Depuis 2017, l'USMP a contractualisé un partenariat avec un CSAPA hebergement de l'Association AURORE. Le partenariat avec le SPIP s'est trouvé renforcé. Des actions communes mise en place avec un espace de dialogue maintenu par un tiers extérieur, ont permi la refonte complète de la prise en charge des détrenus présentant des conduites addictives. L'article détaille les actions et le rôle du travailleur social, et les amélioration d'articulation interservices et lits d'aval.

DISPOSITIF DE REDUCTION DES RISQUES ET DES DOMMAGES

DANS LES 13 MAISONS D’ARRET DU GRAND EST

M. PICARD, M. PARTISANI et A. MISBACH[1]

Contexte

En 2013, s’appuyant sur une analyse diagnostique de l’offre et de l’accès aux soins et à la réduction des risques dans cinq établissements pénitentiaires, menée par sa commission prison, le COREVIH Alsace a soutenu en tant que plateforme ressource le développement d’une politique de réduction des risques infectieux dans le cadre du projet du Centre de détention d’Oermingen.

En 2014, des actions de santé et de réduction des risques et des dommages ont été expérimentées auprès des personnels et des détenus par des intervenants externes, dans une démarche de promotion de la santé.

Fort de cette expérience, le COREVIH Grand Est a répondu en 2017 à l’appel à projets « Réduction des Risques et des Dommages en maison d’arrêt » de l’ARS Grand Est. Il s’est vu confié, suite à cet appel à projets, la mise en place d’un Dispositif Régional de RdRD en maisons d’arrêt, financé par l’ARS.

Méthode

Après présentation du projet aux chefs d’établissements et aux unités sanitaires, la chargée de mission du COREVIH Grand Est réalisera 13 états des lieux de l’offre et de l’accès au soin et à la RdRD dans les maisons d’arrêt du Grand Est. Ils seront l’occasion pour elle de rencontrer un certain nombre d’acteurs (les chefs d’établissements, les unités sanitaires, le personnel pénitentiaire, le service pénitentiaire d’insertion et de probation, les CSAPA et CAARUD, les associations accueillant les familles, les personnes détenues…). Ces rencontres permettront de déterminer les axes à améliorer autour de la RdRD et de mettre en évidence les besoins des établissements afin d’élaborer un plan pluriannuel d’action pour chacun d’eux.

En parallèle de ces états des lieux, un comité de pilotage (COPIL) a été formé en vue de l’organisation d’un colloque régional « Réduction des Risques et des Dommages en milieu carcéral » au printemps 2019. Lors de cette journée, une restitution de l’ensemble des états des lieux sera faite, en vue de l’élaboration d’un plan pluri annuel d’actions adapté à chacun des établissements. A l’issue de ce colloque, une commission régionale de RdRD en prison sera mise en place.

Objectifs

Ce dispositif  a pour objectif de développer une culture commune de la RdRD dans les 13 maisons d’arrêt du Grand Est, notamment par l’amélioration de l’information autour des situations à risques et des outils de RdRD des professionnels, des personnes détenues et des familles ; par le renforcement du dépistage du VIH, des hépatites et des IST lors de la détention ; par la mise en place d’actions de prévention et d’éducation pour la santé en partenariat avec des acteurs extérieurs ; par la mise à disposition d’outils de RdRD au sein des établissements (tels que les préservatifs ou l’eau de javel par exemple) ; ou encore par le renforcement de l’accompagnement dans la préparation à la sortie.

Une enveloppe budgétaire, attribuée par l’ARS Grand Est et consacrée à ce dispositif, permettra la mise en place de ces différentes actions de prévention et d’éducation à la santé en milieu carcéral.

etude comparative de la pratique des soins buccodentaires dans les 6 etablissements penitentiaires pour mineurs de France

visite des 6 sites

rencontre avec les praticiens

recueil de données sur l'exercice

analyse

INTRODUCTION

Les UHSA prennent en charge des personnes détenues nécessitant des soins psychiatriques en hospitalisation complète avec consentement ou sur décision du représentant de l’Etat. Ainsi, sur la base du schéma national, l’UHSA comprend trois unités de 20 lits chacune pour accueillir hommes et femmes, adultes et/ou mineurs. A ce jour, deux unités sont fonctionnelles.

L’objectif de ce travail est de présenter la prise en charge thérapeutique du patient hospitalisé dans cette nouvelle structure et de dresser un bilan du travail pharmaceutique réalisé depuis l’ouverture (février 2018).    

MATERIEL ET METHODE

Collecte des données (prescriptions, analyse et validation, commandes et consommations de produits pharmaceutiques, …) via Pharma® et Excel®.

RESULTATS ET DISCUSSION

Depuis l’ouverture de l’UHSA, 129 patients (91 % d’hommes, 9 % de femmes) tous majeurs ont séjourné au sein des 2 unités. L’âge moyen des patients est de 34 ans [18 ; 76]. La moyenne des durées de séjour est de 39 jours [3 ; 222]. Le nombre total d’ordonnances est de 3231 dont 234 lignes de prescription ont fait l’objet d’une intervention pharmaceutique. Chaque dotation de médicaments comprend environ 300 références. Un suivi hebdomadaire est assuré par la Pharmacie au regard des dotations et des consommations réelles (2400 lignes de commandes). L’acheminement des commandes est réalisé une fois par semaine, ou plus si urgence (la distance Pharmacie/UHSA  est d’environ 30 km).

Un bilan un jour donné de l’activité pharmaceutique fait apparaître : 31 patients pris en charge et bénéficiant au total de 255 lignes de prescription soit une  moyenne de 8 lignes par patient. L’UHSA étant une structure d’accueil pour des patients nécessitant une prise en charge psychiatrique, la plus grande majorité des lignes prescrites (60 %) sont en relation avec le motif d’hospitalisation : les neuroleptiques représentent la sous-classe thérapeutique la plus prescrite (53 %) dont 30 % sont des molécules à action prolongée utilisées par voie parentérale. Le palmarès décrit au deuxième rang les anxiolytiques (24 %), puis les hypnotiques (18 %) et les antidépresseurs (5 %). Parmi ces patients, 12 % présentent au moins une maladie somatique chronique telle que le diabète, la dyslipidémie, l’épilepsie, voire une maladie asthmatique. Enfin, 65 % de la population traitée bénéficie d’un traitement pour le sevrage tabagique.

CONCLUSION

Dans le cadre de l’ouverture d’une nouvelle structure de soins, l’UHSA, destinée à la prise en charge psychiatrique des personnes détenues, nous avons mené une étude originelle relative à la prestation pharmaceutique. Ces quelques mois de fonctionnement mettent en exergue une très bonne dynamique de l’ensemble des équipes soignantes et de la pharmacie. Ce premier bilan positif va nous permettre de répondre à la montée en charge avec l’ouverture de la troisième unité tout en veillant à assurer une efficience des soins pharmaceutiques pour cette population de patients tant fragilisée

L’ouverture du centre pénitentiaire de Vendin le Veil, prison dite « très haute sécurité » au sein du bassin lensois a dû changer les habitudes du personnel du centre hospitalier de Lens très peu habitué à prendre en charge des patients détenus. L’hôpital de Lens est devenu l’hôpital de rattachement pour la réalisation des soins aux personnes détenues.

Des articles de presse indiquant le profil des personnes détenues pouvant être incarcérées à Vendin le Vieil et certains évènements parfois dramatiques ont-ils concouru à cette appréhension ?

Des procédures ont été établi afin d’optimiser la prise en charge médicale, tout en respectant le cadre juridique du patient détenu.

Comment le patient détenu a  vécu son extraction médicale vers le CH de Lens ?

Quelles ont été les réactions du praticien ayant pris en charge un patient détenu ?

Une étude descriptive, sous forme de deux questionnaires, du 2 mars 2015 au 30 juin 2017 a eu pour but de décrire les extractions médicales du centre pénitentiaire de Vendin le Vieil vers le CH de Lens.

Les points de vue sont parfois totalement différents notamment concernant le respect secret médical, la présence des contraintes physiques ainsi que les moyens de sécurité humaine mis en place lors des consultations.

Une coordination optimale entre les services assurant la sécurité (pénitentiaire et forces de l’ordre) et les services médicaux ainsi qu’une connaissance des droits et devoirs de chaque intervenant semble nécessaire afin d’améliorer les conditions des extractions médicales notamment.

le mois sans tabac a été réalisé pour la 3ème année consécutive à la maison d'arrêt de Brest. Cette année, il a été décliné au quartier homme et quartier femmes avec une augmentation du nombre de participants par rapport aux années précédentes.

21 hommes se sont inscrits en 2018 contre 14 en 2016. Le mois a constitué en une prise en charge hebdomadaire individuelle avec test de CO et délivrance de traitement de subsituition nicotinique ainsi qu' un atelier collectif hebdomadaire en lien avec différents partenaires du CHRU (5 au total): 1 séance de psychoéducation autour du tagabisme et ses risques par le service de tabacologie, 1 séance de sport bien-être, 1 séance d'hypnose avec dr le grand médecin généraliste à la MA, 1 séance autour du dépistage de la BPCO et le dépistage du souffle par une IDE de l'US,  1 séance sur les gouts et les saveurs avec le service d'addictologie

Après 1 mois, 2 hommes étaient en arrêt de tabac et 10 hommes avaient réduit de moitié leur consommation.

Cette action a demandé une grande organisation et grande implication de tout le personnel de l'unité sanitaire. 

En nous appuyant sur les dernières recommandations de la Société Française de Chirurgie Orale (1) et de l’Association Dentaire Française (2), nous avons mis en place un parcours de soins pour les patients porteur de caries et présentant un diabète. Ce parcours de soins a un double objectif : réaliser les soins dentaires d’une part, mais également permettre au patient de prendre conscience des relations qui existent entre la santé bucco-dentaire et le contrôle du diabète (3). De nombreuses études ont démontré l'existence de ce lien, tant au niveau de la santé parodontale que du risque carieux. Le patient diabétique présente une salive plus sucrée, qui associée à la sécheresse buccale, favorise le développement des caries mais aussi de candidoses buccales (4-6). D'autre part, l'affaiblissement des processus de résistance aux infections chez le sujet diabétique le rend plus vulnérable face aux infections bucco-dentaires (4). Ceci explique notamment que le risque de complications infectieuses lors des traitements endodontiques est majoré chez les sujets diabétiques (7). L'affaiblissement des processus de réponse immunitaire est également responsable du développement des maladies parodontales.

Le parcours de soins que nous proposons s’appuie sur un travail pluridisciplinaire débutant dès la réalisation du « bilan médical arrivant » (8-9). Le chirurgien-dentiste travaille en collaboration avec les médecins, les équipes infirmières, le manipulateur en électroradiologie médicale, les assistantes dentaires et les secrétaires médicales assurant l’organisation des soins au sein de l’Unité Sanitaire. De plus, le programme d’éducation thérapeutique « Vivre avec son diabète en prison » existant au sein de nos unités comporte une séance dédiée à la prise en charge bucco-dentaire.

Les équipes du Services Pénitentiaire d’Insertion et de Probation sont intégrées dans ce parcours de soins puisque c’est auprès d’elles que le patient pourra réaliser les formalités nécessaires à l’obtention d’une couverture sociale lui permettant de réaliser, si nécessaire, des prothèses dentaires. Ainsi formalisé, ce parcours permet de délivrer au patient toutes les informations nécessaires afin qu’il s’autonomise dans le suivi bucco-dentaire relatif à son diabète.

1. Catherine J-H. 2018. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires. Société Française de Chirurgie Orale.
2. Association Dentaire Française. Risque médicaux - Guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste. 2013. Cahier de l'ADF.
3. Soel M. Nov 2017. Diabète et santé bucco-dentaire. Médecine des maladies Métaboliques. Vol. 1 - N°4.
4. Centre Européen d’Etude du Diabète. 2014. Diabète et santé bucco-dentaire. Lettre n°11.
5. Cassolato SF. 2003, Xerostomia: clinical aspects and treatment. Gerodontology ;20:64-77
6. Hill LV. 1989.Association of oral candidiasis with diabetic control. J Clin Pathol;42:502-5
7. Fouad AF.2003. The effect of diabetes mellitus on endodontic treatment outcome: data from an electronic patient record. J Am Dent Assoc;134:43-51; quiz 117-8.
8. Bécart A. 2013. Exercice de la chirurgie dentaire en milieu pénitentiaire. EMC- Médecine Buccale.8(5) :1-8[article28-936-C-10]
9. Ministère de la Justice. 2017. Prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de la justice- Guide méthodologique. 

Nous rencontrons M.X, patient âgé de 17 ans sans antécédents notables, dans le cadre du bilan dentaire suite à son incarcération. Le patient décrit des douleurs au niveau mandibulaire droit depuis plusieurs mois, sous forme d'épisodes d’intensité variable. Le patient n’a pas consulté de chirurgien-dentiste pour ces douleurs. La symptomatologie décrite associée à l’âge du patient nous évoque un cas d’accident d’évolution de la dent de sagesse mandibulaire droite (48).

Observation clinique

L’examen endo-buccal nous permet rapidement d’écarter cette première hypothèse. La 48 est présente sur l’arcade dentaire, elle ne peut donc pas expliquer les symptômes du patient. La deuxième molaire mandibulaire droite (47) est absente et semble avoir été extraite. L’examen clinique révèle un délabrement dentaire important. De nombreuses dents sont à l’état de racines, notamment la première molaire mandibulaire droite (46). Notre diagnostic s’oriente alors vers une lésion inflammatoire périradiculaire d'origine endodontique (LIPOE) sur la 46. Afin de confirmer ce diagnostic, une radiographie panoramique est programmée.

Cliché panoramique

La panoramique confirme la présence d’une LIPOE au niveau de la 46 et révèle également que la 47 n’a pas été extraite mais est incluse en position ectopique, associée à une importante image radioclaire qui nous évoque un kyste dentigère. Il s’agit de lésions bénignes associées à des dents n’ayant pas réussi à faire leur éruption. La pression exercée par la dent incluse leur de sa tentative infructueuse d’éruption obstrue la circulation veineuse autour de la couronne dentaire (1) produisant une lésion ostéolytique (2) bien circonscrite, englobant la couronne dentaire, monogéodique avec un liseré périphérique (3).

Prise en charge

Une consultation avec un stomatologue est organisée afin de programmer l’extraction de la 47 et l’énucléation chirurgicale de la lésion. Un dentascanner est réalisé afin de visualiser la position de la 47 par rapport au nerf alvéolaire inférieur. L’intervention se déroulera sous anesthésie générale. A l’issue de celle-ci, le patient reçoit une antibiothérapie d’Augmentin 3g/j pendant 7 jours et un traitement antalgique.

Examen anatomopathologie et suites

A l’issue de l’intervention, la lésion est envoyée pour un examen anatomopathologique qui révélera la présence de tissu fibro-myxoïde. Une nouvelle radiographie panoramique est programmée 1 mois après l’intervention afin de vérifier la régénération osseuse (3).

Discussion

En raison de leur faible symptomatologie, le diagnostic des kystes dentigères peut être tardif, entrainant l’apparition de lésion de taille importante. Le cas présenté nous confirme l’importance d’une bonne communication entre le chirurgien-dentiste de l'Unité Sanitaire et le chirurgien maxillo-faciale du centre hospitalier. L’utilisation de la télémédecine, notamment lors de la consultation avec l’anesthésiste pour le cas présenté, est un outil judicieux afin de faciliter l’accès aux soins des personnes placées en détention.

cas illustré avec les radiographies du patient

1. TE. Les grands kystes des maxillaires. Thèse n° 3507, 2011.
2. KM. Kystes et tumeurs maxillo-mandibulaire. Act.Odontosto. 2009 ; 252.
3. AB. Kyste dentigère infecté associé à une inclusion de canine.. AOS n° 285, 2017.

Dépistage organisé du cancer colorectal à la Maison d’Arrêt de Gradignan.

Retour sur 3 ans de mise en place : de l’année 2016 à 2018.

Taux de participation et comparaison avec la population extérieure.

Comparaison avec  les autres sites pratiquant le dépistage.

Pistes d’ améliorations possibles.

La SAS est une structure innovante dont la finalité est de favoriser l’autonomisation et la responsabilisation des personnes détenues, particulièrement celles en situation de précarité sanitaire et sociale. Elle accueille 100 personnes de sexe masculin en fin de peine, ou condamnés à des peines de moins d'un an.
La prise en charge sanitaire est réalisée par une équipe pluri-professionnelle : médecins généralistes, psychiatres, infirmiers, dentistes, psychologues, et addictologues. L’équipe pharmaceutique assure le suivi des traitements, de la préparation jusqu’au bon usage.

L’objectif de ce travail est de dresser un bilan de cette nouvelle activité pharmaceutique 4 mois après l’ouverture (Juillet 2018).

Utilisation du prologiciel Pharma® permettant l’analyse et la validation des prescriptions et la préparation nominative des traitements.
Utilisation d'outils mis à disposition pour favoriser l'information et le bon usage: Thériaque®, Vidal®, Actumed, ANSM.

Depuis l’ouverture de la SAS début juillet 2018, 107 patients ont bénéficié d’au moins une prise en charge thérapeutique.
Le circuit du médicament totalement informatisé et sécurisé via le prologiciel Pharma® permet l’analyse et la validation quotidienne des prescriptions par le pharmacien. Les traitements complets sont préparés chaque semaine de manière nominative par un binôme interne/pharmacien – préparateur.
Afin de pallier aux besoins urgents ou ponctuels, une dotation de produits pharmaceutiques a été mise en place dans l’unité de soin.
L’analyse de l’activité un jour donné comptabilise 51 patients bénéficiant d’un traitement, soit 61% de la population de cette structure (83 personnes). Vingt-neuf de ces patients (57%) ont un traitement chronique (somatique et/ou psychotrope) correspondant à 76 lignes de traitements (moyenne de 3 lignes par patient). Onze prescriptions (38%) comportent uniquement des traitements psychotropes, 6 (21%) uniquement somatiques et 12 (41%) à la fois des traitements psychotropes et somatiques. 
La prescription de médicaments psychotropes est prépondérante soit 45 lignes (59%) dont les molécules les plus prescrites sont : hydroxyzine, zopiclone, et diazépam. Trente et une lignes de prescription (41%) sont relatives à des traitements somatiques indiqués pour l’hypertension artérielle, l’asthme chronique et l’hypercholestérolémie. Les traitements pour le sevrage tabagique sont également largement prescrits.

La SAS est une structure innovante, dont l’objectif principal est de favoriser la réinsertion des personnes détenues, grâce à une prise en charge renforcée et personnalisée, dont celle relative à la continuité des soins. L’analyse des 4 mois de fonctionnement montre que plus de la moitié des personnes détenues bénéficient d’un traitement et ces résultats traduisent la place à part entière de la pharmacie. Le projet à venir serait d’accompagner la personne détenue vers l’autonomisation complète pour prendre ses médicaments. Ainsi, il a été décidé, en accord avec les acteurs du soin, de mettre en place, des consultations pharmaceutiques, pour aider les personnes détenues à mieux comprendre leur traitement pour une meilleure observance, et ainsi réussir tous ensemble ce challenge. 

Le CP de Baie-Mahault est le principal établissement carcéral de Guadeloupe. Inauguré en 1996, il comprend une maison d’arrêt, un centre de détention, des quartiers pour mineurs, pour femmes et de semi liberté. Sa capacité d’accueil théorique est de 504 places et jusqu’a 856 PPSMJ y ont été hébergées (170% d’occupation au sol). Surpopulation, intense traffic de stupéfiants, métissage ethnique et emprise des gangs font le terreau des phénomènes de violences qui ont lieu en son sein. Au cours de l’année 2018, l’USS a réalisé 171 consultations médicales suite à des rixes entre PPSMJ (moyenne de 14 par mois), entraînant 32 extractions vers le CHU (18,7%), dont 7 ont conduit à une hospitalisation (4%). Dans 70% des cas, les coups ont été portés à « mains nues », 22% à l’aide d’une arme de confection artisanale (pics), 5% avec usage d’une arme « par destination » (mobilier de cellule, autocuiseur, balai, pierre, béquille, strangulation par vêtement…) et 3% par brulure thermique (projection d’eau ou d’huile). Outre les conséquences en terme de morbi-mortalité de la population carcérale, ces violences physiques en série ont des répercussions non négligeables sur l’USS et l’ensemble des maillons de la chaîne d’extraction. Le plan de lutte contre celles-ci actuellement en cours dans notre CP est d’une importance cruciale et engage la responsabilité de chaque service. CP: Centre Penitentiaire USS: Unité de Soins Somatiques PPSMJ: Personnes Placées Sous Main de Justice