Les plaies de la main par blast sont la conséquence d’un traumatisme brutal à haute énergie, qui se singularise par une grande complexité des lésions, le plus souvent pénétrantes, pluritissulaires, et particulièrement délabrantes. Leur prise en charge en contexte de guerre ou d’attentat est plus complexe du fait de l’accueil dans une structure de soins non adaptée, de l’afflux de blessés graves et du délai de prise en charge. Elles nécessitent une chirurgie de sauvetage en urgence, du fait des risques d’ischémie et d’infection inhérents à ce type d’atteinte.

Nous rapportons 10 cas de lésions de la main et de l’avant bras par blast, pris en charge initialement dans des circonstances exceptionnelles, en situation précaire, avant d’être pour certains transférés en France en service spécialisé.

Les patients ont tous bénéficiés de chirurgies itératives avec reconstruction pluritissulaire dont une couverture par lambeau pédiculé inguinal, apportant une couverture stable avec des résultats fonctionnels satisfaisant.

Le blast entraîne une souffrance locorégionale qui s’étend au delà des lésions macroscopiquement visibles. Cette souffrance s’explique par l’association de lésions de polycriblage, de syndrome des loges et d’atteintes vasculaires créant un climat d’insécurité tissulaire. La complexité anatomopathologique de ces blessures rend la viabilité des lambeaux locorégionaux incertaines. Le lambeau pédiculé prélevé à distance tel que le lambeau inguinal de Mac Gregor a l’avantage d’être fiable car il est indépendant de l’environnement locorégional. Par ailleurs, il permet de recouvrir une grande perte de substance.

Les conflits civils, les attentats terroristes, les bombes artisanales, ou les accidents industriels relèvent de mécanismes lésionnels très voisins. Ainsi tout chirurgien traumatologue est susceptible de prendre en charge une plaie par blast de la main et de l’avant bras. Il s’agit d’une technique qui est toujours d’actualité et qui mérite d’être enseignée au même titre que les techniques microchirurgicales. Cette stratégie doit s’inscrire dans un véritable projet thérapeutique multidisciplinaire qui comprend la réparation des lésions, la reconstruction, la rééducation et la réinsertion socioprofessionnelle.

L’intégra® est un derme artificiel permettant le traitement des pertes de substances cutanées en complément ou en alternative d’un lambeau. Les indications principales sont la couverture des doigts longs du poignet et de la main, en particulier à la face dorsale. L’Intégra peut être utilisé sur des surfaces osseuses avec périoste intacte ou tendineuses pour créer un plan de glissement. L’objectif de cette étude est de définir un protocole standardisé de pose de l’intégra, et d’évaluer les résultats cliniques, fonctionnelles et esthétiques.

Une étude rétrospective monocentrique, multi opérateurs a été réalisée de mai 2018 à mars 2020, sur 9 patients présentant une PDS cutanée du membre supérieur. Le critère de jugement principal était le taux de prise de greffe après prise en charge initiale par intégra. Les mobilités post opératoires, la force par le Jammar (kg), les scores fonctionnels (QuickDash et PRWE), les complications, ainsi que les causes d’échec ont été également évaluées. Nous avons défini un protocole standardisé de pose de l’intégra reposant sur une technique de pose rigoureuse, des soins de pansements encadrés par l’opérateur. En cas de bonne prise de l’intégra, une greffe de peau mince est effectuée entre J21 et J72. Une antibiothérapie prophylactique par Augmentin pendant 10 jours était systématiquement instaurée.

La prise de greffe était de 55% (6/9). Les mobilités post opératoires et la force étaient complètes et comparables au côté controlatéral 45 jours après la greffe. Les scores fonctionnels Quick DASH et PRWE étaient significativement améliorés en post opératoire (respectivement 27 ± 12 et 31 ± 22), par rapport au pré opératoire (respectivement 52 ± 16 et 72 ± 16) (p < 0.0001) La complication majeure, cause des 3 échecs, étaient l’infection. La taille de la PDS était significativement plus grande dans le groupe échec (34.33 cm² [18-64]) que dans le groupe succès (13.40 cm² [5-24]), p=0.04.

L’intégra offre une alternative moins invasive avec une rançon cicatricielle moins importante que les lambeaux, en particulier sur la face dorsale de la main et du poignet. Elle permet aussi d’envisager la restauration de la zone donneuse d’un lambeau de grande taille pour limiter la sanction esthétique.

L’utilisation de l’intégra est simple, mais nécessite une technique de pose et des soins de pansement rigoureux et codifiés. C’est une alternative intéressante aux lambeaux dans certains cas bien définis (couverture à la face dorsale de la main, zone convexe, sous-sol bien vascularisé) de par sa faible rançon cicatricielle.

La plastie losangique de MALINGUE est une plastie cutanée au hasard dérivée de la plastie en « Z ». Peu connue, cette technique constitue une alternative dans le traitement de la maladie de DUPUYTREN par aponévrectomie. L’objectif principal était d’étudier à partir de modèles cadavériques et expérimentaux les différences topographiques et anatomiques de la plastie en « Z » et de MALINGUE et d’en analyser les différences géométriques et mathématiques à partir de leur modélisation afin de déterminer le gain en longueur de ces plasties

L’étude était réalisée en 2 temps : un premier temps anatomique sur modèle cadavérique, permettant l’étude de la vascularisation. Et un deuxième temps à partir de modèles inertes (gants en latex) et cadavériques afin d’étudier le comportement mécanique de ces lambeaux. A partir de ces constatations, nous avons analysé par géométrie euclidienne et non euclidienne les différences constatées entre ces deux plasties sur les gains en longueur obtenus avant et après transposition.

Les lambeaux isolés lors d’une plastie de MALINGUE présentent une plus grande richesse vasculaire que la plastie en « Z ». Les modèles expérimentaux sur cadavres et matériaux intertes montrent un gain longueur de 50% sur une plastie unique de Malingue contre 33,3% sur une plastie en Z. Le gain diminue dans les plasties multiples avec un gain de respectivement 25% et 17,5% pour une plastie double et 20% et 16,7% pour une plastie triple. L’analyse en géométrie plane euclidienne ne permet pas d’expliquer de tels résultats. En revanche, l’analyse tridimensionnelle en géométrie non euclidienne permet d’expliquer un effet d’allongement supérieur dans la plastie de MALINGUE.

La plastie de MALINGUE est une option intéressante dans tous les cas où un allongement important peut être nécessaire surtout lorsque l’indication de la plastie en « Z » parait dépassée

L’auteur présent les résultats de 20 dissections visant à préciser la topographie et la consistance des anastomoses distales de l’artère interosseuse.

20 membres supérieurs, après injection au niveau de l’artère humérale avec latex coloré, ont fait l’object d’une dissection sous grossissement optique pour déterminer la consistance, la constance et la situation topographique des anastomoses distales de l’artère interosseuse postérieure.

Cette étude semble montrer que la préservation de l’anastomose entre l’artère interosseuse postérieure et l’artère interosseuse antérieure est particulièrement importante pour la survie du lambeau. On peut distinguer deux composant dans le réseau vasculaire distal destiné a revasculariser le lambeau, l’une localisé sur le côté cubital, l’autre plus central au niveau de l’articulation radiocarpienne. Baser la revascularisation du lambeau sur le seul réseau cubital en sacrifiant l’anastomose semblait mettre en péril la survie du lambeau en 10 cas. Important est souligner que la situation topographique de cette anastomose était variable, elle était située à une distance comprise entre 1,5 et 4,5 cm de la pointe de la styloïde cubitale, ce qui comportait une différence de mobilisation distale de 6 cm du lambeau si l’anastomose était préservée.

Les résultats de cet étude anatomique suggèrent de préserver l’intégrité de l’anastomose distale entre l’artère interosseuse postérieure et l’antérieure pour éviter les souffrances, voir les nécroses postopératoires du lambeau. L’auteur suggère de visualiser l’artère au début de l’intervention dans le septum entre les tendons de l’extenseur du cinquième doit et du cubital postérieur et d’identifier l’anastomose ainsi que sa localisation pour programmer la possibilité de déplacement distale du lambeau. Dans le cas où la couverture cutanée devait nécessiter une dissection très distale du pédicule, comme dans la reconstructioin de la première commissure ou de la face dorsale du pouce l’on suggère de sectionner l’artère interosseuse antérieure en amont de l’anastomose et de soulever en bloc le réseau artériel centrale.

Les souffrances vasculaires du lambeau interosseuse postérieur ne sont pas rares. Souvent définies comme souffrance veineuses elles sont plutôt d’origine artérielle, comme le témoigne le peu du saignement que l’on peut obtenir avec la scarification. L’auteur cherche, avec cette étude, d’aider à comprendre les raisons de certains problèmes rencontrés avec l’utilisation de ce lambeau indispensable dans la chirurgie reconstructive du membre supérieur.

L’aponévrectomie sélective dans les formes sévères de maladie de Dupuytren intéressant 2 rayons adjacents pose souvent la difficulté de gestion de la perte de substance et de la vascularisation cutanés. De nombreuses techniques ont été décrites allant de la paume ouverte avec cicatrisation dirigée aux lambeaux plus complexes en passant par les simples plasties cutanées. Nous proposons d’associer un lambeau commissural et 3 plasties cutanées comme alternative à la paume ouverte dans la maladie de Dupuytren stade 3 et 4 intéressant 2 rayons adjacents. Le grand axe des 2 premières plasties cutanées en Z sont dessinées transversalement au pli de flexion palmo-digital des doigts longs, la 3ème plastie cutanée en V-Y est dessinée dans la paume. L’ensemble préservant la vascularisation d’un lambeau commissural. Le tracé d’incision dessine le contour d’un visage canin le rendant facilement reproductible.

16 patients ont été inclus, 15 hommes et une femme d’âge moyen 63,9 ans avec un recul minimum de 6 mois. Le critère de jugement principal était la correction du déficit d’extension. Les critères de jugements secondaires étaient la durée complète de cicatrisation et la survenue de complications cutanées (désunion, infection, nécrose, bride rétractile, hypoesthésie pulpaire, syndrome douloureux régional complexe) ainsi que le score POSAS évaluant le résultat cicatriciel par le patient et l’évaluateur.

Le déficit moyen d’extension pré-opératoire était de 117° (min= 94°, max= 137). Le déficit moyen d’extension au dernier recul était de 25° (min = 10°, max = 40°). Le délai moyen d’obtention de la cicatrisation complète était de 18 jours. Aucun cas de désunion n’a été rapporté. 1 cas d’infection a été traité par antibiothérapie et soins locaux. Nous rapportons 2 cas de nécrose partielle de la pointe de lambeaux cutanés et 1 cas de CRPS. Le score POSAS était de 37,2/120 au dernier recul (au plus le score est faible proche de 12, au plus le résultat cicatriciel est bon.

La combinaison du lambeau commissural à 3 plasties cutanées utilise l’excès cutané sagittal des brides rétractile pour couvrir le défect cutané transversal après aponévrectomie.

Cette technique constitue une bonne alternative à la paume ouverte dans la Maladies de Dupuytren stade 3 et 4 intéressant 2 rayons adjacents.

De nombreux traitements existent pour les amputations distales de doigt en zone 2 et 3 d’Ishikawa sans algorithme de prise en charge existant. L’objectif de l’étude était de comparer un traitement conservateur par pansement semi-occlusif et la réalisation d’un lambeau local dans la prise en charge de ces lésions.

Il s’agit d’une étude prospective, randomisée et multicentrique comparant les deux méthodes : le traitement conservateur par pansement semi-occlusif (Groupe 1) et le traitement chirurgical par réalisation d’un lambeau local (Groupe 2). 23 patients furent inclus dans le groupe 1 et 21 patients dans le groupe 2. Le critère de jugement principal concernait la récupération de la sensibilité fine à 1 an au test des monofilaments. Les critères secondaires étaient la récupération de la sensibilité discriminative, de la force et de la trophicité pulpaire.

À 1 an, la sensibilité fine au test des monofilaments dans le groupe 1 côté lésé était en moyenne de 0,76 g contre 0,47 g côté sain. Dans le groupe 2, côté lésé elle était en moyenne de 0,72 g contre 0,36 g côté sain, sans différence significative entre les groupes (p = 0,198). Au test de Weber la sensibilité discriminative dans le groupe 1 était en moyenne de 4,02 mm contre 3,02 mm côté sain. Dans le groupe 2 côté lésé, elle était en moyenne de 4,1 mm contre 3,6 mm côté sain (p = 0,961). Les complications retrouvées étaient une dystrophie unguéale, une intolérance au froid et une raideur de l’articulation interphalangienne proximale du doigt lésé, plus fréquente dans le groupe 2. Aucune infection n’a été recensée dans le groupe 1. La trophicité pulpaire était satisfaisante dans les deux groupes, excepté pour les amputations en zone 3 traitées par pansement semi-occlusif sans parage osseux préalable.

Le milieu humide semi-perméable procuré par le pansement semi-occlusif permet la sélection de facteurs de croissance et de germes aidant à la détersion de la plaie et au bourgeonnement. Nous avons montré que la récupération de la sensibilité était satisfaisante et qu’il n’y avait pas plus d’infection.

Nous pouvons recommander un traitement conservateur par pansement semi-occlusif pour les amputations en zone 2, cela permettant d’éviter les complications liées à un acte chirurgical. Pour les amputations en zone 3, la réalisation d’un lambeau local semble apporter une meilleure trophicité pulpaire.

Les pertes de substance cutanée pulpaires sont fréquemment rencontrées en traumatologie. La cicatrisation dirigée est habituellement la stratégie retenue pour les amputations distales sans exposition osseuse. En cas d’exposition osseuse (zone 2), la reconstruction par lambeaux locaux représente le traitement de référence. Toutefois, de nombreux auteurs ont proposé l’utilisation d’un traitement par pansement occlusif quel que soit le statut osseux. Nous rapportons les résultats d’une série de 40 cas traités par pansement occlusif au recul minimal d’un an.

Entre septembre 2019 et décembre 2020, les patients admis en urgence pour une amputation traumatique digitale distale et pris en charge dans notre service avec un traitement par pansement occlusif ont été suivis en consultation spécialisée toutes les semaines jusqu’à obtention d’une cicatrisation complète.

Il y avait 26 cas avec une exposition osseuse et 18 cas sans. L'index et le majeur étaient les doigts les plus fréquemment touchés. Une moyenne de 3 pansements occlusifs a été nécessaire. Il n'y a pas eu d'infection locale ni de SDRC. La plaie a guéri chez tous les patients dans un délai moyen de 4 semaines. Après un suivi moyen de 16 mois, 90% des patients n'avaient aucune douleur ou seulement une douleur légère au repos et à l'effort. Par rapport au côté controlatéral, il avait une différence significative dans la sensibilité tactile (test statique de Weber à deux points à 4 mm contre 3 mm) mais cette différence n’était pas significative pour les doigts lésés par rapport au niveau d’amputation. La mobilité digitale était normale, à l'exception de trois cas d'exclusion d'un index. L'intolérance au froid a été qualifiée de légère chez 54 % des patients. L'ongle était considéré comme normal ou proche de la normale dans 77% des cas. Une dystrophie mineure de l'ongle a été retrouvée dans 50% des cas pour les amputations en zone 2. Le DASH moyen était de 3 sur 100. Le délai moyen de retour au travail ou aux activités quotidiennes était de 5 semaines. L'analyse en sous-groupe du niveau d'amputation a révélé que le temps de cicatrisation et le retour au travail était significativement plus important pour les amputations en zone 2.

Avec un temps et une qualité de cicatrisation comparables à la reconstruction par lambeaux digitaux locaux, ainsi qu'une technique simple sans morbidité opératoire, nos résultats suggèrent que le pansement occlusif représente une réelle alternative à l'amputation digitale distale, y compris en cas d'exposition osseuse mineure

The finger pulp is a huge important part of the fingertip, responsible for sensibility, dexterity, digit protection and cosmetic aspect. However, injuries and even defects are common events and a lot of treatment methods have been described for fingertip reconstruction. Therefore, we aimed to validate the main indications of healing by secondary intention and the use of grafts and local flaps in digital pulp defect reconstruction.

This study is a systematic review based on the PRISMA protocol. We searched for digital pulp reconstruction in adult patients in different databases in the last 10 years (2011-2022), in English, French, Portuguese and Spanish and conducted in humans.

The search was completed in February 2022 and, after the selection process, resulted in the screening of 32 records. We found that healing by secondary intention is an option for small injuries and flaps reconstructions should be reserved for more severe cases. The quality of sensory recovery is crucial. Volar local flaps, direct flow homodigital neurosensory island flaps are among the best options for fingertip reconstruction because they provide better sensory results. Reverse flow island flaps, dorsal neurosensory island flaps, cross-finger flap provide acceptable discrimination which can be improved by transferring the flap with its sensory nerve. An uncertain protective sensation characterizes sensibility recovery of distant flaps.

Digital pulp is an essential part of the finger, responsible for sensibility and even finger functionality, crucial for fine motor skills and fingertip protection. Volar local flaps, direct flow homodigital neurosensory island flaps are among the best options for fingertip reconstruction because they provide better sensory results. Secondary Intention healing and Semi Occlusive dressing may be a good option in terms of sensibility recovery for type I digital pulp defect. Reverse flow island flaps, dorsal neurosensory island flaps, cross-finger flap provide acceptable discrimination which can be improved by transferring the flap with its sensory nerve and performing neurorrhaphy between the nerve and one of the severed digital nerve ends of the injured finger.

We concluded that, in superficial pulp defects, secondary healing should be the treatment of choice. On the other hand, in more severe cases, the use of a flap is indicated according to the type of lesion and injured finger. The right treatment involves knowing all the surgical possibilities and choosing among them the one that best suits each patient.

The reconstruction of the thumb’s pulp is challenging when considering that there is no consensus on which local flap will provide better prognosis and less financial impact. The aim of this study was to analyze the outcomes of the most used flaps for the trauma to the volar substance of the thumb, validating the main indications.

A systematic review was conducted according to the PRISMA guidelines in multiple databases (MEDLINE/PubMed, Virtual Health Library, Embase and Scopus) with studies published in the last ten years - until April 2022.

The search resulted in the screening of 573 records, and 13 studies were included. Among the flaps analyzed and compared by outcomes and prognostic factors, there are first dorsal metacarpal artery (FDMCA), modified FDMCA, Moberg, heterodigital neurovascular island, neurovascular island pedicle, modified Littler, cross-finger and radial-based pedicled.

Maintenance of mobility, sensibility and good appearance over the volar aspect of the digit after a flap reconstruction represents the main goal to the surgeons. Except for some authors who found lower survival rates in FDMCA and cross-finger flaps, most flaps had 100% survival. In addition, some authors have shown absence of postoperative pain sensation and thumb joint flexion contractures in the modified FDMCA, modified Littler and radial-based pedicled flaps. Regarding intolerance to cold, the Modified Littler appeared to have the best results. Regarding functional and aesthetic satisfaction, the modified FDMCA flap and modified Littler presented good results in hand appearance and neurovascular island pedicle flap in functional recovery.

The modified Littler flap seems to have more favorable results when repairing pulp defects of the thumb, with an average good prognosis and fewer complications. The Moberg, FDMCA and modified FDMCA flaps also presented good outcomes as for discriminative sensitivity. The neurovascular island flap although more postoperative complications as joint contracture. And, the heterodigital neurovascular, cross-finger and radial based pedicled flap have the worst results. However, it is important for the surgeon to consider different prognostic factors when choosing the flap, as this impacts the return to daily activities.

Le lambeau-greffe de Colson modifié est un lambeau dermo-épidermique utilisé pour empocher une main brûlée au niveau de l’abdomen. Le but de cette étude était d’évaluer les résultats fonctionnels et cosmétiques d’une technique innovante consistant en un dégraissage immédiat du lambeau par une canule de lipoaspiration au lieu d’un dégraissage classique aux ciseaux.

Une étude transversale a été réalisée parmi des patients victimes de brûlures profondes des mains ayant nécessité la réalisation d’un lambeau de Colson modifié entre 2018 et 2021. Les critères de jugement comprenaient une évaluation fonctionnelle et cosmétique de la main à travers un questionnaire de qualité de vie, une échelle de sensibilité (British Medical Research Council Sensory Scale - BMRCSS) et une échelle d’évaluation cicatricielle.

Durant cette période, 6 patients d’âge moyen 42 ans, ont été inclus et totalisaient 8 mains brûlées. Les brûlures étaient thermiques dans 5 cas sur 6 et la couverture intéressait la main entière dans 25% des cas. La moitié des lambeaux a bénéficié d’un dégraissage à la canule, l’autre d’un dégraissage aux ciseaux. La médiane de sevrage du lambeau était de 25 jours [22 à 35 jours]. Le recul médian à la révision était de 1 an 3 mois. Un quart des lambeaux dégraissés à la canule ont nécessité un dégraissage secondaire, contre 3/4 des lambeaux dégraissés au ciseaux (non significatif). Il n’y avait pas différence entre les groupes concernant l’aspect cosmétique. Les scores de qualité de vie semblaient meilleurs en cas de dégraissage à la canule, mais sans différence significative. Un cas avait récupéré une sensibilité S2, les autres cas témoignaient d’une sensibilité S3 ou S4, sans différence entre les deux groupes.

Le dégraissage immédiat est un des facteurs de la qualité́ tégumentaire permettant une récupération fonctionnelle rapide de la main. En atteignant des zones non accessibles aux simples ciseaux ainsi qu’au contrôle de la vue, la technique de dégraissage à la canule ne semble pas nécessiter de temps de dégraissage supplémentaire.

Le lambeau-greffe abdominal modifié offre une couverture cutanée de choix pour la face dorsale des mains ou des doigts. L’utilisation de la canule de lipoaspiration permet un dégraissage en un temps plus homogène, plus aisé, avec un risque moindre de dévascularisation.

Les amputations digitales distales sont fréquentes. En cas d’exposition osseuse, la réalisation d’un geste de couverture est nécessaire pour éviter ou limiter l’accourcissement osseux. L’objectif de cette étude est de décrire les résultats fonctionnels à long terme du lambeau homodactyle en îlot sensible uni pédiculé d’avancement (LHISUA) pour la couverture d’une perte de substance cutanée de la phalange distale.

Entre 1999 et 2020, 28 patients ont bénéficié d’une couverture cutanée de P3 par un LHISUA. Une évaluation rétrospective par un observateur indépendant a été réalisée pour 20 cas au recul moyen de de 8,1 an (2-22,5). Le niveau d’amputation était classé Allen 2 pour 9 cas, 3 pour 8 cas et 4 pour 3 cas. Il y avait 2 femmes et 18 hommes avec une moyenne d’âge de 41 ans (15 - 65).

Au dernier recul, par rapport au côté controlatéral, en moyenne, la force de poigne était de 91% et la force pollici-digitale 79%. Une raideur de l’IPD était retrouvée dans 11 cas et de l’IPP dans 7 cas (flessum moyen 19°). La sensibilité superficielle et discriminative étaient significativement diminuées (respectivement, en moyenne, +0.7g au monofilament et +2.5mm au Weber). Il y a eu 2 cas d’exclusion digitale constatée. 38% des patients rapportaient une gêne douloureuse. La présence d’un ongle en griffe sévère (Lim 3 et 4) était constatée dans 25% des cas. Le raccourcissement du doigt, en particulier dans les amputations Allen 4, était identifié comme esthétiquement gênant, mais sans retentissement fonctionnel majeur. Le score d’évaluation subjective global du doigt était de 7.3 points (3-10). Les points manquants sont majoritairement en lien avec l’intolérance au froid (7 cas), l’esthétique, la raideur et les dysesthésies. Le score moyen du DASH-score était de 11.3 points (0-60). Une nécrose partielle du lambeau a été constatée dans 1 cas, traitée par cicatrisation dirigée.

Le LHISUA est un lambeau fiable pour la couverture des pertes de substances digitales distales. Le patient doit être prévenu de la fréquence d’une intolérance au froid, d’un aspect esthétique altéré du doigt mais également de trouble de la sensibilité résiduelle.

Le LHISUA est un lambeau fiable pour la couverture des pertes de substances digitales distales. Le patient doit être prévenu de la fréquence d’une intolérance au froid, d’un aspect esthétique altéré du doigt mais également de troubles de la sensibilité résiduelle.

Les lambeaux homodactyles en îlot d’avancement (LH) représentent l’indication de référence pour la reconstruction de l’unité pulpaire lors d’une amputation transunguéale. Cependant, la réalisation de ce lambeau implique le prélèvement de la totalité d’un des deux pédicules digitaux. Nous avons souhaité déterminer l’évolution de l’artère digitale incluse dans le lambeau à 12 mois minimum de délai.

Cette étude prospective a été réalisée sur une période de 4 ans avec un recul de minimum 12 mois. Les critères d’inclusion étaient la reconstruction d’une amputation digitale distale par un LH, la réalisation d’un examen clinique à 12 mois de recul et d’une angioIRM du membre supérieur. Les critères d’exclusions étaient la survenue d’un nouvel accident sur le doigt ou l’existence d’une lésion vasculonerveuse sur le doigt témoin. Seize patients ont été inclus sur cette période. La moyenne d’âge était de 44 ans avec sexe-ratio de 12/4. Les critères de jugements étaient le statut vasculaire à l’angioIRM de l’artère digitale incluse dans le LH (perméable, thrombose, néoangiogenèse), un examen neurologique comparatif de la pulpe reconstruite par rapport à la pulpe de l’autre main, douleurs au froid, le diabète, le tabac. Les critères d’exclusions étaient la survenue d’un nouvel accident sur le doigt ou d’une lésion vasculonerveuse sur le doigt témoin. L’accord du comité d’éthique avait été obtenu.

Dans 14 cas, l’axe artériel n’était plus perméable. Dans 2 cas, l’artère digitale était anormalement grêle. Aucune angiogenèse à partir de l’artère prélevée n’a été mise en évidence. Il n’était pas retrouvé de différence significative lors du test au monofilament. Le test de Weber moyen était de 7,4 mm sur la pulpe reconstruite.

Dans notre série, les résultats de la sensibilité pulpaire restent similaires aux autres études présentent dans la littérature. Cependant, la reconstruction de l’unité pulpaire par un LH entraîne à long terme le sacrifice de l’artère digitale dans 87,5% des cas sans retentissement sur la récupération de la sensibilité. Cette information inédite et lourde de conséquences nous convainc de réaliser la version courte du LH associée à une plastie en VY dans la palette cutanée. Il semble également prudent de ne plus prélever le lambeau sur l’artère digitale dominante du doigt traumatisé.

Le sacrifice programmé de l’artère digitale incluse dans les LH doit nous forcer à lui préférer sa version courte et complétée d’une plastie en VY.

Le doigt à ressaut représente est un motif fréquent de consultation. L’ouverture des poulies A0 et A1 reste la technique chirurgicale la plus utilisée, mais elle semble limitée par sa reproductibilité et sa faible efficacité sur le flessum de l’articulation interphalangienne proximale. La résection de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel est considérée comme une option chirurgicale validée dans la chirurgie du doigt à ressaut avec flessum de l’articulation interphalangienne proximale (IPP). L’objectif de cette étude était de comparer les résultats des deux techniques dans la chirurgie du doigt à ressaut.

Il s’agissait d’une étude comparative rétrospective de cohorte, monocentrique, mono-opérateur. La série était de 127 patients recrutés sur une période de 2 ans entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2019, et opérés d’une chirurgie du doigt à ressaut. Une résection de la bandelette ulnaire du FCS a été réalisée pour les 72 patients opérés en 2018 (groupe 1). En 2019, pour les 55 cas suivants (groupe 2), une ouverture des poulies A0 et A1 était effectuée. L’évaluation a reposé sur les caractéristiques des patients, les arcs de mobilités, la mesure du flessum de l’IPP, les scores du Quick-DASH et PRWE, ainsi que la satisfaction globale et le recours ou non à la rééducation lors des contrôles réalisés à 1 mois et à 1 an.

Les deux groupes étaient comparables en préopératoires, en dehors du nombre d’infiltrations réalisées. En postopératoire et dans les deux groupes, il a été observé une amélioration significative des différents scores par rapport aux données préopératoires. Il n’a pas été retrouvée de différences significatives entre les deux groupes sur les scores Quick-DASH et PRWE, quel que soit la technique. Il existait une tendance à un Quick-DASH et PRWE plus faible dans le groupe 1. La correction du flessum est aussi meilleure dans le groupe 1 (100%) par rapport au groupe 2 (88%).

Nos résultats ont montré que la résection de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel des doigts dans la chirurgie des doigts à ressaut donne d’aussi bon résultats qu’avec les ouvertures de poulie.

Cette procédure pourrait être d’avantage généralisée par sa meilleure reproductibilité et son effet sur le flessum.

Le doigt à ressaut avancé est défini par un doigt à ressaut avec une perte d'amplitude de la mobilité active ou passive et une longue durée d’évolution de la symptomatologie. Une contracture de l'articulation interphalangienne proximale (IPP) est souvent observée Le but de cette étude était d'évaluer le résultat à long terme de la résection de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel et de déterminer les facteurs prédictifs d'un mauvais pronostic chez les patients présentant un doigt à ressaut avancé.

Sur une période de 5 ans, 55 patients (58 doigts) présentant un doigt à ressaut avancé, opérés par résection de la bandelette ulnaire du fléchisseur superficiel ont été inclus. Après la chirurgie, un groupe 1 (extension complète de l'IPP, n=27 doigts/27 patients) et un groupe 2 (déficit d'extension résiduel de l'IPP 10°, n=31 doigts/28 patients) ont été identifiés. Le recul médian était de 28 mois (18-45). Le test du Chi-deux de Pearson a été utilisé pour comparer les proportions. Les médianes ont été comparées à l'aide du test indépendant à deux échantillons de Wilcoxon. Les facteurs associés au déficit d’extension de l'articulation IPP ont été recherchés en utilisant un modèle de régression logistique multivariée. La différence était statistiquement significative avec une valeur p < 0,005.

Il y a eu un gain médian de 20° (extrêmes, 10-30°) après la chirurgie. La différence entre le déficit d'extension pré et postopératoire était statistiquement significative (p< 0,001). Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour le score DASH (p>0,9). Deux facteurs prédictifs étaient associés à un déficit d'extension résiduel de l'articulation interphalangienne proximale : la durée des symptômes avant l'opération (OR=1,02 ; p=0,045) et l’absence d'auto-rééducation (OR= 20 ; p<0,001).

Comme dans notre série, plusieurs auteurs ont montré l’efficacité de cette technique et rapporté les facteurs associés au mauvais résultat du doigt à ressaut classique. Cependant, peu d’études se sont intéressées aux facteurs prédictifs de mauvais pronostic du doigt à ressaut avancé.

Cette technique est efficace pour les patients présentant un doigt à ressaut avancé. Il serait bénéfique pour le chirurgien de la main d’opérer précocement ces patients et de les encourager au port de leur orthèse d’extension dynamique. L'auto-rééducation semble protéger du risque d’un déficit d’extension résiduel de l’articulation interphalangienne proximale.

Historiquement, la libération chirurgicale du pouce à ressaut était exclusivement réalisée par voie ouverte en raison du risque de lésion iatrogène des nerfs collatéraux lors des gestes percutanés. Avec le développement de l’échochirurgie et la possibilité de vérifier l’intégrité des nerfs collatéraux au moment même de libération de la poulie A1, nous avons développé une nouvelle technique percutanée pour les pouces à ressaut.

Nous avons réalisé une étude cadavérique sur 10 membres en effectuant une libération percutanée de la poulie basale du pouce à l’aide d’un échographe et d'un couteau spécifique.L'intervention était réalisé sous contrôle échographique apres prise de repères anatomique essentiel: Ligne de Kaplan, trajet des nerfes collatéraux et axe du tendon. L’intervention était ensuite suivie par la dissection ouverte de toute la colonne du pouce afin d’observer la survenue de lésions iatrogènes des pédicules collatéraux, des tendons ou de la poulie oblique.

Nous avons observé aucune complication et la poulie A1 était complétement libérée dans tous les cas, soit sur 20 pouces.

La libération de la poulie A1 du pouce semble complexe en percutané mais le respect des repères anatomiuques offrent une technique sure. Ce type de technique permettra le développement de geste en office surgery avec une optimisation des couts de la prise en charge.

En conclusion, notre nouvelle technique percutanée échoguidée pour les pouces à ressaut est une technique fiable et reproductible, nous rapporterons prochainement notre expérience clinique.

Mantero et al. (1973) described a pull-out suture for the repair of the flexor digitorum profundus tendon in the distal part of the finger as an alternative method of treatment of Zone 1 and distal Zone 2 tendon divisions with less surgical exposure of the Zone 1 sheath and less suture material in this restricted space. Dargai and Kassir (2019) modified the technique of Mantero for repair of FDP divisions in Zones 2B and 2C by using a distal cannula. The aim of this retrospective study was to investigate the outcomes of the modified Mantero technique for repair of FDP lacerations in Zone 2.

From January 2010 to January 2017, 81 complete flexor digitorum profundus tendon disruptions in Zones 2B and 2C were treated using the modified Mantero technique. The patients were re-examined at a mean of 62 months (range 30–96) after operation. We analysed outcomes against ages, gender, pulley integrity, associated injuries and follow-up times. The range of motion (ROM) of the proximal interphalangeal joints and distal interphalangeal joints were measured using a goniometer. The sum of the ROM of PIPJs and DIPJs was recorded for the injured digits.

The overall median grip strength was, respectively, 38kg (IQR 34–50) and 45kg (IQR 40–56) for the injury side and the contralateral uninjured hand respectively (p=0.007). Assessment of the ROM showed overall 54 excellent results, 22 good results and five fair results using the original Strickland and Glogovac criteria. There was no skin necrosis at the fingertip or other complications. One healthy 20-year-old gardener developed a deep abscess that was treated surgically and had a fair outcome. Three patients required secondary tenolysis. These three patients were in the group with fair results using the Strickland and Glogovac criteria.

The modified Mantero repair is recommended as an alternative in the repair of tendon disruptions in Zone 2B-2C. The good results and absence of ruptures suggest that the tendon healing and strength of repair are adequate for immediate postoperative motion. One issue is the technical difficulty of the procedure. It is important to position the cannula and lasso in the middle of the distal tendon stump section and then ensure that the tendon slides easily during the finger flexion-extension test, once the cannula is removed, leaving the lasso in place.

We believe that the modified Mantero repair can be recommended as an alternative for the repair of tendon divisions in Zone 2.

La chirurgie des tendons fléchisseurs en Zone 2 est dominée par les difficultés de la réparation et leur risque d’adhérences. La réparation des lésions anciennes en Zone 2 recourt à la technique de la greffe de Hunter en deux temps. Dans un environnement chirurgical précaire, plusieurs alternatives peuvent exister à l’absence des tiges de Hunter lors du premier temps.

Lors du 1er temps de réparation, la reconstruction des poulies A2 et A4 a été faite en utilisant un greffon de Retinaculum Extensor. Une sonde urétro-vesicale siliconée à la place d’un implant en silicone (tige de Hunter) a été mise en place. Lors du 2ème temps, la formation d’un néo-canal digital autour de la sonde urétro -vésicale siliconée a été observée. La sonde urétro-vesicale siliconée a été retirée et remplacée par une greffe de tendon de Palmarus Longus selon la technique conventionnelle. La kinésithérapie et la rééducation ont encadré la chirurgie.

Douze mains adultes, avec des traumatismes datant de 5 mois à 24 mois, ont été opérées. Avant la chirurgie, nous avons noté une absence totale de flexion active des IPD et des IPP de doigts. Chez toutes ces mains, une sonde urétro-vesicale siliconée à la place des tiges de Hunter a été mise en place lors du premier temps. Deux mains ont présenté une infection de la plaie opératoire nécessitant l’ablation de l’implant. Des progrès très significatifs ont été ont observés après les deux temps de la chirurgie avec une récupération complète et totale des amplitudes des mouvements de flexion active des IPP et IPD de doigts opérés.

Dans un environnement chirurgical précaire, une sonde uretho-vesicale siliconée peut être utilisée en lieu et place des tiges de Hunter dans la chirurgie secondaire des tendons fléchisseurs en Zone 2 avec des résultats fonctionnels satisfaisants.

Le Boxer’s Knuckle correspond à une douleur et tuméfaction post-traumatique de la face dorsale de l’articulation métacarpo-phalangienne. Nous décrivons quatre cas de Boxer’s Knuckle du 5ème doigt associé à une déchirure longitudinale de l’extensor digiti minimi avec un gap inter-hémi-tendineux. A notre connaissance, ces lésions n’ont jamais été décrites. Nous avons remarqué que l’imagerie 3D est un outil précieux dans la pose du diagnostic et la planification du traitement. Pour rappel, l’EDM passe dans la 5ème coulisse et vient s’insérer dans l’appareil extenseur du 5ème doigt, il est présent dans presque 100% des cas. Il est composé dans ¾ des cas par deux hémi-languettes, puis dans ¼ des cas par 3 languettes, alors que les cas avec de simple languette ou à plus de trois sont rares. Par ailleurs, l’EDC au 5ème doigt est absent dans ¼ des cas, le reste des situations est partagé entre un tendon propre, une simple jonction ou encore un tendon partagé. A noter qu’aucun article sur le Boxer’s Knuckle ne mentionne de lésion longitudinale de l’EDM que nous présentons chez nos quatre patients. On peut imaginer que cette zone est plus à risque de lésion de par sa structure anatomique en deux parties, cela pourrait être l’objet de futures recherches.

Dans cette présentation, nous souhaitons faire un case report de quatre cas ayant été suivi et traité dans notre service afin de faire un rappel utile d’anatomie. Nous souhaitons ensuite discuter de l’apport de l’imagerie et notamment la reconstruction 3D de l’IRM. Nous montrerons les reconstructions 3D obtenu et la manière de les réaliser. Finalement, nous présenterons les traitements réalisés chez nos patients.

Nous avons retrouvé dans notre service quatre cas de patient ayant été victime d’un Boxer’s Knuckle, on remarque que c’est une pathologie rare dans la littérature mais aussi mal comprise avec de nombreuses erreurs notamment concernant l’anatomie. Grâce à l’imagerie et surtout la reconstruction 3D nous pouvons confirmer l’origine des tendons en question et celle-ci est toujours la 5ème coulisse. Tous nos patients ont été traité chirurgicalement avec une bonne évolution et une reprise rapide des activités sportives.

Finalement avec notre présentation, nous apportons un rappel d’anatomie qui paraît utile puis nous discutons de la reconstruction 3D sur IRM qui doit être développé pour être utilisé de routine.

Depuis quelques années, depuis la description par le professeur Masquelet en 1989 de l'anatomie de la région du condyle fémoral médial et de ses utilisations possibles, la région médiale du genou est devenue l'un des sites les plus fréquemment utilisés par les chirurgiens de la main et des membres supérieurs pour améliorer la cicatrisation osseuse biologique. Les greffons osseux vascularisés prélevés sur le condyle fémoral médial peuvent être de trois types : corticopériostaux purs, corticopériostaux avec os spongieux et corticopériostaux ostéochondraux, avec une partie de cartilage. Les corticopériostés sont utilisés dans le traitement de la pseudarthrose des os longs ou pour remplacer des parties des métacarpiens ou des phalanges ; les spongieux sont utilisés pour la pseudarthrose du scaphoïde où des greffes osseuses massives sont nécessaires chez les jeunes patients et les ostéochondraux sont indiqués dans la reconstruction des défauts osseux du pôle proximal du scaphoïde et du semi-lunaire pour les pathologies post-traumatiques ou les nécroses avasculaires.

Nous rapportons les résultats de 28 cas d'utilisation du CFM dans le membre supérieur. 17 cas pour les os longs, 3 cas pour la pseudarthrose du scaphoïde et 8 cas pour la greffe ostéochondrale de 2014 à 2021. Plus précisément, 8 cas pour le radius, 6 pour le cubitus, 2 pour l'humérus et 1 pour le métacarpien ; 3 pour la pseudarthrose du scaphoïde, 5 pour la nécrose ou la pseudarthrose du pôle proximal du scaphoïde et 3 pour la maladie de Kienböck. Les résultats sont rapportés avec un suivi moyen de 12 mois (∓4 mois) ; par une évaluation fonctionnelle et une évaluation Quick Dash et radiographique à 2 et 6 mois et VAS . En ce qui concerne le poignet, également par le biais du Mayo Wrist score.

Résultats Nous n'avons eu qu'une seule complication concernant le site de prélèvement. Fracture du condyle médial, aggravée chez un patient en surpoids extrême (prélèvement corticopériosté avec greffe de spongioses libres (guérison avec 3 mois de décharge du membre inférieur). En ce qui concerne les pseudarthroses des os longs, nous avons eu une consolidation dans tous les cas traités en 3 mois en moyenne (SD ∓1 ).seulement dans 7 cas il a été nécessaire de faire une nouvelle synthèse. En ce qui concerne les greffes ostéochondrales, nous n'avons eu aucun échec à ce jour avec un temps de guérison moyen de 3 mois (SD ∓ 1). Nous n'avons eu qu'un seul échec sur un scaphoïde traité pour la partie moyenne chez un patient multi-opéré et une opération de sauvetage a été nécessaire.

Les indications pour l'utilisation de la partie interne du condyle fémoral s'élargissent au fil du temps, compte tenu du caractère peu invasif et des résultats réconfortants. Les différentes techniques et méthodes de fixation des greffons sont décrites dans le rapport avec le degré de satisfaction des patients traités. En ce qui concerne la greffe ostéochondrale, les indications sont très "restreintes" à des cas de patients jeunes où la récupération des os du carpe permet de ne pas avoir à effectuer d'opérations de récupération ; au contraire, les greffes cosrticopériostales sont très complexes d'un point de vue technique.

Les traumatismes complexes du membre supérieur s’associent fréquemment à une perte de substance cutanée et parfois mixte . Ces pertes de substance doivent être planifiées dans une stratégie chirurgicale et réadaptative à long terme et cela dès l’arrivée du patient au SOS Main. Nous proposons de rapporter notre expérience des lambeaux libres de la paroi thoracique lors de la prise en charge des délabrements du membre supérieur en présentant les résultats fonctionnels à 12 mois minimum.

Il s’agissait d’une série mono-opérateur de 8 cas sur une période de 60 mois. La moyenne d’âge était de 43 ans (24-68) avec un sexe-ratio 5/3. Le recul minimum était de 12 mois. Notre série retrouvait 5 lambeaux libres unifoliés, 2 lambeaux chimériques bifoliés, et 1 lambeau chimérique trifolié. L’ensemble des lambeaux prélevés concernait les tissus vascularisés par l’artère thoracodorsale. Nos critères de jugement étaient la satisfaction subjective du patient, l’accomplissement des activités quotidiennes, l’évaluation des douleurs, la reprise des activités professionnelles et personnelles.

Nous ne rapportons pas d’échecs microchirurgicaux. Le nombre moyen d’opérations après cette intervention était de 1,5 (0-3). L’EVA moyenne était de 1,25 (0-4). La satisfaction subjective était bonne (87,5%). La reprise des activités personnelles et professionnelles était assurée dans respectivement 7 et 4 cas.

Cette série illustre l’intérêt des lambeaux libres de la paroi thoracique dans la prise en charge des délabrements tissulaires de la main et du membre supérieur. La variété des tissus disponibles sur la paroi thoracique autorise toutes les possibilités de reconstruction grâce notamment aux lambeaux chimériques. Tout en assurant une technique microchirurgicale fiable grâce au calibre et à la longueur des éléments pédiculaires. La couverture permise par ces lambeaux autorise la réalisation de chirurgies secondaires sans risque de rétraction cutanée. L’évaluation de nos patients, à 12 mois minimum de recul, permet de vanter les qualités de ces lambeaux qui restaure un aspect esthétique satisfaisant du membre supérieur, tout en autorisant une bonne fonction du membre selon la nature du traumatisme initial. Dans ces traumatismes complexes et délabrants, la reprise d’une activité professionnelle manuelle lourde reste limitée.

Ces lambeaux représentent une alternative fiable et intéressante lorsque les solutions de couverture par des lambeaux pédiculés sont dépassées. Leurs nombreuses qualités ainsi que leur fiabilité méritent d’être rappelées.

Dans l'apprentissage de la chirurgie, l’auto-évaluation nous permet d'identifier et d'améliorer nos points forts et points faibles. Mais sa validité scientifique reste à démontrer. L'objectif de cette étude était d'analyser s'il existait un lien entre l'auto-évaluation et l'amélioration des compétences en microchirurgie.

Entre 2019 et 2021, des étudiants ont participé à un enseignement de microchirurgie sur un séminaire de deux semaines. La formation était supervisée alternativement par cinq chirurgiens de la main qualifiés. Chaque étudiant a été évalué pendant les TP par le chirurgien principal sur 10 points : stabilité et fluidité des mouvements, manipulation des instruments, aiguilles, dissection, pose de clamp, manipulation des vaisseaux, suture, vérification avant le retrait du clamp, vérification après le retrait du clamp, test de perméabilité. Une auto-évaluation a été réalisée par l'étudiant avec la même grille, à la fin du TP. Les évaluations de l'étudiant et de l'enseignant étaient en double aveugle. Nous avons analysé rétrospectivement et comparé les résultats de l'évaluation objective et de l'auto-évaluation. 
Les mesures des variables quantitatives continues sont exprimées par leurs moyennes et leurs écarts types, tandis que les variables qualitatives sont exprimées par leurs nombres et leurs pourcentages.

Vingt-cinq étudiants ont été inclus et analysés, 14 étaient des femmes (56%) et 11 des hommes (44%). L'âge moyen était de 29 ans +/- 1,76. Les spécialités chirurgicales étaient l'orthopédie (44%), la chirurgie maxillo-faciale (45,4%), la neurochirurgie (12%), l'ORL (8%), la gynécologie (4%) et la chirurgie vasculaire (4%). Selon le coefficient kappa de Cohen, 14 étudiants (56%) se sont sous-estimés, 7 (28%) étaient en accord avec l'évaluation des pairs et 4 (16%) se sont surestimés. L'analyse multivariée montre que le groupe était lié à la progression pour les items "dextérité : aiguilles" (p=0,048), "anastomose : suture" (p=0,042) et "analyse : perméabilité à la levée du clamp" (p=0,025). Les facteurs de confusion étaient la spécialité chirurgicale, l'expérience et la latéralité.

Nous n'avons pas confirmé l'hypothèse selon laquelle une bonne auto-évaluation permet une plus grande amélioration mais nous avons démontré un lien entre l'auto-évaluation et l'amélioration des compétences techniques objectives en microchirurgie. La plupart des étudiants se sont sous-estimés, ce qui concorde avec les rapports précédents. La spécialité chirurgicale et l'expérience expliquent l'item objectif "perméabilité à la lever du clamp". Le petit nombre d'étudiants, l'hétérogénéité des évaluateurs et la difficulté croissante sont les principales limites.

La simulation en chirurgie, et dans la microchirurgie plus particulièrement, est une des modalités majeures d’apprentissage des gestes techniques pour les internes. En microchirurgie le gold standard de la simulation est la suture artérielle sur rat vivant. Mais la législation évolue vers un durcissement des décrets encadrant ces pratiques. Nous avons évalué dans ce travail la faisabilité de l’apprentissage microchirurgical sur sujet anatomique cadavérique revascularisé avec modèle de simulation ultraréaliste SimLife®.

A partir du module Simlife® conçu pour assurer une vascularisation du tronc de façon pulsatile, nous avons élaborer une vascularisation des membres supérieurs. Il était pratiqué sur la main une exposition des paquets vasculo-nerveux. Après avoir réalisé une section de ces éléments, il était réalisé une suture nerveuse et artérielle sous microscope. La vascularisation du corps permettait d’évaluer la suture artérielle par patency test et/ou section de l’artère en aval de la suture.

12 séances ont été réalisées par 4 internes et 2 chirurgiens senior. Les sutures artérielles et nerveuses ont pu se dérouler sur 11 des 12 séances. L’évaluation post-séance était très favorable avec un haut niveau de réalisme clinique et de mise en situation ainsi qu’une haute satisfaction des apprenants.

Le modèle de simulation SimLife® possède le très haut réalisme des sujets anatomiques tout en compensant sa principale faiblesse grâce la revascularisation pulsatile. Ce modèle de simulation reste coûteux, et est dépendant des dons du corps à la science. Il nécessite donc une bonne coordination entre les différentes spécialités chirurgicales et le laboratoire d’anatomie afin de minimiser les coûts. Enfin il ne possède pas les propriétés d'hémostase physiologique qui reste le propre des modèles de simulation sur animaux vivants.

L’application du module ultraréaliste SimLife® de revascularisation pulsatile de sujet anatomique est applicable à l'apprentissage en microchirurgie. Il est tout à fait envisageable d’intégrer le module de simulation SimLife® au DU de microchirurgie afin notamment de diminuer le nombre de rats vivants nécessaires par étudiant et de proposer un modèle au plus haut degré de réalisme clinique.

Le spasme vasculaire (SV) en microchirurgie est source de complications chirurgicales, de reprises opératoires, de stress pour le patient et l’équipe ainsi que d’une augmentation du temps d’occupation de salle. Différents facteurs ont déjà été identifiés, mais les moyens d’action restent limités. Notre objectif était de déterminer si les conditions de prélèvements des transferts microchirurgicaux d’orteils pouvaient conditionner l’apparition d’un SV. Notre objectif secondaire était de déterminer la corrélation entre le SV avant sevrage et la survenue de complications vasculaires après réalisation des anastomoses vasculaires.

Nous proposons une série mono-opérateur de 14 transferts d’orteil sur une période de 30 mois. L’âge moyen était de 32 années (16-58) et le sexe-ratio 12/2. Nos critères de jugements primaires étaient l’existence d’une anesthésie locorégionale du membre inférieur, la classification de Gilbert, la nature du prélèvement effectué sur le pied, la durée du prélèvement, les données épidémiologiques et l’existence d’un tabagisme non sevré. Notre critère de jugement principal était la présence d’un SV à l’exsufflation du garrot avant sevrage du lambeau. Nos critères de jugements secondaires étaient la présence d’un SV après réalisation des anastomoses vasculaires, la révision des anastomoses et la présence d’un échec microchirurgical.

Dans notre série, les critères épidémiologiques n’étaient des facteurs de risque de SV. Le type de lambeau prélevé ne semble pas influencer l’apparition d’un SV. La durée du prélèvement n’était pas significativement liée à l’existence d’un SV. L’absence de SV était statistiquement liée à la réalisation d’une anesthésie locorégionale au membre inférieur. Les stades III de la classification de Gilbert semblent favoriser l’apparition d’un SV. L’existence d’un SV avant le sevrage du lambeau est statistiquement liée à l’apparition de SV après la réalisation du transfert microchirurgical et semble être un facteur de risque de reprises chirurgicales ou d’échec.

L’existence d’un SV peropératoire ou postopératoire peut conduire l’opérateur à réviser les anastomoses lorsque celui-ci est prolongé et ne cède pas aux mesures classiques. La réalisation d’une anesthésie locorégionale au membre inférieur concerné permet de lutter efficacement contre la survenue des SV. L’absence de SV avant le sevrage du lambeau lors de son prélèvement était corrélée à une absence de SV postopératoires, une réduction des révisions des anastomoses et une absence d’échec microchirurgical.

L’absence d’anesthésie locorégionale du membre inférieur lors du prélèvement d’un transfert d’orteil est un facteur de risque de survenu de SV.

This study aims to investigate the results of treatment of atrophic nonunion of the lower and upper limb with vascularized bone flaps performed with only arterial anastomosis versus the execution of flaps performed with arterial and venous anastomosis, comparing the surgical time and the healing rate of these two techniques.

49 patients were enrolled in this study and were randomly divided into two groups: group A, the control group, consisted of 27 patients, who underwent vascularized corticoperiosteal bone flap with both arterial and venous anastomosis; group B, consisted of 22 patients, who underwent vascularized corticoperiosteal bone flap with only arterial anastomosis. The surgical time, the time to harvest the graft and the microsurgical time were evaluated. Radiological and clinical follow-ups were performed with one independent and blinded investigator to avoid bias.

A significant reduction in the duration of the intervention in group B was found: a 13.63% reduction in the total surgical time and a 41.75% reduction in the microsurgical time. Between group A and B, no significant difference was found in bone healing time. All the patients of both groups were able to return to their daily life activities.

Regarding the bone flap venous return, the importance of the bone marrow can be found in several studies in the literature. Their results suggested that, immediately after replantation, venous drainage could occur without external bleeding and a venouse anastomosis, through the bone marrow when the bone ends were closely opposed and fixed. Considering this, an adequate debridement of the recipient site with the exposure of the healthy medullary cavity or marrow of the cancellous bone is essential for flap survival.

Our investigation suggests that performing a venous anastomosis between the flap pedicle and the recipient area is unnecessary. The venous blood flow reaches the systemic circulation through the vascular bone marrow network. Our procedure avoids venous trauma during the dissection and execution of the anastomosis and, therefore, can minimise complications such as venous thrombosis.

Nous proposons une revue de la littérature sur la pertinence d’une antibioprophylaxie associée à l’hirudothérapie pour les réimplantations digitales. Nous avons pu constater que l’usage d’une antibiothérapie prophylactique liée à l’hirudothérapie différait entre praticiens et les centres hospitaliers. Nous voulons dès lors par notre revue de la littérature faire un état des lieux sur l’antibioprophylaxie et l’hirudothérapie afin d’améliorer notre pratique.

Notre recherche était menée à partir de la base de données PubMed sur l’utilisation ou non d’une antibioprophylaxie dans le cadre précis de l’utilisation des sangsues pour le traitement des engorgements veineux lors d’une replantation digitale. Nos mots-clefs étaient « hirudothérapie/hirudotherapy», « sangsue/leech», « amputation/amputation» en langues française et anglaise.

Nos recherches ont permis d’identifier plus de 500 articles sur une période comprise entre 1988 et 2022. La grande majorité de la littérature mettait en évidence l’intérêt d’une adaptation de l’antibiothérapie initiée du fait de l’accident ou d’une antibioprophylaxie spécifique à l’hirudotérapie afin d’éviter les risques d’infections dû à l’utilisation de sangsues. Dans quelques cas rapportés, les infections liées aux germes des sangsues ont provoqué à la perte des doigts replantés.

Lors des replantations digitales, l’initiation d’une antibiothérapie prophylactique per et/ou post-opératoire est quasi-systématique. Cependant, l’antibioprophylaxie habituellement employée dans les amputations digitales semble ne pas convenir lors de la mise en place d’une hirudothérapie. Plusieurs articles soulèvent le fait que l’on retrouve une quantité non négligeable de bactéries dans l’estomac des sangsues et notamment Aeromonas hydrophilia qui pourrait entrainer à elle seule des infections graves du doigt revascularisé. De plus, l’analyse post-prandial de l’estomac des sangsues relève la présence d’antibiotiques ainsi que du taux de concentration de ceux-ci.

Cette recherche confirme la nécessité d’initier une antibiothérapie adaptée à l’hirudothérapie lors du traitement des engorgements veineux après revascularisation des amputations digitales.

L’amputation des membres supérieurs génère un handicap sévère et altère considérablement l’image corporelle. La récupération fonctionnelle après une allotransplantation des membres supérieurs demeure un défi.

Le receveur est un homme de 48 ans amputé des deux bras suite à une brûlure électrique en 1998. Il a bénéficié d’une transplantation hépatique en 2002. Il utilisait des prothèses mécaniques mais demeurait insatisfait. A gauche, une transplantation de l’humérus complet a été réalisée avec reconstruction de l’articulation gléno-humérale par ligamentoplastie suspensive. A droite, l’humérus du donneur a été ostéosynthésé au moignon proximal du receveur et renforcé par la fibula du donneur encastrée en centromedullaire. Les artères et les veines ont été anastomosées aux niveaux axillaire et sous clavier. Le plexus brachial a été suturé au niveau des faisceaux à gauche et des nerfs périphériques à droite. Le temps d’ischémie à droite était de 55 min et à gauche de 1h26. Le patient a bénéficié d’une hémodialyse peropératoire continue. Le patient était déjà traité par Tacrolimus, Mycophénolate Mofétil et Prednisone dans le cadre de sa greffe hépatique. Il a bénéficié d’un traitement d’induction par sérum anti-lymphocytaire. La rééducation a débuté dès J1 incluant drainage lymphatique et mobilisations passives dans un premier temps, puis électrostimulation, psychomotricité et stimulations sensori-motrices.

La récupération motrice était détectable dès 6 mois au niveau des deltoïdes, des biceps et des triceps de façon bilatérale. La récupération sensitive était déjà perceptible à 8 mois. A 12 mois, le seuil de sensibilité au monofilament est de 6.65 jusqu’en paume à droite et jusqu’à l’avant-bras à gauche. Sur le plan psychologique, il n’existe pas de signe de dépression à un an et le patient est satisfait de son image corporelle. Sur le plan fonctionnel, la MIF préopératoire était de 93/126. Elle est à 95/126 à 12 mois. Le DASH score est mesuré à 75.8, similaire en pré-opératoire. Ses aptitudes dans la vie quotidienne sont identiques à celles qu’il avait avec ses prothèses. Le score HTSS est de 50 à droite et 38 à gauche. Le patient évalue subjectivement ses deux membres supérieurs à 6/10.

Plus que la restauration de l’image corporelle, principale demande du patient qui a été pleinement atteinte, les résultats sensitifs, moteurs et fonctionnels sont objectivement prometteurs.

Depuis 1998, l’allotransplantation des membres supérieurs est une option thérapeutique envisageable chez les patients amputés mais nécessite une évaluation globale du patient et une coopération multidisciplinaire.

Le coutelas est un instrument extrêmement répandu aux Antilles, à la base en tant qu’outil agricole, mais occasionnellement utilisé également comme arme de fortune. Presque chaque habitant des Antilles possède un coutelas à la maison, ou dans sa voiture. En conséquence, notre Service de Chirurgie de la Main reçoit de très nombreuses plaies de la main et du membre supérieur faites par coutelas. Les mécanismes sont variés : ces plaies surviennent tant en accident de travail ou domestique, ou alors suite à une agression. La gravité varie beaucoup, de la simple plaie superficielle, jusqu’à l’amputation complète. Notre présentation se veut une analyse des plaies par coutelas prises en charge par notre Service pendant les trois dernières années.

Notre Service a pris en charge 131 plaies par coutelas dans la période allant de janvier 2019 à décembre 2022. Notre démarche sera la suivante : - Analyse comparative entre l’impact mécanique d’un sabre, d’un coutelas et d’un couteau, puis, - Analyse statistique des plaies, en fonction de leur gravité (plaie cutanée, tendineuse, neuro-vasculaire, fracture ouverte, poly-digitale, multi-étagée, hémisection, amputation complète) et leurs résultats.

Les plaies par coutelas sont des coupures nettes, avec un meilleur pronostic que les plaies par écrasement ou contuses. Par contre, le coutelas est un instrument lourd, bien aiguisé, pouvant donc provoquer des plaies très profondes, voire des amputations, avant-bras y compris. Les plaies peuvent être multiples, c’est ainsi que dans le cadre d’une agression, nous avons pu constater jusqu’à 38 plaies sur tout le corps, et ce, sur le même patient. Nous avons dû suturer des nerfs ou artères principales, jusqu’à trois niveaux différents. Il va de soi que la teneur du pronostic post-opératoire en termes de gravité sera fonction de la profondeur des plaies mais également du nombre de plaies étagées.

Des discussions portent sur 2 points : - l’impact mécanique du coutelas, comparé à un sabre et à un couteau - le type de prise en charge : laquelle est mieux adaptée, rééducation y compris notamment pour les cas graves (hémisection du poignet, amputation complète des doigts ou de la main et des plaies étagées).

Le coutelas est un instrument dangereux provoquant beaucoup d’accidents du travail en agriculture ou lors du jardinage domestique, mais le plus souvent il s’agit d’agressions brutales générant de lourdes séquelles.

La pseudarthrose du scaphoïde est fréquente et son traitement reste non consensuel. Il repose le plus souvent sur l’utilisation de greffons osseux qui peuvent être vascularisés ou non. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer si l’utilisation de greffons vascularisés améliore le taux et le délai de consolidation des pseudarthroses du scaphoïde.

Il s’agissait d’une étude rétrospective incluant 29 cures de pseudarthrose par greffons non vascularisés et 31 par greffons vascularisés. Le critère de jugement principal était la comparaison des taux et délai de consolidation entre les deux groupes. Ont été étudiés secondairement les résultats fonctionnels (douleur, scores subjectifs), cliniques (amplitudes articulaires, force), radiographiques (signes d’arthrose, angle scapho-lunaire, angle intra-scaphoïdien) ainsi que les complications et réinterventions.

Le recul moyen était respectivement de 6,8 et 8,6 ans dans les groupes des greffons non vascularisés et vascularisés. Les groupes étaient comparables sauf pour le recul. Trente-trois pourcent des patients présentaient une pseudarthrose du pôle proximal et 10% avaient des signes de dévascularisation de ce pôle. Aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux groupes hormis pour le taux de consolidation dans le sous-groupe des fumeurs. Les taux de consolidation étaient de 78,6% et 75% et les délais moyens de 7,8 et 10,3 mois. Les résultats fonctionnels et cliniques étaient compatibles avec une qualité de vie satisfaisante. Les taux de complications étaient de 31 et 13% et les taux de réinterventions de 17,2% et 16,1%.

Avec un long recul, il n’a pas été trouvé d’amélioration des résultats par l’apport d’une vascularisation au greffon osseux posant alors la question des indications auxquelles réserver les greffons vascularisés. Les pseudarthroses avec signes de dévascularisation du pôle proximal et celles ayant des antécédents de cure ressortent cependant comme des indications potentielles dans la littérature.

Les fractures du scaphoïde sont les fractures les plus fréquentes du carpe. Régulièrement passées inaperçues, elles peuvent évoluer vers une pseudarthrose, responsable de douleurs, raideur et perte de force du poignet et à terme d'une arthrose secondaire de poignet. L’objectif du traitement des pseudarthroses du scaphoïde sous arthroscopie est d’obtenir une consolidation en respectant au mieux la vascularisation autour du scaphoïde. La restauration de la hauteur du scaphoïde, et la prévention de la progression vers une arthrose sont également des objectifs.

Une revue actualisée d’une étude prospective monocentrique, mono opérateur a été réalisée entre janvier 2017 et décembre 2021 incluant 46 patients opérés d’une pseudarthrose du scaphoïde sous arthroscopie par greffe spongieuse issue du radius par un observateur indépendant. La consolidation était évaluée sur un scanner à 3 mois. Les critères de jugement secondaire sont la durée de consolidation du scaphoïde après greffe sous arthroscopie, l’évaluation clinique en mobilités, en force au Jamar (en kg) et sur les scores QuickDash et PRWE. Une évaluation de la restauration de l’anatomie était effectuée par la mesure des angles radiologiques (radio-lunaire, scapho-lunaire) et les mesures scannographiques (ratio hauteur sur largeur et angle intra-scaphoidien latéral).

Le taux de consolidation était de 89%, en moyenne en 3 mois. Les patients étaient significativement améliorés sur les douleurs. De même les scores Quick DASH et PRWE étaient significativement améliorés en post opératoire (respectivement 17 ± 12 et 21 ± 22), par rapport au pré opératoire (respectivement 45 ± 17 et 65 ± 16) (p < 0.0001). Les mobilités étaient comparables en pré et post-opératoire. Concernant l’angle radio lunaire et l’angle scapho-lunaire, ils ne présentaient pas de différence significative en pré opératoire et en post opératoire. A l’étude scanner, l’angle intra-scaphoidien et le ratio hauteur sur longueur n’étaient pas significativement modifiés à un an, malgré une tendance à la récupération de la hauteur du scaphoïde.

La greffe spongieuse issue du radius sous arthroscopie permet d’obtenir un taux de consolidation au moins égal à celui des techniques à ciel ouvert, avec une morbidité moindre. La greffe spongieuse radiale permet d’obtenir une quantité suffisante de greffons, est moins invasive qu’une prise de greffe iliaque et facilite la prise en charge ambulatoire.

La cure de pseudarthrose du scaphoïde sous arthroscopie permet d’obtenir une consolidation fiable. La technique est reproductible après courbe d’apprentissage car elle est exigeante. L’amélioration clinique rapide nous confirme notre choix de cette technique en première intention.

La prise en charge des destructions pôle proximal du scaphoïde (PPS) est complexe et aucune des techniques décrites dans la littérature ne reproduit l'anatomie ostéo-chondro-ligamentaire unique du PPS à l’exception du transfert d’hamatum décrit récemment. Mais le succès à long terme d’un greffon ostéochondral dépend de sa vascularisation. Nous avons donc étudié la vascularisation du pôle proximal de l’hamatum (PPH) comme potentiel nouveau greffon vascularisé. L’objectif était de décrire les étapes du transfert de l’hémi-hamatum proximal pédiculé sur l’artère inter-carpienne dorsale et ses caractéristiques anatomiques.

Le lambeau d’hémi-hamatum a été prélevé sur 30 sujets anatomiques frais. Sur 30 sujets réinjectés au latex coloré les caractéristiques du pédicule ont été récoltées et les caractéristiques morphologiques du PPH et PPS ont été comparées. Sur 15 de ces sujets nous avons simulé une technique chirurgicale complète avec ostéosynthèse afin d’étudier les résultats biomécaniques sur des radiographies dynamiques.

L’arche inter-carpienne dorsale (ICD) permettait un transfert pédiculé vascularisé dans 96% des cas. Le pédicule mesurait en moyenne 0.9 mm de diamètre et 3,1 mm de long ce qui permettait la mise en place du greffon sans tension chez tous les sujets. La morphologie du PPS et du PPH était globalement similaire après ostéotomies de correction chez tous nos patients. Le ligament capito-hamate palmaire a permis de reconstruire le ligament scapholunaire pour tous nos sujets. Nous avons pu mettre au point une technique chirurgicale permettant la reconstruction du PPS chez les 15 sujets sans induire d’instabilité du carpe.

Il s’agit d’une technique innovante et très prometteuse dans la prise en charge des destructions du PPS. Il s'agit de la première technique chirurgicale décrite dans la littérature permettant un transfert vascularisé pédiculé ostéo-chondro-ligamentaire dans le cadre des destruction du PPS. Mais il existe des variations anatomiques individuelles de la morphologie (similitude des des fragments osseux du PPS et PPH chez 70% des sujets dans la littérature) et de la vascularisation de l'hamatum (transfert pédiculé possible dans 96% des cas dans notre étude). Il sera important de s’assurer en pré-opératoire de la faisabilité du transfert en s’assurant de la présence du pédicule et de la bonne congruence articulaire chez les patients candidats au lambeau de PPH.

Cette étude anatomique confirme que le PPH peut être prélevé de façon pédiculée sur l’ICD mais si cette nouvelle approche semble prometteuse, une planification pré-opératoire stricte est nécessaire avant d’envisager sa réalisation chez le vivant.

Le lambeau pédiculé de pôle proximal d’hamatum (PPH) est une technique innovante pour reconstruire le pôle proximal du scaphoïde (PPS) mais sa faisabilité est conditionnée par l’anatomie du pédicule et ses résultats par une bonne congruence articulaire. Or il existe des variations anatomiques vasculaires et morphologiques des os du carpe. Il est important de s’assurer en pré-opératoire de la faisabilité du transfert. L’objectif est de mettre au point un protocole de planification pré-opératoire individuel permettant de repérer le pédicule et de s’assurer de la bonne congruence articulaire chez les patients candidats au lambeau de PPH.

I) Deux témoins sains bénéficient d’une échographie en mode doppler avec une sonde club de golf (17Hz). Un radiologue expérimenté statue pour chaque examen s’il est capable de suivre et décrire les caractéristiques de l’ICD. II) À partir de scanners de poignets de patients sains, l’hamatum, le scaphoïde et la surface articulaire du radius sont segmentés puis modélisés en 3D. La technique chirurgicale est simulée avec et sans ostéotomies correctrices. Les surfaces articulaires du PPH et le PPS sont ensuite comparées en utilisant un algorithme de mesure de la « distance entre 2 points les plus proches ».

Nous avons pu suivre l’ICD et identifier sa communication avec l’artère radiale sur 4 poignets. Nous avons testé notre protocole de segmentation, de simulation de la chirurgie et de comparaison des surfaces articulaires sur le scanner d’un sujet sain. Les résultats préliminaires ont mis en évidence une similitude des surfaces articulaire de 74% vs 86% après ostéotomies correctrices.

Les résultats préliminaires sont encourageants et le repérage échographique du pédicule est possible, ainsi que la simulation de la technique chirurgicale et de comparaison des surfaces articulaires le tout sans voir à réaliser un examen supplémentaire (la base de la modélisation sont les images issues du scanner réalisée en routine pour le diagnostique de la destruction du PPS). Dans l'avenir des aides pour le chirurgien pourront également être mises en place avec une planification des ostéotomies et des guides de coupes sur mesure.

Malgré les incertitudes qui persistent, et qui sont inhérentes à la maturation de toute avancée chirurgicale, nous pensons que les données disponibles sont encourageantes et nous permettent d’envisager prochainement l’utilisation du lambeau pédiculé d’hémi-hamatum chez le vivant après planification pré-opératoire individuelle.

Le traitement des fractures du corps du scaphoïde est généralement orthopédique chez l’enfant. Chez l’adulte il est souvent chirurgical, compte tenu du risque relativement élevé de pseudarthrose et d'un souhait de retour rapide aux activités quotidiennes et professionnelles. La stratégie thérapeutique est moins codifiée chez les adolescents. L'objectif de cette étude était de comparer les paramètres radiographiques, cliniques et le taux de complications entre traitement orthopédique (TO) et chirurgical (TC) par vissage percutané de ces fractures chez les adolescents en fin de croissance.

Une étude rétrospective monocentrique a été menée, incluant les patients ayant présenté une fracture du corps du scaphoïde, avec un âge civil et un âge osseux (évalué selon l'atlas de Greulich et Pyle et le système Radio-Ulnaire Distal) entre 14 et 18 ans. Les paramètres cliniques, radiographiques et les complications ont été analysés lors du traumatisme et à un an, incluant des scores fonctionnels, entre deux groupes de patients, TO et TC.

Trente-sept patients ont bénéficié d'un TO (63,8%) et 21 d'un TC (36,2%). L'âge civil médian était de 16 ans [14,25-16]. L'âge osseux médian était de 16 ans [15;17] selon Greulich et Pyle et correspondait à R9 [R7-R10] et U7 [U7;U8] selon le système Radio-Ulnaire-Distal. Toutes les pseudarthroses ont été retrouvées dans le groupe TO (23,4% vs 0%, p=0,019). La durée d'immobilisation (8 semaines) et le nombre de consultations étaient plus élevés après TO que TC. Les scores fonctionnels étaient inférieurs chez les patients ayant présenté une pseudarthrose après TO (p≤0,002)

Jauregui et al. ont publié une méta-analyse à propos des pseudarthroses du corps du scaphoïde chez l'enfant, avec un âge civil moyen de 14,3 à 15,1 ans. Cet âge avancé suggère qu'un taux non négligeable de pseudarthrose existe dans cette population d'adolescents, qui de part leurs mécanismes traumatiques et leur index de masse corporel, tendent à se rapprocher de la population adulte. Il est évident que la chirurgie des fractures du scaphoïde augmente les coûts de prise en charge, mais elle permet également de diminuer le taux de pseudarthrose, le nombre de consultations, la durée d’immobilisation et les journées d'absentéismes scolaires et professionnelles de l'enfant et de ses parents.

Le TO des fractures du corps du scaphoïde chez l'adolescent entraîne un taux de pseudarthrose plus important que le TC, similaire au taux retrouvé chez les adultes. Une approche chirurgicale par vissage percutané est suggérée par ce travail.

La prise en charge des destructions du pôle proximal du scaphoïde (PPS) reste à ce jour difficile et controversée comme en témoigne l’éventail de techniques décrites dans la littérature sans qu’aucune ne s’impose comme la référence universellement acceptée. Cette revue a pour objectif principal de rassembler et décrire les résultats, les avantages et les limites de l’ensemble des techniques de reconstruction du PPS.

Une recherche sur Pubmed, EMBASE et Google Schoolar a été réalisée en Avril 2022 en suivant les recommandations PRISMA (the Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses statement). Les mots clés suivants ont été utilisés : Scaphoid reconstruction OR scaphoid arthroplasty OR proximal scaphoid replacement OR scaphoid implant OR (Irreparable proximal pole AND scaphoid) OR (Fragmented proximal pole AND scaphoid) OR (Destructed proximal pole AND scaphoid) OR (unsalvageable proximal pole AND scaphoid) OR (Medial femoral condyle flap AND scaphoid).

Nous avons retrouvé 59 études décrivant une technique de reconstruction du PPS dont le texte intégral était disponible pour un total de 732 patients opérés. 4 grandes catégories de prises en charges ont été identifiées et comparées : les excisions du PPS, les remplacements prothétiques, les greffons non vascularisés et enfin les lambeaux libres ostéochondraux. 24 critères ont été recueilli dans chaque article afin de comparer les techniques entre elles.

En raison de l’absence de recommandations claires sur la prise en charge thérapeutique, de nombreux traitements ont été proposés au fil du temps. Mais toutes les études retrouvées dans la littérature étaient de faible niveau de preuve et nous n'avons pas pu réaliser de comparaison directe. Néanmoins, l’analyse de leurs résultats nous a permis de définir et de classer chaque technique selon 4 critères indispensables du cahier des charges des reconstructions du PPS : restaurer la morphologie des surfaces articulaires du PPS, restaurer l’équilibre scapho-lunaire, maintenir des résultats sur le long cours et enfin ne pas couper les ponts aux chirurgies de sauvetages. On n’observe qu’aucune des techniques décrites ne répond à l’ensemble des critères et qu’aucune n’arrête l’évolution de la maladie arthrosique. Aucune ne reproduit complètement l'anatomie ostéo-chondro-ligamentaire unique du PPS à l’exception du transfert d’hamatum. Mais le succès à long terme d’un greffon composite ostéochondral dépend d'une revascularisation réussie les résultats au long cours de cette technique sont donc incertains.

Aucune technique ne permet de reproduire complètement l'anatomie ostéo-chondro-ligamentaire unique du PPS à l’exception du transfert d’hamatum non vascularisé.

Certains auteurs ont préconisé le rôle de l'échographique dans le diagnostic des fractures du scaphoïde avec une spécificité et une sensibilité élevées. Le déplacement de la fracture et principalement la déformation en flexion, n'a jamais été évalué par échographie jusqu'à présent. Le déplacement des fragments est difficile à estimer sur une radiographie et un scanner est souvent nécessaire. Une technique de mesure précise par échographie pourrait être une alternative intéressante. Notre étude vise à définir une mesure échographique de l'angle intra-scaphoïdien, qui peut être utilisée pour détecter la malposition des fragments après une fracture du scaphoïde.

Dans 11 adultes volontaires sains, sans pathologie du poignet, nous avons mesuré les deux paramètres suivants sur les deux poignets : - distance inter-pôles (IPD) : distance entre le sommet des deux pôles du scaphoïde - angle intra-scaphoïdien cortical palmaire (PCISA) : représentant l'angle entre les deux pôles et le point corticale, palmaire, le plus profond sur la taille du scaphoïde. Pour cela, le poignet est temporairement fixé dans une attelle à 50° d'extension et un échographie du poignet palmaire est réalisé (10 MHz). Deux examinateurs indépendants ont pris les mesures. Toutes ces images (pour chaque poignet deux) sont ensuite évaluées dans le PACS par les deux examinateurs séparément, donc au final 44 images. Les résultats sont ensuite comparés pour déterminer la reproductibilité et la fiabilité de la technique de mesure proposée et de l'évaluation des images.

Le PCISA moyen de toutes les mesures était de 142° (SD 10°) et l'IPD était de 16.5 mm (SD 2 mm). Entre les différents examinateurs, la différence moyenne de mesure était de 0.3 mm (range 0-5.2 mm) pour l'IPD et de 4° (intervalle 0-17°) pour le PCISA. Entre les différents évaluateurs des images, la différence moyenne de mesure était de 1 mm (range 0.1-3,8 mm) pour l'IPD et de 6° (range 0-15°) pour le PCISA. Le coefficient de corrélation intraclasse (ICC) était de 0.87 pour le PCISA et de 0.83 pour le IPD entre les différent examinateurs. Entre les différents évaluateurs le ICC était de 0.67 pour le PCISA et de 0.66 pour le IPD.

Selon quelle référence on prend pour le ICC, nous avons trouvé une corrélation de bonne à excellente entre les examinateurs. Et de modérée à bonne entre les évaluateurs.

Les premiers résultats de cette technique sont donc prometteurs pour pouvoir évaluer le déplacement des fragments, dans des fractures du scaphoïde.

En 2018, les interventions pour le SDCC ont concerné 125 000 personnes en France . Au sein de notre établissement de santé (ETS), environ 400 patients sont opérés chaque année selon des parcours différents. Faire un état des lieux des différents parcours patients ainsi que des produits de santé (PDS) associés pour la chirurgie du Canal Carpien afin de déterminer le parcours le plus efficient d’un point de vue écologique et économique.

Pour chaque parcours, recensement et pesée à l’aide d’une balance de l’intégralité des PDS (emballage, dispositif médicaux (DM), médicament (MDT)) utilisés. Recensement du prix des PDS en se positionnant du point de vue de l’ETS (selon les tarifs négociés par l’ETS en 2022 ou coûts de stérilisation). Pour chaque PDS, évaluation de son degré d’utilisation selon 3 niveaux : total, partiel, non utilisé (déstérilisé mais non utilisé).

Trois parcours sont identifiés : (1) chir ambulatoire sous échographie (n= 200, 50%), (2) office surgery (n=150, 37.5%), (3) chir ambulatoire sous endoscopie (n=50, 12.5%). Le parcours (1) consomme 31 PDS (DM = 27 ; 87%, MDT = 4 ; 13%).. Chaque intervention génère 1.91kg de déchets dont 21.7% d’emballages soit une masse annuelle de 382Kg. Le coût associé aux PDS par intervention est de 99.43€TTC soit 12.6% du GHM 01C13. Le parcours (2) consomme 24 PDS (DM = 21 ; 88%, MDT = 2 ; 21%). Le coût associé aux PDS par intervention est de 56,38€TTC soit 7,1% du GHM 01C13. Le parcours (3) consomme 48 PDS (DM = 42 ; 88%, MDT = 3 ; 13%). Le degré d’utilisation est total pour 89,6% des PDS et partiel pour 10,4%. Chaque intervention génère 2,51kg de déchets dont 23,4% d’emballages soit une masse annuelle de 125,5Kg. Le coût associé aux PDS par intervention est de 23,1% du GHM 01C13.

Le nombre de PDS utilisés ainsi que le coût de ces derniers passent du simple (office surgery) au double (chirurgie ambulatoire sous échographie) voir même au triple (chirurgie ambulatoire sous endoscopie) selon le type de parcours patient. Il en va de même pour la masse de déchets générés. Pour l’ensemble des parcours, certains PDS ne sont utilisés que partiellement.

Le parcours le plus efficient d’un point de vue développement durable est l’office surgery. Ce premier recueil de données, qui ne prend pas en compte de nombreux paramètres va permettre d’initier un travail d’écoconception de la chirurgie du canal carpien .

Dans cette étude, nous avons évalué la précision d’un échographe ultra-portatif Bluetooth de poche couplé à une tablette dans l’infiltration du canal carpien (CC) sur modèles cadavériques. À notre connaissance, nous sommes les premiers à évaluer l’infiltration écho guidée du CC à l’aide d’un échographe de nouvelle génération.

Notre série comprenait 20 membres supérieurs de cadavres frais (6 hommes et 14 femmes). L’infiltration écho guidée a été réalisée par technique in-plane short axis avec voie d’abord radiale sous le flexor carpi radialis (FCR). Nous avons utilisé la sonde linéaire (3 to 12 MHz) d’un Vscan Air (GE Healthcare, Norway) et sa transmission Bluetooth sur une tablette (Ipad, Apple). Nous avons injecté 4ml de bleu de Méthylène et contrôlé la localisation et la diffusion par une voie d’abord palmaire antérieure étendue. L’infiltration et la dissection ont été réalisées par des opérateurs différents.

Quatre membres ont été exclues en raison de la présence d’une plaque de radius distal. 16 pièces anatomiques ont donc été infiltrées comprenant 10 membres supérieurs gauches et 6 droits. La visualisation du nerf médian était excellente dans toutes les infiltrations. La dissection n’a révélé aucun dommage de l’artère radiale et de la branche sensitive du nerf radial. Nous rapportons en revanche deux ponctions nerveuses mais sans aucune injection intra-neurale.

Bien que l’utilisation de l’échographie de poche ait été évaluée dans d’autres applications médicales, son utilisation dans la pratique courante de la chirurgie de la main n’a pas été entièrement évaluée. Ces appareils ont trouvé une place diagnostic dans les services de soins intensifs ou des urgences. Leur coût est inférieur à celui d’un appareil d’échographie classique, allant de 2000 à 7000 euros. Leur petite taille et leur fonctionnement créent des opportunités pour la pratique quotidienne des chirurgiens de la main. Nous avons réalisé une approche radiale sous le FCR dans le plan dans l’axe court. Cette technique peut être effectuée en toute sécurité tout en s’assurant que la diffusion de l’infiltration est à côté du nerf médian et sous le rétinaculum. Par ailleurs, ce plan permet l’utilisation d’aiguilles plus petites. Le choix de l’approche radiale ou ulnaire dépend de la préférence de l’opérateur, aucune n’a montré de supériorité.

Notre étude a montré que les résultats de l’échographe ultra-portatif sont encourageants, cet outil peut être attrayant pour la pratique courante en chirurgie de la main.

L’information du patient est une composante essentielle de toute intervention chirurgicale et est une obligation médico-légale. Il reste difficile d’appréhender le niveau compréhension des patients à ce consentement éclairé et nous avons probablement tendance à le surestimer. Depuis quelques mois nous avons introduit un programme d’éducation thérapeutique (ETP) en pré-opératoire de la chirurgie de libération canalaire carpienne que nous avons évalué par un questionnaire afin de déterminer dans quelle mesure les informations communiquées aux patients sont comprises.

L’éducation thérapeutique était réalisée par une infirmière dédiée, elle reprenait les informations de la consultation et répondait aux questions que les patients pouvait avoir depuis la consultation avec le praticien. Il s'agissait d'une étude prospective monocentrique réalisée entre novembre janvier et mars 2022. 162 patients ont rempli à un questionnaire lors de leur retour en chambre au décours de l’intervention. Nous avons évalué le niveau de compréhension des patients qui avaient bénéficié de ETP et ceux qui n’avaient pas eu ce complément d’information car l’infirmière dédiée ne travaillait qu’à temps partiel. Le questionnaire permettait de recueillir des données démographiques, la qualité de l'information médicale donnée oralement par le chirurgien et lue dans le document spécifique et le niveau de compréhension des consignes post-opératoires. Pour chacune des questions, les patients pouvaient choisir entre "oui" et "non"

Il s’agissait de 74 hommes et 88 femmes, d’âge moyen 58,3 +/- 14,1 ans dont 44% avaient bénéficié de l’éducation thérapeutique. 98% estimé avoir été bien informé par le chirurgien et 96% considéré que le document écrit permettait de bien compléter cette information. Les informations données en amont, correspondaient au vécu de l’intervention dans 99% des cas et 99% ont estimé que les consignes post opératoire étaient claires. A la question sur les consignes, 88% avaient réellement compris les consignes post-opératoire, avec une meilleure compréhension pour les patients ayant reçu ETP (p<0,01). Tous les patients ayant bénéficié de ce complément étaient satisfait. Nous n’avons pas retrouver d’effet de l’éducation thérapeutique sur le taux de complication, le nombre d’appel inattendu ou la douleur post-opératoire

L’éducation thérapeutique a permis d’améliorer la compréhension des consignes post-opératoire et la satisfaction du patient. Elle a aussi permis d’évaluer notre niveau d’information délivré au patient. Ces résultats précoces nous incitent à prolonger l’éducation thérapeutique dans cette pathologie et à l’étendre à d’autres pathologies en chirurgie programmée.

Le Scratch Collapse Test (SCT) a été décrit par Suzan Mackinnon en 2008. Il s’agit d’un test clinique simple ne nécessitant aucun instrument, l’examinateur face au patient. Ce test a pour objectif de dépister les compressions nerveuses périphériques et leur niveau. Nous utilisons ce test depuis 2018 et avons évalué la place qu’il pouvait occuper dans notre arsenal diagnostic.

Depuis 4 ans nous avons appliqué ce test à tous les patients suspects de compression nerveuse périphérique. Nous avons ainsi dépisté les compressions des nerfs : médian, ulnaire et radial au coude ou au poignet. Le test a aussi été utilisé pour des compressions nerveuses plus rares : plexus brachial, grand dentelé, musculo-cutané, collatéral du pouce et pour les compressions au membre inférieur : sciatique à la fesse, sciatique poplité externe au col du péroné, la branche sensitive du musculo-cutané et les névromes de Morton. Les patients ont bénéficié d’un bilan électromyographique (EMG).

Tous les patients qui avaient un SCT positifs n’ont pas été opérés mais tous les patients opérés d’une compression nerveuse périphérique avaient un SCT positif. Il s’agissait de 584 canaux carpiens, 64 nerfs ulnaires au coude, 23 nerfs médians au coude, 14 nerfs interosseux postérieurs, 3 nerfs radiaux au poignet ; pour les autres nerfs le nombre de cas était anecdotique. La précision du niveau de compression était de l’ordre de 2 cm. Le SCT a permis de rectifier de faux négatifs électromyographiques probablement en rapport avec des compressions dynamiques, plus rarement de faux positifs. L’importance de la réponse au SCT semblait proportionnelle à l’importance de la compression. Dans tous les cas sauf un, le SCT était négatif après neurolyse.

Le diagnostic des compressions nerveuses périphériques repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique, l’EMG, l’échographie voire l’IRM. Dans de nombreux cas le diagnostic clinique est évident. Dans quelques cas un doute persiste devant l’absence de concordance entre clinique et EMG, dans ces cas le SCT a été « le juge de paix » avant chirurgie. Parmi tous les tests que nous utilisons pour dépister les compressions nerveuses périphériques, le SCT est pour nous le plus sensible.

Depuis 2018 tous les patients que nous avons opérés d’une compression nerveuse périphérique avaient un SCT positif. Le SCT est d’une grande précision pour déterminer le niveau compression. Le SCT est devenu pour nous le test de référence pour le diagnostic et le suivi des compressions nerveuses périphériques.

L’amélioration de la qualité des appareils ultrasonores permet à ce jour d’étudier pratiquement tous les nerfs des membres ; c’est d’autant plus vrai au niveau du membre supérieur par rapport à leur topographie très superficielle et l’absence d’obstacle osseux réflexogène facilitant ainsi l’étude échographique. Plusieurs études échographiques de la branche terminale du nerf musculo-cutané ont été publiées, mais à notre connaissance aucune étude comparative n’a été réalisée entre deux groupes, l’un avec des personnes à risque comparé à un groupe témoin.

Nous avons sélectionné deux groupes de 5 personnes. Chaque individu a été étudié par un examen échographique (échographe SAMSUNG V8 modèle 2022 et Aplio a Canon Medical). Les mêmes coupes transversales ont été réalisées sur chaque personne des deux groupes, d’abord l’avant-bras en supination puis en pronation. Le groupe A (groupe à risque) est composé de 5 judokas, au moins ceinture marron. Le groupe B (groupe témoin) est composé de 5 volontaires.

Aucune différence significative en relation à la superficie des coupes transversales n’a été trouvée entre les deux groupes. Groupe A : 1,08 mm (0,8 -1,5), groupe B : une moyenne de 1 ,14 mm (0,8 – 1,6). Cependant, nous avons retrouvé deux comportements différents du NCAL (nerf cutané antébrachial latéral) lors des mouvements de pronation.

De point de vue anatomique, nous ne trouvons pas de consensus entre les différents auteurs. Ce manque de concordance est peut-être dû aux variantes anatomiques existantes dans cette région anatomique complexe ; Si bien que nos résultats sur la taille du NCAL n’ont pas retrouvé de différence significative entre les deux groupes étudiés, nous avons distingué deux comportements nettement différenciables du nerf en relation au mouvement de pronation de l’avant-bras : Soit le nerf se déplace en dessous du tendon de biceps (type1) plutôt dans le groupe à risque, soit il s’échappe au-dessus du tendon du biceps (type 2) : 4 volontaires du groupe témoin. (schéma N° 1)

On peut en déduire que l’on retrouve aucune différence significative en relation à la CSA (Cross Sectional Area) entre les deux groupes, deux types de comportement différents du NCAL sont enregistrés lors du mouvementes de pronation ; cette variation pourrait être prise en compte dans le cadre d’une compression du NCAL au coude.

Serratus anterior (SA) palsy following mechanical injury to the long thoracic nerve (LTN) is the most common cause of scapular winging. This study aimed to identify the factors influencing the outcome of neurolysis of the distal segment of the LTN. We hypothesized that poor results are due to duration before surgery and to persistent scapulothoracic dysfunction.

A retrospective study was conducted. The inclusion criteria were partial or complete isolated non-iatrogenic SA paralysis of at least 4 months duration with preoperative electrophysiologic assessment confirming the neurogenic origin without signs of reinnervation.

Seventy-three patients were assessed at 45 days, 6 months and 24 months after neurolysis of the distal segment of the LTN. At last follow-up, improvement was excellent in 38 (52%) or good in 22 cases (30%), moderate in 6 (8%) and poor in 7 (10%). No patient showed deterioration in outcome since the beginning of follow-up. At the longest follow-up, the electrophysiologic data available showed at least signs of partial reinnervation in all cases, including for the patients with moderate or poor clinical results. When duration of scapular winging before surgery was less than 12 months, the outcome was significantly more often excellent or good than in patients with a longer duration of paralysis (P = .004). Scapular dyskinesia was significantly correlated with a longer duration of scapular winging (30 vs 16 months, P = .003) and with muscular pain (P = .03).

The best outcomes occurred in patients who presented without compensatory muscle pain and who were treated within 12 months of paralysis. Beyond this time frame, neurolysis can still provide useful functional improvement and avoid palliative surgery. Our experience with distal neurolysis leads us to consider that the proximal structures form a potential fixation point rather than a site of true compression. Distal release is the procedure that is both necessary and sufficient. In view of our results, bifocal release is not useful.

Neurolysis of the distal segment of the LTN is a safe and reliable procedure. This technique allows treatment of SA muscle palsy and correction of scapular winging with excellent or good outcomes in 82% of cases. The best outcomes occurred in patients without compensatory muscle pain and who were treated within 12 months of paralysis. Beyond this time frame, neurolysis can still provide useful functional improvement and avoid palliative surgery.