Introduction :

La dynamique du LCS est perturbée dans l'hydrocéphalie chronique. Ces altérations reflètent potentiellement une perturbation de la compliance intracrânienne. Le but de notre étude est d’analyser les variations de l'hydrodynamique intracrânienne dans l'hydrocéphalie chronique de l’adulte (HCA) après chirurgie de dérivation ventriculaire.

Patients et méthode :

Nous avons inclus 14 patients présentant une HCA certaine. Tous les patients ont été améliorés après une dérivation ventriculoulopéritonéale. Les patients ont bénéficié d’une analyse de l'hémodynamique intracrânienne par IRM à contraste de phase (IRMcp) en préopératoire, à 6 mois postopératoire et à 1 an postopératoire. Nous avons analysé la dynamique du LCS intraventriculaire au niveau de l'aqueduc de Sylvius (VOaqu) et du LCS au niveau des espaces sous-arachnoïdiens cervicaux hauts (VOcerv). Nous avons calculé le ratio entre VOaqu et VOcerv, appelé CSFratio, qui reflète la participation de la pulsatilité intraventriculaire à la pulsatilité globale du LCS intracrânien.

Résultats :

Le VOaqu a significativement (p = 0,003) diminué de 240 ± 114 μL/cc à 214 ± 157 μL/cc 6 mois après la mise en place de la dérivation. Six mois après la pose de la dérivation, le VOcerv a diminué de façon significative (p = 0,007), passant de 627 ± 229 μL/cc à 557 ± 234 μL/cc. Douze mois après la pose de la dérivation, le VOcerv a continué à diminuer de manière significative (p = 0,001) pour atteindre 496 ± 234 μL/cc. L'intervention chirurgicale n'a pas modifié le CSFratio.

Conclusions :

La dynamique du LCS est modifiée par la mise en place de la dérivation et pourrait être un marqueur utile de l'efficacité de la dérivation, en particulier si les marqueurs hydrodynamiques augmentaient. La détection des changements dans la dynamique du LCS nécessiterait une mesure IRMcp postopératoire de référence pour chaque patient.

Introduction :

L’hydrocéphalie chronique de l’adulte (HCA) est une pathologie dont le diagnostic est complexe. L’indication chirurgicale est posée sur un faisceau d’arguments cliniques (ponction lombaire déplétive (PLd)), radiologiques (score DESH, analyse par contraste de phase) et barométriques (test d’infusion). Dans notre institution, ces outils d’évaluations diagnostics ont été mis en place progressivement (PLd depuis 2015, IRM par contraste de phase (IRMcp) depuis 2017, test d’infusion depuis 2019, score DESH depuis 2021). Notre objectif est d’évaluer l’impact de ces outils diagnostic sur notre pratique clinique et l’évolution des patients après traitement chirurgical.

Méthodes :

Nous avons analysé rétrospectivement une population de patient opérés d’une dérivation ventriculaire dans notre centre entre 2016 et 2023. 87 patients (73,5 ans  7,4) ont été inclus. 7 patients ont été traités par ventriculocisternostomie endoscopique et 80 par dérivation ventriculopéritonéale ou atriale (depuis 2021) (valve à pression régulée).

Résultats :

Le nombre de traitement chirurgical a augmenté de 5 à 26 chirurgies entre 2016 et 2023. Le taux de patients améliorés à 6 mois postopératoires était de 92,25% (7,74) (max : 100% ; min : 80%). Le taux d’amélioration postopératoire semblait augmenter entre 2016 (85%) et 2023 (95%). Parmi les patients améliorés après chirurgie, 87,27% d’entre eux présentaient une amélioration après PLd, 84% un test d’infusion en faveur d’une HCA, 82,4% une IRMcp en faveur du diagnostic et 75,61% des patients présenté un score DESH en faveur du diagnostic. 43,4% des patients présentaient une dégradation secondaire avec un délai de survenue de 25,27 mois (13,11) dont 7,5% de dysfonctionnement de valve. 

Conclusion :

La réalisation d’un diagnostic plurimodal a permis une augmentation du nombre d’intervention associé à un taux d’amélioration postopératoire non altérée voir plus important. Aucune technique diagnostique seule ne présente une valeur prédictive négative suffisante pour exclure formellement un patient d’une indication chirurgicale. 

Introduction

Les commotions cérébrales sont très courantes dans les sports de contact. Elles vont d'un sportif à peine étourdi à un sportif inconscient. Le joueur commotionné peut éprouver des difficultés cognitives, émotionnelles, vestibulaires, oculomotrices et somatiques dans les heures ou les jours suivants le choc. Par conséquent, l'identification précoce du traumatisme est cruciale pour assurer une gestion appropriée et éviter des conséquences neurologiques délétères. Seuls les signes cliniques et les tests cognitifs sont actuellement utilisés pour évaluer les séquelles et décider d’un possible retour à la compétition. Malgré une récupération clinique apparente, la récupération physiologique peut être incomplète et prendre plus de temps qu’il n’y parait. Une récupération incomplète laisse alors le cerveau plus vulnérable et plus fragiles aux dommages en cas de second impact.

Méthodes

Peu d'études ont été menées sur le rugby. En collaboration avec le club de Provence Rugby, nos services de neurochirurgie, de neuroradiologie et de biologie médicale ont développé un suivi structuré et systématique des commotions cérébrales survenant sur le terrain. Depuis 2021, les joueurs de rugby bénéficient d'une évaluation neuropsychologique approfondie, d'une IRM cérébrale et d’une analyse de biomarqueurs en plus de l'évaluation des blessures à la tête prévue par la fédération de rugby.

Résultats

Les analyses préliminaires soulignent les limites de la norme actuelle sur le plan neurocognitif. Même avec un protocole considéré comme plus informatif, nous ne sommes pas en mesure de quantifier les atteintes cognitives. À cette échelle d'exploration neuropsychologique les évaluations restent sans spécificité. En revanche, les analyses IRM très spécifiques et l’étude des biomarqueurs et des corrélations entre ces examens cliniques et la plainte subjective des joueurs laissent entrevoir des résultats encourageants dans la détection précise des commotions et la prise de décision raisonnable et sécure du retour au jeu.

Conclusion

La commotion cérébrale liée au sport et ses dommages potentiels à long terme sont des sujets largement abordés, mais de nombreuses questions restent sans réponse. Les outils de dépistage et de suivi en phase aiguë doivent être validés par une évaluation neuroscientifique fiable et approfondie que nous menons actuellement. Cela ne peut être fait qu'en testant dans le cadre d'études prospectives soigneusement conçues, qui restent encore trop rares. De nouvelles approches intégrant l'imagerie, les données cliniques et les biomarqueurs diagnostiques et pronostiques plus appropriés sont nécessaires pour évaluer plus précisément la présence d'une commotion cérébrale, sa gravité et le suivi de la récupération du patient après une blessure. Cette intervention aura pour objectif de présenter ce que nous avons mis en place de façon innovante dans cette perspective et les outils que nous développons au sein de notre groupe de travail.

Introduction : Les traumatismes cérébraux chez les conducteurs de deux-roues sont une source importante de morbi-mortalité en Europe. La multiplication des véhicules deux roues non-motorisés (Vélo, trottinettes) en a modifié la prévalence et la gravité. Notre objectif est de caractériser l’incidence, la gravité du traumatisme cérébral et le recours éventuel à la neurochirurgie chez ces patients en comparaison avec des accidentés deux-roues motorisés et d’étudier le rôle du casque dans cette population.

Méthodes : Analyse rétrospective monocentrique de 1618 patients consécutifs admis en traumacenter à la suite d’un accident de véhicule à deux roues de mai 2011 à janvier 2022. Le type de véhicule (motorisé : moto et scooter, et non-motorisé : vélo et trottinette), le mécanisme de l'accident, l'usage du casque (uniquement chez les non-motorisés), les données clinico-radiologiques dont le traumatisme cérébral (correspondant aux patients identifiés comme traumatisés crâniens par le clinicien et ceux dont le scanner est cérébral anormal), les interventions neurochirurgicales, la durée de séjour en réanimation, la mortalité et les causes du décès ont été analysés. Analyses statistiques : descriptives, comparatives (deux-roues motorisées versus non- motorisés, T-Test et Chi2) et multivariées (deux-roues non motorisées, régressions logistiques multiples).

Résultats : L'âge médian est de 30 ans (IQR = 23-43). 8,4% des patients sont des femmes. Les accidents impliquent principalement des collisions avec des véhicules légers (55,55%). 27.50% ont un traumatisme cérébral (légers 47.62%, modérés 12,25%, graves 40.14%). Des interventions neurochirurgicales ont été pratiquées chez 10,20 % des patients (16,19% des traumatismes cérébraux légers), et 5,44% sont décédés en réanimation (2.38% des traumatismes cérébraux légers).

L'analyse comparative montre que le groupe non-motorisé est plus âgé (médiane de 45 ans vs 29 ans; p < 0,001), comprend plus de femmes (21.32% vs 6,62%; p < 0,001), qu’il s’agit plus souvent de chutes (p < 0,001), et comporte plus de lésions maxillo-faciales (32% vs 19.6%; p < 0,001), alors que les lésions des membres sont plus fréquentes chez les motorisés (p < 0,001). Les traumatismes cérébraux (50,3% vs 24,3%; p < 0,001) sont plus fréquents chez les patients non motorisés.

Chez ces patients, l’analyse multivariée a montré que le port du casque réduit l’incidence du traumatisme cérébral (OR 0.37 [0.17-0.78] p=0.010), et le recours à un acte neurochirurgical (OR 0.32 [0.10-0.82] p=0.028). 

Conclusion : Nos résultats obtenus dans une cohorte de patients admis en trauma center montrent un profil traumatologique différent entre les 2 roues motorisés et non-motorisés. Ils soulignent l'importance des mesures de prévention du traumatisme cérébral (port du casque) pour améliorer la sécurité des utilisateurs deux roues non motorisées.

Introduction

L'embolisation de l’artère méningée moyenne (AMM) est nouveau un moyen de traitement de l’hématome sous dural chronique (HSDc).
Le diagnostic d’HSDc est généralement fait sur un scanner cérébral non-injecté. Les neuroradiologues interventionnels (NRI) effectuant une embolisation d’AMM n’ont pas de moyen d’effectuer de planning pré-interventionnel et découvre seulement au bloc opératoire les variations anatomiques qui modifient voire annulent leur geste.
Par exemple, la branche pétreuse peut alimenter le vasa nervorum du nerf facial dans l'os pétreux et son embolisation provoquer une paralysie faciale. La branche médiale orbitaire peut s'anastomoser avec des branches de l'artère ophtalmique avec risque de trouble visuel. Une origine ophtalmique de l'AMM constitue une contre-indication au geste, ceci est généralement associé à l'absence de foramen épineux que l'AMM traverse.
Le NRI doit alors tenir compte des variations anatomiques de l'AMM pendant le geste d'embolisation.
L’objectif de cette étude observationnelle de faisabilité est d’analyser l’intérêt de l’analyse de l’anatomie de l’AMM sur des scanners cérébraux.

Matériel et méthode

Nous avons étudié des scanners cérébraux non-injecté en coupe osseuse en reconstruction 3D sur le logiciel Radiant Viewer. Chaque crâne a été segmenté en deux parties selon un plan sagittal. L’anatomie a été étudiée par le relief laissé par la gouttière ou le canal en fonction des cas dans laquelle/lequel circule l’AMM. Nous avons colligé les différentes branches de l’AMM présentent sur ces scanners (pétreuse, caverneuse, frontale antérieure (BFA), médiale orbitaire (BMO), postérieure (BP), pariéto-occipitale (BPO), pétro-squameuse (BPS)). Nous avons également regardé la présence d’un foramen épineux.

Résultats

Un total de 39 AMM ont été incluses. La branche pétreuse était visible dans 17.9% des cas. La BFA était visible dans 82.1% des cas et sa division médiale (BMO) était retrouvée dans 17.9% des cas. La BP était retrouvée dans 89.7% des cas et les BPO ainsi que BPS étaient retrouvées dans 79.5% et 76.9% des cas respectivement. La branche caverneuse n’a jamais été retrouvée.

Concernant l’absence de foramen spinosum, elle n’a jamais été retrouvée dans cette courte série de cas. Ces résultats se rapprochent de ceux des études de dissection et anthropologiques de la littérature.

Conclusion

L’étude de l’anatomie de l’AMM semble possible sur un scanner cérébral en coupe osseuse reconstruit en 3D. Nous voulons maintenant comparer les performances du scanner versus l’angiographie cérébral pour juger de la fiabilité de cet examen en pré-embolisation.

Introduction : Les traumatismes cérébraux légers (TCL) représentent la majorité des traumatismes cérébraux. Parmi les patients victimes de TCL admis en trauma center, la proportion de patients présentant des lésions neurochirurgicales n’est pas connue. Notre objectif est de caractériser les lésions scannographiques observées, le recours éventuel à la neurochirurgie, le devenir neurologique à la sortie de l’hôpital et la mortalité dans cette population 

Méthodes : Analyse rétrospective monocentrique des patients traumatisés cérébraux légers (Glasgow Coma Score > =13 associé à une perte de connaissance et/ou une agitation et/ou une confusion et/ou une amnésie post-traumatique) admis dans un traumacenter de niveau 1 de Janvier 2011 à Décembre 2017. Le mécanisme de l'accident, les données cliniques et scannographiques, les interventions neurochirurgicales (dont la pose de capteur de pression intracrânienne et de dérivation ventriculaire externe), la durée de séjour en réanimation et le score Glasgow Outcome Scale à la sortie de l’hôpital ont été analysés. Analyse statistique : résultats présentés en nombre (pourcentage) et médiane (1er-3ème quartile). 

Résultats : 248 patients ont été inclus. L'âge médian des patients était de 37 (25-56) ans. Deux cent quatre (82 %) des patients étaient des hommes. Les accidents étaient liés à des chutes chez 84 (33.9%) patients et 40 (16.1 %) des patients étaient des piétons. Plus de la moitié des patients avaient un score de Glasgow de 15 à l'arrivée des premiers secours et à l'arrivée au centre de traumatologie (135 (54,4 %) et 132 (53,2 %) patients, respectivement). Deux cent cinq (82%) patients présentaient une lésion traumatique au scanner cérébral initial. Une intervention neurochirurgicale a été pratiquée chez 57 (23%) patients. Cent quarante trois (60 %) patients étaient des traumatisés sévères (Injury Severity Score > =16).  Les durées médianes de séjour en réanimation et à l’hôpital étaient de 2 (1-5) et 9 (5-18) jours.  8 (3 %) patients sont décédés au cours de leur séjour en réanimation. A la sortie de l’hôpital, 179 patients (72,2%) n’avaient pas de handicap neurologique (ou minime) alors que 51 (20,6%) et 10 (4%) patients présentaient un handicap modéré et sévère, respectivement.

Conclusion : Nos résultats suggèrent que les lésions scannographiques sont fréquentes chez les patients victimes d’un traumatisme cérébral léger lorsque le contexte de l’accident justifie une admission en trauma center. Plus d’un patient sur cinq nécessite une prise en charge neurochirurgicale. La mortalité est faible mais un quart des patients présentent un handicap neurologique à la sortie de l’hôpital.

Introduction : Plusieurs études suggèrent une association entre le syndrome commotionnel persistant et la dépression chez les patients victimes d’un traumatisme cérébral léger. Notre objectif est de caractériser la prévalence et les facteurs de risque de dépression chez les patients avec un syndrome commotionnel persistant un mois après un traumatisme cérébral léger. 

Méthodes : Analyse prospective bicentrique de 208 patients traumatisés cérébraux légers admis aux urgences entre 2017 et 2019. Le questionnaire de Rivermead (QR) et le questionnaire PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) étaient administrés par téléphone un mois après le traumatisme. Le syndrome commotionnel persistant et la dépression étaient définis par un score QR≥12 et un score PHQ-9≥10, respectivement. Le mécanisme de l'accident, les données cliniques et scannographiques ont été analysés. Analyses statistiques : descriptives et multivariées (régression multinomiale).

Résultats : 208 patients ont été inclus. 47 patients (22,5 %) présentaient un syndrome commotionnel persistant, parmi lesquels 22 (46,8 %) répondaient aux critères de dépression (PCS+D+). Les patients atteints de syndrome commotionnel persistant sans dépression étaient moins susceptibles de présenter une lésion associée (-1,6, p=0,047) et de signaler une tristesse lors de l’examen aux urgences (-2,5, p=0,03).

La tristesse lors de l’examen aux urgences (-1,3, p=0,047), une lésion associée (-1,9, p=0,008), ainsi que les nausées lors de l’examen initial (-1,8, p=0,002) et le sexe masculin (1,8, p=0,002), étaient associés à l’absence de dépression et de syndrome commotionnel persistant par rapport aux patients avec dépression et syndrome commotionnel persistant.

Conclusion : A l’occasion d’un traumatisme cérébral léger, la présence d’une lésion associée et la perception d’une tristesse lors de l’examen initial sont des facteurs de risque de dépression à un mois du traumatisme. 

INTRODUCTION

Le traumatisme crânien grave est associé à une mortalité élevée dans les milieux militaire et civil. Lorsque les blessés survivent, ils sont confrontés à de nombreuses difficultés dans les activités quotidiennes. Dans le milieu militaire français, il n’existe aucune donnée concernant le pronostic fonctionnel des traumatisés crâniens graves. L’objectif principal est d’évaluer le pronostic fonctionnel des traumatisés crâniens graves survenus en opération extérieure à 1 an et à la fin de leur suivi au travers le score Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE). L’objectif secondaire est la description des différents paramètres de la chaine d’évacuation militaire des traumatisés crâniens graves.

METHODES

Les données des dossiers de l’ensemble des blessés de guerre traumatisés crâniens graves évacués par voie aérienne d’un théâtre d’opération entre Novembre 2000 et Octobre 2022 ont été recueillies. Le critère de jugement principal était le score GOSE à 1 an et à la fin du suivi des blessés. Une bonne évolution fonctionnelle est définie pour un GOSE supérieur ou égal à 5.

RESULTATS

Parmi les blessés ne relevant pas d’une prise en charge neurochirurgicale initiale, 11 (73.3%) avaient, à 1 an, un score GOSE  5. En fin de suivi, 12 (80%) avaient un score GOSE  5.  Parmi les blessés opérés initialement, à 1 an, 7 blessés (35%) avaient un score GOSE  5. En fin de suivi, 8 blessés (40%) avaient un score GOSE  5.

DISCUSSION

Concernant le pronostic fonctionnel des plaies pénétrantes crânienne lors des conflits récents, 68.6% des blessés militaires ont un score GOSE  >  4 avec une médiane de suivi à 9 mois. Dans notre série, 52.6% des blessés ont un score GOSE  >  5 à la fin de leur suivi avec une moyenne de durée de suivi à 38.2 mois. Concernant le pronostic fonctionnel des blessés traumatisés crâniens graves civils, les résultats à 12 mois paraissent similaires à ceux de notre étude.

CONCLUSION

Le pronostic fonctionnel des militaires victimes d’un traumatisme crânien grave en opération est favorable dans plus de la moitié des cas. Et ce d’une part grâce à l’efficacité de la chaîne d’évacuation, d’autre part grâce à celle des équipes de rééducation pendant plusieurs années après le traumatisme.

Le diagnostic d’hydrocéphalie chronique de l’adulte (HCA) repose sur un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques et hydrodynamiques (ponctions lombaires déplétives et test d’infusion lombaire avec détermination du coefficient de résistance du liquide cérébro-spinal ou R_CSF). Le test d’infusion lombaire peut être particulièrement utile dans les situations d’incertitude diagnostique persistante du fait d’une clinique et d’une imagerie douteuses ou d’une faible amélioration des tests de marche après ponctions lombaires déplétives.

Notre avons cherché à préciser, par une étude rétrospective du devenir clinique et radiologique des patients ayant bénéficié d’un test d’infusion lombaire au CHU de Lille entre 2017 et 2020, quelle est la place de ce test dans la démarche diagnostique d’une hydrocéphalie chronique de l’adulte. 

193 patients ont été pris en charge dans le cadre d’une HCA entre 2017 et 2020 et ont bénéficié systématiquement de ponctions lombaires déplétives et d’un test d’infusion lombaire. Les patients présentant une hydrocéphalie obstructive, un antécédent de traumatisme crânien grave ou un antécédent de méningite ont été exclus. L’évaluation clinique (score de Larsson, tests de marche sur 10 m, tests cognitifs), radiologique (angle calleux, disproportion des espaces sous-arachnoïdiens, dilatation ventriculaire) et hydrodynamique (tests de marche pré et post PL) a permis de déterminer la probabilité du diagnostic d’HCA des patients (improbable, peu probable, probable). Cette probabilité est ré-évaluée après la réalisation du test d’infusion lombaire. Le devenir des patients finalement opérés d’une DVP est enfin étudié.

Les patients présentant initialement un tableau d’hydrocéphalie chronique improbable, c’est-à-dire ne remplissant aucun critère clinique ni radiologique et n’étant pas améliorés par les ponctions lombaires ont systématiquement un R_CSF faible (4,07 – 6,5 mmHg.min.mL^-1). Les patients dont le diagnostic était probable ont très majoritairement un R_CSFpathologique (x = 17,7 ; 8,7 – 25). Parmi les patients pour lesquels le tableau clinico-radiologique et les ponctions lombaires rendaient le diagnostic peu probable, 60% avaient un test d’infusion lombaire normal et 40% un test pathologique. Parmi les tests pathologiques, 70% ont bénéficié d’une pose de dérivation ventriculo-péritonéale avec 75% d’amélioration subjective. Parmi les patients présentant un test d’infusion normal, seul un patient a bénéficié d’une pose de dérivation après dégradation de l’examen clinique dans les suites du test d’infusion.

Le test d’infusion lombaire retrouve des résultats cohérents dans les situations ou le diagnostic d’hydrocéphalie est improbable ou très probable. Dans les cas atypiques avec doute diagnostique, le test d’infusion constitue un outil supplémentaire efficace pour retenir le diagnostic d’hydrocéphalie chronique de l’adulte et proposer une chirurgie de dérivation ventriculo-péritonéale ou ventriculo-atriale.

Contexte : La craniectomie décompressive (CD) représente une procédure chirurgicale salvatrice pour soulager l'augmentation de la pression intracrânienne, mais une cranioplastie (CP) ultérieure pourrait être difficile en raison de la formation d'adhérences entre les couches anatomiques, impliquant en particulier le muscle temporal (Mt), la dure-mère et la surface du cerveau. Pour résoudre ces problèmes, nous décrivons l'utilisation d'une technique de substitution durale en double couche pendant la CD pour prévenir la formation de cicatrices/adhérences, dans le but d'améliorer les résultats ultérieurs de la CP.

Méthodes : Étude rétrospective multicentrique, d'une durée de 3 ans, portant sur 59 patients subissant une DC suivie d'une CP. Un substitut dural double couche a été placé entre le Mt et la dure-mère (et occasionnellement entre le Mt et la couche sous-cutanée) pendant la CD. Les résultats chirurgicaux, notamment la formation d'adhérences, la facilité de dissection pendant la CP et les résultats fonctionnels, ont été évalués.

Résultats : 4% d’infection du site opératoire a été enregistrée chez l’ensemble des patients. L'application de la technique en double couche a entraîné une réduction significative de l'adhésion des couches du lambeau musculo-cutané, facilitant l'élévation du Mt pendant la CP avec des adhérences fibreuses anecdotiques et un volume globalement stable du Mt par rapport au post opératoire immédiat. Le temps opératoire a été réduit, la perte de sang étant négligeable. Aucun hématome extradural post opératoire n’a nécessité une évacuation secondaire. Le taux d'épilepsie postopératoire de la CP était de 0 %.

Conclusion : L'insertion d'une double couche de substitut dural sous le Mt pendant la CD limite la formation d'adhérences entre les couches anatomiques, réduisant ainsi les complications de cicatrisation. Cette technique contribue de manière significative au succès des CP ultérieures en facilitant l'élévation et la préservation fonctionnelle du Mt, sans atteinte surajoutées sur les structures cérébrales sous-jacentes. De plus, la durée de l'intervention chirurgicale, la perte de sang et la durée moyenne d'hospitalisation sont réduites.

Introduction : S’il est habituel de réaliser un volet décompressif (qui sera mis en nourrice ou en banque d’os) en cas d’hypertension intra-crânienne réfractaire dans un contexte sélectionné de traumatisme crânien grave, le geste de crânioplastie qui sera réalisé à distance n’est pas indemne en lui-même de risques. Dans certains cas, une technique alternative de volet « en charnière » ou « semi-flottant » peut se discuter. Nous présentons ici 5 cas de volets « semi-flottants » réalisés entre janvier 2022 et janvier 2024. 

Résultats : Ces 5 cas de volets « charnière » ont été réalisés entre H0 et J6 du traumatisme crânien. Ces 5 patients étaient intubés, ventilés, neurosédatés dès la prise en charge initiale. La principale lésion hémorragique à l’origine d’une augmentation de la pression intracrânienne était une contusion dans 4 cas sur 5, et un hématome sous-dural aigu dans 1 cas. Nous n’avons pas noté de complication lors de cette procédure, et même plus à distance. Lors de la consultation de contrôle, les 5 volets avaient repris leur position physiologique. 

Discussion : L’objectif principal de contrôle de pression intracrânienne réfractaire au traitement médical a été atteint pour nos 5 patients, sans avoir eu recours à une crâniectomie et donc à un geste ultérieur de cranioplastie et ses complications notamment infectieuses associées. 

De même, dans la littérature actuelle, les volets « semi-flottants » ne semblent pas être inférieurs aux craniectomies “standard” pour contrôler une pression intracrânienne réfractaire à un traitement médical bien conduit, mais ne semblent pas non plus réduire les principales complications associées aux craniectomies, bien qu’elles permettent souvent de surseoir à une seconde chirurgie de cranioplastie. Même si leur utilisation reste moins courante, elle garde une utilité dans des indications sélectionnées d’hypertension intracrânienne réfractaire moins sévère que celles nécessitant une crâniectomie standard.

Introduction :

De nombreuses stratégies chirurgicales ont été décrites pour le traitement des craniopharyngiomes. Depuis sa première description par l’équipe de Naples et de Pittsburgh, la voie transtuberculaire en fait maintenant partie. Avec une expérience de 20 ans avec cette approche, dont nous avons été dans le groupe des pionniers, et en analysant les résultats et surtout les échecs, cette étude a pour but de déterminer la place de la voie transtuberculaire dans l’arsenal thérapeutique des craniopharyngiomes.
 

Méthodes :

Les auteurs ont conduit une étude rétrospective univariée de tous les craniopharyngiomes opérés dans le service entre 2002 et fin 2022, en ne conservant que les patients adultes, avec une tumeur supradiaphragmatique, traitée pour la première fois dans le service, par une voie transtuberculaire, avec un diagnostic confirmé de craniopharyngiome.
Les paramètres suivants ont été analysés afin de rechercher une relation avec les facilités de résection : profondeur de la gouttière optique, distance interoptique, pente de la gouttière optique, extension latérale de la tumeur, taille de la tumeur, distance entre le chiasma optique et l’hypophyse saine, ainsi que toute difficulté rapportée sur le compte rendu opératoire. 

Résultats :

90 des 142 patients opérés d’un craniopharyngiome ont été retenus pour cette étude.
Les tumeurs sans extension latérale, avec une taille modérée et une distance chiasma-hypophyse supérieure à 6 mm étaient significativement associés à un abord et une exposition satisfaisante. Rétrospectivement, le choix de cette approche a été le bon dans 83% des cas amenant à une exposition optimale et une résection totale ou subtotale.
L’approche transtuberculaire a été utilisée pour 87 % des craniopharyngiomes supradiaphragmatiques, qui antérieurement auraient été opérés par voie intracranienne.
 

Conclusions : 

La voie transtuberculaire doit être considérée comme une stratégie de première intention pour les tumeurs entièrement suprasellaires, sous certaines conditions : absence d’extension latérale au-delà de l’axe des carotides, une distance de plus de 6 mm entre l’hypophyse et le chiasma optique, une tumeur inférieure à 35 mm de grand axe. Les autres types de tumeurs ainsi que les localisations strictement intraventriculaires sont éligibles à un abord par voie intracranienne.

Les méningiomes sphéno-orbitaires bilatéraux (bMSO) sont une entité rare parmi les méningiomes. Ces tumeurs sont bénignes et touchent principalement les femmes. Ils représentent 4 % des méningiomes sphéno-orbitaires (MSO) et sont peu décrits dans la littérature. 

Cette étude vise à décrire les caractéristiques, les facteurs de risque, l'évolution et la prise en charge des bMSO. 

20 patients ont été inclus dans une étude multicentrique et descriptive dans 15 services de neurochirurgie. 

Nous avons constaté que les bMSO touchaient exclusivement les femmes, avec un âge moyen de 50 ans. Environ 65% des patientes étaient sous traitement progestatif. Le suivi moyen dans notre série était de 55 mois. Sur le plan clinique, les symptômes visuels étaient prédominants, notamment l’exophtalmie (17, 85%) uni- (7) ou bilatérale (10) et la baisse de l'acuité visuelle (11, 55%) : 6 patients présentait une acuité visuelle entre 5-9/10 (54%), 1 entre 3-5/10 et 4 à moins de 3/10 (36%) patients. Contrairement au MSO unilatéral, nous avons identifié que l'hypertension intracrânienne (HIC) était une présentation fréquente (40%) du bMSO. La prise en charge chirurgicale avec une résection totale était le traitement de référence. Les récidives ne sont survenues qu'après une résection partielle, chez 36 à 60 % des patients, avec un délai médian de 50 à 56 mois après l'opération. Une amélioration ou une stabilité  de l’acuité visuelle a été observée dans 80 % des cas après l'opération.

Les méningiomes sphéno-orbitaires bilatéraux se rencontrent exclusivement chez les femmes et sont fortement associés au traitement hormonal substitutif. Une prise en charge chirurgicale précoce avec résection totale est le traitement le plus efficace en termes de récidive et d’amélioration de l'acuité visuelle. Compte tenu de la lenteur de l'évolution des bMSO et de leur délai de récidive qui peut aller jusqu'à 10 ans, il est essentiel de suivre les patientes à long terme.

Objectif:

Cette étude rétrospective visait à identifier les facteurs affectant la récupération de l'exophtalmie suivant la chirurgie des méningiomes sphéno-orbitaires (MSO) et à en évaluer les résultats fonctionnels et oncologiques.

Méthodes :

Les données de 32 cas consécutifs de chirurgie de MSO (2002-2021) ont été analysées. Les paramètres cliniques, radiologiques, opératoires et oncologiques ont été examinés. L’exophtalmie a été évaluée à l'aide de l'indice d'exophtalmie (IE) sur IRM ou TDM. Des analyses statistiques ont été réalisées pour identifier les facteurs prédictifs de la récupération de l'exophtalmie.

Résultats:

L'exophtalmie s'est améliorée chez 75% des patients après l'intervention chirurgicale (IE diminué en moyenne de 1,28±0,16 à 1,20±0,13, p=0,048). Les patients présentant une IE stable ou aggravée présentaient un indice de masse corporelle plus élevé (28,5±7,9 contre 24,1±4,7, p=0,18), un grade de Simpson plus élevé (IV 75% contre 65%, p=0,24) et un point de départ tumoral situé sur le centre de la grande aile sphénoïde plus fréquent (63% contre 38% ; p=0,12), mais aucun facteur n’était associé à une évolution défavorable de l’exophtalmie de façon statistiquement significative. Le groupe amélioration présentait une morphologie en plaque, une invasion de la fosse infratemporale et une irradiation pour résidu tumoral du sinus caverneux plus fréquentes (88% contre 75%, p=0,25 ; 51% contre 25%, p=0,42 ; 41% contre 25%, p=0,42, respectivement), mais sans significativité statistique. L'acuité visuelle est restée stable dans 78%, améliorée dans 13% et s'est détériorée dans 9% des cas au cours du suivi. La chirurgie a eu un impact positif sur le dysfonctionnement préopératoire du nerf oculomoteur chez 3 patients sur 4 (75%). Un dysfonctionnement postopératoire du nerf oculomoteur a été observé dans 25% des cas, dont 75% se sont complètement rétablis. Cet événement était significativement associé à l'irradiation d'un résidu tumoral orbitaire en post-opératoire (p=0,04). Une hypoesthésie trigéminée postopératoire a été observée dans 47% des cas, dont 73% ont récupéré. Toutes les MSO ont été classées de grade OMS 1 et les traitements complémentaires ont permis d'obtenir un contrôle oncologique dans tous les cas, nécessitant une radiochirurgie gamma-knife dans 53% des cas et une radiothérapie standard dans 6 % des cas.

Conclusions :

La chirurgie améliore efficacement l’exophtalmie des MSO, bien que la résolution complète soit rare. L’absence de facteur prédictif évident suggère une physiopathologie multifactorielle, impliquant notamment l’indice de masse corporelle et le grade de résection tumorale. Un dysfonctionnement du nerf oculomoteur et une hypoesthésie trigéminée sont fréquents mais guérissent dans la majorité des cas. La radiochirurgie gamma-knife permet un contrôle oncologique à long terme.

Introduction

La chirurgie endoscopique endonasale étendue offre la possibilité de traiter diverses tumeurs suprasellaires et lésions de la base du crâne qui antérieurement était opérées par voie de craniotomie. Les fuites peropératoires de LCR sont la règle. La reconstruction du defect ostéo-dural est primordiale, car une fermeture étanche est obligatoire afin d’éviter fuites post-opératoires et méningites. Au fil des années, de multiples techniques, souvent complexes, ont été adoptées pour obtenir une méthode de fermeture primitivement étanche et durable. Dans notre service au fil des années, nous avons mis au point une technique de fermeture simple et efficace basé sur la cranialisation du sinus sphénoïdal.

Matériel et méthodes

Nous avons analysé rétrospectivement les données sur la technique de fermeture et les fuites postopératoires de LCR de  patients ayant subi des approches endoscopiques étendues (EEA) pour des tumeurs suprasellaires supradiaphragmatiques (Craniopharyngiomes, métastase) entre 2016 et 2022 et ayant bénéficié d'une technique de fermeture par cranialisation du sinus sphénoïdal, technique que nous avons nommé « FFM », combinaison multicouche d’un greffon graisseux autologue comblant l’espace intradural en regard de l’ouverture (première étape = F) puis le sinus sphénoïdal (deuxième étape = F) et de l’utilisation de la muqueuse du rostre du sphénoïde (troisième étape = M). La mobilisation postérieure du cornet moyen resté pédiculisé sur sa racine postérieure, ou l’utilisation temporaire d’une lame de silastic en « U » horizontal était utilisée pour éviter toute mobilisation secondaire de la graisse. 

Résultats

La technique « FFM » a permis une fermeture étanche réussie et durable dans 37 sur 38. Un seul cas cas de fuite postopératoire de LCR est survenu et a été traité par reprise chirurgicale en répétant les étapes de la technique « FFM ».

Conclusion

Le lambeau nasoseptal est efficace mais générateur d’une morbidité sinuso-nasale concernant quasiment tous les patients. Le drainage lombaire est parfois mal supporté et comporte ses propres complications. L'utilisation de corps étrangers intrasphénoïdaux est potentiellement génératrice de complications infectieuses. Ces techniques ne sont pas nécessaires dans le process « FFM ». 

Aucune complication périopératoire liée à la stratégie « FFM » (overpacking local, infection ou hématome au site de prélèvement) ne sont survenues. Aucune morbidité sino-nasale n’a été observée. 

La technique de reconstruction de la base du crâne « FFM » est techniquement simple, reproductible et efficace pour obtenir une fermeture étanche après approches endoscopique endonasale étendue. La seule limite concerne les patients très maigres ne disposant d’aucun panicule adipeux, ce qui est rare, notamment dans la population des craniopharyngiomes qui représente la majeure partie des indications de la technique FFM. 

La prise en charge chirurgicale des schwannomes vestibulaires (SV) implique un équilibre entre une résection maximale possible et une préservation fonctionnelle. Recemment, on observe une augmentation des taux de résection subtotale(STR) et partiele(RP) contre quasi-complete(NTR). L'objectif de notre étude rétrospective est de déterminer le comportement de la tumeur résiduelle après STR/NTR et les prédicteurs de la récurrence tumorale.

Méthodes :

Une étude rétrospective 3Dvolumétrique a été réalisée sur des données clinico-radiologiques de patients atteints de VS sporadiques ayant subi une résection primaire incomplète (STR,NTR ou RP) entre 01/2008-12/2018. La volumétrie était basée sur CET-T1wMRI. La NTR a été définie comme un volume résiduel absolu <0,35 cm3, la STR par volume résiduel de 0,35-2 cm3.Des analyses de régression univariée,multivariée,ROC,Kaplan-Meier ont été effectuées lorsque cela était approprié. Une étude radiomique a été réalisée sur les CET-T1wMRI segmentées avec un algorithme de classification par apprentissage automatique.

Résultats :

109 patients atteints de SV de stade Koos IV ont subi une exerese partielle principalement par une voie translabyrinthique(95%). Parmi eux,NTR ont a réussi chez 87 patients(80%),STR chez 18 patients(16,5%),RP chez 4 patients(3,5%).53 patients (61%) du NTR-groupe présentaient une "résidu non identifiable" sur les CET-T1wMRI postopératoires.

La croissance des résidus a été observée chez 2,3% des patients du groupe NTR,50% dans le groupe STR,75% dans le groupe RP au cours du suivi.

Les taux de survie sans progression(PFS) selon Kaplan-Meier à 5 et 10 ans étaient de 98%,98% dans le groupe NTR contre 60%,45% dans le groupe STR, et 25% dans le RP-groupe,respectivement(p<0,0001).Les résultats de l'étude de Kaplan-Meier après NTR(PFS=13,52 ans) sont comparables au contrôle tumoral après GTR dans la littérature. Le critère optimal selon Youden était 0,2 cm3(sensibilité=93%). Les prédicteurs significatifs du contrôle à long terme de la tumeur issus de l'analyse univariée étaient :NTR,un résidu d’un volume"<0,2cm3", résidu sur la portion cisternale du nerf VII.

La fonction faciale au suivi d'un an après NTR était: HB1-2(90% des patients),HB3-4(5,4%),et HB5-6(4,5%).Les résections partielles ont obtenu de meilleurs résultats: HB 1-2 chez 94,5%(STR), 100% après RP. Le modèle radiomique de prediction de croissance (AUC=0,89):Les caractéristiques les plus significatives incluaient le volume,la forme(allongement),la localisation du résidu,et les dérivations des ondelettes.

Conclusions :

En conclusion, notre étude suggère que la NTR est la meilleure stratégie pour la résection des SV sporadiques.Elle offre un excellent contrôle tumoral à long terme comparable à la GTR,ainsi qu'un excellent résultat fonctionnel du nerf facial. Ces résultats soutiennent notre stratégie à long terme en faveur de la NTR plutôt que de la STR ou de la RP dans les cas de schwannomes vestibulaires larges, lorsque cela est possible.

RADIOMICS : Prédiction du grade histopathologique des méningiomes sporadiques individuels

Contexte : Les méningiomes sont les tumeurs du système nerveux central les plus fréquentes (35 à 40%). Le système de classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2016 distingue trois sous-types histologiques : grade I, grade II (atypique) et grade III (anaplasique), avec une probabilité croissante de croissance agressive et de récurrence selon les grades (respectivement 10%, 30–52 % et 50–94 % après une résection complète). L'incidence dans les groupes histologiques est la suivante : 80% pour les méningiomes de grade I, 18% pour les méningiomes de grade II et 1.7% pour les méningiomes de grade III. La prise en charge des méningiomes est centrée sur le patient, variant de l'observation à un traitement actif (résection, radiothérapie ou une combinaison des deux). La gestion est déterminée par plusieurs facteurs tels que les caractéristiques du patient, la localisation, la taille, les symptômes et le type histologique.

Objectifs : L'objectif de notre étude était de prédire avec précision les grades histologiques de l'OMS à partir de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire. Cet algorithme pourrait être utilisé à l'avenir dans des protocoles de surveillance adaptés au patient.

Méthodes : Notre analyse rétrospective à centre unique a inclus des données cliniques, histopathologiques et radiologiques de patients opérés pour un méningiome intracrânien sporadique unique. 300 méningiomes ont été définis à l'aide d'un algorithme de croissance de contours semi-automatisé à partir de l'IRM avec contraste en T1 (IRM-T1c) (ITK-SNAP). Le jeu de données a été divisé de manière aléatoire (4:1) en ensembles d'entraînement et de validation. 1360 caractéristiques combinées ont été extraites et classifiées à l'aide de diverses techniques (XGBoost avec ajustement, LASSO, CNN). La méthode Shapley a extrait les caractéristiques les plus significatives pour le modèle final.

Résultats : Un total de 300 méningiomes ont été utilisés dans notre modèle : 150 méningiomes de grade I, 120 méningiomes de grade II et 30 méningiomes de grade III. Le meilleur modèle multiclasse XGBoost a atteint une sensibilité de 92% et une spécificité de 89% dans l'ensemble de validation. De manière intéressante, l'une des caractéristiques les plus significatives du modèle était notre "caractéristique faite à la main" analysant la bordure externe du méningiome sur 5 voxels et la bordure péri-tumorale sur 5 voxels.

Conclusion : Les résultats de notre étude démontrent que le modèle de radiomique peut prédire avec précision le grade histologique du méningiome sporadique à partir de l'IRM avec contraste en 3D, indépendamment des métadonnées cliniques. Cette méthode peut soutenir le processus diagnostique et décisionnel, voire prédire le comportement futur des méningiomes.

Introduction

Les schwannomes du nerf facial (VII), bien qu’étant la lésion la plus fréquente impliquant le nerf facial, sont rares. Ces lésions représentent en effet moins de 2% des neurinomes intracrâniens. Du fait de leur rareté et de la multiplicité des options thérapeutiques, leur prise en charge reste controversée et comprend la surveillance, le traitement microchirurgical, la radiochirurgie et la radiothérapie hypofractionnée. Actuellement, les méta-analyses favorisent l’approche chirurgicale dans les situations ou une décompression du tronc cérébral est souhaitée, et dans les situations où la fonction faciale est sévèrement altérée. Les approches moins invasives, comme la radiochirurgie Gamma-knife, sont plutôt privilégiées dans les cas de lésions évolutives associées à une fonction faciale préservée ou faiblement atteinte. 

Notre objectif a été de réaliser l’étude rétrospective de la série lilloise des schwannomes du VII traités par radiochirurgie Gamma-Knife entre 2004 et 2019, afin d’évaluer le devenir radio-clinique des patients après traitement par radiochirurgie. 

Matériel et méthode 

L’étude a compris 12 patients traités par radiochirurgie, avec une moyenne d’âge au traitement de 51.9 ans (24-78). 5 patients présentaient une paralysie faciale de grade 1 de la classification de House et Brackman (HB), 2 présentaient une paralysie de grade 2 et 2 autres une paralysie de grade 3.  Le volume irradié moyen était de 0.95 cm3 (0.135-3.7). La dosimétrie était comprise entre 11 et 12 Gy. L’isodose marginale de 50% hormis 3 cas (65 ; 60 ; 40) avec une couverture moyenne de 96% (94-100%). La dose à la cochlée était en moyenne de 7 Gy (3,9-11,2). La durée moyenne du suivi est de 6 ans (2-17). 

Résultats  

Sur le plan clinique, 1 patient était asymptomatique, 4 patients présentaient une paralysie faciale, associée à des spasmes dans 2 cas. 7 patients présentaient une baisse d’audition. Un syndrome vestibulaire était retrouvé chez 8 patients et des acouphènes chez 4 patients. Après irradiation, les fonctions faciale et auditive sont préservées, améliorées dans 2 cas (HB 3 vers 2 et HB 3 vers 1). On dénombre une seule complication marquée par l’apparition d’une paralysie faciale 2h après le traitement, résolutive après réalisation d’une cure de corticothérapie de 1mg/kg pendant 3 jours avec décroissance par paliers sur 3 semaines.  3 patients ont été perdus de vue après la radiochirurgie. Parmi les 9 suivis à long terme, 8 présentaient un contrôle tumoral, et une patiente a bénéficié d’une nouvelle radiochirurgie à 7 ans de la première devant une progression lésionnelle (volume de 1,158cm2, dose de 12 Gy  à l’isodose de 50%).

Conclusion

La radiochirurgie Gamma-Knife est une solution efficace pour le traitement des schwannomes du nerf facial. Elle est peu invasive, peu morbide, et permet un contrôle lésionnel presque systématique. Elle est à réserver aux formes évolutives, en particulier en cas de préservation des fonctions faciale et auditive. 

Background: Chondrosarcomas (CS) are rare malignant tumors originating from chondrocytes. Only 2% of the total cases of CS are located at the skull base and they represent only 6% of skull base tumors. Surgical resection and adjuvant radiotherapy are the main treatment options for this disease. In this study, the authors present their experience in treating large skull base chondrosarcomas via a mononostril endoscopic endonasal approach.

Methods: A retrospective study of skull base chondrosarcomas surgically treated at Laribroisière Hospital from 2002 to 2022 was conducted. Only cases with preoperative volume on magnetic resonance imaging (MRI) greater than 30 cm³and treated via mononostril endoscopic endonasal approach were included in this study. Based on a review of the literature and previously published case series, the average volume of CS ranges between 8 and 24.3 cm³, which supports our decision to set the cut-off to 30 cm³ to define large CS. Patients’ demographics, clinical presentation, preoperative MRI characteristics, extent of resection (EOR), postoperative course and follow-up information were collected.

Results: 8 patients (5 females, 3 males, mean age 38.6 years old) were included in this study. Surgical resection of the tumor was performed via an ipsilateral or contralateral mononostril approach and using the Chopsticks Technique with an angled endoscope (30°,45°,70°) and rotative malleable aspirators. Palsy of cranial nerves V and VI were the most frequent presenting symptoms with 4 and 4 patients, respectively. Preoperative tumor volume ranged from 32 to 74 cm³ with an average volume of 49.75 ± 14.03 cm³. GTR (no residual tumor), near-total resection (NTR; 100% > EOR > 90%), subtotal resection (STR; 90% ≥ EOR ≥ 70%), and partial resection (PR; EOR < 70%) were achieved in 4, 2, 2 and 0 patients respectively. 1 patient developed postoperative CSF leak and meningitis and 4 patients had a new or worsening of their cranial nerve VI palsy. No perioperative death was registered. Postoperative adjuvant treatment was used in 1 patient. No recurrence was identified with an average follow-up since the time of surgery of 18.8 months. 

Conclusion: Skull base chondrosarcomas are rare entities, and few specialized centers worldwide possess the clinical data necessary to gain insight into the management and outcomes of patients with large chondrosarcomas. Given the limited number of patients included in this retrospective study, we must approach the interpretation of these results cautiously. Nevertheless, it appears that for large skull base chondrosarcomas, exceeding 30 cm³ in size, ipsilateral or contralateral mononostril endoscopic endonasal approach can achieve favorable surgical outcome and extent of resection while minimizing surgical footprint and tissue disruption. These results contrast with the current practice of using a more invasive expanded endoscopic endonasal approach for these complex tumors.

Introduction : Le craniopharyngiome est une tumeur bénigne de la région sellaire qui reste problématique dans sa prise en charge avec une morbidité non négligeable. Il existe 2 types histologiques : adamantin le plus fréquent (90% et exclusif chez l’enfant) présentant une mutation CTNNB1 et papillaire présentant une mutation bRAFV600E. La présence de cette mutation bRAF a ouvert la voie à une thérapie ciblée. Des cases reports ont montré une efficacité anti-tumorale intéressante. Nous rapportons ici les résultats préliminaires de l’étude rétrospective française.

Matériel et méthodes : Sous l’égide du réseau des tumeurs rares hypophysaires, nous avons colligé 16 observations de craniopharyngiomes traités par une thérapie ciblée anti-bRAF (anti-bRAF et anti-MEK) de 2021 à juillet 2023 provenant de 7 centres français. Les données IRM, endocriniennes, ophtalmologiques, neurologiques en pré-opératoire et en post-opératoire à 3 mois et à la date des dernières nouvelles ont été colligées.

Résultats : 3 groupes ont été identifiés :  traitement néo-adjuvant avant tout traitement curateur après preuve histologique, traitement adjuvant après chirurgie avant une radiothérapie et traitement palliatif si récidive après chirurgie et radiothérapie. Sur le plan volumétrique, l’effet anti-tumoral a été respectivement en moyenne de 88.9% ± 4.4, 73.3% ± 23.4, and 91.8% ± 4.3 avec un effet très rapide constaté dès 3 mois de traitement. La durée de la thérapie ciblée a été de 8.4 ± 5.2 mois. Tous les patients en dehors de ceux dans le groupe palliatif ont bénéficié d’une radiothérapie permettant un contrôle tumoral à la date des dernières nouvelles. La disparition du syndrome tumoral (céphalées et vision) a été effective dans plus de 80% des cas mais les symptômes endocriniens ou hypothalamiques ont persisté. Les effets secondaires ont nécessité l’arrêt définitif des traitements pour un patient et transitoirement pour 5.

Conclusion : Les données de cette série confirmant les quelques cas publiés démontrent un effet anti-tumoral de près 90% dans 94% des cas avec une morbidité acceptable. Cela justifie de revoir nos algorythmes actuels de prise en charge pour les craniopharyngiomes inopérables sans morbidité. Une biopsie simple suivie d’un débulking par thérapie ciblée avant radiothérapie pour les craniopharyngiomes papillaires doit devenir l’option de premier choix.

Introduction : Le craniopharyngiome est une tumeur épithéliale bénigne prenant naissance au niveau de l’axe hypothalamo-infundibulo-pituitaire. La compression hypothalamique est fréquente dans les cas de craniopharyngiomes suprasellaires. L’IRM initiale montre un œdème hypothalamique dans un certain nombre de cas. Le but de cette étude est d’étudier la fréquence et l’impact de l’œdème hypothalamique sur la présentation clinique, le résultat chirurgical et le pronostic.

Matériel et méthodes :  nous avons conduit une étude monocentrique rétrospective, de 110 cas de craniopharyngiomes supradiaphragmatiques de l’adultes pour lesquels l’IRM préopératoire était disponible, pris en charge dans notre en service pour une première intervention (les enfants, les localisations purement intrasellaires, les cas avec IRM préopératoire non disponible et les patients pris en charge secondairement n’ont pas été inclus). L’analyse de l’ IRM pré-opératoire a permis de distinguer deux groupes : avec, ou sans œdème hypothalamique. Les données épidémiologiques, cliniques, morphologiques ainsi que le résultat chirurgical ont été recueillis et analysés. L’âge, le sexe, les manifestations endocriniennes (déficits hormonaux, IMC, syndrome hypothalamique), ophtalmologiques (baisse de l’acuité visuelle et amputation du champs visuel), le devenir, le résultat post-opératoire et le résultat anatomopathologique ont été étudiés.

Résultats : 18 patients présentaient un œdème hypothalamique (16%). Par rapport au groupe des patients sans œdème, l’œdème hypothalamique était corrélé à plus de diabète insipide préopératoire (p=0,0012), plus de syndrome hypothalamique (p=0,0192) et plus d’atteinte du champ visuel (p=0,0374). La taille de la tumeur, sa texture, sa nature papillaire ou adamantine n’avait aucune influence sur l‘existence d’un œdème. L’œdème hypothalamique n’avait aucune influence sur la prise ou la perte de poids préopératoire, sur l’IMC au diagnostic, sur l’existence d’un déficit endocrinien, sur la baisse de l’acuité visuelle, sur le taux de résection, sur la survenue d’un déficit hypophysaire post-opératoire, sur le résultat visuel, la survenue ou non d’un diabète insipide, la qualité de vie, ou la survenue d’une récidive.

Conclusion : L’œdème hypothalamique survient dans moins de 20% des cas dans l’évolution d’un craniopharyngiome. Sa détection (IRM T2) sur l’imagerie préopératoire peut permettre de s’inquiéter de plus de syndrome hypothalamique, de diabète insipide et d’atteinte preopératoire du champ visuel, mais dans cette série n’est corrélé à aucun élément du devenir post-opératoire et du résultat chirurgical à court, moyen et long terme.

Introduction :

Les craniopharyngiomes sont des tumeurs épithéliales bénignes. Ces tumeurs adoptent un comportement malin dû à leur localisation. 

Le standard actuel est la résection optimale de la tumeur ce qui oblige parfois le chirurgien à sacrifier la tige pituitaire. Au contraire, préserver la tige pituitaire peut (à priori) entrainer des résections tumorales incomplètes augmentant le risque de récidive tumorale. En cas de residu tumoral, une radiothérapie conformationnelle sera indiquée en post-opératoire ou en cas de nouvelle évolution. Cette question de conservation ou non de la tige pituitaire est donc cruciale, impactant le risque de récidive, le devenir endocrinien et la qualité de vie du patient.

Méthodes :

Dans cette étude, 78 patients adultes consécutifs opérés sous endoscopie par voie transphénoidale transtuberculaire d’un craniopharyngiome suprasellaire entre 2002 et 2023 dans notre service ont été analysés de manière rétrospective. Les patients ont été répartis en deux groupes : groupe A ayant une tige pituitaire préservée durant la chirurgie (29) et groupe B une tige sacrifiée (partiellement ou totalement) (49). Les analyses réalisées portent sur la qualité de l’exérèse, la fonction endocrinienne postopératoire, la récidive tumorale et la qualité de vie des patients. 

Résultats :

Parmi les 78 patients, 29 ont bénéficié d’une exérèse complète dont 12 (41%) ont une tige préservée et 17 (59%) une tige sacrifiée (p>0,05). Conserver la tige ne diminue donc pas significativement le taux d’exérèse complète. Il n’y a également pas de différence en terme de récidive tumorale (24% dans le groupe A versus 14% dans le groupe B). Au niveau endocrinien, le sacrifice de la tige pituitaire conduit à une majoration du risque de diabète insipide en postopératoire (76% dans le groupe A et 98% dans le groupe B). La conservation de la tige permet, elle, d’éviter un panhypopituitarisme chez un nombre significatif de patients (13 [45%] versus 2 [4%]).  La qualité de vie a été évaluée en fonction du retour à la vie active selon une échelle d’évaluation utlisée dans le service. Respectivement 17 (58%) et 15 (31%) patients ont pu reprendre leurs activités trois mois après l’intervention témoignant d’une meilleure qualité de vie chez les patients ayant une tige pituitaire préservée en peropératoire. 

Conclusions : 

Il n’existe pas encore de recommandations au sujet de la stratégie à adopter vis-à-vis du respect de la tige pituitaire. Dans notre série la conservation de la tige a permis de préserver un peu plus de fonctions antéhypophysaires, plus que post-hypophysaires et a entrainé une meilleure qualité de vie sans diminuer le taux d’exérèse tumorale ni augmenter le risque de récidive. 

Introduction

La chirurgie hypophysaire est, comme toutes les activités de soins aigus hyperspécialisés, une source importante d’émissions de gaz à effet de serre.

L’objectif de cette étude pilote était d’étudier l’empreinte carbone des déchets (exprimée en quantité d'équivalent CO2, CO2e) générés lors des chirurgies hypophysaires et d’évaluer l’impact de nouveaux protocoles sur cette empreinte.

Matériels et méthode

De façon prospective, dans le Service de Neurochirurgie de la Clinique de l’Union, entre Novembre 2020 et Mars 2023, nous avons évalué le traitement des déchets générés pour les procédures endoscopiques hypophysaires réalisées par le même opérateur avant et après protocole d’éco-conception de la procédure chirurgicale. Tous les déchets liés à la procédure (anesthésie générale et acte chirurgical) ont été pesés et traités en fonction de leur nature : déchets d'activités de soin à risque infectieux, DASRI, incinéré à très hautes température et pression et les déchets apparentés à des ordures ménagères, DAOM, incinérés à haute température. L’empreinte énergétique liée à la production et au traitement de ces déchets a été évaluée et est exprimée en eqCO2.

Résultats

Les données de 166 procédures consécutives ont été analysées et comparées.

Avant toute modification de pratique, une chirurgie endoscopique hypophysaire générait en moyenne 7,018kg +/-0,929 DS de déchets dont 4,081kg de DASRI et 2,837kg de DAOM. Après mise en place de la modification du protocole visant à diminuer les DASRI et valoriser les déchets 0,192kg +/- 0,084 DS de DASRI et 4,337kg +/- 0,581 DS de DAOM étaient produits en moyenne par procédure. Les filières de valorisation des déchets et l’éco-conception ont permis de diminuer de 35% le poids des déchets (DASRI+DAOM), de diviser par 14 l’indice moyen DASRI/(DASRI+DAOM), de valoriser 7% des déchets. L’empreinte carbone a été divisée par 3 en passant de 4,8kgC02e à 1,583kgC02e en moyenne par procédure.

Discussion

Cette étude pilote permet de chiffrer la production de déchets générés par la chirurgie hypophysaire et d’en évaluer l’empreinte carbone. Une nouvelle stratégie de tri, simple, peu coûteuse et reproductible, permet de diminuer de façon significative cette empreinte. Le tri à la source, première étape de l’éco-gestion des déchets et l’éco-conception des filières de soins s’intègrent dans une politique globale de développement durable de nos Établissements de Santé qui ne peut fonctionner sans la participation active de la communauté médicale.

L’origine de la présence ou non de symptômes dans les syndromes de Chiari de type 1 (SCI) est inconnue. Il n’existe aucun examen permettant de connaitre le pronostic d’amélioration symptomatique après chirurgie.  L’IRM par contraste de phase (IRMCP) est la seule technique non invasive permettant l’étude de l'hémohydrodynamique craniospinale au cours du cycle cardiaque (CC). Il est possible d'étudier les variations de volume de chaque neurofluides (liquide cérébrospinal, sang artériel, sang veineux) au cours d’un CC. Ces variations sont appelées volumes oscillatoires (VO). Il existe une altération de la dynamique des neurofluides dans les SCI. Ces altérations sont potentiellement en lien avec la symptomatologie des SCI. L’objectif de cette étude est de comparer les altérations hémohydrodynamiques entre trois groupes de patients : les patients ayant une MCI symptomatique, les patients ayant une MCI asymptomatique et une population de patients témoins.

Méthode : 17 patients présentant une SCI symptomatique, 13 SCI asymptomatiques et 28 témoins rétrospectivement inclus ont bénéficié d’une IRMCP au CHU d’Amiens. Cette IRM a été réalisée au temps diagnostic de la prise en charge et avant toute exploration invasive. Nous avons mesuré les VO vasculaires (VO_VASC) et du LCS au niveau cervical (VO_C2C3) et de l’aqueduc (VO_AQU). Nous avons évalué les voies de drainage veineux. Cette évaluation a été réalisée par la mesure d’un facteur α. Lorsque ce facteur est égal à 1, le drainage veineux est exclusivement réalisé par voie jugulaire. Lorsque ce facteur est égal à 2, le drainage veineux est réalisé à 50% par voies jugulaires et 50% par voie de drainage accessoire.

Résultats : le VO_C2C3 est plus élevé chez les SCI asymptomatiques (658,77+/-131,35μL/CC) que les SCI symptomatiques (518,2+/-185 μL/CC) (p=0,02). Le VO_C2C3 est corrélé au VO_VASC montrant la réponse adaptée du LCS aux contraintes de variation de volume vasculaire intracrânien chez les témoins (R²=0,37, p<0,05) et les SCI symptomatiques (R²=0,53, p<0,05). Une corrélation négative significative a été objectivée entre le VO_VASC et le VO_AQU chez les SCI asymptomatiques (R²=0,66, p<0,05) alors qu'elle est positive chez les témoins (R²=0,23, p=0,01). Chez les patients porteurs d’une MCI symptomatique, une corrélation positive a été objectivée entre le VO_VASC et l’αveineux (R²=0,45, p<0,05).

Conclusion : Cette étude a permis de montrer l’existence d’altérations hydrodynamiques différentes en fonction du contexte symptomatique des patients. De plus, il est retrouvé des altérations de l’hémodynamique différentes en fonction du contexte symptomatique ou non symptomatique. Ces variations sont présentes et sont également traduites par des altérations des interactions des neurofluides entre eux. Ces modifications hemohydrodynamiques semblent spécifiques des SCI.

Contexte : la Nouvelle Calédonie archipel de 300 000 habitants situé à 17 000 km de Paris soit 28 h de vol de la métropole. Nouméa est localisée à 2000 km de Sydney soit 3H 30 de vol.

Le coût des évacuations sanitaires vers l’Australie et ou la France des pathologies neurochirurgicales est chiffré entre 4-8 millions d’euros par an.

Historique : pendant de nombreuses années la chirurgie crânienne d’urgence : hématomes sous dural et extradural et les dérivations ventriculaires externes étaient réalisée par un chirurgien orthopédique en urgence après avis de télémédecine avec un neurochirurgien de Sydney. Tout le reste était transféré sur l’Australie. L’évolution des formations et des compétences ainsi que le rajeunissement de l’équipe de chirurgie orthopédique locale pose un problème sur la continuité de ce système.

La prise en charge des pathologies rachidiennes n’a pas pu bénéficier du développement des nouvelles techniques.

Moyens techniques disponibles sur l’ile : 2 IRM sur Nouméa, 4 scanners sur l’ile. Angiographie cérébrale et médullaire disponible avec embolisation périphérique. 3 services de réanimation et une USC.

Neurochirurgie dans les départements et territoires ultramarins français : Martinique Guadeloupe et Polynésie Française ainsi que la Corse ont une population presque équivalente à 15-20% près. Toutes disposent d’un service de neurochirurgie assurant les chirurgies crâniennes et rachidiennes.

Conclusion :

Après une période de deux mois, une activité de 7/ 10 blocs semaines a pu être réalisée avec 70% de chirurgie intéressant le rachis : traumatique dégénératif infectieux.

30% de Chirurgie crânienne surtout traumatique. 

Nous avons pu lancer les techniques mini invasives en chirurgie rachidienne. Débuter la chirurgie spinale intra durale ainsi que la chirurgie crânienne tumorale. 

La solution neurochirurgicale avec une combinaison de deux seniors dont un plus expérimenté et « généraliste » semble être adaptée pour le territoire qui ne possède pas encore de service dédié.

Introduction : La carrière neurochirurgicale comporte de nombreuses étapes et fait partie des plus longues de l’enseignement supérieur français, nécessitant une forte motivation à l’entrée. Il n’existe pas encore d’informations en France concernant les choix de carrière, les motivations et leur impact sur la démographie de notre profession. L’objectif de ce travail est de formuler des  propositions  d’accompagnement  des  parcours  neurochirurgicaux  français,  après  étude d’éléments démographiques et motivationnels.   

Matériel et Méthodes :  L’enquête « Droit au Remord » est une étude nationale, mixte, permettant  d’apprécier  l’impact  du  droit  au  remord  sur  la  démographie  du  DES  de neurochirurgie de 2010 à 2022,  et  de  définir  les  éléments  motivant  le  changement  de  spécialité  via  des entretiens semi-dirigés.   

Résultats : 56 internes ont été inclus dans « Droit au Remord », parmi les 300 postes ouverts et pourvus depuis 2010. La balance nette est de -24 internes (+15 entrants, -39 sortants), soit la perte d’une promotion  complète  depuis  12  ans.  Les  motivations  au  changement  de  spécialité  sont différentes selon les entrants ou les sortants du DES.  

Conclusion :  Ce  travail  original,  quantitatif  et  qualitatif,  met  en  lumière  des  éléments démographiques et d’attractivité de la neurochirurgie française afin de mieux accompagner les futurs internes du DES.

Introduction  : Malgré les progrès méthodologiques récents concernant l’étude de la substance blanche cérébrale, l’anatomie des fibres d’association courtes reste peu explorée. Ces fibres fragiles et superficielles sont en effet rapidement détruites via les protocoles de dissection habituelle selon la méthode de Klingler, et reste difficilement caractérisable en imagerie de diffusion à résolution standard. Pour répondre à un besoin de renouveau méthodologique, nous avons développé une technique spécifique de dissection de fibres consistant en une approche des fibres sous-corticales par leur face profonde. Nous présentons ici cette technique inversée de dissection de fibres post-mortem dite « inside-out » et illustrons sa capacité à préserver et analyser l’anatomie des fibres d’association courtes.

Matériels et méthodes : Six cerveaux humains obtenus à partir du programme de don du corps de l’université de Tours ont été fixés dans le formol. Après deux cycles de congélation-décongélation, un protocole de dissection standardisée était réalisé, consistant à peler progressivement les fibres des structures profondes vers le cortex pour isoler les fibres courtes intergyrales dans la substance blanche sous-corticale. Plusieurs éléments étaient alors analysés : la qualité du plan de clivage avec les faisceaux plus profond, la visibilité des croisements de fibres, la configuration des fibres d’association intergyrales, intragyrales et régionales, et la capacité de cette méthode à étudier l’épaisseur d’une couche isolée de substance blanche sous-corticale.

Résultats : La technique inside-out permet d’isoler de manière sélective la couche la plus externe de substance blanche superficielle, aussi bien au niveau télencéphalique médial que latéral. Les fibres d’association courtes sont aisément clivées des fibres plus profondes auxquelles elles sont peu adhérentes. Par opposition, ces fibres d’association courtes sont intimement adhérentes au cortex au niveau de leur face externe. La caractérisation des couches de fibres d’association courtes, les variations d’épaisseur et variations d’orientations de fibres étaient permises sans difficultés.

Conclusion :  La dissection de fibres « inside-out » démontre avec élégance l’anatomie des fibres d’association courte sur cerveau humain post-mortem. Cette technique vient enrichir l’armement du neuroscientifique. En contournant un obstacle méthodologique qui limite sévèrement les méthodes usuelles, elle donne accès à l’étude du substrat anatomique nécessaire à la modéalisation des circuits neuraux et à la validation de l’imagerie de diffusion de la substance blanche superficielle.

Introduction : le décodage des représentations neurales du langage sur les bases du signal électrophysiologique est une étape clé dans le développement de solutions d’interface cerveau-machine pour compenser le handicap.

Méthodes : nous avons présenté une lecture du Petit Prince d’Antoine de Saint Exupéry à des participant ayant une SEEG dans le cadre d’un bilan pré-chirurgical d’épilepsie. Le texte avait préalablement été entièrement référencé (occurrence de chaque phonème, classification de chaque phonème, structure syntaxique). Nous avons ensuite développé un modèle de décodage du texte sur les bases de l’enregistrement intracrânien.

Résultats: Nous avons inclus 50 participants, de 3 à 41 ans, sur une période de deux ans. Notre modèle a pu décoder au niveau du spectrogramme du son entendu et phonème dès l’âge de trois ans. En revanche, les structures de plus haut niveau, telle la représentation vectorielle du contenu lexical d’un mot, était d’autant mieux prédit que l’âge était avancé. De plus, chez les plus jeunes enfants, un modèle aléatoire avait de meilleures performances que le modèle entrainé.

Conclusion : Il est possible de décoder en EEG intracrânien les mots entendus dès l’âge de trois ans. Les structures du langage de haut niveau ne le sont que plus tardivement. Ces constatations sont informatives sur les étapes de développement du langage chez l’humain.

Introduction. Un film marque l’imaginaire. Le réalisateur Pedro Almodovar a sorti « La piel que habito » en 2011 en s’inspirant du film « les yeux sans visage » sorti en 1960. Le réalisateur considéré comme une référence des films d’horreur et d’épouvante, Georges Franju, a reconnu s’être inspiré du tournage d’une intervention chirurgicale par Thierry de Martel.

L’objectif a été de retrouver la trace d’une chirurgie légendaire du Docteur de Martel qui aurait été filmée entre 1909, date de sa première intervention de neurochirurgie, et 1940, date de son décès.

Méthodes. Nous avons recherché dans toutes les bases de données à notre disposition en France toute source filmographique contenant la référence « trépanation » ou « neurochirurgie » ou « martel » sur la période 1909 à ce jour.

Résultats. Nous avons retrouvé dans les archives de l’Établissement de Communication et de Production Audiovisuelle de la Défense (ECPAD) une bande cinématographique intitulée « Trépanation pour tumeur de la zone rolandique », estampillée « Gaumont », non datée et sans mention de ses conditions de réalisation. Le déroulé de la bande, s’étalant sur 16 minutes et 12 secondes montre : une présentation des instruments chirurgicaux, la démonstration de l’usage du trépan et du craniotome automatiques sur un modèle de crâne, la démonstration de l’appareil à irrigation, la mécanique du moteur du trépan, le champage chirurgical du patient conscient, la ligature des artères cutanées avant incision, l’incision cutanéo-musculaire en un temps et son hémostase, la réalisation de deux trous de trépan au moteur, la craniotomie au moteur, la levée en un temps d’un volet ostéo-musculo-cutané, l’hémostase du plan dural par ligature de l’artère méningée moyenne, l’incision du plan dural et la mise à jour d’un probable méningiome, la résection du méningiome par énucléation au doigt, la résection de la base d’insertion durale, l’hémostase par tamponnement par irrigation, la ré-application du plan dural et du plan osseux sans suture, et la fermeture musculo-cutanée en un temps. Il s’en suit une présentation d’un modèle de cranioplastie en couvre-chef. La chirurgie dure 15 minutes et seulement deux zones de coupure dans le film sont notées. L’opérateur n’est pas visible.

L’étude des éléments mobiliers (tabourets, potences), des éléments immobiliers (carrelage, radiateur), l’instrumentation (moteur et trépan débrayable de de Martel, pinces hémostatiques de de Martel) et la comparaison avec une publication datant du 5 novembre 1922 dans l’Informateur Médical et intitulée « la cinématographie d’une trépanation par le Docteur Thierry de Martel » permet d’affirmer l’origine de ce film.

Conclusion. Nous apportons des données objectives permettant d’affirmer que le film présenté est celui d’une intervention neurochirurgicale réalisée par Thierry de Martel dans sa clinique de la rue Vercingetorix avant le 5 novembre 1922. Nous sommes ravis de le présenter.

Introduction

La chirurgie du craniopharyngiome de l’enfant reste un sujet controversé, concernant les indications chirurgicales et les résultats cliniques et oncologiques. Il est nécessaire d’évaluer la balance bénéfice-risque de la chirurgie par les différents abords possibles.

Matériel et méthode

Nous avons sélectionné les enfants opérés pour craniopharyngiome par voie sous-frontale paramédiane avec dépose du rebord orbitaire au cours des 20 dernières années sur Lyon et Lille.

Résultats

Nous avons revu 29 enfants, opérées dans un but d’exérèse dans 26 cas, de décompression dans 3. L’exérèse était complète dans 24 cas (72% du total, 92% des interventions à but d’exérèse), aidée dans 4 cas par l’endoscopie. On ne notait pas de complication liée à l’abord chirurgical. Huit patients ont reçu une irradiation pré ou post-opératoire (3 par protons, 3 par radiochirurgie, 3 par rhénium intracavitaire). Après un suivi moyen de 7,4 ans, 9 patients (31%) ont été réopérés pour récidive. Lors du dernier contrôle, 21 patients (72%) étaient sans tumeur, et 8 (28%) avaient un reliquat tumoral stable. Sur le plan clinique, tous les patients avaient des séquelles endocriniennes (dont 7 avaient une obésité de degré 1, et 8 une obésité de degré 2). Vingt-deux (76%) avaient des séquelles visuelles, dont 5 avec cécité unilatérale et un avec quasi-cécité bilatérale, mais les séquelles étaient compatibles avec la conduite dans 8 cas. Vingt-et-un (72%) avaient des séquelles cognitives ; sur les 27 enfants scolarisés, 10 (37%) avaient une scolarité normale, 9 (33%) étaient aidés, 8 (30%) suivaient un cursus adapté. Globalement, le score de Karnofsky était à 100 chez un patient, 90 chez 10, 80 chez 14, et 70 chez 4.

Conclusions

L’abord sous-frontal paramédian, facilité par la dépose du rebord orbitaire et aidé par l’endoscopie, permet un bon contrôle des craniopharyngiomes de la région sellaire et supra-sellaire, même lorsqu’ils s’étendent dans le ventricule , la vallée sylvienne ou la fosse postérieure. Les résultats de la présente étude sont à comparer avec ceux des autres protocoles de traitement.

Objectifs : Le déficit en Décarboxylase des Acides Aminés (AADC) est une maladie rare causée par des variants pathogènes du gène de la dopa décarboxylase (DCC) entraînant une diminution de la synthèse de la dopamine, de la sérotonine, de l'adrénaline et de la noradrénaline. Le spectre clinique comprend un retard de développement précoce, une hypotonie, des crises oculogyres, des manifestations dysautonomiques, ainsi que des troubles de l'humeur et du sommeil. Les traitements médicamenteux actuellement disponibles sont purement symptomatiques et d’efficacité modeste. La thérapie génique intracérébrale, qui vise à restaurer la synthèse d’AADC, est un traitement prometteur et innovant dans une pathologie aux perspectives thérapeutiques actuellement limitées.

Méthodes :L’intervention, réalisée en conditions stéréotaxiques, consiste en l’injection intraputaminale bilatérale convective de vecteurs viraux exprimant le gène pour la synthèse d’AADC (eladocagene exuparvovec, 1,8 x 10¹¹génomes de vecteur, volume de perfusion de 2 x 80 microlitres par putamen). Un contrôle par IRM post-opératoire immédiat comprenant des séquences T1, T2 et Flair avec volumétries des dépôts est réalisé. Un suivi multimodal clinique, biologique, remnologique et par TEP-DOPA est mis en place à 1, 3, 6 et 12 mois. 

Résultats : Cinq patients de 6 à 19 ans ont bénéficié de cette technique, avec des suivis de 3,6 à 36,8 mois. Le sommeil, l’irritabilité et les interactions de même que la fréquence et la durée des crises oculogyres sont améliorés dès le premier mois post-opératoire. Dans un second temps sont observées des améliorations du tonus axial, des fonctions motrices ainsi que de l’alimentation et des prises de poids. L’arrêt de l’alimentation entérale exclusive pour une alimentation per os est observée pour un des patients. L’apparition de dyskinésies transitoires à 5-6 semaines de la chirurgie est relevée. Les imageries post-opératoires immédiates ne révèlent aucune complication notable. Les dépôts observés en période postopératoire immédiate ne sont pas retrouvés sur les IRM de contrôle ultérieurs. Aucun évènement indésirable grave n’est rapporté. 

Conclusions : La thérapie génique intraputaminale chez 5 patients avec un déficit en AADC est sûre, bien tolérée et montre des résultats cliniques notables portant sur l’ensemble du spectre clinique de la pathologie. Des études à plus long terme et avec davantage de patients sont nécessaires. Les cibles, les techniques d’injection ainsi que l’apport des données d’imagerie restent à éclaircir.

La neurochirurgie en condition éveillée est réalisée de manière courante en pédiatrie à travers le monde. Cependant, il n’existe actuellement aucune recommandation concernant la gestion per-opératoire anesthésique, ainsi que l’apport de l’hypnose dans cette pratique. De plus, le délire post-anesthésique est une cause fréquente d’agitation au réveil lors d’une Anesthésie Générale (AG). Nous vous rapportons aujourd’hui notre retour d’expérience à propos de 3 patients (4 interventions), pour lesquelles nous avons augmenté de façon majeure la part hypnotique en diminuant drastiquement la participation anesthésique, ceci afin de limiter l’agitation éventuelle que pourrait générer notre AG.

Nos 3 patients ont bénéficié d’une AG, en ventilation spontanée, associée à une anesthésie locale (bloc du scalp plus infiltration chirurgicale). Elles sont identiques au niveau des drogues utilisées : dexmédétomidine, propofol et rémifentanil. Le premier patient de 12 ans, a été opéré pour une épilepsie réfractaire, et l’AG s’est déroulée pour la réalisation du bloc du scalp, la mise en place de la têtière, l’incision cutanée, les trous de trépan et la suspension de la dure-mère. Lors de l’arrêt de l’AG, afin de réaliser les tests, une agitation majeure avec déplacement de la têtière a obligé un approfondissement de l’AG et un arrêt de la chirurgie. Ce patient a pu bénéficier 3 mois plus tard avec succès de sa chirurgie en allégeant de façon considérable l’AG et en maximisant l’hypnose (dexmédétomidine 4.42 versus 9.28 ng/kg/min et propofol 0.029 versus 0.235 mg/kg/min). La deuxième patiente de 16 ans a été opéré avec succès d’un cavernome pariétal droit, avec de nouveau une part croissante laissée à l’hypnose aux dépens de l’AG (dexmédétomidine 2.15 ng/kg/min et propofol 0.077 mg/kg/min). Enfin, notre troisième patient, opéré d’une MAV post-centrale gauche, a reçu des doses minimes d’anesthésie, avec de l’hypnose pendant la très grande majorité de l’intervention (dexmédétomidine 1.4 ng/kg/min et propofol 0.040 mg/kg/min). Les posologies de rémifentanil sont sensiblement les mêmes lors des 4 interventions (respectivement 65/66/59/60 ng/kg/min).

Ceci nous montre l’impact potentiel majeur de l’utilisation de l’hypnose sur la réalisation de neurochirurgies vigiles, notamment dans la population pédiatrique. Cette pratique étant largement employée et maitrisée dans notre centre, elle permet de garantir une bonne tolérance de la chirurgie, ainsi qu’un confort maximal pour nos patients.

Hamartoma of the fourth ventricle is an extremely rare entity known to be causing drug resistant epilepsy. According to the few reported cases in literature, the only effective treatment is disconnection or resection of the lesion which can be very challenging in this anatomic area. We report the first case of epileptogenic fourth ventricle floor’s limited plane hamartoma in a 15-year-old child treated by safe surgical electrophysiology-guided resection.

The patient presented episodes of tonic abnormal movements of the face, the trunk and the upper limbs since the age of 15 months (duration: 10s-3min, frequency: 2-3 per day). Repeated surface EEGs failed to enhance any epileptic activity during the seizure. Cerebral MRIs showed a discrete hypertrophy strictly located on the posterior part of the pons with fibers passing through in the cranio-caudal axis. No supratentorial cortical lesions and pachygyria or polymicrogyria were identified. The non-evolutive lesion was tardively labeled as a flat hamartoma at the age of 12. No neurologic deficit was noted at preoperative clinical examination. Surgical resection was planned at the age of 15, by a telovelar approach in sitting position. Only the left side of the lesion was per operatively macroscopically identified as a fold on the 4th ventricle’s floor. Per operative electroencephalographic recording on the ventricle’s floor and of the lesion did not clearly identify epileptic activity. Motor Evoked Potentials (MEP) of the VI, VII and mixed cranial nerves with repeated stimulation of ventricle’s floor, including the lesion area, alternating the use of mono and bi-polar concentric probes (for greater focal precision), were performed. This allowed identifying the location of the nuclei of the cranial nerves VI, VII, IX, X and XII. Facial and abducens nerves nuclei were in direct contact with the lesion. The resection was entirely guided by bipolar stimulation and near-total resection was assessed. Post-resection cranial nerves MEP were unchanged. Post-operative clinical examination showed a right facial paresis completely resolved after 3 days, and a binocular diplopia secondary to a left abducens nerve paresis, improving but still present in distance vision at 3 months follow-up, without impact on daily life. One less intense seizure was noted during post-operative hospital stay, and then no relapses of attacks were reported at 3 months follow-up. Neuropathological analysis confirmed the diagnosis of hamartoma.

We report the first case of a pediatric patient with a plane epileptogenic fourth ventricle’s floor limited hamartoma treated by a safe electrophysiology-guided resection; he is seizure free at 3 months follow-up. This surgical strategy highlights the essential need of electrophysiological testing during surgery in this challenging anatomical zone to identify cranial nerves nuclei and offers hope for improved surgical management of other posterior pontine lesions.

L'IRM per opératoire permet d'obtenir une imagerie de qualité, sous anesthésie générale, pendant un geste de résection d'une tumeur cérébrale. Chez l'enfant, l'exérèse complète est un facteur pronostique majeur pour certains types lésionnels tels que les épendymomes. Dans d'autres cas, tels des cas d'astrocytomes pilocytiques du tronc cérébral, l'IRM per opératoire permet de maximiser l'étendue de résection. Chez les moins de 7 ans, c'est également un outil permettant de s'affranchir d'une deuxième anesthésie générale pour contrôler l'imagerie post opératoire dans les jours suivant l'exérèse. Au CHU de Lille, l'IRM per opératoire est utilisée depuis 10 ans, période au cours de laquelle 45 enfants ont pu bénéficier de la technique. Dans cette communication, nous décrivons la procédure, sa faisabilité, les difficultés rencontrées et les bénéfices obtenus. 

L'hyperactivité sympathique paroxystique (HSP) est principalement associée à des lésions cérébrales traumatiques, suivie de causes liées à l'hypoxie, les AVC, l'hydrocéphalie, les tumeurs cérébrales et les infections. Cependant, l'HSP après exérèse d'une tumeur est rare, avec 10 cas documentés dans la littérature.

Le diagnostic de l'HSP repose sur une combinaison de symptômes non spécifiques dues à une libération accrue de catécholamines, entraînant une tachycardie, hypertension, hyperthermie, et dystonie. Ces symptômes peuvent être confondus avec des diagnostics plus courants en soins intensifs. 

La physiopathologie de l'HSP reste complexe. Une hypothèse prédominante de déconnexion suggère la perturbation de l'inhibition corticale sur les centres sympathiques conduisant à des réponses sympathiques accrues à divers stimuli internes ou externes inoffensifs.

Le syndrome de Takotsubo se manifeste avec des signes d'une insuffisance cardiaque gauche. Cette cardiomyopathie acquise est identifiée par échocardiographie grâce à une apparence ballonnée de l'apex du VG. 

Cette affection est souvent observée après un stress, la physiopathologie précise reste incertaine, bien que des liens avec l'hyperactivité sympathique aient été suggérés. Dans les cas de HSP après l'ablation d'une tumeur cérébrale, l'HSP peut déclencher une toxicité aux catécholamines sur les cardiomyocytes, pouvant conduire au développement de Takotsubo.

Dans ce contexte, nous présentons un cas de syndrome de Takotsubo associé à une HSP après la résection d'une tumeur bulbaire. Une fille de 8 ans présentait des vomissements et une perte de poids, l’ayant conduit à bénéficier d’une IRM révélant une tumeur bulbaire. En per-opératoire, elle a développé une tachycardie et une hypertension résistantes au traitement médical, suivies en réanimation d'une détresse respiratoire aiguë liées à une insuffisance cardiaque gauche. L'échocardiographie a confirmé un syndrome de Takotsubo, et après diverses interventions médicamenteuses, la clonidine a finalement été efficace. Une amélioration progressive a été observée avec un séjour prolongé en soins intensifs.

Ce cas souligne l'importance de la reconnaissance précoce de ces syndromes lorsqu'une hypertension et une tachycardie surviennent pendant l’exérèse de tumeur cérébrale. Le traitement implique l'identification et l'élimination des facteurs déclenchants, suivis d'un schéma médicamenteux visant à inhiber les récepteurs sympathiques. Les bêta-bloquants, les opioïdes et les agonistes alpha-2 sont des classes médicamenteuses efficaces, souvent combinées pour une meilleure efficacité.

Les personnes atteintes d'HSP présentent un pronostic moins favorable, avec un séjour prolongé en soins intensifs et une incidence accrue de complications. Bien que rare, l'association entre le syndrome de Takotsubo et l'hyperactivité sympathique après l'ablation de tumeurs cérébrales nécessite une vigilance clinique pour une gestion optimale et un pronostic amélioré.

Introduction. La fluorescéine sodique (FS) est actuellement considérée comme un aide peropératoire très utile et fiable dans la résection des tumeurs de haut grade des patients adultes. Dans la littérature scientifique, les expériences dans les groupes pédiatriques, ainsi que dans les lésions gliales et non gliales de bas grade, sont encore limitées. En outre, l’évaluation de l’intensité de fluorescence reste subjective et ce qui représente une limitation.

Matériaux et méthodes. Dans cette étude nous avons rétrospectivement révisé les dossiers de tous les patients avec des lésions cérébrales ou spinales, opérés en Neurochirurgie Pédiatrique Hôpital Femme Mère Enfant, Lyon, de septembre 2021 à juillet 2022, avec l’aide de la FS (dose 5 mg/kg, FS au 10%). La chirurgie était réalisée en utilisant le filtre « YELLOW560 » du microscope opératoire quand jugé approprié. A la fin de l’intervention, le chirurgien complétait un questionnaire sur une fiche, incluant les caractéristiques de fluorescence de la tumeur aperçues et son opinion à propos de l’utilité de la FS dans la résection tumorale.

Post hoc, les images chirurgicales enregistrées ont été révisées par ImageJ, une plateforme open-source d’analyse des images Java. Pour comparer les variables discrètes indépendantes, nous avons appliqué le test de Student ; pour les variables binaires, on a utilisé le Chi-square ou le Fischer exact test. La limite de significativité statistique était décidée à p < 0.05.

Résultats. Notre série se compose de 50 patients pédiatriques (0.2 – 17.6 ans), qui n’ont montré aucune réaction adverse grave à la FS. 40/50 lésions ont montré de la fluorescence (80%). La différentiation entre tissue sain et tissue malade, possible grâce à la FS et subjectivement évaluée par le chirurgien, a montré une correspondance objective : une luminosité du vert (évaluée par le software) plus intense dans les lésions par rapport au tissue sain, qui était statistiquement significative (p < 0.001). La FS a globalement permis une bonne différentiation tissu sain/tumoral 33/50 cas et sa véritable utilité était évaluée dans 67% de ces cas. En considérant le sous-groupe « gliomes de bas grade », l’utilité arrive à 75%. 

Conclusion. La FS semble utile et sans danger pour une utilisation systématique en neurochirurgie oncologique pédiatrique. Cet apport semble surtout prometteur dans des cas spécifiques de gliomes infiltrants de bas grade. En outre, l’évaluation subjective de la fluorescence apparait fiable par rapport à une analyse objective basée sur un software.

Introduction : Les lipomes intramédullaires non dysraphiques représentent 1% des lésions tumorales médullaires. Bien moins fréquents que les myélolipomes dysraphiques, leur présentation est bien souvent trompeuse, et leur prise en charge reste débattue. Dans cette série de cas, nous étudions la présentation clinique, la prise en charge chirurgicale et les suites opératoires de 3 patients pris en charge au CHU de Lille.

Description des cas :  Notre série regroupe une petite fille et deux garçons, âgés de 5 à 10 ans. Le mode de révélation associait syndrome rachidien douloureux, déficit neurologique, masse sous cutanée, raideur rachidienne. Dans les 3 cas, l’IRM spinale conduisait à diagnostiquer un lipome intradural cervico-thoracique. Les constats opératoires mettaient en évidence des lesions sous piales dans les 3 cas. Dans deux cas, les lesions s’étendaient jusqu’à la moëlle allongée. Les lipomes étaient compressifs et imposaient dans tous les cas une chirurgie de décompression. Dans tous les cas, le geste a consisté en une résection partielle du lipome, associée à une plastie d’élargissement de dure-mère et une laminoplastie.  Dans les trois cas, une bonne récupération neurologique et une réduction des douleurs a été observée. La persistance d’une raideur rachidienne était la principale séquelle notée chez les 3 patients. Aucun cas de cyphose ou de scoliose post opératoire n’a été notée, et aucune progression de lipome n’est à déplorer en post opératoire. La durée de suivi varie de 28 mois à 11 ans.  

Conclusion : Les lipomes intramédullaires non dysraphiques sont rares, et se manifestent souvent par un tableau de compression médullaire lente, associant douleur et déficit neurologique. Notre série montre de bons résultats chirurgicaux, le geste devant consister en une décompression médullaire, associant réduction volumétrique du lipome, et élargissement ostéo dural. Tous les patients ont vu l’ensemble de leurs symptômes régresser. Une attention particulière doit être apportée à la prévention de la déformation rachidienne secondaire. 

Une proportion importante de patients porteurs d’une sclérose tubéreuse de Bourneville (STB), allant jusqu’à 50% d’entre eux dans certaines études, présente une épilepsie pharmacorésistante. L’intérêt de la chirurgie dans ces situations a été remis en avant lors des conférences de consensus de 2012 et 2018. Depuis, de nombreux papiers illustrent que la chirurgie de résection de tubers est efficace, sous réserve de s’assurer, lors du bilan pré chirurgical, de l’imputabilité du/des tubers à réséquer. En 2020, Liu et al. avaient montré dans une large étude multicentrique de 364 patients, que la chirurgie de tuberectomie permettait une diminution de la fréquence des crises, une amélioration cognitive et de la qualité de vie des patients présentant une STB et une épilepsie pharmacorésistante. Nous rapportons ici le cas d’un nourrisson de 3 mois et demi en âge réel, 6 semaines en âge corrigé, présentant une STB de diagnostic néonatal sur état de mal épileptique frontal gauche pharmacorésistant, et associé à un retentissement neurodéveloppemental majeur, avec hémiparésie droite. L’IRM cérébrale révélait des nodules sous épendymaires et plusieurs tubers, avec un tuber frontal gauche particulièrement volumineux. L’ensemble du bilan étant en faveur de l’imputabilité de ce tuber, et au vu de la gravité clinique et de l’échec des traitements médicaux, une indication chirurgicale a donc été proposée. L’enfant a été opéré à 6 semaines en âge corrigé, sous IRM per opératoire, permettant l’exérèse du volumineux tuber, avec marges saines centimétriques (« tuberectomie élargie »). Les suites ont été simples, avec régression de l’hémiparésie, disparition des crises à l’EEG . A 9 mois de recul, sous monothérapie, on ne note plus de crise clinique ni infraclinique. On peut donc considérer cette stratégie de chirurgie en semi urgence comme une alternative salvatrice.

Les dysraphismes spinales ou les défauts de fermeture du tube neural sont des malformations vertébro-médullaires qui apparaissent très tôt pendant la période embryonnaire, pendant le 3eme et 4eme semaines de développement et composent un spectre très varié intégrés dans les malformations du système nerveux central. Bien qu’il s’agît d’une pathologie étudiée longuement, il n’existe toujours pas de consensus concernant les indications chirurgicales et le timing de la chirurgie.

Les tendances actuelles vont vers une prise en charge assez rapide des spina bifida ouverts et des sinus dermiques et une prise en charge différé des dysraphismes occultes. En fonction des écoles, pour certaines formes de dysraphismes occultes, il peut être aussi proposée une simple surveillance, les interventions chirurgicales étant réalisée en cas d’apparition de déficits. Cependant, il existe des situations de prise en charge en urgence des dysraphismes occultes devant l’aggravation brutale ou rapidement progressif de l’état neurologique.

On propose alors une discussion sur le paradigme actuelle de la prise en charge neurochirurgicale des défauts de fermeture de tube neural, autour d’une série illustrative de situations de décompensation aigue de dysraphismes occultes, qui pourront faire intervenir le neurochirurgien pédiatre en urgence. L’intérêt de cette discussion est la remise en question de certaines malformations situées en zone ‘grise’ , avec une approche plus volontariste qu’expectatif.

ARTICLE AYANT FAIT L'OBJET D'UNE PUBLICATION UNDER PRESS (NEUROSURGERY)

Introduction : Le score UIATS (Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score) a été conçu en 2015 (consensus d’experts basée sur la méthode Delphi) pour guider la stratégie thérapeutique (i.e. traitement prophylactique versus surveillance) lors de la découverte d’un anévrisme intra crânien non rompu. Il regroupe et met en balance 29 facteurs choisis pour leur influence supposée en termes de risque de rupture et de risque iatrogène. Son calcul aboutit à un score cumulatif à deux colonnes, et la recommandation finale (trois possibilités : traitement prophylactique, surveillance, ou indéterminée) résulte de la différence entre le sous-score favorisant une occlusion et celui favorisant une surveillance. Cependant, la validité externe du score UIATS demande d’être démontrée dans des études de vie réelle à large échelle, afin de préciser son niveau de performance et son applicabilité en routine clinique. Notre objectif était donc de calculer a posteriori la sensibilité du score UIATS dans une large cohorte de patients admis pour hémorragie sous arachnoïdienne par rupture d’anévrisme (HSAa).

Matériel et Méthode : Tous les patients adultes admis au CHU de Saint-Etienne pour HSAa entre 2012 et 2022 ont été colligés dans l’étude (IRBN 722023/CHUSTE). Seuls ont été retenus dans l’analyse finale les anévrismes sacciformes et les dossiers complets permettant le calcul a posteriori du score UIATS à partir des données démographiques, cliniques et radiologiques. Les anévrismes disséquants, post traumatiques, fusiformes, mycotiques, blister-like, et les anévrismes de flux associés à une malformation artério-veineuse ont été exclus. Le score UIATS a été calculé pour chaque anévrisme rompu. Les patients pour lesquels le score UIATS aurait correctement orienté la décision vers un traitement prophylactique (i.e. score cumulatif ≥ +3) ont été labélisés « vrais positifs » (VP) ; ceux pour lesquels la décision aurait été orientée à tort vers une surveillance (i.e. ≤ -3) ont été labélise « faux négatifs » (FN) ; et ceux avec un score UIATS non conclusif (i.e. entre -2 et +2) ont été labélisés « indéterminés ». La sensibilité du score UIATS (Se _UIATS) a été calculée comme suit : Se _UIATS = VP / (VP + FN).

Résultats : 346 patients HSAa (73% de femmes, âge moyen = 56 ans) ont été intégrés à l’analyse finale. Il y avait au total n= 140 / 40.5% VP (écart de score moyen = +5.26 ± 0.30) ; n= 79 / 22.8% FN (écart de score moyen = -5.79 ± 0.51) ; et n= 127 / 36.7% indéterminés (écart de score moyen = +0.13 ± 0.21) soit une Se _UIATS= 63.9%.

Conclusion : Notre étude basée sur une large cohorte de patients victimes d’HSAa démontre que, dans l’hypothèse où l’anévrisme aurait été connu a priori, l’application du score UIATS n’aurait pas été capable d’orienter correctement la stratégie thérapeutique chez plus d’1/3 des patients. L’utilisation du score UIATS en routine clinique apparaît insuffisamment sensible pour détecter les anévrismes à haut risque de rupture.

Objectfis :

-       Dresser le profil épidémiologique, clinique et radiologique des HSA anévrysmales au Senegal

-       Évaluer le résultat du traitement chirurgical

Methode :

Étude rétrospective a partir d’un registre prospectif de la pathologie vasculaire au CHU Fann a Dakar de Mai 2013 a juin 2023.

Inclus : tout patient hospitalisé pour HSA par rupture d’anévrysme intracrânien

Variables étudiées : les données épidémiologiques, la classification WFNS, le Fisher, la localisation de l’anévrysme, le traitement et les aspects évolutifs

Résultats :

Six-cent -quatre patients ont été colligés. L’ âge moyen était de  45 ans. On notait une importante part pédiatrique avec 29 patients qui avaient moins de 18 ans. Il y avait une prédominance féminine. Le délai moyen d’admission était de 5 jours. Sur le plan clinique les la majorité des patients étaient classés WFNS 1 et 3. Les anévrysmes étaient localises sur le complexe communicante anterieure-cerebrale antérieure dans 38 % des cas et sur la carotide interne chez 28 % des patients. Un clippage a été réalisé chez 463 patients et 140 n’ont pas bénéficié de traitement. L’évolution post opératoire était bonne chez 67% des malades opérés alors que 80 % des patients dans le groupe non chirurgical étaient décédés.

Conclusion :

L’HSA anévrysmale reste encore largement sous diagnostiquée en Afrique. Les résultats du traitement chirurgical sont encourageants mais la mortalité globale reste encore élevée.

CONTEXTE : Les sinus veineux cérébraux sont situés entre le feuillet périosté et le feuillet méningé de la dure mère. La paroi du sinus sigmoïde apparait plus fine et fragile que celle des autres sinus veineux. Nous avons cherché à confirmer anatomiquement, histologiquement et radiologiquement cette observation ainsi qu’à expliquer cette différence d’épaisseur.

MATERIEL ET METHODES : Les parois des sinus de la convexité (sinus sagittal supérieur, sinus transverse, sinus sigmoïde dans sa portion vertical) ont été disséquées sur cinq pièces anatomiques bilatéralement. Des marquages immunohistochimiques ont été réalisés pour documenter la présence d’endothélium, de cellules musculaires lisses et de vaisseaux lymphatiques. Après une coloration à l’hématoxyline-éosine (HES) des coupes ont été réalisées afin de mesurer l’épaisseur de la paroi des différents sinus (couche endothéliale, feuillets periosté et méningé). Deux séquences d’IRM, T2 en densité de proton (PDT2) et T1 injecté Black Blood (BBT1), ont été mises au point afin d’estimer l’épaisseur de la paroi des sinus accolées au niveau osseux (paroi osseuse : composée de la couche endothéliale et du feuillet  périosté), ainsi qu’une analyse avec une séquence T2 Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) classique réalisée quotidiennement. Les mesures réalisées radiologiquement ont été comparées aux données anatomo-histologiques.

RESULTATS : Les mesures réalisées sur le matériel de dissection ont permis de montrer une différence significative entre l’épaisseur de la paroi osseuse du sinus sigmoïde, et celles des sinus transverse et sagittal supérieure p<0,05. Cette variation d’épaisseur est en relation avec l’épaisseur du feuillet périosté de la dure mère, sans variation d’épaisseur au niveau des couches endothéliales et sous endothéliales, ni incidence de l’absence de lymphatique. Les séquences BBT1 et T2 FLAIR ont montré une bonne corrélation avec les mesures réalisées sur les pièces anatomiques avec un coefficient de Spearman calculé à r_s=0.94 (p=0.02). Les mesures réalisées en IRM ont également permis de mettre en évidence une différence significative (p<0,05) entre les épaisseurs des parois osseuses des sinus sigmoïdes et des sinus transverses et sagittal supérieur.

CONCLUSIONS : La paroi osseuse du sinus sigmoïde est significativement plus fine que celle des autres sinus. Les protocoles BBT1 et T2 FLAIR sont de bonnes séquences pour évaluer les parois des sinus veineux cérébraux.

Introduction

L'anastomose extra-intracrânienne (AEI) permet le traitement d'un anévrisme complexe en préservant la vascularisation d'aval et/ou permettant une revascularisation cérébrale directe notamment dans le syndrome de Moya-Moya. La mesure peropératoire du cut-flow index est un facteur prédictif de fonctionnalité de l’AEI. Nous avons développé une méthode quantitative basée sur la séquence dynamique IRM sans injection ASL 4D, pour évaluer l'anastomose : le virtual cut-flow (VCF) qui pourrait être utilisé dans le suivi post-opératoire des patients.

Matériel et Méthodes

Nous avons rétrospectivement analysé 18 patients opérés d'une AEI explorés par IRM ASL 4D et angiographie cérébrale (ARM) entre janvier et septembre 2023. Nous avons calculé le ratio entre les coefficients de régression linéaire de l’évolution temporelle du signal ASL4D du vaisseau receveur cérébral moyen sur celui de l’ATS.

Résultats

Un VCF > 50% était associé à une anastomose fonctionnelle en IRM. En d’autres termes, si la pente de l’évolution du signal dans l’ACM en aval de l’AEI était au moins égale à la moitié de la pente du signal dans l’ATS en amont de l’AEI, le pontage était perméable. En cas d’occlusion morphologique du pontage en ARM, un coefficient de régression linéaire du signal ASL4D dans l’ACM > 50 était associé à une bonne collatéralité artérielle en aval alors qu’une pente plus faible était associée à une mauvaise collatéralité.

Conclusion

Nous présentons le Virtual Cut Flow ASL 4D comme un potentiel biomarqueur quantitatif innovant de la perméabilité des AEI. Ce biomarqueur nécessitera d’être validé et son usage en préopératoire et lors du suivi devra être évalué.

Introduction

Les hémorragies cérébro-méningées (HCM) liées à une rupture d’un anévrysme intracrânien sont à l’origine d’une morbi-mortalité importante rapportée dans la littérature. Le traitement repose sur décision en urgence d’une équipe multi-disciplinaire dans un centre expert. L’âge et le volume de l’hématome ainsi que d’autres facteurs cliniques pourraient jouer un rôle dans le devenir des patients. L’objectif de cette étude est de déterminer des facteurs prédictifs du mauvais devenir fonctionnel ou vital de ces patients.

Matériel et Méthodes

102 patients consécutifs pris en charge entre 2017 et 2019 er atteints d’une hémorragie cérébro-méningée par rupture anévrysmale ont été inclus rétrospectivement. Le mRS à 1 an, la mortalité ainsi que le type de traitement ont été comparés aux différents facteurs sus-mentonnés.

Résultats

Nous avons mis en évidence 4 facteurs statistiquement associés à la mortalité : la mydriase à la prise en charge, la myocardiopathie de stress, l’hydrocéphalie, le WFNS à la prise en charge. Également 5 facteurs significatifs ont également été associés à un mauvais devenir fonctionnel à 1 an : l’âge, le WFNS à la prise en charge, l’hydrocéphalie, le volume de l’hématome, et la mydriase. Toutefois, la localisation de l’hématome n’a pas d’impact sur le mRs ou le décès.

Conclusion

Les HCM constituent une pathologie responsable d’une morbi-mortalité importante. Nous avons mis en évidence des facteurs identifiables à la prise en charge initiale, permettant de mieux identifier les patients à risque de décès ou de mauvais pronostic clinique. La prise en charge de ces patients graves découle de l’analyse rigoureuse de ces différents facteurs.

Introduction

La physiopathologie de l'anévrisme intracrânien reste mal connue. Des auteurs finlandais ont suggéré l'implication de bactéries orales dans le leur formation et leur rupture. Notre précédente étude n'avait pas permis de mettre en évidence les mêmes résultats mais des différences méthodologiques avaient été évoquées. L’objectif de cette étude est de lisser ces biais en nous mettant dans les mêmes conditions que ces auteurs pour tester la pertinence physiopathologique de ces résultats.

Matériel et Méthodes

En utilisant les mêmes amorces que l'équipe finlandaise, nous avons rétrospectivement analysé l'expression génétique bactérienne en RT q-PCR chez 8 patients consécutifs. Chez tous les patients, les 4 tissus suivants ont été prélevés : paroi anévrismale, artère temporale superficielle, artère méningée moyenne et dure-mère. Une analyse statistique a été réalisée en utilisant la méthode du 2^-ΔΔCT.

Résultats

Huit patients ont été inclus dans cette étude (quatre rompus et quatre non rompus). Le sexe ratio était de 1/1. Dans chaque cas, nous avons pu mettre en évidence une expression génique bactérienne oro-buccale dans tous les tissus (paroi, ATS, AMM, méninge) mais sans différence significative entre le groupe rompu et le groupe non rompu en comparant les tissus respectifs entre eux (paroi rompue versus paroi non rompue, etc.).

Conclusion

Bien que nous confirmions les résultats finlandais, nous mettons également en évidence cette expression génique bactérienne oro-buccale dans des tissus sans traduction pathologique. Avec prudence dû à la taille de notre échantillon, ces résultats posent la question la propension de ces bactéries à envahir la paroi vasculaire plus qu'à leur implication physiopathologique dans la formation et la rupture des anévrismes intracrâniens.

Introduction : La chirurgie neurovasculaire, en particulier le clippage d'anévrismes, est une compétence cruciale mais complexe qui requiert un entraînement pratique important. Cependant, les opportunités de pratique pour les nouvelles générations sont actuellement très limitées en raison de l'essor des techniques endovasculaires, réduisant ainsi les indications en neurochirurgie. De nombreux modèles d'entraînement ont été développés, allant des modèles synthétiques aux modèles in vivo, chacun présentant ses avantages et limites. Dans ce contexte, nous avons créé une station d'entraînement à la chirurgie anévrismale qui combine à la fois un modèle synthétique imprimé en 3D et un modèle issu de placenta humain pour la vascularisation.

Méthodes : Notre modèle se compose de trois éléments imprimés en 3D : une réplique de crâne avec des repères anatomiques, un parenchyme en silicone malléable avec une fissure sylvienne, et une base. Nous appliquons sur cet ensemble la plaque choriale correspondant au feuillet vasculaire du placenta. La couche vasculaire est cathétérisée et perfusée pour reproduire un flux pulsatile, et des anévrismes sont artificiellement produits au sein de ce placenta avant d'être positionnés dans la fissure sylvienne. Cette station d'entraînement offre une solution économique (environ 200 euros une fois) sans contraintes éthiques. Les chirurgiens peuvent s'entraîner à des compétences essentielles telles que la dissection de la fissure sylvienne, la gestion des contraintes anatomiques comme l'os, et le contrôle vasculaire proximal. Le réalisme du modèle permet une formation dans divers scénarios, y compris la pose de clips avec différentes orientations de la main et la gestion réaliste des ruptures.

Conclusion : Cette station chirurgicale neurovasculaire combine les avantages des modèles actuels les plus performants, offrant une solution abordable tout en prenant en compte des considérations écologiques et minimisant les préoccupations éthiques. Elle permet aux internes et jeunes chefs en neurochirurgie de perfectionner leurs compétences dans la gestion à la fois des urgences et des cas électifs dans des conditions chirurgicales proches du réel, avec la possibilité de s'entraîner de manière indépendante et sous la supervision de chefs.

Connaître le risque de rupture d’un anévrisme découvert fortuitement constitue un réel défi à l’heure actuelle. De récentes avancées en imagerie peuvent aider à comprendre les phénomènes qui précèderaient la rupture d’un anévrisme et donc de les traiter de manière préventive.
La prise de contraste de la paroi anévrismale en séquence SPACE avec injection de gadolinium sur imagerie par résonnance magnétique (IRM ; SPACE Gado) est pressentie comme une donnée intéressante pour comprendre les remaniements inflammatoires au sein de la paroi anévrismale. Ces phénomènes sont observés de manière précise avec les IRM 3 Tesla dans les trois axes et une cartographie du sac anévrismale est désormais possible avec certaines parties prenant le contraste, et d’autres non. Certains auteurs ont montré que les parties qui ne prenaient pas le contraste étaient des zones où le stress pariétal est le plus intense, d’autres ont pressenti qu’un anévrisme prenant le contraste de manière homogène était plus à risque. Une étude en cours surveille de manière prospective les anévrismes non rompus en monitorant ce paramètre de la prise de contraste.
Nous présentons ici l’aspect macroscopique peropératoire de plusieurs anévrismes intra crâniens qui avaient bénéficié d’IRM SPACE gado préopératoire. On a remarqué une corrélation entre la prise de contraste et l’épaisseur de la paroi, avec les parties les plus fines de la paroi anévrismale correspondant à une absence de prise de contraste.
Une revue de la littérature sur les articles traitant de séquence SPACE gado sur la paroi des anévrismes intra crâniens est également présentée.

L'anévrisme intracrânien traumatique (TICA) est une pathologie rare et agressive qui nécessite un traitement rapide. Néanmoins, l'imagerie vasculaire précoce après un traumatisme crânien peut donner des résultats faussement négatifs, ce qui rend cruciale la répétition de l'imagerie vasculaire au cours de la première semaine. L'objectif de cette étude était de rapporter notre expérience des TICA et de souligner l'importance clinique des angiographies répétées pour le dépistage des TICA retardées.  

Cette étude rétrospective a examiné les patients traités pour un TICA dans un établissement universitaire de soins tertiaires au cours de la dernière décennie. En outre, nous avons procédé à une revue systématique de la littérature sur les TICA précédemment rapportés, en nous concentrant sur le délai entre la lésion et le diagnostic. 

Treize TICA ont été diagnostiqués chez 10 patients. Le délai médian entre la blessure et le diagnostic était de 2 ± 20,5 jours et le délai médian entre le diagnostic et le traitement était de 2 ± 9,25 jours. Le suivi radiologique moyen était de 28 mois (de 7 jours à 108 mois). Lors du dernier suivi, 50 % des patients avaient un bon résultat neurologique, tandis que 50 % avaient un mauvais résultat neurologique. Le taux de mortalité était de 20 %.  La littérature fait état de 112 patients porteurs de 114 TICA, avec un délai médian de 12 ± 27 jours entre la lésion et le diagnostic. En particulier, 73 % des patients ont été diagnostiqués plus d'une semaine après la blessure. Le délai médian avant la rupture était de 9 ± 21 jours. 

Cette étude rapporte des évolutions acceptables après le traitement des TICA et souligne le rôle crucial de l'imagerie vasculaire répétée après une angiographie par tomodensitométrie ou une angiographie par soustraction numérique initialement négative, afin d'exclure toute TICA tardive.

Object: Ruptured posterior inferior cerebellar artery (PICA) aneurysms present complex challenges in cerebrovascular pathology. Understanding the treatment modalities and evaluating patient outcomes are crucial for optimizing management strategies and improving long-term prognosis. This retrospective study aims to comprehensively analyze the treatment and outcome of ruptured PICA aneurysms in patient cohort all treated in a single center in France.

Methods: We retrospectively analyzed medical records and radiological data from 43 patients diagnosed with ruptured PICA aneurysms who underwent treatment at our institution over a defined period. Most patients (95%) were treated using endovascular techniques, while the remaining underwent microsurgical clipping. Clinical characteristics, treatment modalities, and immediate and long-term outcomes were assessed. Poor outcomes were defined as a modified Rankin Scale (mRS) score greater than 2 at discharge and 1 year.

Results: Among the 43 patients, 51% had poor outcomes at discharge. Risk factors associated with poor outcomes included World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) grades III to V (p=0,018), fusiform-shaped aneurysms (p=0,002), occlusion of the parent vessel as treatment (p=0,034), ischemia of the posterior fossa (p<0,001), and the need for posterior fossa craniectomy (p<0,001). In saccular aneurysms, a sub-group analysis revealed that wide neck aneurysms (p=0,03), and parent vessel occlusion (p=0,006) were significant risk factors for ischemia, which in turn correlated with poor outcomes, occlusion of a dominant PICA (p=0,071) also seems to be a determinant factor. Among patients whose PICA was occluded, those with aneurysms arising from a PICA with a greater diameter than the AICA, or aneurysms arising from a dominant PICA with a diameter greater than 1.4mm, were more likely to experience ischemia.

Conclusion: Patients with ruptured PICA aneurysms are at risk of experiencing poor neurological outcomes at discharge and at one year, particularly if they present with poor clinical status upon admission, have fusiform-shaped aneurysms, suffer from posterior fossa ischemia, or undergo parent artery occlusion during aneurysm treatment. In the case of saccular aneurysms, the presence of a wide-neck aneurysm is significantly associated with ischemia, which, in turn, is directly linked to unfavorable outcomes. Given these complex risk factors, the treatment strategy for such patients should be carefully discussed in a multidisciplinary meeting to determine the most suitable approach. Both endovascular and surgical options should be considered.

Introduction

Les caractéristiques de certains anévrismes intracrâniens (géant, paroi rigide, thrombose, fusiforme) peuvent les rendre inaccessibles à une reconstruction classique par voie chirurgicale ou endovasculaire. Une procédure de revascularisation peut s’avérer nécessaire pour obtenir l’éradication complète de l’anévrisme tout en préservant la circulation d’aval.

Matériel-Méthode

Nous présentons une série prospective de 16 patients opérés pour l'exclusion-reconstruction d’anévrismes géants ou complexes avec technique de pontage de 2010 à 2024. Nous analysons les caractéristiques de ces anévrismes ainsi que les résultats de la chirurgie : perméabilité du pontage, taux d’occlusion de l’anévrisme, AVC postopératoire, morbidité (aggravation avec mRS > 2) et mortalité. 

Résultats

Seize anévrismes ont été traités : 14 non rompus, 13 géants, 14 fusiformes, 6 localisés sur l'ACI et 10 sur l'ACM. Vingt et un pontages (dont 5 doubles by-pass en Y) ont été construits : 4 de type "haut-débit" (greffon saphène 3 et radial 1), 16 de type "bas-débit" (greffon artère temporale superficielle-ATS) et 1 transposition in situ. La perméabilité à J0, J1, sortie, 1 an était respectivement de: 100%, 95%, 90%, 86% (100% en cas d’ATS). Le taux d’éradication anévrismale complète était de 100% : 25% des patients avec une procédure combinée de neuroradiologie interventionnelle et 75% par un trapping chirurgical direct par clips proximal et/ou distaux. Six patients (37%) ont présenté un AVC ischémique post-opératoire (perforant ou cortical) mais le pronostic fonctionnel à 3 mois était favorable avec un mRS stable ou ≤ 2 dans 81% et une mortalité nulle. 

Conclusion

La chirurgie d'exclusion-reconstruction vasculaire des anévrismes géants ou complexes intracrâniens par technique de pontage a permis d’obtenir leur éradication complète dans la totalité des cas avec une morbi-mortalité qui reste compétitive en comparaison avec l’histoire naturelle très défavorable à court-moyen terme de ces malformations.

Objectif : Rapporter les résultats des ostéotomies de C2 par voie transorale, associées à une fixation postérieure, en termes d’efficacité et d’innocuité, chez des patients souffrant de luxation atloïdo-axoïdienne irréductible après pseudarthrose de l’odontoïde. 

Type d’étude : Note technique 

Niveau de preuve : Niveau 4 

Méthodes : Une ostéotomie transorale de C2, une libération des parties molles, plus ou moins associées à une libération articulaire postérieure, ont été réalisées chez 3 patients (2012, 2016 et 2023) souffrant de luxations atloïdo-axoïdiennes irréductibles avec compression médullaire après pseudarthrose de l’odontoïde. Les résultats cliniques et radiologiques ont été évalués en post-opératoire. 

Résultats : Les 3 patients ont bénéficié d’une libération médullaire satisfaisante et d’une bonne réduction et stabilisation de leurs luxations atloïdo-axoïdiennes. Aucune complication neurologique ni vasculaire n’a été rapportée. Aucune faillite de matériel, formation de lacune radiotransparente autour des vis, infection, ni récidive de luxation n’a été à déplorer. Une fusion osseuse satisfaisante a été obtenue dans chacun des 3 cas. 

Conclusion : Les ostéotomies transorales de C2, avec libération des parties molles, plus ou moins associées à une libération articulaire postérieure, suivies d’une fixation postérieure, sont un moyen efficace et fiable de traiter les luxations atloïdo-axoïdiennes irréductibles après pseudarthrose de l’odontoïde. 

Introduction : Cette étude présente une analyse rétrospective des 100 premières chirurgies endoscopiques monoportales, chez un seul opérateur sur 18 mois. L'objectif est d'évaluer les résultats, les complications, les difficultés associés à cette approche innovante, ainsi que la satisfaction des patients pris en charge par cette technique.

Méthodes: Au total, 100 patients ont été inclus dans l'étude, parmi lesquels 51 ont subi une chirurgie d’hernie discale lombaire par abord inter lamaire, 16 d’une hernie discale par abord trans foraminal, et 22 d’un recalibrage inter-laminaire du rachis, dont 3 au niveau cervical. La durée opératoire moyenne était de 49 minutes.

Résultats : Le taux de complications générales est de neuf cas. Comprenant, un cas d'hématome post-opératoire, six cas de brèches durales, et deux cas de déficit neurologique post-opératoire.

Le taux de récidive herniaire était de 3% dans notre série. Aucune infection n’était à rapporter. La satisfaction des patients est bonne, concordante avec les Proms.

Discussion : Cette étude démontre que la chirurgie endoscopique du rachis pour les pathologies discales dégénératives est une approche efficace, avec une durée opératoire qui rejoint assez vite des durées de chirurgies connues en chirurgie conventionnelle. Les complications initiales sont liées essentiellement au début de la courbe d’apprentissage

Conclusion : Cette série de cas des 100 premières chirurgies endoscopiques monoportales, chez un seul opérateur sur 18 mois confirme la faisabilité et l'efficacité de cette approche, en dépit d’une courbe d’apprentissage jugée comme souvent difficile. La manière d’appréhender cette courbe d’apprentissage doit permettre de limiter le taux de complication en début d’expérience.

Introduction : La chirurgie de la sténose du canal lombaire expose à des risques opératoires potentiellement graves, notamment neurologiques et hémorragiques. La technologie de découpe par effet piézo-électrique, déjà utilisée en neurochirurgie pédiatrique, est connu pour faire une découpe précise de l'os sans léser les tissus mous sous-jacents et en réduisant le saignement osseux. L'objectif de cette étude était d'analyser ses effets sur une utilisation en chirurgie du rachis. 

Patients et Méthode : Dans une étude rétrospective avant-après de 2021 à 2023, nous avons inclus 74 patients sucessifs opérés d'une sténose du canal lombaire par laminectomie et recalibrage du canal par voie postérieure. Deux groupes ont été crées, l'un avant l'acquisition d'un appareil de découpe osseuse par effet piézo-électrique (groupe contrôle, N=46) et l'autre après l'acquisition de l'appareil (groupe "piézo", N=28). Les critères analysés étaient le taux de complications per et post opératoires (critère principal), le temps opératoire, la durée d'hospitalisation et le taux de retour à domicile (critères secondaires). 

Les deux groupes présentaient des caractéristiques pré opératoires comparables en terme d'âge, de répartition hommes/femmes, de score ASA et de nombre de niveaux opérés. La technique opératoire était la même pour tous les patients avec une chirurgie sous anesthésie générale, un abord postérieur intermyolamaire en décubitus ventral, une laminectomie (aux pinces gouge et de Kerrisson dans le groupe contrôle et avec utilisation supplémentaire de l'appareil de découpe osseuse piézo-électrique en plus dans le groupe "piézo") sur les niveaux concernés par la sténose et un recalibrage par ablation du ligament jaune. 

Résultats : le taux de complications était significativement plus élevé dans le groupe contrôle que dans le groupe "piézo" (21,4% vs 76,1%, p=0,009) avec un taux d'anémie post opératoires plus important dans le groupe contrôle (3,6% vs 28,2%, p=0,02). Il n'y avait pas de différences concernant les autres complications habituelles (hématome épidural, brèche durale, réintervention pour fistule durale, déficit neurologique ou infection du site opératoire). Dans le groupe "piézo", nous avons constaté un temps opératoire plus court (51 min vs 70 min, p=0,004) et une durée de séjour plus courte (1,6 jours vs 2,1 jours, p=0,02) que dans le groupe contrôle. Le taux de retour à domicile était comparable dans les deux groupes (96% vs 84,8%, p=0,71)

Conclusion : ces résultats sont en faveur d'un risque opératoire réduit lors de l'utilisation d'un appareil de découpe osseuse à effet piézo-électrique au cours d'une chirurgie de sténose du canal lombaire. Une étude prospective randomisée sera nécessaire pour confirmer ces résultats. 

Les hernies discales dorsales compressives constituent une pathologie rare et complexe, aux enjeux fonctionnels élevés, se révélant le plus souvent par une myélopathie lentement évolutive,  plus rarement en urgence par une myélopathie aigue. 

Matériel et méthode

Nous présentons les nouveautés et résultats d’une série de 18 patients opérés (7 hommes, 11 femmes, d’âge moyen 51 ans) entre septembre 2021 et janvier 2024. 

Les patients ont été évalués avant et après la chirurgie, cliniquement (Frankel, mJOA score) et radiologiquement (scanner et IRM, associés à une artériographie médullaire systématique sauf dans 1 cas urgent). 

Sur 15 cas non urgents, 12 ont été opérés par abord antérieur thoracoscopique, les 3 autres par abord postéro-latéral (arthropédiculectomie associée à une  ostéosynthèse postérieure). 

Sur 3 cas urgents, 2 ont été opérés par voie postérieure (décompression large fixation) en urgence avec pour l’un un abord antérieur secondaire par thoracoscopie. Le troisième patient a été opéré par voie antérieure  thoracoscopique. 

Résultats :

16 patients sur 18 présentaient une hernie dorsale géante (occupant au moins 40% du canal) dont 6 se sont avérées trans-durales. 

En post-opératoire, furent constatées cliniquement 8 normalisations, 7 améliorations, 2 stabilisations et  1 aggravation. 

Radiologiquement, 9 exérèse totales, 8 exérèses subtotales (résidu >10% du volume initiale de la hernie) furent constatées.

Il y eut 4 brèches nécessitant une plastie musculo-aponévrotique en per opératoire. 1 seul patient a nécessité 2 ré-interventions pour ce motif. 1 hématome post-opératoire fut détecté sur l’IRM post-opératoire (sur une voie postérieure réalisée en urgence), sans nécessité de réintervention.

Nouveautés:

Un coil de repérage a été placé durant l’artériographie pré-opératoire dans l’artère radiculaire du niveau lésionnel ou du niveau sus ou sous-jacent, facilitant le repérage radiologique peropératoire. Toutes les interventions ont été réalisées avec l’aide de la neuronavigation couplée à l’Oarm, dans l’idée de contrôler « en direct » et donc d’accélérer la phase de fraisage et d’avoir un temps plus long pour la phase intracanalaire d’exérèse de la hernie, aux enjeux fonctionnels essentiels. A terme, avec l’aide d’instruments et de logiciel de planification dédiés, nous croyons que la réalisation de la phase de fraisage pourra être assistée mécaniquement, ouvrant  la voie à la robotisation quasi totale de cette étape.

Conclusion

Suivant notre étude de 2018, la présente série confirme l’efficacité et la sureté de la voie antérieure par thoracoscopie pour l’exérèse des hernies dorsales compressives, en position médiane ou paramédiane. Les formes latérales peuvent être retirées par la même voie, ou par une voie postéro-latérale. En urgence (myélopathie aigue), un geste postérieur de décompression simple (par arthrectomie bilatérale et ostéosynthèse) est recommandé, avec à distance un temps antérieur secondaire d’exérèse de la hernie.

Objectif :

Dans le contexte actuel de l'essor fulgurant de l'intelligence artificielle (IA), la neurochirurgie s'ouvre à de nouvelles perspectives. Malgré cet engouement, les retombées cliniques de l'IA dans la pratique courante sont pour l’heure limitées. L'objectif de cette étude de portée est d'effectuer un état des lieux exhaustif des projets associant l'IA à la chirurgie du rachis, avec leur forces et faiblesses fournissant ainsi une base informative aux cliniciens et les incitant à explorer les possibilités offertes par cette technologie émergente.

Méthode :

Pour atteindre cet objectif, une recherche approfondie a été conduite sur les bases de données PubMed et Cochrane jusqu'à janvier 2024, suivant les directives PRISMA guidelines. Cette recherche s'est déroulée en double aveugle par 2 auteurs. Les articles inclus étaient toute étude ayant pour object le développement d’un modèle d’intelligence artificiel dont le but et d’aider à la prise en charge des pathologie rachidiennes. Après inclusion, une étude approfondie de ces travaux (pays, type de model IA testé, résultats, validation, etc.) a été réalisée.

Résultats :

Parmi les 209 articles inclus, une classification inspirée des critères de PICO a été déterminée, regroupant les travaux en six catégories distinctes : usage de l'IA dans l'imagerie du rachis ; dans l'évaluation clinique des patients ; dans les prédictions préopératoires ; dans les prédictions de l'histoire naturelle de la maladie ; la planification chirurgicale assistée par l'IA ; et applications connexes.

Conclusion :

Cette étude de portée souligne l'étendue des applications de l'intelligence artificielle dans la pratique de la chirurgie rachidienne. Les divers algorithmes et modèles examinés démontrent le potentiel considérable de l'IA pour améliorer les aspects diagnostiques, prédictifs et opératoires de cette spécialité. Cependant, elle souligne également la nécessité de futures études, notamment des validations externes, afin de consolider l'efficacité et la fiabilité de ces outils avant leur intégration généralisée dans la pratique clinique.

Abstract:

Background: Vertebral hemangiomas are benign, highly vascular lesions of the vertebra. Asymptomatic hemangiomas are common, but they rarely enlarge in size and present with myelopathy. The aim of this study was to analyze the long-term outcome of patients of vertebral hemangioma presenting with myelopathy who were managed in a resource-constrained environment, the majority of whom were treated by our novel three-pronged strategy of alcohol injection, posterior decompression, and short segment fixation.

Methods: All patients of symptomatic vertebral hemangioma with myelopathy treated at our hospital from 2001 to 2015 with follow up till January 2018, with at least 2 year follow up were included. The operative procedure, blood loss and complications were recorded. Clinical outcomes were measured using ASIA score.

Results: Out of 60 patients operated, 44 (26 males, 18 females) fulfilled the inclusion criteria. 41 hemangiomas were located in the thoracic spine two in lumbar spine and one in cervical spine. Upper thoracic spine involvement was more common than lower thoracic spine involvement. Mean age was 29.34 years (range 10 - 68 years). Mean follow up was 74.63 months (range 24 - 180 months). All patients had improvement in motor strength postoperatively. Local pain, which was present in two patients resolved, bladder symptoms present in 13 patients also resolved.

Conclusions: Our experience in treating symptomatic vertebral hemangiomas, along with the long term follow up data suggests that good postoperative results can be achieved with minimal complications, in carefully selected patients.

Problématique :

La chirurgie du rachis est associée à des douleurs post-opératoires importantes, une hospitalisation prolongée et un retour lent à la fonction normale. Depuis juin 2022, nous avons mis en place la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) pour la chirurgie du rachis dans notre service de neurochirurgie au CHRU de Nancy. Quel a été son impact sur la récupération et l'expérience des patients subissant une chirurgie du rachis ?

Résumé :

Nous rapportons notre expérience de la mise en œuvre du programme RAAC au sein du service de neurochirurgie du CHRU de Nancy pour les patients subissant une chirurgie du rachis. Nous nous sommes concentrés sur des indicateurs clés de qualité, notamment la durée du séjour, le niveau de douleur, la mobilité et les complications.

 Rappel du contexte :

 Au CHRU de Nancy, nous avons introduit la RAAC dans notre service de neurochirurgie pour la prise en charge des patients nécessitant une chirurgie du rachis depuis juin 2022.

 Méthodologie utilisée :

Nous avons documenté l'évolution et le parcours de soins des patients subissant une chirurgie du rachis dans notre service depuis l'introduction de la RAAC en juin 2022, en prenant en compte des paramètres tels que la douleur, la durée du séjour à l'hôpital, les complications et le retour à la mobilité.

 Résultats :

Depuis la mise en œuvre de la RAAC, nous avons observé une réduction significative de la durée du séjour à l'hôpital, une meilleure gestion de la douleur post-opératoire et une amélioration de la mobilité post-opératoire.

 Discussion :

Notre expérience avec la RAAC a montré des améliorations importantes dans la prise en charge post-opératoire des patients subissant une chirurgie du rachis.

Les difficultés de mise en œuvre de ce projet ont été largement compensé par l’amélioration de la qualité de prise en charge de la pathologie rachidienne et la diminution du taux de séjour

 Conclusion :

L'introduction de la RAAC au sein du service de neurochirurgie du CHRU de Nancy pour la chirurgie du rachis a entraîné des améliorations notables en matière de durée du séjour, de gestion de la douleur et de récupération de la mobilité. Nous pensons que l'adoption d'une approche multidisciplinaire à travers la RAAC améliore le rétablissement post-opératoire et la qualité de vie des patients.

La mise en place d’un tel projet valorise grandement notre institution hospitalière tout en positionnant le patient au centre d’un processus hautement qualitatif.

La brèche méningée cervicale post-traumatique, une complication peu connue : revue systématique de la littérature.

Louis Vincent¹, Arthur Leclerc¹, Evelyne Emery¹, Thomas Gaberel¹, Paul Frechon¹

1-Service de neurochirurgie - CHU Caen – 14000 Caen, France

Introduction

La gestion des traumatismes du rachis cervical par les chirurgiens du rachis prend en compte les lésions osseuses et ligamentaires. En 2022, l'incidence mondiale des fractures du rachis cervical est estimée à 10,4/100 000 personnes-année et touche principalement les hommes jeunes entre 14 et 45 ans. La dure-mère du rachis cervical est caractérisée par une fragilité plus importante comparativement au reste du rachis, ce qui en fait une zone à risque de complications à type de brèche méningée. Si elles sont bien connues en post-opératoire, le diagnostic et la prise en charge des brèches méningées post-traumatiques sont mal codifiés. Afin de mieux documenter la prise en charge de ces patients, nous avons réalisé une revue de la littérature enrichie de 2 cas cliniques issus de notre centre (CHU Caen Normandie).

Méthodologie

Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature en utilisant la méthode PRISMA, dans la base de données PubMed en utilisant la ligne de recherche suivante : Cervical Spine Trauma AND CSF ; Cervical Spine AND CSF AND Dural Tears ; Cervical Spine Trauma AND Dural Tears, et avons ajouté les cas issus de notre centre (CHU Caen). Les données clinico-radiologiques et la prise en charge de ces patients ont été rapportées et analysées.

Résultats

Nous avons identifié 7 articles dans la littérature totalisant 11 cas auxquels nous avons ajouté 2 cas issus de notre base de données institutionnelle. Parmi les 13 cas, 10 concernent des hommes, avec un âge moyen de 38,5 ans. Dans tous les cas documentés, les brèches sont associées à des accidents de la voie publique ou à des manipulations cervicales. Des lésions osseuses ont été détectées dans 8 des cas par scanner. Des symptômes d’hypotension intracrânienne ont été retrouvés dans 100 % des cas. L’IRM du rachis cervical a mis en évidence une collection ou une fuite de liquide céphalorachidien péri-rachidien pour tous les cas. Le délai moyen de diagnostic était tardif avec une moyenne de 17,2 jours. Deux patients ont été traités chirurgicalement, un traitement conservateur a été préconisé pour 5 patients et 5 ont bénéficié d'un blood patch cervical, le traitement n'a pas été renseigné pour un d'eux. La résolution des symptômes est survenue dans 100 % des cas, quel que soit le traitement employé.

Conclusions

Les brèches méningées post-traumatiques sont des complications rares des traumatismes cervicaux non pénétrants, souvent occultes, associées à un retard dans le diagnostic et se manifestant par des signes d'hypotension intracrânienne. L'IRM du rachis cervical permet de mettre en évidence la fuite de liquide céphalorachidien (LCR). Le traitement par Blood Patch, associé à un traitement symptomatique, semble être efficace.

INTRODUCTION :
La myélopathie cervicale dégénérative (MCD) est la cause la plus fréquente de dysfonctionnement de la moelle spinale (MS). En pratique clinique courante, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) anatomique, pondérée T2 notamment, permet d’identifier les altérations de la MS dans cette pathologie. Cependant, cette technique ne permet pas d'obtenir des corrélations clinico-radiologiques satisfaisantes. Dans ce contexte, nous avons évalué l’apport de l‘imagerie quantitative T1 pour la caractérisation et le suivi des atteintes tissulaires des patients atteints de MCD.

MATÉRIELS ET MÉTHODES :
Cette étude a été menée sur 18 patients diagnostiqués avec une installation chronique de MCD et 17 sujets sains témoins (SST).
Le score clinique mJOA (modified Japanese Orthopaedic Association) a été utilisé pour évaluer la sévérité de la MCD en préopératoire (M0) et 3 mois après la chirurgie (M3).
Une IRM 3 Tesla médullaire cervicale a été réalisée à M0 et M3, incluant des images pondérées T2 avec la séquence SPACE et une cartographie T1 quantitative (T1q) avec la séquence MP2RAGE (Magnetization Prepared – 2 RApid Gradient Echo). Les données ont été traitées à l'aide de Matlab et de la Spinal Cord Toolbox.

RESULTATS :
Le site maximal de compression (Cmax) se situait aux niveaux C3-C4 chez 4 patients, C4-C5 chez 8 patients, C5-C6 chez 5 patients et C6-C7 chez 1 patient. La MS était comprimée à plusieurs niveaux chez 7 patients et 1 niveau chez 11 patients.
Une hyperintensité T2 de la MS en regard de Cmax était présente chez 15 patients.
Les valeurs moyennes de T1 sur l'ensemble de la MS (T1q_{MS_C1-C7}) dans le groupe MCD à M0 étaient significativement plus élevées (962,2±62 ms)  que chez le groupe SST (924,9±34 ms, p<0,0001) démontrant une altération diffuse au sein de la MS cervicale. Cependant, aucune différence significative n'a pu être observée sur l’ensemble de la moelle en comparant les valeurs à M0 et M3 (962,44±59 ms (p=0,86)). 

15 patients ont présenté une amélioration ou stabilisation du mJOA post-chirurgie (13.1±2.2 à M0, 14.9±1.6 à M3, p=0.02). T1q_MS à M0 et M3 étaient faiblement mais significativement corrélées au score mJOA aux périodes respectives ((M0 : R²=0,33 (p=0,013)) (M3 : R²=0,29 (p=0,024))). La valeur T1 à M0 du niveau cervical supérieur indemne de lésions arthrosiques était corrélée au score mJOA à M3 (rho=0.17, p=0,049).

CONCLUSIONS :
L’imagerie T1 MP2RAGE pourrait être utilisée en routine clinique du fait de sa rapidité d’acquisition, sa reproductibilité, l’absence d’artefacts qui peuvent être générés par certains implants et l’intérêt des valeurs quantitatives des valeurs de T1 comme potentiel biomarqueur pour le suivi des patients opérés. D’autres études prospectives incluant des cohortes plus importantes et un suivi plus long sont nécessaires pour confirmer ces résultats et déterminer sa valeur pronostique dans la prise en charge de la MCD.

Objectif : La stratégie thérapeutique des fractures burst thoraco-lombaires reste encore débattue. Le but de cette étude est d'évaluer les résultats cliniques et radiologiques de l’arthrodèse circonférentielle associant une ostéosynthèse percutanée postérieure par vis poly-axiales (2 niveaux au-dessus et en dessous) associée à une arthrodèse antérolatérale retardée (groupe A) versus ostéosynthèse 1 niveau au-dessus et 1 niveau en dessous avec des vis mono-axiales et cyphoplastie (groupe B).

Patients et méthodes : Étude prospective multicentrique comparative portant sur 234 patients opérés pour fractures AO Spine A3 et A4 pendant une période de 4 ans en utilisant 2 stratégies différentes : Ostéosynthèse percutanée postérieure MIS (+2-2 Vis poly-axiales) et Arthrodèse antérolatérale secondaire (V-LIFT) (groupe A) et Ostéosynthèse percutanée postérieure MIS (+1-1 Vis mono-axiales ou Poly-axiale) associée à une cyphoplastie (groupe B). Les données démographiques, cliniques et chirurgicales des patients opérés ont été collectées. La hauteur et la déformation vertébrale ont été évaluées avant et après la chirurgie. Le score de l'échelle visuelle analogique pour les douleurs rachidiennes, l'indice d'invalidité d'Oswestry et les résultats de la qualité de vie SF-12 pour l'évaluation de la qualité de vie ont été collectés au cours du suivi.

Résultats : Parmi les 214 patients recrutés, 125 ont été répartis dans le groupe A et 89 dans le groupe B ; le niveau fracturé le plus fréquent était L1 (34 %) et le deuxième T12 (31 %). Le taux de complication infectieuse était inferieur dans le groupe B (5% groupe A vs  0.5% groupe B). L’abord antérieur dans le groupe A nécessitait la mise en place d’un drain thoracique transitoire dans 70% des cas.  La stratégie des patients du groupe B a permis un gain moyen à long terme de 16,1° au niveau de la cyphose locale de la vertèbre fracturée et de 6,2° au niveau régional (angle de Cobb), contre 15,8° et 5,8° de la stratégie des patients du groupe A. À 2 ans de suivi, les deux groupes ont montré des améliorations fonctionnelles significatives, bien que les patients âgés de plus de 65 ans, les femme ménopausées et les patients Parkinsonien aient présentés une échelle visuelle analogique et des mesures de l'indice d'invalidité d'Oswestry moins favorables ainsi qu'un taux de fusion et de correction d'angle inférieur. Un taux de fusion complète a été obtenu dans 100 % du groupe A contre 93 % du groupe B.

Conclusions : Notre étude indique que les patients traités par cyphoplastie plus ostéosynthèse percutanée postérieure MIS avec 1 niveau au-dessus et 1 niveau en dessous conduisent à un bon résultat à long terme avec des taux de complications inferieures et de fusion comparable au stratégie à 360°. Cette stratégie d’intervention a l’avantage de se faire en 1 seul temps. 

Introduction : Notre objectif est de décrire à visée didactique les aspects techniques de la cordotomie antérolatérale dans les douleurs nociceptives rebelles d’origine cancéreuse, à partir de deux cas illustratifs traités respectivement par voie percutanée et ouverte.

Matériel et Méthode : Deux cas cliniques démonstratifs sont illustrés par des vidéos/iconographies intra-opératoires. Un homme de 32ans atteint d’un ostéosarcome de l’humérus souffre d’une douleur pariétale de l’hémi thorax droit liée à un envahissement métastatique costopleural étendu. L’intensité subjective de la douleur (EVA) est évaluée à 10/10 malgré 60mg/j de méthadone et des inter-doses de 10mg. (1) Sous sédation coopérative (dexmédétomidine) et guidage scanner en temps réel, une électrode 20G est progressivement insérée dans le quadrant antérolatéral gauche de la moelle épinière à l’étage C1-C2, 2 mm en avant du ligament dentelé (préalablement repéré par myélographie) pour cibler le faisceau spino-thalamique (FST). La pénétration dans la moelle épinière est signalée par une brusque augmentation de l’impédance à 800Ω. (2) La position de l’électrode est ajustée jusqu’à coïncider avec la somatotopie du FST correspondant au territoire de la douleur, i.e. sensation locale de chaleur évoquée par la stimulation électrique directe (SED, 100Hz, 0.1ms) pour un seuil < 0.2V. Un testing moteur, i.e. absence de contraction musculaire involontaire provoquée par la SED (2Hz, 0.1ms) jusqu’à 1 V, est secondairement réalisé pour éliminer une trop grande proximité par rapport au faisceau pyramidal (FP). (3) Après confirmation du positionnement adéquat de l’électrode, une lésion par radiofréquence (80° C / 1 minute) est réalisée pendant qu’il est demandé au patient de maintenir la manœuvre de Mingazzini pour déceler une éventuelle complication motrice par diffusion au FP. La procédure est terminée lorsqu’une anesthésie thermo-algésique est constatée à l’examen clinique. Une femme de 65 ans souffre d’une volumineuse métastase d’un cancer de l’ovaire envahissant le muscle psoas gauche. EVA = 8/10 malgré 90mg/j d’oxycodone et des inter-doses de 10mg. Une cordotomie antérolatérale droite est réalisée par voie ouverte à l’étage T3, sous monitorage continu des potentiels évoqués moteurs (vidéo).

Résultats : Patient 1. Monoparésie du membre inférieur gauche à 4/5, entièrement résolutive à J7 ; à 2 mois : EVA = 0/10. Patiente 2. Á 4 mois, EVA &lt; 1/10, arrêt complet de l’oxycodone.

Conclusion : En dépit d’un moindre recours depuis l’avènement de la thérapie intra thécale, la cordotomie antérolatérale peut apporter un réel bénéfice chez des patients cancéreux sélectionnés, i.e. avec peu ou pas de composante neuropathique et une espérance de vie limitée (< 12-18 mois). Ses indications et aspects techniques doivent être diffusés/enseignés si l’on veut éviter que cette expertise se perde au sein de la communauté neurochirurgicale.

L'hamartome hypothalamique (HH) se manifeste par une variété de symptômes, dont une épilepsie résistante aux médicaments, justifiant une prise en charge chirurgicale. La thermothérapie laser interstitielle (LiTT) est une technique de plus en plus utilisée pour le traitement de l'HH. Outre la surveillance en temps réel de la température pendant l'ablation, nous pensons que la combinaison de l'insertion assistée par robot pour optimiser le placement de la sonde dans la lésion et de l'ablation à basse température pour éviter l'exposition, même transitoire, des structures adjacentes à des températures cytotoxiques pourrait contribuer à réduire la morbidité de la procédure, sans altérer l'efficacité clinique de l'ablation.

Matériel et méthode : Nous rapportons notre expérience d'une série de 9 patients pris en charge au CHU d'Amiens entre 2019 et 2023 pour le traitement chirurgical d'un HH selon cette méthodologie.  Pour chaque patient, une ou deux fibres ont été positionnées sous assistance robotique à l'aide du robot ROSA. L'ablation a été réalisée avec le dispositif VISUALASE (Medtronic) à basse température, en veillant à ce que les organes (hypothalamus, trigone, corps mamillaire, tractus optique, etc.) immédiatement adjacents reçoivent une température inférieure à 45° tout au long du processus d'ablation. La qualité de l'ablation a été vérifiée en peropératoire par l'utilisation de séquences de diffusion et de Flair immédiatement à la fin de la procédure.

Résultats : L'âge moyen de la population était de 13 ans (3 - 35 ans). 2F/7H. 2 patients avaient été opérés deux fois avant l'intervention. Selon la classification de Delalande modifiée, 1 patient était classé en classe I, 2 patients en classe IIa, 1 en classe IIc, 1 en classe IIIa, 2 en classe IIIb et 2 en classe IV. Il n'y a pas eu d'hémorragie ni de complications infectieuses. L'ablation a été complète chez 8 patients (88,9 %) et supérieure à 95 % chez 1 patient. 88,8 % des patients se sont améliorés et, selon la classification de l'ILAE, 6 (62,5 %) étaient de classe 1, 1 de classe 2, 1 de classe 4 et 1 de classe 5. Aucune complication neurocognitive ou comportementale postopératoire n'a été objectivé. 7 (77,8%) ont montré une amélioration cognitive et/ou comportementale. 2 patients ont présenté une complication endocrinienne postopératoire : insuffisance thyroïdienne (n=1) et boulimie avec perte de satiété sans prise de poids au suivi (n=1).

Conclusion : Notre expérience initiale confirme l'intérêt de la LITT dans la prise en charge de l'HH. L'assistance robotique associée à l'ablation " basse température " pourrait contribuer à diminuer la morbidité de ces procédures.

Objet : L'épilepsie non lésionnelle pharmaco-résistante a toujours été considérée comme un défi pour les neurochirurgiens et les épileptologues par le passé en raison de la difficulté à localiser la zone épileptogène dans l'insula, de la complexité des techniques chirurgicales et des complications postopératoires potentielles. Dans notre étude actuelle, nous partageons notre expérience de 17 ans de résections insulaires pour l'épilepsie insulaire non lésionnelle résistante aux médicaments.

Méthode : Nous avons réalisé une analyse rétrospective de tous les patients opérés d'une épilepsie insulaire non lésionnelle entre janvier 2007 et juillet 2023 dans notre service. Les cas lésionnels ont été exclus. Le résultat chirurgical a été évalué en utilisant la classification d'Engel.

Resultats : 18 patients ont finalement été inclus. L'âge au moment de la première intervention chirurgicale se situant entre 4 ans et 50 ans. Des complications sont survenues chez 50 % d'entre eux, la plupart étant réversibles. Les complications motrices ont touché 4 patients (22,2) et ont été permanentes chez 2 patients (11,1 %) d'entre eux. Une évolution favorable des crises (classe 1 ou 2 d'Engel) a été obtenue chez 66,1 % des patients, dont 44,4 % de classe 1A et 16,7 % de classe 2A.

Conclusions : Les avantages chirurgicaux de la résection insulaire pour l'épilepsie non lésionnelle l'emportent sur les morbidités et s'accompagnent d'une amélioration du contrôle global des crises et, par conséquent, de la qualité de vie. Les morbidités chirurgicales sont liées aux lésions vasculaires ou aux résections associées plutôt qu'au cortex insulaire lui-même.

Contexte : La stimulation vagale (VNS) est actuellement autorisée et pratiquée exclusivement du côté gauche par crainte d’effets secondaires cardiaques (bradycardie/asystolie) en cas d’implantation droite. Les données sous-tendant ces réserves sont anciennes, sujettes à caution car exclusivement issues de modèles animaux, canins en particulier. Bien que non recommandée, nous avons constaté lors de symposiums et sessions d’enseignement anatomique consacrés à la VNS que nombre d’experts avaient déjà implanté un voire plusieurs patients à droite pour diverses raisons sans effets secondaires ni différence apparente d’efficacité. Seulement 7 cas ont été rapportés selon une revue récente de la littérature. L’objectif de cette étude était de colliger de façon exhaustive les cas mondiaux de VNS à droite et d’analyser les effets secondaires et les données d’efficacité.

Méthodes : Envoi d’un courriel aux experts de la stimulation du nerf vague identifiés sur la base d’un précédent travail multicentrique, d’une revue de la littérature et via le registre de l’industriel Livanova. L’objectif principal était d’interroger les experts sur leur cas personnels de VNS droite. Lorsqu’ils avaient répondu favorablement à notre sollicitation, après deux courriels de relance en l’absence de réponse initiale, les experts devaient compléter un tableur excel rendu anonyme comportant 38 items portant sur l’étiologie de l’épilepsie pharmaco-résistante, la raison de l’implantation à droite, la nature des investigations cardiologiques préopératoires, les complications potentielles et les résultats cliniques.

Résultats : Sur les 119 experts provenant de 31 pays, 38 ont répondu : 17 positivement. Sur ces 17 réponses positives, 12 experts de 11 pays ont rapporté 24 cas (moyenne :2 (1-7 cas)). L’indication la plus fréquente (11/24) était une épilepsie partielle multifocale. Quinze patients avaient été préalablement implantés du côté gauche. La raison principale (11/24) de l’implantation droite était la rupture de l’électrode. Vingt patients ont été explorés sur le plan cardiaque avant l’implantation droite :8 avec un ECG, 7 avec un holter-ECG de 24 heures, 1 avec une échocardiographie, 4 avec ECG et holter-ECG. 2 patients ont présenté des complications cardiaques postopératoires. La réduction de la fréquence des crises sous VNS droite était en moyenne de 57 +/-17,5 %. Sur les 20 patients pour lesquels l’information était connue, 18 avaient une même efficacité similaire entre droite et gauche.2 patients ont mieux répondu du côté droit (66% vs 50%).

Conclusion : Cette étude multicentrique internationale montre que la littérature actuelle sous-estime clairement les données existantes sur les VNS à droite et semble plaider pour l’absence de risque majoré en particulier sur le plan cardiaque. L’efficacité apparait superposable à celle de la stimulation réalisée du côté gauche. Des études ultérieures seront nécessaires pour mieux appréhender les possibilités de VNS à droite.

Contexte : Lors d'un précédent travail, nous avons rapporté les valeurs de précisions aux points d’entrée (EP) et à la cible (TP) d’une méthode innovante de recalage par marqueurs osseux sur le cadre G de Leksell pour la mise en place d’électrodes de SEEG sous assistance robotisée. Dans la continuité de ce travail, nous présentons une analyse multivariée portant sur les facteurs déterminant le degré d'imprécision à la cible.

 Méthodes : Analyse rétrospective monocentrique de la concordance entre les trajectoires planifiées théoriques et les trajectoires réelles chez 89 patients consécutifs explorés en SEEG (Oct. 2018 & Janv. 2024). Pour chaque électrode, les coordonnées des points d’entrée (EP) et points cible (TP) théoriques et celles de la trajectoire réellement effectuée définie sur le scanner postopératoire ont été exportées automatiquement via un script MatLab. Les distances euclidiennes d’erreur EP, TP ont été calculées. La distance à la cible en mm étant la variable à expliquer, les variables explicatives suivantes ont été inclues dans notre modèle mixte de régression linéaire multiple : valeur du recalage, erreur EP, longueur de la trajectoire, angle d’approche par rapport aux plans médio-sagittal et vertico-frontal, degré de flexibilité de l’électrode). L’analyse statistique (modèle mixte / random intercept) a été conduite sous R (Version  2023.12.0 + 369 ; package lme4).

Résultats : Un total de 1337 trajectoires a pu être analysé. L’erreur EP était de 0.88 mm (SD=0,59) et TP de 2.07 mm (SD=1.58). Ces valeurs incluent une étape de fusion d’imagerie dont il est difficile de quantifier la contribution à l’erreur finale. L'analyse a permis de montrer que les principaux facteurs déterminant la précision à la cible étaient les suivants : erreur au point d'entrée (p < 2e-16), longueur de la trajectoire (p < 2e-16), angle d’approche par rapport au plan médio-sagittal (p= 0.025), flexibilité de l’électrode (p <  6.4e-06). La méthode du calcul de l’angle d’approche, fondée sur l’extraction de CA-CP, ne tenait pas compte du rayon de courbure de la voute crânienne en regard du point d’entrée pouvant sous-estimer l’impact de ce facteur. La valeur RMS donnée par le logiciel n’était pas corrélée à l’erreur au point d’entrée.

Conclusion : Dans le contexte des explorations SEEG, la précision peut sembler moins cruciale car la capture des potentiels de champs locaux régionalement peut compenser certaines imprécisions. Néanmoins, quelle que soit l’indication, optimiser la précision est toujours un facteur de qualité/sécurité des soins. Nos efforts d’optimisation doivent se concentrer sur la précision au point d’entrée et sur le choix de l’orientation de l’angle d’approche mais ce dernier reste dicté par les contraintes du choix du corridor avasculaire. L’augmentation de la rigidité des électrodes pourraient optimiser la précision à la cible mais également augmenter le risque de rupture, détériorer la qualité du signal et majorer le risque hémorragique.

Contexte: L’avènement des grands modèles de langage déployés au sein d’agents conversationnels révolutionne le traitement du langage naturel. Ces interfaces peuvent mobiliser et exploiter quasi-instantanément de vastes corpus de connaissances. Chat-GPT (OpenAI), le prototype par excellence d'agent conversationnel s’appuyant sur l'intelligence artificielle impressionne par ses performances, sa fluidité et son interactivité. Ces interfaces ont prouvé leur utilité au sein d’applications généralistes. Leurs applications dans des domaines d’expertise impliquent cependant des défis plus spécifiques. Dans cette étude, nous avons comparé les performances d’un modèle spécialisé développé par nos soins (Neura) pour répondre à un questionnaire à choix multiples (QCM) sur la technique chirurgicale de la stimulation vagale (VNS) à celles d’un panel de chirurgiens.  

Méthodes:  Lors de sessions d’enseignement sur la technique chirurgicale de la VNS, s’étant déroulées en Avril & Octobre 2023 (Vienne, Autriche), 36 chirurgiens participant à la session ont répondu à un QCM de 14 questions avant et après une formation académique, technique et anatomique sur cadavre (pré et post-tests). Le modèle (Neura) a été spécialisé sur un corpus de connaissance relatif à la VNS de 175 articles sélectionnés par les enseignants. Un système de notation prenant en compte le nombre de réponses correctes par rapport aux réponses attendues a été appliqué aux résultats du test final. Les performances du modèle ont été comparées à la médiane et à l'intervalle de confiance à 95 % (IC) des scores des chirurgiens aux niveaux des questions et des scores totaux, en groupe et individuellement. 

Resultats : Sur les 14 questions, le modèle et les chirurgiens ont présenté des performances comparables sur 8 questions (le modèle et les chirurgiens ont surpassé l’autre groupe sur 3 questions chacun). Le modèle a surpassé 27 chirurgiens, a été comparable à 3 chirurgiens et a été surpassé par 6 chirurgiens. Sur les scores totaux, le modèle a surpassé les chirurgiens dépassant sa médiane et excédant la limite supérieure de l'IC. Le modèle a surpassé 33 chirurgiens, a été comparable à 2 chirurgiens et a été surpassé par 1 chirurgien. Le modèle n’a jamais sélectionné de proposition invalide au QCM.

 Conclusion : Un grand modèle de langage spécialisé, c’est-à-dire spécifiquement entrainé dans un domaine, a significativement surpassé les performances de praticiens formés sur ce domaine. Bien maîtrisés, ces modèles pourraient offrir une interface puissante pour un accès augmenté à l’information dans des contextes hyperspécialisés et offrir des solutions pratiques utiles en clinique ou en recherche académique. La mise à disposition pour les cliniciens d’outils spécifiques spécialisés pourrait fournir une assistance précieuse et venir avantageusement compléter l’expérience individuelle via la mobilisation et la sélection instantanée d’informations pertinentes dans le large éventail de données existantes.

Introduction

Le noyau subthalamique (NST) joue un rôle clé dans le système des ganglions de la base. Il est à la fois une entrée directe (voie hyperdirecte cortico-subthalamique) et un modulateur puissant du système (voie indirecte pallido-subthalamique). Chez le singe, la voie cortico-subthalamique est caractérisée par des projections provenant principalement des cortex moteurs et projetant à l’ensemble du NST mais aussi de faibles projections associatives et limbiques se terminant à la pointe antérieure. Chez l’homme, une étude récente en IRM de diffusion in vivo a retrouvé cette ségrégation en deux grands territoires anatomo-fonctionnels. Chez le singe, les projections pallido-subthalamiques sont bien connues et ont permis d’identifier trois territoires anatomo- fonctionnels au sein du NST. Ces projections n’ont pas été identifiées chez l’homme. L'objectif de cette étude est de caractériser les projections pallido-subthalamiques et de définir les territoires anatomo-fonctionnels du NST en utilisant la tractographie ex-vivo à haute résolution.

Matériel et Méthodes

Deux cerveaux humains ont été coupés en blocs contenant le NST et le Globus Pallidus externe (GPe) avant l’acquisition 11,7 Tesla. Les séquences de diffusion ont été traitées (MRtrix3). Ces blocs ont été coupés en sections régulières de 50 µm, chacune photographiée pour permettre une reconstruction 3D. Plusieurs marquages immunohistochimiques ont été réalisés pour identifier les structures d'intérêt. Le NST a été délimité par plusieurs méthodes : carte de fraction d’anisotropie, IRM anatomique, photographies des coupes, et marquages histologiques (Perls, TH, sérotonine). Pour identifier les territoires anatomo-fonctionnels du GPe, un atlas histologique et fonctionnel 3D (calbindine) a été recalé sur les deux spécimens.

Résultats

Les projections issues du GPe empruntent un trajet ascendant contournant le GPi et se dirigent vers le NST. On retrouve une ségrégation en trois territoires anatomo-fonctionnels du NST, les projections limbiques projettent au pôle antérieur, les projections motrices sont centrales, ventrales et postérieures et les projections associatives plutôt centrales bien que recouvrant la quasi-totalité du noyau. De façon quantitative, le territoire associatif représente 98% du volume du NST avec un pic de densité central et postérieur, le territoire sensori-moteur représentent 84% avec un pic central et inférieur et le territoire limbique représentent 40% du NST avec un pic antérieur. Les densités de recouvrement sont de 22.18% entre projections associatives et limbiques, 79.58% entre projections associatives et sensorimotrices et 15.21% entre projections limbiques et sensorimotrices.

Conclusion

Notre étude est la première à identifier chez l’homme l'organisation anatomo-fonctionnelle du NST en fonction des projections pallidales externes. Il est possible d’identifier trois territoires anatomo-fonctionnels au sein du NST humain mais avec d’importantes zones de recouvrement.

Introduction. Patients with severe cervical dystonia could  benefit from Deep Brain Stimulation (DBS) of the internal Globus Pallidus (GPi). However, individual clinical results are sometimes disappointing. Moreover, the mechanisms underlying the effect of GPi-DBS are not understood. One hypothesis involved the modulation of the ascending pallido-thalamo-cortical pathway. The implication of the descending pathway including the Mesencephalic Locomotor Region (MLR) that comprises the pedunculopontine (PPN) and cuneiform nucleus (CuN), has been recently suggest. Here, we collected data from a retrospective series of cervical dystonic patients with GPi-DBS and search for correlation between clinical outcome and streamlines (numbers and weight) included in each Volume of Activated Tissue (VAT) generated by DBS usual settings, from ascending or descending pathways using a quantitative probabilistic tractography template.

Methods. Between 2015 and 2021, 15 cervical dystonic patients with GPi-DBS operated in Montpellier and Paris were included. Clinical outcomes were assessed before and 1-year after surgery using the Toronto Western Spasmodic Torticolis Rating Scale (TWSTRS). For each patient, we localized precisely therapeutic contacts and modelized the VAT. Each patient specific brain anatomy was registered to a normative template of diffusion-weighted imaging (MRtrix). The connectivity between each VAT and the thalamus (centromedian and ventrolateral nucleus) and the MLR (PPN and CuN) was quantified. The different regions of interest were defined through the registration of histological human brain data onto a template and subsequently onto the Yeb atlas. We performed Spearman correlation tests using both the number of fibers and the fiber weights involved for each patient and for each side.

Results. The median TWSTRS severity score reduced significantly from 18.7±4.1 to 10±7 after 1-year of GPI-DBS (p=0,0003). We found a positive significant correlation between the motor improvement (TWSTRS score) and the number of streamlines from the left MLR included in the VAT (p=0.046; R²= 0.272). We observed the same trend with the weights (p=0.07). More specifically, we found a positive significant correlation between motor improvement and the number and weight of streamlines from the left CuN (excluding streamlines from the left PPN) (p=0.031; R²= 0.312). No significant correlation was found between the TWSTRS score and the structural connectivity from the right MLR. We did not find any correlation between the TWSTRS scores and number or weight of streamlines from the thalamus for both sides.

Conclusion. In our study, patients with cervical dystonia that improved the best after GPi DBS exhibited a higher rate of streamlines included in the VAT, that come from the left MLR and especially the left CuN. This result highlights the involvement of descending pathways in the control of axial muscle tone that could be modulate by GPi-DBS.

Introduction : La cible cingulaire est une cible classique ancienne dans le traitement des douleurs neuropathiques et de la dépression. La cible empirique des thermolésions a été reprise dans les stimulations bi-cingulaires pour douleur. Nous analysons ici le rôle de la topographie de la cible anatomique en IRM sur la qualité de la réponse.

Matériel & méthode : Nous avons entre 2020 et 2023 effectué 7 implantations bi-cingulaires.

Les données ont été analysées rétrospectivement.  Après pose d’un cadre stéréotaxique sous AL était effectuée une IRM stéréotaxique (TSE T2 cor & 3DT1 gado) et un scanner stéréotaxique avec injection d’iode.

La cible classiquement était positionnée 2 à 2,5 cm en arrière de la corne frontale, à 7 mm de la ligne médiane, 3-4 mm  au-dessus du toit des ventricules latéraux. Pour les trois derniers patients la cible a été délibérément positionnée plus antérieurement. La mise en place des électrodes, des prolongateurs et du neuro-pacemaker était conduite sous AG.

Résultats : Le suivi médian est de 18 mois (13-46mois). Trois patients rapportent un haut niveau de satisfaction. Ces trois patients ne rapportent pas de diminution de leurs douleurs mais disent pouvoir «vivre avec leur douleurs» et ne plus en «souffrir». Ces patients rapportent une amélioration très franche de leur qualité de vie. L’analyse de l’anatomie sulco gyrale montre que les plots sont situés chez ces patients entre la fissure callosomarginal et le sillon péricalleux en arrière de l’extrémité postérieure du sillon intra-cingulaire.

Conclusion : Cette expérience préliminaire semble indiquer le bénéfice d’une transition de coordonnée historiques « ventriculographiques » vers des repères basés sur l’anatomie sulco-gyrale du cingulum antérieur. Les résultats sont a confirmer dans de plus larges populations de patients avec un suivi prolongé.

●      Objective 

The objective is to build a new targeting algorithm based on the location of the radiosurgery (RS) lesion in the left VIM of patients with severe essential tremor and compare it to the existing RebrAIn VIM algorithm defined from patients treated with deep brain stimulation.

●      Materials and methods

A series of 46 patients successfully treated by VIM RS in Marseille was selected. 

A specific prediction model of the VIM target for RS was generated using support vector machine regression. Three errors were computed while building the model. Training errors; leave-one-out cross-validation errors and testing errors. 

An external validation was carried out by selecting a new series of 12 patients successfully treated by RS. On these 12 patients we evaluate the accuracy of 3 targets: i) The target used by the radiosurgeon (APHM target) to make the lesion ii) The target obtained from RebrAIn software based on DBS data (DBS-model target) iii) and the target obtained using the new RS model developed.

All of the three targets have been compared to the position of the lesion center and the diameter of the lesion.

●      Results

The mean values and the standard deviation of Errors computed during the construction of the algorithm are as follow: Training error 0.8 ±0.6 mm; leave-on-out cross validation error 0.9±0.6 mm and the testing error is 1.4 ±1.2 mm. These errors are in the range of the Image resolution.

External evaluation

The mean distance between the APHM target and the center of the lesion is 1±0.45 mm; between the RS-model target and the center of the lesion is 1.8±0.47 mm and between the DBS-model target and the center of the lesion is 3.4±1.05 mm.

The distances remain extremely small when compared to lesions diameters (5.28 ±1.01mm).

the RS-model targets and the APHM target and the DBS-model targets (blue diamonds)  are close to the lesion center  in the Axial

All these targets are in the lesions.

These targets are more lateral (x-axis) and upper (z-axis) than the DBS-model target.

This because the lesion target is in the lateral part of the VIM anatomical structure and the DBS target is in the lower part of the VIM and the PSA region which is under the VIM.

Introduction :

Le cortex insulaire est une structure profonde connectée aux lobes temporal, frontal, et pariétal et de ce fait est souvent impliqué dans les épilepsies focales pharmaco-résistantes (EFPR). Son rôle précis dans les EFPR a longtemps été sous-estimé et la chirurgie de cette région finalement peu évaluée du fait des risques chirurgicaux et vasculaires qui avaient été rapportés dans les années 50. Nous présentons ici l’étude d’une série consécutive de patients ayant été explorés et opérés de la région insulaire. Le but de ce travail est de rapporter les résultats sur le devenir de l’épilepsie, et les complications péri et post opératoires. 

Méthode :

La cohorte comprend 42 patients consécutifs explorés et opérés au CHU de Grenoble entre 2004 et 2023 d’une épilepsie insulaire. Nous avons regroupé les patients en fonction de la résection chirurgicale réalisée : insulo-operculaire (Groupe Insula) et chirurgie insulaire associée à un autre lobe (Groupe Insula +). Le résultat sur le contrôle de l’épilepsie a été évalué grâce au score d’Engel à 1 an et au dernier suivi. Les complications ont été évaluées après examen clinique post opératoire, à 3 mois, un an et au dernier suivi, ainsi que les complications radiologiques.

Résultats :

Quarante-deux patients ont bénéficié d’une résection insulaire isolée ou étendue à d’autres lobes entre 2004 et 2023 au CHU de Grenoble. 90% ont été explorés par SEEG. L’exérèse insulo-operculaire isolée concerne 17 patients (40%) dans le groupe Insula et une exérèse élargie à un autre lobe est effectuée chez 25 patients (60%) dans le groupe Insula +. 76% des résections ont été réalisées du côté non dominant pour le langage. Le temps de suivi moyen est de 61 mois (3 à 213 mois), avec 86% de suivi supérieur à 1 an et 14% de suivi inférieur (3 perdus de vue et 3 chirurgies récentes).  Dans le groupe Insula 65% des patients sont libres de toute crise (Engel I) à 1 an et 59% au dernier suivi ; contre 47% à 1 an et 46% au dernier suivi dans le groupe Insula+, sans différence significative entre les deux groupes (p=0.295). Le diagnostic histologique retrouve 50% de dysplasies corticales focales, suivies de 17% de scléroses hippocampiques, 14% de glioses et 12% de causes tumorales. Les complications neurologiques sont majoritairement transitoires dominées en post opératoire immédiat par des déficits moteurs de l’hémicorps controlatéral incomplets (21%), suivies par des troubles phasiques (10%) et une quadranopsie latérale homonyme (7%). Au dernier suivi, les déficits persistants s’élèvent à 5% pour les troubles phasiques et l’atteinte du champ visuel, et 2% de déficits moteurs.

Conclusion :

La chirurgie insulaire dans la cadre d’EFPR est possible et donne des résultats satisfaisants avec 51% des patients classe I de Engel au dernier suivi (deux groupes confondus), au prix d’une morbidité acceptable. D’autres options telles que la LITT doivent être discutés actuellement pour ce genre d’épilepsie.

La stimulation cérébrale profonde (SCP) est une technique neurochirurgicale dont l’efficacité est connue dans la dystonie généralisée de l’enfant mais dont les complications sont décrites essentiellement chez l’adulte parkinsonien. Chez l’enfant, la croissance et la sévérité clinique compliquent le suivi post-opératoire. Une seule étude a décrit les complications sur une large cohorte pédiatrique. Nous présentons les résultats et complications dans une cohorte monocentrique de 56 patients suivie prospectivement sur 8 ans.

56 enfants (31 G/25 F) ont été opérés entre avril 2015 et Octobre 2023 (dystonie génétique 43%, acquise 39 % dont paralysie cérébrale 18%,  sans étiologie 18%). Le suivi était protocolisé.

La maladie a débuté à un âge moyen de 2 ans (0-9ans). La SCP a été faite à un âge moyen de 11 ans (4-18 ans) avec une durée d’évolution de la maladie moyenne de 9 ans (0,5-18 ans). 5 enfants ont été opérés en status dystonicus. La chirurgie s’est déroulée sous contrôle électrophysiologique et d’imagerie (CT-scan). La cible a été le globus pallidum interne chez tous les patients ; 11 enfants ont été implantés avec 4 électrodes (GPi+ noyau Sous thalamique (NST). Aucune complication peropératoire n’a été rapportée. Les complications liées au matériel sont fréquentes (dysfonctionnement de plots de stimulation 25%, problèmes de cicatrice 14%, infection 7%). 14 enfants ont dû être réimplantés, en particulier pour repositionnement des électrodes en cours de croissance.

L’efficacité par rapport à l’objectif initial de la SCP est supérieure à 80 % dans 43% des cas, surtout dans les dystonies génétiques et les status. 7% des enfants n’ont pas répondu.

La SCP est une procédure sûre et efficace chez l’enfant, avec un fort degré de satisfaction parentale. Il est cependant nécessaire de prévenir la famille que la croissance peut engendrer une perte d’efficacité avec nécessité de réintervention. Malgré plus de dysfonctions de matériel, les nouvelles électrodes directionnelles permettent d’orienter le courant délivré selon les modifications anatomiques liées à la croissance et de limiter les réimplantations.

Contexte et objectif : Les gliomes de grade 4 sont des tumeurs cérébrales primitives notamment porteuses ou non de la mutation de bon pronostic d’IDH1/2. Les cellules tumorales gliales sont « agressives » car s’établissent en réseau en formant entre elles ou avec les cellules de leur microenvironnement, des microtubes tumoraux (MT), des protrusions composées de connexine43. Ces MT pourraient contribuer à la transformation maligne en permettant la diffusion de microARNs (miRs), des petits ARN non codant régulant l’expression génique. Les objectifs étaient d’étudier l’impact de la mutation IDH1 sur l’établissement des MT, d’identifier le transfert de miRs à travers ces MT et de détourner cette communication pour diffuser un miR anti-oncogène. 

Méthodes : Les cellules humaines U87IDHWT, U87IDH1R132, astrocytes et microgliales ont été utilisées. La morphologie des microtubes a été évaluée après immunomarquage de l’actine, de l’⍺-tubuline et de la connexine 43. L’expression des miRs a été quantifiée par RT-qPCR. Les miR-21 (pro-oncogène) et -340 (suppresseur de tumeur) ont été marqués par un AlexaCY3 afin de pouvoir identifier leur passage dans les MT en temps réel au microscope inversé à épifluorescence et après fixation au scanner VS-120. Des tests de viabilité cellulaire, de mort cellulaire et de prolifération cellulaire ont été réalisés pour identifier l’impact des miRs sur les cellules tumorales ou de leur microenvironnement.

Résultats : La présence de la mutation IDH1-R132H modifie la structure des MT : les MT des cellules U87IDHWT sont plus nombreux, plus long, plus larges et contiennent davantage d’alpha-tubuline et de connexine 43 que ceux des cellules U87IDH132H. En revanche, la protéine IDH1-R132H ne modifie pas la capacité des cellules U87 à échanger des miRs entre elles ou avec des astrocytes. L’échange du miR-21 entre cellules U87IDHWT ou U87IDH132H diminue l’apoptose et favorise la viabilité cellulaire, des cellules receveuses. En revanche, le transfert du miR-21 à des astrocytes sains par les cellules U87IDHWT ou U87IDH132H augmente leur apoptose et diminue leur viabilité cellulaire. Enfin, le réseau de MT formé par les cellules U87IDHWT ou U87IDH132H peut être exploité pour diffuser à toutes, un miR anti-oncogène, tel miR-340, et ce sans altérer la viabilité d’astrocytes sains. 

Conclusion : Les cellules tumorales gliales communiquent entre elles et avec les astrocytes et s’échangent des miRs via des MT. Cette communication peut être détournée pour diffuser un miR anti-oncogène aux cellules tumorales et ainsi constituer une nouvelle approche dans le traitement des gliomes. 

Introduction : Devant une lésion intracérébrale nouvellement diagnostiquée, la mise en place d’un traitement étiologique adapté nécessite une certitude histo-moléculaire. La biopsie cérébrale en conditions stéréotaxiques reste la procédure de référence pour obtenir le diagnostic. Cependant, cette procédure invasive reste non contributive dans quelques cas. Cette étude a pour objectif d'identifier les facteurs de risque de biopsies non contributives, c’est-à-dire ne permettant pas de décider d’une prise en charge thérapeutique.

Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les données de 906 patients ayant eu une biopsie cérébrale en conditions stéréotaxiques (majoritairement robotisées) au sein d’un même service de neurochirurgie. Nous avons étudié le taux de biopsie non contributive au fil du temps, nos approches chirurgicales ayant évoluées. Les données recueillies concernaient : l’état clinique du patient, les données radiologiques de la tumeur, l’expérience du chirurgien, les différentes périodes par rapport aux classifications OMS (2000, 2007, 2016 et 2021) et aux techniques neurochirurgicales (radioscopie Vs. Imagerie 3D per-opératoires). Les diagnostics suspectés en préopératoire ont été scindés en trois groupes (pathologie tumorale, pathologie neurologique non tumorale, pathologie infectieuse).

Résultats : Les patients, recrutés de décembre 1995 à décembre 2023, avaient un âge moyen de 61,1 ans, avec 58,5% d'hommes. Le mode de révélation le plus fréquent était un déficit neurologique. Les lésions étaient principalement situées dans les lobes frontal (33,3%), pariétal (19,0%) et temporal (14,4%). Une association significative a été trouvée entre le risque d’obtenir une biopsie non contributive et les lésions de topographie profonde (p < 0,028) et la suspicion de diagnostic préopératoire de pathologie neurologique non tumorale (p < 0,001). Aucune association significative n'a été trouvée entre l’expérience du neurochirurgien au moment de la biopsie (p=0.186), les différentes classifications de l'OMS (p=0.625), l’utilisation de l’imagerie 3D au bloc opératoire (p=0.761), la réalisation d’un examen extemporané (p=0.160), le nombre de prélèvements effectués (p=0.062), la présence d’un hématome radiologique sur le scanner postopératoire (p=0.586) et le risque de biopsie non contributive.

Conclusion : Cette étude, sur près de 1000 patients, vient confirmer le risque plus élevé de biopsie non contributive devant une suspicion préopératoire de pathologie neurologique non tumorale et devant une lésion de topographie profonde. Les autres facteurs ne sont pas significativement associés à un risque plus important de biopsie non contributive. Cette étude permet déjà de renseigner le risque de biopsie non contributive en préopératoire et sera confirmée par des études multicentriques.

Background. Frailty increases the risk of mortality among patients. To better understand the role of frailty in patients harboring a newly diagnosed supratentorial glioblastoma, IDH-wildtype we studied the prognostic significance of frailty using the modified 5-item frailty index (5-mFI).

Methods. We retrospectively reviewed records of patients surgical treated at a single neurosurgical institution between January 2006 and December 2021. Inclusion criteria were: age ≥18 years, newly diagnosed tumor, supratentorial location, histomolecular diagnosis of glioblastoma, IDH-wildtype, available data to assess the frailty index according to the 5-mFI. 

Results. A total of 694 adult patients were included. The median overall survival was longer in the non-frail subgroup (5-mFI < 2, n=538 patients; 14.3 months, 95%CI 12.5-16.0) than in the frail subgroup (5-mFI ≥2, n=156 patients; 4.7 months, 95%CI 4.0-6.5 months; p < 0.001). 5-mFI ≥2 (adjusted Hazard Ratio (aHR) 1.31; 95%CI 1.07-1.61; p=0.009) was an independent predictor of a shorter overall survival while age ≤60 years (aHR 0.78; 95%CI 0.66-0.93; p=0.007), KPS score ≥70 (aHR 0.71; 95%CI 0.58-0.87; p=0.001), unilateral location (aHR 0.67; 95%CI 0.52-0.87; p=0.002), total removal (aHR 0.54; 95%CI 0.44-0.64; p < 0.0001), and standard radiochemotherapy protocol (aHR 0.32; 95%CI 0.26-0.38; p < 0.0001) were independent predictors of a longer overall survival. Frailty remained an independent predictor of overall survival within the subgroup of patients undergoing a first-line oncological treatment after surgery (n=549) and within the subgroup of patients who benefited from a maximal first-line treatment (n=209).

Conclusion. In newly diagnosed supratentorial IDH-wildtype glioblastomas patients treated at the standard combined radiochemotherapy protocol era, frailty, defined using a 5-mFI score ≥2 was an independent predictor of overall survival.

La surveillance par IRM des tumeurs étiquetées comme subépendymomes de fosse postérieure n'a révélé aucune évolutivité tumorale, même en cas de présentation clinique par un tableau d’hydrocéphalie chronique de l’adulte (n=4/13). Ces patients présentaient des scores mRS et OMS légèrement altérés à 1 ou 2 au diagnostic qui se sont tous améliorés à un score mRS et OMS à 0 ou 1 dès 1 an après leur intervention chirurgicale par VCS. Ces scores resteront par la suite stables. Aucun patient n’a présenté d’hydrocéphalie de novo ou de récidive par la suite. 

Parmi tous les patients opérés, on retrouve 68% (n=28/41) de complications (24% majeures et 44% mineures) dont 15% (n=6/41) de trachéotomies. Tous les survivants ayant bénéficié d’une trachéotomie ou d’une gastrostomie ont pu être sevré à terme.

Chez les subépendymomes (n=12), bien que considéré comme une tumeur bénigne, 25% (n=3) décèderont des suites des complications. Les patients qui survivent à leur intervention ont néanmoins gardé des scores OMS et mRS à 0 ou 1 tout au long du suivi. 

Parmi les 29 épendymomes opérés les 27 épendymome de grade 2 ont une SG de 79.6% à 5 ans et une SSP de 83.5% à 5 ans et les deux épendymomes de grade 3 ont tous récidivé à distance. Lors de la dernière évaluation clinique, 78% des patients ont un score mRS inférieur ou égale à 2 et 80% des patients ont un score OMS inférieur ou égale à 2. 

Dans le groupe Gammaknife, la SG est de 90.9% à 1 an, 80.8% à 3 ans, 80.8% à 5 ans. La SSP est de 91% à 1 an, 71,3% à 3 ans, 44,6% à 5 ans. Un volume inférieur à 1,5 cc est associé significativement à une meilleure SSP. Aucun patient n’a présenté d’effets indésirables liés aux radiations (dose médiane de 15 Gy à l’isodose 50%). La dégradation des scores OMS et mRS sont influencés par l’évolution de la maladie. Cette option de traitement pour les reliquats ou les récidives semble être efficace et sûre.

Introduction :

Les méningiomes de haut grade (grades 2 et 3) présentent un risque de récidive élevé. Celle-ci est parfois difficile à analyser sur les IRM morphologiques de surveillance (IRM sans et avec injection de Gadolinium) du fait des remaniements inflammatoires liés à une première chirurgie d’exérèse. L'imagerie métabolique au 68-Ga-DOTATOC, qui cible les récepteurs de la somatostatine exprimés par les méningiomes, offre une nouvelle perspective dans la caractérisation de la (des) récidive(s) et donc de leur prise en charge thérapeutique.

Méthodologie :

Depuis plus de un an, au sein de notre service et de façon prospective, des imageries métaboliques au 68-Ga-DOTATOC métabolique (PET/CT ou PET/MR au 68-Ga-DOTATOC) sont réalisées, en complément de l’IRM morphologique, pour les patients porteurs de méningiomes de haut grade chez qui l’on suspecte une récidive tumorale.

Notre analyse a porté, pour deux patients réopérés, sur la comparaison des imageries préopératoires morphologiques et métaboliques. L’ apport en terme de « stadification » de la tumeur a été analysé et la stratégie thérapeutique a été adaptée conformément aux nouvelles données de localisation et d’extension de la (des) récidive(s) mises en évidence. Le prise en charge chirurgicale, utilisant les deux modalités d’imagerie en les fusionnant dans la neuronavigation, est décrite de même que les résultats anatomopathologiques des lésions prélevées.  

Résultats :

Dans les deux cas, l'imagerie métabolique au 68-Ga-DOTATOC a permis, en preopératoire, de diagnostiquer de nouvelles lésions suspectes qui n’avaient pas été visualisées sur l’IRM morphologique (2 lésions supplémentaires dans chaque cas). Une meilleure délimitation des lésions décrites à l’IRM morphologique a été également notée. 

La chirurgie de la récidive, aidée par la neuronavigation, a confirmé l’existence de nodule suspects au niveau des zones marquées par le traceur radioactif. Le caractère tumoral méningiomateux a été confirmé par l’analyse histologique.

Conclusion :

Ce travail montre l’intérêt potentiel de l'imagerie métabolique au 68-Ga-DOTATOC en complément de l’IRM morphologique dans le suivi des méningiomes de haut grade et plus particulièrement lors d’une récidive. Cela permet une « stadification » plus précise et potentiellement une modification de la prise en charge thérapeutique chirurgicale de ces récidives. De même, la dosimétrie d’un éventuel traitement par radiothérapie pourrait bénéficier de cette imagerie métabolique. Ces résultats préliminaires soulignent le besoin d'étudier cette modalité d'imagerie dans la pratique clinique sur une plus large cohorte afin de déterminer son utilité en terme de contrôle local mais aussi de résultat clinique.