Introduction : La classification internationale des tumeurs osseuses de 2017 (Wright JM 2017) a défini une nouvelle catégorie de tumeurs osseuses odontogènes et maxillo-faciales nommées lésions fibro-osseuses des mâchoires. Ces lésions fibro-osseuses regroupent trois pathologies, la dysplasie fibreuse (DFO), le fibrome cémento-ossifiant et la dysplasie cémento-osseuse. La DFO est une maladie osseuse bénigne, congénitale non héréditaire liée à la mutation du gène GNAS touchant certaines cellules souches ostéoblastiques, se traduisant par la prolifération de tissu fibreux dans la moelle osseuse (Mainard-Simard L 2015). Le syndrome de MacCune Albright associe une dysplasie fibreuse polyostotique, des taches café au lait et une atteinte endocrinienne. L’objectif de notre étude est d’évaluer si les conditions d’une réhabilitation implantaire au niveau de l’ostéointégration et de la surveillance de la maladie sont réunies chez ces patients atteints de dysplasie fibreuse.

Matériel et méthode : Une revue de la littérature a été réalisé en utilisant les bases de données Cohrane et pubmed entre 1990 et 2022. Les articles devaient être rédigés en anglais ou en français et devaient aborder des cas d’implantations dentaires chez des patients atteints de dysplasie fibreuse ou du syndrome de MacCune Albright. Le critère de jugement principal était le taux de survie et de succès implantaire.

Résultats : Au total 7 articles répondant aux critères d’inclusions furent retenus, soit 33 implants posés chez 95% de femmes en utilisant deux protocoles chirurgicaux différents. Le premier protocole chirurgical (PC1) correspondait à l’exérèse de la lésion et la réalisation d’une greffe osseuse autogène, les implants étaient posés 6 mois après l’intervention chirurgicale. Dans le deuxième protocole chirurgical (PC2), les implants étaient positionnés directement dans la lésion. Dans le protocole PC1, vingt-deux implants ont été posés avec un taux de survie de 84% alors que dans le protocole PC2, onze implants ont été positionné avec un taux de survie et de succès implantaire de 100%. Le suivi moyen dans les deux protocoles chirurgicaux était de cinq ans.

Conclusion : La réhabilitation implantaire ne semble pas contre-indiquée chez les patients atteints de dysplasie fibreuse et du syndrome de MacCune Albirght. Le taux de succès implantaire parait plus important lorsque la pathologie est stabilisée. L’ostéo-intégration implantaire dans un os fibreux est possible mais doit répondre à un protocole chirurgical précis en deux temps chirurgicaux et une prémédication en vitamine D semble améliorer la stabilité primaire implantaire. La prise en charge de ces patients doit être pluridisciplinaire et nécessite un suivi long terme pour améliorer le pronostic de ces thérapeutiques.

Wright JM, Vered M. Head Neck Pathol. mars 2017;11(1):68-77.

Mainard-Simard L. Dysplasie fibreuse des os. :10. 

Introduction : La mise en charge immédiate (MCI) en implantologie dentaire est définie comme la mise en fonction occlusale des implants au plus tard une semaine après la chirurgie implantaire (Galucci 2018). Les réhabilitations complètes fixes implanto-portées sont fréquemment mises en place en suivant ce protocole, car dans cette situation particulière la solidarisation des implants permet d’éliminer les effets parasites de l’occlusion et d’éviter l’effet traumatique d’une prothèse provisoire mobile. De plus l’amélioration rapide de la qualité de vie des patients est souvent mise en avant. Dans la littérature, on retrouve des taux de succès élevés avec cette technique (95-100%) mais les critères étudiés varient entre les études (Gallardo 2019). Les complications les plus fréquentes sont habituellement des complications prothétiques mais les complications biologiques (mucosites et péri implantites) représentent actuellement une préoccupation constante des équipes. 

Objectifs : L’objectif principal de cette étude rétrospective était d’évaluer les taux de survie des implants et des prothèses supra-implantaires dans une série de patients. Les critères principaux d’évaluation étaient la survie implantaire et prothétique et les critères secondaires étaient liés aux patients (démographie, antécédents médicaux, antécédents bucco-dentaires), aux types de dispositifs médicaux utilisés (implants : nombre, type), ainsi qu’aux procédures chirurgicales (greffes osseuses / gingivales) et prothétiques (type de prothèses) utilisées.

Matériels et Méthodes : Les critères d’inclusion étaient la mise en œuvre de MCI pour des prothèses complètes fixes, avec un suivi d’au moins un an en post opératoire, sur la période 2011-2021. Les critères d’exclusion étaient l’opposition du patient à l’utilisation de ses données et un dossier médical incomplet. Les dossiers ont été sélectionnés grâce à une extraction des codages CCAM en rapport avec les actes concernés. Les données ont ensuite été recueillies grâce à une grille d’analyse réalisée spécifiquement pour l’étude (logiciel Epi Info).

Résultats : 29 patients et 31 chirurgies avec MCI ont été inclus dans cette étude, représentant un total de 209 implants et 18 prothèses d’usage. Les patients étaient âgés de 63 à 70 ans. Le taux de survie implantaire était de 94% à un an. Les résultats ont été analysés selon plusieurs critères (démographiques, types et nombre d’implants posés, état général du patient, tabagisme, antécédents de parodontite…).

Discussion : Les observations de ce travail étaient cohérentes avec les données de la littérature. Les limites étaient liées au faible échantillon et au suivi limité dans certains cas (perdus de vue). Cette étude a permis de mettre en lumière des points d’amélioration quant à la prise en charge et au suivi des patients dans le service.

Galucci GO et al. Clin Oral Implants Res. 2018 Oct; 29 Suppl 16:106-134.

Gallardo YNR et al. J Prosthodont 2019 Dec ; 28(9):958-968

Introduction

Les défauts mandibulaires faisant suite à une mandibulectomie partielle sont généralement reconstruits par un lambeau de libre de fibula. Actuellement, la réhabilitation prothétique de ces reconstructions reste aléatoire. L'objectif de ce protocole est de valider, lors de la chirurgie d’exérèse/reconstruction, la réhabilitation implanto-prothétique programmée en amont via un flux numérique intégral.

Méthodes

Deux patients ont été pris en charge suivant ce protocole. L’un pour un carcinome épidermoïde gingivo-mandibulaire, l’autre pour un améloblastome para-symphysaire. L’indication d’une hémi-mandibulectomie interruptrice, sans désarticulation, avec reconstruction par lambeau libre de fibula, pose d’implants et réhabilitation dentaire immédiate/précoce a été posée.

Le flux numérique préopératoire contenait : (i) l’imagerie par cone beam de la mandibule et par scanner des membres inférieurs, (ii) l’empreinte optique bimaxillaire, (iii) un enregistrement digital de la cinétique mandibulaire par ModJaw®, (iv) la planification digitale des prothèses et du positionnement des implants et (v) l’usinage des guides chirurgicaux de découpe osseuse et implantaires ainsi que des bridges implanto-portés.

Résultats

Les deux patients ont été réhabilités avec succès en suivant notre flux numérique intégral. Aucun délai supplémentaire n’a été enregistré au moment de la planification préopératoire ou durant la chirurgie carcinologique. En effet, la chirurgie implantaire était entièrement guidée et la présence d’une réhabilitation dentaire a permis de guider l’ostéosynthèse des fibulas en se fiant à l’occlusion déterminée initialement lors de la planification. Le respect des rapports occlusaux déterminés en préopératoire a été confirmé par les enregistrements de la cinétique mandibulaire obtenus par le ModJaw®.

Discussion

Les séquelles des chirurgies carcinologiques sont esthétiques, fonctionnelles et impacte la qualité de vie des patients. L’intégration d’un flux numérique intégral permet une réhabilitation dentaire immédiate/précoce présentant de nombreux avantages pour le patient : (i) une autonomisation plus rapide des patients (reprise de la mastication et déglutition, réduction de l'atrophie tissulaire, réduction du trismus), (ii) une réduction du temps de convalescence des patients, et (iii) une réduction des besoins en kinésithérapie maxillo-faciale induits par une reprise plus rapide de l'alimentation orale, et (iv) par extension, une amélioration de la qualité de vie des patients.

Conclusion

Cette étape de mise au point de ce protocole innovant doit déboucher sur une étude plus large afin de valider la supériorité ou non de ce protocole par rapport à une prise en charge conventionnelle.

La pose d’implants zygomatiques est une technique fiable et documentée des maxillaires fortement résorbés, en alternative aux greffes osseuses (Malevez 2004, Branemark 2004). Ces implants permettent, grâce à leur ancrage cortical zygomatique, une bonne stabilité primaire et la réalisation d’une mise en charge immédiate par un bridge provisoire. Il s’agit d’un atout indéniable de cette technique en comparaison aux greffes osseuses, ce qui fait qu’elle emporte souvent l’adhésion des patients.

La pose d’implants zygomatiques est un geste chirurgical qui est réalisé le plus souvent sous anesthésie générale, de par la durée et la pénibilité du geste, et notamment par la nécessité d’un décollement important. Cependant, en fonction de l’expérience de l’opérateur, cette intervention peut être pratiquée sous anesthésie locale. En effet, cette déclinaison permet de nombreux avantages. Elle simplifie la procédure, et permet également la collaboration du patient ainsi qu’un contrôle radiologique en cours d’intervention et réduit les suites post opératoires. Elle permet également d’écarter tout risqué lié à l’anesthésie générale.

Afin de s’assurer d’une bonne coopération du patient, ne association d’alprazolam 50 mg et d’hydroxyzine 50 mg (à adapter en fonction de la morphologie) à prendre 1h30 avant l’intervention peut être prescrite.

En ce qui concerne la technique chirurgicale, le ruginage sous périosté est réalisé le long de ce cintre et sa la face antérieure du zygoma. Il vise notamment à libérer les attaches des muscles masséters. A noter que contrairement à une intervention réalisée sous anesthésie générale, le décollement est dans ce cas beaucoup plus restreint et limité uniquement à la zone d’intérêt. Les suites opératoires en sont d’autant plus simples.

Un cas clinique avec vidéos viendra illustrer cette présentation.

Introduction : La maxillectomie en cancérologie crée une situation complexe avec un défi de chirurgie reconstructrice: fonctionnel et esthétique.  Elle est menée à bon escient quand le traitement du cancer est effectué : chirurgie avec des marges d’exérèse recommandées et des limites saines à l’examen anatomo pathologique et ou après radiothérapie. L’objectif de cette étude était d’illustrer un cas de maxillectomie accompagné de radiothérapie dont la reconstruction par lambeau libre antébrachial et implants zygomatiques a été effectué.  Ce cas a illustré les difficultés en terrain irradié et l’intérêt des implants zygomatiques avec réhabilitation prothétique et mise en charge immédiate.

Observation : Un patient de 40 ans a présenté un carcinome épidermoïde du maxillaire droit. Pour des raisons sociales la prise en charge a été retardée de plusieurs mois.  L’importance du volume de la tumeur a conduit à une radiothérapie puis une chirurgie créant une communication bucco-sinusienne. Après 24 mois de surveillance et l’absence de reprise du processus tumoral une reconstruction a été décidée. Un lambeau libre fascio-cutané antébrachial et la pose de 4 implants zygomatiques ont été effectués  avec une mise en charge immédiate prothétique.

Discussion : La reconstruction par lambeau permet d’obtenir une fermeture de la communication buccosinusienne. Les implants zygomatiques avec mise en charge immédiate de la prothèse a autorisé une rééducation précoce alimentaire et phonétique. Une décanulation trachéale précoce. raffinements des techniques d'implant zygomatique ont modifié les moyens et la vitesse par lesquels la rééducation. Ce cas comme ceux illustrés dans la littérature encourage à la combinaison lambeau libre-implants zygomatiques¹.

Conclusion : La coopération des différents praticiens dans la reconstruction, la mise en place d’implants zygomatiques et prothésiste permet une évaluation précise préopératoire, un choix optimal du lambeau de reconstruction et une prothèse immédiatement ou rapidement esthétique et foonctionnelle ^2,3. 

1 - Rogers SN et al. Changing trends in the microvascular reconstruction and oral rehabilitation following maxillary cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022;279(8):4113-4126.

2 -  Abe A et al. Technique for secondary modification after maxillary resection and reconstruction for soft tissue flap fixation before prosthesis addition: a case report. BMC Oral Health. 2019;19(1):125.

3 - Barraclough O et al. Pathways for the rehabilitation of resection defects in the maxilla. Br Dent J. 2022;232(11):783-789.

Chez l’édenté maxillaire, l’atrophie crestale associée à une rétromaxillie représente un défi lors de la planification d’une réhabilitation implanto-portée.

La correction des anomalies squelettique, limité par le couloir osseux implantaire palatin est obtenue en imposant un important volume prothétique vestibulaire, pouvant gêner le patient lors de l’élocution, l’esthétique de la face ainsi que de celle du sourire.

La chirurgie orthognatique corrige l’alignement des maxillaires et des dents afin d’améliorer la fonction et l’esthétique de la face.

Elle peut être utilisé chez le patient édenté afin de corriger une divergence entre les maxillaires avant la réhabilitation de la cavité oral (Moret A, et al, Recours à la chirurgie orthognatique pré prothétique, Dentoscope n176, 2017) voir dans le même temps (Benech A, et al, Simultaneous LeFort I osteotomy and computer-guided implant placement, J Cranio-fac Surg, 2011) lorsque les compensations de volume prothétique sont trop importantes.

Nous vous décrivons un cas entièrement anticipé de réhabilitation d'un maxillaire atrophique CAWOOD 5, en classe III, avec planification préalable du projet prothétique validé par le patient, guidant la correction du décalage des bases osseuses par chirurgie de Lefort I, pose de quatres implants zygomatiques (IZ) guidés selon le couloir prothétique et mise en charge immédiate d’un bridge Zircone transvissé. 

Le cas clinique rapporté est celui d’un homme de 59 ans, adressé pour réhabilitation implanto porté du maxillaire, handicapé par le volume de sa prothèse amovible, peu fonctionnelle, instable, avec des troubles de l’élocution.

Sous anesthésie générale est réalisé l’ostéotomie d’avancée selon le guide de Le Fort I. Puis l’architecture du guide à étage, une fois ostéosynthesé, nous permet de répliquer l’avancée du maxillaire, l’axe des implants, leur profondeur d’enfouissement et l’indexation des 4 implants Straumann ZAGA Flat. La prothèse en Zircone est transvissé dans le même temps. L’occlusion est conforme à la planification en intercuspidation maximale.

La mise en place d’IZ associé à une ostéotomie de Lefort I a montré des taux de survies implantaires et prothétique comparables à celles ou les deux temps étaient distinct (Grecchi F. et al, Simultaneous Le Fort I osteotomy and zygomatic implant placement, J Craniomaxillofac Surg, 2022).

L’expérimentation de ce nouveau concept de guide chirurgical orthognatico- implantaire est un pas en avant dans la planification chirurgicale de réhabilitation complexe.

Elle nécessite cependant une planification rigoureuse et une équipe chirurgico-prothétique experte devant les risques multiples d'erreurs.

Néanmoins, elle permet d’obtenir en une intervention, la réhabilitation par une prothèse dans le prolongement du volume osseux alvéolaire, une réduction du volume prothétique par diminution des compensations, ainsi qu’une meilleure acceptation par le patient de sa prothèse et de son esthétique oro faciale.

Introduction 

La dépilation laser est une technique non invasive utilisée pour les patients présentant une croissance de poils sur les lambeaux de reconstruction des cancers de la tête et du cou dans la zone oropharyngolaryngée. Cette pilosité est parfois responsable d'une altération de la qualité de vie. L’objectif de ce travail était de réaliser une revue de la littérature afin de déterminer la pertinence thérapeutique de la dépilation laser de la cavité orale et de préciser les paramètres laser les plus efficients.

Méthode 

La base de données Pubmed a été interrogée, selon la méthodologie PRISMA, couvrant une période de publication de 1988 à 2021. Les articles originaux en langue anglaise et française, accessibles à travers les crédits universitaires et répondant à la question de recherche (MESH words), ont été étudiés afin d’identifier les données sur l'efficacité, les paramètres laser et le suivi pileux.

Résultats 

149 articles ont été recensés et 10 articles ont été sélectionnés et analysés, représentant 40 patients ayant subi une dépilation au laser d'un lambeau de reconstruction oropharyngolaryngée.

Quatre lasers différents ont été utilisés : le laser à diode (dans 40 % des cas), le laser Nd:YAG (37,5 %), le laser alexandrite (20 %) et le laser CO2 (2,5 %).

La réponse au traitement laser a été considérée comme complète dans 70% des cas, partielle dans 22,5% des cas, en échec (pas d'effet du laser) pour un patient aux poils blancs (2,5% des cas) et non applicable dans 5% des cas.

La repousse des poils était présente dans 10 % des cas, après un délai moyen de 27 mois (de 15 à 34 mois).

Les effets indésirables étaient minimes (gonflement, douleur, dysphagie) et ne se présentaient que quelques heures après l'application du laser.

Discussion 

Le phénotype cutané semble influencer les résultats : plus le sujet avait de mélanine et plus la dépilation semblait efficace. Un test cutané pourrait réduire le risque de réactions cutanées indésirables et adapter les paramètres énergétiques avant de commencer le traitement.

Les lasers à diode ou Nd:YAG ont été le plus fréquemment utilisés pour leur capacité à cibler sélectivement le chromophore de la mélanine, la forme de leur pièce à main facilitant leur utilisation en bouche et pour leur profil de sécurité.

Les patients doivent être informés d'éventuels problèmes temporaires tels qu'un érythème, un œdème périfolliculaire, une folliculite, des cloques ou des croûtes.

Conclusion 

La thérapie au laser semble pertinente pour la dépilation des lambeaux avec peu d'effets secondaires, améliorant ainsi la qualité de vie des patients. Cependant, il n'existe pas encore de protocole standardisé et il n'est pas possible de déterminer sa supériorité par rapport à un autre traitement.

Conroy FJ et al. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Nov;62(11):e421-3.

Shields BE et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2018 Mar;127(3):205-8.

Scarano A et al. Lasers Surg Med. 2019 Aug;51(6):516-521.

Introduction

La cavité orale peut être le siège des premières manifestations cliniques des hémopathies malignes (ulcérations, saignements, ecchymoses, tuméfactions gingivales, douleurs dentaires ou osseuses). Les signes généraux sont principalement l’asthénie, les lymphadénopathies, la pâleur cutanéomuqueuse, la perte pondérale et l’anorexie. Le chirurgien-dentiste non averti peut méconnaitre ces signes d’appel et retarder la prise en charge oncologique du patient par une conduite inappropriée.  

Observation

Une femme de 58 ans, sans antécédents médico-chirurgicaux, était adressée par son chirurgien-dentiste traitant en consultation hospitalière pour la prise en charge d’une ulcération orale. Il a considéré initialement que la lésion était d’origine traumatique (prothèse amovible mandibulaire iatrogène) et l’a prise en charge –sans succès– par la suppression de la prothèse et la prescription d’une antibiothérapie et d’un antalgique. Lors de la consultation hospitalière, la patiente rapportait des douleurs, une perte pondérale et une asthénie depuis 2 mois. Aucune adénopathie cervico-faciale n’était palpable. L’examen endo-buccal montrait une ulcération nécrotique, touchant l’os sous-jacent, sur la crête mandibulaire édentée et la base du pilier amygdalien antérieur. La biopsie et le CBCT n’ont pas été contributifs. Le bilan sanguin prescrit en deuxième intention montrait une anémie (Hb=5,8 g/dl), une hyperleucocytose (leucocytes=43000/mm³ mais polynucléaires neutrophiles=350/mm³) et une thrombopénie (plaquettes=22000/mm³) ainsi que 95% de blastes périphériques, conduisant au diagnostic de leucémie aiguë myéloïde. La patiente a été transférée en urgence dans un service d’oncohématologie. Une cytoréduction par Hydrea^® suivie d’une polychimiothérapie d’induction et des soins de support ont été démarrés en urgence et poursuivis jusqu’à la rémission cytologique.

Discussion

Les lésions orales peuvent représenter les manifestations cliniques inaugurales des hémopathies malignes comme les leucémies. La sensibilisation des chirurgiens-dentistes aux signes d’appel est essentielle pour la prise en charge précoce de ces maladies potentiellement létales. Des infections opportunistes surviennent du fait de l’immunodépression. Des hémorragies cérébrales ou digestives liées à la thrombopénie assombrissent le pronostic vital des patients. Malgré l’antibiothérapie prophylactique par Tazocilline, la patiente a développé plusieurs abcès (pulmonaire, splénique et périnéal) nécessitant des traitements complémentaires. Du fait de l’agranulocytose, la virulence de la flore orale s’accroit et conduit à la survenue d’ulcérations neutropéniques, comme chez cette patiente. L’absence d’exploration de la NFS a entrainé un retard diagnostique.

Conclusion

Les lésions orales persistantes avec des symptômes généraux associés doivent être bilantées rapidement et –en cas de suspicion d’hémopathie maligne– les patients doivent être envoyés en urgence dans un service d’oncohématologie.

Les plaques sur mesure élaborées avant l’acte chirurgical permettent de renforcer l’infrastructure squelettique des mandibules fragilisées et de pratiquer sur elles dans le même temps opératoire tout geste chirurgical à haut risque fracturaireimmédiat ou secondaire. Ces plaques, obtenues par fusion laser de poudre de titane à partir du modèle 3D, rigides, correspondant à l’anatomie exacte du patient et positionnéesconformément au projet numérique garantissent une ostéosynthèse préventive passive. Il s’agit d’une assistance particulièrement efficace qui requiert une expertise nouvelle de la part des praticiens et un protocole chirurgical et de fabrication coordonné.

La procédure globale comporte plusieurs phases successives : l’acquisition des coupes axiales natives en format DICOM(Cone Beam ou CT-Scan), le traitement des données c’est à dire la segmentation des objets anatomiques, l’appréciation du risque fracturaire sur l’image 3D et en conséquence le positionnement des vis d’ostéosynthèse par le chirurgien, le design de la plaque par l’ingénieur biomédical, la validation du projet par le chirurgien, la fabrication, la stérilisation, enfinla séquence chirurgicale proprement dite. 

L’objectif de cette communication consiste, à partir de cas significatifs, à faire découvrir toutes les étapes successives de cette nouvelle procédure. L’implication du praticien « en charge du patient » en particulier durant la phase de design des plaques sera largement développée qu’il s’agisse de la forme macroscopique et des dimensions de la plaque d’ostéosynthèse elle-même ou qu’il s’agisse de la position et des axes des vis d’ostéosynthèse. La mise en œuvre globale de cette nouvelle procédure et le protocole chirurgical lui-même ; en particulier le maniement des guides de forage et le forage trans-oral en regard des angles goniaques seront présentés et discutés.

L’utilisation des plaques d’ostéosynthèse sur-mesure préventives constitue une nouvelle manière d’envisager l’acte opératoire en requérant l’implication du chirurgien dès la phase de design des plaques sur-mesure. Malgré la nécessité pour le chirurgien de tenir compte des différentes étapes industrielles dans son organisation des soins et malgré un coût additionnel, les plaques sur-mesure mandibulaires préventives nous paraissent désormais indispensables en cas de situation à haut risque fracturaire.

En cas de fragilisation de l’infrastructure squelettique quelle qu’en soit l’étiologie, des

fractures de la mandibule peuvent survenir au cours de l’intervention ou dans les suites

opératoires. Jusqu’à ce jour, leur prévention s’est envisagée successivement à l’aide de

plaques modelées per-opératoirement sur site puis à l’aide de plaques modelées pré-

opératoirement sur modèle stéréolithographique.

Désormais, grâce aux progrès technologiques, qu’il s’agisse de visualisation anatomique

tridimensionnelle ou qu’il s’agisse de la fabrication d’objets par impression-3D, les plaques

d’ostéosynthèse sur-mesure constituent un outil de prévention déterminant à la disposition des

chirurgiens.

Les dents de sagesse ectopiques localisées au niveau des rebords basilaires et les lésions

lacunaires étendues d’allure bénigne constituent les premières indications que nous avons

rencontrées. Nous présentons trois patients ayant bénéficié de plaques d’ostéosynthèse

préventives conçues par fusion laser de poudre de titane dans un contexte d’extraction de

dents de sagesse incluses à haut risque fracturaire associées ou non à une volumineuse lésion

lacunaire.

L’objectif de cette communication consiste à faire mieux connaître l’usage de cette nouvelle

technologie et à présenter ses nombreux avantages en particulier ; la résistance accrue qu’elle

procure à l’infrastructure squelettique, la diminution du risque de complications iatrogènes

due à une connaissance pré-opératoire approfondie de l’anatomie, à la simplicité d’exécution

et la diminution du temps opératoire. L’adaptation passive de ce type de plaque obtenue grâce

à une fabrication sur mesure selon l’anatomie propre à chaque patient et la possibilité

d’accéder aux angles goniaques sans pratiquer de voie trans-jugale en raison d’un design

spécifique sont largement développé.

Cette approche nouvelle, à notre connaissance encore non rapportée dans la littérature, nous

semble, au vu de notre premier retour d’expérience particulièrement performante et adaptée

qu’il s’agisse de la réponse au problème posé, de la manipulation opératoire, de la sécurité et

de la prévisibilité.

D’autres indications, envisagées grâce à cette première expérience acquise sont présentées.

Introduction : Les troubles neurosensoriels de la lèvre inférieure sont une complication fréquente et préjudiciable pour les patients. Ils représentent un problème médicolégal majeur dans les interventions chirurgicales sur le 1/3 inférieur de la face. C’est la complication la plus fréquente de la chirurgie du 1/3 inférieur de la face. Des circonstances aussi variées que la traumatologie, la chirurgie orthognathique, l’endodontie ou la chirurgie des tumeurs peuvent entraîner des lésions du nerf alvéolaire inférieur. Ces troubles sensoriels peuvent être à l’origine de douleur, de gêne dans la vie affective et sociale avec un retentissement psychologique majeur.

L’évolution de ces troubles neurosensoriels est variable. La récupération d’une sensibilité est plus ou moins tardive et plus ou moins complète. L’objectif de cette étude était d’analyser la distribution des nerfs mentonniers dans la lèvre inférieure afin d’en déduire les types anatomiques favorables à la récupération de la sensibilité.

Matériel et méthodes : 30 lèvres (60 nerfs mentonniers) ont été étudiées - 25 étudiées in situ dont 5 avec une injection artérielle avec du latex et 5 ont été prélevées et étudiées selon la méthode de Sihler. Les nerfs mentonniers ont été disséqués.

Résultats : nous avons objectivé 3 types d’innervation : 1) absence de connexion avec un espace entre les branches terminales des 2 nerfs 2) une contiguité des branches terminales 3) une connexion nette entre les branches terminales. Les variations portaient sur la morphologie, le diamètre, le nombre de branches des nerfs mentonniers et les connections entre les nerfs mentonniers. Nous avons établi qu’il pouvait exister un nerf mentonnier dominant avec des diamètres et un nombre de branches supérieur au côté controlatéral. L’analyse de ces différents éléments a permis de comprendre les variations dans la récupération.

Discussion : Cette étude a permis d’illustrer, pour la première fois à notre connaissance, les différents types de connexions nerveuses à l’intérieur de la lèvre. Et d’en déduire les cas favorables à une récupération en cas de lésion du nerf alvéolaire inférieur.  Malgré l’intuition clinique des connexions, aucune description à notre connaissance n’existait.

Conclusion : Nous avons établi 3 types de distribution intralabiale des nerfs mentonniers, et la possibilité de dominant dans l’innervation de la lèvre inférieure. Le type 3 et la préservation du côté dominant quand il existait sont des facteurs favorables à la récupération de la sensibilité de la lèvre inférieure.

Une avancées notables de cette décennie est l’essor des réseaux sociaux. Initialement développés pour un usage privé, ces réseaux sont aujourd’hui devenus de véritables outils de communication pour les entreprises mais aussi de plus en plus, pour les professionnels de santé. La pandémie COVID-19 a entrainé un changement majeur dans la communication des structures de soin et des soignants avec le grand public, entrainant une présence de plus en plus forte des hôpitaux sur les réseaux sociaux, faisant face à une demande croissante d’information par la population générale.

Le service de médecine bucco-dentaire de l’hôpital Charles Foix a développé, en collaboration avec le service de communication de l’APHP, un compte instagram. Cette création étant une première pour un service de l’APHP, le processus qui a permis l’élaboration de cette page a abouti à la rédaction d’un protocole en cours de validation afin de guider les services APHP désirant se créer une présence en ligne.

La chirurgie orale étant une spécialité jeune et méconnue de la population générale, la présence de spécialistes sur les réseaux est bénéfique à la communication avec les patients, les confrères d’autres spécialités médicales et entre spécialistes de chirurgie orale. Néanmoins l’absence de protocoles et de guides de bonnes pratiques entrainent des problématiques. Ces erreurs sont très souvent dues à une méconnaissance des réglementation et peuvent aboutir au mieux à une communication tronquée ou inappropriée, au pire à des sanctions pénales.

Une proposition de protocole, ou guide de bonnes pratiques, inspiré de celui développé pour les services hospitaliers de l’APHP et adapté au chirurgien oral sera présenté autour de 4 points.

Les objectifs de la présence en ligne d’un professionnel de santé doivent être clairs et établis.

La ligne éditoriale du futur compte est un aspect fondamental de la construction d’une présence sur les réseaux sociaux d’un professionnel de santé. Elle permet de choisir judicieusement la plateforme la plus adaptée, le public cible du futur compte et de construire un contenu et une communication homogène, cohérente et adaptée à son public.

Le droit à l’image est un droit fondamental dont le nom respect peut entrainer des sanctions pénales allant jusque’à l’emprisonnement. Hormis pour de rares exceptions, nul ne peut se soustraire au secret médical et sa violation peut entrainer également des sanctions pénales.

L’image du praticien et la confraternités sont tout aussi importantes sur les réseaux sociaux que dans la pratique quotidienne. 

Il est devenu compliqué pour un professionnel de santé de ne pas avoir de présence en ligne. Les plateformes de référencement et d’annuaire n’hésitent pas à créer des profils sans l’accord du praticien.

Le chirurgien oral doit être formé et acquérir les notions lui permettant de maitriser son image en ligne de la même manière que dans sa pratique quotidienne.

Le Carcinome Epithélial Myoépithélial (CEM) est une tumeur maligne rare des glandes salivaires, d’évolution lente et asymptomatique. Le CEM peut toucher toutes les glandes salivaires avec une atteinte préférentielle de la parotide, suivie de la glande submandibulaire. L’âge moyen de diagnostic est d’environ 63 ans. L’aspect histologique correspond à une couche périphérique de cellules myoépithéliales à cytoplasme clair qui entourent des cellules épithéliales formant des canaux intercalés. L’aspect histologique du CEM peut considérablement varier en fonction du degré de différenciation des cellules, mimant alors l’aspect d’un carcinome myoépithélial voire celui d’un carcinome adénoïde kystique (CAK). Le cas clinique présenté est celui d’une patiente de 58 ans avec un tabagisme actif (30 paquets-années), présentant une hypertension équilibrée, une hypercholestérolémie et une hypothyroïdie substituée. La patiente est adressée pour un avis sur une lésion palatine évoluant depuis 35 ans. L’examen exobuccal est sans particularité. Les aires ganglionnaires sont libres. A l’examen endobuccal on retrouve une tuméfaction palatine gauche en regard des dents 12 à 27, d’environ 4-5 cm de grand axe dépassant la ligne médiane, de couleur violacée avec un bourgeonnement framboisé en antérieur. La tuméfaction est indolore à la palpation. La patiente avait déjà réalisé un CBCT en ville montrant une volumineuse ostéolyse du palais osseux avec atteinte du septum nasal et la partie inférieure des sinus maxillaires. Après deux biopsies réalisées à l’Institut Gustave Roussy et un bilan d’extension présentant une tumeur salivaire T4aN0M0, trois types tumoraux ont été évoqués : un CEM, un carcinome myoépithélial ou un CAK. La réunion de concertation pluridisciplinaire propose une maxillectomie totale avec reconstruction par lambeau libre de fibula et pose de 6 implants. Le curage cervical n’est pas retenu car une seconde biopsie n'a pas formellement éliminé un CAK. La prise en charge suivant les recommandations REFCOR ne préconise pas de curage ganglionnaire ni de radiothérapie pour traiter le CEM, celle-ci n’ayant pas fait preuve dans l’amélioration de la survie. L’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse chirurgicale conclut à un CEM p16- avec des marges saines. Le CEM est une entité pathologique dont le diagnostic est difficile car présente une grande variabilité anatomo-clinico-radiologique. Un diagnostic précis est nécessaire afin d’adapter la prise en charge oncologique même si le taux élevé de survie est élevé (80,7% à 15 ans). En effet, selon le grade de la tumeur, un curage sera indiqué ou pas car responsable de séquelles. Le suivi reste très important car le taux de récidives locales se situe entre 30 et 40%. La recherche de critères diagnostiques plus précis est primordiale afin d’améliorer la gestion précoce des patients atteints. Li B et al. Medicine (Baltimore). 2017 Dec;96(49); Vázquez A et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Oct;153(4):569-74.

Introduction :

Le syndrome Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose et Ostéite (SAPHO), décrit en 1987 par Chamot et al., est une maladie auto-inflammatoire rare, principalement caractérisée par une atteinte neutrophilique cutanée associée à une ostéomyélite chronique. D’étiologie inconnue, il semble avoir une origine multifactorielle avec des composantes génétique, environnementale, immunologique et infectieuse et de multiples tableaux cliniques. Une atteinte mandibulaire est observée dans approximativement 10% des cas. A ce titre, ce syndrome doit être considéré dans le diagnostic différentiel d’une ostéite maxillo-mandibulaire.

Observations cliniques :

Les cas de trois patients, adressés au service de médecine bucco-dentaire de l’hôpital Bretonneau (Paris), présentant des ostéites mandibulaires dans le cadre d’un syndrome SAPHO, sont rapportés.

Le premier cas est celui d’une femme de 63 ans, porteuse d’une bioprothèse valvulaire aortique, qui a été adressée dans le service pour l’exploration clinico-radiographique d’une ostéite aseptique mandibulaire, dans le cadre du bilan diagnostique d’un probable SAPHO. Elle présentait cliniquement des douleurs à l’ATM droite irradiant dans la région temporale, et radiologiquement un élargissement mandibulaire unilatéral, une ostéosclérose, une réaction périostée et des foyers d’ostéolyse cortico-médullaire.

Le deuxième cas est celui d’une femme de 66 ans, traitée par biphosphonates dans le cadre de son SAPHO, adressée pour des douleurs à l’ATM, associées à un trismus, ainsi que pour réaliser un bilan odonto-stomatologique avant reprise de bisphosphonates ou d’anti-TNF.

Le troisième cas est celui d’une femme de 35 ans, ayant comme antécédent un syndrome d’Ehlers-Danlos et une fibromyalgie, traitée par Anti-TNF pour un SAPHO, reçue en consultation pour des douleurs aux ATM et pour améliorer sa fonction masticatoire.

Discussion et conclusion :

Le syndrome SAPHO est une maladie rare, associant des atteintes cutanées (acné et pustulose palmo-plantaire) et ostéo-articulaires (synovite, hyperostose, ostéite) pouvant se manifester individuellement ou de façon combinée. Sa fréquence est estimée à 1/10 000 personnes, mais il est possible que celle-ci soit sous-estimée. La maladie touche préférentiellement les femmes (2F/1H), avec une apparition des symptômes vers 30 ans bien que des formes juvéniles aient également été rapportées. Celle-ci évolue de façon chronique et entraine des symptômes pouvant être très douloureux et invalidants, en particulier dans les formes avancées. De fait, un diagnostic positif précoce et une prise en charge rapide sont essentiels. Compte-tenu des atteintes oro-faciales associées à ce syndrome ainsi que celles associées à ses traitements, le chirurgien-dentiste – et plus encore le chirurgien-oral – a un rôle crucial à jouer dans la démarche diagnostique et le suivi régulier du patient, en étroite collaboration avec les autres spécialités médicales concernées.

Introduction :

La neuropathie trigéminale douloureuse post-traumatique (NTDPT) est une complication rare et connue de l’avulsion des dents de sagesse, survenant entre 0,4% à 5,5% des cas, généralement due à une compression ou un traumatisme du nerf. Il est rapporté ici le cas atypique d'un patient atteint d'une NTDPT du nerf alvéolaire inférieur apparue dans les suites de l’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire gauche, liée à la formation d’un névrome post-traumatique du nerf alvéolaire inférieur et d’une synéchie entre celui-ci et des fibres massétérines. 

Observation clinique :

Un homme de 40 ans a consulté pour des douleurs après l’avulsion un an auparavant de sa 38, causant des difficultés à l’alimentation et à l’élocution.

L’examen clinique exobuccal était sans particularité, tandis que l’examen endobuccal permettait d’objectiver une cicatrisation muqueuse complète au niveau de la région opérée associée à la présence d’un cordon fibreux reliant la zone rétromolaire et la ligne oblique externe gauches. La palpation de cette zone déclenchait les douleurs labio-mentonnières décrites par le patient. Le patient présentait également une hypoesthésie labio-mentonnière gauche séquellaire associée à de discrètes régions d’hyperesthésie et une sensation de lourdeur au niveau du foramen mentonnier gauche.

L’examen radiographique CBCT retrouvait un défaut de cicatrisation osseuse de l’alvéole de 38, associé une solution de continuité au niveau de la portion supérieure du canal mandibulaire sans os sus-jacent, avec présence d’une invagination tissulaire en regard remontant jusqu’à la branche montante (vraisemblablement au niveau du fascia massétérin).

L’hypothèse diagnostique de NTDPT secondaire à une synéchie neuro-massétérine a été posée. Dans un premier temps, un traitement par prégabaline (350 mg/jour) et amitriptyline (15 mg/jour) a permis la cédation des douleurs à la fonction sans toutefois modifier les sensations de lourdeur et d'anesthésie labio-mentonnières.

Après réflexion sur la balance bénéfique/risque d’une réintervention compte-tenu du risque non négligeable d’aggraver la neuropathie existante, il a été décidé de réaliser une synéchotomie sous anesthésie locale afin de libérer le nerf alvéolaire inférieur des fibres massétérines. L’analyse anatomo-pathologique de la bride fibreuse a retrouvé la présence d’un névrome post-traumatique.

Discussion et conclusion :

La NTDPT est une complication rare mais connue de l’avulsion des dents de sagesse, en particulier en cas de forte proximité radiculaire avec le nerf alvéolaire inférieur. La prévention d’une telle neuropathie passe avant tout par la protection du nerf pour éviter tout traumatisme direct mais également par la bonne gestion de son environnement osseux, muqueux et musculaire afin de permettre une cicatrisation adéquate de la zone chirurgicale, sans formation de synéchies mettant le nerf en traction, en particulier lorsque celui-ci a été lésé pendant la chirurgie.

Introduction :

La neuropathie trigéminale douloureuse post-traumatique (NTDPT) est une complication rare et connue des lésions traumatiques des branches trigéminales, qu’elles soient d’origine accidentelle ou iatrogène. Alors que celle-ci peut s’accompagner de fortes douleurs et de troubles de la sensibilité nerveuse, altérant significativement la qualité de vie du patient, il n’a été rapporté à ce jour aucune autre comorbidité accompagnant cette complication, en particulier ophtalmologique. Il est rapporté ici un cas de kératopathie neurotrophique secondaire à une NTDPT chronique, développée suite à l’avulsion iatrogène de 48.  

Observation clinique :

Une patiente de 29 ans, en bonne santé générale, a été adressée en consultation douleurs chroniques oro-faciales pour avis et prise en charge de douleurs faciales droites sévères chroniques évoluant depuis 3 ans, secondaires à l’avulsion de la 48. Celles-ci étaient secondaires à une NTDPT du nerf buccal droit et du nerf alvéolaire inférieur droit. Après échec de plusieurs lignes de traitements pharmacologiques, il a été opté pour des injections péri-neurales de toxine botulique de type A (50 UI) au niveau du foramen mentonnier droit, ayant permis une cédation quasi complète des douleurs réfractaires de la patiente. [1]

En parallèle de ses douleurs faciales, la patiente rapportait des épisodes de douleurs oculaires droites à type de brûlures et démangeaisons au niveau de la surface de l’œil lors des paroxysmes douloureux de sa NTPDT, ayant motivé un avis spécialisé en ophtalmologie.

Un bilan ophtalmologique complet a permis d’objectiver une kératite superficielle droite (Oxford score = 0.5), associée à une instabilité du film lacrymal ainsi qu’une infiltration de cellules dendritiques au niveau du plexus sub-basal et une hyperréactive stromale objectivées en microscopie confocale in vivo, sans atteinte de l’œil controlatéral. Par ailleurs, le test à l’oxybuprocaïne était négatif suggérant une étiologie centrale à sa douleur oculaire. Ce tableau ophtalmologique était compatible avec une kératopathie neurotrophique, selon les critères de Dua et al. [2], a priori secondaire à sa NTDPT. Celle-ci a été traitée par application topique de collyres hydratants et instauration d’un suivi ophtalmologique régulier.

Discussion et conclusion :

La kératopathie neurotrophique est une pathologie secondaire à une lésion des nerfs cornéens entrainant une perte de la trophicité cornéenne, se traduisant par une destruction de l’épithélium cornéen et des altérations structurelles de la cornée ainsi que du film lacrymal, qui dans sa forme la plus sévère peut conduire à la perte de l’oeil. Celle-ci résulte le plus souvent d’une lésion post-traumatique du nerf ophtalmique, dans un contexte neurochirurgical. Il est rapporté ici le premier cas de kératopathie neurotrophique secondaire à l’atteinte du nerf mandibulaire, vraisemblablement via des mécanismes neuroinflammatoires au sein du ganglion trigéminal.

Introduction :

Les kystes dentigères sont des kystes odontogènes fréquents, dont la symptomatologie est souvent fruste. De rares cas de tuméfaction des mâchoires et/ou de douleurs peuvent être décrits, mais généralement les découvertes sont fortuites lors d’un examen radiologique de routine.

La thérapeutique de ces kystes repose sur une approche conservatrice par énucléation chirurgicale ou décompression. Cependant, lorsque le kyste refoule les germes des dents permanentes, la question de l’évolution de ces dernières est posée.

Observations :

4 patients âgés de 7 à 10 ans se sont présentés à la consultation d’odontologie pédiatrique de l’Hôpital Bretonneau (Paris) pour des « images radio-claires des mâchoires mandibulaires ». L’hypothèse diagnostique probable de kyste dentigère ayant été retenue sur les arguments clinico-radiologiques, la prise en charge a consisté en l’énucléation du kyste sous anesthésie locale avec conservation du germe de la dent associée, sauf pour un cas. Un suivi clinique et radiologique au long cours a été instauré pour l’ensemble de ces patients (≥ 1 an). L’évolution a été favorable avec la mise en place sur l’arcade de l’ensemble des dents permanentes ainsi que la reminéralisation des lésions osseuses.

Discussion et conclusion :

Les kystes dentigères (ou kystes péricoronaires) des mâchoires chez l’enfant sont plus rares que chez l’adulte (1). Ils font partie des kystes odontogéniques selon la classification OMS des tumeurs de la tête et du cou (WHO 2017). Ce sont, avec les kystes inflammatoires, les kystes les plus fréquemment rencontrés chez l’enfant (2). Peu symptomatiques, les kystes dentigères sont généralement mis en évidence sur une radiographie panoramique de routine (3) mais dans certaines situations, un examen Cone Beam CT peut être justifié afin d’évaluer l’étendue de la lésion et les rapports avec les structures anatomiques de voisinages. Autant que faire se peut, la prise en charge chirurgicale associera l’avulsion de la dent temporaire, l’énucléation du kyste et la conservation du germe de la dent permanente. Un suivi au long cours et un traitement orthodontique lorsque nécessaire permettront la bonne mise en place de la dent permanente sur l’arcade.

1- Tkaczuk AT et al. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141(9):834-9.

2- Jones AV & Franklin CD. Int J Paediatr Dent. 2006;16(1):19-30.

3- Plunk MR, et al. Am J Roentgenol. 2017;208(1):180-192.