La loi du 18 janvier 1994 prévoyait que les détenus aient accès à des soins équivalents à ceux de la population générale. L'orthophonie qui est une profession de santé relevant de la famille des métiers de soins aurait pu être concernée par ces nouvelles dispositions. Pourtant elle ne fait pas partie des soins facilement accessibles en détention.
Un faisceau d'indices permettent cependant de penser qu’il y a là un champ à explorer : prévalence dans la population carcérale supérieure à celle dans la population générale pour de nombreuses pathologies, vieillissement de la population carcérale, taux d'illettrisme dans la population carcérale supérieur à celui de la population générale. Enfin il est parfois fait un constat sévère sur les apports de l'enseignement en prison. On pourrait faire l'hypothèse que ce constat tient au fait que beaucoup de sujets ne relèvent pas de la pédagogie mais plutôt de l'orthophonie et donc du soin.
D’autre part, au Royaume-Uni, des études consacrées aux troubles du langage chez les mineurs incarcérés montrent que la majorité de ces jeunes n'ont pas les compétences langagières pour profiter des actions mises en oeuvre pour lutter contre la récidive. Ces études ont conduit à la mise en place d’une prise en charge orthophonique dans la plupart des centres de détention pour mineurs. Chez les adultes, les études sont plus rares.
Le non investissement de ce champ d'action en France se retrouve au niveau de la recherche. Il semble qu’aucune étude n’ait porté sur l’évaluation des besoins en soins orthophoniques de la population carcérale.

L’objectif de cette étude était d’évaluer les besoins en soins orthophoniques de la population carcérale selon une démarche de santé publique.
Trois méthodes ont été utilisées : une recherche bibliographique de données de prévalence et des recommandations de bonnes pratiques concernant les troubles et pathologies pris en soin en orthophonie, une enquête spécifique menée par les médecins et les enseignants des établissements pénitentiaires de Nantes et la consultation de professionnels intervenant en détention dans les secteurs médical, juridique et de réinsertion. Cette étude s’est déroulée de novembre 2017 à mars 2018.

Bien que très différents, les résultats obtenus selon ces trois méthodes convergent. Ils mettent en évidence l’existence de besoins en soins orthophoniques chez les personnes détenues bien plus élevés que dans la population générale. Les principaux troubles repérés sont les troubles du langage oral, du langage écrit et du déficit de l’attention. Les entretiens apportent également un éclairage sur des conditions favorables à la mise en place de consultations d’orthophonie en détention.
Suite à cette étude, l’USMP de Nantes souhaite demander au CHU la création d’un poste d’orthophoniste. La demande sera déposée en 2019.

Les besoins en soins bucodentaires sont importants chez les personnes détenues. Les recommandations sont d'effectuer un bilan bucodentaire à l'arrivée en détention pour chaque personne arrivante et de proposer les soins necessaires ensuite afin d'éradiquer les foyers infectieux et de restaurer le coefficient masticatoire.

Les difficulté de recrutement en chirurgiens dentistes nous ont  amené à developper un partenariat avec les unités d'enseignement bucodentaire dans l'optique de faire connaitre notre exercice afin de favoriser par la suite le recrutement mais, également de trouver des solutions alternatives pour recentrer le temps des chirurgiens dentistes sur le soin.

Celà c'est décliné en 3 axes : 

L'accueil, depuis 3 ans, d'un étudiant en chirurgie bucodentaire en fin de cursus pour son stage de santé publique  un jour par semaine toute l'année

Des séances collectives d'éducation à la santé animées par des étudiants pour des groupes de personnes détenues,

La mise en place d'un projet de télé expertise pour le bilan buco dentaire des arrivants en partenariat avec le service d'odontologie d'Henri MONDOR

Ce partenariat se developpe chaque année , satisfait les 2 parties, fait connaitre l'activité bucodentaire en US et permet d'espérer à plus long termes des potentiels recrutements de jeunes praticiens.

Le droit au séjour pour raison médicale existe en France depuis 1998. Il permet à une personne de nationalité étrangère résidant en France de manière habituelle porteuse d'une maladie grave qui ne peut pas être prise en charge dans son pays d'origine de bénéficier d'une carte de séjour temporaire pour soins.

Les personnes de nationalité étrangère placées sous main de justice, en situation irrégulière ou dont le titre de séjour doit être renouvelé peuvent faire valoir leur droit au séjour pour soins; il existe certaines spécificités liées à la détention qui seront bientôt détaillées dans la dernière version du guide méthodologique.

La communication a pour but de fournir aux médecins intervenant en unité sanitaire les éléments nécessaires pour entreprendre les démarches pour leur patient (elle a changé depuis le premier janvier 2017), les outils à leur disposition pour les aider ainsi que quelques chiffres nationaux tirés du rapport annuel de l'OFII.

INTRODUCTION

L’utilisation de substances ergogéniques (compléments alimentaires, stéroïdes anabolisants) par les sportifs pratiquant la musculation est courante. En 2017, on comptait environ 300 détenus utilisateurs des salles de sport à la Maison d’Arrêt ou sur liste d’attente soit environ 35% du nombre total de détenus. L'usage de substances ergogéniques est reconnu : effets indésirables observés à la consultation médicale, questions au décours des consultations diététiques et substances non identifiées retrouvées lors des fouilles de cellules.

OBJECTIF

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’intérêt de mettre en place une action d’éducation à la santé et de proposer le cas échéant un programme.

PATIENTS/METHODE

Un groupe de travail multidisciplinaire (médecins généralistes, psychiatres, pharmaciens, diététiciennes, moniteur de sport) a été mis en place et une enquête a été menée en juillet 2017 pour établir un état des lieux des pratiques sportives, de l’alimentation et de l’usage de produits ergogéniques. Pour cela, un auto-questionnaire a été distribué aux détenus hommes.

RESULTATS

Le taux de réponse au questionnaire a été de 39,5% (249 exploitables sur 631 distribués). La majorité des détenus interrogés (83%) pratiquent du sport à la Maison d’Arrêt dont 74% la musculation. Les lieux d’entraînements sont multiples : 81% en cours de promenade, 61% en cellule et près d'1 sur 2 en salle de musculation. Près d’un tiers des détenus pratiquant la musculation ont déclaré suivre un régime alimentaire particulier. Parmi les détenus pratiquant la musculation, 17% ont déjà pris des produits ergogéniques et 7% envisagent leur utilisation. Les suppléments protéinés sont les produits les plus consommés (73%). L’usage de produits type stéroïdes anabolisants concerne environ 3 détenus pratiquant la musculation sur 100. Un détenu sur 2 pratiquant la musculation souhaite avoir des informations sur ces produits et leurs risques.

DISCUSSION/CONCLUSION

Il nous a semblé pertinent de proposer une action d’éducation à la santé pour informer les sportifs de la nature des risques que peut engendrer l’utilisation de ces produits afin d’en prévenir leurs mésusages. Le mode d’éducation des pairs par les pairs a été adopté dans le but de former des personnes ressources (6 détenus par séance) afin qu’ils transmettent l’information aux autres détenus. Trois séances d’éducation ont été préparées sur les thèmes de la nutrition du sportif, des compléments alimentaires et des effets indésirables des stéroïdes anabolisants. Différents outils ont été créés comme support d’éducation pour réaliser les séances. Il s’agit notamment de cartes proposant des affirmations vraies ou fausses sur l’alimentation et le sport et sur les compléments alimentaires. Un outil basé sur le « photolangage » représentant des effets recherchés et indésirables potentiels des stéroïdes anabolisants a été également imaginé. Ces différents outils ont pour objectif de faciliter l’échange et la prise de parole des détenus au sein du groupe. A l'issue de chaque séance, un support des informations clés est remis aux participants et un rôle de relais d'information est attendu vers les autres détenus. Une séance d’évaluation est prévue après chaque séance pour consolider et évaluer les connaissances acquises.

Introduction : La Guyane est le département français le plus affecté par le VIH et est également largement impacté par le VHB. En prison, les prévalences du VIH et du VHB fluctuaient autour de 4% en 2014. Les pratiques sanglantes, telles que la pose d’implants péniens (« bouglous »), les tatouages et les piercings, sont des pratiques courantes parmi les prisonniers et peuvent accroitre les risques de maladies transmissibles par le sang.

Matériel et Méthodes : En 2015 une étude transversale a été conduite à la prison de Rémire-Montjoly en Guyane. Cette étude avait pour objectif de d’estimer la prévalence des pratiques sanglantes en prison et s’intéressait plus particulièrement aux implants péniens. Les facteurs associés à la pose d’implants péniens ont été recherchés, les méthodes utilisées pour la pose, les raisons invoquées ainsi que les complications rapportées ont été décrites.

Résultats : Parmi les 221 hommes incarcérés interrogés, 19% avaient été tatoués ou avaient fait un piercing en prison, 68% avaient des implants péniens, parmi lesquels 57% avaient été posés en prison. Les comportements addictifs, tels que la consommation de cannabis et la dépendance à l’alcool (score AUDIT-C positif), un âge précoce au premier rapport sexuel et le nombre d’incarcération étaient positivement corrélés au fait d’avoir des implants péniens posés en prison. A l’inverse, avoir été hospitalisé pour troubles psychiatriques et avoir un score élevé de connaissance vis-à-vis des modes de transmission et de prévention du VIH et des IST étaient négativement corrélés au fait d’avoir des implants péniens posés en prison. Les implants péniens étaient souvent posés dans de mauvaises conditions d’hygiène, à l’aide d’un couvercle de boîte de conserve, 18% déclaraient avoir eu des complications au moment de la pose, principalement des hémorragies et des gonflements. Cinquante deux pourcents des hommes interrogés rapportaient des difficultés à utiliser un préservatif suite à la pose de leurs implants péniens.

Conclusion : Nos résultats mettent en lumière une prévalence des pratiques sanglantes et plus particulièrement des implants péniens très élevée ainsi que les risques liés à ces pratiques, qu’il s’agissent de risques à court ou à plus long terme. Ils mettent également en avant « l’imprégnation carcérale » comme facteur déterminant de ces pratiques sanglantes. Il est nécessaire de mettre en place des interventions de prévention ciblées, impliquant les prisonniers, qui viseraient à augmenter le niveau de connaissances mais également de mettre en place des mesures plus globales de réduction des risques liés à ces pratiques sanglantes en prison, en passant en premier lieu par une prise en compte de cette problématique dans les recommandations officielles.

La population carcérale est très exposée au risque d’ingestion volontaire de corps étrangers. Les objets ingérés sont principalement coupants et pointus, et souvent de grande taille. Les recommandations internationales préconisent une extraction en urgence pour ce type de corps étrangers devant un risque de perforation estimé entre 15% et 35%. Notre hypothèse initiale était que, même dans la population carcérale, la surveillance devait précéder les techniques interventionnelles [fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) ou chirurgie] puisque la grande majorité des corps étrangers ingérés ayant franchi le pylore finissent par être évacués spontanément par voie basse sans dommage digestif.

Notre objectif principal était d’étudier les modalités de prise en charge des ingestions, leurs taux de réussite respectifs et les complications associées. Notre objectif secondaire était d’étudier ces mêmes aspects spécifiquement pour les lames de rasoir et les objets de plus de 6 cm.

Nous définissons la réussite comme soit l’évacuation spontanée par voie basse soit l’extraction (FOGD ou chirurgie). Nos résultats portent sur 41 détenus ayant ingéré un total de 258 corps étrangers au cours de 110 épisodes sur une période de 22 ans. A la prise en charge initiale, 56.5% des épisodes (n=62) ont été surveillés avec un taux de réussite de 90% ; 40% des épisodes (n=44) ont nécessité une FOGD avec 57% de réussite ; 3.5% (n=4) des épisodes ont été solutionnés par une intervention chirurgicale avec 100% de réussite. Au total furent réalisées 74 surveillances, 47 FOGD et 13 interventions chirurgicales.

Nous n’avons relevé aucune complication grave, aucune perforation, tant en phase de surveillance qu’après extraction endoscopique ou chirurgicale.

Nos résultats montrent que dans la population carcérale la surveillance est possible dans la majorité des cas.

Pour les lames de rasoir, la surveillance présente un taux de réussite très élevé (98%); ces objets ne présentent pas de sur-risque de complication dans notre étude. Nous recommandons donc la surveillance pour les lames de rasoir en l’absence de signe clinique de gravité ou de blocage œsophagien.

Les objets de plus de 6 cm ne sont pas associés à un sur-risque de complication dans notre étude ; cependant, le taux d’échec important de l’évacuation spontanée (23%) et le risque de non progression (26%) suggèrent qu’une extraction doit être entreprise dès que possible en commençant par la FOGD.

Notre étude pourrait être poursuivie par la réalisation d’une étude prospective à l’unité sanitaire de Corbas portant sur l’ingestion des lames de rasoir afin de valider nos résultats pour ce type de corps étrangers et ainsi établir un protocole de gestion de ces ingestions.

CONTEXTE

L’unité sanitaire (US), située au sein de l’unique centre pénitencier du département, accueille environ 350 détenus. Une à trois infirmières (IDE) sont présentes en journée, avec l’intervention ponctuelle de psychiatre, généraliste, dentiste et pharmacien. La présence limitée du corps médical amène les IDE à prendre en charge des pathologies mineures, en dispensant des médicaments sans prescription ni avis médical préalable. De plus, aucune traçabilité des médicaments délivrés à chaque détenu n’est établie.

OBJECTIFS

Cadrer et sécuriser la dispensation hors prescription et en instaurer une traçabilité.

METHODE

Les pathologies et motifs de plaintes les plus courantes ont été recensées, et complétées d’autres pathologies à la demande des praticiens. Un traitement pertinent, tenant compte des recommandations, et du contexte propre à l’US a été défini pour chaque pathologie. Le document a été organisé en tableau indiquant : motif de plainte / symptômes / contre-indication éventuelle / conduite à tenir (comprenant un traitement médicamenteux adéquat notamment). Cette ébauche a été relue et corrigée par tous les praticiens et infirmières. Les points de discordances ont été dénoués en réunion pluridisciplinaire. La version finale du protocole a été soumise aux chefs de service de pharmacie, de médecine, d’odontologie et à la cadre de santé. 

RESULTATS

Le protocole final recense 21 pathologies, réparties en 7 domaines : pneumologie, ophtalmologie, psychiatrie, douleurs, dermatologie, gastrologie et odontologie. 5 des 13 médicaments y figurant sont listés : Tiorfan 100 mg, Amoxicilline 500 mg, Cetirizine 10 mg, Tropatépine 10 mg et Salbutamol 100 ug en inhalation. La FITRAM sera expliquée et remise à chaque nouveau détenu lors de son entretien d’arrivée, et conservera l’historique de chaque délivrance médicamenteuse (motif+nom+posologie+durée). Afin d’assurer la traçabilité des délivrances, une Fiche Individuelle de Traçabilité des dispensations Médicamenteuses (Fitram) a été créée.

DISCUSSION - CONCLUSION

Cette initiative a été très bien accueillie par les praticiens et IDE de l’US. Les protocoles de délivrance ne se substituent pas au bon sens et aux compétences de ces dernières, mais leur permettent de pallier plus efficacement l’absence de médecin. Pour les cas non prévus ou en cas de persistance des symptômes, un avis médical sera sollicité avant toute administration de médicament par l’IDE. La traçabilité apportée par la FITRAM permet d’assurer la continuité des soins entre les différents professionnels de santé sollicités par le patient, de disposer d’un historique, de sécuriser la délivrance médicamenteuse et de prévenir les demandes abusives. Le patient de son côté est responsabilisé sur le suivi de sa santé. Une réunion biannuelle de mise à jour du protocole est prévue, basée sur le retour d’expérience.

Introduction

L’analyse pharmaceutique des prescriptions permet une sécurisation optimale pour la prise en charge thérapeutique du patient. Au cours de cet acte, le pharmacien peut mettre en évidence de potentielles «erreurs médicamenteuses» et émettre une Intervention Pharmaceutique (IP) à l’attention du médecin. L’objectif de ce travail est de décrire dans un premier temps l’organisation mise en place pour prendre en compte l’IP réalisée lors de l’analyse des prescriptions le jour des consultations ambulatoires en prison et, d’autre part, de dresser un bilan des différentes interventions pharmaceutiques sur une période définie.

Matériel et méthodes

Etude observationnelle du 1^er janvier au 30 juin 2018 (6 mois) avec suivi des prescriptions et des IP sur le logiciel Pharma©. Etude de la classification des IP en 9 catégories.

Résultats/Discussion

L’analyse de 10441 ordonnances totalise 207 IP, 100% ont été lues et 17% sans réponse en retour. Les 9 catégories d’IP relevées avec leur fréquence sont : problème de posologie (22,3%); interactions médicamenteuses (14,4%); redondance de classe thérapeutique (14,4%); produits non référencés au livret thérapeutique (11,1%); problème d’unité de dose (9,1%); durée de traitement (8,7%); manque d’informations sur l’ordonnance (8,7%); absence de bilan biologique (3,8%) et autre (7,5%). Ce travail nous a permis d’optimiser la sécurisation de la prise en charge thérapeutique en facilitant la communication entre médecin et pharmacien. En effet, dans le cadre d’une hospitalisation classique, le médecin rédige une prescription sur le logiciel « Pharma© », qui est analysée et validée par le pharmacien : la mise en évidence de non-conformité, entraîne l’émission d’une IP à l’attention du médecin, qui répond aux problèmes en direct. En prison, le patient détenu vient en consultation ambulatoire et le traitement est prescrit pour plusieurs jours voir des mois. Dans ce cas, le médecin ne revient pas nécessairement sur ses prescriptions et ne prend pas connaissance des informations émises le jour même. Pour permettre une meilleure diffusion de l’information, il a été admis que systématiquement, le pharmacien envoie en temps réel un e-mail au prescripteur afin de lui faire part de l’IP. Le pharmacien peut ainsi suivre la résolution de chaque IP par les réponses transmises par messagerie et les confronter aux changements des prescriptions.

Conclusion

L’organisation mise en place pour sécuriser les prescriptions en consultation ambulatoire est concluante. En effet, la prise en compte par le prescripteur des IP émises a enregistré un fort taux d’acceptabilité et traduit des liens étroits d’échanges entre pharmacien et prescripteur, et permettant une sécurisation maximal des ordonnances.

Introduction

On entend par traitement personnel les médicaments faisant l’objet d’une prescription ou d’une automédication appartenant à la personne détenue avant incarcération.

Le Guide Méthodologique (cahier 5) cite : « A leur arrivée en détention, les médicaments personnels des détenus leur sont retirés pour être conservés à la fouille jusqu’à leur sortie ».

Ce travail a pour objectif de répondre à la question : « comment assurer en détention la continuité des traitements instaurés antérieurement pour chaque patient « arrivant » ?

Matériel et méthode 

Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues 4^ème édition du 10 janvier 2018, élaborée conjointement par le ministère de la Justice et le ministère des Solidarités et de la Santé.

Gestion du traitement médicamenteux personnel des patients hospitalisés : arrêté du 6 avril 2011 ; guide de bonnes pratiques de prescription AP-HM 30.05.2014.

Discussion/Résultats

Comme à l’hôpital, la consultation médicale « arrivant » permet de recueillir les données relatives au traitement médical du patient. Le médecin doit évaluer ce traitement et juger de l’opportunité de le maintenir, le modifier ou le suspendre. La prescription hospitalière rédigée à l’entrée du patient en détention doit se conformer aux médicaments référencés dans le livret thérapeutique de l’établissement de santé dont dépend la structure pénitentiaire. Le livret thérapeutique ne comporte pas l’ensemble des molécules existantes sur le marché français, le médecin est donc amené à en substituer certaines. Quelques fois, même avec l’aide du pharmacien, le médecin ne peut être en mesure d’assurer la continuité du traitement par absence d’alternatives thérapeutiques.

Pour répondre à cette problématique, un travail collégial unités de soins/pharmacie/administration pénitentiaire a été conduit. Le résultat a permis de construire un arbre décisionnel axé sur trois grands chapitres du statut « arrivant » : patient venant de liberté, patient arrivant de transfert ou patient venant d’une structure hospitalière. Ce schéma organisationnel commun décrit la conduite à tenir pour la gestion du traitement personnel et harmonise ainsi les pratiques professionnelles au sein de notre équipe.

Il s’avère que nous sommes néanmoins confrontés à d’autres écueils :

-          Quid des médicaments «non substituables » (les médicaments antiépileptiques,…)

-          Quid des traitements ciblés pour des pathologies suivies en ambulatoire (des maladies auto-immunes,…)

-          Quid des dispositifs médicaux spécifiques (sondes auto-sondage, pompes insuline….)

-          Quid des traitements «d’automédication» et d’homéopathie.

D’après ce constat, il devient urgent de repenser l’ensemble du système d’approvisionnement en détention. Plusieurs pistes de réflexion sont envisageables telles que la facilitation des achats pour compte directement à un grossiste-répartiteur, la création d’un nouveau circuit réseau pharmaciens ville/hôpital pour les traitements « hors livret ».

Contexte :

Bien que le tabagisme reste une cause évitable de mortalité et l’un des principaux facteurs de risque de plusieurs maladies chroniques, notamment cardio-vasculaires et pulmonaires, il reste très répandu dans le monde entier. En milieu carcéral, la prévalence du tabagisme est bien plus élevée que dans la population générale et peut atteindre 90% alors que les actions d’intervention sont beaucoup plus rares contrairement à la prestation de soins pour d’autres dépendances. Nous avons mené une enquête qualitative qui a montré un intérêt pour l’arrêt du tabac mais des méconnaissances des différentes méthodes et traitements pour arrêter. Une recherche de la littérature montre  l’absence d’outil de counseling spécifique pour les personnes détenues fumeuses.

Objectif :

Il s’agit de créer un outil de counseling sur le tabac adapté au milieu carcéral et en tester la faisabilité et l’acceptabilité.

Méthode :

Nous avons créé une première version avec la participation des patients fumeurs et des différents soignants selon un processus itératif d’évaluation et d’amélioration jusqu’à finalisation.

Résultat :

L'outil se compose d'un tableau à feuilles mobiles de format A4 avec des illustrations du côté patient et des informations cliniques et des conseils du côté du soignant. Il peut être utilisé pour l’intervention brève ou soutenue. Les résultats qualitatifs suggèrent que l'outil est facilement compréhensible, facile à utiliser, pertinent et utile pour ce qui est de fournir de l'information d’une façon systématique non seulement sur le tabagisme, mais également sur les maladies et facteurs de risque cardio-vasculaire.

Conclusion :

L’outil est innovant et permet une approche systématique dans la prise en charge au sevrage du tabac que nous aimerions présenter à tous les collègues soignants.

Introduction 

Les programmes d'échange de seringues (PES) ont pour but de réduire le risque de transmission de maladies infectieuses liées à l’utilisation de drogues auto-administrées par injections intraveineuses (iv). Dans la plus grande prison de Suisse, un PES a progressivement été mis en place depuis 1996, en collaboration avec les autorités pénitentiaires. Un dépistage infirmier systématique, réalisé au début de chaque incarcération, identifie les patients à risque de consommation de drogues par voie iv. Le PES se base sur l’échange de matériel d’injection de la main à la main en veillant à respecter la confidentialité et la sécurité. Depuis le 1^er janvier 2016, Loi fédérale sur la lutte contre les maladies transmissibles de l'homme (Loi sur les épidémies, LEp, RS 818.101) fait obligation aux établissements de détention de mettre à disposition des détenus du matériel d’injection stérile, la prison de Genève fait office de référence en la matière et est régulièrement consultée à ce sujet.

Objectif

L'objectif principal du programme d'échange de seringues est de prévenir Ie partage des seringues usagées afin de réduire les risques infectieux. II est une opportunité d'intervention en matière de promotion de la santé.

Résultats

Une quarantaine de personnes est aux bénéfices de ce programme chaque année. Le nombre de seringues distribué est en revanche assez fluctuant avec un pic à 869 seringues en 2011, et un taux de retour allant jusqu’à 100 %. Le programme a été bien accepté par le personnel tant soignant que de détention mais ne couvre probablement pas pleinement les besoins quantitatifs des détenus ainsi qu’en termes d’accessibilité. Aucun incident grave impliquant des seringues n’a été signalé durant ces 18 années.

Les agents de détention remarquent d’ailleurs que la sécurité sanitaire a augmenté grâce au PES. Outre le travail de réduction des méfaits lui-même, la mise en place du PES a permis d’intensifier la communication entre tous les partenaires impliqués et de dépasser une éventuelle méfiance. Des actions d’information et formation sont nécessaires afin de pérenniser l’implication de chacun dans le maintien de ce programme.

Conclusions
Dans l'ensemble, le PES est considéré comme satisfaisant et contribue à augmenter la sécurité générale dans notre centre de détention. Notre expérience montre qu’un PES en prison est réalisable, sûr et bien accepté par chacun des partenaires (soignants, agents de détention et usagés).

Un tel programme, dont la valeur ajoutée n’est plus à prouver ne peut se mettre en place qu’en collaboration et surtout doit être adapté aux spécificités des établissements pénitentiaires, sans tabou, dans le respect des attentes de chacun. Son implémentation en milieu pénitentiaire représente une gageure mettant autour de la table des structures (sanitaire et judiciaire) aux cultures diamétralement opposées.

Contexte : La Brenaz, prison d'exécution de peine, à Genève, en Suisse, acceuille 168 hommes. Cette population carcérale jeune présente davantage de problèmes de santé que la moyenne de la population. 39%, soit 68 personnes ont un traitement médicamenteux.

Les prisons font partie des institutions totalitaires entrainant une perte d'autonomie significative. Afin d'en réduire l'impact, de rendre les patients davantage acteurs de leur santé (empowerment) et garantir la confidentialité, l'équipe infirmière a mis en place en 2012, en concertation avec la direction de la prison, un système de dispensation de médicaments via des casiers individuels. La distribution des médicaments est principalement hebdomadaire ou bi-hebdomadaire et peut aussi, selon les cas, devenir quotidienne.

Objectifs : Identifier les avantages et inconvénients d'un tel mode de distribution en regard des résultats escomptés.

                Evaluer le degré de satisfaction des différents acteurs (patients, agents de détention, soigants).

Méthode : recherche action participative.

40 patients, interrogés selon un questionnaire pré-établi.

Un focus groupe (10 soignants) interrogés selon un questionnaire pré-établi

Un focus groupe (10 agents de détention) interrogés selon un questionnaire pré-établi.

Les échanges seront enregistrés pour faciliter le dépouillement des données.

résultats attendus

patients : les compétences acquises avant l'incarcération sont valorisées voir augmentées (dignité restaurée).

               la connaissance et la gestion des traitements sont renforcés en vue de la sortie de prison, avec diminution du risque d'interruption du traitement.

               réduction de vol des médicaments entre personnes détenues

               respect accru de la confidentialité

agents de détention : économie de ressources en personnel, tournée de médicaments raccourcies, les agents peuvent faire d'autres tâches dévolues à leur métier.

                                réduction de stock de médicaments en cellule

Soignants : pas d'augmentation d'abus médicamenteux

                 préparation des médicaments simplifiée, distribution raccourcie, d'où un gain de temps pour les soins.

                 meilleure visibilité de l'observance au traitement.

Conclusion : dans un tel contexte, il est essentiel de travailler avec la personne détenue sur la préservation de son autonomie afin qu'elle reste ou devienne davantage responsable de sa santé et de son traitement en prévision de sa sortie de prison.

La distribution des médicaments via des casiers individuels pourrait s'avérer un bon moyen d'automisation et d'implication des patients dans leur traitement et leur santé, et générer, de surcroit, un gain de temps non négligeable pour les soignants et les agents de détention. Il peut aussi indiquer si le patient a pris son traitement.

Le milieu pénitentiaire étant un milieu à haut risque de tuberculose, le test Xpert®MTB/RIF Ultra a été implanté à l’Etablissement Public de Santé National de Fresnes (EPSNF). L’objectif de cette étude est d’évaluer la faisabilité de cette technique en biologie délocalisée et de confirmer l’intérêt d’implanter cet outil de diagnostic rapide.

Méthodes. Après une formation réalisée par la société Cepheid, 3 médecins de l’EPSNF ont effectué pour chaque patient cliniquement suspect de tuberculose un ou plusieurs tests Xpert sur prélèvement natif. Le reste du prélèvement était envoyé au laboratoire de Bactériologie du CHU Antoine Béclère à Clamart pour test Xpert sur prélèvement décontaminé effectué en parallèle, examen microscopique et culture.

Résultats. Sur une période de 6 mois, 95 expectorations de patients détenus ont été adressés en microbiologie à Antoine Béclère correspondant à 35 patients. Seuls 42 tests Xpert ont été réalisés à l’EPSNF (départ d’un des médecins) soit 21 patients.

Une concordance de 96 % a été retrouvée entre le test Xpert natif et décontaminé : 35 couples prélèvement natif/décontaminé Xpert-/-, 3 couples Xpert +/+, 1 couple Xpert +/- et 1 couple Xpert -/+. Pour ces deux derniers couples la charge d’ADN bactérien était au seuil de de détectabilité. Il y a eu un test en erreur et un test invalide.

Parmi les 35 couples de tests Xpert négatifs, tous étaient corrélés à un examen microscopique et culture négatifs.

Le couple Xpert négatif sur échantillon natif et positif sur échantillon décontaminé avait un examen microscopique négatif et une culture positive (délai de positivité 17 jours).

Le couple Xpert positif sur échantillon natif et négatif sur échantillon décontaminé avait un examen microscopique négatif et une culture positive (délai de positivité 14 jours).

Parmi les 3 tests Xpert positifs sur prélèvement natif, 2 étaient corrélés à un examen microscopique négatif avec culture positive et un avec un examen microscopique positif.

Par ailleurs, 2 patients ont eu un Xpert positif sur prélèvement contaminés mais n’ont pas eu de test réalisé à l’EPSNF : un avec examen microscopique négatif et un avec examen microscopique positif.

Une concordance de 100% a été retrouvée entre les tests Xpert et l’identification des souches et de la résistance à la rifampicine par culture.

Au total, sur cette période 10 patients ont été traités pour une tuberculose maladie :

-       A J5 de l’admission en moyenne pour 5 patients ayant un Xpert positif, à J30 pour un patient correspondant à un prélèvement fait post fibroscopie bronchique.

-       A J11 pour un patient présentant une forte suspicion de tuberculose sans identification bactériologique

-       3 patients bacillifères ont été traités dès leur entrée dans le service

Conclusion. L’analyse des résultats des tests Xpert^®MTB/RIF Ultra valide la formation des médecins de l’EPSNF à l’utilisation de cette technique. Elle démontre par ailleurs la place de cet outil de diagnostic rapide dans la lutte antituberculeuse en milieu pénitentiaire.  La réalisation de cette technique permet d’accélérer  la prise en charge des patients incarcérés et ainsi de limiter d’éventuelles transmissions parmi les  codétenus et des différents acteurs de l’environnement carcéral.

Le taux de tuberculose en prison en France est environ 10 à 15 fois supérieure à celui observé en population générale (91,3 vs 7,1 cas pour 10⁵ personnes). A l’hôpital pénitentiaire de Fresnes, la prise en charge de la tuberculose a représenté jusqu’à 25% du nombre de journées d’hospitalisation dans le service de médecine. Ainsi en 2016, 70 patients ont été placés en isolement « air » pour radiographie thoracique suspecte. Au total  le diagnostic de tuberculose a été retenu chez 39 patients (22 cas de tuberculose confirmée et 17 cas de tuberculose probable).

En 2016 également 3 membres du personnel (1 soignant et 2 pénitentiaires) ont été traités pour une tuberculose maladie (TM).

L’objectif de ce projet est de décrire la prévalence de l’infection tuberculose du personnel au sein d’un établissement de soins ne recevant que des patients détenus.

Méthodes 

Le dépistage de la tuberculose a été réalisé en 2017 avec le concours du CLAT pour l’ensemble du personnel travaillant en 2016. Tous ont bénéficié d’un dépistage de l’infection tuberculeuse latente (ITL) par IGRA et d’une radiographie thoracique pour éliminer une TM. Ceux pour lequel le statut tuberculose à la dernière visite n'était pas connu ont été exclus de l’analyse statistique. Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel R3.2.2.

Résultats 

274 personnes ont été initialement inclues.  Le personnel administratif ainsi que 15 personnes ayant refusé le dépistage ont été.  L'étude statistique comportait au final 234 personnes.

L’âge médian était de 46 ans, le sex-ratio (F:H) à 0,88. L’origine géographique du personnel  était la métropole pour 147 (63%), les DFA pour 56 (24%), l’Afrique pour 21 personnes (9 %),  l’Europe hors France et Asie) pour 3. L’ancienneté  dans le poste était de plus de 10 ans pour 56% du personnel, entre 5 et 10 ans pour 15% et inférieure à 5 ans pour 27%. Dix-sept personnes présentaient des facteurs de risque d’immunodépression. L’IGRA était positif pour 23 personnes sur 234  (9.8%) et la radiographie anormale pour 3 personnes.

La prévalence de la tuberculose n’est pas statistiquement différente en fonction de l’ancienneté dans le poste, du sexe, de l’immunodépression et du tabac. En revanche, le taux d’infection tuberculeuse est significativement différente entre le personnel soignant et le personnel pénitentiaire : 14.2% vs 5.8% (p=0.046) et en fonction de l’origine géographique : Afrique 28.6%, DFA 8.9%, France 7.5% (p=0.032).

Conclusion

La prévalence de la tuberculose élevé dans l’ensemble du personnel semble être liée à l’origine géographique. Elle  est plus élevée chez les soignants en contact répétés avec les patients mais identique chez le personnel pénitentiaire à celle retrouvé dans des études antérieures sur le personnel intégrant l’Ecole nationale d’administration pénitentiaire. Il est important de maintenir une surveillance médicale renforcé des personnels travaillant en prison.

Introduction : Les inhibiteurs de pompe à protons (IPP) sont très largement prescrits, tant en pratique ambulatoire qu’hospitalière. Une réévaluation de leur utilisation en 2009 avait conduit la Haute Autorité de Santé (HAS) à diffuser des recommandations de bon usage. Nous avons réalisé un état des lieux sur les prescriptions des établissements pénitentiaires (EP) rattachés à notre hôpital par rapport à ces recommandations et aux données récentes de la littérature.

Matériels et méthodes : L’étude porte sur l’analyse « un jour donné » des prescriptions d’IPP au sein d’une population carcérale de 980 détenus (deux EP), d’après des critères d’évaluation validés par l’équipe médicale. Le dossier patient et les prescriptions sont informatisés (logiciel Sillage^®). Les règles de bon usage des IPP ont été vérifiées : posologie, durée de traitement, indication retrouvée dans le dossier médical, prescriptions associées, notion d’interaction médicamenteuse.

Résultats : Sur les 456 détenus bénéficiant de traitements chroniques au 22/11/18 (46% de la population carcérale), 77 sont sous IPP (17% des patients traités, 68 hommes pour 9 femmes, âge moyen 54 ans). La pleine dose de lansoprazole (30 mg x 1) est majoritaire (45 patients) par rapport à la demi-dose (lansoprazole 15 mg x 1, 31 patients) et la double dose (30 mg x 2, éradication Helicobacter pylori, 1 patient). La durée de traitement n’est précisée qu’une fois sur deux (152 jours en moyenne, de 30 jours à un an) et elle est relativement longue lorsqu’elle n’est pas précisée (174 jours en moyenne). Les traitements corticoïdes et anti-inflammatoires sont présents chez 7 patients (sans facteur de risque hémorragique associé chez 5 patients). Vingt interactions médicamenteuses ont été relevées (26% des prescriptions d’IPP : 17 alginate-bicarbonate, 2 clopidogrel, 1 tacrolimus), sans que des précautions particulières ne semblent prises (adaptations posologiques, espacement des prises avec l'association alginate-bicarbonate).

Discussion : La prévalence du traitement par IPP dans nos EP reflète la pratique ambulatoire et intègre des caractéristiques observées en détention : fréquence des épigastralgies (souvent de type reflux) en rapport avec la consommation alimentaire, cantinée ou reçue, et avec le stress. Toutes les prescriptions sont faites dans le respect du livret thérapeutique de l’établissement (lansoprazole 15 ou 30 mg), rien ne permettant selon la HAS de privilégier un IPP plutôt qu’un autre. L’indication du traitement n’est retrouvé que dans 18% des dossiers ce qui ne facilite pas la réévaluation des prescriptions. Le recours aux IPP semble trop fréquent comparé à l’utilisation des antiacides et antihistaminiques anti-H2 (voire pour le reflux gastro-œsophagien chronique une réduction progressive de la posologie et/ou une alternance avec des antiacides).

Conclusion : La toxicité des IPP au long cours est désormais bien documentée (fractures osseuses, infections digestives et pulmonaires, déficits en magnésium et vitamine B12). Une réévaluation de nos pratiques devrait être faite pour rationaliser leur usage (limiter leur recours et la durée d’exposition, privilégier les règles hygiéno-diététiques, mieux prendre en compte des interactions médicamenteuses).

                                                                                                              Programme de guidance parentale à la MAF de Versailles

Exemple de mise en place de partenariats au sein d'une détention de femmes dans l'objectif d'améliorer ou de restaurer les liens familiaux entre les mères incarcérées et leurs enfants.

L'accompagnement et le soutien des mères séparées de leurs enfants est au coeur des liens thérapeutiques qui se tissent en détention.

Les mères incarcérées, privées de rôles sociaux, se structurent autour de leur rôle maternel.

Grâce à lui, elles s'animent d'une envie de vivre, de dépasser l'épreuve de la prison et de se projeter dans l'avenir.

Les enfants, quant à eux, destabilisés par la séparation avec leur mère, peuvent être sujets au stress, aux angoisses, à la tristesse, à la peur et être affectés par des modifications de comportements (agitation, agressivité, perte de concentration, fléchissement scolaire...).

Ce pourquoi, l'USMP de la Maison d'Arrêt de Versailles propose un programme de guidance parentale décliné en plusieurs actions.

Objectis du programme présenté:

• Restauration ou maintien du rôle de mère malgré la séparation

• Maintien ou appui du rôle de père et/ou du rôle de personnes ressources intra ou extra familiales prenant en charge l’enfant

• Parler de la situation d’incarcération aux enfants selon leurs âges et leurs niveaux de compréhension

• Parler de la situation d’incarcération à la famille qui accompagne les enfants à l’extérieur par le biais de la femme détenue

• Prévenir les troubles du comportement et/ou de l’humeur chez l’enfant

• Prévenir le risque de récidive chez les parents

• Renforcer l’estime de soi du parent incarcéré 

  Présentation des actions :

• Entretiens individuels de soutien à la parentalité par le psychologue

• Atelier contes avec l’éducation nationale

• Participation aux évènements avec le relai Parents Enfants

• Participation aux parloirs à la demande des mères

• Ateliers d’information collective sur les droits et devoirs des mères

• Partenariat Santé-justice dans l’optique du maintien des liens familiaux

Depuis 2015, nous avons organisé un plan "Parcours santé en détention" autour du thème : "Sport et alimentation en détention". Il s'intègre dans le

plan régional "Alimentation en détention" piloté par l'ARS.

Le but est d'établir des actions ciblées par populations distinctes autour de ce thème, en intégrant l'ensemble des intervenants exerçant en milieu

pénitentiaire.

Dans ce cadre, des ateliers cuisine avaient été initiés en 2016 au quartier femmes, selon les mêmes modalités qu'avec les hommes. Nous avons constaté que ces ateliers ne répondaient finalement pas à un besoin prévalent.

Les femmes étaient essentiellement concernées par des problématiques de perte de l'image de soi et de dégradation de l'image corporelle, en lien avec leur environnement et le changement des habitudes de vie.

D'autre part, elles cantinaient beaucoup de produits d'hygiène et de maquillage.

Nous avons donc souhaité mettre en place de nouveaux ateliers, basés sur le socio-esthétisme, afin de répondre au mieux à leurs besoins.

L'objectif principal était de proposer un temps pour prendre soin de soi et reprendre contact avec son image.

Les objectifs secondaires étaient de :

• Verbaliser des problématiques, mal-être, par le biais de l’atelier

• Contribuer à une démarche de réinsertion

• Amorcer le dialogue et amener à l’échange suivant les besoins

• Apprendre les gestes de soins de beauté pour les refaire seules

Pour mettre en place ces ateliers, nous avons fait appel à plusieurs professionnels :

- une infirmière en psychiatrie

- une infirmière de l'unité sanitaire

- une esthéticienne qui a accepté d'intervenir bénévolement

4 dates ont été retenues pour l'année 2018, une par trimestre.

Les ateliers ont duré entre 1h30 à 3h par séance.

Les thèmes abordés sont le nettoyage et soin de la peau, la manucure et le maquillage.

4 femmes au maximum ont participé à cet atelier à chaque groupe : au total, 23 femmes ont pu en bénéficier.

Même si les retentissements sont difficilement mesurables, les femmes ont verbalisé une réelle plus-value suite à leur participation. Elles ont exprimé leur reconnaissance pour avoir su s'intéresser à elles et à leurs problématiques.

Ces rencontres ont été l'occasion de développer une relation de confiance et de respect entre professionnels et détenues.

Comment, après 10 années d’incarcération (ou plus) envisager la rencontre, la relation amoureuse, et la prévention. Comment les envisager lorsque la détention efface les années, que l’on ne se voit pas vieillir^[1], ni la société évoluer ? Les codes de la séduction, de la communication changent. Le rapport à l’autre est flouté par la stigmatisation de la détention. Et les relations de couple sont contraintes par l’organisation du système pénitentiaire.

Pour finir, comment penser la rencontre lorsqu’internet relate les causes de son incarcération et dévoile des informations qui peuvent être un frein pour créer des nouvelles relations.

En 2015 au centre de détention de Melun, Santé Info Solidarité Animation Ile de France a débuté un projet intitulé "Vie affective et sexuelle et nouvelles technologies" afin d’interroger tous ces éléments avec des personnes en fin de peine, incarcérées depuis plusieurs années.

De 2015 à 2018, grâce aux échanges avec les participants, le projet s’est étoffé, des outils supplémentaires ont été créés et des questionnements y ont été ajoutés. Néanmoins les objectifs n’ont pas changé.

Notre objectif principal est d’engager une réflexion autour du retour à la vie affective et sexuelle en prenant en compte l’évolution du contexte technologique et social.

En découlent des objectifs secondaires : 

-          Proposer une réflexion sur l’évolution du contexte extérieur (entourage, social, technologique)

-          Echanger et réfléchir autour des modifications qui ont pu avoir lieu pendant l’incarcération pour les personnes détenues

-          Réfléchir et échanger autour de la mise en relation et de la rencontre avec l’autre (apparence, codes, nouveaux modes d’échanges – sms, chat…) 

De 2 rencontres en 2015, nous sommes aujourd’hui passés à 4. Des ateliers d’1h30 chacun, répartis sur 4 semaines. Entre échanges, questionnements et apports d’informations, ces moments permettent aussi la rencontre entre des personnes qui ne se fréquenteraient pas hors contexte ou qui n’aborderaient pas ces sujets de société dans les coursives de la détention.

Des outils sont utilisés afin de libérer la parole et d’aiguiller la réflexion des participants : photolangage, métaplan, brainstorming. Un guide a été crée pour l’occasion, permettant sur le papier, de présenter quelques unes des fonctions des NTIC, ainsi que des sites internet (et applications) omniprésents dans notre société. Une familiarisation par l’image, à des outils non autorisés en détention, qui permet d’acquérir des repères visuels et des connaissances théoriques. Pour finir, comme des questions de droit et de loi sont fréquemment abordées, nos intervenants proposent une réflexion sur : le droit à l’image, le droit à l’oubli, le cybersexisme

^[1] Carceropolis – webdocumentaire, http://www.carceropolis.fr/Le-corps-incarcere