"Mercredi 14 novembre"

Introduction : Dans les syndromes de Haglund, les mesures radiologiques standard manquent de spécificité et de fiabilité pour l’évaluation des anomalies morphologiques étiologiques du calcanéus. Nous proposons l’évaluation de la mesure simple du rapport de la longueur postérieure du calcanéus X/Y.

Objectif : Comparer cette nouvelle mesure avec le gold standard des mesures radiologiques au sein d’un groupe « patients » (groupe Haglund ) et d’un groupe de sujets sains (groupe contrôle).

Hypothèse : La mesure de ce rapport permet de différencier significativement les sujets porteurs de syndrome de Haglund des sujets sains.

Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective portait sur 50 patients souffrant de syndrome de Haglund et 30 sujets sains. Les mesures standards (angle de Fowler et Philip, construction angulaire de Chauveaux et Liet, angle d’inclinaison de Ruch, test de Heneghan et Pavlov) et le rapport X/Y étaient effectuées deux fois par deux observateurs indépendants. Les corrélations inter et intra-observateurs étaient calculées, ainsi que les spécificités et sensibilités des différentes mesures et une courbe ROC était réalisée pour établir une valeur seuil du rapport X/Y.

Résultats : Toutes les mesures sont reproductibles en intra et inter observateurs. Aucune différence significative (sensibilité, spécificité) n’a été retrouvée pour les mesures standard dans les deux groupes. Le groupe Haglund avait une valeur du rapport X/Y significativement plus basse (2,07)  que le groupe contrôle  (2,70) (p<0,0001), avec  une valeur seuil de 2,5. La sensibilité du rapport X/Y à 2,5 pour confirmer un syndrome de Haglund était de 100% (p<0,0001) et sa spécificité de 95% (p<0,0001).

Discussion : Cette nouvelle mesure évalue la longueur du calcanéus et de sa grosse tubérosité. Elle est plus fiable et reproductible que les mesures standard (sensibilité/spécificité) dans les syndromes de Haglund. Sa valeur seuil de 2,5 pourrait servir de guide dans les choix chirurgicaux.

La divergence talo-calcanéenne est considérée comme facteur d’évaluation d’un trouble statique du pied. La mesure de l’angle par radiographie conventionnelle rapporté est projetée et varie selon la position du pied.

Hypothèse

 Notre objectif était de mesurer l’angle obtenu après tomodensitométrie sur un pied en décharge selon un nouveau protocole numérique spécifique.

Matériel et méthodes

Notre analyse était basée sur 56 pieds (40 droits, 16 gauches) en décharge avec 30 pieds de laboratoire indemnes de toute lésion apparente et 26 pieds (9 hommes, 17 femmes) de sujets adultes explorés pour un trouble statique. L’évaluation angulaire de la divergence talo-calcanéenne portait sur la radiographie conventionnelle en charge et sur tomodensitométrie après segmentation semi-automatisée avec détermination de l’axe principal d’inertie. Le nouvel outil numérique positionné selon l’axe d’inertie principal dans les trois plans de l’espace calculait automatiquement l’angle réel non projeté de la divergence talo-calcanéenne. Cet angle était comparé à ceux obtenus par radiographie conventionnelle.

Résultats

Les valeurs angulaires sur les radiographies conventionnelles en projection objectivaient une grande variabilité. Avec le nouvel outil numérisé les angles non projetés se répartissaient selon trois groupes, dans le premier (39 pieds) les angles étaient compris entre 21°+-2° et 30°+-3°, dans le deuxième (11 pieds) ils étaient supérieurs à 33° maximum 45° et dans le troisième (6 pieds) inférieurs à 20° minimum 14°.

Discussion

Dans un rapport (Ferrè, Maestro,2012) s’interrogeaient sur la distinction entre pied creux ou plat faisant intervenir trois types de force (gravitaires, musculaires, inertie). La participation de l’articulation sub-talaire évoquée n’était pas quantifiée. Seringe (2010) notait que la reproductibilité intra- et interobservateur des mesures manuelles angulaires d’un pied plat comportait des erreurs de 6 à 20 % soit 4 à 6°. La nouvelle approche de mesure numérisée automatisée de l’angle talo-calcanéen non projeté indépendamment de la position du pied se révélait plus précise et proche de la réalité. Le premier groupe caractérisait un pied normal, le deuxième un pied plat et le troisième un pied creux. Cette nouvelle méthode de mesure sera à valider sur une grande série.  

Conclusion

L’intérêt de cet outil numérisé reposait sur l’obtention de l’angle réel tridimensionnel non projeté de la divergence talo-calcanéenne. Les trois groupes obtenus renseignaient sur la participation de la sub-talaire dans la classification d’un trouble statique du pied en décharge en prévision d’une évaluation en charge par tomodensitométrie.

Niveau de preuve :2

Introduction : L’évaluation d’une chirurgie tient plus à la satisfaction et à la fonction récupérée par le patient qu’aux mesures radiologiques ou cliniques standard. Dans le cadre des prothèses totales de cheville (PTC), des arthrodèses tibio-talaires (TT) et tibio-talo-calcanéennes (TTC), peu d’articles font références à la satisfaction, la qualité de vie et les résultats fonctionnels perçus par le patient, et surtout à titre comparatif. Le but de cette étude est d’évaluer la concordance entre ces critères et les degrés de déficiences et limitations ressenties par le patient.

Hypothèses : La première est que les patients se définissant sans déficience symptomatique ni limitations au quotidien (Gr 1) présenteront un taux de satisfaction plus élevé et de meilleurs scores (qualité de vie et fonctionnels) que pour les patients présentant une déficience symptomatique, avec incapacités modérées et gérables (Gr 2), ou majeures (Gr 3). Ensuite, nous supposons que le Groupe 1 sera composé majoritairement de patients ayant bénéficié d’une PTC.

Matériel et Méthodes : Notre étude est rétrospective, basée sur des interventions de 2010 à 2017: PTC (n=51), arthrodèses TT (n=45), et TTC (n=46). Les patients se sont répartis en 3 groupes en fonction de leurs douleurs et limitations résiduelles et de la gestion de celles-ci. Un questionnaire basé sur quelques données générales, leur satisfaction, le SF-12, le FFI et une partie du FAOS leur a été soumis. Les résultats en fonction du type d’intervention et du groupe choisi ont ensuite été comparés. 

Résultats : Il n’y a pas de différence statistiquement significative de la répartition des 3 groupes entre ces 3 types d’interventions. Seule une différence de niveau de satisfaction entre les PTC et les arthrodèses TT a été observée. Les patients du Groupe 1 (51,40%), sont d’avantage satisfaits et présentent des scores fonctionnels et de qualité de vie meilleurs que ceux du Groupe 2 (40,1%), et du Groupe 3 (8,4%).

Discussion : La majorité des patients (91,5%) rapportent des résultats nettement positifs, se sentant soit totalement exempts de limitations et douleurs résiduelles, ou présentant des limitations et douleurs modérées gérables au dépend d’adaptations. Cette observation se vérifie quelque soit l’intervention réalisée. La controverse entre prothèse et arthrodèse reste donc d’actualité, l’une ne semblant pas dépasser l’autre selon les critères étudiés. Se focaliser davantage sur la satisfaction, la qualité de vie et la fonction post-opératoire du patient semble donc judicieux.

Niveau de preuve : IV (rétrospectif) 

La prévalence des douleurs résiduelles après prothèse de cheville rapportée dans la littérature est de 23% à 60%. Une fois écartées l’infection, les complications prothétiques et les complications ostéoarticulaires, persistent l’hypothèse de douleurs liées à des lésions des parties molles. Les douleurs postéromédiale de cheville attribuables à une lésion des parties molles sont difficiles à objectiver et de ce fait rarement rapportées dans la littérature. La proximité des structures neurovasculaires et tendineuses à la face postérieure de la cheville les exposent plus particulièrement aux lésions iatrogènes. . Bien que les ancillaires aient été améliorés et protèges du débattement latéral des lames de scie, ils ne préviennent pas d’une lésion occasionnée par un échappement de la lame dont Tennant et coll. ont rapporté qu’elle se situait de 4,72 + - 1,57 mm du pédicule tibial postérieure. Nous proposons pour ce faire un artifice technique permettant au moyen d’une lame malléable positionnée au contact de la capsule postérieure de la cheville de protéger les parties molles postérieures lors de la réalisation des coupes osseuses d’une prothèse de cheville.

Cette technique est utilisée au CHRU de Tours depuis le 01 07 2012 et au HC de Lyon depuis le 01 09 2016. Nous avons colligé les cas de cette série continue. Tous les cas ont été suivis à 3 mois et tous ont été enregistrés dans le Registre Français des Prothèse Totales de Cheville. L’extraction des données nous a permis d’identifier une série continue de 179 cas sur deux centres (137 cas à Tours, 42 cas à Lyon).

Aucun cas n’a présenté de retard de cicatrisation du contre abord postéro-médial à l’exception d’un cas qui a présenté la fistulisation d’une infection du site opératoire via cet abord à 2 mois de l’intervention. Douze cas ont présenté de troubles de la cicatrisation nécessitant une chirurgie itérative sur l’abord antérieur.

Bien que les ancillaires modernes des prothèses de cheville soient de plus en plus contrains et protecteurs, ils ne préviennent pas la survenue de lésions induites par l’échappée des forets et ou de la lame de scie. Le risque est particulièrement élevé au cours de la courbe d’apprentissage de cette chirurgie. Voilà pourquoi nous recommandons la protection des parties molles postérieure par une lame malléable postérieure via un contre abord postéro-médial.

Le pied plat de l’adolescent est une déformation associant un affaissement de l’arche médiale accompagnée d’un valgus de l’arrière-pied. Le traitement et les indications de prise en charge chirurgical de ces pieds plats sont encore débattus avec des traitements chirurgicaux souvent très invasif tels que les ostéotomies de l’arrière pied. L’objectif de cette étude est d’analyser l’évolution et l’efficacité d’un traitement par arthrorise sous talienne dans une population pédiatrique présentant une déformation type pied plat idiopathique symptomatique.

Dans cette étude rétrospective monocentrique ont été inclus tous les enfants qui ont bénéficiés d’une arthrorise sous talienne pour un pied plat symptomatique entre 1995 et 2014. Les cales sous-talienne d’arthrorise ont été retirées après correction de la déformation et prise de 2 pointures de chaussure .Les patients ont été évalués sur un plan clinique au dernier recul à l’aide d’un score fonctionnel .Une analyse radiographique préopératoire, à l’ablation des cals et au dernier recul a été réalisée.(Divergence talo- calcanéenne, angle Calcaneus-5 ème métatarsien, angle de Dijan-Annonier, incidence calcanéenne)

25 patients (43 pieds) tirés de la base de donnée de notre institution ont été évalués de façon rétrospective. La moyenne d’âge était de 10,7 ans (8-16). La durée moyenne entre la pose et l’ablation des cales était de 22,4 mois. Un seul patient a nécessité une reprise chirurgicale par allongement de la lame tendineuse des gastrocnémiens .Le suivi moyen après ablation des cales était de 31,5 mois (6 à 84).81% des patients présentaient une empreinte podoscopique normale au dernier recul. 74,5 % ne présentaient aucune douleur à l’effort. Radiographiquement, il existait une correction du pied plat à l’ablation des cales sans perte de correction au terme du recul.

Cette technique peut etre une technique de première intention de la prise en charge du pied plat de l’enfant et de l’adolescent symptomatique.

L’arthrorise sous-talienne par cale est une technique simple, mini-invasive et efficace à moyen terme dans le traitement des pieds plats de l’enfant.

Réputé pour sa résistance et sa robustesse, le tendon d’Achille est souvent exposé à une rupture spontanée surtout chez les sujets athlétiques. La gestion de cette rupture reste controversée entre traitement conservateur et chirurgical. L’objectif de cette étude est d'évaluer les résultats cliniques et fonctionnels des ruptures fraîches du tendon d’Achilles prise en charge exclusivement par la technique de Chigot.

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 37 militaires actifs, tous de sexe masculin, admis pour rupture fraîche du tendon d’Achilles entre 1999 et 2012. Tous les patients ont été exclusivement traités par la technique de Chigot. Les résultats post-opératoires ont été évalués en fonction du score fonctionnel de l'American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) et de l'échelle visuelle analogique (EVA) pour la douleur.

L'âge moyen au moment du traumatisme était de 37 ans. Le délai moyen entre lésion et chirurgie était inférieur à 10 jours chez 32 patients et entre 10 et 20 jours chez les 5 restants. A un recul moyen de 4 ans et 7 mois, trente-cinq patients (94,6%) étaient satisfaits des résultats. Le score AOFAS moyen était de 93,6. L'EVA a diminué significativement après la chirurgie de 7,4 à 1,2. La reprise de l’activité sportive au même niveau a concerné 31 patients (83,7%). Aucune récidive n'a été rapportée.

Aucun consensus n’existe actuellement sur le traitement des ruptures du tendon d’Achille. Les partisans du traitement chirurgical ont l’inconvénient de présenter souvent des techniques de réparation disparates et des critères d’évaluation variables d’une série à une autre. Le mérite de notre série est qu’elle propose une population homogène comparable pour l’âge, exclusivement masculine et traitée par la technique chirurgicale. La reprise d’activité sportive estimée à 83,7% dans notre étude se rapproche des résultats de la majorité des différentes séries chirurgicales et demeure supérieure aux résultats obtenus par le traitement orthopédique.

Avec un taux de 95,6% de satisfaction dans notre série, le traitement chirurgical semble être le plus approprié pour la rupture du tendon d'Achille. La technique de Chigot, fournit une solidité à la réparation, permet un appui précoce et autorise une rééducation à partir de la troisième semaine postopératoire.