post-opératoire (5). Une déconnection incomplète était plus fréquente en cas d'hémimégalencéphalie (4) et était localisé autour du thalamus (3) ou du splenium (2). De manière intéressante, des angles thalamique élevés dans le plan coronal et axial était notés dans ces cas . Les complications essentielles étaient d'ordre hydrodynamique nécessitant un shunt dans 2 cas . Au dernier suivi, 27 patients étaient ILAE  class 1, permettant l'arrêt ou une réduction majeure des antiépileptiques dans 20 cas.

DISCUSSION

La déconnexion interhémisphérique transcalleuse est une variante de l'approche verticale para médiane, qui permet un bon contrôle anatomique du corps calleux, et de bons résultats sur le plan épileptique. Néanmoins l’exposition latérale peut être limitée par le volume thalamique notamment en cas  d’hémimégalencéphalie.

L'amélioration de la compréhension des pathologies psychiatriques résistantes au traitement nécessite une meilleure connaissance des cibles chirurgicales en stimulation cérébrale profonde. Ceci est particulièrement vrai pour la région subthalamique où trois cibles de psychochirurgie ont été décrites : la région antéromédiale du noyau subthalamique (NST) pour le trouble obsessionnel compulsif, le medial forebrain bundle (MFB) pour la dépression et le triangle de Sano pour l'agressivité pathologique.

L’objectif de ce travail était de fournir une cartographie des corps cellulaires et des fibres au sein de la région subthalamique pour permettre une délimitation précise de ces trois cibles et mieux comprendre la physiopathologie sous-jacente aux effets de la neuromodulation.

Des blocs post-mortem contenant la région subthalamique de chaque côté ont été extraits de deux cerveaux humains et deux cerveaux de macaques, après perfusion. Ces blocs ont été congelés puis coupés en coupes coronales de 50 μm (16 μm pour l’hybridation in situ). Des marquages immunohistochimiques ont été réalisés sur des séries de coupes adjacentes mettant en évidence la tyrosine hydroxylase, l’orexine, le transporteur de la sérotonine, du transporteur vésiculaire du glutamate 1 et le récepteur alpha des œstrogènes (ERα). Enfin, les corps cellulaires glutamatergiques et GABAergiques de la région subthalamique ont été révélés par hybridation in situ fluorescente sur des coupes de cerveau frais de macaque.

Nous fournissons ainsi la première description détaillée de la diversité neuronale des cibles de la région subthalamique pour la psychochirurgie. Le NST antéromédial était caractérisé par la présence de quelques neurones dopaminergiques ainsi qu’une dense innervation dopaminergique et sérotoninergique, comparativement aux autres sous-parties du NST. De plus, il n’avait pas de limite nette avec la région subthalamique médiale (RMS) adjacente qui contenait de nombreux neurones glutamatergiques et GABAergiques ainsi que des terminaisons corticales glutamatergiques. Le MFB était principalement composé de faisceaux de fibres dopaminergiques et sérotoninergiques présentant un arrangement spécifique au sein du MFB, ainsi que de fibres glutamatergiques corticales. Quelques neurones orexinergiques ont également été trouvés dans ses niveaux les plus antérieurs, le long du bord antéro-dorsal du STN. Enfin, le triangle de Sano contenait de très nombreux neurones porteurs de ERα, caractéristiques du système limbique avec lequel il était en continuité. Il contenait également de nombreuses projections orexinergiques. Ces données 2D ont été reconstruites en 3D pour pouvoir visualiser les trois cibles sur l'IRM de patients individuels.

Ces découvertes fournissent de nouvelles informations sur l'organisation morphologique et la spécialisation des cellules et des fibres, mettant en évidence la zone sous-thalamique comme une zone de transition entre les ganglions de la base et le système limbique.

Introduction : Le thalamus postérieur (pulvinar) est une cible actuellement à l’étude dans certaines épilepsies pharmaco-résistantes (PHRC-i:PULSE). Les paramètres et le mode de stimulation efficaces (continu,cyclique,durée des cycles) ne sont ,à l’heure actuelle, pas clairement établis. L’impact spécifique de la fréquence de stimulation du pulvinar médial sur la connectivité fonctionnelle et l’existence de potentielles différences en fonction de la topographie n’ont pas été investigués jusqu’à présent. L’objectif de ce travail -dont certains résultats préliminaires avaient été présentés précedemment- était d’analyser l’impact de la fréquence de stimulation sur les marqueurs intracérébraux de connectivité cérébrale (h2) et de mettre en évidence des différences topographiques d’effets chez des patients épileptiques.

Matériel & Methode : 14 adultes épileptiques pharmaco-résistants explorés en SEEG et dont l’implantation comprenait une ou deux électrodes thalamiques ont été stimulés en bipolaire sur les deux plots distaux situés dans le pulvinar médial (PuM). Le protocole de stimulation, appliqué de façon identique, chez tous les patients, était le suivant : périodes de 20s de stimulation, à 2 mA, à 250 µs (de largeur d’impulsion), balayant successivement les fréquences de 1 à 200Hz avec 1 min minimum de wash-out (stim off) entre les stim. Les analyses de connectivité fonctionnelles, ont porté sur un index de corrélation non-linéaire asymétrique  (h2). La force de corrélation (strength) a été calculée pour les périodes pre et post-stim pour toutes les fréquences (somme des h2 divisée par nombre de connections, test de Wilcoxon avec FDR prenant en considération la réalisation de comparaison multiples). Pour étudier l'impact en fonction de la région cérébrale, différentes régions ont été definies et uniquement celles pour lesquelles il existait une modification significative de la connectivité en post-stim ont été retenues pour les analyses. 

Résultats :  Les données montrent que les fréquences de stimulation supérieures à 70Hz permettent d’obtenir une baisse significative de la connectivité fonctionnelle. Cet effet de désynchronisation globale est particulièrement marqué dans certaines topographies : régions temporo-mésiales et pariétales notamment.Il s'observe dans les 20 s qui font suite à l'arrêt de la stimulation.Il n'a pas éte possible de conclure quant à l'effet pendant la stimulation malgré le recours à des méthodes sophistiquées de suppression d'artéfact.

Conclusion :  Les résultats obtenus plaiderait pour un mode de stimulation cyclique et pour l'utilisation de hautes fréquences de stimulation. Certains facteurs comme le type d'échantillonage spatial, le profil épileptologique des patients explorés, la durée de la stimulation peuvent avoir contribué à influencer les résultats mais un effet global sur la connectivité fonctionnelle a pu être identifié. Le bénéfice clinique de cette nouvelle cible et les paramètres optimaux restent à démontrer. 

Introduction :

Les méthodes de ciblage stéréotaxiques modernes permettent de réaliser des prélèvements avec une précision idéalement millimétrique. Parfois l’examen anatomopathologique reste non contributif (biopsies dites « blanches ») et la question d’une erreur de ciblage se pose. La procédure désormais la plus fréquemment utilisée dans notre institution consiste à réaliser les biopsies sous assistance robotisée ROSA (Medtech/ Zimmerbiomet) avec recalage par marqueurs osseux puis imagerie scanner intra-opératoire permettant de contrôler la localisation du site biopsique juste avant d’effectuer les prélèvements. L’objectif principal de cette étude est de déterminer l’erreur moyenne à la cible (distance euclidienne en mm) associée à cette procédure, et d’apporter des pistes de réflexion pour les biopsies non contributives.

Matériels et méthodes :

Étude rétrospective, monocentrique des biopsies stéréotaxiques (code CCAM ACHB001) réalisées par deux opérateurs en 2022 (S.B, R.C) à l’hôpital de la Timone pour lesquelles un scanner intra-opératoire a été réalisé - trocard en place -préalablement à la biopsie. Pour chaque trajectoire, les coordonnées des points d’entrée et points cible de la trajectoire théorique et celles de la trajectoire réellement effectuée définie sur le scanner intra-opératoire ont été recueillies et exportées automatiquement via un script MatLab spécialement conçu. Les distances euclidiennes d’erreur au point d’entrée, à la cible ainsi que les valeurs de déviation angulaire entre les trajectoires ont été calculées. Les analyses statistiques ont été conduites sous R (R Studio Desktop Version 2022.12.0+353).

Résultats :

28 biopsies stéréotaxiques ont été analysées. La réalisation d’une imagerie intra-opératoire a démontré que pour la totalité des cas le site biopsique se situait au sein de la tumeur. Aucun cas de « mistargeting » n’est rapporté. Aucune modification de la trajectoire n’a dû être effectuée à la suite du scanner per-procédure. La distance euclidienne moyenne au point d’entrée était de 0.74mm (SD=0.45); [0.1-1.97], celle à la cible de 0.84 mm(SD=0.49) [0.14;1.78], la déviation angulaire 0.55 degré [0.08 1.68]. Il a été mis en évidence une corrélation statistique entre l’erreur au point d’entrée et l'erreur à la cible (r=0.72 (p < 0.0001)) mais pas de corrélation avec la longueur de trajectoire, ni avec l'angle de déviation.

Discussion/ conclusion :

Cette étude permet de conclure qu’avec la méthodologie utilisée, l’hypothèse d’un prélèvement hors site est à exclure. Elle suggère que les progrès diagnostiques sont à attendre de l’utilisation de techniques complémentaires (NGS) plus sensible et à mettre en œuvre par le pathologiste. L’utilisation d’outils permettant de cartographier par simple prise d’empreintes le transcriptome, le protéome ou le génome tumoral est également à promouvoir. Cette approche de type fingerprint pourrait également minimiser le risque hémorragique et donne accès à l'hetérogéneité tumorale. 

Purpose: Glioblastoma, IDH-wildtype is the most aggressive malignant glioma with poor outcomes and short survival. We explored survival rates and factors associated with prolonged survival in patients harboring a glioblastoma, IDH-wildtype.

Methods: An observational, retrospective, single-center study examined 976 newly diagnosed supratentorial glioblastomas, IDH-wildtype in adults to assess and to explore progression free and overall survivals and the percentage of long and extreme survivors. We analyzed clinical-, imaging- and treatment-related factors associated with prolonged survivals.

Results: The median overall survival was 11.2 months, and the median progression-free survival was 9.4 months. 17.6% patients reached a 2-year overall survival and can thus be considered long survivors while 2.2% patients reached a 5-year overall survival and can thus be considered extreme survivors. 6.6% patients survived 2 years without progression while 1.1% patient survived 5 years without progression. Two factors that were consistently significantly associated with long and extreme survival were the Stupp regimen as first line of treatment and a MGMT promotor methylated status. Other factors that were significantly associated with long or extreme survival were age at diagnosis ≤60, headaches or signs of raised intracranial pressure at diagnosis, cortical contact of contrast enhancement and no contrast enhancement crossing the midline on initial imaging, a total or subtotal tumor resection and a 2^nd line of treatment at recurrence.

Conclusion: Long survival in patients with glioblastoma, IDH- wildtype is uncommon, and survival for at least 5 years is rare. Predictors of long survival are mostly treatment factors, emphasizing the importance of a complete oncological treatment plan of maximal resection, concomitant radiochemotherapy and adjuvant chemotherapy (Stupp) when achievable. 

Introduction : L'algorithme de correction de l'eau libre (FERNET) appliqué à l’imagerie en tenseur de diffusion (DTI) a démontré son intérêt pour améliorer la visualisation des faisceaux de substance blanche dans la zone péritumorale de tumeurs cérébrales fortement œdémateuses. Cependant, la plupart des gliomes de bas grade et une grande partie des gliomes de haut grade ne présentent qu’un œdème tumoral limité. 

Objectifs : En utilisant les cartographies sous-corticales obtenues par électrostimulation directe (DES) en chirurgie éveillée comme norme de référence, nous avons cherché à (i) évaluer la tractographie préopératoire basée sur la DTI avec FERNET dans une série de patients atteints de gliomes non œdémateux ; (ii) déterminer son utilité potentielle dans la planification chirurgicale. 

Méthodes : Sur la base des perturbations fonctionnelles induites par la DES et de la topographie tumorale, nous avons reconstruit rétrospectivement les faisceaux supposément stimulés et les faisceaux péritumoraux d'intérêt pour le planning chirurgical (diverses voies d'association et de projection) de 12 patients. Les données de tractographie avec et sans application de FERNET ont été comparées.

Résultats : Nous avons obtenu 21 faisceaux supposément stimulés à partir de 24 sites de stimulation, et reconstitué 49 faisceaux d'intérêt. Le nombre de streamlines traversant la zone de DES était plus élevé de 26,8% (96,04 vs. 75,75, p=0,016), et le volume des faisceaux supposément stimulés était 20,4% plus élevé avec FERNET (13,99 cc vs. 11,62 cc, p<0,0001). Également, FERNET augmentait de 22,1% le volume des faisceaux d'intérêt (9,69 cc vs. 7,93 cc, p<0,0001). Une meilleure définition visuelle des faisceaux de substance blanche a été obtenue avec FERNET.

Conclusion : Nous avons démontré que la correction de l'eau libre avec FERNET améliore la tractographie basée sur la DTI, en particulier dans la zone péritumorale, même dans les gliomes non œdémateux. En raison de l'importance fonctionnelle de la zone péritumorale, l'application de FERNET à la DTI pourrait avoir un impact significatif dans la planification chirurgicale et dans les résultats onco-fonctionnels de la résection des gliomes.

Purpose 

Prolactinomas can acquire an invasion feature and challenge the management. Many features of invasive pituitary adenomas have been investigated in the literature, from radiological, histopathological to molecular perspectives. Here, we have decided to focus on serum prolactin level and evaluate its behavior in invasive prolactinoma patients.

Methods 

It is a retrospective and consecutive view of 75 prolactinomas patients registered at the Hassan II University Hospital of Fez in Morocco. Patients were categorized into two groups: invasive and noninvasive prolactinoma. A non-parametric predicted ROC curve was performed to investigate the sensitivity and specificity of serum PRL level according to the invasiveness.

Results 

A total of 31 patients (41.3%) represented the invasive group and the mean age was 35.6 years old compared to the group of noninvasive (34,1 years old). Males are more likely to be affected by invasive tumor than women ( < 0,00001). Serum PRL level was higher (2048.6 ± 1882.4) in invasive prolactinoma (p=0.001) and almost all invasive tumors had a PRL level greater than 1000 ng/ml. The predicted ROC curve of the distribution of the serum PRL levels showed an area under curve (AUC) of 89.8% and the calculated value of the threshold to fit a good sensitivity of 80% and false positive rate of 11.6% was estimated to 900 ng/ml. 

Conclusion 

Based on clinical manifestations, hyperprolactinemia and MRI scan, the prolactinoma patients – especially men – presenting a larger tumor size and serum PRL level higher than 900ng/ml, should be considered as an invasive prolactinoma patient. As a matter of fact, with those patients an appropriate treatment should begin as soon as possible.

CONTEXTE : Depuis 2016, l’agressivité des astrocytomes IDH-mutés est basée sur des caractéristiques histologiques (prolifération endothélio-capillaire, néoangiogenèse, nombre de mitoses) et moléculaires. L’impact pronostique des paramètres histologiques en plus de la classification moléculaire est remis en question. De plus, il n’existe pas de valeur seuil du nombre de mitoses permettant de grader la tumeur.  

MATÉRIELS ET MÉTHODES : Nous avons analysé de façon rétrospective 870 patients opérés au GHU Paris site Sainte-Anne d’un gliome diffus entre janvier 2008 et avril 2022. Les critères d’inclusions étaient : 1) patient adulte ; 2) diagnostic d’astrocytome IDH-muté après relecture centralisée selon la classification OMS 2016 actualisée avec les c-IMPACT NOW ; 3) disponibilité d’au moins 2 IRM à plus de 7 jours d’intervalle et avant tout traitement oncologique. La mesure de la cinétique tumorale spontanée a été réalisée par segmentation du volume tumoral et régression linéaire de l’évolution du diamètre tumoral moyen au fil des IRM réalisées selon une méthodologie précédemment détaillée (Pallud et al., Neurosurgery, 2012). Au total, 89 patients adultes présentant un astrocytome IDH-muté avec au moins 2 IRM disponibles avant tout traitement oncologique ont été inclus. 

RÉSULTATS : 42,7% des patients avaient un astrocytome IDH-muté de grade 2, 41,6% de grade 3 et 15,7% de grade 4. La cinétique tumorale spontanée moyenne était de 8,0±8,1 mm/an sur l’ensemble des 89 patients. 31 patients (35%) avaient une cinétique tumorale spontanée >8mm/an. La cinétique tumorale spontanée des astrocytomes IDH-mutés était corrélée : a) au grade de malignité : grade 2 (moyenne 3,6±2,6 mm/an), grade 3 (moyenne 9,6±6,6 mm/an), grade 4 (17,0±12,3 mm/an ; p<0,001) avec 5,3 %, 51,4 % et 71,4 % des patients ayant une cinétique tumorale spontanée ≥8mm/an dans les grades 2, 3 et 4, respectivement (p<0,001) ; b) à la présence d’une néoangiogenèse : sans néoangiogenèse (moyenne 6,4±5,8 mm/an), avec néoangiogenèse (16,2±11,8 mm/an ; p<0,001) avec 27,4% et 68,8% des patients ayant une cinétique tumorale spontanée ≥8mm/an sans et avec néoangiogenèse, respectivement (p=0,002) ; c) au nombre de mitoses par champ : 0-2 mitoses (moyenne 4,01±2,9 mm/an), 3-6 mitoses (moyenne 9,2±7,1 mm/an), ≥7 mitoses (moyenne 17,7±11,2 mm/an ; p<0,001) avec 11,9 %, 40,6 % et 86,7 % des patients ayant une cinétique tumorale spontanée ≥8mm/an11,9 % dans les cas avec 0-2 mitoses, 3-6 mitoses et ≥7 mitoses, respectivement (p<0,001).

CONCLUSION : La cinétique tumorale spontanée des astrocytomes IDH-mutés est corrélée à leur agressivité histologique. La cinétique tumorale spontanée pourrait être mesurée systématiquement et être utilisée comme un des éléments d’une classification multi-échelle des astrocytomes IDH-mutés. Une valeur seuil pour les mitoses pourrait être intégrée à la classification pronostique des astrocytomes IDH-mutés, notamment en cas d’absence de néo-angiogenèse. 

Introduction :

Le prise d’agonistes progestatifs (AP) entraine un sur-risque de développer des méningiomes, volontiers multiples et situés au niveau de l’étage antérieur de la base du crâne.

Nous avons sélectionné une cohorte de méningiomes multiples opérés associés à la prise d’AP, ainsi qu’une cohorte de méningiomes multiples non associés à la prise d’AP (en excluant les patientes atteintes de Neurofibromatose de type 2 et les méningiomes radio-induits). Nos objectifs étaient de comparer les caractéristiques histologiques, clonales, moléculaires, et transcriptionnelles de ces méningiomes multiples en fonction de l’exposition aux AP.

Méthodes :

15 patientes porteuses de 34 méningiomes (6 patients ayant été exposées au AP et 9 n’ayant pas été exposées) ont été incluses dans l’étude. L’ensemble des méningiomes ont bénéficiés d’une relecture histologique, d’un séquençage d’exome (Whole Exome Sequencing) et d’un séquençage d’ARN. Une étude clonalité a permis de définir l’origine clonale des méningiomes par patient. Une analyse de l’expression des gènes a été réalisée pour définir des groupes transcriptionnels et mettre en évidence l’impact de la prise des AP sur le profil transcriptionnel.

Résultats :

Les patientes non exposées aux AP présentent des méningiomes de l’ensemble des groupes mutationnels (NF2, TRAF7, PIK3CA, SMO), avec des sous-types histologiques différents, et d’origine polyclonale : le profil biologique de ces méningiomes semble montrer une quasi indépendance des lésions entre elle, et l’absence d’évènement biologique ou de cellule progénitrice commune. A l’inverse, les patientes exposées aux AP présentent dans 83% des cas des lésions d’origine monoclonale, appartenant à des groupes mutationnels plus restreints (TRAF7 et PIK3CA), et des sous-types histologiques spécifiques (méningothélial et microkystique). L’étude du profil transcriptionnel montre que groupe mutationnel est le principal déterminant du profil d’expression, bien plus que la prise d’AP. Cette dernière est cependant associée à l’expression anormale de marqueurs endométriaux comme SPRR2F ou LGR5. L’exposition à des fortes doses de progestérone semble modifier le profil de réponse à la progestérone en l’orientant vers un profil de réponse endométrial.

Conclusion :

Les AP ont un impact à la fois sur l’initiation tumorale des méningiomes et sur leur profil de réponse biologique à la progestérone. Les AP entrainent l’activation d’un processus d’oncogénèse impliquant la sélection de mutations spécifiques au sein d’une cellule progénitrice capable d’entrainer la formation de plusieurs méningiomes. Ce mécanisme est différent de celui impliqué dans les méningiomes multiples de patients non exposés aux AP, où les lésions sont plutôt polyclonales et indépendantes entre elles. L’exposition aux AP entraîne l’expression de marqueurs et d’une réponse à la progestérone spécifiques aux cellules endométriales dont l’impact morphologique ou biologique reste à déterminer.

INTRODUCTION : Le glioblastome est une pathologie mortelle, avec une incidence marquée chez la population d’âge avancée. La prise en charge peut être composée d’une chirurgie (d’exérèse, ou biopsie), d’une radiochimiothérapie concomitante suivi d’une chimiothérapie adjuvante (protocole Stupp, ou Perry), ou d’une chimiothérapie seule par temozolomide. Enfin, une prise en charge palliative d’emblée peut être la solution la plus préférable chez certains patients. La population âgée de plus de 80 ans atteinte d’un glioblastome non compatible avec une chirurgie d’exérèse ont une espérance de vie très courte et leur prise en charge n’est pas standardisée. Nous étudions le devenir de ces patients dans notre centre.

MÉTHODES : Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, où sont inclus de façon exhaustive entre 2017 et 2021 tous les patients âgés de 80 ans et plus dont le diagnostic de glioblastome IDH sauvage a été porté par des biopsies cérébrales pour une tumeur jugée inopérable. Nous avons recueilli des données démographiques, péri-opératoires, la prise en charge proposée et le devenir de ces patients.

RÉSULTATS : 28 patients ont été inclus dans notre étude. Il s’agit principalement de patients avec un état général acceptable (Performance Status OMS 1, un score ASA à 2, un score de Charlson à 7). Les tumeurs étaient en majorité en zone éloquente, avec un volume médian de 40 cc. La moitié des glioblastomes avaient un promoteur MGMT hyperméthylé. 2 patients sont décédés des suites d’une complication hémorragique liée au geste de biopsie. 1 patient est décédé d’une hémorragie digestive liée à la chimiothérapie. La moitié des patients a été traitée par chimiothérapie seule par du temozolomide, un quart par un protocole de radiochimiothérapie, et un dernier quart par des soins palliatifs d’emblée. La chimiothérapie et la radiothérapie ont dû être interrompus précocement pour toxicité respectivement chez 50% et 22% des patients traités. Seulement un tiers des patients biopsiés a pu faire l'objet d'un traitement complémentaire complet. La médiane de survie est de 3,3 mois.

CONCLUSION : Les patients de 80 ans ou plus atteints d’un glioblastome non résécable sont une population avec une médiane de survie très faible. Les traitements complémentaires ont une efficacité modeste et des toxicités ainsi que des contraintes non négligeables, limitant fortement le nombre de patients pouvant suivre les protocoles au complet.  Il convient d’exposer de façon claire aux patients et à leur famille les principes de la prise en charge et le pronostic attendu, afin de prendre ensemble la décision thérapeutique qui altèrerait le moins leur qualité de vie et respecterait au mieux leurs directives anticipées.

Introduction

Le glioblastome est une tumeur cérébrale primitive maligne, incurable, dont la médiane de survie globale est de 15.5 mois. La prise en charge est multidisciplinaire, variant en fonction de l’âge, état clinique et facteurs immunohistochimiques et de biologie moléculaire. L’âge est un facteur pronostique indépendant. De fait, chezle sujet âgé (≥ 65 ans) la prise en charge optimale est discutable, surtout en fonction du taux de résection envisageable et des autres facteurs pronostiques. L’objectif de ce travail est l’étude de l’impact de la résection, des traitements adjuvants et de la biologie moléculaire sur cette population.

Matériel et méthodes

Une étude rétrospective monocentrique a été réalisée, incluant tous les patients de ≥ 65 ans, opérés au CHU de Lille d’un glioblastome nouvellement diagnostiqué, de janvier 2016 à décembre 2020. Les biopsies et les récidives de glioblastome réopérées ont été exclues. La survie globale (OS) et la survie sans récidive (PFS) ont été étudiées. Des analyses univariées et multivariées ont étudié l’âge, la présentation clinique initiale, l’éxérèse chirurgicale, la mutation IDH, l’hyperméthylation du promoteur du gène MGMT, et les traitements adjuvants comme facteurs pronostiques. 

Résultats 

155 patients ont été inclus (63 femmes, 92 hommes). L’âge médian était 69 ans (moyenne 70, de 65 à 84). Le score OMS était de 0 (40%), 1 (43.9%) ou de 2 à 4 (16.1%). 6% présentaient des signes d’hypertension intra crânienne. 42.6% des patients présentaient une hyperméthylation MGMT. La survie médiane était de 15 mois(de 0.3 à 63 mois, moyenne de 12 mois). Le PFS médian était de 12 mois (de 1 à 45, moyenne 10 mois). Un OS médian de 18 mois (de 1 à 63, moyenne 18) chez les patients hyperméthylés versus 11 mois (de 0.3 à 56, moyenne 13) chez patients non hyperméthylés. Les long-survivants ( > 36 mois) avaient un taux d’hyperméthylation MGMT médian de 30.2%. L’analyse multivariée a documenté une association significative et indépendante entre l’OS et le taux de l’exérèse (p=0.014), la présence d’une hyperméthylation MGMT (p=0.0024) et le score OMS pré opératoire (p < 0.01). 

En post opératoire, 50% (78 patients) ont bénéficié d’un protocole standard de thérapies adjuvantes, 41% (62) d’un protocole « sujet âgé » (protocole standard avec radiothérapie hypo fractionnée). Une chimiothérapie seule a été réalisée dans 12%, radiothérapie seule : 1 patient, et soins palliatifs exclusifs : 1 patient. 16 patients (10%) ont été réopérés à la récidive (OS médian 22 mois). 

Conclusion

Cette série monocentrique confirme l’intérêt de l’exérèse chirurgicale optimale chez les patients de plus de 65 ans, au même titre que dans la population plus jeune. L’OMS et l’hyperméthylation du promoteur du gène MGMT sont également des facteurs pronostiques indépendants. Ces données sont à moduler en fonction des sous-classes d’âge. 

Background: Failure in achieving a function-based resection related to the insufficient patient’s participation is a drawback of awake surgery. We assessed preoperative parameters predicting the risk of patient insufficient intraoperative cooperation leading to the arrest of the awake resection.

Methods: Observational, retrospective, multicentric cohort analysis enrolling 384 (experimental dataset) and 100 (external validation dataset) awake surgeries. 

Results: In the experimental dataset, an insufficient intraoperative cooperation occurred in 20/384 patients (5.2%), leading to awake surgery failure in 3/384 patients (i.e. no resection, 0.8%) and precluded the achievement of the function-based resection in 17/384 patients (i.e. resection limitation, 4.4%). The insufficient intraoperative cooperation significantly reduced the resection rates (55.0% Vs. 94.0%, p < 0.001) and precluded a supratotal resection (0% Vs. 11.3%, p=0.017). Age ≥70-year-old, uncontrolled epileptic seizures, previous oncological treatment, hyperperfusion on MRI, and mass effect on midline were independent predictors of insufficient cooperation during awake surgery (p < 0.05). An Awake Surgery Insufficient Cooperation score was then assessed: 96.9% of patients (n=343/354) with a score ≤2 presented a good intraoperative cooperation while only 70.0% of patients (n=21/30) with a score > 2 presented a good intraoperative cooperation. In the experimental dataset, similar date were found: 98.9% of patients (n=98/99) with a score ≤2 presented a good cooperation, while 0% of patients (n=0/1) with a score > 2 presented a good cooperation.

Conclusion: Function-based resection under awake conditions can be safely performed with a low rate of insufficient patient intraoperative cooperation. The risk can be assessed preoperatively by a careful patient selection.

INTRODUCTION: Primary brain tumors account for 30-40 % of all intracranial tumors and are associated with an excessively high rate of morbidity and mortality. The major prognosis factor is the extent of resection which directly correlated with the overall survival. However, the extent of resection depends on the proximity of the lesion to eloquent areas of the brain, and preserving neurological function is of paramount importance in order the maintain the quality of life. Although the left hemisphere has been viewed for decades as “the dominant hemisphere”, injury to the right hemisphere is associated with an equally severe impairment of the quality of life. Therefore, a comprehensive knowledge of the right brain functional anatomy is crucial to optimize the “onco-functional” balance. The aim of our study is to examine the correlation between visuospatial deficits and facial emotion recognition and white matter tracts using tractography in a prospective cohort of patients presenting with a tumor of the right hemisphere.  

METHOD: Thirteen patients with right hemisphere brain tumors were unrolled in our study, who underwent a pre and postoperative MRIs with diffusion tensor imaging sequences and a neuropsychological assessment before and after surgery, evaluating general cognitive performance, visual cognition, and social cognition. Comparisons were made between the number of tracts, tract volume and fractional anisotropy for eight white matter bundles of interest. 33 healthy subjects MRIs were used for complementary analysis. 

RESULTS: No patient presented initially with unilateral neglect. Post operatively, two patients developed left special neglect. These patients showed a significantly lower tract numbers (p=0.022), tract volume (p=0.021) and fractional anisotropy (p= 0.03) of the anterior thalamic radiations after surgery. Preoperatively, emotion recognition deficit was detected in nine patients, who demonstrated a significantly lower fractional anisotropy of the right IFOF compared to the patients with no emotion recognition impairment (p=0.017). Five patients had a score of 25 or less in the RME test. These patients demonstrated a statistically lower fractional anisotropy of the right IFOF (p=0.002) and of the right AF (p=0.02) in comparison with the patients performing at a normal level. Post operatively, no statistical significance was found between the deficit and no deficit group. 

CONCLUSION: Right Anterior thalamic radiations were found to be involved in left unilateral neglect. The right IFOF was implicated in the emotion recognition process, and the right arcuate fasciculus was a part of the mentalization network. Awake surgery should be proposed whenever possible to patients with right hemisphere gliomas along with perioperative neuropsychological assessment to preserve neurological function and patient’s quality of life.

CONTEXTE : La biopsie d’une lésion intracérébrale est un des gestes les plus fréquents de la neurochirurgie intracrânienne. Des systèmes de biopsies s’aidant de la neuronavigation et s’affranchissant du cadre stéréotaxique et/ou du robot chirurgical sont de plus en plus utilisés. Leur mise en œuvre est rapide et ne nécessite pas le développement de compétences additionnelles. Cependant le caractère uniquement diagnostique d’une biopsie impose de baisser autant que faire se peut le taux de complication postopératoire. Or peu d’études ont comparé les résultats obtenus avec les systèmes modernes de neuronavigation comparés aux robots chirurgicaux récents. L’objectif de notre étude est de comparer l’expérience de 2 services, l’un utilisant exclusivement la neuronavigation, l’autre exclusivement le robot chirurgical.

MATÉRIELS ET MÉTHODES : Les données de patients adultes admis pour une biopsie cérébrale dans deux centres neurochirurgicaux à l’activité similaire en termes de nombre de biopsies et d’indications ont été comparées entre septembre 2019 et septembre 2022. Un centre effectue toutes les biopsies selon une technique mini-invasive robotisée Neuromate Renishaw® et l’autre centre utilise exclusivement le système de neuronavigation Varioguide Brainlab®. Les données clinico-radiologiques préopératoires, peropératoires et postopératoires ont été recueillies de façon standardisée. L’obtention d’un diagnostic anatomopathologique définitif, la durée opératoire (entre l’incision et la fin du pansement) et les complications post opératoires (hématome du site opératoire, infection, aggravation neurologique) ont été comparées.

RÉSULTATS : 250 patients ont été inclus dans l’étude. 131 dans le groupe biopsie robotisée et 119 dans le groupe neuronavigation. Les caractéristiques clinico-radiologiques des 2 groupes étaient globalement comparables. Le taux de biopsie blanche ne différait pas de façon significative entre le groupe biopsie robotisée et le groupe neuronavigation (3.8% et 4.2% respectivement, p = 1). Les histologies définitives obtenues ne différaient pas entre les 2 groupes (p = 0.11). La durée opératoire moyenne était significativement plus longue dans le groupe biopsie robotisée que dans le groupe neuronavigation (respectivement 61.9 ±25.3 min et 47.4 ± 11.8 min p < 0.001). Le taux de complications post opératoires n’était pas significativement différent entre le groupe biopsie robotisée et le groupe neuronavigation (respectivement 13% et 14%, p = 0.88).

CONCLUSION : La biopsie robotisée mini-invasive et la biopsie sous neuronavigation sont des techniques fiables et sures. Le taux de biopsie blanche et de complications n’est pas différent entre ces deux techniques. La biopsie neuronaviguée a une durée opératoire plus courte et est moins couteuse que la biopsie robotisée qui reste néanmoins le Gold Standard pour les localisations difficiles. 

Introduction : L’arthrodèse rachidienne est un traitement reconnu de diverses pathologies, dont la déformation rachidienne. La littérature a montré qu’une meilleure restauration de l’équilibre sagittal donnait de meilleurs résultats cliniques postopératoires. Un nouveau concept de tiges personnalisées cintrées sur mesure (PSR) a été développé afin d'optimiser la restauration de l'équilibre sagittal, mais les PSR n’ont pas encore été comparées de façon prospective aux tiges standards.

Objectif : L‘objectif principal de l’essai était de déterminer si les PSR corrigeaient mieux l’équilibre sagittal que les tiges standards.  

Matériels et Méthodes : Il s’agissait d’un essai clinique randomisé multicentrique en simple aveugle (PHRC « Profile »), incluant des patients adultes devant être opérés d’une déformation sagittale du rachis. Les scores cliniques (EVA, EIFEL, ODI, et SRS-22) étaient recueillis en préopératoire et lors des visites de suivi à 3, 6, 12 et 24 mois, ainsi que les différents paramètres spino-pelviens sur des radiographies du rachis entier. Le critère de jugement principal était le respect des critères d’équilibre de Schwab à 12 mois.

Résultats : Soixante-huit patients ont été randomisés au total (34 patients par groupe). Pour les 2 groupes, à 12 mois postopératoires (par comparaison au préopératoire), les patients étaient significativement améliorés sur le plan clinique (EVA de 2.9 versus 7.4 en préopératoire ; ODI de 32.2 versus 56.6 en préopératoire ; EIFEL de 9.9 versus 16.6 en préopératoire ; SRS-22 de 3.3 versus 2.3 en préopératoire) et la majorité des critères d’équilibre sagittal étaient significativement améliorés (p≤0.03). Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes pour le critère de jugement principal (13.3% pour les PSR versus 12.0% pour les tiges standards), ainsi que pour la durée opératoire, les pertes sanguines, le taux de complications ou de reprise chirurgicale, les scores fonctionnels ou de douleur et la quasi-totalité des paramètres radiologiques.

Conclusions : Notre étude a confirmé l’efficacité clinique et radiologique de la chirurgie de déformation du rachis mais n’a pas mis en évidence de différence significative, ni clinique ni radiologique, entre l’utilisation de PSR et de tiges standards.

INTRODUCTION

Les fractures cervicales articulaires sont des fractures complexes dont la prise en charge n’est pas totalement codifiée, notamment car il existe un certain nombre de variables (comorbidités, variabilité inter-chirurgien, plusieurs prise en charge possible…). L’objectif a été d’établir un état des lieux de la prise en charge de ce type de fracture aux CHRU de Brest, avec un intérêt tout particulier pour son efficacité.

MATERIEL ET METHODES 

Il s’agit d’une étude RETROSPECTIVE sur la période 2018-2022, s’appuyant sur 42 cas. L’extraction des données a été réalisée à partir du logiciel de cotation des actes médicaux (CORA) puis nous avons suivi les étapes suivantes: 

1-Recueil de toutes les fractures cervicales au CHRU de Brest.

2-Classification via Aospine.

3-Déterminer la prise en charge à partir du logiciel MEVA (imagerie et compte rendu opératoire/d’hospitalisation).

4-Séléction des fractures F selon AOSPINE. Calcul de plusieurs scores : SLICC, ASIA, “Nerulogical status modifier”. Caractérisation des fractures (uni/bi -articulaire)

5-Exploitation des données via EXCEL, notamment :

- EPIDEMIOLOGIQUES : Age, Sexe, comorbidités, contexte fracturaire

- THERAPEUTIQUES : Réalisation d’un IRM , Prise en charge chirurgicale/orthopédique/fonctionnelle, type de chirurgie.

- EFFICIENCE : Consultation des données disponibles concernant le suivi (imagerie/compte rendu de consultations).

RÉSULTATS

Concernant les données épidémiologiques, l'âge moyen est de 50 ans et le sexe ratio masculin (73,8%).  La majorité des fractures ont eu lieu dans un contexte de chute (61,9%), en seconde position les AVP (28,6%). Le plus souvent, le trauma rachidien est isolé (54,7%), on retrouve 1 à 2 lésions associées dans 30,9% des cas et > 3 lésions dans 14,3%. Concernant la classification AOSpine: 59,5% des lésions appartiennent à la catégorie F4 contre 16,7% pour la catégorie F3. Le niveau lésionnel concernait le plus souvent C7 (37,5%) contre 27,1% pour C6 et aucun cas ne rapportait d'atteinte de C1/C2. Dans 45,2 % des cas, présence de signes cliniques neurologiques. La majorité des lésions correspondent à des fractures uniarticulaires.

Concernant la prise en charge, elle est majoritairement chirurgicale (71,4%) contre 26,2% de traitement orthopédique et uniquement 2,4% de traitement fonctionnel. Concernant la chirurgie, 1 seul temps a été privilégié (80%) contre 16,7% de chirurgie en 2 temps et seulement 3,3% en trois temps. Lors des chirurgies en 1 temps, la voie antérieure est majoritaire (83,3%).  

Concernant le rendement, une majorité des patients ne présentent pas de séquelles post prise en charge. Seuls 3 cas ont nécessité une reprise chirurgicale.

CONCLUSION

Finalement, cette étude nous permet une visualisation locale de la prise en charge des fractures cervicales articulaires. Cette problématique n’étant pas spécifique du CHRU de Brest, l’éventualité d’une étude rétrospective nationale permettant un état des lieux plus global semblerait intéressante.

OBJECTIFS L’objectif de notre étude était la recherche de facteurs prédictifs de résultats fonctionnels et radiologiques dans le cadre des fractures thoraco-lombaires en compression traitées par kyphoplastie Spine Jack®.

METHODES Il s’agissait d’une étude rétrospective ayant inclus 90 patients victimes d’une fracture thoraco-lombaire en compression traités par kyphoplastie Spine Jack®. L’indice d’Oswestry (ODI) et l’évaluation de la douleur (EN) ont été recueillis au dernier suivi, à 12 mois et plus. L’angle de cyphose local (CV), les pourcentages de perte de hauteur vertébrale antérieure (HA) et centrale (HC) ont été mesurés en pré-opératoire et en post-opératoire immédiat, à 3, 6, 12 mois et au dernier suivi. Les pourcentages de restauration de CV, de HA et de HC ont été calculés au dernier suivi.

RESULTATS 16,7% des patients avaient un score ODI au dernier suivi > 20% et 17,8% des patients un score EN au dernier suivi ≥ 4. Les scores ODI et EN étaient significativement plus élevés chez les femmes (p < 0,01 ; p=0,011). En univarié, le score ODI était significativement corrélé à la densité osseuse (p < 0,01). Les pourcentages de restauration de la CV, de la HA et de la HC au dernier suivi étaient significativement corrélés à la densité osseuse ( < 0,001), à l’IMC (p < 0,01) et à l’âge au moment de la chirurgie (p < 0,001).

CONCLUSIONS Une attention toute particulière est à accorder à la densité osseuse, qui, lorsqu’elle est faible, est plus à risque d’une moins bonne restauration vertébrale et de capacités fonctionnelles réduites à distance de la chirurgie par Spine Jack® dans le cadre des fractures thoraco-lombaires par compression. 

Introduction :  Les gliomes diffus de la ligne médiane avec mutation histone H3K27 décrites parmi les tumeurs primitives du SNC des AJA restent des entités rares, difficilement opérables et de pronostic sombre. Nous rapportons ici le cas d’une patiente de 19 ans présentant une tumeur située au niveau du cône médullaire. À notre connaissance, cette localisation n’a jamais été rapportée dans la littérature. 

Cas clinique :

Patiente de 19 ans qui présente des dorsolombalgies ainsi que des troubles de la marche d’évolution subaiguë sur 2-3 semaines associés à des douleurs mal systématisées des membres inférieurs et une dysurie. L’examen clinique retrouve un déficit moteur des membres inférieurs à 4/5 sans syndrome pyramidal ni déficit sensitif. L’IRM médullaire retrouve une lésion intramédullaire de 6,5cm de grand axe, localisée au niveau du cône médullaire, avec une prise de contraste intense et hétérogène. La patiente est rapidement vue en consultation et opérée. L’aspect per opératoire est en faveur d’une lésion gliale de haut grade. Une résection subtotale est réalisée. Les suites opératoires sont marquées par une aggravation clinique avec une majoration du déficit du membre inférieur droit et apparition de troubles sensitifs. La rééducation post opératoire permet une amélioration clinique progressive. L’IRM avant traitement complémentaire retrouve des remaniements post opératoires et quelques prises de contrastes résiduelles. L’examen anatomo-pathologique est en faveur d’une lésion gliale avec une néovascularisation sans nécrose. Le séquençage retrouve une mutation K27 du gène H3F3A, classant la tumeur en gliome diffus de la ligne médiane H3K27M H3.3, de grade 4 selon la classification OMS 2021. Après discussion en RCP nationale AJA un traitement par protonthérapie réalisé à Caen, suivi d’une chimiothérapie par Éverolimus est décidé.

Discussion : 

Les gliomes diffus de la ligne médiane H3K27 altérés sont des tumeurs rares classiquement rencontrées chez les AJA. Aucun cas de localisation au cône médullaire n’est décrit dans la littérature. La présence de cette mutation les classe systématiquement en grade 4 en raison de leur pronostic réservé avec une survie médiane de 25 mois. Néanmoins les formes avec caractéristiques histologiques favorables (i.e. sans nécrose, ni néovascularisation et/ou avec un faible compte de mitoses) semblent être de meilleur pronostic. Le traitement associe de la radiothérapie en 1^ère ligne à une chimiothérapie (bevacizumab, éverolimus). Le développement de thérapies ciblant cette altération moléculaire dans le cadre d’essai clinique ou hors-AMM semble encourageant. L’ONC 201 est actuellement un traitement proposé à la récidive et plus récemment à la phase initiale (BIOMEDE 2.0). Le traitement par CarT cells semble également être prometteur.

Conclusion : Les gliomes diffus H3K27 altérés médullaires sont des entités cliniques rares au pronostic réservé. Le traitement complémentaire doit être discuté en RCP nationale AJA.

Introduction

Les méningiomes du rachis cervical de localisation antérieure,exceptionnels,posent un problème technique chirurgical complexe afin de les réséquer.Nous décrirons pas à pas et illustrerons par une vidéo un cas de méningiome antérieur du rachis cervical inférieur opérée par une voie cervicale latérale.

Cas Clinique

Il s’agit d’un patient de 49 ans,sans d’antécédents,présentant une névralgie cervico-brachiale non systématisée droite.L’IRM cervicale,injectée,a mis en évidence une lésion intradurale extramédullaire à hauteur de C5-C6,associée à un rehaussement homogène évocatrice d’un méningiome. 

Sa localisation antérolatérale droite et la présence d’une moelle refoulée en arrière a fait renoncer à la voie postérieure. 

La voie latérale a été retenue par rapport à une voie antérieure compte tenu de la localisation antéro-latérale de la lésion,de la possibilité de contrôle de l’artère vertébrale droite vascularisant la lésion et de la possibilité de préserver la stabilité rachidienne.

Un bilan d’imagerie préopératoire rigoureux a été réalisé:un angioscanner cervical a été réalisé permettant un bilan osseux et artériel précis,une IRM T2 en coupe fines a été effectuée afin de préciser les rapports de la moelle et de la lésion. Enfin,une artériographie médullaire a été réalisée pour écarter une artère radiculo-médullaire située sur la voie d’abord au niveau du foramen C5-C6 droit.

Chirurgie

Abord du rachis cervical antérieur par voie latérale droite en passant entre le muscle sternocléidomastoïdien et l’axe jugulo-carotidien. Scopie permettant de repérer le disque C5-C6. Préservation de la chaine symptahique puis exposition,sous microscope,des apophyses transverses de C5 et C6.Dissection sous périostée et ouverture du foramen transverse à l’aide d’une kerisson.Contrôle et mobilisation de l’artère vertébrale droite puis réalisation,à la fraise,d’hémi-corporectomies obliques de C5 et C6.Ouverture durale latérale exposant la tumeur qui est fibro-hémorrhagique.Dissection progressive de la tumeur du névraxe et évidemment progressif de celle-ci jusqu’à la base d’insertion. Coagulation de la dure-mère,résection Simpson 2.Hémostase, fermeture durale par suture,tachosil et colle biologique. 

Histopathologie en faveur d’un Méningiome méningothélial de grade I selon OMS.

Le suivi à 6 mois ne montre pas de récidive.La statique rachidienne est préservée.Le patient décrit une nette amélioration clinique.

Discussion 

Les avantages,inconvénients et principes de la voie d’abord latérale (par rapport à la voie antérieure notamment) seront détaillés.Une revue de la littérature sera effectuée.

Conclusion 

La voie latérale cervicale est une indication rare pour aborder le rachis cervical et exceptionnelle pour les tumeurs du rachis cervical inferieur.Cette technique chirurgicale, peu utilisée,n’est pas dénuée d’avantages.L’apprentissage de cette voie d’abord associé à une imagerie préopératoire rigoureuse sont indispensables pour assurer le meilleur résultat au patient

Introduction : La bride arachnoïdienne est une pathologie intradurale extramédullaire d’origine inconnue, occasionnant un tableau de compression médullaire d’évolution lente et insidieuse chez des patients en bonne santé. Nous rapportons deux cas de patients atteints de cette pathologie, avec revue de littérature.

Cas cliniques : Un homme de 43 ans à l’antécédent de spondylarthrite ankylosante sous anti-TNF, a été adressé en consultation en juillet 2022 au sujet d’une lésion médullaire en T3-T4. L’interrogatoire retrouvait un syndrome douloureux chronique depuis plusieurs mois avec brûlures dans les membres inférieurs et dysesthésies. Cliniquement il présentait un syndrome pyramidal avec des réflexes vifs du membre inférieur droit ainsi qu’une faiblesse à la marche.  L’IRM en séquence T2 CISS retrouvait une indentation médullaire caractéristique de la bride arachnoïdienne, le « scalpel sign ». Une indication opératoire a été posée. L’anatomopathologie a confirmé le diagnostic. Le patient est resté alité 48h en post opératoire puis a été mobilisé sans difficulté. Les dysesthésies, le syndrome pyramidal et la faiblesse à la marche ont disparu. Il est rentré à domicile.

Une femme de 63 ans, à l’antécédent de canal lombaire étroit opéré en 2021, a consulté fin 2022 pour de nouvelles difficultés à la marche. Cliniquement elle présentait une ataxie proprioceptive, une incontinence urinaire et des réflexes rotuliens vifs. Une IRM cérébrale et un bilan ORL exhaustif ne retrouvaient pas de cause expliquant le tableau. L’IRM panrachidienne a mis en évidence une indentation médullaire en T4 typique de la bride arachnoïdienne. La patiente a été opérée en janvier 2023. Les suites opératoires ont été simples. Les troubles ont régressé et la patiente est rentrée à domicile.

Discussion : La bride arachnoïdienne est une pathologie rare pouvant occasionner une compression médullaire. 109 cas ont été décrits dans la littérature. La localisation usuelle est thoracique haute à la partie postérieure du cordon médullaire. Une syringomyélie est associée dans 2/3 des cas, en règle générale en amont. La séquence T2 CISS montre classiquement un « scalpel sign », dont la lame pointe en postérieur de la moelle (déplacement antérieur de la moelle thoracique créant un élargissement de l’espace sous arachnoïdien postérieur au cordon médullaire). La chirurgie permet une amélioration clinique dans 90% des cas. Les diagnostics différentiels sont la hernie médullaire transdurale et le kyste arachnoïdien. Un lien semble être présent avec un antécédent de lésion médullaire traumatique ou de chirurgie rachidienne en regard.

Conclusion : La bride arachnoïdienne est une pathologie extrêmement rare. L’installation lente des troubles entraine une errance diagnostique. Une imagerie précise telle qu’une IRM avec des séquences T2 en coupes fines est indispensable. Le traitement chirurgical permet une amélioration des troubles dans la quasi-totalité des cas.

Introduction Depuis plusieurs décennies, les robots chirurgicaux se sont développés, notamment pour la chirurgie des tissus mous. Le robot Da Vinci^® est aujourd’hui le robot le plus utilisé en chirurgie viscérale, urologique, gynécologique… Grâce à son abord mini-invasif, il a démontré son efficacité et l’amélioration de la sécurité dans ces différentes disciplines.

Le but de notre étude est d’appliquer son utilisation à l’abord de chirurgies lombaires complexes par voie antérolatérale.

Matériel et Méthode Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective multicentrique. Dix procédures par assistance robotisée ont été réalisées de mars 2021 à mai 2022. Six arthrodèses lombaires intersomatiques (Oblique lateral interbody fusion : OLIF) et quatre corporectomies lombaires ont pu être réalisées par voie antérolatérale assistée du robot Da Vinci^®. Les caractéristiques des patients ainsi que les données per et post-opératoires ont été relevées.

Résultats Six hommes et quatre femmes ont été opérés, l’âge moyen était de 50,5 ans et l’IMC était de 28,6 kg/m². Aucune plaie vasculaire n’a été réalisée et aucune procédure n’a nécessité une conversion en chirurgie ouverte. Les temps opératoires moyens étaient de 219 minutes pour une simple-OLIF (trois cas), 286 minutes pour une double-OLIF (trois cas) et 390 minutes pour une corporectomie (quatre cas). Quatre patients ont présenté des effets indésirables non graves par atteinte des nerfs du plexus lombaire. Une patiente a présenté une fracture d’un plateau vertébral nécessitant une reprise chirurgicale par voie postérieure, et une patiente a présenté un hématome du psoas nécessitant une transfusion. Aucune complication de paroi ou d’infection n’a été retrouvée. Sept patients ont été revus à douze mois, aucun ne présentait de complications et tous montraient des signes radiologiques de fusion.

Conclusion L’utilisation du robot Da Vinci^® dans la chirurgie lombaire permet un abord trans-péritonéal mini-invasif sécurisé mais à ce jour, il permet seulement de réaliser des procédures hybrides.

Introduction : Les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être craints en post opératoire immédiat d’une chirurgie rachidienne. Des études récentes ne montrent pas de sur risque infectieux ou de non fusion dans leur utilisation. Nous rapportons notre expérience dans leur utilisation quotidienne comparativement à notre propre série sans cette classe de traitement.  

Matériel et Méthode : Quatre cent trente trois patients ont été opérés d’une chirurgie rachidienne, sans recours aux AINS en post opératoire. 415 autres avec recours pendant 10 jours aux AINS (Ibuprofene). Nous avons mesuré, la consommation de morphiniques et la consommation médicamenteuse en lien avec les nausées et vomissements, la constipation et le nombre de rétention d’urine. Le niveau d’antalgie, la survenue d’effet indésirable en lien avec les AINS, le nombre d’infection, l’acquisition ou non de la fusion pour les indications d’arthrodèse.

Résultats : Le niveau d’antalgie est équivalent dans les deux groupes. La consommation de morphiniques a diminué de 26%, et la quantité de laxatifs de 62% avec les AINS, et le nombre de rétention aiguë d’urine a baissé de 37%, mais les nausées et vomissements sont plus fréquentes. Il y a eu 4 non fusion dans le groupe sans AINS et aucune dans le groupe AINS. Le taux d’infection est de 3% dans les deux groupes. Deux patients ont reçu chacun deux doses d’Ibuprofène alors qu’ils présentaient une contre-indication formelle à cette classe médicamenteuse (recto colite hémorragique).

Discussion, Conclusion : Les AINS sont compatibles avec une prise en charge chirurgicale  de la pathologie rachidienne. Il ne semble pas augmenter le taux d’infection ni de non fusion en cas d’arthrodèse. A contrario, ils permettent de diminuer la consommation de morphinique, et la survenue de complication avec les antalgiques de classe 3.

Introduction 

            Peu de données concernant le militaire adressé à la consultation du neurochirurgien militaire sont disponibles. Les objectifs de notre étude étaient de déterminer les motifs de consultation, les profils et le devenir des patients militaires adressés en consultation de neurochirurgie par leur médecin d’unité.

Matériels et méthodes 

             Cette étude rétrospective monocentrique s’est focalisée sur l’ensemble des patients militaires orientés vers la consultation de neurochirurgie de l’hôpital militaire Sainte-Anne de Toulon au cours des années 2018 et 2019. Les données extraites comprenaient les caractéristiques démographiques, l’armée, l’unité, la spécialité militaire, le motif d’adressage, le diagnostic retenu par le neurochirurgien et, enfin, l’orientation thérapeutique et son résultat.

Résultats  

            De janvier 2018 à décembre 2019, 464 patients ont été adressés par le médecin généraliste de l’unité pour une consultation neurochirurgicale. La pathologie rachidienne (n = 297, 91 %) représentait la raison la plus fréquente. La discopathie dégénérative lombaire représentait 20 % des consultations, quelle que soit l’unité ou la spécialité du patient. La plupart des patients vus en consultation ont reçu une prise en charge non chirurgicale (n = 271, 82,6 %). Ces patients étaient principalement porteurs d’une discopathie dégénérative cervicale ou lombaire (n = 99, 36,5%) ou d’une hernie discale cervicale ou lombaire (n = 57, 21,0%). Près de 3 patients sur 10 (n = 98, 29,9 %) ont été adressés exclusivement pour une évaluation de l’aptitude à servir. Peu de patients ont été réformés à la fin de la prise en charge (n = 9, 2,8 %).

Conclusion

            Cette étude originale, descriptive, a particulièrement révélé la prédominance des maladies dégénératives du rachis qui ont nécessité une expertise neurochirurgicale. Ce travail reflète l’importance de la compétence médicale et de l’expertise militaires requises pour maintenir la capacité opérationnelle.

Abstract

Introduction

Les traumatismes du rachis de l'enfant sont rares et ne représentent que 2  %  de tous les traumatismes spinaux.

Les étiologies, la localisation, le type et le pronostic des lésions sont différents de ceux l'adulte, et dépendent de l'âge de l'enfant.

En raison de facteurs anatomiques et biomécaniques, les enfants présentent davantage de lésions ligamentaires que de lésions osseuses par rapport à l'adulte et le rachis cervical est le plus fréquemment touché.

Les  fractures au travers des synchondroses, et la subluxation rotatoire C1–C2 sont des pathologies quasi exclusivement pédiatriques.

Matériels et méthodes

Dans notre étude rétrospective, nous avons colligé 28 cas de traumatisme du rachis de l’enfant entre octobre 2014 et octobre 2022, dont 09 fillettes et 19 garçons, l’âge varie entre 03 et 14 ans.

Parmi les lésions on a :

Rachis cervical supérieur dans 21 cas, le rachis cervical inferieur dans 07 cas, dont 05 cas sont des lésions neurologiques graves (SCIWORA).

Le traitement chirurgical dans 06 cas.

Le traitement conservateur dans 17 cas et expectative dans 5 cas(sciwora).

Nos résultats sont bons.

Conclusion.

Les particularités du  rachis de l’enfant sont essentiellement du point de vu anatomique et biomécanique différent de celui de l’adulte, son atteinte pose   des problèmes de diagnostic et  thérapeutique.

L’indication chirurgicale doit prendre en compte de l’âge de l’enfant, avant 09 ans le traitement est généralement conservateur après 14 ans il est identique à celui de l’adulte.