"Vendredi 12 mai"

Introduction :

La prise en charge des patients présentant divers troubles et dont la symptomatologie relève entre autre de phénomènes d'hyperesthésies d'origine centrale acquises n'est ni résolue ni codifiée.

L'absence d'offre de prise en charge dans ces situations amène à d'autres dérives concernant les rares praticiens compétents et les services hospitaliers en général et en fonction de leurs effectifs respectifs (délais de prise en charge et préjudices imputables de certains retards diagnostics, capacité de réalisation des missions incompressibles des services publics, formation des jeunes et maintien du personnel en poste,...). Ces patients et leurs médecins se trouvent trop souvent en errance diagnostique et thérapeutique.

Une proposition de prise en charge simple, brève, reproductible et standardisée, accessible à tous, basée sur une ébauche de thérapie cognitive sous forme d'un feuillet à 2 schémas et d'un lien web vulgarisé réalisé par des algologues; apparait pertinente dans ce contexte.

Observation :

Après un rappel sur les éléments épidémiologiques les plus communément rencontrés, les indices diagnostiques et les principaux arguments devant mener à évoquer et rechercher d'éventuels diagnostics différentiels; sera alors présenté une proposition de prise en charge standardisée. Cette dernière rappelle les éléments fondamentaux communs requis quand à obtenir la confiance et l'adhésion du patient. La recherche systématique de deux sources potentielles de somatisation; enfin, la proposition d'une "thérapie cognitive standardisée" réalisée en directe et chronométrée (moins de 3 minutes). 

Une brève analyse rétrospective monocentrique portant sur plus de 100 cas et permettant d'appuyer la proposition.

Discussion :

Une explication plus approfondie sur les mécanismes à l'oeuvre et les moyens de les faire rétrograder ainsi qu'une réflexion plus globale et trans disciplinaire évoquant des corollaires avec d'autres pathologies éloignées, tel que les fibromyalgies et les lombalgies communes, permet d'appuyer la pertinence de la prise en charge commune proposée. 

Des conseils quand à la prise en charge en pratique de ces patients, en lien avec la logistique d'un cabinet, qu'il soit libéral ou hospitalier sont proposés afin de la rendre réalisable et de pouvoir répartir cette charge à tous les acteurs d'un territoire, avec discussion des limites acceptables et des devoirs légitimes des acteurs de la profession.

Conclusion :

Proposition de faire paraitre le "feuillet explicatif standardisé" au sein du site de la SFCO afin de le rendre accessible à tous, une réflexion éthique et bien des perspectives (score diagnostic, proposition d'études prospectives ciblées, l'élargissement de ce type de prise en charge à d'autres troubles tel que certains DTM, réalisation de circuits patients et collaborations trans disciplinaires,...) seront suggérées à la communauté et en particulier aux internes de la spécialité.

INTRODUCTION

L’adénome pléomorphe fait partie d’un groupe disparate de tumeurs bénignes des glandes salivaires.  relativement fréquentes. Son caractère indolent et son évolution lente à l’origine des formes historiques, entrainent très souvent le sacrifice des glandes salivaires lors de l’exérèse chirurgicale.

L’objectif de cette étude est de décrire les aspects épidémiologique, clinique et thérapeutique de cette tumeur.

MATERIEL ET METHODES

IL s’agissait d’une étude rétrospective descriptive réalisée dans le service de Stomatologie Chirurgie Maxillo-Faciale du centre hospitalo-universitaire de Treichville (Côte D’Ivoire) sur une période de 6 ans (2015 à 2021). Une dizaine de dossiers de cas d'adénome pléomorphe des glandes salivaires majeures ont été colligés parmi les 38 dossiers de cas de tumeurs des glandes salivaires confirmées histologiquement.

RESULTATS

Les adénomes pléomorphes représentaient 30% de l’ensemble de tumeurs des glandes salivaires et 43,47% des tumeurs bénignes. L’échantillon se composait de 5 hommes et 5 femmes avec un âge moyen de 44,1 ans. Les tumeurs siégeaient dans 90% dans la parotide, et dans un cas au niveau de la glande submandibulaire. Le délai moyen de diagnostic était de 4 ans et 3 mois. Les tumeurs étaient très évoluées dans la majorité des cas. La TDM était l’examen de choix pour tous les cas de tumeur parotidienne. L’exérèse totale de la glande a été réalisée dans tous les cas. Il n’y a pas de récidive sur un recul de 5 ans.

DISCUSSION

L’adénome pléomorphe représente la majorité des tumeurs épithéliales bénignes et de l’ensemble des tumeurs salivaires avec une localisation parotidienne plus fréquente selon les statistiques en général. Son évolution lente et indolente explique le retard de consultation de nos patients qui présentent des tumeurs dites « historiques » au retentissement fonctionnel et esthétique. L’absence d’examen extemporané dans nos conditions d’exercice doit  imposer la parotidectomie totale conservatrice dans la prise en charge des adénomes pléomorphes parotidiens.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1.     S. Nitassi  , M. Oujilal, M. Boulaich, L. Essakalli, M. Kzadri : Adénome pléomorphe géant de la parotide j.stomax.2009.06.011 

2.     Recommandations SFORL - Prise en charge de l’adénome pléomorphe, 2020

Introduction : La thrombasthénie de Glanzmann (TG) est une maladie hémorragique rare héréditaire affectant la lignée des mégacaryocytes, impliquée dans l’agrégation plaquettaire. Elle est caractérisée par des saignements cutanéo-muqueux spontanés et une réponse exagérée au traumatisme. (1) La transfusion plaquettaire présente des limites comme l’allo-immunisation et le risque de transmission d'agents pathogènes. L'utilisation du facteur VII activé recombinant (rFVIIa) NovoSeven^® est approuvée comme alternative dans le traitement des hémorragies et la prévention des saignements lors d'interventions chirurgicales chez les patients atteints de TG. (2) Le but de cette étude est d’évaluer l'efficacité d'un protocole d'hémostase utilisant le rFVIIa pour les avulsions dentaires et les détartrages chez les patients atteints de TG.

Méthodes : Cette étude rétrospective a été menée sur 22 patients atteints de TG de type I, II et III sur une période de 14 ans. Les données sont issues des dossiers dentaires et médicaux. Le protocole comprenait des consultations dentaires et médicales préliminaires. Le protocole d'hémostase était le suivant : 90 à 120 μg/kg de rFVIIa injecté 10 minutes avant l'intervention. Les avulsions étaient réalisées sous anesthésie locale, complétées par un agent hémostatique intra-alvéolaire résorbable et des sutures puis une compression locale d'au moins 10 minutes avec de l'acide tranexamique. Une nouvelle injection de 90-120 μg/kg était réalisée 2 heures après l'intervention puis renouvelée 2 heures plus tard selon le saignement du patient.

Résultats : 10 femmes et 12 hommes atteints de TG ont été inclus dans cette étude. L'âge moyen était de 28,2 ans (extrêmes 3 à 70). 187 avulsions et 41 détartrages ont été réalisés au cours de 103 séances. Seuls 6 épisodes hémorragiques mineurs ont été observés, 4 gérés par une procédure d’hémostase locale et 2 patients ont reçu du rFVII le lendemain. Aucun événement thrombo-embolique, aucune hospitalisation, aucune transfusion plaquettaire n’ont été enregistrés.

Discussion : Cette étude est la première à analyser une large population de patients affectés par la TG dans le cadre de procédures exclusivement de chirurgie buccale. Le taux de succès est de 94%, légèrement supérieur aux 88% de succès dans la prophylaxie d’hémorragies lors de procédures chirurgicales mineures. (3) Le nombre d’injections est compris entre 2 et 3. Ce protocole requiert une collaboration étroite entre chirurgien oral et hématologue. L’usage des procédures d’hémostase locale est essentiel et une évaluation rigoureuse du risque hémorragique demeure nécessaire.

Conclusion : Le rFVIIa associé aux mesures d’hémostase locale apparaît comme un protocole très sûr pour prévenir les saignements liés aux procédures dentaires invasives chez les patients atteints de TG.

1. Nurden AT. Orphanet J Rare Dis. déc 2006;1(1):10.

2. Poon MC et al. Transfus Med Rev. avr 2016;30(2):92‑9.

3. Poon MC. Thromb Haemost. mars 2021;121(03):332‑40.

Introduction : La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin pouvant toucher tout le tube digestif depuis la cavité buccale jusqu’à l’anus. Elle évolue par poussées inflammatoires avec des symptômes digestifs et extra-digestifs notamment au niveau de la cavité orale qui peuvent être inaugurales et précéder l’atteinte intestinale (Cherbi 2009, Weigert 2020).

Observation : Le cas rapporté est celui d’un jeune homme de 19 ans sans antécédents médico-chirurgicaux notables, qui présentait une ulcération linéaire  profonde au niveau du fond de vestibule mandibulaire droit apparue suite à l’avulsion des dents de sagesse. L’examen endobuccal montrait aussi un œdème muqueux pavimenteux de la face interne de la joue droite, des pseudopolypes muqueux au niveau du vestibule mandibulaire droit et une macrochéilite de la lèvre inférieure. L’examen locorégional révélait la présence d’une adénopathie submandibulaire droite ferme, mobile et douloureuse à la palpation. Une biopsie de l’ulcération a été réalisée. L’examen anatomopathologique montrait la présence d’un granulome épithélioïde giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse. Le patient a été adressé au service de gastro-entérologie qui a confirmé le diagnostic de la maladie de Crohn. Un traitement par anti-TNFα (Adalimumab) a été instauré. Il est encours de suivi avec une régression nette des lésions buccales.

Discussion : Les mécanismes étiologiques de la maladie de Crohn sont encore mal compris. Ils font intervenir des facteurs génétiques, immunitaires et environnementaux. En France, elle touche près d'une personne sur 1 000, avec chaque année 8 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Aujourd’hui, en France, plus de 120 000 personnes sont atteintes de la maladie de Crohn. Le pic de fréquence de la maladie se situe entre 20 et 30 ans mais elle peut débuter à tout âge. Les manifestations buccales peuvent parfois précéder de plusieurs années les manifestations gastro-intestinales et représenter ainsi le seul élément de diagnostic. Ces manifestations peuvent être soit liées à la maladie, soit y être associées. Pour les formes buccales le diagnostic différentiel doit se faire avec les granulomatoses orofaciales telles que le syndrome de Melkersson-Rosenthal, la chéilite granulomateuse de Miescher, la sarcoïdose ou, plus rarement, la maladie de Wegener (Weigert 2020, Borghetti 2020).

Conclusion : Le chirurgien-dentiste joue un rôle primordial dans le diagnostic précoce de la maladie de Crohn surtout si les manifestations sont uniquement au niveau de la cavité orale. Ceci permet  l’instauration plus rapide d’un traitement spécifique et adéquat afin de limiter la sévérité des lésions et d’améliorer la qualité de vie du patient.

1-Cherbi S et al. Actualités odonto-stomatologiques.2009;246:113-127. 

2-Weigert KL et al. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology.2020;129(1):e90.

3-Borghetti RL et al. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology.2020; 129(1):e81.

Introduction : Le lymphome périphérique à cellules T, sans autre précision (PTCL-NOS) est une catégorie diagnostique définie par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) au sein du groupe très hétérogène des néoplasmes à cellules T et cellules NK matures. Il s'agit du sous-type le plus courant des néoplasmes à cellules T dans le monde, avec une fréquence comprise entre 22 et 36 % [1,2]. L'âge médian à la présentation est d'environ 60 ans avec une prédominance masculine [1]. Les PTCL-NOS sont principalement des lymphomes nodaux, mais l'atteinte extranodale a été rapportée au niveau du tractus gastro-intestinal, de la peau, de la moelle osseuse, et plus rarement des poumons [1,2]. Le diagnostic de lymphome PTCL-NOS sur des manifestations buccales est exceptionnel. Patient : Un patient de 62 ans a été adressé en consultation de dermatologie buccale au CHU de Bordeaux pour le diagnostic et la prise en charge d’ulcérations oro-pharygées récidivantes depuis 6 mois. L’examen clinique montrait la présence d’ulcérations endobuccales multiples. Une large ulcération palatine présentait une allure nécrotique. Une biopsie a été réalisée avec demande d’examen en immunofluorescence directe pour éliminer une dermatose bulleuse auto-immune. A titre systématique un dosage des ANCA, des vitamines B6 B9 B12 C, des anticorps anti-BP 180, anti-BP 230, anti-collagène VII, et desmogléine 1 et 3 est demandé, ainsi que des prélèvements virologiques et bactériologiques. Un traitement local par corticoïdes a été prescrit pour soulager les douleurs intenses du patient. Le résultat de l’examen anatomo-pathologique a révélé une localisation de lymphome T périphérique NOS. Le patient a été hospitalisé en urgence dans le service de dermatologie du CHU de Bordeaux puis traité par chimiothérapie en 6 cures de CHOP (Cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristine et Prednisone), réparties sur 4 mois. Il est actuellement en rémission complète. Discussion : Les patients atteints de la forme PTCL-NOS présentent souvent un stade avancé, et le pronostic est mauvais [1]. La survie globale à 5 ans est de 20 à 30% [3]. Dans l’étude de de Arruda et al, le palais était le site le plus touché (50 %),et les tumeurs se présentaient généralement sous forme d'ulcères destructeurs et douloureux [3]. Conclusion : Parmi les lymphomes matures à cellules T, le lymphome PTCL-NOS peut présenter des localisations buccales et maxillo-faciales, sous la forme d’ulcérations profondes et destructrices. Il est important de biopsier ces lésions, pour un diagnostic précoce et une mise en route rapide du traitement de lymphomes, dont le pronostic est sombre. 

[1]  Oluwasanjo A, et al. Peripheral T-Cell Lymphoma, not Otherwise Specified (PTCL-NOS)

[2]  Pileri SA et al. Peripheral T-Cell Lymphoma, Not Otherwise Specified: Clinical Manifestations, Diagnosis, and Future Treatment.

[3] de Arruda JAA, et al. Mature T/NK‐Cell lymphomas of the oral and maxillofacial region: A multi‐institutional collaborative study

Les hyperplasies gingivales spongieuses juvéniles localisées (HGSJL) sont des lésions gingivales peu connues, touchant particulièrement les dents maxillaires antérieures en éruption(environ 82% des cas) chez les enfants dans leur deuxième décennie. Les premiers cas sont rapportés en 2007 ; Darling et al. décrivent alors cette entité sous le nom de « gingivite spongieuse juvénile ». En 2008, Chang modifie la dénomination pour « hyperplasies gingivales spongieuses juvéniles localisées ». Elles sont peu connues par les chirurgiens-dentistes et peuvent être confondues avec d'autres hyperplasies gingivales d'origine bactérienne ou hormonale, telles que le granulome pyogénique, l'épulis inflammatoire, l'hyperplasie inflammatoire papillaire et la gingivite pubertaire.  

Cliniquement, les lésions d'HGSJL forment des hyperplasies focales, souvent localisées aux collets et sont retrouvées plutôt chez les adolescents. La gencive est oedématiée, rouge, luisante, avec un aspect velouté. Plusieurs facteurs de risque sont possiblement associés à ces lésions comme l'exposition à certains allergènes, la respiration buccale et le traumatisme local chronique. 

Leur étiologie n'est pas encore résolue, car malgré une composante inflammatoire mise en évidence, une amélioration négligeable est constatée avec les méthodes d'hygiène orale. L'étiologie la plus acceptée serait celle d'un épithélium de jonction ectopique, retrouvé au niveau de l'épithélium de surface gingival, plus sensible aux irritations extérieures. 

Au niveau histologique on retrouve une perte de kératose de surface ou une parakératinisation, une hyperacanthose et de la spongiose, avec une exocytose neutrophillique. L'épithélium de surface est marqué dans son intégralité par la CK19, retrouvée dans les conditions physiologiques uniquement au niveau de la couche épithéliale basale, ou seulement dans l'ensemble de l'épithélium jonctionnel, témoignant d'un possible épithélium de jonction dit ectopique.

Le traitement souvent préconisé est chirurgical, avec la proposition de la cryothérapie et la photothérapie dynamique dans les études récentes. Quelques cas de résolutions spontanées ont également été rapportés. L'évolution est souvent simple, avec parfois des récidives décrites entre 6 à 16% des cas traités. Le rétablissement d'une hygiène orale adaptée et la suppression de facteurs allergènes sont également conseillés. 

Le diagnostic des lésions d'HGSJL est souvent compliqué et méconnu. Leurs formes cliniques peuvent varier ainsi que leurs localisations et étendue. Le terme hyperplasie gingivale spongieuse juvénile localisé est d'ailleurs remis en question du fait de l'existence de formes plus étendues et chez des adultes mais aussi du fait de l'absence de spongiose systématique. Par ailleurs, l'hypothèse d'une origine embryonnaire dentaire via les restes épithéliaux de Malassez est également envisagée orientant les auteurs vers le terme de Gingivite odontogène avec métaplasie. 

Introduction : Le lichen plan scléreux est une maladie inflammatoire chronique, dont l’étiologie n’est pas certaine. Elle atteint préférentiellement les muqueuses ano-génitales, et plus rarement la muqueuse orale (1)(2) Observation : Une patiente de 55 ans, sans antécédent notable, était adressée dans le service de chirurgie orale pour l'apparition d'une muqueuse dyschromique récente avec perte d’élasticité labiale inférieure. À l’examen clinique, on observait une plage blanche de 4cm2, située sur la face externe de la demie muqueuse de la lèvre inférieure à gauche étendue jusqu’en rétro-commissural. La palpation restait souple et la muqueuse luisante sans signe de kératose. Cet aspect  hyalin blanchâtre de la muqueuse ne semblait pas compatible avec une fibrose orale sous-muqueuse d'autant qu'il n'y a pas de notion de tabac à chiquer. La première biopsie excluait une pathologie lichenoïde et statuait sur un remaniement inflammatoire chronique. Une relecture de lame a permis de mettre en évidence une atrophie épithéliale avec légère parakératose de surface, une bande sous épithéliale hyalinisée fibreuse, et la présence d’un léger infiltrat inflammatoire mononucléé plus ou moins en bande situé plus en profondeur, ainsi que de très rares lymphocytes en exocytose dans la couche basale. Les aspects cliniques et anatomopathologiques ont permis de poser le diagnostic de lichen scléreux oral. Une application trois fois par jour de clobétasol en crème (Dermoval ®) avait été prescrit en première intention sans efficacité clinique. En seconde intention, deux injections d’Acétonide de Triamcinolone (Kenacort ® 80mg) ont été réalisées en sous lésionnel à 3 semaines d’intervalle avec une régression de la lésion et une diminution de la gêne labiale. A la consultation de contrôle à 6 mois, le lichen avait disparu, laissant place à, une petite zone cicatricielle rétrocommissurale. Discussion : Le lichen oral scléreux est une entité rare qui touche préférentiellement les lèvres. Cette entité doit être connu des chirurgiens oraux et des anatomo-pathologistes. Dans le cas présenté, c’est le chirurgien oral qui a proposé le diagnostic initial de lichen scléreux et la relecture de lame en duo chirurgien oral et anatomopathologiste qui a permis de poser le diagnostic.  Le traitement du lichen scléreux oral n’est pas codifié. Il repose dans la littérature sur : Vitamine A, Clobétasol, Bétaméthasone, Triamcinolone, Pimécrolimus, Tacrolimus, Excision chirurgicale.Le traitement de référence du lichen scléreux génital est le clobétasol. Dans notre cas, l’application de clobétasol n’a pas permis de régression du lichen contrairement à certains cas décrit dans la littérature. En revanche les injections de Kenacort ont entrainées une rémission totale du lichen scléreux. Compte tenu de la quasi absence d’effets indésirables de ce traitement, il pourrait être proposé en première intention pour traiter le lichen scléreux oral

L’ostéonécrose des mâchoires induite par les biphosphonates (ONM) est un effet insérable non négligeable des anti-résorbeurs osseux, communément utilisés dans le traitement des affections osseuses bénignes et malignes. Son incidence est de 0.01% chez les patients souffrant d’ostéoporose, et peut atteindre 15% dans les contextes malins (Mücke et al. 2016). À ce jour, la prise en charge des patients à risque d’ONM représente un véritable défi, tant sur le plan préventif que curatif. Dans le but d’améliorer les résultats des thérapeutiques actuelles, différents traitements adjuvants sont proposés (PRF, LASER, membrane amniotique etc.) (Odet et al. 2022). Prometteurs dans des séries de cas, ces adjuvants ne font que rarement l’objet d’études précliniques, faute de modèle animal reproductible. Dans la perspective d’évaluer les thérapeutiques adjuvantes préventives in-vivo, ce travail avait pour objectif de valider modèle murin d’ONM.

Vingt rats males Wistar ont été randomisés en trois groupes : zolédronate/dexaméthasone (ZA/DEX), zolédronate uniquement (ZA) et contrôle (CTRL). Les traitements ont été administrés deux fois par semaine pendant douze semaines. Quatre semaine après le début des injections, les trois molaires maxillaires droites ont été avulsées. Tous les animaux ont été sacrifiés huit semaines après l’intervention. Les taux de survenue de l’ONM ainsi que l’étendue des expositions osseuses ont ensuite été calculés. Puis, une caractérisation microtomographique, biomécanique, et spectroscopique a été menée pour compléter les données macroscopiques. 

Dans les groupes ZA/DEX, ZA et CTRL, les taux de survenue de l’ONM étaient respectivement de 100%, 62.5% et 0%. L’étendue des expositions osseuses était comparable entre les groupes ZA/DEX et ZA (p=0.23). 75% des animaux traités par ZA/DEX et ZA présentaient des séquestrations osseuses, contre 0% dans le groupe CTRL. En site osseux nécrotique (groupes ZA/DEX et ZA), des modifications des bandes du collagène étaient objectivables en spectroscopie Raman (proline ~852cm^-1 and hydroxyproline ~877cm^-1). Les forces de rupture maximales étaient significativement plus élevées dans les groupes traités par ZA/DEX et ZA, par rapport CTRL (p<0.05). De plus, les animaux traités par ZA/DEX présentaient des forces de rupture maximales significativement plus faibles que ceux du groupe ZA (p<0.05). 

Les résultats obtenus chez le rat ont permis de mettre en évidence un taux de survenue élevé de l’effet indésirable dans le groupe traité par ZA/DEX (100%). Ces observations concordent avec les données acquises chez l’Homme, puisque les corticothérapies sont décrites comme étant un facteur aggravant des ONM (Lesclous et al. 2011). Par conséquent, le modèle d’ONM associant ZA et DEX semble prometteur pour l’évaluation future des traitements préventifs in-vivo.

Mücke et al. Semin Musculoskelet Radiol. 2016;20(3):305-14.

Odet et al. Front Bioeng Biotechnol. 2022;10:936074.

Lesclous et al. Rev Odont Stomat. 2011;40:173-91. 

Introduction

20% de la population a déclaré avoir peur du dentiste (Silveira 2021). Cette peur peut entraîner un évitement des soins et à terme une altération de la santé bucco-dentaire ou de l'état général (Armfield 2007). La réalité virtuelle (VR) permet de réduire la douleur et l’anxiété chez les enfants lors de chirurgies dentaires (López-Valverde 2020). C'est la raison pour laquelle nous cherchons à déterminer l'impact de la VR sur l'anxiété des adultes lors d'avulsions dentaires sous anesthésie locale. 

Matériels et méthodes

Les patients ont été randomisés en deux groupes, avec VR et sans VR. L'inclusion a été réalisée dans le service de chirurgie orale du CHU de Caen entre novembre 2021 et mai 2022. L’étude a reçu l’approbation d’un comité de protection des personnes (CPP) le 09/09/2021 avec le numéro ID RCB n°2021-A01969-32. Les adultes venant pour l'avulsion d'au moins deux dents étaient éligibles. Les patients ont rempli le questionnaire State Trait Anxiety Inventory–State–(STAI-YA) (Spielberger 1983, Zemła 2019) et l’échelle visuelle analogique d’anxiété (EVA) avant et après l’intervention en retranscrivant l’anxiété ressentie lors de celle-ci. Le critère de jugement principal était l'évolution du score STAI-YA, nous recherchions une diminution du score de plus de 8 points. Les critères secondaires étaient la pertinence de la métrique choisie en la comparant à l'EVA, définir les facteurs influençant l'évolution du STAI-YA, étudier les effets secondaires et le souhait ou non de renouveler l'expérience.

Résultats

119 patients ont été randomisés en deux groupes. 105 patients ont été analysés, 55 dans le groupe avec VR et 50 dans le groupe sans VR. 40% des patients du groupe avec VR ont eu un score STAI-YA réduit de plus de 8 points entre avant et pendant l'intervention contre 20% dans le groupe contrôle. Ce résultat est significatif (p=0,026 et puissance 85%). L'EVA a suivi la même tendance avec 40% des patients du groupe avec VR ayant une EVA réduite de plus de 2 cm contre 16% dans le groupe contrôle. Si un patient avait déclaré craindre le dentiste et qu'il bénéficiait de la VR, il avait plus de chance de réduire son anxiété (75% contre 37,5% dans le groupe témoin). Aucun effet secondaire n'a été observé et 96% des patients souhaitaient renouveler l'expérience.

Discussion : La randomisation semble comporter des biais malgré la bonne puissance de l’étude. Il serait intéressant de réaliser une étude sur l’efficacité d’une VR active en comparaison à une VR passive.

Conclusion

La réalité virtuelle paraît efficace pour diminuer l’anxiété des adultes opérés d’avulsions dentaires multiples sous anesthésie locale et ce d’autant plus chez les patients ayant peur du dentiste.

Silveira ER et al. Journal of Dentistry. 2021; 108:103632.

Armfield JM et al. BMC Oral Health. 2007;7(1):1.

López-Valverde N et al. JCM. 2020;9(10):3086.

Spielberger CD et al. Corsini Encyclopedia of Psychology 1983 

Zemła AJ et al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2019;51(1):64‑9.

Introduction

L’autotransplantation dentaire est une alternative fiable et reproductible aux thérapeutiques conventionnelles des édentements unitaires¹. Elle reste cependant parfois grevée par des complications à court et long terme. La revascularisation rapide du transplant et la préservation du desmodonte garantissent son succès^1,2.

Si quelques facteurs intrinsèques favorisent sa revascularisation, le pronostic du transplant est conditionné par des facteurs per-opératoires visant à préserver son desmodonte et son paquet vasculo-nerveux.

Nous rapportons à travers la description d'un cas clinique original l’intérêt de CFAO pour l'autotransplantation d'une 38 en lieu et place d'une 36.

Observation

Une patiente de 16 ans était adressée pour avulsion de la dent 36. Après bilan clinico-radiologique, l’autotransplantation du germe de 38 en lieu et place de 36 était planifié. La segmentation de l’imagerie 3D (CBCT) a permis de créer puis d’imprimer un duplicata stéréolithographique de la dent 38.

Une alvéoloplastie progressive a pu être réalisée à l’aide du duplicata, en simulant la position finale du transplant. Une fois le duplicata inséré sans friction, stable et en légère sous-occlusion, la dent 38 a été extraite puis mise en place sans friction au premier essai. Une contention semi-rigide a été réalisée au fauteuil et laissée en place 6 semaines.

Un suivi régulier a été mis en place, observant un transplant vital, fonctionnel et intégré  à 6 mois. Aucun signe de résorption ou d’ankylose n’a été observé.

Discussion

Au cours d’une autotransplantation, le geste d’alvéoloplastie confronte le chirurgien à un dilemme. Une préparation alvéolaire trop importante ne permettra pas au transplant d’être stable dans son alvéole. A l’inverse, une ostéotomie insuffisante exposera le transplant à des lésions desmodontales lors de son application, et augmentera le temps d’ischémie du transplant hors de son alvéole. L’utilisation d’un duplicata chirurgical a permis de préparer la néo-alvéole à une application atraumatique du transplant en un essai, réduisant les phénomènes de friction et de compression. Cette procédure a de plus permis de diminuer le temps extra-alvéolaire du transplant, mais aussi la durée du temps opératoire. Elle semblait enfin améliorer le confort du patient comme celui du chirurgien.

Conclusion

Par rapport à l'autotransplantation dentaire traditionnelle, l'introduction de la conception assistée par ordinateur combinée à l'impression 3D d’un duplicata du transplant semble raccourcir le temps opératoire de préparation de l'alvéole et le temps extra-alvéolaire de la dent donneuse et réduit le nombre d'essais de positionnement avec la dent donneuse. Le recours à cette technologie devrait ainsi permettre de perfectionner la technique chirurgicale et d'améliorer les résultats du traitement par auto-transplantation. »

(1)       Tsukiboshi, M. Dent. Traumatol.  2002, 18 (4), 157–180. 

(2)       Tong, J. J. Oral Maxillofac. Surg. 2021, 59 (10), 1233–1237.

L’adénome pléomorphe est la tumeur bénigne la plus fréquente des tumeurs des glandes salivaires (40 à 65%). Elle peut se manifester à tout âge et est observée chez les deux sexes, le plus souvent entre 30 et 60 ans et plus fréquemment chez les femmes (Radomski 2018). Chez l’enfant, l’âge moyen est 16,5 ans (Fu 2011).

Cliniquement, la lésion se présente de la même manière chez l’adulte et l’enfant sans contexte pathologique général. La lésion se manifeste par un nodule, dur, bien délimité, pouvant atteindre plusieurs centimètres. Souvent indolore, la muqueuse de recouvrement est normale, pouvant prendre un aspect bosselé. (Hamama 2015). Sa taille peut varier de 0,5cm à 4 cm, chez l’enfant (Fu 2011).

L’adénome pléomorphe est principalement localisé chez l’enfant au niveau de la glande parotide, à 56,7%. Il peut également se localiser à la glande submandibulaire, au palais, à la lèvre supérieure et la muqueuse jugale. 

L’évolution de la tumeur est lente, variant entre 20 jours et 4 ans. Les symptômes apparaissent tardivement, souvent lorsque la lésion augmente de volume (Fu 2011).

Le cas clinique rapporté est celui d’une jeune fille de 7 ans, sans antécédents médicaux. La lésion palatine a été découverte en novembre 2022. Cliniquement, la lésion présentait un aspect nodulaire, en regard du secteur 2 en postérieur, sur le palais dur et le tiers antérieur du palais mou. Indolore, la lésion était de consistance ferme, la muqueuse de recouvrement non érythémateuse avec une indentation des dents antagonistes.

Suite à l’examen clinique, un scanner ainsi qu’une IRM ont été prescrit, mettant en évidence une lésion lobulée, à contenu homogène, bien délimitée, sans atteinte osseuse.

Le traitement de l’adénome pléomorphe repose en l’exérèse totale de la lésion avec des marges tissulaires de 5 mm. Cela limite le taux de récidive qui s’élève entre 2,4% et 10% (Hamama 2015).

Après exérèse sous anesthésie générale, une analyse anatomopathologique a été demandé pour confirmer l’hypothèse diagnostique.

Il est tout de même rare de diagnostiquer une tumeur des glandes salivaires chez l’enfant de moins de 10 ans, notamment une tumeur maligne. La forme la plus commune retrouvée est un sous type de carcinome épidermoïde. Cependant, le chirurgien-dentiste se doit de rechercher les signes de malignité : adénopathies, augmentation rapide de taille, saignement spontané, bourgeonnement, infiltration.

Le gold standard concernant la thérapeutique est le traitement chirurgical. La radiothérapie adjuvante ne semble indiquée que pour les tumeurs avec un grade avancé (Radomski 2018).

La prise en charge repose sur l’évocation d’un adénome pléomorphe devant une lésion nodulaire sous une muqueuse saine. La biopsie est à proscrire afin d’éviter la dissémination des cellules tumorales. Après exérèse complète, un suivi clinique et radiologique est à instaurer.

Fu H et al. J Pediatr Surg. 2012 ;47(4):715-9. 

Hamama et al. AOS.2015 ; 271 :4-9

Radomski et al. Laryngoscope. 2018 ; 128(5) :1126-1132 

Introduction

La mucinose focale orale (MFO) est une lésion rare des tissus mous d'étiologie inconnue.

La MFO a été décrite pour la première fois par Tomich en 1974 comme la conséquence d'une surproduction locale d'acide hyaluronique par les fibroblastes.  Au niveau buccal, elle se trouve le plus souvent sur la gencive et se présente sous la forme d'une masse indolore, sessile ou pédonculée de la même couleur que la muqueuse environnante. Histologiquement, la MFO est caractérisée par une zone bien circonscrite de tissu conjonctif myxomateux contenant du matériel mucineux, entourée de tissu conjonctif collagènique plus dense.

Observation 

Une patiente de 73 ans a consulté dans le service de chirurgie orale pour une tuméfaction gingivale évoluant depuis 3 mois. Elle se plaignait simplement d’une gêne mais pas de douleur. L’examen clinique retrouvait une tuméfaction ferme, bien limitée secteur 1, d’environ 3 cm de grand axe, sans ulcération. L’examen radiologique type Cone Beam retrouvait une lésion mal limitée associée à des zones hypo et hyperdenses. Une biopsie a donc été réalisée. L’analyse anatomopathologique retrouvait dans le chorion sous-jacent des plages myxoides oedemateuses parsemées de cellules fusiformes. La coloration bleu alcian était aussi positive. Le diagnostic de mucinose focale orale a donc été posé en première intention devant l’ensemble de ces éléments histologiques. L’exérèse de la lésion en monobloc a ensuite été réalisée sous anesthésie locale. 

Discussion 

La MFO a rarement été rapportée depuis sa première description en 1974. Cliniquement on retrouve la présence d’une masse de consistance ferme sans ulcération, souvent asyptomatique. Le diagnostic de MFO est difficile car sa présentation clinique est similaire à d’autres lésions buccales plus fréquentes telles que les fibromes gingivaux, les épulis, les granulomes périphériques à cellules géantes ou bien encore les myxomes. Radiologiquement on ne retrouve pas d’élément spécifiquement décrit dans le cadre de la MFO. Le diagnostic de certitude repose donc sur l’analyse anatomopathologique. Le traitement consiste en une exérèse chirurgicale complète de la lésion. Les cas de récidive sont rarement reportés dans la littérature.

Le cas présenté ici présente des caractéristiques originales de par la localisation de la lésion puisqu’une grande partie des patients atteint de mucinose présentent des lésions cutanées plutôt que muqueuses. De plus l’aspect radiologique contraste avec les descriptions habituellement retrouvées dans les cas de MFO. 

Conclusion.

La MFO est une pathologie rare dans la sphère orale. La présentation clinique et radiologique n’étant pas spécifique le diagnostic de certitude repose sur l’analyse histologique. 

^{Introduction : L’impression en trois dimensions (3D) est une innovation majeure qui a changé la pratique chirurgicale ces dernières années. Cette technologie s’est progressivement généralisée grâce au développement de logiciels de conception assistée par ordinateur et grâce à la diminution des coûts des imprimantes 3D. Malgré un grand nombre d’études rapportant l’intérêt de l’impression 3D pour la prise en charge des tumeurs malignes maxillaire et/ou mandibulaire, peu se sont intéressées à son utilisation pour la planification chirurgicale et l’exérèse les lésions osseuses bénignes. L’objectif principal de cette étude, était d’évaluer l’apport de l’impression 3D pour la prise en charge des lésions osseuses bénignes maxillaire et/ou mandibulaire en chirurgie orale et maxillo-faciale. L’objectif secondaire était de fournir des suggestions pratiques pour choisir la technique et le matériau d’impression en fonction de l’indication et d’évaluer son intérêt en pédagogie et comme outil de communication avec le patient.}

^{Matériels et Méthodes : Une revue systématique de la littérature a été réalisée à partir d’articles issus de deux bases de données : PubMed et Scopus. Le protocole de cette revue systématique a été enregistré dans PROSPERO. Le diagramme de flux PRISMA ainsi que la méthode PICO ont été utilisés pour la sélection des études afin de répondre à la question suivante : « Quels sont les intérêts de l'impression 3D pour la prise en charge des lésions osseuses bénignes maxillaires et mandibulaires en chirurgie orale et maxillo-faciale? ».}

^{Résultats : 14 articles portant sur 83 patients ont été inclus dans l’étude. Douze études portaient sur l’intérêt de l’impression 3D pour l’exérèse de lésions osseuses bénignes, une étude sur la décompression de lésions kystiques, et une étude rapportait son utilisation pour la réalisation de biopsies osseuse. Les paramètres étudiés étaient la planification pré opératoire, la précision du tracé de l’ostéotomie, le temps opératoire, le taux de réussite de l’exérèse ainsi que les risques et complications per et post opératoire.}

^{Discussion-Conclusion : Par rapport aux techniques conventionnelles, les guides chirurgicaux réalisés dans cette indication semblent améliorer la précision du tracé d’ostéotomie conduisant à un abord moins invasif et à une localisation exacte de la lésion. Une diminution du temps opératoire et une réduction des complications péri-opératoires ont également été rapportées.  Concernant l’objectif secondaire, la conception de modèles anatomiques en 3D semble être un outil efficace pour la simulation pré opératoire, l’entrainement chirurgical, pour la formation et l’apprentissage en chirurgie orale et maxillo-faciale ainsi qu’un moyen de communication avec le patient. D’autres études avec des niveaux de preuves plus élevées seront nécessaires pour confirmer ces premiers résultats et mieux préciser les technique et matériau d’impression de choix à utiliser dans cette indication.}

L’érythème pigmenté fixe (EPF) est une toxidermie médicamenteuse immuno-allergique localisée. Si de plus en plus de molécules sont incriminées, les principales familles concernées sont les antalgiques et les antibiotiques. L’EPF se caractérise généralement par l’éruption de macules érythémateuses ou de bulles cutanées dans les premiers jours suivant la prise de l’agent causal. Ces manifestations cliniques se produisent dans la même zone à chaque épisode, en particulier au niveau du tronc ou des membres. Elles sont souvent asymptomatiques et cicatrisent spontanément en laissant place à une pigmentation séquellaire dans 30% des cas. Le diagnostic est généralement posé sur la base de l’anamnèse et de l’examen clinique. Cependant, des tests de provocation peuvent être utilisés. Le traitement de l’EPF implique l’éviction du médicament causal et si nécessaire, la mise en place de traitements symptomatiques (McClatchy 2022).

Le cas clinique rapporté est celui d’un homme de 35 ans, allergique à la pénicilline et au métronidazole venu, en consultation après l’apparition d’une « plaie gingivale » secteur 1 plusieurs jours auparavant. La patient mentionne des épisodes précédents, les lendemains de fête. L’examen clinique met en évidence une érosion unique, géométrique, de la gencive attachée vestibulaire de 16, sans adénopathie, ni altération de l’état général associée. Devant l’absence de régression de l’érosion, une biopsie a été réalisée, révélant un aspect histologique de type lichénoïde. L’anamnèse médicale, l’évolution de l’érosion, ainsi qu’une réflexion conjointe menée avec l’anatomopathologiste ont permis le diagnostic d’une manifestation orale isolée d’un érythème pigmenté fixe, probablement induit par la prise de paracétamol. La régression de l’érosion a été spontanée en une quinzaine de jours.

L’atteinte muqueuse de l’EPF, moins fréquente que son homologue cutané, n’est pas rare, et de nombreux médicaments inducteurs ont été rapportés. L’anamnèse joue un rôle prépondérant dans le diagnostic de la pathologie. En effet, l’atteinte orale peut être isolée ou associée à une atteinte génitale, cutanée ou conjonctivale. Ces manifestations orales se présentent de façon non spécifiques sous forme d’ulcérations aphtoïdes, de bulles, d’érosions ou de plages érythémateuses. Leur cicatrisation n’entraine que très rarement des pigmentations séquellaires. L’aspect aspécifique de ces manifestations conduit souvent à un retard de diagnostic. Ainsi, de nombreuses autres pathologies sont évoquées en premier, telles que la maladie de Behçet, les maladies bulleuses auto-immunes ou le lichen plan. Le diagnostic différentiel avec ce dernier peut être particulièrement complexe du fait de la similitude histologique entre ces deux pathologies. L’EPF présente la plupart du temps une évolution spontanément favorable et sans séquelles, en une quinzaine de jours (Ozkaya 2012).

McClatchy J et al. J Deutsche Derma Gesell 2022;20:1289‑302.

Özkaya E. J.Am.Acad.Dermatol, 2013;69:51‑8

Introduction

Le kyste dentigère, qualifié d’odontogénique, se développe à partir du sac péricoronaire de la dent incluse ou enclavée, et s’attache au niveau de la jonction émail-cément de la dent. Lié au développement, c’est le 2^ème kyste des mâchoires le plus fréquent (24%*) après le kyste apical.

Observation

Ce cas clinique traite d’un patient de 16 ans, originaire du Pakistan, sans antécédents médico-chirurgicaux particuliers, ni d’allergie. Le motif de consultation initial consiste en un avis pour une lésion radio-claire maxillaire découverte fortuitement à l’imagerie panoramique, évolutive depuis 1 an et s’accompagnant de déplacements dentaires, sans réel manifestation infectieuse.

L’examen clinique révèle une tuméfaction exo-buccale non inflammatoire, atteignant les régions jugale et sous-orbitaire gauche, avec effacement du sillon naso-génien. À l’analyse endo-buccale, les dents concernées par l’image radio-claire répondent positivement au test électrique et négativement aux tests de palpation et de percussion.

Les examens radiologiques (panoramique et cone beam) mettent en évidence une image radio-claire d’environ 4 cm sur son plus grand axe, en regard des dents 21 à 25 avec une extension vers le sinus maxillaire, le foramen infra-orbitaire et les fosses nasales.  Une image radio-opaque type odontome est contenue au sein cette lésion.

 Après discussion pluridisciplinaire et évaluation des risques d’une énucléation chirurgicale en première intention, l’indication d’une décompression kystique a été posée.

Une biopsie de la paroi kystique avec mise en place d’un drain de décompression dans le vestibule antérieur a été effectuée. Le compte-rendu anatomopathologique a permis de mettre en évidence un kyste compatible avec un kyste dentigère. Les irrigations du protocole de décompression se sont révélées concluantes et sont toujours en cours. Un suivi clinique et radiologique régulier a été mis place jusqu’à l’obtention d’une cicatrisation osseuse optimale afin d’envisager une énucléation kystique plus sécuritaire et l’avulsion de l’odontome inclus. La prise en charge chirurgicale est envisagée dans les prochains mois. 

Discussion

Certaines formes étendues des kystes dentigères nécessitent une bonne évaluation du rapport bénéfice/risque d’une intervention chirurgicale. La décompression kystique permettrait une réduction de la taille du kyste de 37 à 81%**. Ainsi, les thérapeutiques proposées peuvent être plus ou moins conservatrices : de la décompression kystique ou la marsupialisation à une énucléation chirurgicale incluant ou non des traitements endodontiques et des avulsions. 

* Fricain JC.Réf internat 6^ème p Item 40 : images radio-claires mixtes et ostéocondensantes p336

**Berretta LMet al.Effectiveness of marsupialisation and decompression on the reduction of cystic jaw lesions Br J Oral Maxillofac Surg 2021 Dec5910E17E42

Tanaka OMet al.Marsupialization of a Large Radicular Cyst with Extensive Maxillary Tooth Displacement 2019 J of Dent for Child861210

Le kyste odontogène calcifié (KOC) est l’une des trois tumeurs odontogéniques des mâchoires à cellules fantômes, avec la tumeur dentinogénique à cellules fantômes et le carcinome odontogénique à cellules fantômes. Le premier cas de KOC fut rapporté par Gorlin en 1962 (Gorlin 1962). La classification 2017 de l’OMS a permis le reclassement du KOC au sein des kystes odontogènes bénins. Le KOC est une lésion inhabituelle qui représente moins de 1% des kystes odontogènes (Buchner 2006). Le KOC est aussi bien retrouvé chez l’homme que chez la femme (ratio = 1), aussi bien localisée au maxillaire qu’à la mandibule (ratio = 1) et en majorité asymptomatique (90%) mais responsable d’une tuméfaction (87%) (De Arruda JAA, 2018). Radiographiquement, le KOC est une lésion uniloculaire (82%), à la fois radio-claire et radio-opaque (61%) en raison de la présence de calcifications et à limites bien définies (87%) (De Arruda JAA, 2018). Le KOC peut être responsable d’une résorption radiculaire ou d’un déplacement dentaire, reflet d’un processus évolutif lent. Le traitement curatif repose sur l’énucléation chirurgicale avec un très faible taux de récurrence.

Le cas clinique rapporté est celui d’une femme de 55 ans, adressée depuis la Guyane pour la prise en charge d’une lésion osseuse mandibulaire récidivante. Cliniquement, la patiente présente une tuméfaction mandibulaire vestibulaire antérieure et une hypoesthésie labio-mentonière droite séquellaire d’une première intervention chirurgicale en 2014. L’orthopantomogramme montre une lésion radio-claire mandibulaire antérieure d’environ 5 cm de grand axe, responsable d’une rhizalyse des dents de 34 à 43. La tomodensitométrie du massif facial retrouve une lésion ostéolytique à contenu solide et aux limites nettes exceptées en vestibulaire, siège d’une infiltration muqueuse. L’énucléation de la lésion mandibulaire, l’exérèse de la muqueuse infiltrée et les avulsions des dents 34 à 43 ont été réalisées sous anesthésie générale. L’analyse anatomopathologique conclut à un kyste odontogène calcifiant multiloculaire à cellules fantômes. L’analyse immunohistochimique retrouve le marqueur CD56 au niveau de la membrane basale. Le Cone Beam Computed Tomography de contrôle à trois mois montre une reminéralisation osseuse périphérique. Un suivi clinique et radiographique est indispensable afin de déceler une éventuelle récidive.

Gorlin et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1962; 15:1235‑43.

Buchner et al. J Oral Maxillofac Surg 2006 ; 64(9):1343‑52.

De Arruda JAA et al. J Oral Pathol Med. 2018 Sep;47(8):721-730.

Le glomus est une anastomose artérioveineuse du derme réticulaire à fonction thermorégulatrice. La tumeur glomique fut décrite pour la première fois par Masson en 1924 comme une tumeur neuro-myo-artérielle (Masson 1924). La quatrième classification des tumeurs des tissus mous de l’OMS de 2013 permet de classer les tumeurs glomiques (TG) parmi les tumeurs péricytaires, avec les myopéricytomes et les angioléiomyomes. Les TG peuvent être bénignes, ou à potentiel incertain de malignité en cas de taille supérieure à 2 cm et une localisation dans les tissus profonds, ou malignes en cas d’atypies nucléaires et index mitotique élevé ou mitoses anormales (World Health Organization 2013). Les TG peuvent être associées à une neurofibromatose de type 1, et dans les cas sporadiques, des mutations KRAS, BRAF, ou NOTCH ont été décrites. Les TG sont le plus souvent retrouvées dans les régions sous unguéales, sur les faces latérales des doigts, ou sur les paumes des mains et les faces ventrales des pieds. Les TG sont responsables de douleurs, aussi bien spontanées que provoquées par une stimulation tactile. L’IRM retrouve classiquement un hyposignal T1, un hypersignal T2 et un hypersignal franc en STIR se réhaussant après injection de gadolinium. Elles sont exceptionnellement retrouvées dans la cavité orale : 23 cas sont retrouvés dans la littérature (Sánchez-Romero 2019).

Le cas clinique rapporté est celui d’un homme de 55 ans, adressé pour une tuméfaction palatine découverte suite à des douleurs à la mastication. L’examen buccal a retrouvé un nodule palatin centimétrique, bleuté, souple, et douloureux à la palpation. Le bilan radiologique avec TDM et IRM n’a pas mis en évidence la tumeur palatine en raison d’artefacts dentaires. Après exérèse de la tumeur sous anesthésie locale, l’analyse anatomopathologique a conclu à une tumeur glomique bénigne, confirmée après relecture par un service expert, et basée sur l’analyse immunohistochimique retrouvant un marquage cytoplasmique intense et diffus des cellules tumorales par les anticorps anti actine muscle lisse, anti H-caldesmone et anti CD34. L’exérèse de la tumeur a permis une disparition des douleurs à la mastication. Un suivi clinique régulier est indispensable afin de déceler une éventuelle récidive.

Masson et al. 1924. Lyon Chil 21: 257‑80.

Sánchez-Romero et al. 2019. Brazilian Dental Journal 30 (2): 185‑90.

World Health Organization, WHO. 2013. WHO Classification of Tumours, vol. 5.

Introduction :

Les tumeurs fibreuses solitaires (TFS) sont des néoplasies mésenchymateuses d’origine fibroblastiques ou myofibroblastiques rares, décrites pour la première fois en 1931 par Klemperer et Rabin. Initialement décrites comme étant des tumeurs de la plèvre, elles sont aujourd’hui reconnues comme pouvant atteindre tous les tissus conjonctifs. Ainsi, les TFS de la tête et du cou comptent pour 6% de toutes les TFS. Les caractéristiques cliniques des FST sont peu spécifiques, les lésions prenant l’aspect de nodules à croissance lente. Le diagnostic repose essentiellement sur les analyses histologiques et immunohistochimiques. Bien qu’ayant pour la majorité une évolution bénigne, certaines FST peuvent présenter un comportement agressif avec une possibilité de dissémination métastatique loco-régionale ou à distance. En 1997, Chan a décrit les critères histologiques et immunohistochimiques de ces lésions, ainsi que les critères de malignité à rechercher lors du diagnostic. Le traitement est essentiellement chirurgical, avec un risque de récidive. Un suivi sur le long terme est nécessaire pour la détection précoce d’une éventuelle récidive ou d’une métastase.

Observation :

Le cas présenté ici est celui d’une femme de 60 ans, adressée à la consultation de Chirurgie Orale du CHU de Reims pour la prise en charge d’une tuméfaction de la joue droite, en regard de 15 et 16, asymptomatique évoluant depuis plusieurs mois, et à l’origine d’une asymétrie faciale. La lésion était mobile par rapport aux plans profonds et superficiels et la muqueuse de recouvrement présentait un aspect légèrement bleuté, sans modification de texture ni ulcération ou érosion. Après exérèse sous anesthésie locale de la tumeur dans sa totalité, les résultats anatomopathologiques orientaient le diagnostic vers celui d’une tumeur fibreuse solitaire de 2 cm de grand axe de bas risque de malignité. 

Conclusion :

Les données histologiques et immunohistochimiques étaient en faveur d’une tumeur fibreuse, notamment l’immunoréactivité positive à STAT6 et CD34, admis comme étant des marqueurs de ce type de lésion (avec une sensibilité et une spécificité plus faible pour le second). Les paramètres associés à une forte agressivité de la lésion la classaient de bas risque (taille de 2cm de diamètre, 2 images de mitoses par champ de grossissement x400). Néanmoins, seul un suivi régulier et sur le long terme est nécessaire pour ce type de tumeur. 

Les kystes ciliés chirurgicaux, également appelés kystes maxillaires postopératoires ou kystes d'implantation, surviennent principalement au maxillaire après chirurgie des sinus maxillaires. Ils se développent rarement dans la mandibule. La particularité histologique de ces kystes est de retrouver à l’anatomopathologie un épithélium respiratoire cilié. Il est décrit dans la littérature deux hypothèses étiologiques quant à sa formation au niveau mandibulaire : soit l'épithélium naso-sinusien est infiltré par un instrument chirurgical au cours de l’intervention soit à la suite d'une transplantation d'os ou de cartilage avec épithélium respiratoire attaché.

Les deux cas cliniques rapportés sont des sœurs jumelles d’une cinquantaine d’années chez lesquelles un kyste cilié chirurgical s'est développé dans la partie antérieure de la mandibule, suite à une génioplastie (avec greffe de cartilage nasal) réalisée chez le même chirurgien lorsqu’elles avaient 19 ans. L’une des deux patientes a également bénéficié d’une ostéotomie maxillo-mandibulaire à ses 30 ans. Les sœurs jumelles sont en cours de traitement orthodontiques. L’une des patientes présente des antécédents d’épisodes d’œdème douloureux au niveau de la lésion mandibulaire. La seconde patiente n’a jamais eu aucun symptôme clinique. Chez elle, la lésion est identifiable sur un examen radiologique. Pour les deux patientes, le traitement des lésions a consisté en une exérèse chirurgicale. Les pièces opératoires ont été adressées pour analyse anatomopathologique.

La description de kyste cilié chirurgical mandibulaire étant rare, une revue systématique de la littérature a été réalisée en décembre 2022. La revue systématique respecte les lignes directives PRISMA 2020¹. Une recherche sur Pubmed et Google Scholar en s’aidant de MESH terms a permis d’identifier 3 127 articles. Après screening une douzaine d’articles dans la littérature anglaise, allemande et hispanique ont été retenue. Le registre des essais cliniques disponible sur le site ICTRP (International Clinical Trials Registry Platform) a été consulté. Les différentes bibliographies ont été également prises en compte permettant d’identifier deux articles supplémentaires. Aucun cas clinique décrit par une équipe française ne semble disponible à ce jour.

Il semblerait que les kystes ciliés chirurgicaux de la mandibule soient extrêmement rares, mais qu’ils peuvent en partie survenir après une génioplastie avec transplantation d'os ou de cartilage nasal ou lorsqu’elle est concomitante à une chirurgie maxillaire. La prise en charge du kyste cilié chirurgical est l’exérèse, il n’est pas décrit de récidive. Les techniques de génioplastie ont évolué, mais le kyste cilié chirurgical est une rare mais réelle complication.

1.         Page MJ et al. The PRISMA 2020 statement. BMJ. 2021.

Introduction : Depuis plusieurs années, le recours aux services d’urgences bucco-dentaires (UBD) augmente significativement. La prise en charge de la douleur, motif principal de consultation et particulièrement exacerbée sur la sphère oro-faciale, est primordiale aux UBD où l’attente peut être importante. Afin de répondre à ce flux et de faciliter le parcours de soins, un projet de recherche sur l'utilisation du méthoxyflurane (Penthrox®) a été envisagé. Dans le cadre sa rédaction, et dans un objectif de calcul du nombre de sujets nécessaires, un relevé de données rétrospectif de patients admis aux UBD d'un centre hospitalier universitaire a été réalisé.

Méthode : Les patients admis aux UBD durant la semaine du 12 au 16 septembre 2022 ont été étudiés avec un recueil de données épidémiologiques et thérapeutiques.

Résultats : 262 patients ont été reçus aux UBD sur la période étudiée, soit 52,4 patients admis par jour en moyenne.

Il s’agissait majoritairement de personnes de sexe masculin (54,5%), de la tranche d’âge des 18-30 ans (35,5%).

L’intensité douloureuse moyenne, mesurée par une échelle numérique de 0 à 10, était de 6,8/10, avec 89,7% des patients présentant une intensité supérieure ou égale à 4/10 et 47,7% supérieure ou égale à 8/10.

Les données de 21 dossiers n’ont pas pu être exploitées. Sur les dossiers exploitables, le motif de consultation principal était la parodontite apicale aigue (25,3%) puis la pulpite irréversible (21,2%). Viennent ensuite les causes infectieuses type abcès collecté, alvéolite, péricoronarite ou cellulite dans 17,8% des cas ; les pathologies parodontales dans 12,9% des cas, et un traumatisme dentofacial dans 7,5% des admissions.

Dans 21,9% des cas, aucun acte n’a été réalisé. Les gestes de pulpotomie (17,4%) ou de pulpectomie (14,9%) étaient les plus effectuées.

Des antibiotiques étaient prescrits pour 43,9% des cas. Plus d’un tiers du temps (35,8%), ils étaient prescrits sans qu’un geste associé n’ait été réalisé. Des antalgiques de palier 1 (exclusivement du paracétamol) étaient prescrits dans 62,6% des cas, et ceux de palier 2 pour 11% des patients. Un nouveau rendez-vous au sein du service a été donné pour 13% des admis.

Discussion : L’intensité douloureuse élevée des patients consultants peut être liée à la forte sensibilité de l’atteinte anatomique concernée et permet d’expliquer les difficultés de prise en charge.

Les données épidémiologiques décrites, les motifs de consultations et les actes thérapeutiques réalisés concordent avec ce qui est rapporté dans la littérature.

Conclusion : Ce travail rend compte des intensités douloureuses très élevées des patients consultant aux UBD. Ces données ont permis en outre de calculer le nombre de sujets nécessaires à la réalisation d’un projet de recherche portant sur la prise en charge de la douleur dans ce contexte.

Tamura Y et al. Neuroimage. 2008; 43(1):128-35

Godwin SA et al. Ann Emerg Med. 2014; 63(2):247-58

Shang-Ming H et al. J Formos Med Assoc. 2019; 118(2):582-587

Introduction

Le défaut primaire d’éruption (DPE) correspond à l’échec partiel ou complet de l’éruption d’une dent, lié à une anomalie des mécanismes biologiques d’éruption et en l’absence d’ankylose ou obstruction mécanique ou de cause syndromique.

Une trentaine de mutations génétiques ont été mises en cause concernant le gène ParaThyroid Hormone Receptor 1 PTHR1 qui joue un rôle important dans la résorption osseuse (essentielle à l’éruption) et dans la formation du follicule dentaire.

Le diagnostic différentiel avec l’ankylose primaire peut être difficile mais le DPE se différencie notamment par : l’atteinte de la première molaire et des dents distales, l’atteinte fréquente de plusieurs quadrants, la fréquence des antécédents familiaux et l’absence de traumatisme notable.

A noter que si l’ankylose n’est pas la cause du DPE, elle reste inéluctable avec l’évolution de la pathologie.

Observation

Deux sœurs, sans antécédent ou traitement, sont adressées par leur dentiste traitant.

La première patiente (âgée de 35 ans) était adressée pour des douleurs mandibulaires postérieures en lien avec des infections récurrentes. Le panoramique mettait en évidence une rhizalyse de la 36 ainsi qu’une résorption interne coronaire de la 46 et 16, les 16 et 17 étant le siège d’une ankylose radiculaire. Sur le CBCT il est confirmé également un contact étroit des 36 et 46 avec le nerf alvéolaire inférieur. L’avulsion de la 36 et 46 a été pratiquée sous anesthésie locale.

La seconde patiente (31 ans), était adressée pour avulsion de 16 et 17 non évoluées à l’origine de plusieurs épisodes infectieux. L’imagerie (CBCT) permettait d’observer un défaut d’éruption des 46, 47 ainsi que de 16, 17 et 18, avec résorption coronaire de ces 3 dernières. Il était également noté la présence des canines supérieures incluses en palatin. Lors de l’intervention, les 17 et 18, ankylosées entre elles, ont été avulsées en un seul bloc ; la 16 a été avulsée également. Une plaque palatine, préparée avant le geste, a été posée en post opératoire immédiat après mise en place de compresses de collagène dans la plaie et suture muqueuse pour anticiper le risque de saignement.

Les dents non symptomatiques ont été laissées en place.

Discussion/ Conclusion

Ces deux cas possèdent tous les critères sémiologiques du DPE. Les seules données radio-cliniques ont suffi à établir le diagnostic, puisqu’il s’agit de deux cas dans la même fratrie. Aucune analyse génétique n’a donc été réalisée chez ces patientes. Les résultats d’une analyse génétique n’auraient en effet pas modifié la prise en charge ni la prévention.

La complexité de la prise en charge chirurgicale résidait dans le volume des dents concernées, leur fragilité (résorption), la profondeur de l’inclusion et les phénomènes d’ankylose.

1.     Pilz P et al. J Orofac Orthop. 2014 May;75(3):226-39.

2.     Prioux R. Mise au point sur les défauts primaires d’éruption : établissement d’un protocole de soin. Thèse. 2018. https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01807896

L’implantation immédiate post-extractionnelle est un nouveau standard en Implantologie, puisque la littérature a montré par voie de méta-analyse que le taux de survie de ces implants est > 95%, et sans différences significatives quant à la perte osseuse péri-implantaire par rapport à l’implantation différée, sur un recul moyen de 30 mois. Dès lors, il convient d'adapter les techniques permettant de refermer le site extractionnel (sans tracter de lambeau muco-périosté), ce afin de protéger l’implant et le substitut osseux.

Le cas présenté est celui d’une femme de 43 ans, en bonne santé générale, non-fumeuse, adressée pour le remplacement de 14 non-restaurable. La présence des papilles, l’aspect asymptomatique, l’ouverture buccale, et l’analyse radiologique sur cone beam-CT nous permettent d’envisager l’extraction-implantation immédiate en protocole de chirurgie guidée, et de sceller l’alvéole avec un pilier de cicatrisation personnalisé. L’avulsion de la dent est réalisée en préservant les tissus. L’implant est mis en place au travers du guide. Le couple de serrage ( > 35N.cm) permet d’envisager la mise en place immédiate du pilier de cicatrisation. Les interstices sont comblés par un substitut osseux d’origine xénogène (Bio-Oss^®, Geistlich Pharma^®). Le pilier personnalisé est réalisé à partir d’un pilier standard en résine PEEK (polyetheretherketone). La personnalisation est obtenue par stratification de résine composite fluide (technique de « sealing socket abutment » - SSA), photopolymérisée hors bouche. Une fois la forme et le soutien des tissus validés, le faux-moignon est sectionné, la photopolymérisation finale et le polissage sont réalisés, et l’absence d’occlusion avec le pilier est vérifiée.

Le cliché rétroalvéolaire postopératoire valide le positionnement de l’implant, le comblement alvéolaire, et le bon engagement de la connectique du pilier dans la plateforme implantaire. Le contrôle à +1 semaine montre l’absence d’inflammation et le maintien des papilles gingivales. Le contrôle à +5 mois atteste de l’ostéointégration de l’implant et de la maturation des tissus kératinisés.

La réhabilitation prothétique a pu être réalisée sur TiBase, avec zircone polie miroir, et vitrocéramique cosmétique, sur un assemblage transvissé.

Dans les cas où une dent non-restaurable maintient le profil des tissus mous, il est primordial de maintenir ces tissus, de l’avulsion jusqu’à la mise en place de la réhabilitation d’usage. L’utilisation d’un pilier personnalisé en technique directe permet d’adapter la concavité du profil d’émergence en modulant la convexité et le volume des apports de résine composite, de façon à guider la cicatrisation, pour obtenir une zone critique et sous-critique favorables à la mise en place d’un péri-implant sain à long terme. Afin d’éviter le contact de la résine composite avec les tissus alvéolaires et de réduire le temps opératoire, de nouveaux protocoles émergent, grâce aux procédés CFAO et à l’apport de l'impression numérique.

Introduction 

Le médiastin est une région du thorax située entre les deux poumons, délimitée en antérieur par le sternum, par la colonne vertébrale en postérieur et par le diaphragme au niveau inférieur. Les tumeurs médiastinales sont d'origines très diverses et peuvent être bénignes ou malignes.

Le thymus est un organe du médiastin antérieur, il est donc situé dans une région relativement éloignée de la cavité buccale. La néoplasie épithéliale thymique la plus fréquente est appelée le thymome et son incidence annuelle est d'environ 1/769.000. Il apparait à un âge médian de 50 ans. Le pronostic du thymome est favorable dans la majorité des cas. Cependant, en cas de tumeur maligne (carcinome thymique), l’envahissement des poumons et du cœur engage le pronostic vital.

Observation

Homme de 49 ans sans antécédents médicaux, a été adressé par son chirurgien-dentiste pour une lésion maxillaire antérieure d’évolution lente et connue depuis 8 ans. Le patient rapportait de légères douleurs intermittentes ainsi que des mobilités sur 11, 21 et 22.

L’examen exobuccal a mis en évidence une tuméfaction sous-narinaire et labiale supérieure.

L’examen endobuccal a révélé un comblement du vestibule maxillaire en regard de 12 à 22, de 3 cm de grand axe, ainsi qu’une voussure palatine sessile, de 2 cm de grand axe, localisée au palais antérieur, en position médiane en regard de la suture palatine intermaxillaire. Une fluctuance réciproque entre ces deux voussures était retrouvée à la palpation.

Un TDM du massif facial a été réalisé, qui a révélé l’image d’une lésion kystique unique d’apparence bénigne de 34 mm de grand axe (tonalité homogène, densité liquidienne, contours bien délimités, liseré d’ostéocondensation périphérique) et développée aux dépens de la région naso-palatine antérieure.

Sur ce même TDM, dont la zone de visualisation (DFOV) était très étendue vers le bas, la partie supérieure d’une masse médiastinale antérieure a été observée. Il a donc été pratiqué une TDM thoracique injectée qui a mis en évidence une masse médiastinale arrondie et régulière de 6 cm, évoquant un thymome.

Devant ce tableau, la prise en charge de la lésion buccale est passée au second plan. Pour temporiser, une décompression du kyste maxillaire a été pratiquée, ainsi qu’une biopsie dont le diagnostic histologique était celui d’un kyste primordial.

Le thymome a fait l’objet d’une exérèse chirurgicale. Ensuite seulement, le kyste primordial du maxillaire a été énucléé.

Discussion / conclusion

Ce cas représente une véritable exception dans la mesure où le dépistage des tumeurs médiastinales ne se fait pratiquement jamais en chirurgie orale. 

L’intérêt d’étendre systématiquement les TDM du massif facial à la région thoracique est discutable. En effet, l’évolution rapide et défavorable du carcinome thymique doit être mise en balance avec sa rareté. Le rapport bénéfice-risque en terme d’irradiation doit rester favorable au patient.

Bibliographie

Detterbeck FC et al. Chin Med J. 2013;126(11):2186-91

Introduction :

Les odontomes sont des tumeurs bénignes des mâchoires, composés de dérivés de l’épithélium odontogène et de l’ectomésenchyme. Ils résultent d’anomalies de développement, et ne constituent donc pas d’authentiques tumeurs.

Egalement répartis entre les sexes, ils sont généralement découverts chez l’enfant après 10 ans, au cours d’un examen radiographique.

Le plus souvent asymptomatiques, ils peuvent dans certains cas être à l'origine de douleurs, d'asymétrie faciale ou de retard d’éruption.

Le traitement habituel est l’énucléation chirurgicale. Ces tumeurs ne récidivent généralement pas lorsque l’ablation est complète.

Observation :

Un enfant âgé de 15 ans, sans antécédents médicaux, a été adressé par son orthodontiste pour une discrète déformation faciale gauche. Le patient ne rapportait pas de symptomatologie particulière.

L’examen exobuccal a mis en évidence une légère tuméfaction mandibulaire gauche.

L’examen endobuccal a révélé une ulcération jugale gauche en regard du dispositif orthodontique sur la 37, avec présence d’une voussure vestibulaire d’environ 3 cm de grand axe, de consistance légèrement fluctuante.

Un examen CBCT a révélé l’image d’une lésion d’allure kystique polylobée de 4x3x2,5 cm (hauteur, antéro-postérieur, largeur) ayant soufflé la mandibule, de tonalité homogène, délimitée par un liseré d’ostéocondensation périphérique rompu par endroits, contenant en haut le germe de 38, et dans la partie inférieure un nodule arrondi de 13mm, calcifié en périphérie, siégeant au contact du nerf alvéolaire inférieur (NAI).

Lors de l’intervention de biopsie, devant la nature liquidienne du contenu de la lésion et la fragilité de la mandibule, il a été décidé la mise en place d’un drain de décompression.

Un mois plus tard, un nouveau CBCT a constaté un gain d’épaisseur d’os de 2 à 3 mm. Le nodule calcifié s’étant éloignée du NAI, la lésion a été énucléée. Le diagnostic histologique était celui d’un odontome complexe kystique. Les suites ont été bonnes.

Discussion / conclusion :

La décompression est une technique mini-invasive largement utilisée pour le traitement des kératokystes. Son objectif est d’obtenir la réduction du diamètre du kyste par diminution de la pression interne grâce à l’ouverture du kyste à la cavité buccale, dans le double but, comme dans le cas rapporté, de réduire la fragilité de la mandibule et de s’éloigner des structures anatomiques nobles, en l’occurrence ici le NAI.

Ce cas illustre le fait que cette technique peut bien entendu être appliquée à d’autres types de lésions kystiques.

Par ailleurs, il faut souligner la rapidité du résultat obtenu par la décompression, certainement en lien avec le jeune âge du patient.

Enfin, la morphologie très particulière de cette lésion, avec une image de coquille minéralisée à l’intérieur d’une cavité kystique, est véritablement exceptionnelle.

Bibliographie :

Allon DM et al. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(4):649-54

Muret M et al. J Oral Med Oral Surg. 2021;27(2):29-37

Introduction :

Les carcinomes épidermoïdes représentent les cancers les plus fréquents de la cavité orale et un tiers des cancers des voies aéro-digestives supérieures, principalement associés à la consommation d’alcool et au tabagisme, dont le pronostic final dépend, entre autre, de la rapidité du diagnostic positif et de la prise en charge carcinologique. A ce titre, tout retard diagnostique est préjudiciable au patient, à sa survie et à sa qualité de vie post-traitement. Il est rapporté ici le cas d’un carcinome épidermoïde mimant une péri-implantite, à l’origine d’une errance diagnostique conséquente.   

Observation clinique :

Le cas rapporté est celui d’un homme de 79 ans, hypertendu équilibré, diabétique de type 2 équilibré, sans intoxication alcoolo-tabagique, se présentant en consultation chez son chirurgien-dentiste pour une mobilité implantaire secteur 3, en juillet 2022.

Une lésion muco-gingivale dans ce secteur, suspectée être d’origine infectieuse, a conduit à l’avulsion de sa 38 puis de sa 37. Plusieurs antibiothérapies successives ont été prescrites pour contrôler une péri-implantite présumée autour des implants en place de 35 et 36.

Devant la persistance de sa symptomatologie, le patient a finalement été adressé en consultation spécialisée de chirurgie orale en décembre 2022.

L’examen clinique du jour retrouvait une lésion infiltrante et fissuraire au niveau de la commissure intermaxillaire gauche, associée à une lyse osseuse sous-jacente sévère aisément objectivable à la palpation, ainsi qu’une mobilité implantaire de 35/36.

Un examen tridimensionnel CBCT a confirmé la présence d’une volumineuse lésion ostéolytique d’aspect mité, s’étendant de 34 au processus condylien gauche, faisant suspecter un carcinome épidermoïde fissuraire. 

L’analyse de clichés radiographiques antérieur a permis de confirmer l’évolution de la lésion, initialement localisée au niveau des implants en place de 35-36.

Le patient a été adressé en urgence dans un centre de lutte contre le cancer, qui a confirmé le diagnostic de carcinome épidermoïde bien différencié kératinisant et infiltrant P16-. Après réunion de concertation pluridisciplinaire, il a été retenu une indication de mandibulectomie interruptrice avec reconstruction immédiate par lambeau libre de péroné.  

Discussion et conclusion :

Bien que le carcinome épidermoïde soit habituellement diagnostiqué chez des patients au-delà de 50 dans un contexte alcoolo-tabagique, ce tableau stéréotypé ne doit pas faire oublier les autres formes cliniques et terrains de présentation, à l’instar du cas présenté ici dont le diagnostic a été tardif, malgré l’évolution progressive de la lésion sur plus de 6 mois et de multiples consultations médicales.

Étude rétrospective dans la prise en charge des stomatodynies

Introduction : La stomatodynie est définie comme une sensation de brûlure de la muqueuse buccale ou de sensation dysesthésique quotidienne, durant plus de 2 heures/j depuis plus de 3 mois et pour laquelle aucune cause ne peut être trouvée ¹. Elle est considérée comme une douleur neuropathique. Nous avons réalisé une étude rétrospective sur la prise en charge de cette pathologie dans notre service.

Matériels et Méthodes : Il s’agit d’étude observationnelle de cohorte historique qui a été réalisée dans le service de chirurgie orale de la Timone à Marseille. L’étude a préalablement été déclarée sur le portail d’accès aux données de santé avec la référence PADS 2022-YWJMZU. Elle avait pour objectif d’évaluer l’efficacité des différents traitements topiques et systémiques utilisés dans la réduction de la douleur et leurs effets indésirables éventuels. Le critère de jugement principal était le critère clinique « Amélioration/Non Amélioration » de la douleur.

Résultats : 88 patients étaient éligibles. Ont été exclus les stomatodynies secondaires, les patients pour lesquels une abstention thérapeutique a été retenue et les patients ne s’étant pas présentés à la visite de suivi. Ainsi, 34 patients atteints de stomatodynie primaire ont été inclus dans l’étude, 29 femmes et 5 hommes avec un âge moyen de 62 ans. La moyenne de durée des symptômes lors de la première consultation était de 42 mois. En 1^ère intention, 22 patients ont reçu un traitement topique (capsaïcine en préparation magistrale et l’amitriptyline en bains de bouche) avec une amélioration de 77,2%. 12 patients ont eu un traitement systémique (prégabaline ; la gabapentine et l’amitriptyline) avec une amélioration de 66%. En cas d’échec de la 1^ère ligne, d’autres lignes de traitement ont été proposées. Lorsqu’elle était disponible, l’évolution de la douleur sur une échelle numérique était en moyenne de -3,5 (2-7).

Discussion : Le niveau de preuve de l’étude reste faible (Niveau 4 Grade C). Il permet de toutefois de relever une certaine efficacité des traitements topiques dans la prise en charge des stomatodynies. Pourtant, ils ne sont pas préconisés dans les recommandations de prise en charge de la douleur neuropathique de 2020 ². Ils présentent toutefois une simplicité d’usage et semblent une option thérapeutique intéressante en 1^ère ligne. Les résultats avec les traitements systémiques sont globalement satisfaisant avec une bonne tolérance clinique.

Conclusion : Une étude de plus forte puissance serait pertinente, en particulier sur l’efficacité des traitements topiques 

1.     International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP). Cephalalgia 2020; 40(2): 129-221.

2.     Moisset X, Bouhassira D, Avez Couturier J, Alchaar H, Conradi S, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for neuropathic pain: Systematic review and French recommendations. Rev Neurol (Paris). mai 2020;176(5):325‑52.

Le lichen plan de la muqueuse orale (LPMO) est une dermatose inflammatoire chronique, généralement bénigne, qui affecte toutes les zones de la muqueuse orale. Son diagnostic repose sur l'examen clinique et l'analyse histologique. La forme érosive présente un risque de transformation maligne de 0,3% à 3%, justifiant la surveillance stricte de la maladie et La nécessité d’un traitement efficace des récidives.

 Il s'agit d'une femme de 65 ans, sans antécédent particulier et non tabagique, venue en consultation au service d’ontologie chirurgicale du Centre de Consultation et de Traitement Dentaire de Rabat, présentant des lésions buccales évoluant depuis quatre ans. L'examen intra-oral a révélé la présence de lésions blanches en forme de plaques sur tout le bord latéral droit de la langue. Une biopsie a été réalisée et a conclu à un lichen plan buccal érosif qui a été transformé en carcinome cellulaire squameux.

La transformation maligne des LPMO est rare et reste un sujet de controverses malgré de nombreuses études qui lui ont été consacrées. Elle survient le plus souvent sur les formes atrophiques et érosives. Plusieurs hypothèses ont été suggérées pour expliquer cette transformation maligne, mais l'inflammation chronique semble être le facteur clé. Le tabac et l'alcool sont des facteurs cancérigènes bien connus et peuvent contribuer à la transformation maligne de l'LPMO. Toutefois, Cette maladie semble toucher surtout les femmes sans antécédents éthylo-tabagiques.

Ce travail a pour but de mettre la lumière sur l’importance d’une prise en charge précoce et adéquate de cette entité pathologique et de mettre l’accent sur sa surveillance et son suivi.

Introduction

L'ingénieurie tissulaire basée sur des biomatériaus cellularisés est une approche prometteuse pour la réparation de défauts osseux. Son efficacité sur des défauts osseux critiques ou chez des patients avec des pathologies systémiques peut être limitée. L'adjonction de molécules bioactives peut améliorer cette capacité. Nous avons montré une amélioration de la réparation d'un défaut crituque osseux de calvaria chez la souris grâce à l'utilisation de matrices denses de collagène (DCH) enrichies en cellules souches pulpaires murines (mDPSC) et l'injection intraveineuse d'anticorps anti-sclérostine. Un résultat similaire a été obtenu avec des DCH enrichis avec des mDPSC de souris SOST knock-out, suggérant qu'une inhibition locale de la sclérostine était aussi efficace qu'une inhibition par voie systémique. Nous avons souhaité développer un biomatériau pouvant emmagasiner et diffuser l'anticorps anti-sclérostine. Pour moduler son relargage par modification des interactions electrostatiques, du chitosan, un polysaccharide cationic, a été utilisé.

Méthode
Des hydrogels collagène-chitosan (10 et 20 %) ont été préparés par compression plastique. Après ajout de BaSO4, le volume des hydrogels a été mesuré par Micro-CT. Les propriétés rhéologiques des hydrogels ont été évalués ainsi que les cinétiques de relargage de l'anticorps à différentes concentrations.
Une expérimentation in vivo a été conçue pour évluer l'efficacité des ces gels chargés en anticorps (APAFIS agreement # 24,297). Un défaut crituque osseux de 3.5 mm a été réalisé chirurgicalement dans l'os parietal de souris wild-type de 10 semaines. Les défauts ont étés soit laissés vides, soit implantés avec hydrogel seul, hydrogel avec anticorps à 0,2 mg/ml ou hydrogel avec anticorps à 2mg/mL La formation osseuse a été évaluée par micro-CT à 1 et 2 mois, et par immuno-histochimie. Les analyses ont été réalisés par tests non-paramétiques. La significativité a été fixée avec un p < 0,05.

Résultats et discussions
Des différences significatives sont retrouvées entre les volumes des gels de chitosans non compressés. Elles ne sont plus retrouvées après compression. Aucune différence n'a été retrouvée également au niveau rhéologique pour les hydrogels compressés. Une cinétique de relargage ralentie a été observée en présence de chitsan, particulièrement avec la concentration à 10%. Cela suggère que le chitosan a peu d'impact sur la structure du gel mais en a sur le relargage de l'anticorps. Une amélioration de la réparation osseuse à été observée à 2 mois avec les gels chargées en anticorps à la plus haute dose.

CONCLUSION
Les hydrogels denses de collagène chargé en anticorps antisclérostine montrent une capacité  de réparation osseuse significative, qui pourra être améliorée par la maîtrise de son relargage. Le chirosan semble être un bon candidat dans cette perspective.

REFERENCES
1. Schweizer D. et al. Biomacromolecules 14:75, 2013
2. Chicatun F. et al. Biomacromolecules 12:2946, 2011

La névralgie du trijumeau (TN)est définie comme une douleur récurrente unilatérale brève ressemblant à un choc électrique, dont le début et la fin sont brusques. Une ou plusieurs divisions du trijumeau peuvent être concernées et déclenchées par des stimuli sensoriels inoffensifs. Son bilan diagnostique est complexe et fait appel à l'histoire du patient, à un examen physique, à une expertise clinique et à l'interprétation des résultats de la neuro-imagerie. De plus, les mécanismes physiopathologiques expliquant la douleur de TN sont manquants, mais elle semble être associée à de mauvais résultats médicaux et chirurgicaux. La TN est prise en charge par de nombreuses spécialités et une multitude de traitements médicaux et chirurgicaux sont disponibles pour le TN.

Objectif : Évaluer de manière critique les revues systématiques (SR) disponibles sur les TN, avec un accent particulier sur l'efficacité et l'efficience des traitements préconisés pour la gestion des TN.

Méthodes : Les SR étudiant le traitement de la névralgie primaire du trijumeau ont été sélectionnés. Les recherches ont été effectuées sur deux bases de données électroniques principales. Le risque de biais des RS inclus a été évalué à l'aide de l'outil de mesure pour évaluer les RS (AMSTAR 2).

Résultats : Les traitements médicamenteux restent le traitement de première intention. D'autre part, la microchirurgie et la RS ont donné de bons résultats mais elles sont surtout préconisées pour les TN résistants. Quant aux différentes approches percutanées, aucune différence significative n'a été rapportée. Pourtant, il a été prouvé qu'elles s'accompagnent de certains risques et doivent être utilisées avec prudence. Par ailleurs, de nombreuses options thérapeutiques sont considérées comme prometteuses. Il s'agit notamment du PBM, du PNS et de l'acupuncture qui sont conseillés pour les patients réfractaires au traitement conventionnel.

Conclusion : Malgré l'abondance des options thérapeutiques préconisées pour la TN, la pertinence scientifique concernant le protocole clinique le plus approprié reste à prouver. Dans ce contexte, une conduite SR de bonne qualité est d'urgence.