Introduction : Notre objectif est de décrire à visée didactique les aspects techniques de la cordotomie antérolatérale dans les douleurs nociceptives rebelles d’origine cancéreuse, à partir de deux cas illustratifs traités respectivement par voie percutanée et ouverte.

Matériel et Méthode : Deux cas cliniques démonstratifs sont illustrés par des vidéos/iconographies intra-opératoires. Un homme de 32ans atteint d’un ostéosarcome de l’humérus souffre d’une douleur pariétale de l’hémi thorax droit liée à un envahissement métastatique costopleural étendu. L’intensité subjective de la douleur (EVA) est évaluée à 10/10 malgré 60mg/j de méthadone et des inter-doses de 10mg. (1) Sous sédation coopérative (dexmédétomidine) et guidage scanner en temps réel, une électrode 20G est progressivement insérée dans le quadrant antérolatéral gauche de la moelle épinière à l’étage C1-C2, 2 mm en avant du ligament dentelé (préalablement repéré par myélographie) pour cibler le faisceau spino-thalamique (FST). La pénétration dans la moelle épinière est signalée par une brusque augmentation de l’impédance à 800Ω. (2) La position de l’électrode est ajustée jusqu’à coïncider avec la somatotopie du FST correspondant au territoire de la douleur, i.e. sensation locale de chaleur évoquée par la stimulation électrique directe (SED, 100Hz, 0.1ms) pour un seuil < 0.2V. Un testing moteur, i.e. absence de contraction musculaire involontaire provoquée par la SED (2Hz, 0.1ms) jusqu’à 1 V, est secondairement réalisé pour éliminer une trop grande proximité par rapport au faisceau pyramidal (FP). (3) Après confirmation du positionnement adéquat de l’électrode, une lésion par radiofréquence (80° C / 1 minute) est réalisée pendant qu’il est demandé au patient de maintenir la manœuvre de Mingazzini pour déceler une éventuelle complication motrice par diffusion au FP. La procédure est terminée lorsqu’une anesthésie thermo-algésique est constatée à l’examen clinique. Une femme de 65 ans souffre d’une volumineuse métastase d’un cancer de l’ovaire envahissant le muscle psoas gauche. EVA = 8/10 malgré 90mg/j d’oxycodone et des inter-doses de 10mg. Une cordotomie antérolatérale droite est réalisée par voie ouverte à l’étage T3, sous monitorage continu des potentiels évoqués moteurs (vidéo).

Résultats : Patient 1. Monoparésie du membre inférieur gauche à 4/5, entièrement résolutive à J7 ; à 2 mois : EVA = 0/10. Patiente 2. Á 4 mois, EVA &lt; 1/10, arrêt complet de l’oxycodone.

Conclusion : En dépit d’un moindre recours depuis l’avènement de la thérapie intra thécale, la cordotomie antérolatérale peut apporter un réel bénéfice chez des patients cancéreux sélectionnés, i.e. avec peu ou pas de composante neuropathique et une espérance de vie limitée (< 12-18 mois). Ses indications et aspects techniques doivent être diffusés/enseignés si l’on veut éviter que cette expertise se perde au sein de la communauté neurochirurgicale.

L'hamartome hypothalamique (HH) se manifeste par une variété de symptômes, dont une épilepsie résistante aux médicaments, justifiant une prise en charge chirurgicale. La thermothérapie laser interstitielle (LiTT) est une technique de plus en plus utilisée pour le traitement de l'HH. Outre la surveillance en temps réel de la température pendant l'ablation, nous pensons que la combinaison de l'insertion assistée par robot pour optimiser le placement de la sonde dans la lésion et de l'ablation à basse température pour éviter l'exposition, même transitoire, des structures adjacentes à des températures cytotoxiques pourrait contribuer à réduire la morbidité de la procédure, sans altérer l'efficacité clinique de l'ablation.

Matériel et méthode : Nous rapportons notre expérience d'une série de 9 patients pris en charge au CHU d'Amiens entre 2019 et 2023 pour le traitement chirurgical d'un HH selon cette méthodologie.  Pour chaque patient, une ou deux fibres ont été positionnées sous assistance robotique à l'aide du robot ROSA. L'ablation a été réalisée avec le dispositif VISUALASE (Medtronic) à basse température, en veillant à ce que les organes (hypothalamus, trigone, corps mamillaire, tractus optique, etc.) immédiatement adjacents reçoivent une température inférieure à 45° tout au long du processus d'ablation. La qualité de l'ablation a été vérifiée en peropératoire par l'utilisation de séquences de diffusion et de Flair immédiatement à la fin de la procédure.

Résultats : L'âge moyen de la population était de 13 ans (3 - 35 ans). 2F/7H. 2 patients avaient été opérés deux fois avant l'intervention. Selon la classification de Delalande modifiée, 1 patient était classé en classe I, 2 patients en classe IIa, 1 en classe IIc, 1 en classe IIIa, 2 en classe IIIb et 2 en classe IV. Il n'y a pas eu d'hémorragie ni de complications infectieuses. L'ablation a été complète chez 8 patients (88,9 %) et supérieure à 95 % chez 1 patient. 88,8 % des patients se sont améliorés et, selon la classification de l'ILAE, 6 (62,5 %) étaient de classe 1, 1 de classe 2, 1 de classe 4 et 1 de classe 5. Aucune complication neurocognitive ou comportementale postopératoire n'a été objectivé. 7 (77,8%) ont montré une amélioration cognitive et/ou comportementale. 2 patients ont présenté une complication endocrinienne postopératoire : insuffisance thyroïdienne (n=1) et boulimie avec perte de satiété sans prise de poids au suivi (n=1).

Conclusion : Notre expérience initiale confirme l'intérêt de la LITT dans la prise en charge de l'HH. L'assistance robotique associée à l'ablation " basse température " pourrait contribuer à diminuer la morbidité de ces procédures.

Objet : L'épilepsie non lésionnelle pharmaco-résistante a toujours été considérée comme un défi pour les neurochirurgiens et les épileptologues par le passé en raison de la difficulté à localiser la zone épileptogène dans l'insula, de la complexité des techniques chirurgicales et des complications postopératoires potentielles. Dans notre étude actuelle, nous partageons notre expérience de 17 ans de résections insulaires pour l'épilepsie insulaire non lésionnelle résistante aux médicaments.

Méthode : Nous avons réalisé une analyse rétrospective de tous les patients opérés d'une épilepsie insulaire non lésionnelle entre janvier 2007 et juillet 2023 dans notre service. Les cas lésionnels ont été exclus. Le résultat chirurgical a été évalué en utilisant la classification d'Engel.

Resultats : 18 patients ont finalement été inclus. L'âge au moment de la première intervention chirurgicale se situant entre 4 ans et 50 ans. Des complications sont survenues chez 50 % d'entre eux, la plupart étant réversibles. Les complications motrices ont touché 4 patients (22,2) et ont été permanentes chez 2 patients (11,1 %) d'entre eux. Une évolution favorable des crises (classe 1 ou 2 d'Engel) a été obtenue chez 66,1 % des patients, dont 44,4 % de classe 1A et 16,7 % de classe 2A.

Conclusions : Les avantages chirurgicaux de la résection insulaire pour l'épilepsie non lésionnelle l'emportent sur les morbidités et s'accompagnent d'une amélioration du contrôle global des crises et, par conséquent, de la qualité de vie. Les morbidités chirurgicales sont liées aux lésions vasculaires ou aux résections associées plutôt qu'au cortex insulaire lui-même.

Contexte : La stimulation vagale (VNS) est actuellement autorisée et pratiquée exclusivement du côté gauche par crainte d’effets secondaires cardiaques (bradycardie/asystolie) en cas d’implantation droite. Les données sous-tendant ces réserves sont anciennes, sujettes à caution car exclusivement issues de modèles animaux, canins en particulier. Bien que non recommandée, nous avons constaté lors de symposiums et sessions d’enseignement anatomique consacrés à la VNS que nombre d’experts avaient déjà implanté un voire plusieurs patients à droite pour diverses raisons sans effets secondaires ni différence apparente d’efficacité. Seulement 7 cas ont été rapportés selon une revue récente de la littérature. L’objectif de cette étude était de colliger de façon exhaustive les cas mondiaux de VNS à droite et d’analyser les effets secondaires et les données d’efficacité.

Méthodes : Envoi d’un courriel aux experts de la stimulation du nerf vague identifiés sur la base d’un précédent travail multicentrique, d’une revue de la littérature et via le registre de l’industriel Livanova. L’objectif principal était d’interroger les experts sur leur cas personnels de VNS droite. Lorsqu’ils avaient répondu favorablement à notre sollicitation, après deux courriels de relance en l’absence de réponse initiale, les experts devaient compléter un tableur excel rendu anonyme comportant 38 items portant sur l’étiologie de l’épilepsie pharmaco-résistante, la raison de l’implantation à droite, la nature des investigations cardiologiques préopératoires, les complications potentielles et les résultats cliniques.

Résultats : Sur les 119 experts provenant de 31 pays, 38 ont répondu : 17 positivement. Sur ces 17 réponses positives, 12 experts de 11 pays ont rapporté 24 cas (moyenne :2 (1-7 cas)). L’indication la plus fréquente (11/24) était une épilepsie partielle multifocale. Quinze patients avaient été préalablement implantés du côté gauche. La raison principale (11/24) de l’implantation droite était la rupture de l’électrode. Vingt patients ont été explorés sur le plan cardiaque avant l’implantation droite :8 avec un ECG, 7 avec un holter-ECG de 24 heures, 1 avec une échocardiographie, 4 avec ECG et holter-ECG. 2 patients ont présenté des complications cardiaques postopératoires. La réduction de la fréquence des crises sous VNS droite était en moyenne de 57 +/-17,5 %. Sur les 20 patients pour lesquels l’information était connue, 18 avaient une même efficacité similaire entre droite et gauche.2 patients ont mieux répondu du côté droit (66% vs 50%).

Conclusion : Cette étude multicentrique internationale montre que la littérature actuelle sous-estime clairement les données existantes sur les VNS à droite et semble plaider pour l’absence de risque majoré en particulier sur le plan cardiaque. L’efficacité apparait superposable à celle de la stimulation réalisée du côté gauche. Des études ultérieures seront nécessaires pour mieux appréhender les possibilités de VNS à droite.

Contexte : Lors d'un précédent travail, nous avons rapporté les valeurs de précisions aux points d’entrée (EP) et à la cible (TP) d’une méthode innovante de recalage par marqueurs osseux sur le cadre G de Leksell pour la mise en place d’électrodes de SEEG sous assistance robotisée. Dans la continuité de ce travail, nous présentons une analyse multivariée portant sur les facteurs déterminant le degré d'imprécision à la cible.

 Méthodes : Analyse rétrospective monocentrique de la concordance entre les trajectoires planifiées théoriques et les trajectoires réelles chez 89 patients consécutifs explorés en SEEG (Oct. 2018 & Janv. 2024). Pour chaque électrode, les coordonnées des points d’entrée (EP) et points cible (TP) théoriques et celles de la trajectoire réellement effectuée définie sur le scanner postopératoire ont été exportées automatiquement via un script MatLab. Les distances euclidiennes d’erreur EP, TP ont été calculées. La distance à la cible en mm étant la variable à expliquer, les variables explicatives suivantes ont été inclues dans notre modèle mixte de régression linéaire multiple : valeur du recalage, erreur EP, longueur de la trajectoire, angle d’approche par rapport aux plans médio-sagittal et vertico-frontal, degré de flexibilité de l’électrode). L’analyse statistique (modèle mixte / random intercept) a été conduite sous R (Version  2023.12.0 + 369 ; package lme4).

Résultats : Un total de 1337 trajectoires a pu être analysé. L’erreur EP était de 0.88 mm (SD=0,59) et TP de 2.07 mm (SD=1.58). Ces valeurs incluent une étape de fusion d’imagerie dont il est difficile de quantifier la contribution à l’erreur finale. L'analyse a permis de montrer que les principaux facteurs déterminant la précision à la cible étaient les suivants : erreur au point d'entrée (p < 2e-16), longueur de la trajectoire (p < 2e-16), angle d’approche par rapport au plan médio-sagittal (p= 0.025), flexibilité de l’électrode (p <  6.4e-06). La méthode du calcul de l’angle d’approche, fondée sur l’extraction de CA-CP, ne tenait pas compte du rayon de courbure de la voute crânienne en regard du point d’entrée pouvant sous-estimer l’impact de ce facteur. La valeur RMS donnée par le logiciel n’était pas corrélée à l’erreur au point d’entrée.

Conclusion : Dans le contexte des explorations SEEG, la précision peut sembler moins cruciale car la capture des potentiels de champs locaux régionalement peut compenser certaines imprécisions. Néanmoins, quelle que soit l’indication, optimiser la précision est toujours un facteur de qualité/sécurité des soins. Nos efforts d’optimisation doivent se concentrer sur la précision au point d’entrée et sur le choix de l’orientation de l’angle d’approche mais ce dernier reste dicté par les contraintes du choix du corridor avasculaire. L’augmentation de la rigidité des électrodes pourraient optimiser la précision à la cible mais également augmenter le risque de rupture, détériorer la qualité du signal et majorer le risque hémorragique.

Contexte: L’avènement des grands modèles de langage déployés au sein d’agents conversationnels révolutionne le traitement du langage naturel. Ces interfaces peuvent mobiliser et exploiter quasi-instantanément de vastes corpus de connaissances. Chat-GPT (OpenAI), le prototype par excellence d'agent conversationnel s’appuyant sur l'intelligence artificielle impressionne par ses performances, sa fluidité et son interactivité. Ces interfaces ont prouvé leur utilité au sein d’applications généralistes. Leurs applications dans des domaines d’expertise impliquent cependant des défis plus spécifiques. Dans cette étude, nous avons comparé les performances d’un modèle spécialisé développé par nos soins (Neura) pour répondre à un questionnaire à choix multiples (QCM) sur la technique chirurgicale de la stimulation vagale (VNS) à celles d’un panel de chirurgiens.  

Méthodes:  Lors de sessions d’enseignement sur la technique chirurgicale de la VNS, s’étant déroulées en Avril & Octobre 2023 (Vienne, Autriche), 36 chirurgiens participant à la session ont répondu à un QCM de 14 questions avant et après une formation académique, technique et anatomique sur cadavre (pré et post-tests). Le modèle (Neura) a été spécialisé sur un corpus de connaissance relatif à la VNS de 175 articles sélectionnés par les enseignants. Un système de notation prenant en compte le nombre de réponses correctes par rapport aux réponses attendues a été appliqué aux résultats du test final. Les performances du modèle ont été comparées à la médiane et à l'intervalle de confiance à 95 % (IC) des scores des chirurgiens aux niveaux des questions et des scores totaux, en groupe et individuellement. 

Resultats : Sur les 14 questions, le modèle et les chirurgiens ont présenté des performances comparables sur 8 questions (le modèle et les chirurgiens ont surpassé l’autre groupe sur 3 questions chacun). Le modèle a surpassé 27 chirurgiens, a été comparable à 3 chirurgiens et a été surpassé par 6 chirurgiens. Sur les scores totaux, le modèle a surpassé les chirurgiens dépassant sa médiane et excédant la limite supérieure de l'IC. Le modèle a surpassé 33 chirurgiens, a été comparable à 2 chirurgiens et a été surpassé par 1 chirurgien. Le modèle n’a jamais sélectionné de proposition invalide au QCM.

 Conclusion : Un grand modèle de langage spécialisé, c’est-à-dire spécifiquement entrainé dans un domaine, a significativement surpassé les performances de praticiens formés sur ce domaine. Bien maîtrisés, ces modèles pourraient offrir une interface puissante pour un accès augmenté à l’information dans des contextes hyperspécialisés et offrir des solutions pratiques utiles en clinique ou en recherche académique. La mise à disposition pour les cliniciens d’outils spécifiques spécialisés pourrait fournir une assistance précieuse et venir avantageusement compléter l’expérience individuelle via la mobilisation et la sélection instantanée d’informations pertinentes dans le large éventail de données existantes.

Introduction

Le noyau subthalamique (NST) joue un rôle clé dans le système des ganglions de la base. Il est à la fois une entrée directe (voie hyperdirecte cortico-subthalamique) et un modulateur puissant du système (voie indirecte pallido-subthalamique). Chez le singe, la voie cortico-subthalamique est caractérisée par des projections provenant principalement des cortex moteurs et projetant à l’ensemble du NST mais aussi de faibles projections associatives et limbiques se terminant à la pointe antérieure. Chez l’homme, une étude récente en IRM de diffusion in vivo a retrouvé cette ségrégation en deux grands territoires anatomo-fonctionnels. Chez le singe, les projections pallido-subthalamiques sont bien connues et ont permis d’identifier trois territoires anatomo- fonctionnels au sein du NST. Ces projections n’ont pas été identifiées chez l’homme. L'objectif de cette étude est de caractériser les projections pallido-subthalamiques et de définir les territoires anatomo-fonctionnels du NST en utilisant la tractographie ex-vivo à haute résolution.

Matériel et Méthodes

Deux cerveaux humains ont été coupés en blocs contenant le NST et le Globus Pallidus externe (GPe) avant l’acquisition 11,7 Tesla. Les séquences de diffusion ont été traitées (MRtrix3). Ces blocs ont été coupés en sections régulières de 50 µm, chacune photographiée pour permettre une reconstruction 3D. Plusieurs marquages immunohistochimiques ont été réalisés pour identifier les structures d'intérêt. Le NST a été délimité par plusieurs méthodes : carte de fraction d’anisotropie, IRM anatomique, photographies des coupes, et marquages histologiques (Perls, TH, sérotonine). Pour identifier les territoires anatomo-fonctionnels du GPe, un atlas histologique et fonctionnel 3D (calbindine) a été recalé sur les deux spécimens.

Résultats

Les projections issues du GPe empruntent un trajet ascendant contournant le GPi et se dirigent vers le NST. On retrouve une ségrégation en trois territoires anatomo-fonctionnels du NST, les projections limbiques projettent au pôle antérieur, les projections motrices sont centrales, ventrales et postérieures et les projections associatives plutôt centrales bien que recouvrant la quasi-totalité du noyau. De façon quantitative, le territoire associatif représente 98% du volume du NST avec un pic de densité central et postérieur, le territoire sensori-moteur représentent 84% avec un pic central et inférieur et le territoire limbique représentent 40% du NST avec un pic antérieur. Les densités de recouvrement sont de 22.18% entre projections associatives et limbiques, 79.58% entre projections associatives et sensorimotrices et 15.21% entre projections limbiques et sensorimotrices.

Conclusion

Notre étude est la première à identifier chez l’homme l'organisation anatomo-fonctionnelle du NST en fonction des projections pallidales externes. Il est possible d’identifier trois territoires anatomo-fonctionnels au sein du NST humain mais avec d’importantes zones de recouvrement.

Introduction. Patients with severe cervical dystonia could  benefit from Deep Brain Stimulation (DBS) of the internal Globus Pallidus (GPi). However, individual clinical results are sometimes disappointing. Moreover, the mechanisms underlying the effect of GPi-DBS are not understood. One hypothesis involved the modulation of the ascending pallido-thalamo-cortical pathway. The implication of the descending pathway including the Mesencephalic Locomotor Region (MLR) that comprises the pedunculopontine (PPN) and cuneiform nucleus (CuN), has been recently suggest. Here, we collected data from a retrospective series of cervical dystonic patients with GPi-DBS and search for correlation between clinical outcome and streamlines (numbers and weight) included in each Volume of Activated Tissue (VAT) generated by DBS usual settings, from ascending or descending pathways using a quantitative probabilistic tractography template.

Methods. Between 2015 and 2021, 15 cervical dystonic patients with GPi-DBS operated in Montpellier and Paris were included. Clinical outcomes were assessed before and 1-year after surgery using the Toronto Western Spasmodic Torticolis Rating Scale (TWSTRS). For each patient, we localized precisely therapeutic contacts and modelized the VAT. Each patient specific brain anatomy was registered to a normative template of diffusion-weighted imaging (MRtrix). The connectivity between each VAT and the thalamus (centromedian and ventrolateral nucleus) and the MLR (PPN and CuN) was quantified. The different regions of interest were defined through the registration of histological human brain data onto a template and subsequently onto the Yeb atlas. We performed Spearman correlation tests using both the number of fibers and the fiber weights involved for each patient and for each side.

Results. The median TWSTRS severity score reduced significantly from 18.7±4.1 to 10±7 after 1-year of GPI-DBS (p=0,0003). We found a positive significant correlation between the motor improvement (TWSTRS score) and the number of streamlines from the left MLR included in the VAT (p=0.046; R²= 0.272). We observed the same trend with the weights (p=0.07). More specifically, we found a positive significant correlation between motor improvement and the number and weight of streamlines from the left CuN (excluding streamlines from the left PPN) (p=0.031; R²= 0.312). No significant correlation was found between the TWSTRS score and the structural connectivity from the right MLR. We did not find any correlation between the TWSTRS scores and number or weight of streamlines from the thalamus for both sides.

Conclusion. In our study, patients with cervical dystonia that improved the best after GPi DBS exhibited a higher rate of streamlines included in the VAT, that come from the left MLR and especially the left CuN. This result highlights the involvement of descending pathways in the control of axial muscle tone that could be modulate by GPi-DBS.

Introduction : La cible cingulaire est une cible classique ancienne dans le traitement des douleurs neuropathiques et de la dépression. La cible empirique des thermolésions a été reprise dans les stimulations bi-cingulaires pour douleur. Nous analysons ici le rôle de la topographie de la cible anatomique en IRM sur la qualité de la réponse.

Matériel & méthode : Nous avons entre 2020 et 2023 effectué 7 implantations bi-cingulaires.

Les données ont été analysées rétrospectivement.  Après pose d’un cadre stéréotaxique sous AL était effectuée une IRM stéréotaxique (TSE T2 cor & 3DT1 gado) et un scanner stéréotaxique avec injection d’iode.

La cible classiquement était positionnée 2 à 2,5 cm en arrière de la corne frontale, à 7 mm de la ligne médiane, 3-4 mm  au-dessus du toit des ventricules latéraux. Pour les trois derniers patients la cible a été délibérément positionnée plus antérieurement. La mise en place des électrodes, des prolongateurs et du neuro-pacemaker était conduite sous AG.

Résultats : Le suivi médian est de 18 mois (13-46mois). Trois patients rapportent un haut niveau de satisfaction. Ces trois patients ne rapportent pas de diminution de leurs douleurs mais disent pouvoir «vivre avec leur douleurs» et ne plus en «souffrir». Ces patients rapportent une amélioration très franche de leur qualité de vie. L’analyse de l’anatomie sulco gyrale montre que les plots sont situés chez ces patients entre la fissure callosomarginal et le sillon péricalleux en arrière de l’extrémité postérieure du sillon intra-cingulaire.

Conclusion : Cette expérience préliminaire semble indiquer le bénéfice d’une transition de coordonnée historiques « ventriculographiques » vers des repères basés sur l’anatomie sulco-gyrale du cingulum antérieur. Les résultats sont a confirmer dans de plus larges populations de patients avec un suivi prolongé.

●      Objective 

The objective is to build a new targeting algorithm based on the location of the radiosurgery (RS) lesion in the left VIM of patients with severe essential tremor and compare it to the existing RebrAIn VIM algorithm defined from patients treated with deep brain stimulation.

●      Materials and methods

A series of 46 patients successfully treated by VIM RS in Marseille was selected. 

A specific prediction model of the VIM target for RS was generated using support vector machine regression. Three errors were computed while building the model. Training errors; leave-one-out cross-validation errors and testing errors. 

An external validation was carried out by selecting a new series of 12 patients successfully treated by RS. On these 12 patients we evaluate the accuracy of 3 targets: i) The target used by the radiosurgeon (APHM target) to make the lesion ii) The target obtained from RebrAIn software based on DBS data (DBS-model target) iii) and the target obtained using the new RS model developed.

All of the three targets have been compared to the position of the lesion center and the diameter of the lesion.

●      Results

The mean values and the standard deviation of Errors computed during the construction of the algorithm are as follow: Training error 0.8 ±0.6 mm; leave-on-out cross validation error 0.9±0.6 mm and the testing error is 1.4 ±1.2 mm. These errors are in the range of the Image resolution.

External evaluation

The mean distance between the APHM target and the center of the lesion is 1±0.45 mm; between the RS-model target and the center of the lesion is 1.8±0.47 mm and between the DBS-model target and the center of the lesion is 3.4±1.05 mm.

The distances remain extremely small when compared to lesions diameters (5.28 ±1.01mm).

the RS-model targets and the APHM target and the DBS-model targets (blue diamonds)  are close to the lesion center  in the Axial

All these targets are in the lesions.

These targets are more lateral (x-axis) and upper (z-axis) than the DBS-model target.

This because the lesion target is in the lateral part of the VIM anatomical structure and the DBS target is in the lower part of the VIM and the PSA region which is under the VIM.

Introduction :

Le cortex insulaire est une structure profonde connectée aux lobes temporal, frontal, et pariétal et de ce fait est souvent impliqué dans les épilepsies focales pharmaco-résistantes (EFPR). Son rôle précis dans les EFPR a longtemps été sous-estimé et la chirurgie de cette région finalement peu évaluée du fait des risques chirurgicaux et vasculaires qui avaient été rapportés dans les années 50. Nous présentons ici l’étude d’une série consécutive de patients ayant été explorés et opérés de la région insulaire. Le but de ce travail est de rapporter les résultats sur le devenir de l’épilepsie, et les complications péri et post opératoires. 

Méthode :

La cohorte comprend 42 patients consécutifs explorés et opérés au CHU de Grenoble entre 2004 et 2023 d’une épilepsie insulaire. Nous avons regroupé les patients en fonction de la résection chirurgicale réalisée : insulo-operculaire (Groupe Insula) et chirurgie insulaire associée à un autre lobe (Groupe Insula +). Le résultat sur le contrôle de l’épilepsie a été évalué grâce au score d’Engel à 1 an et au dernier suivi. Les complications ont été évaluées après examen clinique post opératoire, à 3 mois, un an et au dernier suivi, ainsi que les complications radiologiques.

Résultats :

Quarante-deux patients ont bénéficié d’une résection insulaire isolée ou étendue à d’autres lobes entre 2004 et 2023 au CHU de Grenoble. 90% ont été explorés par SEEG. L’exérèse insulo-operculaire isolée concerne 17 patients (40%) dans le groupe Insula et une exérèse élargie à un autre lobe est effectuée chez 25 patients (60%) dans le groupe Insula +. 76% des résections ont été réalisées du côté non dominant pour le langage. Le temps de suivi moyen est de 61 mois (3 à 213 mois), avec 86% de suivi supérieur à 1 an et 14% de suivi inférieur (3 perdus de vue et 3 chirurgies récentes).  Dans le groupe Insula 65% des patients sont libres de toute crise (Engel I) à 1 an et 59% au dernier suivi ; contre 47% à 1 an et 46% au dernier suivi dans le groupe Insula+, sans différence significative entre les deux groupes (p=0.295). Le diagnostic histologique retrouve 50% de dysplasies corticales focales, suivies de 17% de scléroses hippocampiques, 14% de glioses et 12% de causes tumorales. Les complications neurologiques sont majoritairement transitoires dominées en post opératoire immédiat par des déficits moteurs de l’hémicorps controlatéral incomplets (21%), suivies par des troubles phasiques (10%) et une quadranopsie latérale homonyme (7%). Au dernier suivi, les déficits persistants s’élèvent à 5% pour les troubles phasiques et l’atteinte du champ visuel, et 2% de déficits moteurs.

Conclusion :

La chirurgie insulaire dans la cadre d’EFPR est possible et donne des résultats satisfaisants avec 51% des patients classe I de Engel au dernier suivi (deux groupes confondus), au prix d’une morbidité acceptable. D’autres options telles que la LITT doivent être discutés actuellement pour ce genre d’épilepsie.

La stimulation cérébrale profonde (SCP) est une technique neurochirurgicale dont l’efficacité est connue dans la dystonie généralisée de l’enfant mais dont les complications sont décrites essentiellement chez l’adulte parkinsonien. Chez l’enfant, la croissance et la sévérité clinique compliquent le suivi post-opératoire. Une seule étude a décrit les complications sur une large cohorte pédiatrique. Nous présentons les résultats et complications dans une cohorte monocentrique de 56 patients suivie prospectivement sur 8 ans.

56 enfants (31 G/25 F) ont été opérés entre avril 2015 et Octobre 2023 (dystonie génétique 43%, acquise 39 % dont paralysie cérébrale 18%,  sans étiologie 18%). Le suivi était protocolisé.

La maladie a débuté à un âge moyen de 2 ans (0-9ans). La SCP a été faite à un âge moyen de 11 ans (4-18 ans) avec une durée d’évolution de la maladie moyenne de 9 ans (0,5-18 ans). 5 enfants ont été opérés en status dystonicus. La chirurgie s’est déroulée sous contrôle électrophysiologique et d’imagerie (CT-scan). La cible a été le globus pallidum interne chez tous les patients ; 11 enfants ont été implantés avec 4 électrodes (GPi+ noyau Sous thalamique (NST). Aucune complication peropératoire n’a été rapportée. Les complications liées au matériel sont fréquentes (dysfonctionnement de plots de stimulation 25%, problèmes de cicatrice 14%, infection 7%). 14 enfants ont dû être réimplantés, en particulier pour repositionnement des électrodes en cours de croissance.

L’efficacité par rapport à l’objectif initial de la SCP est supérieure à 80 % dans 43% des cas, surtout dans les dystonies génétiques et les status. 7% des enfants n’ont pas répondu.

La SCP est une procédure sûre et efficace chez l’enfant, avec un fort degré de satisfaction parentale. Il est cependant nécessaire de prévenir la famille que la croissance peut engendrer une perte d’efficacité avec nécessité de réintervention. Malgré plus de dysfonctions de matériel, les nouvelles électrodes directionnelles permettent d’orienter le courant délivré selon les modifications anatomiques liées à la croissance et de limiter les réimplantations.

Contexte et objectif : Les gliomes de grade 4 sont des tumeurs cérébrales primitives notamment porteuses ou non de la mutation de bon pronostic d’IDH1/2. Les cellules tumorales gliales sont « agressives » car s’établissent en réseau en formant entre elles ou avec les cellules de leur microenvironnement, des microtubes tumoraux (MT), des protrusions composées de connexine43. Ces MT pourraient contribuer à la transformation maligne en permettant la diffusion de microARNs (miRs), des petits ARN non codant régulant l’expression génique. Les objectifs étaient d’étudier l’impact de la mutation IDH1 sur l’établissement des MT, d’identifier le transfert de miRs à travers ces MT et de détourner cette communication pour diffuser un miR anti-oncogène. 

Méthodes : Les cellules humaines U87IDHWT, U87IDH1R132, astrocytes et microgliales ont été utilisées. La morphologie des microtubes a été évaluée après immunomarquage de l’actine, de l’⍺-tubuline et de la connexine 43. L’expression des miRs a été quantifiée par RT-qPCR. Les miR-21 (pro-oncogène) et -340 (suppresseur de tumeur) ont été marqués par un AlexaCY3 afin de pouvoir identifier leur passage dans les MT en temps réel au microscope inversé à épifluorescence et après fixation au scanner VS-120. Des tests de viabilité cellulaire, de mort cellulaire et de prolifération cellulaire ont été réalisés pour identifier l’impact des miRs sur les cellules tumorales ou de leur microenvironnement.

Résultats : La présence de la mutation IDH1-R132H modifie la structure des MT : les MT des cellules U87IDHWT sont plus nombreux, plus long, plus larges et contiennent davantage d’alpha-tubuline et de connexine 43 que ceux des cellules U87IDH132H. En revanche, la protéine IDH1-R132H ne modifie pas la capacité des cellules U87 à échanger des miRs entre elles ou avec des astrocytes. L’échange du miR-21 entre cellules U87IDHWT ou U87IDH132H diminue l’apoptose et favorise la viabilité cellulaire, des cellules receveuses. En revanche, le transfert du miR-21 à des astrocytes sains par les cellules U87IDHWT ou U87IDH132H augmente leur apoptose et diminue leur viabilité cellulaire. Enfin, le réseau de MT formé par les cellules U87IDHWT ou U87IDH132H peut être exploité pour diffuser à toutes, un miR anti-oncogène, tel miR-340, et ce sans altérer la viabilité d’astrocytes sains. 

Conclusion : Les cellules tumorales gliales communiquent entre elles et avec les astrocytes et s’échangent des miRs via des MT. Cette communication peut être détournée pour diffuser un miR anti-oncogène aux cellules tumorales et ainsi constituer une nouvelle approche dans le traitement des gliomes. 

Introduction : Devant une lésion intracérébrale nouvellement diagnostiquée, la mise en place d’un traitement étiologique adapté nécessite une certitude histo-moléculaire. La biopsie cérébrale en conditions stéréotaxiques reste la procédure de référence pour obtenir le diagnostic. Cependant, cette procédure invasive reste non contributive dans quelques cas. Cette étude a pour objectif d'identifier les facteurs de risque de biopsies non contributives, c’est-à-dire ne permettant pas de décider d’une prise en charge thérapeutique.

Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les données de 906 patients ayant eu une biopsie cérébrale en conditions stéréotaxiques (majoritairement robotisées) au sein d’un même service de neurochirurgie. Nous avons étudié le taux de biopsie non contributive au fil du temps, nos approches chirurgicales ayant évoluées. Les données recueillies concernaient : l’état clinique du patient, les données radiologiques de la tumeur, l’expérience du chirurgien, les différentes périodes par rapport aux classifications OMS (2000, 2007, 2016 et 2021) et aux techniques neurochirurgicales (radioscopie Vs. Imagerie 3D per-opératoires). Les diagnostics suspectés en préopératoire ont été scindés en trois groupes (pathologie tumorale, pathologie neurologique non tumorale, pathologie infectieuse).

Résultats : Les patients, recrutés de décembre 1995 à décembre 2023, avaient un âge moyen de 61,1 ans, avec 58,5% d'hommes. Le mode de révélation le plus fréquent était un déficit neurologique. Les lésions étaient principalement situées dans les lobes frontal (33,3%), pariétal (19,0%) et temporal (14,4%). Une association significative a été trouvée entre le risque d’obtenir une biopsie non contributive et les lésions de topographie profonde (p < 0,028) et la suspicion de diagnostic préopératoire de pathologie neurologique non tumorale (p < 0,001). Aucune association significative n'a été trouvée entre l’expérience du neurochirurgien au moment de la biopsie (p=0.186), les différentes classifications de l'OMS (p=0.625), l’utilisation de l’imagerie 3D au bloc opératoire (p=0.761), la réalisation d’un examen extemporané (p=0.160), le nombre de prélèvements effectués (p=0.062), la présence d’un hématome radiologique sur le scanner postopératoire (p=0.586) et le risque de biopsie non contributive.

Conclusion : Cette étude, sur près de 1000 patients, vient confirmer le risque plus élevé de biopsie non contributive devant une suspicion préopératoire de pathologie neurologique non tumorale et devant une lésion de topographie profonde. Les autres facteurs ne sont pas significativement associés à un risque plus important de biopsie non contributive. Cette étude permet déjà de renseigner le risque de biopsie non contributive en préopératoire et sera confirmée par des études multicentriques.

Background. Frailty increases the risk of mortality among patients. To better understand the role of frailty in patients harboring a newly diagnosed supratentorial glioblastoma, IDH-wildtype we studied the prognostic significance of frailty using the modified 5-item frailty index (5-mFI).

Methods. We retrospectively reviewed records of patients surgical treated at a single neurosurgical institution between January 2006 and December 2021. Inclusion criteria were: age ≥18 years, newly diagnosed tumor, supratentorial location, histomolecular diagnosis of glioblastoma, IDH-wildtype, available data to assess the frailty index according to the 5-mFI. 

Results. A total of 694 adult patients were included. The median overall survival was longer in the non-frail subgroup (5-mFI < 2, n=538 patients; 14.3 months, 95%CI 12.5-16.0) than in the frail subgroup (5-mFI ≥2, n=156 patients; 4.7 months, 95%CI 4.0-6.5 months; p < 0.001). 5-mFI ≥2 (adjusted Hazard Ratio (aHR) 1.31; 95%CI 1.07-1.61; p=0.009) was an independent predictor of a shorter overall survival while age ≤60 years (aHR 0.78; 95%CI 0.66-0.93; p=0.007), KPS score ≥70 (aHR 0.71; 95%CI 0.58-0.87; p=0.001), unilateral location (aHR 0.67; 95%CI 0.52-0.87; p=0.002), total removal (aHR 0.54; 95%CI 0.44-0.64; p < 0.0001), and standard radiochemotherapy protocol (aHR 0.32; 95%CI 0.26-0.38; p < 0.0001) were independent predictors of a longer overall survival. Frailty remained an independent predictor of overall survival within the subgroup of patients undergoing a first-line oncological treatment after surgery (n=549) and within the subgroup of patients who benefited from a maximal first-line treatment (n=209).

Conclusion. In newly diagnosed supratentorial IDH-wildtype glioblastomas patients treated at the standard combined radiochemotherapy protocol era, frailty, defined using a 5-mFI score ≥2 was an independent predictor of overall survival.

La surveillance par IRM des tumeurs étiquetées comme subépendymomes de fosse postérieure n'a révélé aucune évolutivité tumorale, même en cas de présentation clinique par un tableau d’hydrocéphalie chronique de l’adulte (n=4/13). Ces patients présentaient des scores mRS et OMS légèrement altérés à 1 ou 2 au diagnostic qui se sont tous améliorés à un score mRS et OMS à 0 ou 1 dès 1 an après leur intervention chirurgicale par VCS. Ces scores resteront par la suite stables. Aucun patient n’a présenté d’hydrocéphalie de novo ou de récidive par la suite. 

Parmi tous les patients opérés, on retrouve 68% (n=28/41) de complications (24% majeures et 44% mineures) dont 15% (n=6/41) de trachéotomies. Tous les survivants ayant bénéficié d’une trachéotomie ou d’une gastrostomie ont pu être sevré à terme.

Chez les subépendymomes (n=12), bien que considéré comme une tumeur bénigne, 25% (n=3) décèderont des suites des complications. Les patients qui survivent à leur intervention ont néanmoins gardé des scores OMS et mRS à 0 ou 1 tout au long du suivi. 

Parmi les 29 épendymomes opérés les 27 épendymome de grade 2 ont une SG de 79.6% à 5 ans et une SSP de 83.5% à 5 ans et les deux épendymomes de grade 3 ont tous récidivé à distance. Lors de la dernière évaluation clinique, 78% des patients ont un score mRS inférieur ou égale à 2 et 80% des patients ont un score OMS inférieur ou égale à 2. 

Dans le groupe Gammaknife, la SG est de 90.9% à 1 an, 80.8% à 3 ans, 80.8% à 5 ans. La SSP est de 91% à 1 an, 71,3% à 3 ans, 44,6% à 5 ans. Un volume inférieur à 1,5 cc est associé significativement à une meilleure SSP. Aucun patient n’a présenté d’effets indésirables liés aux radiations (dose médiane de 15 Gy à l’isodose 50%). La dégradation des scores OMS et mRS sont influencés par l’évolution de la maladie. Cette option de traitement pour les reliquats ou les récidives semble être efficace et sûre.

Introduction :

Les méningiomes de haut grade (grades 2 et 3) présentent un risque de récidive élevé. Celle-ci est parfois difficile à analyser sur les IRM morphologiques de surveillance (IRM sans et avec injection de Gadolinium) du fait des remaniements inflammatoires liés à une première chirurgie d’exérèse. L'imagerie métabolique au 68-Ga-DOTATOC, qui cible les récepteurs de la somatostatine exprimés par les méningiomes, offre une nouvelle perspective dans la caractérisation de la (des) récidive(s) et donc de leur prise en charge thérapeutique.

Méthodologie :

Depuis plus de un an, au sein de notre service et de façon prospective, des imageries métaboliques au 68-Ga-DOTATOC métabolique (PET/CT ou PET/MR au 68-Ga-DOTATOC) sont réalisées, en complément de l’IRM morphologique, pour les patients porteurs de méningiomes de haut grade chez qui l’on suspecte une récidive tumorale.

Notre analyse a porté, pour deux patients réopérés, sur la comparaison des imageries préopératoires morphologiques et métaboliques. L’ apport en terme de « stadification » de la tumeur a été analysé et la stratégie thérapeutique a été adaptée conformément aux nouvelles données de localisation et d’extension de la (des) récidive(s) mises en évidence. Le prise en charge chirurgicale, utilisant les deux modalités d’imagerie en les fusionnant dans la neuronavigation, est décrite de même que les résultats anatomopathologiques des lésions prélevées.  

Résultats :

Dans les deux cas, l'imagerie métabolique au 68-Ga-DOTATOC a permis, en preopératoire, de diagnostiquer de nouvelles lésions suspectes qui n’avaient pas été visualisées sur l’IRM morphologique (2 lésions supplémentaires dans chaque cas). Une meilleure délimitation des lésions décrites à l’IRM morphologique a été également notée. 

La chirurgie de la récidive, aidée par la neuronavigation, a confirmé l’existence de nodule suspects au niveau des zones marquées par le traceur radioactif. Le caractère tumoral méningiomateux a été confirmé par l’analyse histologique.

Conclusion :

Ce travail montre l’intérêt potentiel de l'imagerie métabolique au 68-Ga-DOTATOC en complément de l’IRM morphologique dans le suivi des méningiomes de haut grade et plus particulièrement lors d’une récidive. Cela permet une « stadification » plus précise et potentiellement une modification de la prise en charge thérapeutique chirurgicale de ces récidives. De même, la dosimétrie d’un éventuel traitement par radiothérapie pourrait bénéficier de cette imagerie métabolique. Ces résultats préliminaires soulignent le besoin d'étudier cette modalité d'imagerie dans la pratique clinique sur une plus large cohorte afin de déterminer son utilité en terme de contrôle local mais aussi de résultat clinique.