L’Intelligence artificielle utilisant les Large Language Models (LLM) tels que ChatGPT (OpenAI) et Bard (Google) apparaissent comme des outils potentiellement intéressants mais non dénués de risque dans le domaine scientifique, pouvant offrir des réponses spécialisées basées sur des éléments de contexte. En chirurgie du pied et de la cheville, un triage efficace est crucial en raison de la diversité des pathologies et du temps chirurgical de plus en plus limité. Cette étude évalue la capacité des LLM à orienter les patients vers une prise en charge médicale ou chirurgicale appropriée, suite à un interrogatoire sommaire, par rapport au jugement d’un panel de chirurgiens spécialistes.

Quarante-quatre scénarios cliniques fictifs ont été créés, incorporant la chronicité, le début et la localisation anatomique des symptômes douloureux. L’observateur LLM ou humain devait ensuite évaluer sur une échelle de Likert (1-5) la probabilité pour le patient de nécessiter une prise en charge chirurgicale, ainsi que les 3 diagnostics les plus probables et les 2 examens d’imagerie indiqués. Quatre chirurgiens spécialistes et les LLM ChatGPT et Bard ont été évalués, avec une analyse de la reproductibilité intra et inter-observateurs utilisant les Kappas de Fleiss et Cohen.

L'accord sur l'échelle de Likert (Kappa de Fleiss) était de 0,233, indiquant une faible concordance. La recatégorisation des résultats en binaire (chirurgical vs médical) a amélioré l’accord en modéré à 0,423. La comparaison appariée en utilisant le Kappa de Cohen a montré un accord léger à modéré entre les LLM et les chirurgiens, avec Bard s'alignant plus étroitement sur les chirurgiens (77,27 % d'accord) que ChatGPT.

Les LLM montrent un potentiel dans le triage en chirurgie du pied et de la cheville mais nécessitent probablement plus de développement pour être applicables en pratique clinique dans le but éventuel d’assister l’équipe paramédicale. L'accord supérieur de Bard avec les chirurgiens suggère que certains modèles peuvent mieux saisir les nuances du jugement clinique.

Les recherches futures devraient améliorer les algorithmes interprétatifs des LLM et explorer leur rôle de soutien dans la prise de décision médicale et leur place dans le circuit patient. Niveau de preuve : IV

Plusieurs mesures anatomiques sur le tibia, le pied et la cheville sont nécessaires à la planification des arthroplasties pour quantifier les déformations du pied et de la cheville et le placement des implants. Ces mesures aident également l’identification d’opérations complémentaires de l’arthroplastie, requises pour une correction globale du complexe pied-cheville. Notre objectif est de montrer qu’une automatisation du repérage des axes et points osseux permet de générer ces biométriques pour le tibia, la cheville et le pied. Nous faisons l’hypothèse que des repères automatiques permettent d’effectuer des mesures anatomiques nécessaires à la planification des arthroplasties de cheville.

Soixante-dix-sept scanners en charge (WBCT) préopératoires de patients américains ayant subi une arthroplastie de cheville ont été récupérés. Ces WBCT ont été segmentés automatiquement, puis analysés par un algorithme pour détecter des axes et points de repère osseux. Ces repères ont ensuite été utilisés pour générer les mesures permettant d’évaluer la torsion tibiale, le varus/valgus de la cheville et de l’arrière-pied, le pied creux et le pied plat.

Après exclusion des erreurs majeures de segmentation, 57 WBCT ont été analysés. Pour certains, des mesures n’ont pas pu être mesurées à causes d’absence de genou ou d’erreur de segmentation des métatarses. Les valeurs moyennes des angles étaient de 11.44° ± 22.78°pour la torsion tibiale (n=47), 1.46% ± 7.71% pour le Foot and Ankle Offset (n=34), -4.58° ± 12.66° pour l’angle de Meary sagittal (n=36) et 19.5° ± 7.71° pour l’inclinaison calcanéenne (n=57). Des corrélations avec l’angle de Meary ont été trouvées pour l’inclinaison calcanéenne (r=0.42, p=0.01) et le FAO (r=-0.41, p=0.02).

Nos résultats sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature. Les cas inclus dans cette étude présentent des déformations modérées de la cheville et une déformation faible à modérée du pied, représentativement des meilleurs candidats à une arthroplastie de la cheville. Une des limites de ce travail est l’absence données sur les pathologies associées des patients inclus. En perspective, l'automatisation de la détection de repères osseux et de la prise de mesures sur les WBCT pourrait permettre de mieux comprendre les relations entre les déformations de l'arrière-pied, du médio-pied et de l'avant pied,en vue d'améliorer les planifications préopératoires.

Il est possible de détecter, de manière automatique, les repères osseux nécessaires à de nombreuses mesures pour le pied et la cheville. Cette automatisation des mesures sur WBCT pour la planification pourrait également être appliquée pour la classification des pathologies associées.

La prothèse de cheville Quantum (ConMed Foot & Ankle) représente une avancée dans la prise en charge des arthroses de cheville, offrant une épargne osseuse tibiale maximale avec une fixation dite Low-Profile. L’objectif de cette étude est d’analyser les résultats précoces de cet implant et les facteurs de risque de reprise chirurgicale et de défaut d'intégration. L’hypothèse est que l’alignement prothétique est un facteur conditionnant l’intégration prothétique.

Nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique multi-opérateurs sur une cohorte continue de 36 patients d’âge moyen de 66.31 ans (± 12.26) ayant bénéficié d'une arthroplastie de cheville avec l'implant Quantum, utilisant un ancillaires sur mesure (PSI). En post-opératoire, les patients ont bénéficié d’une remise en charge précoce couvert par le port d'une botte de marche jusqu’à 10 à 21 jours. Nous avons analysé le taux de reprise (critère principal), et la présence de liserés significatifs de plus de 2mm (critère secondaire). Les facteurs de risque d'échec recherchés concernaient l’alignement prothétique post-opératoire, ainsi que les caractéristiques des patients et prothétiques. Les analyses statistiques ont été réalisées avec EasyMedStat.

Au dernier recul (12,55 mois, 8.79 - 17.97), le taux global de reprise était de 13.9% (5/36), incluant 3 cas d'infection et 2 échecs d'intégration de l'implant tibial (5,5%). On observait également 2 défauts d’intégration non opérés. Aucun échec d'intégration de l'implant talien n'a été observé. Une différence significative de l'angle Bêta (pente tibiale) post-opératoire a été notée dans le groupe avec défaut d'intégration (n=4, 82.2° ± 2.28 vs. 87.6° ± 4.25; p=0.011). L'analyse radiologique a révélé la présence de liserés significatifs (>2mm) sous l'implant tibial chez 8 patients (22%), aucun signe radiologique n'a été constaté sous l'implant talien. Il existait une différence significative de l'angle Bêta post-opératoire (84.88° ± 2.64 vs. 87.81° ±4.47; p=0.05) et une tendance non significative concernant le poids (87.00 kg ±15.04 vs. 78.56 kg ± 15.04 ; p=0.06) chez les patients présentant des liserés.

La prothèse de cheville Quantum démontre un taux de reprise précoce comparable à celui des autres prothèses de cheville de dernière génération décrites dans la littérature. La présence d’une pente tibiale post-opératoire émerge comme un facteur de risque de reprise chirurgicale et d'apparition de liseré au cours des premiers mois post-opératoire confirmant, l'importance de l'alignement prothétique dans la prévention de ces complications.

Ces résultats encouragent un paramétrage attentif de la pente tibiale lors de la planification préopératoire des prothèses dites Low-Profile. Niveau de preuve IV

Depuis 2012 (date de la première publication sur un cone beam dédié aux extrémités), l'avènement du scanner en charge (WBCT) a déclenché un besoin croissant d'outils informatiques avancés, catalysé par l'avènement de solutions fiables pour la segmentation automatique. Ces innovations sont rendues possibles par la capacité unique du WBCT à fournir des clones numériques en 3D et en charge de l'architecture osseuse, mais sont souvent difficiles à appréhender car elles ne font pas partie de la formation des chirurgiens. Une revue systématique de la littérature pourrait aider à formaliser une classification utile de ces techniques, dans le but de comprendre leur rôle dans la prise en charge des patients. L'objectif principal de la présente étude était de construire cette classification.

Une revue systématique de la littérature référencée Pubmed a été réalisée selon les normes PRISMA incluant initialement 207 études publiées après 2012. Deux chirurgiens spécialistes, ont ensuite classé les publications, retenant 50 études pertinentes. Les différences entre les deux relecteurs ont été résolu par discussion et consensus.

Une classification chronologique a été jugée la plus pertinente. Trois classes d'outils ont été identifiées: I-Acquisition, II-Analyse, III-Applications cliniques. Pour chaque classe une subdivision en sous-classes a été envisagée. La classe I a été divisée en dynamique et statique. La classe II en Pré-traitement et Post-traitement (y compris la segmentation). La classe III n'a pas été subdivisée. Les méthodes décrites dans les articles considérés étaient dans 82% des cas post-segmentation.

La segmentation a été retrouvée comme l'étape cruciale permettant les analyses avancées, les innovations récentes rapportées dans la littérature étant principalement des techniques post-segmentation. Les outils les plus rapportés visent à fournir des mesures 3D des positions osseuses, suivis par des outils de visualisation qualitatives et quantitatives, les plus fréquemment rapportés étant la cartographie de l'espace articulaire. La segmentation semble être l'étape indispensable dans le développement d'innovations autour du WBCT: en particulier, son automatisation permettant leur intégration fluide en pratique clinique.

La présente revue systématique a permis de proposer une classification des techniques avancées d'analyse d'images issues du WBCT. Niveau de preuve : IV

Les fractures du calcanéum sont rares, la majorité touche l’articulation sous-talienne et plusieurs prises en charge existent. Le traitement chirurgical percutané est une technique récente s’affranchissant des complications cicatricielles ou septiques que l’on retrouvait dans l’ostéosynthèse à foyer ouvert par voie latérale étendue (VLE). La VLE est grevée d’un risque cicatriciel et septique important, les techniques mini-invasives dont les voies d’abord percutanées avec ostéosynthèse intra-osseuse type Calcanail® ont permis une diminution de ce risque en apportant des résultats fonctionnels acceptables. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats radio-cliniques et fonctionnels des fractures articulaires du calcanéum traitées par enclouage percutané type Calcanail®. H : L'ostéosynthèse percutanée par Calcanail® permet d’obtenir une restitution de l’axe de l’arrière-pied corrélée à un bon résultat fonctionnel.

Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique, multi-opérateurs de vingt cas de fractures thalamiques du calcanéum traitées chirurgicalement par Calcanail® entre janvier 2018 et juillet 2022. Onze fractures étaient classées de type Sanders II, neuf étaient Sanders III. Les patients inclus, ont un suivi minimum de 12 mois. Le critère de jugement principal était l’évaluation clinique basée sur le score AOFAS (/100) et la corrélation avec l’axe de l’arrière-pied. Les critères de jugement secondaires étaient l’évaluation des douleurs résiduelles (EN), des scores fonctionnels EFAS (/24), SF-12 et du taux de complication. Les données opératoires, de suivi et les données radiographiques au dernier recul ont été analysées comparativement au côté controlatéral sain.

La durée moyenne de suivi était de 40,1 mois ± 14,0 (13 ; 62). L’EN à révision était de 1,3 ± 1,9 (0,0 ; 6,0). Le score AOFAS moyen à révision était de 81,8 ± 9,6 (57,0 ; 92,0), et le score EFAS de 17,3 ± 3,7 (4,0 ; 21,0). Une corrélation existait entre l’axe de l’arrière-pied selon le long axial view et le score fonctionnel AOFAS (S = -0.49. p=0.026). Le sexe masculin et le temps opératoire sont retrouvés comme facteurs de risque associés au score AOFAS (p<0.05).

L'hypothèse est confirmée par les résultats de l'étude. Points forts : plus long suivi documenté dans la littérature, pas de conflit d'intérêt, patients "contrôlés" par leur côté sain controlatéral. Points faibles : effectif, rétrospectif. Série comparable aux séries publiées. Essort des techniques par contrôle arthroscopique sous-talien qui améliorent la réduction et qui doit être mieux évalué.

L’ostéosynthèse par Calcanail® permet d’obtenir des résultats fonctionnels et cliniques acceptables et la restauration de l’axe de l’arrière-pied est corrélé au score fonctionnel.

Historiquement considérée comme une procédure de sauvetage pour les pathologies dégénératives complexes de la cheville et de l’arrière-pied, l’arthrodèse tibio-talo-calcanéenne (ATTC) a vu ses indications s’élargir grâce à l’apparition des clous rétrogrades de dernière génération. Nous avons émis l’hypothèse que les patients opérés d’une ATTC par clou présentaient un taux de satisfaction important avec des résultats radiographiques satisfaisants malgré un nombre de complication élevé et des résultats fonctionnels limités. Le but de cette étude était de déterminer les facteurs influençant le taux de fusion, de réopérations et les résultats fonctionnels après ATTC par clou transplantaire.

Cette étude portait sur une cohorte rétrospective de 46 chevilles opérées d’une ATTC par clou transplantaire dans notre centre de 2014-2022 dont 31 cas pour arthrodèse primaire, et 15 cas pour arthrodèse secondaire. Les critères d’exclusion comprenaient un suivi clinique et radiographique post-opératoire inférieur à 6 mois, l’absence d’abord chirurgical et d’avivement de l’articulations talo-crurale et la réalisation d’une arthrodèse dans un contexte de métastase tumorale locale. L’âge moyen était de 57 ans avec une majorité de femme (52%). L’analyse principale portait sur le taux de fusion (talo-crurale et sous-talienne (ST) postérieure), le taux de réopérations et le nombre de complications postopératoires. L’évaluation fonctionnelle utilisait le score AOFAS cheville-arrière-pied, le score de qualité de vie SF-36 et le taux de satisfaction.

Le recul moyen était de 40 mois. Au dernier recul, deux patients étaient perdus de vue. Le taux de fusion de l’articulation talo-crurale et ST postérieure était de 96% et de 63%, respectivement. La dépendance à l’alcool tendait à augmenter le taux de pseudarthrodèses. Le taux de réopérations, toutes causes confondues, était de 28% (13 cas), majoritairement réalisées pour ablation partielle de matériel (5 cas). La principale complication était la pseudarthrodèse ST (17 cas), elle augmentait le risque de réopération par 6. Concernant l’évaluation fonctionnelle, le score AOFAS post-opératoire moyen était de 53 points (±16), le score SF-36 de 51% (±22) et le taux de satisfaction de 88%. Les arthrodèses secondaires présentaient des résultats similaires à ceux des arthrodèses primaires.

L’ATTC par clou transplantaire associe de bons résultats radiographiques à un taux de satisfaction élevé, la majorité des réopérations étant réalisées pour des complications mineures. La fusion de l’articulation ST postérieure permettait de limiter le taux de réopérations à moyen terme ce qui n’a pas été retrouvé dans la littérature.

L’ATTC par clou transplantaire est une technique efficace dans les indications primaires et secondaires.

The publications about subtalar instability consider only the ligamentous aspect of the injury. Our study analyse the morphological factors of the talus and calcaneus involved in the lack of subtalar stability.

The purpose of this retrospective study was to compare the shape of the talar and calcaneal bones and joint between subtalar instability group and witness group. The study focused on the analysis of 3D reproduction of the tibiofibular joint, the talus and the calcaneus from partial-load CT scans. All patients had the scan in the same center. A single operator carried out the measurements three times by photography and direct analysis on 3D reproduction. Fifteen patients with clinical signs of subtalar instability and eleven patients for other indication were included. Twenty-three parameters were studied in this study, part of which was based on a literature review.

Two significant differences were found between the two groups: the absence of posteromedial support on the talus (p < 0,05) and the ratio between lateral and medial diameter of the posterior surface of the calcaneus > 1,5. (p 0,01) and three significant trends (0,05 < p < 0,1) were highlighted : the talus declinaison angle > 30° (p = 0,01), the talus rotation angle > 45° (type 3) (p = 0,1) and the calcaneus torsion angle > 10° (p = 0,06).

In addition to ligamentous factors, they are bone factors involved in subtalar instability: the lack of posteromedial support of the talus and a conical posterior subtalar surface of the calcaneus An increased intraosseous torque in the talus and the calcaneus can also play a role.

We have highlighted bone factors predisposing to subtalar instability. A large-scale study is needed to confirm the described factors.

L’utilisation d’un renfort synthétique couplé à une réinsertion du LLE est une technique chirurgicale en essor. La technique L-Brace est la première technique renforçant uniquement le LCF. L’objectif de cette étude était d’analyser le trajet du renfort avec comme hypothèse qu’il respecte un trajet anatomique qu’il ne lèse pas les structures avoisinantes.

Sur 20 pieds cadavériques, nous avons réalisé un renfort synthétique du ligament calcanéo-fibulaire (LCF) par voie mini invasive associé à une réinsertion selon Broström. Deux groupes étaient constitués avec deux repères cutanés différents pour le point d’insertion calcanéen : nous tracions la ligne passant par la corticale postérieure de la diaphyse fibulaire et de la ligne perpendiculaire à cette dernière passant par la pointe de la malléole. De ce point d’intersection, le repérage de l’incision du tunnel calcanéen était réalisée : - Groupe 1 : 1 cm en arrière et 1 cm en dessous - Groupe 2 : 2 cm en arrière et 0,5 cm en dessous. Nous avons ensuite disséqué les pièces anatomiques afin d’analyser le positionnement du point d’insertion calcanéen du renfort synthétique et son trajet par rapport à ceux du LCF natif, ainsi que vérifier l’absence de lésion du nerf sural et des tendons fibulaires. Une broche était placée sur le trajet du LCF natif et une autre sur L-Brace afin d’analyser radiologiquement leur trajet.

Le point d’insertion du renfort synthétique se situait en moyenne à 1,5 mm [0;3] de l’insertion native du LCF dans le groupe 1 et à 0,71 mm [0;3] dans le groupe 2. L’axe du renfort synthétique n’était pas significativement différent du LCF natif (p = 0,533). Le trajet du renfort était anatomique avec un passage sous les tendons fibulaires. Nous n’avons retrouvé aucune lésion du nerf sural ni des fibulaires.

Cette technique chirurgicale nous permettait d’obtenir une bonne reproductibilité du trajet du LCF natif avec le FiberTape®. Elle présente des risques limités pour les structures avoisinantes que nous n’avons pas retrouvé lésées après dissection des pièces anatomiques. L’utilisation de repères cutanés plus en arrière et vers le haut permettait d’améliorer le positionnement de l’insertion du renfort.

Niveau de preuve C (niveau 4) : étude anatomique descriptive.