Introduction : Le score UIATS (Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score) a été conçu en 2015 (consensus d’experts basée sur la méthode Delphi) pour guider la stratégie thérapeutique (i.e. traitement prophylactique versus surveillance) lors de la découverte d’un anévrisme intra crânien non rompu. Il regroupe et met en balance 29 facteurs choisis pour leur influence supposée en termes de risque de rupture et de risque iatrogène. Son calcul aboutit à un score cumulatif à deux colonnes, et la recommandation finale (trois possibilités : traitement prophylactique, surveillance, ou indéterminée) résulte de la différence entre le sous-score favorisant une occlusion et celui favorisant une surveillance. Cependant, la validité externe du score UIATS demande d’être démontrée dans des études de vie réelle à large échelle, afin de préciser son niveau de performance et son applicabilité en routine clinique. Notre objectif était donc de calculer a posteriori la sensibilité du score UIATS dans une large cohorte de patients admis pour hémorragie sous arachnoïdienne par rupture d’anévrisme (HSAa).

Matériel et Méthode : Tous les patients adultes admis au CHU de Saint-Etienne pour HSAa entre 2012 et 2022 ont été colligés dans l’étude (IRBN 722023/CHUSTE). Seuls ont été retenus dans l’analyse finale les anévrismes sacciformes et les dossiers complets permettant le calcul a posteriori du score UIATS à partir des données démographiques, cliniques et radiologiques. Les anévrismes disséquants, post traumatiques, fusiformes, mycotiques, blister-like, et les anévrismes de flux associés à une malformation artério-veineuse ont été exclus. Le score UIATS a été calculé pour chaque anévrisme rompu. Les patients pour lesquels le score UIATS aurait correctement orienté la décision vers un traitement prophylactique (i.e. score cumulatif ≥ +3) ont été labélisés « vrais positifs » (VP) ; ceux pour lesquels la décision aurait été orientée à tort vers une surveillance (i.e. ≤ -3) ont été labélise « faux négatifs » (FN) ; et ceux avec un score UIATS non conclusif (i.e. entre -2 et +2) ont été labélisés « indéterminés ». La sensibilité du score UIATS (Se _UIATS) a été calculée comme suit : Se _UIATS = VP / (VP + FN).

Résultats : 346 patients HSAa (73% de femmes, âge moyen = 56 ans) ont été intégrés à l’analyse finale. Il y avait au total n= 140 / 40.5% VP (écart de score moyen = +5.26 ± 0.30) ; n= 79 / 22.8% FN (écart de score moyen = -5.79 ± 0.51) ; et n= 127 / 36.7% indéterminés (écart de score moyen = +0.13 ± 0.21) soit une Se _UIATS= 63.9%.

Conclusion : Notre étude basée sur une large cohorte de patients victimes d’HSAa démontre que, dans l’hypothèse où l’anévrisme aurait été connu a priori, l’application du score UIATS n’aurait pas été capable d’orienter correctement la stratégie thérapeutique chez plus d’1/3 des patients. L’utilisation du score UIATS en routine clinique apparaît insuffisamment sensible pour détecter les anévrismes à haut risque de rupture.

Objectfis :

-       Dresser le profil épidémiologique, clinique et radiologique des HSA anévrysmales au Senegal

-       Évaluer le résultat du traitement chirurgical

Methode :

Étude rétrospective a partir d’un registre prospectif de la pathologie vasculaire au CHU Fann a Dakar de Mai 2013 a juin 2023.

Inclus : tout patient hospitalisé pour HSA par rupture d’anévrysme intracrânien

Variables étudiées : les données épidémiologiques, la classification WFNS, le Fisher, la localisation de l’anévrysme, le traitement et les aspects évolutifs

Résultats :

Six-cent -quatre patients ont été colligés. L’ âge moyen était de  45 ans. On notait une importante part pédiatrique avec 29 patients qui avaient moins de 18 ans. Il y avait une prédominance féminine. Le délai moyen d’admission était de 5 jours. Sur le plan clinique les la majorité des patients étaient classés WFNS 1 et 3. Les anévrysmes étaient localises sur le complexe communicante anterieure-cerebrale antérieure dans 38 % des cas et sur la carotide interne chez 28 % des patients. Un clippage a été réalisé chez 463 patients et 140 n’ont pas bénéficié de traitement. L’évolution post opératoire était bonne chez 67% des malades opérés alors que 80 % des patients dans le groupe non chirurgical étaient décédés.

Conclusion :

L’HSA anévrysmale reste encore largement sous diagnostiquée en Afrique. Les résultats du traitement chirurgical sont encourageants mais la mortalité globale reste encore élevée.

CONTEXTE : Les sinus veineux cérébraux sont situés entre le feuillet périosté et le feuillet méningé de la dure mère. La paroi du sinus sigmoïde apparait plus fine et fragile que celle des autres sinus veineux. Nous avons cherché à confirmer anatomiquement, histologiquement et radiologiquement cette observation ainsi qu’à expliquer cette différence d’épaisseur.

MATERIEL ET METHODES : Les parois des sinus de la convexité (sinus sagittal supérieur, sinus transverse, sinus sigmoïde dans sa portion vertical) ont été disséquées sur cinq pièces anatomiques bilatéralement. Des marquages immunohistochimiques ont été réalisés pour documenter la présence d’endothélium, de cellules musculaires lisses et de vaisseaux lymphatiques. Après une coloration à l’hématoxyline-éosine (HES) des coupes ont été réalisées afin de mesurer l’épaisseur de la paroi des différents sinus (couche endothéliale, feuillets periosté et méningé). Deux séquences d’IRM, T2 en densité de proton (PDT2) et T1 injecté Black Blood (BBT1), ont été mises au point afin d’estimer l’épaisseur de la paroi des sinus accolées au niveau osseux (paroi osseuse : composée de la couche endothéliale et du feuillet  périosté), ainsi qu’une analyse avec une séquence T2 Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) classique réalisée quotidiennement. Les mesures réalisées radiologiquement ont été comparées aux données anatomo-histologiques.

RESULTATS : Les mesures réalisées sur le matériel de dissection ont permis de montrer une différence significative entre l’épaisseur de la paroi osseuse du sinus sigmoïde, et celles des sinus transverse et sagittal supérieure p<0,05. Cette variation d’épaisseur est en relation avec l’épaisseur du feuillet périosté de la dure mère, sans variation d’épaisseur au niveau des couches endothéliales et sous endothéliales, ni incidence de l’absence de lymphatique. Les séquences BBT1 et T2 FLAIR ont montré une bonne corrélation avec les mesures réalisées sur les pièces anatomiques avec un coefficient de Spearman calculé à r_s=0.94 (p=0.02). Les mesures réalisées en IRM ont également permis de mettre en évidence une différence significative (p<0,05) entre les épaisseurs des parois osseuses des sinus sigmoïdes et des sinus transverses et sagittal supérieur.

CONCLUSIONS : La paroi osseuse du sinus sigmoïde est significativement plus fine que celle des autres sinus. Les protocoles BBT1 et T2 FLAIR sont de bonnes séquences pour évaluer les parois des sinus veineux cérébraux.

Introduction

L'anastomose extra-intracrânienne (AEI) permet le traitement d'un anévrisme complexe en préservant la vascularisation d'aval et/ou permettant une revascularisation cérébrale directe notamment dans le syndrome de Moya-Moya. La mesure peropératoire du cut-flow index est un facteur prédictif de fonctionnalité de l’AEI. Nous avons développé une méthode quantitative basée sur la séquence dynamique IRM sans injection ASL 4D, pour évaluer l'anastomose : le virtual cut-flow (VCF) qui pourrait être utilisé dans le suivi post-opératoire des patients.

Matériel et Méthodes

Nous avons rétrospectivement analysé 18 patients opérés d'une AEI explorés par IRM ASL 4D et angiographie cérébrale (ARM) entre janvier et septembre 2023. Nous avons calculé le ratio entre les coefficients de régression linéaire de l’évolution temporelle du signal ASL4D du vaisseau receveur cérébral moyen sur celui de l’ATS.

Résultats

Un VCF > 50% était associé à une anastomose fonctionnelle en IRM. En d’autres termes, si la pente de l’évolution du signal dans l’ACM en aval de l’AEI était au moins égale à la moitié de la pente du signal dans l’ATS en amont de l’AEI, le pontage était perméable. En cas d’occlusion morphologique du pontage en ARM, un coefficient de régression linéaire du signal ASL4D dans l’ACM > 50 était associé à une bonne collatéralité artérielle en aval alors qu’une pente plus faible était associée à une mauvaise collatéralité.

Conclusion

Nous présentons le Virtual Cut Flow ASL 4D comme un potentiel biomarqueur quantitatif innovant de la perméabilité des AEI. Ce biomarqueur nécessitera d’être validé et son usage en préopératoire et lors du suivi devra être évalué.

Introduction

Les hémorragies cérébro-méningées (HCM) liées à une rupture d’un anévrysme intracrânien sont à l’origine d’une morbi-mortalité importante rapportée dans la littérature. Le traitement repose sur décision en urgence d’une équipe multi-disciplinaire dans un centre expert. L’âge et le volume de l’hématome ainsi que d’autres facteurs cliniques pourraient jouer un rôle dans le devenir des patients. L’objectif de cette étude est de déterminer des facteurs prédictifs du mauvais devenir fonctionnel ou vital de ces patients.

Matériel et Méthodes

102 patients consécutifs pris en charge entre 2017 et 2019 er atteints d’une hémorragie cérébro-méningée par rupture anévrysmale ont été inclus rétrospectivement. Le mRS à 1 an, la mortalité ainsi que le type de traitement ont été comparés aux différents facteurs sus-mentonnés.

Résultats

Nous avons mis en évidence 4 facteurs statistiquement associés à la mortalité : la mydriase à la prise en charge, la myocardiopathie de stress, l’hydrocéphalie, le WFNS à la prise en charge. Également 5 facteurs significatifs ont également été associés à un mauvais devenir fonctionnel à 1 an : l’âge, le WFNS à la prise en charge, l’hydrocéphalie, le volume de l’hématome, et la mydriase. Toutefois, la localisation de l’hématome n’a pas d’impact sur le mRs ou le décès.

Conclusion

Les HCM constituent une pathologie responsable d’une morbi-mortalité importante. Nous avons mis en évidence des facteurs identifiables à la prise en charge initiale, permettant de mieux identifier les patients à risque de décès ou de mauvais pronostic clinique. La prise en charge de ces patients graves découle de l’analyse rigoureuse de ces différents facteurs.

Introduction

La physiopathologie de l'anévrisme intracrânien reste mal connue. Des auteurs finlandais ont suggéré l'implication de bactéries orales dans le leur formation et leur rupture. Notre précédente étude n'avait pas permis de mettre en évidence les mêmes résultats mais des différences méthodologiques avaient été évoquées. L’objectif de cette étude est de lisser ces biais en nous mettant dans les mêmes conditions que ces auteurs pour tester la pertinence physiopathologique de ces résultats.

Matériel et Méthodes

En utilisant les mêmes amorces que l'équipe finlandaise, nous avons rétrospectivement analysé l'expression génétique bactérienne en RT q-PCR chez 8 patients consécutifs. Chez tous les patients, les 4 tissus suivants ont été prélevés : paroi anévrismale, artère temporale superficielle, artère méningée moyenne et dure-mère. Une analyse statistique a été réalisée en utilisant la méthode du 2^-ΔΔCT.

Résultats

Huit patients ont été inclus dans cette étude (quatre rompus et quatre non rompus). Le sexe ratio était de 1/1. Dans chaque cas, nous avons pu mettre en évidence une expression génique bactérienne oro-buccale dans tous les tissus (paroi, ATS, AMM, méninge) mais sans différence significative entre le groupe rompu et le groupe non rompu en comparant les tissus respectifs entre eux (paroi rompue versus paroi non rompue, etc.).

Conclusion

Bien que nous confirmions les résultats finlandais, nous mettons également en évidence cette expression génique bactérienne oro-buccale dans des tissus sans traduction pathologique. Avec prudence dû à la taille de notre échantillon, ces résultats posent la question la propension de ces bactéries à envahir la paroi vasculaire plus qu'à leur implication physiopathologique dans la formation et la rupture des anévrismes intracrâniens.

Introduction : La chirurgie neurovasculaire, en particulier le clippage d'anévrismes, est une compétence cruciale mais complexe qui requiert un entraînement pratique important. Cependant, les opportunités de pratique pour les nouvelles générations sont actuellement très limitées en raison de l'essor des techniques endovasculaires, réduisant ainsi les indications en neurochirurgie. De nombreux modèles d'entraînement ont été développés, allant des modèles synthétiques aux modèles in vivo, chacun présentant ses avantages et limites. Dans ce contexte, nous avons créé une station d'entraînement à la chirurgie anévrismale qui combine à la fois un modèle synthétique imprimé en 3D et un modèle issu de placenta humain pour la vascularisation.

Méthodes : Notre modèle se compose de trois éléments imprimés en 3D : une réplique de crâne avec des repères anatomiques, un parenchyme en silicone malléable avec une fissure sylvienne, et une base. Nous appliquons sur cet ensemble la plaque choriale correspondant au feuillet vasculaire du placenta. La couche vasculaire est cathétérisée et perfusée pour reproduire un flux pulsatile, et des anévrismes sont artificiellement produits au sein de ce placenta avant d'être positionnés dans la fissure sylvienne. Cette station d'entraînement offre une solution économique (environ 200 euros une fois) sans contraintes éthiques. Les chirurgiens peuvent s'entraîner à des compétences essentielles telles que la dissection de la fissure sylvienne, la gestion des contraintes anatomiques comme l'os, et le contrôle vasculaire proximal. Le réalisme du modèle permet une formation dans divers scénarios, y compris la pose de clips avec différentes orientations de la main et la gestion réaliste des ruptures.

Conclusion : Cette station chirurgicale neurovasculaire combine les avantages des modèles actuels les plus performants, offrant une solution abordable tout en prenant en compte des considérations écologiques et minimisant les préoccupations éthiques. Elle permet aux internes et jeunes chefs en neurochirurgie de perfectionner leurs compétences dans la gestion à la fois des urgences et des cas électifs dans des conditions chirurgicales proches du réel, avec la possibilité de s'entraîner de manière indépendante et sous la supervision de chefs.

Connaître le risque de rupture d’un anévrisme découvert fortuitement constitue un réel défi à l’heure actuelle. De récentes avancées en imagerie peuvent aider à comprendre les phénomènes qui précèderaient la rupture d’un anévrisme et donc de les traiter de manière préventive.
La prise de contraste de la paroi anévrismale en séquence SPACE avec injection de gadolinium sur imagerie par résonnance magnétique (IRM ; SPACE Gado) est pressentie comme une donnée intéressante pour comprendre les remaniements inflammatoires au sein de la paroi anévrismale. Ces phénomènes sont observés de manière précise avec les IRM 3 Tesla dans les trois axes et une cartographie du sac anévrismale est désormais possible avec certaines parties prenant le contraste, et d’autres non. Certains auteurs ont montré que les parties qui ne prenaient pas le contraste étaient des zones où le stress pariétal est le plus intense, d’autres ont pressenti qu’un anévrisme prenant le contraste de manière homogène était plus à risque. Une étude en cours surveille de manière prospective les anévrismes non rompus en monitorant ce paramètre de la prise de contraste.
Nous présentons ici l’aspect macroscopique peropératoire de plusieurs anévrismes intra crâniens qui avaient bénéficié d’IRM SPACE gado préopératoire. On a remarqué une corrélation entre la prise de contraste et l’épaisseur de la paroi, avec les parties les plus fines de la paroi anévrismale correspondant à une absence de prise de contraste.
Une revue de la littérature sur les articles traitant de séquence SPACE gado sur la paroi des anévrismes intra crâniens est également présentée.

L'anévrisme intracrânien traumatique (TICA) est une pathologie rare et agressive qui nécessite un traitement rapide. Néanmoins, l'imagerie vasculaire précoce après un traumatisme crânien peut donner des résultats faussement négatifs, ce qui rend cruciale la répétition de l'imagerie vasculaire au cours de la première semaine. L'objectif de cette étude était de rapporter notre expérience des TICA et de souligner l'importance clinique des angiographies répétées pour le dépistage des TICA retardées.  

Cette étude rétrospective a examiné les patients traités pour un TICA dans un établissement universitaire de soins tertiaires au cours de la dernière décennie. En outre, nous avons procédé à une revue systématique de la littérature sur les TICA précédemment rapportés, en nous concentrant sur le délai entre la lésion et le diagnostic. 

Treize TICA ont été diagnostiqués chez 10 patients. Le délai médian entre la blessure et le diagnostic était de 2 ± 20,5 jours et le délai médian entre le diagnostic et le traitement était de 2 ± 9,25 jours. Le suivi radiologique moyen était de 28 mois (de 7 jours à 108 mois). Lors du dernier suivi, 50 % des patients avaient un bon résultat neurologique, tandis que 50 % avaient un mauvais résultat neurologique. Le taux de mortalité était de 20 %.  La littérature fait état de 112 patients porteurs de 114 TICA, avec un délai médian de 12 ± 27 jours entre la lésion et le diagnostic. En particulier, 73 % des patients ont été diagnostiqués plus d'une semaine après la blessure. Le délai médian avant la rupture était de 9 ± 21 jours. 

Cette étude rapporte des évolutions acceptables après le traitement des TICA et souligne le rôle crucial de l'imagerie vasculaire répétée après une angiographie par tomodensitométrie ou une angiographie par soustraction numérique initialement négative, afin d'exclure toute TICA tardive.

Object: Ruptured posterior inferior cerebellar artery (PICA) aneurysms present complex challenges in cerebrovascular pathology. Understanding the treatment modalities and evaluating patient outcomes are crucial for optimizing management strategies and improving long-term prognosis. This retrospective study aims to comprehensively analyze the treatment and outcome of ruptured PICA aneurysms in patient cohort all treated in a single center in France.

Methods: We retrospectively analyzed medical records and radiological data from 43 patients diagnosed with ruptured PICA aneurysms who underwent treatment at our institution over a defined period. Most patients (95%) were treated using endovascular techniques, while the remaining underwent microsurgical clipping. Clinical characteristics, treatment modalities, and immediate and long-term outcomes were assessed. Poor outcomes were defined as a modified Rankin Scale (mRS) score greater than 2 at discharge and 1 year.

Results: Among the 43 patients, 51% had poor outcomes at discharge. Risk factors associated with poor outcomes included World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) grades III to V (p=0,018), fusiform-shaped aneurysms (p=0,002), occlusion of the parent vessel as treatment (p=0,034), ischemia of the posterior fossa (p<0,001), and the need for posterior fossa craniectomy (p<0,001). In saccular aneurysms, a sub-group analysis revealed that wide neck aneurysms (p=0,03), and parent vessel occlusion (p=0,006) were significant risk factors for ischemia, which in turn correlated with poor outcomes, occlusion of a dominant PICA (p=0,071) also seems to be a determinant factor. Among patients whose PICA was occluded, those with aneurysms arising from a PICA with a greater diameter than the AICA, or aneurysms arising from a dominant PICA with a diameter greater than 1.4mm, were more likely to experience ischemia.

Conclusion: Patients with ruptured PICA aneurysms are at risk of experiencing poor neurological outcomes at discharge and at one year, particularly if they present with poor clinical status upon admission, have fusiform-shaped aneurysms, suffer from posterior fossa ischemia, or undergo parent artery occlusion during aneurysm treatment. In the case of saccular aneurysms, the presence of a wide-neck aneurysm is significantly associated with ischemia, which, in turn, is directly linked to unfavorable outcomes. Given these complex risk factors, the treatment strategy for such patients should be carefully discussed in a multidisciplinary meeting to determine the most suitable approach. Both endovascular and surgical options should be considered.

Introduction

Les caractéristiques de certains anévrismes intracrâniens (géant, paroi rigide, thrombose, fusiforme) peuvent les rendre inaccessibles à une reconstruction classique par voie chirurgicale ou endovasculaire. Une procédure de revascularisation peut s’avérer nécessaire pour obtenir l’éradication complète de l’anévrisme tout en préservant la circulation d’aval.

Matériel-Méthode

Nous présentons une série prospective de 16 patients opérés pour l'exclusion-reconstruction d’anévrismes géants ou complexes avec technique de pontage de 2010 à 2024. Nous analysons les caractéristiques de ces anévrismes ainsi que les résultats de la chirurgie : perméabilité du pontage, taux d’occlusion de l’anévrisme, AVC postopératoire, morbidité (aggravation avec mRS > 2) et mortalité. 

Résultats

Seize anévrismes ont été traités : 14 non rompus, 13 géants, 14 fusiformes, 6 localisés sur l'ACI et 10 sur l'ACM. Vingt et un pontages (dont 5 doubles by-pass en Y) ont été construits : 4 de type "haut-débit" (greffon saphène 3 et radial 1), 16 de type "bas-débit" (greffon artère temporale superficielle-ATS) et 1 transposition in situ. La perméabilité à J0, J1, sortie, 1 an était respectivement de: 100%, 95%, 90%, 86% (100% en cas d’ATS). Le taux d’éradication anévrismale complète était de 100% : 25% des patients avec une procédure combinée de neuroradiologie interventionnelle et 75% par un trapping chirurgical direct par clips proximal et/ou distaux. Six patients (37%) ont présenté un AVC ischémique post-opératoire (perforant ou cortical) mais le pronostic fonctionnel à 3 mois était favorable avec un mRS stable ou ≤ 2 dans 81% et une mortalité nulle. 

Conclusion

La chirurgie d'exclusion-reconstruction vasculaire des anévrismes géants ou complexes intracrâniens par technique de pontage a permis d’obtenir leur éradication complète dans la totalité des cas avec une morbi-mortalité qui reste compétitive en comparaison avec l’histoire naturelle très défavorable à court-moyen terme de ces malformations.

Objectif : Rapporter les résultats des ostéotomies de C2 par voie transorale, associées à une fixation postérieure, en termes d’efficacité et d’innocuité, chez des patients souffrant de luxation atloïdo-axoïdienne irréductible après pseudarthrose de l’odontoïde. 

Type d’étude : Note technique 

Niveau de preuve : Niveau 4 

Méthodes : Une ostéotomie transorale de C2, une libération des parties molles, plus ou moins associées à une libération articulaire postérieure, ont été réalisées chez 3 patients (2012, 2016 et 2023) souffrant de luxations atloïdo-axoïdiennes irréductibles avec compression médullaire après pseudarthrose de l’odontoïde. Les résultats cliniques et radiologiques ont été évalués en post-opératoire. 

Résultats : Les 3 patients ont bénéficié d’une libération médullaire satisfaisante et d’une bonne réduction et stabilisation de leurs luxations atloïdo-axoïdiennes. Aucune complication neurologique ni vasculaire n’a été rapportée. Aucune faillite de matériel, formation de lacune radiotransparente autour des vis, infection, ni récidive de luxation n’a été à déplorer. Une fusion osseuse satisfaisante a été obtenue dans chacun des 3 cas. 

Conclusion : Les ostéotomies transorales de C2, avec libération des parties molles, plus ou moins associées à une libération articulaire postérieure, suivies d’une fixation postérieure, sont un moyen efficace et fiable de traiter les luxations atloïdo-axoïdiennes irréductibles après pseudarthrose de l’odontoïde. 

Introduction : Cette étude présente une analyse rétrospective des 100 premières chirurgies endoscopiques monoportales, chez un seul opérateur sur 18 mois. L'objectif est d'évaluer les résultats, les complications, les difficultés associés à cette approche innovante, ainsi que la satisfaction des patients pris en charge par cette technique.

Méthodes: Au total, 100 patients ont été inclus dans l'étude, parmi lesquels 51 ont subi une chirurgie d’hernie discale lombaire par abord inter lamaire, 16 d’une hernie discale par abord trans foraminal, et 22 d’un recalibrage inter-laminaire du rachis, dont 3 au niveau cervical. La durée opératoire moyenne était de 49 minutes.

Résultats : Le taux de complications générales est de neuf cas. Comprenant, un cas d'hématome post-opératoire, six cas de brèches durales, et deux cas de déficit neurologique post-opératoire.

Le taux de récidive herniaire était de 3% dans notre série. Aucune infection n’était à rapporter. La satisfaction des patients est bonne, concordante avec les Proms.

Discussion : Cette étude démontre que la chirurgie endoscopique du rachis pour les pathologies discales dégénératives est une approche efficace, avec une durée opératoire qui rejoint assez vite des durées de chirurgies connues en chirurgie conventionnelle. Les complications initiales sont liées essentiellement au début de la courbe d’apprentissage

Conclusion : Cette série de cas des 100 premières chirurgies endoscopiques monoportales, chez un seul opérateur sur 18 mois confirme la faisabilité et l'efficacité de cette approche, en dépit d’une courbe d’apprentissage jugée comme souvent difficile. La manière d’appréhender cette courbe d’apprentissage doit permettre de limiter le taux de complication en début d’expérience.

Introduction : La chirurgie de la sténose du canal lombaire expose à des risques opératoires potentiellement graves, notamment neurologiques et hémorragiques. La technologie de découpe par effet piézo-électrique, déjà utilisée en neurochirurgie pédiatrique, est connu pour faire une découpe précise de l'os sans léser les tissus mous sous-jacents et en réduisant le saignement osseux. L'objectif de cette étude était d'analyser ses effets sur une utilisation en chirurgie du rachis. 

Patients et Méthode : Dans une étude rétrospective avant-après de 2021 à 2023, nous avons inclus 74 patients sucessifs opérés d'une sténose du canal lombaire par laminectomie et recalibrage du canal par voie postérieure. Deux groupes ont été crées, l'un avant l'acquisition d'un appareil de découpe osseuse par effet piézo-électrique (groupe contrôle, N=46) et l'autre après l'acquisition de l'appareil (groupe "piézo", N=28). Les critères analysés étaient le taux de complications per et post opératoires (critère principal), le temps opératoire, la durée d'hospitalisation et le taux de retour à domicile (critères secondaires). 

Les deux groupes présentaient des caractéristiques pré opératoires comparables en terme d'âge, de répartition hommes/femmes, de score ASA et de nombre de niveaux opérés. La technique opératoire était la même pour tous les patients avec une chirurgie sous anesthésie générale, un abord postérieur intermyolamaire en décubitus ventral, une laminectomie (aux pinces gouge et de Kerrisson dans le groupe contrôle et avec utilisation supplémentaire de l'appareil de découpe osseuse piézo-électrique en plus dans le groupe "piézo") sur les niveaux concernés par la sténose et un recalibrage par ablation du ligament jaune. 

Résultats : le taux de complications était significativement plus élevé dans le groupe contrôle que dans le groupe "piézo" (21,4% vs 76,1%, p=0,009) avec un taux d'anémie post opératoires plus important dans le groupe contrôle (3,6% vs 28,2%, p=0,02). Il n'y avait pas de différences concernant les autres complications habituelles (hématome épidural, brèche durale, réintervention pour fistule durale, déficit neurologique ou infection du site opératoire). Dans le groupe "piézo", nous avons constaté un temps opératoire plus court (51 min vs 70 min, p=0,004) et une durée de séjour plus courte (1,6 jours vs 2,1 jours, p=0,02) que dans le groupe contrôle. Le taux de retour à domicile était comparable dans les deux groupes (96% vs 84,8%, p=0,71)

Conclusion : ces résultats sont en faveur d'un risque opératoire réduit lors de l'utilisation d'un appareil de découpe osseuse à effet piézo-électrique au cours d'une chirurgie de sténose du canal lombaire. Une étude prospective randomisée sera nécessaire pour confirmer ces résultats. 

Les hernies discales dorsales compressives constituent une pathologie rare et complexe, aux enjeux fonctionnels élevés, se révélant le plus souvent par une myélopathie lentement évolutive,  plus rarement en urgence par une myélopathie aigue. 

Matériel et méthode

Nous présentons les nouveautés et résultats d’une série de 18 patients opérés (7 hommes, 11 femmes, d’âge moyen 51 ans) entre septembre 2021 et janvier 2024. 

Les patients ont été évalués avant et après la chirurgie, cliniquement (Frankel, mJOA score) et radiologiquement (scanner et IRM, associés à une artériographie médullaire systématique sauf dans 1 cas urgent). 

Sur 15 cas non urgents, 12 ont été opérés par abord antérieur thoracoscopique, les 3 autres par abord postéro-latéral (arthropédiculectomie associée à une  ostéosynthèse postérieure). 

Sur 3 cas urgents, 2 ont été opérés par voie postérieure (décompression large fixation) en urgence avec pour l’un un abord antérieur secondaire par thoracoscopie. Le troisième patient a été opéré par voie antérieure  thoracoscopique. 

Résultats :

16 patients sur 18 présentaient une hernie dorsale géante (occupant au moins 40% du canal) dont 6 se sont avérées trans-durales. 

En post-opératoire, furent constatées cliniquement 8 normalisations, 7 améliorations, 2 stabilisations et  1 aggravation. 

Radiologiquement, 9 exérèse totales, 8 exérèses subtotales (résidu >10% du volume initiale de la hernie) furent constatées.

Il y eut 4 brèches nécessitant une plastie musculo-aponévrotique en per opératoire. 1 seul patient a nécessité 2 ré-interventions pour ce motif. 1 hématome post-opératoire fut détecté sur l’IRM post-opératoire (sur une voie postérieure réalisée en urgence), sans nécessité de réintervention.

Nouveautés:

Un coil de repérage a été placé durant l’artériographie pré-opératoire dans l’artère radiculaire du niveau lésionnel ou du niveau sus ou sous-jacent, facilitant le repérage radiologique peropératoire. Toutes les interventions ont été réalisées avec l’aide de la neuronavigation couplée à l’Oarm, dans l’idée de contrôler « en direct » et donc d’accélérer la phase de fraisage et d’avoir un temps plus long pour la phase intracanalaire d’exérèse de la hernie, aux enjeux fonctionnels essentiels. A terme, avec l’aide d’instruments et de logiciel de planification dédiés, nous croyons que la réalisation de la phase de fraisage pourra être assistée mécaniquement, ouvrant  la voie à la robotisation quasi totale de cette étape.

Conclusion

Suivant notre étude de 2018, la présente série confirme l’efficacité et la sureté de la voie antérieure par thoracoscopie pour l’exérèse des hernies dorsales compressives, en position médiane ou paramédiane. Les formes latérales peuvent être retirées par la même voie, ou par une voie postéro-latérale. En urgence (myélopathie aigue), un geste postérieur de décompression simple (par arthrectomie bilatérale et ostéosynthèse) est recommandé, avec à distance un temps antérieur secondaire d’exérèse de la hernie.

Objectif :

Dans le contexte actuel de l'essor fulgurant de l'intelligence artificielle (IA), la neurochirurgie s'ouvre à de nouvelles perspectives. Malgré cet engouement, les retombées cliniques de l'IA dans la pratique courante sont pour l’heure limitées. L'objectif de cette étude de portée est d'effectuer un état des lieux exhaustif des projets associant l'IA à la chirurgie du rachis, avec leur forces et faiblesses fournissant ainsi une base informative aux cliniciens et les incitant à explorer les possibilités offertes par cette technologie émergente.

Méthode :

Pour atteindre cet objectif, une recherche approfondie a été conduite sur les bases de données PubMed et Cochrane jusqu'à janvier 2024, suivant les directives PRISMA guidelines. Cette recherche s'est déroulée en double aveugle par 2 auteurs. Les articles inclus étaient toute étude ayant pour object le développement d’un modèle d’intelligence artificiel dont le but et d’aider à la prise en charge des pathologie rachidiennes. Après inclusion, une étude approfondie de ces travaux (pays, type de model IA testé, résultats, validation, etc.) a été réalisée.

Résultats :

Parmi les 209 articles inclus, une classification inspirée des critères de PICO a été déterminée, regroupant les travaux en six catégories distinctes : usage de l'IA dans l'imagerie du rachis ; dans l'évaluation clinique des patients ; dans les prédictions préopératoires ; dans les prédictions de l'histoire naturelle de la maladie ; la planification chirurgicale assistée par l'IA ; et applications connexes.

Conclusion :

Cette étude de portée souligne l'étendue des applications de l'intelligence artificielle dans la pratique de la chirurgie rachidienne. Les divers algorithmes et modèles examinés démontrent le potentiel considérable de l'IA pour améliorer les aspects diagnostiques, prédictifs et opératoires de cette spécialité. Cependant, elle souligne également la nécessité de futures études, notamment des validations externes, afin de consolider l'efficacité et la fiabilité de ces outils avant leur intégration généralisée dans la pratique clinique.

Abstract:

Background: Vertebral hemangiomas are benign, highly vascular lesions of the vertebra. Asymptomatic hemangiomas are common, but they rarely enlarge in size and present with myelopathy. The aim of this study was to analyze the long-term outcome of patients of vertebral hemangioma presenting with myelopathy who were managed in a resource-constrained environment, the majority of whom were treated by our novel three-pronged strategy of alcohol injection, posterior decompression, and short segment fixation.

Methods: All patients of symptomatic vertebral hemangioma with myelopathy treated at our hospital from 2001 to 2015 with follow up till January 2018, with at least 2 year follow up were included. The operative procedure, blood loss and complications were recorded. Clinical outcomes were measured using ASIA score.

Results: Out of 60 patients operated, 44 (26 males, 18 females) fulfilled the inclusion criteria. 41 hemangiomas were located in the thoracic spine two in lumbar spine and one in cervical spine. Upper thoracic spine involvement was more common than lower thoracic spine involvement. Mean age was 29.34 years (range 10 - 68 years). Mean follow up was 74.63 months (range 24 - 180 months). All patients had improvement in motor strength postoperatively. Local pain, which was present in two patients resolved, bladder symptoms present in 13 patients also resolved.

Conclusions: Our experience in treating symptomatic vertebral hemangiomas, along with the long term follow up data suggests that good postoperative results can be achieved with minimal complications, in carefully selected patients.

Problématique :

La chirurgie du rachis est associée à des douleurs post-opératoires importantes, une hospitalisation prolongée et un retour lent à la fonction normale. Depuis juin 2022, nous avons mis en place la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) pour la chirurgie du rachis dans notre service de neurochirurgie au CHRU de Nancy. Quel a été son impact sur la récupération et l'expérience des patients subissant une chirurgie du rachis ?

Résumé :

Nous rapportons notre expérience de la mise en œuvre du programme RAAC au sein du service de neurochirurgie du CHRU de Nancy pour les patients subissant une chirurgie du rachis. Nous nous sommes concentrés sur des indicateurs clés de qualité, notamment la durée du séjour, le niveau de douleur, la mobilité et les complications.

 Rappel du contexte :

 Au CHRU de Nancy, nous avons introduit la RAAC dans notre service de neurochirurgie pour la prise en charge des patients nécessitant une chirurgie du rachis depuis juin 2022.

 Méthodologie utilisée :

Nous avons documenté l'évolution et le parcours de soins des patients subissant une chirurgie du rachis dans notre service depuis l'introduction de la RAAC en juin 2022, en prenant en compte des paramètres tels que la douleur, la durée du séjour à l'hôpital, les complications et le retour à la mobilité.

 Résultats :

Depuis la mise en œuvre de la RAAC, nous avons observé une réduction significative de la durée du séjour à l'hôpital, une meilleure gestion de la douleur post-opératoire et une amélioration de la mobilité post-opératoire.

 Discussion :

Notre expérience avec la RAAC a montré des améliorations importantes dans la prise en charge post-opératoire des patients subissant une chirurgie du rachis.

Les difficultés de mise en œuvre de ce projet ont été largement compensé par l’amélioration de la qualité de prise en charge de la pathologie rachidienne et la diminution du taux de séjour

 Conclusion :

L'introduction de la RAAC au sein du service de neurochirurgie du CHRU de Nancy pour la chirurgie du rachis a entraîné des améliorations notables en matière de durée du séjour, de gestion de la douleur et de récupération de la mobilité. Nous pensons que l'adoption d'une approche multidisciplinaire à travers la RAAC améliore le rétablissement post-opératoire et la qualité de vie des patients.

La mise en place d’un tel projet valorise grandement notre institution hospitalière tout en positionnant le patient au centre d’un processus hautement qualitatif.

La brèche méningée cervicale post-traumatique, une complication peu connue : revue systématique de la littérature.

Louis Vincent¹, Arthur Leclerc¹, Evelyne Emery¹, Thomas Gaberel¹, Paul Frechon¹

1-Service de neurochirurgie - CHU Caen – 14000 Caen, France

Introduction

La gestion des traumatismes du rachis cervical par les chirurgiens du rachis prend en compte les lésions osseuses et ligamentaires. En 2022, l'incidence mondiale des fractures du rachis cervical est estimée à 10,4/100 000 personnes-année et touche principalement les hommes jeunes entre 14 et 45 ans. La dure-mère du rachis cervical est caractérisée par une fragilité plus importante comparativement au reste du rachis, ce qui en fait une zone à risque de complications à type de brèche méningée. Si elles sont bien connues en post-opératoire, le diagnostic et la prise en charge des brèches méningées post-traumatiques sont mal codifiés. Afin de mieux documenter la prise en charge de ces patients, nous avons réalisé une revue de la littérature enrichie de 2 cas cliniques issus de notre centre (CHU Caen Normandie).

Méthodologie

Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature en utilisant la méthode PRISMA, dans la base de données PubMed en utilisant la ligne de recherche suivante : Cervical Spine Trauma AND CSF ; Cervical Spine AND CSF AND Dural Tears ; Cervical Spine Trauma AND Dural Tears, et avons ajouté les cas issus de notre centre (CHU Caen). Les données clinico-radiologiques et la prise en charge de ces patients ont été rapportées et analysées.

Résultats

Nous avons identifié 7 articles dans la littérature totalisant 11 cas auxquels nous avons ajouté 2 cas issus de notre base de données institutionnelle. Parmi les 13 cas, 10 concernent des hommes, avec un âge moyen de 38,5 ans. Dans tous les cas documentés, les brèches sont associées à des accidents de la voie publique ou à des manipulations cervicales. Des lésions osseuses ont été détectées dans 8 des cas par scanner. Des symptômes d’hypotension intracrânienne ont été retrouvés dans 100 % des cas. L’IRM du rachis cervical a mis en évidence une collection ou une fuite de liquide céphalorachidien péri-rachidien pour tous les cas. Le délai moyen de diagnostic était tardif avec une moyenne de 17,2 jours. Deux patients ont été traités chirurgicalement, un traitement conservateur a été préconisé pour 5 patients et 5 ont bénéficié d'un blood patch cervical, le traitement n'a pas été renseigné pour un d'eux. La résolution des symptômes est survenue dans 100 % des cas, quel que soit le traitement employé.

Conclusions

Les brèches méningées post-traumatiques sont des complications rares des traumatismes cervicaux non pénétrants, souvent occultes, associées à un retard dans le diagnostic et se manifestant par des signes d'hypotension intracrânienne. L'IRM du rachis cervical permet de mettre en évidence la fuite de liquide céphalorachidien (LCR). Le traitement par Blood Patch, associé à un traitement symptomatique, semble être efficace.

INTRODUCTION :
La myélopathie cervicale dégénérative (MCD) est la cause la plus fréquente de dysfonctionnement de la moelle spinale (MS). En pratique clinique courante, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) anatomique, pondérée T2 notamment, permet d’identifier les altérations de la MS dans cette pathologie. Cependant, cette technique ne permet pas d'obtenir des corrélations clinico-radiologiques satisfaisantes. Dans ce contexte, nous avons évalué l’apport de l‘imagerie quantitative T1 pour la caractérisation et le suivi des atteintes tissulaires des patients atteints de MCD.

MATÉRIELS ET MÉTHODES :
Cette étude a été menée sur 18 patients diagnostiqués avec une installation chronique de MCD et 17 sujets sains témoins (SST).
Le score clinique mJOA (modified Japanese Orthopaedic Association) a été utilisé pour évaluer la sévérité de la MCD en préopératoire (M0) et 3 mois après la chirurgie (M3).
Une IRM 3 Tesla médullaire cervicale a été réalisée à M0 et M3, incluant des images pondérées T2 avec la séquence SPACE et une cartographie T1 quantitative (T1q) avec la séquence MP2RAGE (Magnetization Prepared – 2 RApid Gradient Echo). Les données ont été traitées à l'aide de Matlab et de la Spinal Cord Toolbox.

RESULTATS :
Le site maximal de compression (Cmax) se situait aux niveaux C3-C4 chez 4 patients, C4-C5 chez 8 patients, C5-C6 chez 5 patients et C6-C7 chez 1 patient. La MS était comprimée à plusieurs niveaux chez 7 patients et 1 niveau chez 11 patients.
Une hyperintensité T2 de la MS en regard de Cmax était présente chez 15 patients.
Les valeurs moyennes de T1 sur l'ensemble de la MS (T1q_{MS_C1-C7}) dans le groupe MCD à M0 étaient significativement plus élevées (962,2±62 ms)  que chez le groupe SST (924,9±34 ms, p<0,0001) démontrant une altération diffuse au sein de la MS cervicale. Cependant, aucune différence significative n'a pu être observée sur l’ensemble de la moelle en comparant les valeurs à M0 et M3 (962,44±59 ms (p=0,86)). 

15 patients ont présenté une amélioration ou stabilisation du mJOA post-chirurgie (13.1±2.2 à M0, 14.9±1.6 à M3, p=0.02). T1q_MS à M0 et M3 étaient faiblement mais significativement corrélées au score mJOA aux périodes respectives ((M0 : R²=0,33 (p=0,013)) (M3 : R²=0,29 (p=0,024))). La valeur T1 à M0 du niveau cervical supérieur indemne de lésions arthrosiques était corrélée au score mJOA à M3 (rho=0.17, p=0,049).

CONCLUSIONS :
L’imagerie T1 MP2RAGE pourrait être utilisée en routine clinique du fait de sa rapidité d’acquisition, sa reproductibilité, l’absence d’artefacts qui peuvent être générés par certains implants et l’intérêt des valeurs quantitatives des valeurs de T1 comme potentiel biomarqueur pour le suivi des patients opérés. D’autres études prospectives incluant des cohortes plus importantes et un suivi plus long sont nécessaires pour confirmer ces résultats et déterminer sa valeur pronostique dans la prise en charge de la MCD.

Objectif : La stratégie thérapeutique des fractures burst thoraco-lombaires reste encore débattue. Le but de cette étude est d'évaluer les résultats cliniques et radiologiques de l’arthrodèse circonférentielle associant une ostéosynthèse percutanée postérieure par vis poly-axiales (2 niveaux au-dessus et en dessous) associée à une arthrodèse antérolatérale retardée (groupe A) versus ostéosynthèse 1 niveau au-dessus et 1 niveau en dessous avec des vis mono-axiales et cyphoplastie (groupe B).

Patients et méthodes : Étude prospective multicentrique comparative portant sur 234 patients opérés pour fractures AO Spine A3 et A4 pendant une période de 4 ans en utilisant 2 stratégies différentes : Ostéosynthèse percutanée postérieure MIS (+2-2 Vis poly-axiales) et Arthrodèse antérolatérale secondaire (V-LIFT) (groupe A) et Ostéosynthèse percutanée postérieure MIS (+1-1 Vis mono-axiales ou Poly-axiale) associée à une cyphoplastie (groupe B). Les données démographiques, cliniques et chirurgicales des patients opérés ont été collectées. La hauteur et la déformation vertébrale ont été évaluées avant et après la chirurgie. Le score de l'échelle visuelle analogique pour les douleurs rachidiennes, l'indice d'invalidité d'Oswestry et les résultats de la qualité de vie SF-12 pour l'évaluation de la qualité de vie ont été collectés au cours du suivi.

Résultats : Parmi les 214 patients recrutés, 125 ont été répartis dans le groupe A et 89 dans le groupe B ; le niveau fracturé le plus fréquent était L1 (34 %) et le deuxième T12 (31 %). Le taux de complication infectieuse était inferieur dans le groupe B (5% groupe A vs  0.5% groupe B). L’abord antérieur dans le groupe A nécessitait la mise en place d’un drain thoracique transitoire dans 70% des cas.  La stratégie des patients du groupe B a permis un gain moyen à long terme de 16,1° au niveau de la cyphose locale de la vertèbre fracturée et de 6,2° au niveau régional (angle de Cobb), contre 15,8° et 5,8° de la stratégie des patients du groupe A. À 2 ans de suivi, les deux groupes ont montré des améliorations fonctionnelles significatives, bien que les patients âgés de plus de 65 ans, les femme ménopausées et les patients Parkinsonien aient présentés une échelle visuelle analogique et des mesures de l'indice d'invalidité d'Oswestry moins favorables ainsi qu'un taux de fusion et de correction d'angle inférieur. Un taux de fusion complète a été obtenu dans 100 % du groupe A contre 93 % du groupe B.

Conclusions : Notre étude indique que les patients traités par cyphoplastie plus ostéosynthèse percutanée postérieure MIS avec 1 niveau au-dessus et 1 niveau en dessous conduisent à un bon résultat à long terme avec des taux de complications inferieures et de fusion comparable au stratégie à 360°. Cette stratégie d’intervention a l’avantage de se faire en 1 seul temps.