INTRODUCTION : Avec le développement de l’arthroscopie d’épaule au delà de l’articulation gléno humérale (GH), il devient indispensable de maitriser l’anatomie endoscopique du plexus brachial (PB). De plus en plus d’interventions se déroulent à proximité du PB et des nerfs principaux du membre supérieur. Nous avons réalisé une étude cadavérique de description de l’anatomie endoscopique du PB et des nerfs autour de l’épaule. Nous avons confronté les constatations endoscopiques avec une dissection à ciel ouvert.

MATERIEL ET METHODE: Nous avons réalisé une dissection endoscopique du plexus brachial de 13 sujets anatomiques par les voies d’abord arthroscopiques de l’épaule. Nous avons disséqué les racines et les troncs primaires, puis les troncs secondaires et les branches terminales du PB. Nous avons ensuite réalisé une dissection à ciel ouvert pour corroborer les constatations endoscopiques.

 RESULTATS : Dans la région supra claviculaire, nous avons exposé C5 C6 et C7, les troncs primaires supérieur et moyen dans 11 cas, en suivant le nerf supra scapulaire qui a été disséqué dans tous les cas. Il n’a pas été possible de disséquer C8 et T1, ni le tronc primaire inferieur. Nous avons disséqué le tronc secondaire antero latéral et tronc secondaire postérieur dans 11 cas. Le tronc secondaire antero médial a été exposé 3 fois. L’abord du plexus infra claviculaire mène directement sur les troncs secondaires antero latéral et postérieur, mais le tronc antero médial est masqué par l’artère axillaire. Le nerf musculo cutané a été vu dans tous les cas, et est le premier nerf repéré lors de la dissection en avant et en médial de la coracoïde. Le nerf médian a été repéré dans tous les cas. Les nerfs radial, et axillaire ont été disséqués dans 11 cas, le nerf ulnaire dans 3 cas. Le nerf axillaire était le premier nerf visualisé lors de la dissection en arrière de la coracoïde.

 CONCLUSION : Nous décrivons l’anatomie endoscopique du PB, qu’il est désormais indispensable de maitriser afin de protéger le PB dans les interventions d’arthroscopie de l’épaule se déroulant au delà de l’articulation GH. Nous détaillons la technique chirurgicale de l’abord du plexus brachial basée sur un travail anatomique de dissection endoscopique, avec une corrélation à ciel ouvert

INTRODUCTION: L’arthroscopie d’épaule s’est étendue en au delà de l’articulation gléno humérale, et se pratique désormais à proximité du plexus brachial (PB). Nous décrivons une technique de neurolyse endoscopique du PB indiquée lors de toute intervention se déroulant à proximité du PB, ou dans certains cas de souffrance du PB notamment les syndromes du défilé thoraco brachial. Nous présentons notre expérience dans ces indications.

 MATERIEL ET METHODE :Nous avons revu 36 patients souffrant de compressions du PB de type syndrome du défilé thoraco brachial sous claviculaire avec une présentation essentiellement neurologique, et ayant bénéficié d’une neurolyse endoscopique isolée du PB entre Janvier 2010, et Décembre 2014. Une intervention concomitante sur l’épaule était un critère d’exclusion. Notre critère de jugement principal était le score de DASH, pré et post opératoire. Nous avons également étudié la douleur, le déficit moteur, sensitif, et la présence de symptômes neurovégétatifs, d’un pseudo Tinel irritatif, d’un signe de Wright positif.

 RESULTATS : Sur 36 patients, 7 ont été exclus, 7 perdus de vue, et 1 est décédé. 21 ont bénéficié d’une neurolyse endoscopique isolée du PB. Il n’y a eu aucune complication. Les score pré et post opératoire de DASH étaient respectivement  69,78 (47,73-97,73) et 33,53 (2,27, 90,91). La différence moyenne était 36,15 (-20,46 -79,55)  (p < 0,0001). Le pseudo Tinel irritatif, et le test de Wright ont disparu dans respectivement 94 et 85% des cas. Cette technique a été efficace pour le soulagement de la douleur, et l’amélioration de la force motrice dans la majorité des cas.

 CONCLUSION : La neurolyse endoscopique du plexus brachial est une technique réalisable, peu invasive, mais techniquement exigeante. L’amélioration fonctionnelle des patients de notre série est significative et encourageante. L’anatomie endoscopique des nerfs et du PB est indispensable à maitriser pour pratiquer la plupart des interventions d’arthroscopie d’épaule se déroulant au delà de l’articulation gléno humérale, afin de repérer et protéger ces structures nerveuses.

Objective:

The objective of this study was to examine the influence of the implant positioning and the horizontal and vertical instability of the ACJ after Double TightRope™ reconstruction on the shoulder function.

Materials & methods:

31 patients with ACJ dislocation Rockwood V, reconstruction with Double TightRope™ without (group 1, 20 pat.) and with additional augmentation of the ACJ (group 2, 11 pat.). FU: 46.2 months. ACJIS, Taft – score, SSV, Alexander view, shoulder panorama view and a axial stress – view.

Results:

Group 1: ACJIS: 75.1P; Taft – score: 9.8P; SSV: 90.4%

Group 2: ACJIS: 72P; Taft – score: 10.1P; SSV: 90%.

Mean angle implants: 5.9°. Shoulder panorama view: 90.3% vertical instability ACJ; axial stress – view: 80.6% horizontal instability; Alexander – view: 61.3% instability. Significant reduction CC – distance of 6.3mm (p < 0.001), significant increased comparing to the contralateral side (p=0.002). No significant post-operative difference in ROM (p > 0.05), on instability by ACJ – augmentation (p < 0.05), on the radiological stability by position of the implants and by the radiological instability in the Alexander – view (p > 0.05). Satisfactory comparability of the scores to evaluate the ACJ (p < 0.001). 

Conclusion:

Using the Double TightRope™ procedure, no possibility to achieve anatomical reconstruction in every plane. The postoperative shoulder function and stability of the ACJ is not influenced by the additional ACJ – augmentation and the angle of the implants.

Introduction : Le traitement des disjonctions acromio claviculaires DAC représentent un challenge thérapeutique. Le symposium 2014 de la SFA recommandait une fermeture de l'intervalle coraco claviculaire CC sous arthroscopie associée à une réparation de la chape delto trapézienne. La réduction CC utilise le plus souvent des endoboutons EB. Mais il existe de nombreux EB, qui différent dans leur conception.

Objectif de l'étude : l'objectif était la comparaison de 2 systèmes EB à la recherche de distensions.

Matériel et méthodes : une étude biomécanique a été réalisée sur 6 épaules de cadavres frais, indemnes de toutes lésions. Deux EB Arthrex ont été comparés, un pré monté coulissant (TightRope TR) et un simplifié muni de 2 bandelettes (DogBone DB). Le cyclage a consisté en 500 tractions supérieures à 10 Kg de la clavicule. Les distances CC et AC ont été mesurées initialement, après création d'une luxation AC, puis successivement pour chaque implant à la réduction et après cyclage.

Résultats : seul le TR ne présentait pas de distension significative après cyclage (+1 mm dans le plan coronal et +0,2 mm en frontal). La comparaison des 2 implants montre :

- dans le plan horizontal, une réduction initiale non anatomique dans tous les cas, sans différence entre les implants (p=0,285). La perte de réduction après cyclage était significativement supérieure (+1,7 mm) avec le DB (p=0,05).

- dans le plan frontal, une hyper réduction dans tous les cas, sans différence significative entre les 2 implants (p=0,686). La perte de réduction après cyclage était significativement supérieure (+2,2 mm) avec le DB (p=0,028).

Discussion : Les EB, systèmes souples, ont l'avantage de permettre une réduction coraco claviculaire initiale anatomique, et la restauration du fonctionnement articulaire physiologique. Le phénomène de distension, à l'origine de pertes de réduction, représente le problème principal. Les EB à bandelettes larges type DB présentent une distension significativement supérieure par rapport aux doubles EB pré montés et coulissants type TR.

Conclusion : La fermeture de l'intervalle coraco claviculaire est un technique fiable pour le traitement des DAC, mais dépendante du type d'EB utilisé. Nous recommandons l'utilisation d'EB pré montés coulissants type TR   

Introduction: Les réparations arthroscopiques de coiffe par ponts croisées sont devenues de pratique courante en raison de leur qualité mécanique . L’objectif de ce travail était d’évaluer l’utilisation de cette technique dans la synthèse des fractures du tubercule majeur.

Matériel et méthode:

Cette étude a inclu consécutivement 16 patients (16 épaules) d’âge moyen 41 ans. Les critères principaux d’inclusion étaient une fracture déplacée et/ou communitive du tubercule majeur traitée par ponts croisées avec bandelettes et ancres vissées. La technique impliquait la réalisation d’une première rangée médiale, le passage des bandelettes dans la coiffe attachée aux fragments osseux déplacées, puis la fixation définitive des ponts croisées par 2 ancres latérales.   Le protocole  de réeducation était toujours identique.

La fonction était évaluée selon le score de Constant. La reprise du travail comme le retour au sport étaient également mesurés. Toutes les complications étaient rapportées et la consolidation analysée sur les clichés de face et de profil.

Résultats: Au recul moyen de 25 mois (-/+ 7), le score moyen de Constant était de 88 points (-/+8) et toutes les fractures étaient consolidées. 13 patients avaient pu reprendre leur activité professionnelle et leur activité de loisir antérieures. Lors de l’arthroscopie tous les patients présentaient une rupture de coiffe associée à la fracture. 5 fractures étaient liées à une luxation antérieure gléno-humérale.

Une conversion à ciel ouvert fut nécessaire en raison de la faillite de la rangée médiale sur un os ostéopénique chez une patiente de 62 ans. Une alogodystrophie d’évolution favorable après traitement adaptée fut constatée chez 2 patients.

Conclusion: les résultats cliniques et radiologiques de cette étude nous encourage à synthèser les fractures déplacées du tubercule majeur par ponts croisées et bandelettes sous arthroscopie.

Introduction :

L’absence de rotation externe de l’épaule pénalise l’utilisation de la main et pose problème dans les séquelles de paralysie obstétricales de plexus brachial (POPB). Nous avons évalué les résultats d’une arthrolyse antérieure arthroscopique associée à un transfert du latissimus dorsi, avec comme but principal de repérer les facteurs pronostiques conditionnant les résultats de cette intervention.

Matériel et Méthodes: 

Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique concernant 10 patients atteints de séquelles de POPB, opérés d’une arthrolyse antérieure d’épaule arthroscopique associée à un transfert du latissimus dorsi. Les critères d’évaluation cliniques pré-opératoires et au dernier recul étaient la rotation externe coude au corps (RE1) passive et le score de Mallet modifié. Une IRM pré et post-opératoire étaient pratiquées avec une analyse du type de glène, de sa rétroversion, et du degré de subluxation postérieure.

Résultats :

Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 3 ans (16 mois – 5 ans). L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 4 ans (3 ans-7 ans). La RE1 passive préopératoire était de -23° (de -10° à -30°), et au dernier recul de 28° (de -10° à 40°). Le score de Mallet modifié est passé de 11 (10-12) à 17 (16-20). L’IRM montrait une amélioration rétroversion de la glène et du recentrage de la tête humérale mais qui restait partielle dans 7 cas.

Discussion :

Les meilleurs résultats de l’arthrolyse antérieure concernent les patients les plus jeunes. La dysplasie gléno-humérale apparaît en quelques mois, et le remodelage est incomplet après 3 ans même si l’arthrolyse antérieure permet de stabiliser l’épaule. La rétraction des parties molles antérieures joue un rôle aussi important que le déficit des rotateurs externes. Le transfert musculaire n’est pas systématique pour certaines équipes avant 2 ans. Chez les patients jeunes, il pourrait être proposé secondairement en cas de diminution de la RE1 au fil du temps. La dérotation humérale reste une possibilité thérapeutique au cours de la croissance sur une épaule stabilisée au préalable.

Conclusion :

Les résultats de l’arthrolyse antérieure arthroscopique d’épaule dans les séquelles de POPB sont conditionnés par l’âge du patient au moment de l’intervention pour stabiliser l’articulation gléno-humérale et améliorer la rotation externe d’épaule.

Introduction :

L’instabilité chronique de cheville est un motif fréquent de consultation. Le traitement, en cas d’échec du traitement médical conservateur est la ligamentoplastie de cheville. Le symposium de la Sofcot 2008 montre les bons résultats à long terme des remises en tension ligamentaires avec plastie de renforcement. Ces techniques sont parfois contre-indiquées obligeant  le chirurgien à effectuer une reconstruction des faisceaux antérieur et moyen du plan ligamentaire latéral à l’aide d’une greffe. La technique anatomique décrite par M.TAKAO en est le « gold standard ». Cette technique peut être réalisée sous arthroscopie. L’objectif de cette étude est de rechercher une différence significative dans la survenue de complications en per et post-opératoire entre la ligamentoplastie anatomique à ciel ouvert et sous arthroscopie.

Matériel :

L’étude compare 2 cohortes de 30 patients, mono-opérateur, consécutifs, ayant bénéficié de la même technique opératoire à ciel ouvert ou sous arthroscopie. Les patients ayant bénéficié de gestes complémentaires extra-articulaires (ostéotomie calcanéenne ou  allongement des gastrocnémiens) ont été exclus.

Méthode :

Les patients ont été revus en consultation à 1 et 3 mois et les complications notées dans le dossier médical. Les complications recherchées étaient : sepsis, fracture, hématome, défaut de cicatrisation cutané, lésion neurologique, vasculaire ou tendineuse, complications thromboemboliques,  raideur articulaire, algodystrophie. L’ensemble des dossiers ont été étudiés pour colliger ces informations. Les résultats ont été comparés entre les 2 groupes.

Résultats :

Toute les procédures arthroscopiques ont pu être menées à leur terme. Il n’a pas été retrouvé un taux majoré de complications dans le groupe des ligamentoplasties anatomiques sous arthroscopie.

Conclusion :

La ligamentoplastie anatomique de cheville  sous arthroscopie permet de reconstruire de façon anatomique le plan ligamentaire latéral sans augmenter la morbidité. Cette technique donne l’avantage d’améliorer la visualisation des insertions ligamentaires  et de pouvoir traiter dans le même temps opératoire les lésions associées.

Nouvelle technique de ligamentoplastie anatomique latérale de cheville sous arthroscopie

Introduction

La ligamentoplastie anatomique a prouvé sa supériorité à long terme dans les lésions ligamentaires latérales sévères de la cheville. Le repérage sous arthroscopie de l’insertion calcanéenne du ligament fibulocalcanéen (LFC) reste techniquement difficile, agressif et approximatif.

Basé sur une étude cadavérique préliminaire, nous proposons une technique arthroscopique de ligamentoplastie anatomique originale basée sur une réalisation percutanée du tunnel calcanéen du LFC à partir d’un repérage cutané anatomique reproductible.

Matériel et méthodes

Le patient est installé en décubitus dorsal, coussin sous la fesse homolatérale et garrot pneumatique à la racine du membre. Le gracilis est prélevé, préparé à ses 2 extrémités par 2 fils boucle et calibré.

L’insertion distale du LFC est repérée sur la peau 1 centimètre en arrière et en dessous de la malléole latérale. Le tunnel calcanéen est alors réalisé après discision sous cutanée stricte.

Deux voies d’abords (antéromédiale et antérolatérale) permettent l’exploration de la cheville et la réalisation des tunnels talien et malléolaire. Une contre incision rétromalléolaire latérale permet la récupération d’un fil relais.

Le transplant est fixé en premier par une vis de ténodèse dans le talus. Un système d’endobouton est monté sur le transplant. La deuxième extrémité du transplant est passée à l’aide d’un fil relais jusqu’au tunnel calcanéen. L’endobouton est monté dans le tunnel malléolaire pour un réglage de la tension. Le transplant est finalement fixé par une vis dans le calcanéus.

La cheville est immobilisée pour 6 semaines strictes dans une botte de marche (jour et nuit) avec appui complet d’emblée. La kinésithérapie est reprise à 1 mois.

Résultats

Nous rapportons ici les résultats préliminaires d’une étude de faisabilité.

Le repérage cutané de l’insertion distale du LFC à partir de la malléole latérale, plus fiable que la technique arthroscopique pure, permet une simplification de cette technique chirurgicale exigeante avec une diminution de la durée opératoire et une moindre morbidité.

Discussion

Une étude prospective et une cohorte plus importante devront confirmer les résultats fonctionnels de cette technique originale.

Conclusion

Par un artifice technique simple, la ligamentoplastie anatomique arthroscopique semble techniquement plus accessible et reproductible

Validation anatomique d’un repérage cutané de l’insertion distale du LFC.

Introduction

La ligamentoplastie anatomique a prouvé sa supériorité à long terme dans l’instabilité chronique cheville.

Le développement des techniques arthroscopiques a pour but de restituer plus précisément l’anatomie de l’insertion distale du Ligament Fibulo-Calcanéen (LFC). Mais cette restitution est encore difficilement fiable et reproductible, et toujours au détriment d’une épargne tissulaire.

L’hypothèse principale de cette étude était que la malléole latérale pouvait servir de repère anatomique simple et idéal pour la localisation de l’insertion distale du LFC. L’objectif secondaire était de s’assurer de l’innocuité de cette technique percutanée sur les différents éléments anatomiques adjacents.

Matériel et méthodes

Une étude cadavérique monocentrique a été menée en 2015 sur des sujets anatomiques frais non embaumés selon un protocole unique.  La dissection a été réalisée après la mise en place d’une broche simulant le trajet du tunnel calcanéen pour l’insertion distale du LFC. Le point de pénétration cutané était situé un centimètre distalement et en arrière de la pointe de la malléole latérale.

La principale donnée recueillie était la distance: broche - centre de l’insertion distale du LFC. D’autres caractéristiques étaient relevées (intrinsèques du LFC, distance insertion distale du LFC- tubercule fibulaire).

Secondairement les atteintes tendineuses fibulaires, nerveuses surales et vasculo-nerveuses médiales ont été répertoriées.

Résultats

30 chevilles ont été disséquées. La distance moyenne entre la broche et le centre de l’insertion distale du LFC était de 2,4 mm (0 à 8mm). Un seul cas de lésion fibulaire a été constaté. Le nerf sural était retrouvé en moyenne à 1,8 mm de la broche (1 à 4 mm).

La distance avec le tubercule des fibulaires était en moyenne de 23,2 mm (19 à 28mm). Le pédicule tibial postérieur était toujours à distance de l’orifice de sortie de la broche (27,8 mm/ 20 à 35 mm).

Discussion

Le repérage cutané de l’insertion distale du LFC à partir de la malléole latérale est donc plus fiable que la technique arthroscopique pure.

Les données intrinsèques concernant les ligaments collatéraux latéraux retrouvées sont en accord avec les données de la littérature.

Le nerf sural représente le risque anatomique majeur de cette technique imposant une discision rigoureuse sous cutanée pour en éviter la lésion.

Conclusion

Cette étude cadavérique confirme la fiabilité de la malléole latérale comme point de repère cutané de l’insertion distale du LFC

Purpose: Articular and peri-articular structures of the hindfoot can be accessed by means of endoscopic techniques. Some recommendations have been produced to guide arthroscopy in the anterior compartment of the ankle joint. The goal of this study is to summarise the quality and quantity of the evidence available regarding hindfoot endoscopy and posterior ankle arthroscopy and to assign a grade of recommendation for the current generally accepted indications to this surgery.

Methods: A comprehensive review of the literature was performed by use of the PubMed database. Studies enrolling human subjects of all ages who underwent endoscopic or arthroscopic procedures on the hindfoot in the prone position, using posterior portals as described by Van Dijk et al. or with minimal variations were eligible for inclusion. All articles were assigned a Level of Evidence classification and categorised depending on the indication for the surgical procedure performed. Information regarding authors, journal and year of publication, study design and level of evidence, patient demographics, indication for treatment, modality for diagnosis, surgical technique, follow-up duration, outcomes and complications were extracted and analysed.

Results: 52 studies, accounting for 985 procedures, were eligible. The most frequent indications of hindfoot endoscopy are posterior ankle impingement (with or without Flexor Hallucis Longus tendonitis), degenerative changes of the subtalar joint and retrocalcanear pain or bursitis; these indications are supported with a grade Cf of recommendation. Achilles tendon pathologies, hindfoot ganglia, talar fractures, Posterior Tibialis Tendon dysfunctions, frozen ankle, chondromatosis or osteoid osteomas have been described as possible indications; for them, only a grade I of recommendation has been defined.

Conclusions: In spite of promising clinical results, only a low grade of recommendation can be derived from the existing literature to support the most frequent indications for hindfoot endoscopy and posterior ankle arthroscopy. Further high-quality studies on this surgical approach are needed.

Rationnel

La tendinopathie d’insertion d’achille est une pathologie dont le traitement chirurgical et les differentes formes lesionelles restent sujet à controverse selon les auteurs. Certains auteurs ont proposé une classification lésionelle des tendinopathies d’insertion mais à notre connaissance aucune ne permet de preciser la prise en charge chirurgicale spécifique.

Hypothèse

L’objectif de cette etude est de définir des sous groupes lésionels identiques en fonction de l’importance de l’atteinte tendineuse à l insertion. Cette analyse nous permettait d’orienter la technique chirurgicale “a la carte” et nous proposons un algorythme décisionnel correlé à ce demembrement. 

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective mono opérateur mono centrique incluant les patients opérés d’une tendinopathie d’insertion d’achille entre novembre 2007 et avril 2014. Le recul minimum à la révision était de 12 mois. Les patients inclus présentaient des douleurs à l’insertion du tendon d’Achille, en échec d’un traitement médical bien conduit pendant plus de 6 mois. Nous avions exclus de l’étude les reprises chirurgicales pour la même pathologie et les patients présentants une anomalie morphologique de l’arrière pied. Une IRM préopératoire confirmait le diagnostic. Nous avons receuilli les données épidemiologiques usuelles, le niveau de pratique sportive ainsi que le délai entre le debut des symptomes et la prise en charge chirugicale. En per opératoire chacune des lesions était classée en 6 stades définis par le degré d’atteinte tendineuse. En fonction du stade constaté, une prise en charge chirugicale codifiée était realisée, traitant l’ensemble des composantes lésionelles (exostosectomie calcanéene, bursectomie, peignage, reinsertion tendineuse ou lambeau libre d’aponevrose tricipitale ). Un score AOFAS pré opératoire et au plus grand recul permettait d’évaluer le résultat fonctionnel. Par ailleurs nous avons évalué le niveau de reprise sportive ainsi que le niveau de satisfaction subjectif au recul.

RESULTATS

54 patients ont été inclus au recul moyen de 33,27+/- 13,6  mois [12-73] aucun patient n’a été perdu de vue.  Nous avons denombré 17 stade 2, 17 stade 3A, 11 stade 3B, 5 stade 3C et 4 stade 4. L’âge moyen etait de 43,87ans +/-11,56 [17-63] à la date de l’intervention, le délai moyen avant prise en charge était de 35,05 mois +/- 26,51 [4-120] , le score AOFAS préopératoire moyen était de 59,96 +/- 13,54 [32-84] . 38 patients ont repris le sport au même niveau ou supérieur. 8 patients on présenté des douleurs genants la pratique sportive. 7 malades ont presenté des complications mineures résolutives après traitement adapté. Le score AOFAS moyen,au recul était de 93,78 +/- 7,15 [76-100] avec un gain en moyenne de 33,78 +/- 16,36 [2-68] .

CONCLUSION

Le demembrement lesionel des tendinopathies d insertion d achille permet d obtenir des bons resultats du traitment chirurgical en proposant une chirurgie a la carte traitant l ensemble des composantes lesionnelles. D autres etudes devront preciser les examens complementaires pre operatoires afin de pouvoir plannifier le type de chirurgie necessaire.

Introduction:Il existe plusieurs études mesurant la résistance de chaque tendons utilises mais il n’y a aucune étude mesurant la résistance de la greffe telle qu’elle est utilisée pour une ligamentoplastie du LCA. L’objectif principal de notre travail était de comparer les paramètres biomécaniques des transplants utilisés pour la ligamentoplastie du croisé antérieur lors d’un essai de traction maximale. Notre objectif secondaire était d’évaluer l’effet du tressage sur la résistance d’un transplant.

Méthodes:Nous avons réalisé une étude biomécanique sur 30 genoux cadavériques frais provenant de 15 donneurs. Les spécimens étaient conservés à 4°C. L’âge moyen à la mort des différents spécimens était de 54ans(17-70ans). Les propriétés biomécaniques de cinq types de greffe ont été étudiés : le tendon rotulien(TR), le tendon rotulien tréssé(TRt), les deux ischio jambiers ensemble(GST4), le demi tendineux replié en 4 brins(ST4) et le gracilis replié en 4 brins(G4). Nous avons utilisé des systèmes validés pour réaliser les tractions et le receuil des mesures. Notre critère de jugement principal était la charge maximale à la rupture (N).  Les critères secondaires étaient la raideur K(N.mm^-1), l’allongement à la rupture(mm). L’analyse comparative a été menée par des tests t de Student.

Résultats: G4 possède une résistance maximale à la rupture de 416.4N(+/-187.7), ST4 de 630.8N(+/- 239.1), GST4 de 473.5N(+/-176.9) et TRt de 413.3N(+/-120.4). Seul ST4 possède une résistance à la rupture statistiquement différente des autres greffes. Les TRt présentaient des valeurs de résistance supérieures à celles des TR. Concernant la raideur, seul ST4 possède une raideur statistiquement différente des autres greffes. Il est toujours la greffe avec la raideur la plus élevée. Les différences mesurées en terme d’allongement à la rupture sont non statistiquement significatives.

Conclusion :Seul le demi-tendineux repliés en 4 (Dt4) présentait une résistance supérieure aux autres tendons de manière significative. Cette étude permet également de valider l’utilisation du tressage dans la préparation des greffes pour augmenter de manière significative leur résistance.  Néanmoins l’innocuité du tressage sur la ligamentisation nécessite d’être étudiée avant  la diffusion clinique.

Introduction 

La chirurgie itérative du ligament croisé antérieur (LCA), est un challenge pour le chirurgien orthopédiste. Le type de greffe (allogreffes ou autogreffes) utilisé pour cette chirurgie n'est pas consensuelle. Notre hypothèse était d'évaluer le fascia lata en tatnt que greffe fiable pour la reconstruction itérative du LCA en terme de reprise sportive et de résultats fonctionnels.

Méthodes :

Nous avons réalisé une étude rétrospective, mono-centrique, mono-opérateur entre 2004 et 2013. Tous les patients âgés de 18-50 ans, sportifs opérés d'une reprise de ligamentoplastie du LCA par la technique du fascia lata ont été inclus. Les lésions multi-ligamentaires étaient exclues. Le critère de jugement principal était la reprise du sport au même niveau. Les critères secondaires étaient l'évaluation clinique avec les scores IKDC subjectif et  Lysholm calculés en préopératoire et au dernier recul. Le score de KOOS a été calculé au dernier recul.

Résultats :

Le recul moyen est de 4,6+/- 1,6 ans. 30 patients d'âge moyen 26,8 +/- 8 ans ont été inclus : 11 hommes et 19 femmes. Tous les patients ont repris le sport au dernier recul mais seuleumeny 40 % ont repris le sport au même niveau. Le score IKDC moyen était de 56+/- 4,6 et de 76,8+/-16, le score de Lysholm était de 46,8+/-4,9 et de 85,6+/- 17.1 en préopératoire et au dernier recul respectivement. Le score de KOOS était de 89,3+/- 16,2 pour la raideur, 92,1+/-13,9 pour la douleur, 95,5+/-5,7 pour les activités de la vie quotidienne, 75,3+/-18,2 pour les activités sportives et 73,5+/-20,2 pour la qualité de vie.

Discussion 

Le choix de la greffe pour une chirurgie itérative du LCA va dépendre du type de greffe utilisée en première intention , les ischio-jambiers sont majoritairement utilisés.L'appareil extenseur reste un greffon de choix pour la chirurgie de reprise mais la littérature retrouve des douleurs de la face antérieure du genou dans 60% des cas. L'utilisation du fascia lata retrouve des résultats cliniques satisfaisant et un taux de repris du sport similaire à la littérature avec un taux de complications faibles, tout en respectant l'appareil extenseur.

Conclusion

L'utilisation du fascia lata dans la chirurgie itérative du LCA nous apparâit fiable en terme de résultats fonctionnels et de reprise sportive au prix d'une morbidité faible.

The purpose of our study is to compare the effectiveness of these two surgical techniques, the transtibial (TT) and the anteromedial (AM) technique, in restoring the normal knee joint kinematics after the arthroscopic ACL reconstruction made with hamstrings single-bundle graft. The study design is a controlled randomized study with 5 years of follow up. Two hundred patients were sequentially enrolled, 100 patients in the TT and 100 in the AM group. All patients underwent clinical, instrumental and radiological study before and after surgery. The clinical evaluation icluded the 2000 IKDC subjective knee score, Lysholm knee score, Tegner activity scale, Lachman test, pivot-shift test. Instrumental evaluation was made with KT-1000 arthrometer and gait analysis. Radiological evaluation was made on plain X-rays. The minimum follow up is 5 years. More coronal obliquity of femoral tunnel was gained with AM technique. No between-group differences were seen for what regards stability and return to sports activity.

Objectifs : Evaluer les résultats des ligamentoplasties du LCA associée à une réparation bi-méniscale. Déterminer la prévalence de ce type lésionnel et le taux de rupture itérative du LCA.

Type d’étude : Etude rétrospective

 Matériel et méthodes : 15 patients ayant eu une ligamentoplastie du LCA avec réparation bi-méniscale ont été inclus de mai 2009 à mai 2013. Ce groupe (BI) a été apparié à deux groupes de 30 patients successifs ayant eu une ligamentoplastie du LCA : soit sans lésion méniscale associée (KJ), soit avec réparation d’un seul ménisque (UNI). Les groupes étaient comparables en termes d’âge, de sexe, de type de sport, de délai entre l’accident et la chirurgie. L’évaluation post opératoire, à 2 ans de recul minimum,  était clinique, avec les scores de KOOS, Lysholm et IKDC, et laximétrique (TELOS et GNRB). Le critère principal de jugement était le taux de rupture itérative du LCA. Les critères secondaires étaient l’évaluation comparative des résultats fonctionnels et le taux de méniscectomie secondaire. Les tests de Fisher et de Wilcoxon ont été utilisés pour comparer ces trois groupes.

 Résultats : La prévalence des ligamentoplasties associées à une réparation bi-méniscale était de 3,2% sur la période étudiée. Le taux de rupture itérative du LCA était six fois plus important dans le groupe BI (taux de 20%), par rapport aux groupes sans réparation méniscale (3,3%) et avec réparation d’un seul ménisque (3,3 %), sans différence significative (p=0,068). Les scores fonctionnels n’étaient pas différents entre les groupes (cf tableau). La laximétrie post opératoire n’était pas significativement différente entre les groupes, avec une laxité différentielle de 3,3mm au TELOS et de 2,5mm au GNRB pour le groupe BI. Il y a eu 2 méniscectomies secondaires pour échec de suture dans le groupe UNI, aucune dans les autres groupes. 

Conclusion : La rupture du LCA associée à une lésion réparable des deux ménisques est une entité rare, mais de mauvais pronostic ligamentaire avec un taux de rupture itérative beaucoup plus élevé, malgré un bon contrôle apparent de la laxité antérieure. En revanche, le pronostic méniscal est bon. La reprise sportive doit certainement être envisagée avec prudence dans cette population de patients.

INTRODUCTION:

La littérature rapporte de très bons résultats dans les reconstructions du ligament croisé antérieur (LCA) après 50 ans chez des patients sélectionnés, motivés, et ayant une demande sportive importante. Malgré une population pratiquant des activités sportives jusqu'à un âge de plus en plus avancé, aucune étude ne s'interesse à ce type de chirurgie après 60 ans. Le but de cette étude est d'évaluer la récupération fonctionelle, la reprise sportive, et l'incidence de l'arthrose après reconstruction du LCA chez les patients âgés de plus de 60 ans; et de les comparer aux résultats de la littérature dans les différentes classes d'âge.

MATERIEL ET METHODES:

Une étude rétrospective monocentrique de douze patients de plus de 60 ans opérés d'une rupture du ligament croisé antérieur a été réalisée entre 2008 et 2013. Les critères d'inclusion étaient les ruptures du LCA à l'exception des ruptures itératives, lésions multi-ligamentaires et lésions du LCA associés à une arthrose. La technique chirurgicale de reconstruction du LCA et la rééducation post-opératoires étaient identiques pour tous les patients à l'exception d'un cas où une ostéotomie tibiale de déflexion a été associée pour corriger une pente tibiale postérieure excessive. Les scores IKDC, Lyshlom, KOOS ont été anlysés en pré et post-opératoires, et le score ACL-RSI (Anterior Cruciate Ligament - Return to Sport after Injury) en post-opératoire. L'évolution arthrosique a été objectivée sur les radiographies en appui monopodal et la laximétrie résiduelle du genou par la translation tibiale antérieure différentielle sur les radiographies dynamiques.

RESULTATS:

L'âge opératoire moyen était de 61 +/-1 ans. Le recul moyen était de 49 +/-24 mois. Etaient associées 66% (n=8) de lésions méniscales et 50% (n=6) de lésions cartilagineuses stade 1 et 2 ICRS. L'IKDC objectif pré-opératoire retrouvait 4 stades B, 5 C, et 3D; en post-opératoire 4 stades A et 8 B. Les scores moyens IKDC subjectif et Lysholm étaient de 43,4 +/-8 et 55,7 +/-12 en préopératoire et 83,8 +/-9 et 93,2 +/-9 au dernier recul. Quatre-vingt trois pourcent (n=10) des patients ont repris une activité sportive, dont 6 à un niveau identique à avant l'accident, avec un score moyen ACL-RSI de 85%. Au dernier recul, 7 patients avaient une usure cartilagineuse interne type 1 d'Ahlbäck, et un différentiel moyen de translation tibiale de 1,9+/-4,3 mm. Aucune complication majeure n'a été rapportée.

CONCLUSION:

La reconstruction du LCA après 60 ans, chez des patients attentivements sélectionnés, restaure la stabilité du genou de manière très satisfaisante. De façon équivalente à la population plus jeune, elle apporte de très bons résultats sur la récupération fonctionnelle, sans risque accru de complication et d'évolution arthrosqieu à moyen terme. Elle autorise la plus souvent la reprise des activités sportives antérieures à l'accident, à la fois en terme de fréquence et d'intensité.