Chaque gyrus cérébral est constitué d’une couche externe de cortex repliée autour d’une lame centrale de substance blanche au sein de laquelle convergent une multitude de fibres commissurales, d’association et de projection. L’architecture de cette lame de substance blanche gyrale présente des caractéristiques spécifiques, qui la distinguent de la substance blanche des régions cérébrales profondes. Limitée extérieurement par la substance grise qui recouvre le sommet du gyrus et les sillons voisins, cette substance blanche gyrale est constituée d'un mélange de populations de fibres aux directions et destinations multiples. La présence de fibres denses, aux multiples croisements, la proximité du cortex et l’existence de variations interrégionales et interindividuelles rendent la tâche de représentation de cette microanatomie extrêmement difficile. Le sujet revêt pourtant une importance capitale pour les neurosciences fondamentales et appliquées. La colocalisation de ces fibres est cruciale pour le rôle fonctionnel de chaque région cérébrale et est essentielle aux manifestations cliniques en cas de lésion parenchymateuse. 

Le traçage axonal, l’imagerie de diffusion ou la dissection de fibres offrent des résultats aussi complémentaires que fragmentés dans la littérature actuelle, du fait de la multiplicité des méthodes, des phénomènes cibles et des espèces étudiées. A l’issue d’une scoping review, nous présentons ici de manière graphique les concepts clés et cartographions les principales sources de preuves concernant l'identification des fibres qui composent la substance blanche gyrale. Le schéma général de répartition des fibres commissurales, de projection et d'association dans la substance blanche gyrale est détaillé, et les principales variations en fonction de la topographie cérébrale sont illustrées par des exemples typiques.

Contexte. Les hématomes sous-duraux chroniques (HSDc) sont de plus en plus fréquents, en particulier chez les personnes âgées. L'intervention chirurgicale est indispensable dans la plupart des cas. Cependant, le choix de la technique chirurgicale, mini-volet ou trou de trépan, reste un sujet débattu. De plus, les facteurs de risque de mauvais résultats à long terme après le traitement chirurgical sont mal décrits dans la littérature.

Méthodes. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective monocentrique sur 10 ans visant à comparer les résultats de deux techniques chirurgicales courantes pour l'évacuation des HSDc : l'ouverture par trou de trépan et la craniotomie. L'étude a également cherché à identifier les facteurs associés à une mauvaise évolution clinique à long terme, définie comme un score mRS ≥ 3 à 6 mois.

Résultats. Cette étude a inclus 582 patients adultes traités chirurgicalement pour un HSDc unilatéral. Une ouverture par trou de trépan a été réalisée chez 43 % des patients, tandis qu'une craniotomie a été pratiquée chez 57 % d'entre eux. Une récidive a été observée dans 10 % des cas et des complications postopératoires dans 13 % des cas. Les taux de récidive, de complications postopératoires, de décès et de mauvais résultats à long terme ne différaient pas significativement entre les deux approches chirurgicales. L'analyse multivariée a identifié les complications générales postopératoires, la récidive et le score mRS préopératoire ≥ 3 comme des facteurs de risque indépendants de mauvaise évolution clinique à 6 mois. 

Conclusion. L'ouverture par trou de trépan est aussi efficace et moins invasive que la craniotomie et devrait être préférée pour la prise en charge des HSDc. Bien que l'hématome sous-dural chronique soit souvent considéré comme bénin, les complications générales et les récidives sont des facteurs pronostiques importants à long terme qui ne doivent pas être négligés. Nos résultats soulignent l'importance de prévenir les complications postopératoires par une mobilisation précoce et d'éviter la prescription de corticostéroïdes chez cette population âgée.

Introduction : L’étude des terminaisons de fibres au sein de la substance blanche d'un gyrus cérébral est essentielle à la bonne compréhension du rôle fonctionnel d’une région et des mécanismes mis en jeu en cas de syndrome de déconnexion. Le gyrus précentral, archétype du cortex éloquent de par son rôle moteur primaire, en est la parfaite illustration. Pourtant, les modèles actuels d’organisation de la substance blanche gyrale sont essentiellement basés sur le traçage axonal chez le macaque, données dont l'extrapolabilité n'est pas établie. En particulier, l’anatomie des fibres d’association courtes qui sous-tendent les sillons y est peu voire pas représentée. L’objectif du présent travail était ainsi d’étudier l’anatomie de la substance blanche du gyrus précentral chez l'Homme.

Matériels et méthodes : Une approche morphologique multimodale a été menée sur des cerveaux humains ex vivo. Des adaptations méthodologiques ont permis d’étudier les terminaisons des fibres : un protocole de dissection inversée inside-out permettant de conserver les repères corticaux sur 20 hémisphères humains et une technique d’imagerie mésoscopique haute résolution 11,7T sur un cerveau humain.

Résultats : La substance blanche du gyrus précentral est majoritairement faite de fibres associatives (60%) avec une nette prédominance de fibres courtes qui démontrent des renforcements de fibres stéréotypées selon le sillon qu’elles sous-tendent. Sous le sillon central, elles s’organisent en une multitude de fibres sensori-motrices, se renforçant au niveau de gyrus submergés correspondant aux régions somatotopiques clés. Sous le sillon pré-central, elles s’organisent en un large contingent de fibres intragyrales cheminant le long du gyrus, puis s'arborisant en deux contingents de fibres intergyrales de part et d'autre du pli de passage fronto-pariétal moyen.

Discussion : Le gyrus précentral apparait comme un gyrus associatif à l’interface de nombreux réseaux fonctionnels. Des fibres intragyrales et intergyrales suivant l’axe dorso-ventral du gyrus font écho à des descriptions fonctionnelles novatrices d’un réseau inter-effecteur entrecoupant les zones motrices primaires. Dédié à la coordination et à la planification des mouvements, ce modèle somato-cognitif contraste avec le modèle classique somatotopique du gyrus précentral. Cela appelle à intégrer cette connectivité structurelle complexe dans nos raisonnements cliniques et chirurgicaux.

Conclusion : L’étude de la substance blanche du gyrus précentral en dissection et en IRM haute résolution chez l’Homme retrouve une organisation complexe qui complète le modèle défini en autoradiographie. Une prédominance de fibres associatives courtes y dessine un réseau somato-cognitif qui invite à élargir le rôle fonctionnel du gyus précentral au-delà d’un simple gyrus moteur primaire.

Les méningocèles sont des protrusions de méninges, remplies de liquide céphalorachidien, à travers un defect osseux. Les cas de méningocèles sacrés antérieurs géants et multiples sont peu décrits dans la littérature scientifique et soulèvent plusieurs questions sur la prévention des complications et de la récidive, particulièrement chez des sujets atteints de maladies des tissus conjonctifs.

Nous rapportons le cas d'une patiente de 60 ans porteuse de la maladie de Marfan, se présentant pour des troubles de la marche et des vertiges déclenchés par des changements posturaux. Sa mère, également atteint de la maladie de Marfan, avait été opérée 20 ans plus tôt pour des méningocèles sacrés antérieurs, et la patiente était elle-même également connue pour de multiples méningocèles sacrés antérieurs asymptomatiques, suivis régulièrement. Des investigations par imageries ont permis de confirmer l'imputabilité de ses symptomes à l'évolution de ses méningocèles.

Elle a bénéficié d'une chirurgie par voie antérieure impliquant une équipe multidisciplinaire de chirurgiens. Des précautions ont été prises pour limiter la persistance des fuites de liquide céphalorachidien en utilisant un lambeau pédioclé omental, de même qu'une fermeture en paletot. Ces techniques sont décrites et discutés dans ce case report avec revue narrative.

La littérature scientifique au sujet des méningocèles sacrés antérieur géants multiples est pauvre. Cette technique n'a été mentionnée que deux fois dans la littérature pour de tels cas. Une revue de la littérature a été réalisée en mettant l'accent sur l'évolution des méningocèles et la stratégie chirurgicale.

Introduction : L’hémorragie méningée spontanée anévrismale est une pathologie fréquente et grave qui entraine le décès de la moitié des patients et une dépendance chez un tiers des survivants. L’hydrocéphalie est une complication fréquente à la phase aiguë et 10 à 20% des survivants vont nécessiter un drainage permanent du LCS. Les modalités de sevrage des DVE ne répondent pas à des recommandations consensuelles et les facteurs influençant ce sevrage sont imparfaitement connus.

Objectifs : L’objectif principal est d’identifier les facteurs prédictifs de succès de sevrage de DVE chez les patients atteints d’hémorragie méningée spontanée. Les objectifs secondaires sont d’étudier la temporalité des sevrages et des méningites, et d’évaluer la fiabilité du score CHESS.

Matériel et méthodes : Une étude prospective de janvier 2020 à décembre 2022 a permis d’étudier 63 patients ayant bénéficiés de la pose d’une DVE au CHU de Rouen dans un contexte d’hémorragie méningée spontanée. Le même protocole de sevrage a été respecté pour 87 tentatives de sevrages de DVE chez ces patients.

Résultats : Parmi les 63 patients, 37 patients ont pu être sevrés de leur DVE et 26 ont eu une DVP. Les facteurs associés à un succès de sevrage sont un âge jeune, peu d’antécédents, un score de Glasgow >10, une faible inondation ventriculaire et l’absence de méningite et de vasospasme. La majorité des tentatives de sevrage et de survenue de méningite se produit vers le 20^ème jour. Il existe un pic plus précoce de méningite avant J10. Les tentatives de sevrage réalisés avant J15 sont plus souvent des échecs. Enfin, le score CHESS présente un caractère prédictif médiocre dans notre étude sous réserve de notre faible effectif.

Conclusion : Bien que nos patients présentent des tableaux d’hémorragie méningée plus sévères, nos résultats sont en accord avec ceux de la littérature. Un plus grand échantillon sera nécessaire pour mieux évaluer la validité du score CHESS et les facteurs prédictifs de sevrage de DVE.

Objectifs :

Dresser le profil clinique et radiologique des MAVc

Evaluer  le résultat du traitement chirurgical des MAVc

Méthode :

Analyse rétrospective a partir d’un registre prospectif de la pathologie vasculaire cérébrale de 2013 a 2023

Inclus : tous les patients opérés d’une malformation artérioveineuse et ou fistule durale crânienne

Étaient analysés les aspects épidémiologiques, le score de Rankin (mRS) préopératoire, le grade de Spetzler et enfin le score de Rankin post operatoire

Résultats :

En 10 ans 73 patients ont été colliges avec un âge moyen de 36 ans. Dix huit patients avaient moins de 20 ans. Chez 3 patients seulement la MAV n’était pas rompue. Plus de la moitié des malades (54%) avaient un mRS préopératoire entre 0 et 2. La MAV était lobaire dans 81 % des cas et profonde chez 4 patients. Le grade 2 de Spetzler  était prédominant avec  26 cas alors que le grade 3 représentait 34 % de la série. En post opératoire 66% des patients avaient un mRS entre 0 et 2. Au dernier suivi 11 patients étaient décédés.

Conclusion :

La chirurgie des MAVc reste  difficile surtout dans des conditions de ressources limitées.

Introduction : La stéréoélectroencéphalographie (SEEG) assistée par robot est la référence pour étudier les réseaux épileptiques chez les patients atteints d'une épilepsie pharmacorésistante depuis plus de 20 ans. L'imagerie intraopératoire 3D et l’évolution de la robotique chirurgicale semblent raccourcir la procédure tout en conservant le faible taux de complications et la haute précision mécanique de la procédure utilisant la téléradiographie, technique de référence développée au GHU Paris Sainte Anne. L'objectif de ce travail est de comparer l’efficacité et la sécurité de la SEEG assistée par robot utilisant une imagerie 3D et un module d'enregistrement sans cadre comparativement à la technique de référence utilisant la téléradiographie.

Méthodes : Comparaison entre une série de patients opérés d’une SEEG assistée par robot utilisant la téléradiographie (2017-2019 ; cohorte 2D) et une série de patients opérés d’une SEEG assistée par robot utilisant une imagerie 3D et un module d'enregistrement sans cadre (2019-2023 ; cohorte 3D) au sein d’un même établissement. Collecte rétrospective standardisée des données cliniques, chirurgicales et radiologiques préopératoires et postopératoires. L’analyse des trajectoires est effectuée avec un logiciel Matlab dédié.

Résultats : 678 électrodes profondes (fourchette : 5-15 électrodes) ont été implantées chez 68 patients (39 hommes et 29 femmes, âge moyenne : 28 ans ± 10.4 ans (fourchette : 14 – 58). Les cohortes 2D et 3D étaient comparables en termes d'âge (p= 0,2), de sexe (p= 0,6), de type d'épilepsie, de nombre moyen d'électrodes (p= 0,13) et de durée d’hospitalisation (p= 0,09). Les analyses préliminaires sur la précision au point d’entrée et à la cible ne montrent pas de différences entre la cohorte 2D et la cohorte 3D (p= 0,39 pour le point d’entrée et p=0,19 pour le point cible, respectivement). Les données additionnelles sur les trajectoires sont en cours d’analyse (angle par rapport à la voûte, longueur de la trajectoire, etc). Sur le scanner postopératoire précoce, un hématome > 1 cm a été retrouvé chez 3 patients sans différence statistiquement significative entre la cohorte 2D et 3D. (p= 0,5). Aucun hématome n’apparaissait après ablation des électrodes dans les deux groupes. Le Produit Dose Longueur moyen de la série 3D était de 245 ± 269.5 mGy.cm et 613 ±190 dans la serie 2D (p= 0,001). Comparée au groupe classique, la nouvelle procédure était plus rapide (p= 0,02).

Conclusion : La SEEG assistée par robot utilisant une imagerie 3D et un module d'enregistrement sans cadre présente la même précision mécanique, le même taux faible de complication tout en raccourcissant le temps opératoire par rapport à la SEEG assistée par robot utilisant la téléradiographie. L’intégration des innovations de la chirurgie robotique dans la pratique neurochirurgicale doit permettre de prendre en charge un plus grand nombre de patients tout en conservant une sécurité importante.

Ces derniers années, l’abord transorbitaire a capté l’intérêt des chirurgiens de la base du crâne, avec de multiples études évoquant les possibilités d’accès par ce corridor chirurgical.

Plusieurs auteurs ont démontré la faisabilité de la voie transorbitaire, qui s’avère être un abord mini invasif, qui se distingue des abords classiques par la réduction de l’écartement cérébrale, la diminution des pertes sanguines, de la période d’hospitalisation et de convalescence, avec des résultats cosmétiques très satisfaisantes et peu des complications.

Le couloir anatomique ouvert par la voie transorbitaire avec ou sans dépose du cadre orbitaire, permet un bon accès à des lésions diverses, comme les lésions extra/intra-conales et extra/intra-durales de la fosse crânienne moyenne, les lésions du cavum de Meckel et du sinus caverneux ainsi que les lésions intra-axiales localisées au niveau de pole temporale antérieur ou temporo-mésiale.

La technicité de cette voie d’abord, fut-elle microscopique et/ou endoscopique, impose des connaissances solides de l’anatomie de l’orbite et de la base du crâne. Elle permet de réaliser des dissections et des exérèses élaborées avec un minimum de rétraction sur l’orbite.

Elle nécessite une expérience acquise pour réaliser l’hémostase, l’étanchéité et la reconstruction du défaut osseux en fin d’intervention.

Nous proposons alors une discussion sur les particularités anatomiques et techniques, une revue de la littérature sur la voie d’abord transorbitaire, ainsi qu’une synthèse d’expérience de nos premiers cas.

OBJECTIVE : Spheno-orbital meningiomas constitute a distinct category within skull base meningiomas, characterized by their involvement of critical anatomical structures such as the optic canal, superior orbital fissure, cavernous sinus, and the orbit. Exophthalmos, accompanied by visual impairment, emerges as the primary symptom in patients with spheno-orbital meningiomas (SOMs). Removal of these "en plaque" SOMs involves extensive procedures, including systematic resection of the periorbita, near systematic decompression of the rotundum foramina and optic canal. Bone reconstruction is done with cement, while dural reconstruction utilizes artificial dura mater. Tumor residues are common since achieving total resection is frequently unattainable. The postoperative natural history of SOM and the factors influencing a poor prognosis in SOMs have not been thoroughly investigated in the medical literature. This paper aims to evaluate the natural history of all patients who underwent surgery for SOMs at the Centre Hospitalier Universitaire of Grenoble (France) over a 16-year period.

METHODOLOGY : A retrospective review of case records of all consecutive patients surgically treated for SOMs between 2006 and 2022 in our institution was conducted. The Exophthalmos Index (EI) was assessed preoperatively, at 3 months, and at the latest follow-up using CT or MRI images. Clinical data, including visual deficits, proptosis outcomes, surgical details, complications, and adjuvant treatment were collected. Predictive factors of poor proptosis prognosis, adjuvant treatment, and trigeminal nerve deficits were assessed.

RESULTS : The cohort comprised 34 patients (88% women) with a mean age of 52 years old, which were followed-up for an average of 70 months. Proptosis at diagnosis was present in 91% of patients with a mean preoperative EI of 1.28. Analysis revealed a decrease in EI after surgery with a mean index of 1.08 at 3 months and 1.11 at the latest follow-up. At the last examination, 32% of patients had completely recovered without any measurable proptosis, while 44% presented an improved but persistent proptosis compared to preoperative measurements. Preoperative visual evaluation revealed that 32% of patients had visual acuity deficits, and 24% exhibited visual field damage. No worsening of visual impairment was observed post operatively. Cosmetic defects were observed in 9% of the population. 32% of patients presented persistent postoperative trigeminal deficits, with 12% requiring chronic treatment for neuropathic pain. Tumor recurrence occurred in 32% of patients, with 6% undergoing a second surgery and 32% receiving irradiation.

CONCLUSION : This study demonstrates that surgery in SOMs improves proptosis and avoids worsening of visual deficits. Complications of surgery are rare. Tumor control is achieved in the vast majority of cases after a first surgery but recurrence occurs in about 32%, adjuvant radiotherapy is needed in almost one-third of the cases.

Craniopharyngiome purement Kystique intraventriculaire, une entité à part, un traitement spécifique.

F Travaglini¹,  N Norri^1, TH Graillon¹, Thomas Cuny², H. Dufour¹

Service de Neurochirurgie, CHU de la Timone, AP-HM, Université Aix-Marseille ¹

Service d’endocrinologie, CHU de la Conception, AP-HM, Université Aix-Marseille²

Introduction

Les craniopharyngiomes suprasellaires de l’adulte sont des tumeurs localement agressives dont le traitement chirurgical est souvent suivi d’un déficit endocrinien et d’une altération de la qualité de vie. Du fait de leur localisation et de leur texture, les rares craniopharyngiomes strictement intraventriculaires et purement kystiques représentent une entité dont les options thérapeutiques permettent d’espérer une conservation des fonctions endocriniennes et visuelles et donc une meilleure qualité de vie.

Matériel, méthodes, résultats.

Sur une population de 114 craniopharyngiomes suprasellaires adultes opérés dans notre service nous avons concentré cette étude sur les 3 patients porteurs de craniopharyngiomes intraventriculaires purement kystiques (2,6%). Le mode de découverte a toujours été une hydrocéphalie par obstruction du troisième ventricule. Ces patients ont tous subi une marsupialisation large par voie endoscopique transventriculaire. Tous ont reçu une radiothérapie conformationnelle post-opératoire après une première (N=2) ou une seconde marsupialisation (n=1), la marsupialisation seule ayant été suivie d’une réexpansion spontanée du kyste en quelques mois.  L’hydrocéphalie s’est résorbée dans tous les cas et actuellement avec un recul moyen de 15 mois (9-24 mois) le résidu est stable après radiothérapie, de petite taille, non obstructif. Tous les patients ont gardé une fonction hypohysaire normale, avec un seul déficit antéhypophysaire pour un patient et deux déficit pour un autre patient. Tous ont une fonction visuelle normale et n’ont pas de diabète insipide. 

L’analyse de la qualité de vie, montre que les 3 patients ont gardé une bonne qualité de vie.

Conclusion

La marsupialisation est une procédure simple à mettre en œuvre destinée aux patients atteints d'un craniopharyngiome intraventriculaire purement kystique. L’association à la radiothérapie conformationnelle permet un contrôle de la tumeur et une conservation des fonctions endocriniennes et visuelles ainsi qu’une meilleure qualité de vie que si un geste radical avait été décidé. Cette entité tumorale et son traitement multidisciplinaire, mais qui reste peu agressif doit donc être connue afin d’offrir au patient toutes les chances de garder une bonne qualité de vie en dépit de la nature de sa tumeur. 

Patiente de 56 ans, Opérée le 16/05/2023 d’un adénocarcinome rectal compliqué d’une fistule recto-vaginale puis d’une bactériémie à E.faecalis et à Bacteroides fragilis. Elle a pour antécédent un adénome hypophysaire a priori gonadotrope opéré en 1999 et un diabète de type 2.

Apparition d'une céphalée brutale intense le 30/05/2023 associé à un déficit des paires crâniennes III (ptosis et paralysie oculomotrice et mydriase aréactive), du VI et une hypoesthésie du V1 à droite.

Une IRM cérébrale révèle une lésion développée au dépend de la région sellaire avec une extension au sinus caverneux droit.

Un traitement par agoniste dopaminergique à forte dose (Cabergoline 3mg/jour) est débuté associé à de l’hydrocortisone dans l'hypothèse d'une apoplexie hypophysaire.

Les dosages hormonaux retrouvent une prolactinémie à 105ng/ml sans anomalies des autres axes hypophysaire

3 jours plus tard : apparition d'une fièvre, d'une raideur nucale, de vomissements et de photophobie, réalisant un tableau de syndrome méningé fébrile.

La ponction lombaire retrouve : 2160 éléments/mm3 (74% neutrophiles), une hypoglycorachie à 1.7mmol/L et une hyperprotéinorachie à 1.74g/L avec des BGN à l'examen au direct. Une antibiothérapie par C3G à doses méningées, amoxiciline, et gentamicine est débutée. La culture du LCS retrouve un Bacteroides fragilis.

Le diagnostic retenu est une localisation méningée secondaire de l'infection à point de départ rectal

Une nouvelle IRM cérébrale réalisée le 09/06/23 retrouve la masse intrasellaire iso-T1 et prenant le contraste après injection de gadolinium, associé à une prise de contraste méningée allant au contact du lobe frontal et du lobe temporal droit.

Une IRM de contrôle du 26/06/2023 qui redresse le diagnostic en abcès hypophysaire associée à une extension méningée de contiguïté et une ischémie capsulo-lenticulo-caudée droite liée à un mécanisme de vascularite du fait de l’apparition d’une nouvelle image sous corticale profonde, capsulo-lenticulo-caudée droite évoquant une lésion ischémique non récente associée à une image de vascularite.

L’importance de la lésion hypophysaire et la progression des images conduisent à une intervention le 29/06/2023 par voie endoscopique transsphénoïdale

Le compte rendu anatomo-pathologique rapporte un tissu nécrotique avec une présence de pus (sans germe), et sans tumeur.

L’évolution est favorable avec une régression des troubles visuels et oculomoteurs à 3 mois.

Conclusion : Ce cas présente l’évolution inhabituelle d’un abcès secondaire de l’hypophyse rompu dans les espaces sous-arachnoïdiens associé ou provoquant une vascularite responsable d’une ischémie cérébrale.

Abstract

Introduction: Early mobilization is key in neurologically impaired persons, limiting complications and improving long-term recovery. Self-balanced exoskeletons are used in rehabilitation departments to help patients stand and walk. We report the first case series of exoskeleton use in acute neurosurgery and intensive care patients, evaluating safety, clinical feasibility and patients’ satisfaction.

Methods: We report a retrospective observational study including individuals hospitalized in the neurosurgical intensive care and neurosurgery departments at Pitié-Salpêtrière Hospital, France. We included patients with a medical prescription for an exoskeleton session, and who met no contraindication. Patients benefited from standing sessions using a self-balanced exoskeleton (Atalante, by Wandercraft, Paris, France). Patients and sessions data were collected. Safety, feasibility and adherence were evaluated.

Results: Seventeen patients with 27 standing sessions were evaluated, mostly hospitalized for intracranial hemorrhage (74%). They typically presented with unilateral motor impairments, able to stand but with very insufficient weight shifting to the hemiplegic limb, requiring support (MRC 36.2 ± 3.70, SPB 2.0 ± 1.3, SPD 0.7 ± 0.5). The only side effect was orthostatic hypotension (18.5%), which resolved with returning to seating position. Of 70 scheduled sessions, 39% were completed, mostly due to understaff (75%). The average duration of standing sessions was 16 ± 9 minutes. All patients were satisfied and expressed a desire to repeat it.

Conclusions: Physiotherapy using the exoskeleton is safe and feasible in the acute neurosurgery setting, although it requires adaptation from the staff to organize the sessions. An efficacy study is ongoing to evaluate the benefits for the patients.

Background: Ventricular shunt devices equipped with gravitational units have made a significant impact in reducing the risk of over-draining in the management of adult chronic communicating hydrocephalus (ACCH). While the M.Blue system was initially designed for pediatric applications due to its adjustable gravitational unit, only one trial had explored its use in adults. The objective of this study was to address the existing scientific gaps in the utilization of the M.Blue device when implanted in ACCH..

 ARTICLE AYANT FAIT L'OBJET D'UNE PUBLICATION UNDER PRESS (ACTA NEUROCHIRURGICA)

Method: We conducted a retrospective analysis of 16 adults diagnosed with ACCH and treated with the M.Blue device. The primary metrics assessed were the Evans' index (EI) and the callosal-marginal angle (CMA). Additionally, we assessed improvements in gait parameters, urinary functions, and cognitive functions to comprehensively evaluate the impact of the M.Blue device, while also tracking the number of post-operative adjustments to the anti-gravitational system to gauge its effectiveness and complications.

Result: A significant reduction was observed in the EI by 9.4 ± 11% (P < .001) and in the CMA by 18.1 ± 25.4% (P = .003). No instances of over-draining were detected in our serie, but three instances of under-draining were noted, prompting post-operative adjustments. Additionally, we identified three mechanical complications unrelated to the M.Blue device: a ventricular catheter malposition, an extra-peritoneal migration of the distal catheter in an obese subject, and an infection (0.7%). Furthermore, improvements in cognitive (12/14, p < .001), urinary (8/10, p =.008), and gait functions (14/14) were observed

Conclusion: This preliminary study signifies the M.Blue device's potential as an effective and safe solution for managing ACCH in adults. The marked reduction in ventricular volume and the few post-operative adjustments required underscore its promise. Additionally, the clinical improvement in gait, urinary, and cognitive functions further supports its potential clinical benefits.

Objectif: Alors que les dérivations ventriculo-péritonéales sont le traitement le plus commun de l’hydrocéphalie, les taux de complications restent parmi les plus élevés en neurochirurgie sans diminution significative du nombre de complications depuis une dizaine d’année. Parmi elles, l’une des complications les plus difficile à gérer est l’hyper-drainage d’autant plus étant donné l’absence de consensus, de définition et la variabilité interindividuelle. Sa physiopathologie semble évoquer une forme d’hypotension intracrânienne sous sa forme iatrogénique. Cependant, alors qu’il existe une association significative entre l’hypotension intracrânienne et les thromboses veineuses cérébrales, il n’y a, à ce jour, pas de cas décrit dans la littérature de thrombose veineuse cérébrale induite par hyper-drainage. Nous décrivons ici le premier cas de thrombose veineuse cérébrale induite par hyper-drainage sur dérivation ventriculo-peritonéale, sa présentation clinique et son traitement. 

Présentation du cas : Il s'agit d'un patient de 68 ans ayant bénéficié d'une dérivation ventriculo-péritonéale dans un contexte d'hydrocéphalie à pression normale secondaire à un saignement intraventriculaire post-opératoire. Un premier passage aux urgences dans un contexte de céphalées et confusion à 1 mois en post dérivation a mis en évidence un hyper-drainage dans sa forme typique (ventricule fente et décollement sous-duraux) faisant augmenter le régime de pression. A 3 mois post-opératoire il consulte à nouveau devant l'apparition d'un flou visuel, d'acouphène et perte d'audition à droite, il bénéficie alors d'un nouveau scanner cérébral mettant en évidence une thrombophlébite cérébrale étendue du sinus latéral droit et du golfe jugulaire associée à des thromboses corticales superficielles. Le traitement a consisté en une augmentation du régime de pression (200mmH2O) et l'introduction d'un traitement anticoagulant à dose curative qui ont permis une régression subtotale de sa symptomatologie. Le bilan étiologique pratiqué durant son hospitalisation n'a retrouvé aucune autre étiologie à cette thrombophlébite cérébrale. 

Conclusion: Nous reportons donc ici le premier cas de thrombophlébite cérébrale induite par hyper-drainage sur dérivation ventriculo-péritonéale. Bien qu'un traitement non invasif ait été suffisant à la régression des symptômes, ce cas pose la question de la fréquence de cette complication, de sa physiopathologie et de son possible sous-diagnostique en l'absence de protocole d'injection dans le suivi des patients bénéficiant d'une dérivation ventriculo-péritonéale. 

Introduction : 

            L’épidémiologie des fractures de l’étage antérieur a évolué au cours des trois dernières décennies du fait de l’amélioration des moyens de protection et de la sécurité routière. L’apparition de nouveaux modes de transports individuels et rapides, pour lesquels le port de protection reste peu réglementé, fait cependant reconsidérer l’importance des traumatismes crânio-faciaux (TCF) et de leur prise en charge. 

            Dans ce cadre, la cranialisation des sinus frontaux reste une technique d’actualité des TCF et de leurs complications, dominées par les infections cérébro-méningées.  

            L’objectif était de décrire la technique chirurgicale déclinée selon les différents types de traumatismes. 

Matériel et méthodes :

            Description de la technique chirurgicale illustrée par une série rétrospective de 12 cas consécutifs. Tous les patients présentaient une brèche ostéo-durale d'origine traumatique.

Résultats :

            De janvier 2016 à septembre 2022, 12 hommes ont été pris en charge. L’âge médian était de 46 ans [20-84]. Parmi eux, dix présentaient un TCF, dont 3 embarrures et 2 plaies crânio-cérébrales. Deux patients post traumatiques étaient porteur d’une mucocèle pour l’un et d’un empyème cérébral à point de départ sinusien frontal pour l’autre. Une fuite de LCS était diagnostiquée dans 8 cas.

            La cranialisation était frontale bilatérale dans 8 cas. L’étanchéité durale était réalisée par lambeau de périoste pédiculé ou libre, voire du fascia lata, selon la localisation et le mécanisme lésionnel. La résection de la muqueuse sinusienne était systématique avant comblement du canal fronto-nasal avec l’os issu de la craniotomie. 

            Pour les TCF récents le délai médian pour réaliser la chirurgie était de 12 J [0-45], avec un délai inférieur à 24h pour les plaies cranio cérébrales. La médiane de suivi était de 8,5 mois [1-27]. Au cours du suivi, aucune ré intervention n’a été nécessaire. Un seul patient a bénéficié d’une antibiothérapie post opératoire pour une méningite aseptique (ARN16s négatif). 

Conclusion : 

            En traumatologie de la voie publique l’étage antérieur demeure le plus exposé, comme en traumatologie de guerre où les TCF sont majoritaires, fait resurgir l’intérêt pour la cranialisation des sinus frontaux, ses indications et ses particularités techniques, partagées aux frontières de la neurochirurgie, de l’ORL et de la chirurgie maxillo-faciale. 

            Cette série illustrative supporte la note technique à destinée du traumatologue, à la phase initiale du TCD ou lors de l’expression tardive de ses complications. Nos résultats suggèrent que l’utilisation de matériel autologue, permettrait de diminuer les complications infectieuses malgré le contexte traumatique à haut risque septique.

INTRODUCTION : L’hypotension intracrânienne est une pathologie sous-diagnostiquée résultante d’une fuite de LCR au niveau rachidien qui se manifeste principalement par des céphalées orthostatiques. Essentiellement décrite dans la littérature sous sa forme spontanée, l’hypotension intracrânienne post-chirurgicale est en revanche méconnue par les neurochirurgiens. Elle peut faire suite à des pathologies tumorales, fonctionnelles ou encore traumatiques.

CAS CLINIQUES :

-         Un patient de 40 ans, opéré d’un glioblastome frontal droit avec extension intraventriculaire, a présenté un écoulement de LCR au niveau de la cicatrice dans les suites post opératoires. Devant une suspicion de méningite, il a bénéficié d’une ponction lombaire positive justifiant une reprise chirurgicale. Le patient a présenté deux jours plus tard des troubles de la vigilance et une IRM cérébrale a révélé des signes d’hypotension intracrânienne avec engagement diencéphalique et ischémie occipitale gauche. Une amélioration clinique a été obtenue après mise en position prolongée de Tredelenburg pendant quatre jours et réalisation d’un blood patch à J8 de la reprise avec une retour à domicile à J30.

-          Un patient de 33 ans, opéré d’une amygdalo-hippocampectomie sur une épilepsie pharmaco-résistante et repris à J15 pour un hématome de la loge opératoire, a développé des troubles de la vigilance brutaux à J3 de la reprise. Une imagerie cérébrale a révélé des collections péri-cérébrales bilatérales associées à un engagement diencéphalique en faveur d’une hypotension intracrânienne. Le patient a bénéficié d’un blood patch à J4 associé à une position de Trendelenburg de plusieurs jours, puis d’une évacuation des hygromes bilatéraux à J17.  Après plusieurs dégradations neurologiques lors de l’orthostatisme nécessitant la remise en place d’une position déclive, le patient a évolué favorablement et est sorti d’hospitalisation à J41 de la première chirurgie.

CONCLUSION : Devant toute plainte répétée de céphalées orthostatiques résistantes au traitement antalgique classique avec nausées et vomissements dans un contexte post-neurochirurgical et notamment en cas d’ouverture ventriculaire, une suspicion d’hypotension intracrânienne doit être évoquée avec réalisation d’une imagerie cérébrale en urgence. Le traitement repose sur une position prolongée de Trendelenburg à 10° associée au blood patch. La reconnaissance rapide des signes cliniques et de la prise en charge sont cruciales pour améliorer le pronostic du patient.

Introduction

Le kyste hydatique est le résultat du développement chez l’homme de la forme larvaire de l’échinoccocus granulosis. L’hydatidose vertébrale est une affection rare représentant 0,5 à 2% malgré son caractère endémique dans les pays autour du bassin méditerrané. Les localisations rachidiennes sont les plus graves et les plus fréquentes des localisations osseuses, liées vraisemblablement à la richesse vasculaire du rachis. Le diagnostic est souvent tardif par son manque de spécificité et sa latence clinique sous forme d'une compression médullaire lente et soulève des problèmes diagnostiques résolus ces dernières années par l’avènement de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). La chirurgie est le traitement principal en levant la compression exercée par le kyste sur la moelle épinière et réalise des prélèvements pour L’examen anatomopa-thologique qui  confirmer le diagnostic. Le pronostic de cette pathologie est sombre par ses complications neurologiques invalidantes et ses récidives fréquentes.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’un cas de kyste hydatique vertébral pris en charge en service de Neurochirurgie du centre hospitalier d’Amitié à Nouakchott en 2023 ; Patiente B.M âgée de 37 ans, sans antécédents particuliers qui a présenté depuis un mois un tableau clinique caractérisée par un syndrome de compression médullaire lente : une paraplégie flasque grade A de Fränkel, associée à une hypoesthésie, une irritation pyramidale et trouble sphinctériens. La patiente a bénéficié d’une imagerie notamment une TDM du rachis et une IRM médullaire.

Résultats

La TDM a montré une un processus ostéolytique au niveau du corps vertébral de T4 étendue au canal médullaire. L’IRM a objectivé la présence d’un processus de signal identique au LCR, en hyposignal Tl et hypersignal T2, multi-vésiculaire, atteignant le corps et l’arc postérieur de T4. Ce processus s’étend à l’intérieur du canal médullaire, entraînant une compression médullaire. La patiente a été opérée avec une exérèse totale du kyste et aspiration du contenu du kyste a été réalisée avec des bonnes suites post-opératoires et récupération progressive. L’examen anatomopathologique était en faveur d’un kyste hydatique.

Conclusion

La localisation vertébrale du kyste hydatique est rare, mais grave, du fait de ses conséquences neurologiques. Le diagnostic est souvent tardif vue l’absence de signes cliniques spécifiques. Son évolution est insidieuse marquée par la fréquence des récidives ce qui rend le pronostic sombre. La prévention reste le meilleur traitement de la maladie. La chirurgie permet la décompression de la moelle épinière et l’éradication aussi complète que possible avec des récidives fréquentes.

Background: Rugby players receive multiple impacts to their head and neck during practice and matches, which could have adverse effects on their cervical spine. However, numerical study on the biomechanical response of the whole cervical spinal cord (cSC) to the tackling impacts are limited. The objective of this study is to assess the influence of realistic boundary conditions and the influence of the typical rugby player morphology on the strains and stresses of the spinal cord during impact

Methods: Boundary conditions were extracted from multi-body tackle simulations and selected using the MADYMO software. The Nij criterion for assessing severe spinal injuries following frontal impacts developed by the US National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) (Michael Kleinberger, Emily Sun, 1998) was used to determine four different conditions of impact. A subject-specific spinal model for safety & surgery (SM2S), which is a finite element model, was then used to simulate the resultant stresses and strains in WM and gray matter (GM) on different levels of cervical spinal cord.  The displacement on top of the neck in the multi-body simulation was given as input for the finite element simulation. The spinal cord was fixed at the level of C2 as defined as a rigid body together with C2 vertebra, dura mater and cSC within the vertebra. The FE simulation ran for 100 ms on the Radioss explicit solver (V2019, Altair Engineering, Detroit, MI).

Findings: The first and second simulation cases are selected from a multi-body model of BMI=25 kg/m², and third and fourth are selected from a multi-body model with BMI=27.7 kg/m² (Figure 1). The different simulation cases cover a range of NTEs from 0.29 to 0.82. Tackling impact to the ball carrier in white matter (WM) and gray matter (GM) resulted in von Mises stresses between 0.019 MPa to 0.074 MPa along different cervical levels for both standard and personalized FEM. The posterior parts of gray and white matter were found to be most impacted (Figure 2). The stress values were higher in the GM than WM (on average, 32.5±20.7% higher). Highest peak von Mises stresses values were found at the C4 level of the spine.

Interpretations: Considering results and literature, stress values found in this study could place players at risk of injury in case of repetition. Further study could be investigating degeneration and demyelination of the SC in rugby players and association to biomechanical response of the tissue. A recent study using multi-parametric MR has demonstrated that retired rugby players show degeneration and early aging effects on the cSC as compared to age- and sex-matched healthy controls (Forodighasemabadi et al., 2022b, 2022a). These microstructural alterations could potentially affect the material properties of the tissue and change the biomechanical response to the impact and should be a subject of investigation in the future.

INTRODUCTION

Les fractures type B de l’AOspine sont des lésions ostéoligamentaires instables. Nous nous posons la question du risque d’instabilité en cas d’ablation du matériel à distance d’une ostéosynthèse, après consolidation osseuse. L'objectif de notre étude est d’évaluer l’évolution clinique et radiologique de ces patients à distance de l’ablation du matériel d’ostéosynthèse.

MATÉRIELS ET MÉTHODE

Une étude rétrospective est menée de février 2017 à octobre 2022 au Centre Hospitalier d’Annecy incluant les patients admis pour ablation de matériel à distance d’un traumatisme thoraco-lombaire. 95 patients ont bénéficié d’une ablation de matériel; 23 ayant une fracture de type B. L’âge moyen est de 32,78 ans±12,1 avec une nette prédominance masculine (78,3%). 2(8,7%) patients ont une fracture type B1, 18(78,3%) une fracture B2 et 3(13%) une fracture B3. Les niveaux sont thoraciques (T1 à T9) (n= 9 ; 39,1%), la charnière dorso-lombaire (T10 à L2) (n=13 ; 56,5%), lombaire (L3 à L5) (n=1 ; 4,3%). Aucun des patients n’a bénéficié d’une fusion vertébrale ou d’une arthrectomie. Le délai moyen entre la chirurgie et l’ablation du matériel est de 21,13(±9,6) mois. Les raisons d’ablation du matériel sont une gêne fonctionnelle avec raideur rachidienne (n=9 ; 39,13%), des douleurs requérant des antalgiques de palier 2 (n=6 ; 26,1%), une demande du patient (n=4 ; 17,4%), une infection du site opératoire (n=2 ; 8,7%), un débricollage de matériel (n=2 ; 8,7%). 

Les angles de cyphose régionale αCR (angle entre le plateau supérieur de la vertèbre sus-jacente et le plateau inférieur de la vertèbre sous-jacente à la vertèbre fracturée) et locale αCL (angle entre les plateaux vertébraux supérieur et inférieur de la vertèbre fracturée), le pourcentage de compression antérieure du corps vertébral % CACV ont été mesurés sur les imageries pré et post-opératoire de la fracture, juste avant l’ablation du matériel et 3 mois après.

La consolidation vertébrale au scanner est un prérequis. Les données sur la qualité de vie des patients sont recueillies à l'aide de l’échelle d’incapacité d’Oswestry, du test SF36 et analysées.

RESULATS

Comparativement à l’imagerie validant la consolidation, l’αCR et l’αCL sont équivalents sur l’imagerie à distance de l’ablation de matériel (15,6° ± 9,48 Vs 17,70°±10,75 et 11,02° ± 7,46 Vs 11,59°±5,83). Le % CAVC semble avoir diminué (68,87% ± 17,68 Vs 63,66% ± 22,39). A un an du traumatisme, 9 patients (39,1%) sont restés douloureux. 3 mois après ablation du matériel, 4 (17,4%) restent douloureux mais prenant moins d’antalgique. 87% des patients ont repris leurs activités habituelles après l’ablation du matériel sans restriction.

L’ablation du matériel dans les fractures de types B peut être réalisée, si la consolidation osseuse est obtenue. Ceci permet de diminuer la raideur et la douleur rachidienne. Une étude attentive des imageries de diagnostic et de suivi permet de bien sélectionner les patients et d’éviter une progression cyphotique secondaire.

Introduction

L’endoscopie rachidienne fait désormais partie des techniques mini-invasives proposées en pratique courante pour la chirurgie de la hernie discale lombaire. Une des particularités de ces procédures endoscopiques est l’utilisation en continu d’une irrigation de sérum physiologique au sein du site opératoire. Cette irrigation participe à améliorer le dispositif de vision, à diluer la cascade inflammatoire locale et à diminuer significativement le taux d’infection.

L’objectif de cette étude pilote était d’évaluer la consommation de sérum physiologique liée à la pratique de l’endoscopie uni et biportale comparativement aux techniques « standards ». Le devenir du sérum physiologique consommé et les méthodes permettant de diminuer cette consommation ont également été étudiés.

Matériels et méthode

De façon prospective et multicentrique durant l’année 2023, nous avons évalué la consommation de sérum physiologique lors des chirurgies de hernie discales lombaires en fonction des techniques utilisées : open (microscopique et tube) et endoscopique (uni et biportale). Le devenir des déchets imputables à l’irrigation ont également été évalués ainsi que les différents procédés d’irrigation (arthropompe, contre pression, gravité).

Résultats

Les données de 360 procédures consécutives de 8 centres français et suisse ont été analysées et comparées. La consommation moyenne en chirurgie open (n=94)  était de 0,097l +/0, 036l en tube et de 0,115l+/-0,138l en microscopie seule. Pour l’endoscopie uniportale (n= 123) la consommation moyenne était de 4,2l +/-0,6l et de 8l +/-4,3l pour le biportal (n=143). Le sérum physiologique consommé et récupéré dans le bocal d’aspiration a été dans 100% des cas traité comme un Déchet D’activité de Soins à Risques Infectieux, DASRI. Le mode d’irrigation influence directement la consommation de sérum physiologique, l’arthropompe multiplie par 3,7 la consommation comparée à la gravité simple en uniportal

Conclusions

L’endoscopie rachidienne connait un développement important. Comme toute nouvelle procédure, elle modifie nos pratiques et nos habitudes. Il apparait une surconsommation de sérum physiologique, 40 fois le volume « classique » pour l’uniportal et jusqu’à 80 fois pour le biportal. La conséquence directe de cette surconsommation est celle d’une majoration de la production de DASRI dont le traitement est très énergivore. Un kilo de DASRI représente 0,955kg d’équivalent C02. Pour autant, en modifiant le mode d’irrigation et en privilégiant la gravité simple, il est possible de diviser par 3,7 cette empreinte carbone.

L’endoscopie du rachis est promise, à court terme, à une large diffusion dans la plupart des centres. Il parait important d’accompagner cette transition vers l’endoscopie en privilégiant dès le début de la courbe d’apprentissage des pratiques plus durables. Il est nécessaire de poursuivre l'évaluation des systèmes et des techniques permettant de diminuer l'empreinte carbone de l'endoscopie rachidienne.