Introduction : Lors d’afflux massif de blessés ou en milieu périlleux ou isolé, l’administration de thérapeutiques peut être limitée ou retardée par la difficulté d’obtention d’un accès vasculaire intraveineux (IV). La voie intra nasale (IN) est connue depuis longtemps mais peu utilisée. Trois équipes médicales ont été amenées à utiliser cette technique lors de la prise en charge de blessés de guerre.

L’objectif de notre étude était de décrire l’utilisation préhospitalière de la kétamine IN dans le cadre de l’analgésie vigile de ces blessés.

Matériel et méthode : L’étude est observationnelle, rétrospective, multicentrique incluant les blessés de guerre pris en charge d’août à novembre 2017.

L’indication retenue de la kétamine IN étaient une échelle verbale > 7 et l’absence d’IV immédiate ou rapidement disponible ; les contre indications comprenaient les troubles de conscience et les fracas du massif facial.

La kétamine IN était injectée pure (50mg/mL) dès l’arrivée, à l’aide d’une seringue à pulvérisateur (dispositif MADâ), à la dose de 25mg par narine soit 50mg IN-1mL par adulte, avant toute administration d’autre thérapeutiques.

Résultats : 73 blessés ont bénéficié d’une antalgie par de la kétamine IN. Leur ISS moyen était de 18,9 (13 [e-t 17,1]) et 63% de ces blessés était hémodynamiquement stables à l’arrivée. La kétamine a été administrée seule (15 cas – 20,5%) ou associée à 10mg de morphine sous cutanée SC (58 cas - 79,5%). Dans 59 cas (80,8%), aucune antalgie complémentaire IV n’a été nécessaire durant la suite de la prise en charge et 59 blessés sur 73 ont secondairement bénéficié d’IV. Seul 1 effet indésirable mineur à type de psychodyslepsie a été observé, cédant en augmentant la dose de Kétamine.

Discussion : La kétamine IN possède une excellente biodisponibilité (33-50%) et une absorption rapide < 5min. Administrée à dose coanalgésique, les effets indésirables sont rares et contrôlables. La concentration actuelle des ampoules de kétamine impose un dépassement du volume idéal de 0,5ml par narine. L’association avec la morphine sous-cutanée potentialise son efficacité.

Conclusion : La kétamine IN permet une antalgie simple, rapide, peu onéreuse et aux effets indésirables rares qui trouve tout son intérêt en milieu hostile, isolé, ou en cas d’afflux saturant. Un dispositif d’auto-administration par pulvérisateur intranasal est à l’étude en complément des syrettes de morphine dans les trousses individuelles.

Introduction : l’oligoanalgésie résulte de la sous-utilisation de la morphine pour les douleurs sévères, liée à une crainte exagérée des effets secondaires ou du risque d’addiction (opiophobie). Un score validé d’opiophobie (SO) la quantifie par 19 questions codées sur une échelle de Likert à 5 points (SO possible de 19 à 95 pts) [1]. Le but de cette étude était de comparer les SO chez les soignants des urgences en fonction de leurs caractéristiques professionnelles et démographiques.

Méthode : enquête anonyme en ligne de 916 médecins et infirmiers des urgences de 7 centres régionaux et 2 CHU. Résultats sous forme de moyenne, écart type et pourcentage. Comparaisons entre groupes par ANOVA ou test exact de Fisher.

Résultats/Discussion : 527 réponses (58%), avec une majorité de femmes et d’infirmiers. Les médecins ont des SO plus élevés que les infirmiers, en particulier ceux de sexe féminin, avec peu d’expérience, quels que soient la nationalité ou le type d’hôpital. Au sein d’une même profession, ceux avec une expérience moindre et une nationalité étrangère avaient un SO plus élevé.

Conclusion : le SO est associé à la profession, à l’expérience et au pays de provenance. Ces résultats sont similaires à ceux de soignants travaillant en division d’hospitalisation [2], bien que les urgentistes soient exposés au quotidien à la douleur aiguë et à l’administration de la morphine.

1. BMC Nurs. 2014;13(1):1 2.Nurs Res Rev 2013;3:141-53

Introduction

Le methoxyflurane (Penthrox®) est une nouvelle opportunité dans l’arsenal antalgique des urgentistes. Il est désormais couramment utilisé en France. Pourtant, il a été encore peu évalué. Son introduction dans les services de notre région a conduit nos tutelles à mettre en place un registre d’utilisation.

Méthodes

Etude observationnelle multicentrique (quatre hôpitaux), en Juin-Juillet 2017.

Formation et encadrement des opérateurs.

Médicament utilisé selon son AMM : âge > 18 ans et douleur traumatique avec EVA > 4.

Paramètres relevés : âge, sexe, données cliniques (PAS, PAD, FC, SpO₂ et effets secondaires) à T0, T15 et T30 ; EVA à T0 puis toutes les 5 min et autres antalgiques reçus. Satisfaction évaluée par le médecin et le patient sur une échelle de 0 (mini) à 10 (maxi).

Critères de jugement : EVA à 15 min et délai pour EVA < 3.

Résultats

120 patients, 53 (44%) hommes et 47 (56%) femmes, d’âge médian 36 (26-54) ans inclus par 17 médecins.

Autres antalgiques : oxycodone (N=32 ; 27%), paracétamol (N=29 ; 24%), AINS (N=9 ; 7%).

Caractéristiques des patients à T0, T15 (et T30) dans le tableau.

EVA T15 = 4 (2-6) ; délai médian pour EVA < 3 = 20 (10-23) min.

Satisfaction médecin = 9 (7-10) et satisfaction patient = 9 (7-10).

Conclusion

Le Penthrox® était rapidement efficace pour soulager des douleurs traumatiques même sévères. La tolérance semblait cliniquement bonne. La satisfaction des médecins et patients très élevée.

Introduction : L’usage du propofol en SMUR est encadré par des recommandations formalisées d’experts depuis 2011. Des études ont rapporté son innocuité sous réserve d’utilisation protocolée par des médecins formés. Le but de l’étude était de mesurer parmi les SMUR français : 1. ceux qui utilisaient le propofol ; 2. s’il existait un protocole d’utilisation ; 3. les raisons de sa non utilisation.

Matériel et méthodes : Enquête de pratique par questionnaire adressé aux médecins des SMUR de France. Critères de jugement : 1. prévalence d’utilisation du propofol parmi les SMUR ; 2. les réponses au questionnaire pour vérifier l’existence d’un protocole et les motifs de non utilisation du propofol.

Résultats : En 2016, 262 SMUR (70%) / 379 ont répondu au questionnaire parmi lesquels  147 (56.2%) étaient dotés de propofol (Figure 1). Sur 681 praticiens exerçant en SMUR doté de propofol, 346 (50,8%) disaient l’utiliser, mais seuls 73 (21%) avaient un protocole d’utilisation. Sur les 335 praticiens ne l’utilisant pas, 32% disaient manquer de connaissances, 20.4% craignaient la survenue d’effets secondaires. 68% des répondants voient un intérêt à son utilisation.

Conclusion : il s’agissait de la 1^ère étude en France visant à évaluer les pratiques d’utilisation préhospitalière du propofol. Devant le grand nombre de praticiens utilisant ou désirant utiliser la molécule, il faut impérativement établir des protocoles, former les équipes et aboutir à une homogénéisation des pratiques en SMUR.

Intérêt de la mise en place d’un protocole de prise en charge (PEC) anticipée de la douleur par l'IAO.

Introduction : plusieurs études ont montré que la délivrance précoce par l'infirmier d’accueil et d’orientation (IAO) d'un antalgique per os de palier 2 ou 3 améliorait la PEC de la douleur.

Nous avons mis en place un nouveau protocole de PEC de la douleur par l'IOA : administration de paliers 1 ou 3, en fonction de l'échelle numérique initiale (ENi).

En vue d’une amélioration des pratiques professionnelles, l'objectif de ce travail a été d'évaluer l'impact de ce protocole sur la PEC antalgique au sein de notre service.

Matériel et méthode : réalisation d’un audit clinique ciblé avant/après formation du personnel.

Inclusion systématique de tout patient majeur consultant pour traumatisme périphérique ou douleur abdominale non traumatique, pendant 14 jours consécutifs en mai 2016 puis 2017.

Résultats : cf tableau

Discussion : la mise en place du protocole a permis de traiter plus fréquemment les patients algiques, et de façon plus adaptée à l’ENi.

Une des limites de l'étude est le manque de réévaluation de l'EN qui empêche d’estimer l'impact thérapeutique, mais une sous-estimation des pratiques est probable (revue de dossier).

Aucun effet indésirable grave n’a eu lieu.

Le temps de passage global, aux déterminants nombreux, n’a pas été modifié.

Conclusion : la mise en place d’un protocole et d’une formation dédiée permet d’améliorer la prise en charge de la douleur dès l’IOA.

Introduction : La douleur aigue (DA) est un symptôme fréquemment rencontré aux urgences et on ne dispose pas dans notre pays de données épidémiologiques concernant cette entité. Une prise en charge adaptée à l’intensité de la DA, au terrain du patient et à la pathologie en cause est nécessaire mais, selon la littérature l’Oligo analgésie reste un phénomène fréquent aux urgences.

Objectif : Evaluer la prise en charge de la DA aux urgences.

Matériel et méthode : Etude prospective descriptive observationnelle menée sur 48 heures. Inclusion de tous les patients âgés de plus de 18 ans se présentant aux urgences pour une DA. Recueil des paramètres épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques. L’évaluation de la douleur aigue a été basée sur l’échelle numérique (EN). La satisfaction des patients a été évaluée par une échelle de satisfaction.

Résultats : Inclusion de 63 patients. L’incidence de la DA aux urgences était de 21%. L’Age moyen : 47±19 ans. Le Sex ratio=0,56. Les causes de la DA sont : Douleurs post traumatiques : 20 (31%), Douleur abdominale : 15 (24%), lombosciatalgies : 11 (17%), douleur thoraciques : 5 (8%) et  coliques néphrétiques : 4(6%). La DA  était intense (EN ≥ 6) : 25 (40%)  et modérées (3<EN <6) : 38 (60%). Les antalgiques utilisés sont : Paracétamol : 48 (74%), Anti inflammatoires non stéroïdiens : 24 (40%), chlorhydrate de Tramadol : 6 (10 %),  Nefopam 4 (6%) et morphine 4 (6%). Une Absence de  réévaluation de la DA à 30 mn a été notée chez 42 patients (67%).  Le taux de satisfaction des patients à la sortie était de 47%.  Trente-trois patients (52%) présentaient encore  une douleur modérée à la sortie. Le taux d’hospitalisation était de 25%.

Conclusion : La prise en charge de la douleur aigue aux urgences reste encore insuffisante caractérisée par une large prescription des antalgiques de pallier 1, un faible recours aux morphiniques même pour les douleurs intenses et le manque de réévaluation de l’efficacité traitement prescrit.

Les douleurs abdominales sont un problème majeur observé aux services des urgences. Les objectifs principaux de cette étude sont : la détermination de l’incidence et des caractéristiques des douleurs abdominales chez les patients consultant aux urgences adultes, préciser leurs caractéristiques sémiologiques et cliniques, relever les facteurs de gravité en fonction de l’évolution et du diagnostique étiologique et l’évaluation de la qualité de prise en charge des douleurs abdominales non traumatiques aux urgences.

Il s’agit d’une étude multicentrique, prospective observationnelle des patients consultant pour douleur abdominale non traumatique réalisée aux urgences des hôpitaux de la ville de Sousse : Sahloul et  Farhat Hached. La collecte des données a intéressé tous les patients ayant consulté pendant une période totale de cinquante jours non consécutifs évaluant la prise en charge de 200 patients consultants pour des douleurs abdominales non traumatiques.

Les résultats on montré que l'âge moyen est de 44.4  +/- 20.34 ans avec des extrêmes allant de 18 à 93 ans  avec prédominance féminine d’où le sexe ratio égal 0,61, les douleurs à type de crampe sont les plus fréquentes (30% des cas). La moyenne de l'EN de la population est de 6.38 ± 1.243. La douleur a été jugée modérée à sévère dans la quasi-totalité des cas (98%). La plupart des patients a reçu un traitement antalgique aux urgences. Parmi ces patients, 29% ont pris du paracétamol, 23 patients (soit 11%) une titration de morphine et 16 patients (soit 8%) des AINS. L’analyse comparative des résultats avait permis d’établir que sur les 200 diagnostics évoqués aux urgences 55% étaient exacts, 45% étaient redressés après examens para-cliniques dont les  pathologies oeso-gastro-duodénales et les douleurs abdominales non spécifiques sont les étiologies les plus fréquemment retenues après exploration des douleurs abdominales. Le pourcentage d'hospitalisations faisant suite à une admission pour douleurs abdominales est de l'ordre de  36% des patients avec 22% des cas avaient reçu une intervention chirurgicale.

La prise en charge des douleurs abdominales non traumatiques doit aboutir à un traitement étiologique adapté que ce soit rapide ou différé, médical ou chirurgical, sans oublier la mise en route rapide d’un traitement symptomatique. Ceci nécessite la mise en place d'algorithme de prise en charge dès le triage pour guider le clinicien dans sa démarche diagnostique

Introduction : Etude évaluant l'utilisation du Penthrox (méthoxyflurane) en traumatologie non vitale dans le SMUR dépendant d'un CSH (1500 interventions par an).
Matériel et méthodes : Etude prospective interventionnelle concernant les douleurs sévères en traumatologie non vitale sur 6 mois. Evaluation par questionnaire médical.
Résultats : 39 utilisations du Penthrox sur 147 interventions potentiellement concernées.
Conclusion : Efficacité et rapidité d'action du Penthrox démontrées par l'étude

Introduction:

Le viellissement globale de la population est une réalité et celui-ci impacte déjà les services d’urgences (SAU). Il est actuellement recensé près de 22000 centenaires en France, en 2100 il y aura près de huit millions de centenaires dans le monde. La prise en charge d’une personne âgée est complexe, elle intrique le vieillissement physiologique, la fragilité, les pathologies chroniques et les décompensations aigues de celles-ci. L’objectif principal de ce travail était d’obtenir une épidémiologie précise des centenaires consultant au SAU et d’étudier leur parcours de soins.

Matériel et Méthodes:

Nous avons conduit une étude observationnelle, rétrospective et monocentrique  sur 4 ans (2012-2015) au sein des urgences d’un CHU. Tout les patients centenaires étaient inclus pour analyse statistique, certains patients ayant consultés plusieurs fois durant la période de l’étude, chaque séjour était alors étudié.

Résultats:

Ainsi, 254 séjours aux urgences ont été analysés correspondant à 156 patients disctincts. L’âge moyen de ces patients était de 101,4±1,8 ans, la prédominance féminine était nette (83,9%). Le nombre de passage au SAU augmentait d’un facteur 1,21 sur les 4 ans de l’étude. La majorité des patients étaient institutionnalisés (52%) et 44% (IC95%: 38-50%) vivaient encore à domicile ; 67% d’entre eux ne présentaient pas de troubles cognitifs étiquetés. 2,4% des patients n’avaient aucun traitement à l’admission, 12% d’entre-eux avaient plus de 10 médicaments sur leur ordonnance, la majorité en ayant entre 4 et 8. La majorité des patients ont consulté aux urgences pour un motif traumatologique (47,3%) suivie par les causes cardio-respiratoires (26,5%). Les centenaires ont également bénéficiés d’examens de biologie (72,4%) pour la plupart mais aussi d’explorations radiologiques (85%). In fine, 57% (IC95%: 51-63%) ont été hospitalisé majoritairement (65%) en gériatrie avec un transit important par l’UHCD (40%). La mortalité intra-hospitalière sur l’ensemble de la population de l’étude était de 8,4%.

Conclusion:

La grande majorité des centenaires ayant consulté aux urgences étaient en plutôt bon état général, avec une iatrogénie probablement importante. Le passage aux urgences était majoritairement jusitifié, toutefois il semble important d’aboutir à un parcours de soins global et personnalisé, et également plus fluide pour cette population spécifique et fragile.

Introduction : Devant le vieillissement de la population générale et l’utilisation croissante des ressources médicales du fait de la polypathologie des personnes âgées, l’objectif de notre étude etait d’évaluer le flux et les délais d’attente des personnes de plus de 75 ans dans notre Centre Hospitalier.

Méthode : Nous avons mené une étude descriptive rétrospective monocentrique du 1^er janvier 2012 au 31 décembre 2015. Nous avons inclus successivement tous les patients âgés de plus de 75 ans ayant consulté aux urgences. Les données étudiées ont été récupérées par voie informatique et testées en analyse univariée et bivariée. Notre étude a fait l’objet d’une déclaration au CIL de l’université.

Résultats : 46012 patients ont été inclus, soit 20,9% du flux total tous âges confondus. L’âge moyen était de 85,8 ans, majoritairement des femmes (64,26%). 60,08% des consultations conduisaient à une hospitalisation, 32,23% à un retour à domicile, le reste conduisait à une mutation vers un autre Centre Hospitalier du GHT. Cela représentait 31,52 passages par jour dont 70,8% entre 9h et 18h avec un pic vers 10h-11h. Les lundis et les vendredis étaient les journées les plus chargées (respectivement 16% et 15,6% du flux total). Le temps médian de passage aux urgences était de 232 minutes (160-415 min) soit 3,9 heures avec un délai d’attente médian de 47 minutes (31-71 min) pour le premier contact médical. Le délai médian de passage aux urgences était comparable selon les tranches d’âges de la population.

Conclusion : Notre étude met en évidence des temps d’attente optimaux pour cette population avec des délais médians plus courts. L’étude de la population et du flux d’entrée correspondaient aux données retrouvées dans la littérature. L’impact de l’équipe mobile de gériatrie (EMIOG) dédiée aux urgences créé en 2015 sera à étudier et la formation des équipes médicales sera à poursuivre pour permettre une meilleure sensibilisation et adhésion aux bonnes pratiques. L’utilisation d’un algorithme de dépistage des patients les plus fragiles dès l’accueil des urgences, serait intéressante pour contacter l’EMIOG plus rapidement et raccourcir les temps d’attente.

Introduction : Le dépistage de la fragilité chez le sujet âgé est un enjeu majeur de santé publique. Nous avons voulu étudier la prévalence de la fragilité chez des sujets âgés de plus de 75 ans, par l’usage de la grille SEGA, dans un service d’accueil des Urgences d’un centre hospitalier général.

Patients et Méthodes : étude prospective réalisée chez des sujets âgés de plus de 75 ans, venant aux Urgences d'un centre hospitalier, du 24 aout 2017 au 30 août 2017 et bénéficiant du dépistage de la fragilité par l’usage de la grille SEGAm volet A ; ceci corrélé avec l’avis subjectif de l’infirmière IOA et du médecin senior/internes.

Résultats : 100 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 84,34 ans (75-97), et une prédominance féminine (56 patients ; 56%), un score de CHARLSON moyen de 4,28 (0-11). Les patients venaient du domicile pour 77 sujets (77%), d’un foyer logement/EHPAD pour 23 sujets (23%). Les antécédents médicaux étaient dominés par les pathologies cardiovasculaires ; le motif d’admission des sujets âgés de la série était dominé par la chute pour 26 sujets (26%). Une hospitalisation a été décidée et réalisée pour 52 sujets âgés (52%). Le score de SEGAm moyen est de 6,3 +/- 3,59. Le temps de réalisation de score de SEGAm (volet A) est de l’ordre de 4min. Il y a lien statistiquement fort entre le score de fragilite SEGAm volet A et les aides à domicile (p=0.002), le lieu de vie (p=0,0009), l’hospitalisation (p=0,039), et avec le nombre de traitement (médicaments > 5), (p=0,0002). Selon le ressenti subjectif de l’IOA, à leur admission aux Urgences, 61 sujets âgés étaient considérés comme fragiles (61%). Selon l’évaluation médicale de la fragilité par un médecin senior/internes, 70 sujets âgés étaient considérés comme fragiles (70%). Selon l’évaluation médicale de la fragilité selon la grille SEGA, version modifiée, volet A, 73 sujets âgés étaient considérés comme fragiles (73%). Le score de SEGAm moyen est de 12,42 (2-24). Selon le Kappa de Cohen, la concordance est moyenne entre l’avis subjectif de l’IOA et la grille SEGA, alors qu’elle est bonne entre l’avis subjectif des médecins seniors/internes et la grille SEGA.

Conclusion : Le score de SEGAm semble un score adapté aux Urgences. Il permet une évaluation globale du patient et n’est pas chronophage. L’objectif de ce travail est de pouvoir dépister les sujets fragiles et solliciter l’équipe mobile de gériatrie afin de prévenir l’apparition voire l’aggravation d’éventuels syndromes gériatriques.

Contexte : Les urgences sont la principale voie d’accès à l’hôpital des personnes âgées. En 2003, la conférence de consensus de la SFMU rappelle leur prise en charge. La fragilité doit être dépistée par le score ISAR. L’objectif principal est la réalisation d’un état des lieux des personnes âgées consultant aux urgences du centre hospitalier.

 Méthode : Etude prospective, observationnelle, monocentrique, du 1^er au 31 mars 2017. Tous les patients de 75 ans et plus étaient inclus. Après accord de la CNIL, les données étaient recueillies par analyse du questionnaire (âge, score ISAR, moyenne de prise en charge, devenir, motifs d’entrée) rempli par le médecin de garde et étude du dossier médical informatisé. L’influence statistique de l’intervention de l’équipe mobile de gériatrie (EMG) était analysée (tests de Chi2, Student et Fisher).

 Résultats : 122 patients étaient inclus. La moyenne d’âge était de 88,5 ans, IC 95% [84,5-86,5] et 77% étaient des femmes. La plupart vivaient à domicile (87%). Le score ISAR était supérieur ou égal à deux chez 64,8% avec une moyenne de 3,05 IC 95% [2,76-3,35]. 11 avis de l’EMG ont été donnés, dont 9 pour un score ISAR supérieur ou égal à 2. Le score ISAR n’influençait pas la durée de prise en charge (p = 0,53), tout comme l’âge (p = 0,15). La durée moyenne de prise en chargé était de 4h43 IC 95% [4h18-5h08]. Le devenir était significativement différent selon l’évaluation par l’EMG (p = 0,01). Les deux diagnostics principaux retrouvés étaient les lésions traumatiques et le maintien à domicile impossible.

 Conclusions : Les personnes âgées nécessitent un temps dédié de consultation aux urgences. L’intervention de l’EMG est un soutien pour une évaluation globale pluridisciplinaire.

Contexte : Devant l’augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes et du recours au SAU, leur prise en charge est un enjeu de santé publique. Cette population, fragile, est à risque de développer un syndrome de soins inappropriés. Les objectifs sont de décrire la population des EHPAD entrant aux urgences d’un centre hospitalier français et derechercher des facteurs de non hospitalisation.

Méthode : Il s’agit d’une étude prospective monocentrique observationnelle, réalisée de juin 2015 à avril 2016, étudiant les passages aux urgences des patients des EHPAD, à travers les données sociodémographiques et médicales recenséesgrâce à un questionnaire qui retrace la prise en charge aux urgences du patient. Ce travail est réalisé en accord avec la CNIL.

Résultats : 374 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 85,2 ans avec une prépondérance féminine. Les patients étaient principalement adressés en semaine, la journée, transportés en ambulance privée. 63,9% étaient classés CCMU 3. Une CCMU élevée augmentait significativement le risque d’hospitalisation. 50% avaient bénéficié d’un avis médical avant leur entrée aux urgences. 52% étaient adressés avec un courrier, 42,2% avec un dossier de liaison complet. 33,9% avaient bénéficié d’un avis spécialisé. Ces avis étaient principalement neurologique (18,1%), cardiologique (17,3%), traumatologique (16,5%), avec un risque significativement plus élevé d’hospitalisation. La réalisation d’examens complémentaires augmentait significativement le risque d’hospitalisation. La durée moyenne de prise en charge était de 6 heures. On comptait 38,1% d’hospitalisation, 1,6% de décès. Les principaux diagnostics étaient traumatologiques (29,3%) et pneumologiques (15,2%). 77% des patients présentant une pathologie traumatologique n’étaient pas hospitalisés contre 33,3% des patients présentant une pathologie pneumologiques.

Conclusion : Même si nous n’avons pas identifié de facteur de non hospitalisation permettant d’optimiser la prise en charge des patients des EHPAD, des pistes d’amélioration dans la prise en charge existent : efforts de tenue des dossiers de liaison, importance du courrier de transfert… La coordination des soins entre les EHPAD et l’hôpital doit être renforcée et de nouvelles filières envisagées.

INTRODUCTION :  la fréquentation des services d'urgences par les personnes âgées (PA) est croissante, avec une durée de passage plus longue que celle des patients plus jeunes.

Objectif : analyse des temps de passage des PA > 75 ans aux urgences et recherche si existence d'une corrélation entre nombre de PA > 75 ans présentes au SAU et le temps de passage global.

METHODOLOGIE : étude descriptive monocentrique rétrospective, durant la 3e semaine de chaque mois de novembre 2016 à janvier 2017. Critères d’inclusion : tous patients âgés > 75 ans au moment de leur entrée au SAU.

RESULTATS : n=520 patients ; âge moyen 85,1 ans ; temps moyen de passage 510 min.; moy. 2,5 examens complémentaires/patient ; avis spécialisé 47% des cas ; 61% d’hospitalisation ; mortalité 1% ; temps de passage augmenté aux urgences quand motif d’entrée en rapport avec pathologie sociale ; corrélation positive entre temps de passage et nombre d’examens complémentaires ; corrélation positive entre nombre de PA présentes au SAU et temps de passage de la population globale, avec une différence statistiquement significative p < 0,001 [fig. 1].

CONCLUSION : L’allongement des temps de passages des PA augmente la morbi-mortalité, avec une surcharge des urgences. Des réseaux prévenant le passage des PA aux urgences et une augmentation de la création de lits gériatriques d’aval sont nécessaires. Perspectives : renforcer la présence de l’équipe mobile de gériatrie aux urgences pour améliorer la prise en charge des PA.

Introduction : La chute de la personne âgée est un motif de consultation fréquent au SAU. D’origine multifactorielle, elle a un impact pronostique majeur. Identifier précocement le degré de fragilité des patients chuteurs est un enjeu pour l’orientation et la prise en charge. L’objectif de cette étude est de décrire les caractéristiques des patients chuteurs en fonction des données épidémiologiques et d’évaluer l’impact de la fragilité sur l’absence de ré-hospitalisation à 6 mois et la mortalité. 

Méthode : Etude de cohorte prospective mono centrique. La fragilité était évaluée grâce à la grille SEGA A et classait les patients en 2 groupes (patient fragile score > 11). L’évaluation gériatrique globale était composée des scores ISAR, ADL/IADL et du questionnaire de Morisky. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel R. 

Résultats : Sur la période d’étude, 127 patients ont été inclus (homme = 42, âge moyen = 87,7 ans). Les patients fragiles représentaient 78,7% des cas et les patients robustes/pré-fragile 21,3%. Les patients du groupe Robuste/pré-fragile étaient moins réadmis que dans le groupe Fragile (74% vs 51%, p = 0,03). Il n’y avait pas de différence de mortalité à 6 mois (15% vs 4%, p = 0,19). 

Conclusion : L’évaluation de la fragilité des patients âgés chuteurs au SAU par une équipe dédiée à l’aide d’une grille standardisée pourrait permettre d’identifier précocement les patients les plus à risque de complications et de limiter le taux de ré-hospitalisation.

RESUME :

Les entrées des personnes âgées ne cessent de croître dans les services d'urgence malgré le fait que cet environnement soit inadapté. Il parait nécessaire de trouver des solutions pour agir en aval de ses admissions et ainsi tenter de réguler des admissions aux urgences parfois inappropriées de personnes âgées. La régulation téléphonique gériatrique est une solution. En 2005 le centre hospitalier universitaire a mis en place un numéro de régulation téléphonique gériatrique à destination des médecins généralistes, encore peu connu. Celui-ci permet d'obtenir un avis gériatrique spécialisé téléphonique pour bénéficier d'avis diagnostic ou thérapeutique, de conseils, et éventuellement d'hospitalisation directes en évitant le service d'urgence. 

Objectif principal : Evaluer l’impact d’une nouvelle diffusion du numéro de régulation téléphonique gériatrique auprès des médecins généralistes sur les entrées inappropriées aux urgences des personnes âgées.

Méthode : Une  étude monocentrique quasi-expérimentale de type avant/après sur deux périodes de trois mois a été réalisée. Nous avons étudié chaque dossier de personne âgée de plus de 75 ans qui était entrée aux urgences adressée par son médecin généraliste, afin de déterminer le caractère approprié ou inappropriées des admissions grâce à la grille AEPf (Appropriateness Evaluation Protocol) avant et après la diffusion du numéro unique de régulation gériatrique auprès des médecins libéraux.

Résultats : 1041 patients ont été inclus avant nouvelle diffusion et 974 après. Avant diffusion, 33,43% des admissions étaient jugées inappropriées, après diffusion on constatait une diminution avec 26,39% d’admissions inappropriées (p < 0,05), une majoration des appels à la régulation (p < 0,05) et des admissions directes dans le service de gériatrie (p < 0,05).Les deux groupes étaient comparables en terme d'âge, de sexe, de médecins adresseurs (SOS Médecins, médecin traitant ou remplaçant). 

Conclusion : la nouvelle diffusion du numéro a permis de réduire les admissions inappropriées aux urgences du centre hospitalier.

Introduction. En France la part des patients de 75 ans et plus aux urgences est de 25%. Nous avons constaté dans notre structure d’urgence que la moitié d’entre eux était hospitalisée, dont la moitié était adressée par les EHPAD de notre bassin.

Méthode. Nous avons mis en place un programme de formation des soignants en EHPAD à la prise en charge des urgences dans l’optique d’optimiser le transfert aux urgences de leurs résidents. Notre étude est observationnelle multicentrique visant à évaluer l’impact de ce programme basé sur la simulation et la diffusion de référentiels partagés.

Résultats. Entre Janvier 2015 et juin 2017 nous avons formé 325 soignants parmi un total de 509 exerçant dans les 20 EHPAD concernés par notre programme. Pour évaluer l’impact sur les transferts EHPAD-SU nous avons interrogé tous les dossiers de patients transférés vers notre SU depuis les cinq EHPAD à l’origine de 20% des transferts. En 2016 nous enregistrons 162 transferts de résidents, contre 223 en 2014. Ils sont âgés de 91[86,5-94] ans contre 88[84-92] en 2014 (p<0,001). Le sexe ratio est inchangé (30,25% d’hommes en 2016 contre 28,25% en 2014). Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre la part de transferts en week-end ni nocturnes. Les motifs de transferts sont sensiblement identiques entre les deux années (chute 29%, respiratoire 20%, neurologique 10%, cardiaque 8%, digestif 10%). Les motifs d’hospitalisation sont superposables. A l’issue de leur passage aux urgences les patients ont été hospitalisés plus longtemps (8,16 jours en 2016, contre 6,5 jours en 2014) avec une mortalité hospitalière plus élevée (9,26% en 2016 contre 5,83% en 2014).

Conclusion. Notre étude valide le bénéfice d’une formation des soignants en EHPAD sur le transfert aux urgences. Elle permet d’optimiser le recours aux urgences hospitalières. La prise en charge des résidents avant transfert est améliorée, leur accueil aux urgences est anticipé, des hospitalisations directes ont pu être organisées. Les soignants en EHPAD formés ont gagné en confiance et en assurance. L’enjeu est de maintenir l’effet de cette formation dans le temps en permettant aux médecins coordonnateurs d’EHPAD de la réaliser.

Introduction

Avec environ 9 millions de cas par an, les angines sont à l’origine de nombreuses consultations. L’étiologie virale prédomine. Le recours aux antibiotiques doit rester exceptionnel. Les recommandations codifient le recours au test de diagnostic rapide (TDR) et à la prescription d’antibiotiques.

Objectif

Evaluer le respect et l’impact des recommandations actuelles dans la pratique quotidienne

Méthodes

Etude prospective observationnelle en médecine d’urgence ‘’de ville’’

Inclusion : patient de plus de 3 ans atteint d’angine

Procédure : l'ensemble de la prise en charge était laissée à l’appréciation du médecin

Après consentement, les patients étaient recontactés à J6

Période : Juillet 2016 à Janvier 2017

Paramètres : âge, sexe, TDR, résultat du TDR, respect des recommandations et prescription d’antibiotiques et d’arrêt de travail et à J6 : décès, hospitalisation, complication locale, re-consultation et prescription secondaire d’antibiotiques

Critères de jugement : échec de prise en charge : décès ou hospitalisation ou re-consultation à J6

Résultats

292 patients inclus dont 244 (83%) suivis à J6 : 109 (45%) hommes et 135 (55%) femmes, d’âge médian 19 (9-36) ans.

Le score de McIsaac médian était de 3 (2-4). Un TDR a été réalisé 146 (59%) fois. Il était positif dans 68 (47%) cas. Un traitement antibiotique a été prescrit dans 151 (62%) cas dont tous les cas avec un TDR positif. La prise en charge était conforme aux recommandations dans 139 (57%) cas.

A J6, 46 (19%) événements ont été recensés : 44 (18%) re-consultations pour l’angine, deux (1%) hospitalisations (pour complication locale) et aucun décès. La re-consultation a engendré un changement de traitement dans 27 (60%) cas et l’introduction d’un antibiotique dans 24 (53%) cas.

La survenue d’un évènement était, en analyse univariée, liée à la positivité du TDR et à la mise en route d’une antibiothérapie, mais pas à l’indication de réaliser un TDR, à la réalisation du TDR ni au respect des recommandations. En analyse multivariée, la survenue d’un événement était indépendamment (et inversement) liée à la seule prescription d’un antibiotique : OR (IC95%) : 0,24 (0,12-0,49) ; p < 0,0001.

Conclusion

Le respect des recommandations était modeste et le recours aux antibiotiques fréquent. Le taux d’évènements et en particulier de re-consultations était élevé. Il était avant tout conditionné par l’absence de prescription initiale d’antibiotiques. L’objectif des recommandations n’est manifestement pas atteint.

Introduction : Le seuil pronostique de la lactatémie est différent selon les définitions et les études. Son utilité est reconnue dans les états de choc, le sepsis, les polytraumatisés, les convulsions, l’ischémie. La lactatémie normale est inférieure à 2 mmol/L. Peu de données existent concernant l’intérêt de ce dosage chez tout patient admis aux urgences. Le but de l’étude était de déterminer les caractéristiques clinico-biologiques des patients ayant une lactatémie supérieure à 2,15 mmol/L et de préciser son rôle dans leur évolution. Méthode : Etude rétrospective, descriptive, monocentrique, réalisée via le dossier informatisé des patients admis aux urgences d’un CHU, puis hospitalisés dans un service de post urgence médicale, lorsque la lactatémie était supérieure à 2,15 mmol/L sur la biologie initiale, du 01/01/2015 au 30/06/2015. Résultats : L’étude concernait 113 patients. La lactatémie était comprise entre 2,15 et 15,06 mmol/L avec une moyenne de 3,45 (+/- 1,61) mmol/L. Treize pour cent des patients sont décédés. L’hyperlactatémie était statistiquement significative lorsque le diagnostic était : une néoplasie (4,36 +/- 1,4 mmol/L vs 3,38 +/- 1,61 ; p=0,019), des convulsions (4,51 +/- 3,85 mmol/L vs 3,32 +/- 1,19 ; p=0,01) une décompensation oedémato-ascitique (5,57 +/- 1,85 mmol/L vs 3,4 +/- 1,56 ; p=0,021), lors de l’augmentation des ASAT (3,95 +/- 2,31 mmol/L vs 3,2 +/- 1,01 ; p=0,011), des GGT (3,67 +/- 2,03 mmol/L vs 3,11 +/- 0,89 ; p=0,043), des LDH (3,32 +/- 1,23 mmol/L vs 2,68 +/- 0,5 ; p=0,038), chez les patients diabétiques (3,66 +/- 1,82 mmol/L vs 3,06 +/- 0,93 ; p=0,032). La mortalité était augmentée lorsque le diagnostic était une néoplasie (71,4% vs 9,2% ; p < 0,001), une décompensation cardiaque (35,7% vs 9,9% ; p=0,026), lors de l’augmentation de la lactatémie (4,1 +/- 1,06 mmol/L vs 3,37 +/- 1,69 ; p=0.018), de la CRP (90 +/- 84 mg/L vs 72 +/- 109 ; p=0,031), de toutes les enzymes hépatiques isolément et de la troponine ultrasensible (0,22 +/- 0,3 ng/mL vs 0,03 +/- 0,02  ; p=0,0001). Nous avons identifié  5 facteurs de risques indépendants de mortalité: le cancer, la décompensation cardiaque, l’altération de l’état général, l’hyperlactatémie et l’élévation de la CRP. Conclusion : Outre les indications déjà reconnues du dosage de la lactatémie, ce paramètre semble intéressant chez les patients présentant une décompensation cardiaque ou un cancer dans un contexte inflammatoire.

Introduction : Affirmer le diagnostic de crise convulsive a posteriori aux urgences est difficile. En cas de doute, la Société Française de Neurologie recommande de doser les CPK à 4h de la crise. Plusieurs études se sont intéressées à des marqueurs plus précoces comme la lactacidémie. L’objectif de cette étude était d’évaluer et de comparer l’intérêt du dosage des lactates et des CPK dans la démarche diagnostique des crises convulsives généralisées à l’arrivée du patient aux urgences.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective, observationnelle, monocentrique dans le service des Urgences de notre CHU de Novembre 2016 à Juillet 2017. Un avis éthique a été obtenu (CPP Sud-est VI) et une déclaration clinical trials a été réalisée (NCT03163719). Les patients âgés de plus de 18 ans et ayant présenté une crise convulsive généralisée avérée ont été inclus.

Résultats : 34 patients ont été inclus. Le nombre de dosages positifs de lactates à H0 était plus élevé que le nombre de CPK positifs à H4 (respectivement, 70.6% vs 41.2% prélèvements, p=0.008). Les taux de lactates diminuaient entre H0 et H4 (respectivement, 5.9 ±5.2 vs 1.2 ±0.4, p<0.001) alors que ceux des CPK augmentaient (respectivement, 308.6 ±627.4 et 404.5 ±615.5, p<0.001). De plus, le nombre de lactates positifs à H0 était significativement supérieur à celui à H4 (respectivement, 70.6% vs. 2.9%, p<0.001).

Discussion : Notre étude a permis de montrer l’intérêt du dosage des lactates lors de l’admission des patients pour une suspicion de crise convulsive généralisée comparativement au dosage recommandé de CPK à H4. A notre connaissance, il s’agit de la seule étude prospective décrivant la cinétique des taux de lactates et de CPK et ce à H0 et H4, chez le même patient à forte suspicion de crise convulsive généralisée. Toutefois, d’autres études paraissent nécessaires pour affiner le seuil de positivité des lactates et les facteurs pouvant les influencer.

Introduction : Le diagnostic d’infarctus du myocarde est principalement basé sur une augmentation de la troponine cardiaque, avec au moins une valeur au-dessus du 99ème percentile de la population générale. Cependant, la troponine T hypersensible circulante (TnThs) augmente lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) baisse. L’objectif était de déterminer la valeur du 99ème percentile de la TnThs (TnThs-99P) en fonction du DFG estimé (DFGe), chez des patients hospitalisés.

Matériel et Méthode : Les résultats concomitants de TnThs et créatinine plasmatique de patients âgés 18 à 100 ans ont été sélectionnés par une analyse rétrospective de données de laboratoire sur 4 ans. Les patients étaient considérés stables sur le plan cardiaque et rénal lorsque la variation entre deux résultats successifs –séparés d’au moins 3 heures– de TnThs et de créatinine était inférieure à la variation analytique limite ajustée à la concentration, calculée selon l’équation de régression polynomiale inverse (CV analytique = f (concentration)). Les TnThs-99P ont été déterminés par la méthode non paramétrique du CLSI EP28-A3 pour six classes de DFGe, calculé selon les formules du CKD-EPI.

Résultats : Sur 33131 résultats concomitants de TnThs et créatinine, 2118 étaient considérés stables dans le temps. La TnThs augmentait avec la baisse du DFGe (rho ‒0,56; P < 0,0001). Après exclusion des valeurs extrêmes, les TnThs-99P (IC90%) étaient : 10 (9-11), 16 (15-17), 24 (23-25), 33 (31-34), 46 (44-47), 124 (115-133) ng/L pour des médianes de DFGe (5-95P) à 120 (111-144), 104 (99-109), 94 (90-98), 84 (79-89), 69 (61-77), 45 (13-59) ml/min/1,73 m², respectivement.

Discussion : Le TnThs-99P à 14 ng/L de la population générale (Giannitsis et al, Clin Chem 2010) utilisé comme seuil diagnostic ne tient pas compte de la fonction rénale. Cela peut conduire, en cas de baisse du DFGe, à un faux diagnostic de souffrance cardiaque, notamment chez les patients âgés. Notre étude a montré une relation inverse forte entre la TnThs et le DFGe, avec des TnThs-99P proches du seuil usuel de 14 ng/L pour des DFGe normaux ( > 100 ml/min/1,73 m²) mais augmentant graduellement jusqu’à plus de 120 ng/L pour des DFGe d’insuffisance rénale modérée à sévère ( < 60 ml/min/1,73 m²).

Conclusion : Sur la base d’un modèle de sélection analytique, nous proposons des TnThs-99P spécifiques du DFGe, potentiellement utilisables comme seuils diagnostiques de souffrance cardiaque chez des patients insuffisants rénaux.

Introduction

La biologie délocalisée (BDL) désigne les analyses réalisées par des praticiens non biologistes, en dehors des laboratoires. Bien que recommandée par la SFMU, l’utilisation de tests de BDL comme outil d’orientation diagnostique et thérapeutique, est encore peu répandue parmi les SMUR. L’objectif de cette étude était d’évaluer les besoins des médecins en tests de BDL et leur impact sur l’orientation du patient durant la prise en charge pré-hospitalière.

Matériel et Méthodes

Etude prospective, observationnelle, multicentrique réalisée du 1^er au 28 février 2017 au sein de 6 SMUR dépourvus de BDL. Après intervention primaire, un questionnaire était soumis au médecin avec une liste de dosages que celui-ci aurait réalisé s’il disposait de BDL, après obtention d’un consentement du patient. Les résultats des analyses souhaitées étaient récupérés secondairement auprès de l’hôpital de destination. Deux investigateurs indépendants ont déterminé à posteriori si la destination aurait été modifiée par les résultats des examens.

Résultats

120 dossiers inclus, sur environ 990 interventions dans la période. Dans 61 cas (51%), le médecin aurait souhaité au moins une BDL dont: Troponine 27%, gazometrie arterielle 22.5%, Lactate 13.5%, Kaliémie 10%, BNP 10%, D-Dimere 10%, creatinine 3,4%, CPK 1%; les patients etaient orientés vers les urgences (34 cas), la réanimation (14 cas), ou l’USIC (8 cas). Après analyse des résultats biologiques hospitaliers, ces destinations ont été considérées comme «adaptées» dans près de 60% des cas, et la réalisation des examens de BDL aurait modifié la destination chez 7 patients (12%).

Discussion

Cette étude tend donc à analyser un ressenti du praticien que l'intérêt en temps et orientation pour le patient. La BDL a servi plus à conforter le médecin dans ses choix, notamment pour instaurer un traitement présomptif des désordres biologiques graves. Des limites économiques (coût, entretien, consommables) justifient une entente préalable avec le biologiste. 

Conclusion

La biologie délocalisée semble utile pour les patients ciblés, et conforte le praticien dans ses décisions, lorsqu’il faut instaurer une thérapeutique urgente. Cependant, elle peut être futile, lorsque les éléments cliniques, paracliniques et les hypothèses diagnostiques suffisent pour orienter le patient vers la destination la plus adaptée. Ces résultats sont encourageants pour réaliser de nouveaux travaux (plus grand échantillon) et justifier un plan d'équipement.

Introduction : La méningite bactérienne (MB) est une infection sévère dont le diagnostic repose sur un faisceau d’argument clinico-biologique. Dans ce contexte, la Procalcitonine (PCT) a montré de bonnes propriétés diagnostiques surtout chez l’enfant avec peu données chez l'adulte. L’objectif de cette étude est de déterminer si un taux de PCT ≤ 0,1ng/L permettrait d’exclure le diagnostic de MB chez une population donnée en utilisant la Valeur Prédictive Négative (VPN).

Matériel et Méthode : Cette étude observationnelle, rétrospective, monocentrique a inclus les patients de plus de 16 ans, se présentant aux urgences d’un centre hospitalier universitaire entre le 01/01/2011 et le 31/03/2017 et ayant eu une ponction lombaire pour suspicion de méningite associé à un dosage de la PCT ≤ 0,1ng/L. La présence de signes de localisation neurologique, d’un score de Glasgow < 15, d’un antécédent d’immunosuppression, d'un purpura ont été les critères d’exclusion. Le critère de jugement principal était la confirmation d’une MB par deux experts indépendants, sur un examen bactériologique positif ou un faisceau d’arguments ne permettant pas d’exclure une MB. Les critères de jugement secondaire ont été le nombre moyen de ponction lombaire (PL), le taux d’événement indésirable lié à la PL, le taux d’antibiothérapie à dose méningée ainsi que la durée moyenne de celle-ci.

Résultats : 334 patients ont été inclus, 81 exclus soit 253 analysés. 10 cas de MB ont été adjudiqué. Une PCT ≤ 0,1ng/L avait ainsi une VPN à 96% (IC95 [93,6% ;98,4%]). Parmi ces 10 faux négatifs, 5 avaient des antécédents neurochirurgicaux, 2 présentait une Lymphangiomatose Kystique Disséminée avec brèche ostéoméningée, 3 ne présentaient aucun contexte particulier.Le taux moyen de PCT était de 0,02ng/L (+/- 0,03ng/L). Le nombre moyen de PL a été de 1,2/patient avec 46% de données manquantes. 27 patients (11%) ont reconsulté dans ce service d’urgence dans les 7 jours pour des symptômes attribués à la ponction lombaire. 40 patients (16%) ont été traités initialement avec une antibiothérapie à dose méningée pour une durée moyenne de traitement de 3jours. 

Discussion : La VPN à 96% n’est pas suffisante pour exclure le diagnostic de MB uniquement sur le taux de PCT. Le contexte d’infection limitée aux Méninges pourrait expliquer dans 70% des cas que la PCT ne s’élève pas dans ces infections.

Conclusion : Un taux de PCT ≤ 0,1ng/L ne permet pas d’exclure une méningite bactérienne chez ces patients.

Introduction :

L’hyperlactatémie est reconnue être un  facteur prédictif de mortalité chez les patients en état critique. Mais jusqu'à nos jours peu d’études ont été faites afin de montrer la valeur pronostique de la clairance du lactate.

Objectif : Evaluer la valeur prédictive de la clairance du lactate pour prédire la mortalité à court terme chez les patients admis aux urgences en état critique. 

Méthodes :

Une étude prospective observationnelle a été menée sur 10 mois. Inclusion des patients chez qui un dosage du lactate a été fait à l’admission et à H6. La clairance du lactate (lactate admission – lactate H6) × 100 / lactate admission) a été calculée pour ces patients. Le pronostic a été évalué sur la mortalité à 7 jours.

Résultats :

Inclusion de 170 patients. Age moyen =59 ± 21 ans. Sex-ratio = 1,53. La mortalité à 7 jours était 22%. Médiane du lactate à l’admission = 3 mmol/L [2-5]. Clairance du lactate chez les survivants était 30,2 ±69,9 vs 21,8 ±40,6 % chez les décédés avec une p=0,01. La valeur de la clairance du lactate était inversement proportionnelle à la mortalité à court terme avec une AUC à 0,65 IC95% [0,47 -0,81] et un cut-off à 20%. Le taux de mortalité à court terme était plus bas chez les patients ayant une clairance du lactate >20% comparativement aux patients ayant une clairance du lactate <20% avec une p =0,05.

Conclusion :

 La clairance du lactate représente un bon facteur prédictif de mortalité à court terme chez les patients en état critique.

Introduction :  Selon la littérature, une grande variété de pathologies cérébrales aigues, telle que l’AVC ou l’hémorragie méningée peut se compliquer d’une dysfonction cardiaque transitoire et ceci a parfois comme conséquence une libération simultanée des troponines. Ce retentissement a un rôle pronostic important. L’objectif de notre étude a été d’étudier l’épidémiologie des agressions cérébrales aigues aux urgences et de déterminer les facteurs prédictifs de l’élévation des troponines hypersensibles.

 Méthode : Etude  prospective descriptive analytique, sur une période de 10 mois. Ont été inclus tous les patients présentant une agression cérébrale aigue. Ont été exclus les patients présentant un syndrome coronarien aigu concomitant et les insuffisants rénaux chroniques. Tous les patients ont eu un dosage des troponines hypersensibles et un ECG à l’admission. Les facteurs liés à l’élévation des troponines ont été étudiés en analyse multivariée.

Résultats : 106 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 62 ± 19 ans. Le sexe ratio était de 1,4. L’HTA était le facteur de risque cardiovasculaire le plus fréquent (46 %) suivi par le diabète. Les agressions cérébrales les plus rencontrées étaient l’AVC ischémique dans 47 % des cas, les convulsions dans 16 % des cas, l’AVC hémorragique dans 13 % des cas et l’hémorragie méningée dans 11% des cas. Les troponines étaient positives dans 33 % des cas, la moyenne des troponines était de 166 ± 396 ng/l. Elles étaient positives chez 41 % des cas de convulsions ,38 % des cas d’AVC ischémiques ,33 % des cas d’hémorragies méningées et 14 % des cas d’AVC hémorragiques. 27% des patients avaient une tachycardie sinusale, 21% une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire et 9% une inversion des ondes T. En analyse multivariée, les facteurs indépendants d’une élévation des troponines ont été: l’âge > 65 ans (OR = 2,79 ; IC : 0,801-5,456), le diabète (OR =1,47 ; IC : 0,546 - 3,956), l’ACFA (OR =0,5 ; IC : 0,185—1,387) et le score de Glasgow  < 15 (OR= 0,53 ; IC : 0,213—1,329).

Conclusion : Lors des agressions cérébrales, les troponines étaient élevées dans 33 % des cas. Les facteurs indépendants d’une élévation des troponines ont été : l’âge > 65 ans, le diabète, L’ACFA et un score de Glasgow <   15.

Introduction : Dans les arthrites inflammatoires, l’urgence est d’éliminer une arthrite septique, ce qui rend la ponction articulaire quasi indispensable. Ce geste est pourtant douloureux et parfois difficile à réaliser. L’objectif de notre étude est d’évaluer la procalcitoninémie comme marqueur de valeur prédictive négative dans les arthrites septiques.

Matériels et méthode : Il s’agit d’une étude non interventionnelle prospective monocentrique aux urgences de notre établissement. L’étude a été réalisée du 1^er septembre 2015 au 1^er juillet 2017. Les critères d’inclusion comprenaient les patients majeurs admis pour arthrite inflammatoire. Chaque patient bénéficiait d’un dosage de la procalcitoninémie en plus de la prise de sang habituelle basée sur les recommandations de la HAS. Les données ont ensuite été recueillies à l’aide des dossiers médicaux.

Résultats : 47 patients ont donc été inclus dans l’analyse statistique, dont le sex ratio était 32/15 et l’âge moyen de 63 ans. 12 patients avaient réellement une arthrite septique, dont 2 ayant un examen direct négatif et 2 ayant une procalcitoninémie négative. Aucune explication n’est statistiquement retrouvée pour prédire qu’une procalcitoninémie sera négative, que ce soit lors d’une antibiothérapie récente, ou une immunodépression connue.  Cependant lorsque l’on associe les deux critères procalcitoninémie négative et examen direct négatif, la culture est négative.

Conclusion : La procalcitoninémie seule n’est pas un bon marqueur de valeur prédictive négative d’arthrite septique, mais pourrait être couplée à l’examen direct dans une étude ultérieure.

Introduction: La ponction lombaire (PL) est un acte largement pratiqué au sein des services d’urgence. Principalement pratiquée à visée diagnostique, elle n’est cependant pas sans risque et expose à de nombreux effets secondaires. Les méningites infectieuses non bénignes se distinguent des méningites bénignes de part leur nécessité de prise en charge thérapeutique urgente et adaptée. L’évaluation de la balance bénéfice-risque pousse à limiter en urgence la réalisation de la PL sans pour autant entrainer un risque pour le patient. L’objectif principal de notre étude était l’évaluation de critères cliniques et biologiques prédictifs de méningite bénigne.

Matériel et Méthodes: Une étude rétro-prospective monocentrique a été menée au service des urgences adultes d'un CHU. Elle a inclu toutes les PL infectieuses comprenant ≥ 5 GB, chez les patients de ≥ 16 ans, ensuite classées en 2 groupes comparés: « méningites bénignes » (MB) comprenant les Enterovirus et autres germes non identifiés et « méningites non bénignes » (MNB) comprenant les HSV/VZV, méningites bactériennes et autres germes non identifiés. Une analyse statistique a tenté d’analyser différents critères anamnéstiques, cliniques et biologiques prédictifs de MB.

Résultats: Parmi les 82 PL incluses de janvier 2015 à mai 2017, 54 (65,85%) étaient des MB et l’âge médian des patients était de 32,2 ± 10,9 ans. La présence d’enfants au domicile (87%)(p = 0,002), le GCS à 15 (p < 0,001), le nombre de leucocytes (sang) de 9 ± 2,5 (G/L), le nombre de PNN ≥ 10 G/L (p = 0,001) ainsi que la CRP ≥ 50 mg/L (p < 0,001) semblent prédictifs de MB. Cependant, l’âge ≥ 45 ans et le nombre de leucocytes  ≥ 12,8 G/L sont les 2 seuls critères semblant indépendamment liés à la MB en analyse multivariée (p < 0,001). Un score prédictif de MB composé de 4 critères (Age < 45 ans, GB < 12,8, présence d’enfant(s) et photo-phonobie) a pu être créé avec une sensibilité de 96% [0,8046-0,9929], une spécificité de 100% [0,6756-1], une VPP de 100% [0,862-1] et une VPN de 89% [0,565-0,9801].

Conclusion: Il est actuellement difficile d’identifier des facteurs cliniques et biologiques prédictifs de MB et la PL reste indiquée dans la prise en charge diagnostique des méningites infectieuses aux urgences. Un score prédictif de MB a cependant pu être élaboré, et une étude test de validation sera nécéssaire avant mise en pratique.

Introduction: La ponction lombaire (PL) avec recherche de xantochromie fait partie intégrante de la démarche diagnostique d’une céphalée suspecte d’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) anévrismale, en complément à la tomodensitométrie (TDM). Néanmoins, son utilisation peut être rationalisée.

Méthode : Nous avons effectué une revue extensive de la littérature de 2009 à 2014, dans la base de données Medline/Pubmed, avec les termes « Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage » (MeSH Term) et « Diagnosis » (MeSH Term) et nous avons dérivé de ces résultats un algorithme diagnostique intégrant les aspects cliniques, la TDM et la recherche de xanthochromie par PL.

Résultats : 1904 articles ont été identifié, dont 98 ont été inclus dans l’analyse. De cette analyse fut dérivé un algorithme diagnostique d’une céphalée suspecte d’HSA, avec indication à la PL selon la probabilité clinique intégrant le délai depuis l’apparition des symptômes et le score d’Ottawa notamment.

Discussion: cette revue extensive de la littérature propose une aide à la décision pour le clinicien, intégrant des variables simples à évaluer et les valeurs de risque résiduel, afin de l'aider dans le processus diagnostique d'une HSA.

Conclusions : La PL garde sa place dans le diagnostic de l’HSA, mais son utilisation peut être rationnalisée. L’algorithme proposé ne la réserve qu’aux patients à haut risque, notamment lorsque les performances de l’imagerie ne sont plus assez bonnes.

Ann. Fr. Med. Urgence (2017) 7:97-105

Introduction: Lors d’une infection neuro-méningée, le premier challenge est de faire le diagnostic malgré une clinique souvent aspécifique aux urgences. Les recommandations préconisent une mise en route aussi rapide que possible des thérapeutiques (antibiotiques et antiviraux), un retard étant corrélé à la morbi-mortalité. L’objectif principal était d’évaluer nos pratiques et d’étudier les délais de la prise en charge globale des ces infections aux urgences.

Méthodes: Nous avons conduit une étude rétrospective et monocentrique sur 4 ans (2012-2015) aux urgences d’un CHU. Tous les patients pour lesquels le résultat de la PL était positif ont été inclus pour analyse (n=67). Nous avons analysé les données cliniques, biologiques ainsi que les thérapeutiques entreprises. Nous avons également comparé ces résultats avec un groupe contrôle (n=25) suspect d’infections neuro-méningées (PL négatives).

Résultats:

L’âge moyen de la population était de 43±21,5 ans. Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes concernant la présentation clinique initiale hormis pour les troubles de la vigilance (p=0,02). Tous les patients de l’étude (n=92) ont bénéficié d’une PL avec un délai moyen de 381±370 minutes, sans différence entre les deux groupes (p=0,76). Ce délai était plus élevé dans le sous-groupe encéphalite (n=13, p=0,03). Les patients ayant bénéficié d’une imagerie (scanner ou IRM) avaient un délai de réalisation de la PL significativement plus long (450 vs 193 min, p < 0,001). 60% (IC95%: 50-70%) des patients toutes PL confondues ont bénéficiés d’une imagerie alors que l’indication n’était effective que dans 24% des cas. Les patients pour lesquels ce diagnostic était évoqué dès le poste de l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) avait un délai moyen de réalisation de la PL plus court (162 vs 381 min, p=0,03). Le délai médian de prescription de l’antibiothérapie était de 339 minutes (IQR: 198-534 min) sans différence significative entre les deux groupes (p=0,7). Au total, 94% des  patients ont été hospitalisés pour une durée moyenne de 11,7±15,5 jours et 10% ont été admis en réanimation.

Conclusion: Ce travail montre que malgré les recommandations, le management des ces infections demeurent hétérogènes et trop lents aux urgences. Les délais et l’algorithme de prise en charge (PL, antibiothérapie) sont difficilement respectés, l’IAO semble avoir un rôle prépondérant permettant une détection précoce de ces infections potentiellement graves.

La céphalée est un motif de consultation médical fréquent. Des pathologies de fréquence et de gravité très différentes se cachent sous ce motif d’admission. Les céphalées posent des problèmes diagnostiques concernant l’indication et l’organisation des examens complémentaires nécessaires à leurs explorations. L’objectif de l’étude était d’évaluer la prise en charge diagnostique des céphalées au SAU du CH, de la confronter aux recommandations actuelles. Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive et observationnelle sur un an, de Janvier à Décembre 2015. Etaient inclus tous les patients adultes dont le motif d’admission au SAU du CH était « céphalée ».

La céphalée a représenté 0,9 % des admissions en 2015. 179 patients inclus. L’âge moyen était de 41,5 ans. Il s’agissait principalement d’une jeune population féminine avec un sex-ratio de 2. Les critères IHS étaient mal connus et des éléments essentiels pour caractériser les céphalées manquaient souvent dans les dossiers. 46% des patients ont eu un scanner cérébral ; il s’est révélé pathologique dans 21,7% des cas. 3,4 % des patients ont eu une ponction lombaire ; elle a diagnostiqué une méningite dans 2 cas sur 6 et aucune hémorragie méningée. Les céphalées primaires représentaient 60 % des diagnostics, et les céphalées secondaires 26,8%.33,3% des céphalées secondaires étaient dues à une pathologie ORL, 31,3% à une pathologie vasculaire et 18,8% à un processus infectieux. 9,5 % patients nécessitait une prise en charge urgente.

Notre étude a montré que les céphalées primaires étaient majoritaires et que les pathologies graves restaient moins fréquentes. Dans l’ensemble, les patients ont été pris en charge conformément aux recommandations mais certains points restent à améliorer. Les caractéristiques des céphalées n ‘étaient pas assez recherchées. Elle a montré aussi que trop de patients sortent encore des urgences sans qu’un diagnostic étiologique précis ne soit fait, ni consigne de sortie données ; d’où la nécessité de l’utilisation de protocole issu des recommandations des sociétés savantes pour la prise en charge des patients céphalalgiques.

Introduction

Des données récentes (Amarenco, NEJM, 2016) sont en faveur d’une prise en charge agressive des accidents ischémiques transitoires. Or, l’accessibilité aux unités neuro-vasculaires paraît souvent difficile et hétérogène sur le territoire.

Objectif

Etudier l’homogénéité de l’accessibilité des unités neuro-vasculaires (UNV) sur le territoire métropolitain.

Méthodes

Données : population totale, population âgée de plus de 65 ans (INSEE 2016) et nombre de journées d’hospitalisation pour AIT dans un établissement avec une UNV (DGOS 2015) par région

Hypothèse testée : une relation linéaire avec un coefficient de corrélation élevé (R² > 80%) serait en faveur d’une l’homogénéité de l’accessibilité aux UNV

Résultats

Population médiane par région : 5,0 (3,3-5,8) millions d’habitants.

Population de plus de 65 ans, médiane par région : 0,9 (0,6-1,1) million d’habitants

Nombre médian de séjours avec UNV pour AIT par région : 3.121 (1.941-3811)  

La corrélation était bonne (R²=0,89) entre la population par région et le nombre de séjours avec UNV pour AIT. Elle était excellente (R²=0,97) entre la population âgée de plus de 65 ans par région et le nombre de séjours avec UNV pour AIT (Figure).

Conclusion

L’accès à une UNV pour AIT était homogène sur le territoire.

Ces analyses méritent d’être affinées, à l’échelle des départements, par exemple.

Introduction : L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est fréquent et engage le pronostic vital. La Haute Autorité de Santé recommande le transfert des AVC ischémiques thrombolysés via la télémédecine vers une Unité NeuroVasculaire (UNV) de territoire ou de recours. Le niveau de médicalisation durant le transfert Inter-Hospitalier (TIH) n’est pas précisé. Par précaution, ces TIH sont médicalisés, alors que la prévalence de la maladie et l’amélioration de l’accès aux soins entrainent une augmentation de ces TIH. L'objectif principal de ce travail est d’évaluer l’évolution clinique des patients ayant bénéficiés d’une médicalisation systématique de ces TIH.

Matériel et Méthodes : Étude rétrospective, multicentrique, observationnelle sur 2 ans incluant tous les patients thrombolysés et transférés vers une UNV. Les scores de Glasgow (GCS), le National Institute of Health Stroke Score (NIHSS), les paramètres vitaux et la nécessité d’une réanimation aux différents temps du transfert ont été recueillis.

Résultats : 82 patients âgés de 64 ± 14 ans ont été inclus. Le GCS médian est de 15, le score NIHSS médian s’est amélioré de façon non significative dans 77% des cas passant de 14 [7-18]  avant thrombolyse à 11 [6-16] à l’admission dans l’UNV. Pour 19 patients il s’est aggravé passant à 23 [15-33]. Un patient a présenté une agitation traitée par Midazolam avant le TIH. Onze patients ont nécessité un antihypertenseur faisant diminuer significativement la pression artérielle (test de Mann-Whitney, p=0,006). Pour 8 d’entre eux (73%), le traitement a été débuté avant le TIH. Aucun geste de réanimation n’a été pratiqué pendant le transport. Un patient a nécessité une intubation 1h après son arrivée (hémorragie ORL).

Discussion : Notre travail montre une stabilité ou une amélioration neurologique pour 3/4 des patients thrombolysés transportés vers l’UNV. Treize pour cent ont nécessité un traitement antihypertenseur sans autre complication, et auraient pu justifier d’un Transfert Infirmier Inter-Hospitalier (TIIH). Aucune réanimation n’a été nécessaire pendant le transport.

Conclusion : La stabilité neurologique des patients thrombolysés et l’absence de détresse vitale au cours du transfert vers l’UNV remet en question la médicalisation systématique de ces TIH. Une labilité tensionnelle isolée peut justifier d’un simple TIIH. Les résultats de notre étude pilote devront être confirmés par une étude prospective multicentrique dans la perspective de nouvelles recommandations.

Introduction : La dysnatrémie est un désordre hydro-électrolytique très fréquent aux urgences. Ses étiologies sont très variées et son imputabilité dans la mortalité a été confirmée surtout chez les patients cérébro-lésés.

Objectif : Le but de ce travail est d’étudier la fréquence de dysnatrémie chez les patients hospitalisés pour AVC ischémique (AVCi), rechercher les facteurs associés et son impact en terme de morbi mortalité.

Patients et méthodes : nous avons retenu les dossiers des patients hospitalisés dans notre service pour AVCi entre janvier 2014 et décembre 2015. Les patients ont été classés en 02 groupes selon la natrémie (la valeur de la natrémie retenu est celle mesuré au laboratoire): groupe A (Na<135 mmol/L ou Na>145 mmol/L) et groupe B (135≤ Na ≤145).

Résultat : Deux cents soixante-seize patients étaient inclus d’âge moyen 69 ± 12 ans et de sex ratio 1,04. Les patients étaient répartis comme suit : 83 pour le groupe A avec 75 cas d’hyponatrémie et 08 d’hypernatrémie et 202 pour le groupe B soit une incidence de dysnatrémie de 29 %. Les principaux facteurs associés à une dysnatrémie étaient les Atcds de diabete et d'insuffisance cardiaque l'hyperglycemie ainsi que un traitement par diuritique ou par corticoides .La durée de séjour chez les  patients avec une dysnatrémie était de 03,02 jours comparée à 02,38 jours chez l’autre groupe (p=0,036). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant la survenue de transformation hémorragique (groupe A= 04,8%, groupe B =06,4%, p=0,785) ni pour la pneumopathie d’inhalation (groupe A=13,2 %, groupe B= 08,4%, p=0,272). La mortalité dans groupe A et B était respectivement de : 15% et 12,4% (p=0,451).

Conclusion : Dans cette étude, il parait que le dysnatrémie initiale n’a pas d’impact sur la mortalité malgré qu’elle associée à un tableau clinique plus grave et à une durée de séjour plus prolongé. Une étude à plus grande échelle pourrait affirmer ou infirmer ces constatations

Introduction : L’accident vasculaire cérébral chez l’enfant (AVCe) est une urgence pédiatrique rare, une des particularités est sa mauvaise reconnaissance par les acteurs de la chaine de secours à la phase aigüe. Une optimisation du dépistage dès la phase pré hospitalière pourrait améliorer l’orientation et réduire la morbidité. Le but de ce travail était de décrire et préciser l’incidence des AVCe détectés par un médecin régulateur et de décrire les délais de prise en charge. 

 Matériels et méthodes : Etude observationnelle rétrospective validée par un Comité d’Ethique.

Critères d’inclusion : tout enfant âgé de moins de 15 ans suspect d’un AVCe extra hospitalier lors de l’appel des secours et ayant bénéficié de la filière de régulation AVCe par le médecin régulateur. Les variables recueillies étaient épidémiologiques, les antécédents, le type d’accident vasculaire, la thrombolyse ou non ainsi que les séquelles neurologiques à court terme. La description des variables était uni et bivariée.

Résultat : Du 01 avril 2016 au 01 avril 2017, 1300  appels des secours ont eu lieu pour des enfants victimes de « malaise » en pré hospitalier dont 6 orientés dès l’appel dans la filière urgence neuro vasculaire par le médecin régulateur. Les enfants inclus avaient un âge médian de 12 ans EIQ [07- 14], et un sex ratio de 1/1.  Dans 5 (83%) cas les enfants n’avaient pas d’antécédent notable. Le diagnostic d’AVCe était confirmé dans 3 (50%) cas et tous étaient des AVCe ischémiques. 2/3 des AVCe confirmés (67%) ont bénéficiés d’une thrombolyse. Les cas d’AVCe non confirmés étaient des migraines accompagnées dans 2 (67%) cas, des troubles de conversion dans 1 (33%) des cas.

Discussion : Il s’agit d’une première étude préhospitalière mais de faible effectif. La majorité des AVCe ischémiques ont pu bénéficier d’une thrombolyse, probablement favorisé par la réduction des délais. Par ailleurs la majorité des enfants n’avaient pas d’antécédent notable et l’appel des secours a été fait en raison d’un « malaise » ce qui doit accentuer la vigilance des régulateurs.

Conclusion : L’AVC pédiatrique étant trompeur il faut y penser surtout en préhospitalier. Une seconde étude serait nécessaire pour étudier combien d’enfant échappe à ces filières

Introduction :

L’exposition à l’hyperoxie est délétère chez les patients victimes d’AVC, d’arrêt cardiocirculatoire et de TC grave (1). Ces effets résultent de l’action des espèces réactives de l'oxygène engendrant des modifications structurelle et fonctionnelle des lipides et protéines.

L’objectif de cette étude est de déterminer une association entre la valeur de PaO2 mesurée au moment de l’instauration de l’extracorporeal resuscitation (eCPR) en réanimation pour arrêt cardiocirculatoire réfractaire extrahospitalier (ACCREH).

Matériels et méthodes :

Les patients ont été divisés en 3 groupes selon la valeur de la PaO2 mesurée lors de l’instauration de l’eCPR : hyperoxie pour une PaO2 > 300mmHg, hypoxie pour une valeur de PaO2 < 60mmHg et normoxie pour 60 < PaO2 < 100mmHg (2).

Le critère de jugement était la mortalité au 28^ème jour d’hospitalisation (J28).

Résultats :

Soixante-six patients, 77% d’hommes d’âge 51±14 ans ont été inclus. Les étiologies de l’ACCREH étaient principalement : syndrome coronarien aigu (67%), cardiomyopathie hypertrophique (8%) et toxique (8%). La mortalité à J28 est de 28%.

La PaO2 moyenne est de 227±124mmHg. L’aire sous la courbe ROC est 0,77 [0,65-0,89]. 21 (32%) patients ont une PaO2 > 300mmHg et 45 patients (68%) une 60 < PaO2 < 100mmHg.

Après contrôle des facteurs confondants (âge, no flow, lo flow, pH, PaCO2 et lactate), une association entre mortalité et hyperoxie (OR=3,92 [1,14-16,50], p=0,04) et normoxie (OR=0,25 [0,06-0,91], p=0,04) a été observée.

Conclusion :

Il existe une association entre mortalité et la valeur de la PaO2 mesurée au moment de l’instauration de l’eCPR en réanimation pour ACCREH.

Discussion :

Le contrôle de l’oxygénation per réanimation d’ACCREH est essentiel. Des objectifs de PaO2 compris entre 60 et 300mmHg semblent pouvoir être retenus.

Références :

1. Damiani et al. Critical Care. 2014

2. Kilgannon et al. JAMA. 2010

Introduction: Le pronostic de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) extrahospitalier semble s'améliorer après chaque mise en œuvre des nouvelles directives concernant la réanimation cardiopulmonaire. A ce jour, les effets des changements concernant les mesures de réanimation avancée de 2010 n’ont pas été mesurés. Les objectifs de cette étude sont 1) de mesurer la progression de la survie des ACR entre les années 2009-2010 et les deux années suivantes; 2) d’associer cette progression aux changements apportés dans les directives concernant les mesures de réanimation avancée de 2010, afin d'évaluer leurs effets potentiels. Matériel et Méthode: Nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle basée sur un registre des ACR extrahospitaliers local monocentrique qui inclut les données du 1^er Janvier 2009 au 31 Décembre 2012. Nous avons comparé l’évolution des facteurs pronostiques qui ont influencé la survie à la sortie de l’hôpital entre les périodes avant et après la mise en œuvre des directives de 2010. Ensuite, nous avons comparé les taux de survie entre chaque période. Enfin, un modèle de régression logistique multivariable a permis d’ajuster aux facteurs pronostics non liés aux soins délivrés par les services médicaux d’urgence (SMU), l’effet sur la survie de la deuxième période. L’évolution des mesures de réanimation avancées prodiguées par le personnel des SMU ont aussi été examinées pour tenter de comprendre leurs influences sur le pronostic. Résultats: 795 ACR extrahospitaliers ont été réanimés entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2012. Le taux de survie des patients à la sortie de l'hôpital est passé de 10,33% en 2009-2010 à 17,01% en 2011-2012 (p = 0,007). Après ajustement de la période sur les facteurs non liés aux soins fournis par les SMU, l'odds ratio (OR) reste comparable (OR = 1,78, IC 95% [1,17-2,71]). Les changements apportés aux traitements délivrés par les SMU étaient relativement mineurs, notamment en ce qui concerne les médicaments. Conclusion: Le taux de survie à la sortie de l'hôpital des patients victimes d’ACR extrahospitaliers s’est considérablement amélioré à la suite de la mise en œuvre des directives concernant les mesures de réanimation avancée de 2010. Ceci est dû à l'amélioration de la qualité des soins - en particulier du massage cardiaque externe - dispensés par le personnel des SMU.

Facteurs associés à une non reconnaissance des arrêts cardiaques extrahospitaliers à la régulation d’un SAMU-Centre 15 

Introduction : La reconnaissance téléphonique d’un arrêt cardiaque (AC) est parfois difficile. Différents facteurs liés au patient, à l’appelant, à la régulation peuvent être liés à une mauvaise reconnaissance d’AC. L’objectif de cette étude était de rechercher des facteurs associés à une non reconnaissance de l’AC à la régulation du centre 15.

L’objectif secondaire était d’identifier des facteurs retardant le diagnostic d’AC.

Méthode : Les patients majeurs victimes d’AC extrahospitalier, non traumatique, devant témoin, durant l’année 2015, pour lesquels un enregistrement de l’appel était disponible ont été inclus. Les patients étaient identifiés à partird’un registre régional des AC. Les appels reçus initialement par le 18 et reconnu par les pompiers ont été exclus.

Les bandes de régulation ont été écoutées et analysées à la recherche de facteurs de mauvaise reconnaissance, préalablement repérés dans la littérature. Une double écoute a été effectuée.

Le critère de jugement principal était la reconnaissance ou non de l’AC par l’ARM.

Le critère de jugement secondaire était le délai de reconnaissance de l’AC.

Résultats:

126 cas ont été analysés, 89 AC sur 126 (71ù) des AC étaient reconnus par l’ARM.

Parmi les facteurs identifiés avec une meilleure reconnaissance de l’AC au téléphone, seule la présence d’un état émotif très marqué chez l’appelant était associée à une meilleure reconnaissance (42/52 (80%) vs. 42/67 (63%), p=0.04). À l’inverse la présence d’une respiration ou de gasps était associée à une moins bonne reconnaissance de l’AC (48/51 (94%) vs. 36/66 (54%), p < 0.001).
La proximité de l’appelant de la victime d’AC permettait une reconnaissance plus précoce de l’AC (131 ± 142 s vs. 304 ± 350 sec, p < 0.001). La description d’une dyspnée avant l’effondrement par le témoin était également associée à un délai allongé de reconnaissance (257 ± 261 s vs. 113 ±150 s, p=0.02). La réalisation  d'une réanimation cardio-pulmonaire par le témoin était corrélée à une reconnaissance plus rapide de l'AC (128 ± 139 s. vs. 242 ± 271 s, p=0.02).

Conclusion :

Un état émotif bien marqué est corrélé à une reconnaissance rapide de l’AC. La présence de gasp ou présence de respiration initiale a été identifié comme facteur de mauvaise reconnaissance d’AC. La non proximité de l’appelant et du patient, la présence d’une dyspnée sont associés à un retard diagnostic d’AC.

Introduction : Les arrêts cardio-respiratoires (ACR) représentent une urgence vitale absolue nécessitant une prise en charge protocolisée dès l’appel initial. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact d’un protocole d’aide à la régulation des ACR sur la réalisation d’une Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) par les témoins. Méthodes : Étude prospective, mono centrique, non comparative, de type évaluation des pratiques professionnelles, entre le 29 novembre 2016 et le 02 juillet 2017. Inclusion des appels pour ACR extrahospitaliers chez des patients majeurs, avec recueil des données par un questionnaire standardisé. Le critère de jugement principal était le taux de RCP entrepris par le témoin toujours en cours lors de l’arrivée des secours et le nombre de sujets nécessaires était de 88 patients pour un objectif de RCP attendue, fixé a priori, à 65%. Résultats : 80 patients ont été inclus (sexe ratio de 2,8 et âge médian de 74 ans). Les manœuvres de RCP étaient toujours présentes dans 63% des cas, soit une différence de 2% (IC à 95% [-17 ; +22]) avec l’objectif fixé. Parmi les analyses secondaires, le respect du protocole, une RCP initiale, un accompagnement du témoin, un maintien de la communication et des notions de secourisme chez l’appelant semblaient favoriser le maintien des manœuvres réanimatoires (p < 0,05). Conclusion : La mise en place d’un protocole d’aide à la régulation des ACR pourrait avoir un impact favorable sur la réalisation et le maintien des manœuvres de RCP par les témoins lors d’un ACR extrahospitalier.

Introduction

Le nombre de greffes réalisées à partir de donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) demeure faible en France (40 en 2015) et semble en régression (www.agence-biomedecine.fr). Est-il possible de faire mieux ?  

Objectif

Quantifier les patients éligibles au DDAC qui échappent à la filière.  

Méthodes

Population : données locales (4 SMUR d’un département) issues du registre national des AC (RéAC).

Inclusion : tous les patients éligible au DDAC : de 18 à 55 ans avec AC devant témoin.

Exclusion : contre-indication au DDAC : no-flow > 30 min, reprise d’activité cardiaque, fibrillation ventriculaire persistante, cancer évolutif, fin de vie, diabète, insuffisance rénale, toxicomanie, HIV +, hypothermie, intoxication et directives anticipées de non-réanimation.

Critère de jugement : taux de patients orientés dans la filière vs patients éligibles au DDAC.

Période : 1^er  janvier 2013 à 30 juin 2017

Résultats

Sur la période, 3.798 AC ont été pris en charge dont 1.741 (46%) ont été réanimés. Les critères d’exclusion du DDAC sont rapportés dans la figure. Au final, 229 (14%) patients étaient éligibles au DDAC. Vingt huit patients, soit 14% des patients éligibles ont été pris en charge dans la filière DDAC et 27 (13%) ont été orientés en ECMO.

Conclusion

A l’échelle de notre département le nombre de patients orientés en DDAC pourrait être multiplié par 7 ! Les freins à cette procédure doivent être identifiés et contrôlés.

Introduction : Actuellement dans notre département, les numéros d’urgence sont traités par deux plateformes d’appel : le centre de traitement des appels (CTA) du SDIS et le centre de réception et de régulation des appels (CRRA) du SAMU. Ces deux plateformes sont interconnectées. Toutefois, la multiplicité des intervenants et des communications peut retarder la réalisation de la chaîne de survie, pourtant cruciale à la phase initiale d’un arrêt cardiorespiratoire extra hospitalier (ACEH). L’objectif principal de notre travail était de comparer le pronostic des ACEH selon que l’appel initial était passé au CTA ou au CRRA.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle mono-centrique rétrospective sur un an et demi au sein de notre SAMU. Les données ont été recueillies à partir du registre national RéAC qui recense l’ensemble des ACEH. Le critère de jugement principal était la survie à trente jours des ACEH. Nous avons étudié la mise en œuvre de la chaine de survie en critère secondaire.

Résultats : Du 15 octobre 2015 au 25 Mai 2017, 714 ACEH ont été inclus. Le CRRA a traité 58,2 % (n=406) des appels initiaux et le CTA  44,17% (n=308). La perte de 30 % (n=91) des contre - appel a été déplorée. Au total, 5,2 % (n=21) des patients avaient survécu à trente jours lors d’un appel initial au CRRA contre 5,5% (n=17) lorsque l’alerte était passée par le CTA (pas de différence significative ; p=0,83). La chaîne de survie était réalisée de manière similaire dans les deux cas.

Discussion : Notre étude n’a pas mis en évidence de différence significative en terme de survie à trente jours des ACEH selon que l’appel initial arrivait au CTA ou au CRRA. Quel que soit la plateforme alertée, les consignes téléphoniques, les moyens envoyés et les premiers gestes étaient similaires. Des études plus puissantes, prospectives, avec un meilleur contrôle des biais doivent être réalisées pour confirmer ce résultat.

Introduction :

L’arrêt cardio-respiratoire extra-hospitalier (ACEH) de l’enfant est une pathologie rare avec un taux de survie médiocre. En France, les ACEH de l’enfant sont pris en charge par un SMUR adulte et/ou par un SMUR pédiatrique. L’objectif de notre étude est de décrire l’épidémiologie et les prises en charge des ACEH pédiatriques par un SMUR pédiatrique.

Matériel et méthode:

Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle, bicentrique, du 01/01/2010 au 31/12/2014. Tout enfant de 0 à 15 ans pris en charge pour ACEH par un SMUR pédiatrique a été inclu. Les arrêts cardiaques néonataux secondaires à une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine ont été exclus. Les données sont présentées en valeur absolue ; pourcentage, et, moyenne ; écart-type.

Résultats :

La population incluse est de 102 enfants dont 56% de filles et 64% d’enfants < 1 an.

Dans 46% des cas, un SMUR adulte avait débuté la prise en charge. Le no-flow était de 98 min ; 181. (118 min ; 177 si < 1 an, 54 min ; 86 si ≥ 1 an). Le rythme était choquable dans 10% des cas (n=10). La durée de réanimation spécialisée était de 37 min ; 23. (41min ; 22 si < 1 an, 31min ; 24 si ≥ 1 an). Le nombre de doses d’adrénaline délivrées était de 4 doses ; 4 (5 doses ; 4 si < 1 an, 3 doses ; 2 si ≥ 1 an).

Un abord vasculaire a été mis en place dans 98% des cas : 35% de voie veineuse périphérique, 64% de voie intra-osseuse, 1% de cathéter veineux ombilical. Un abord intra-osseux a été mis en place en première intention chez 52% des enfants pris en charge par un SMUR adulte versus 74% des enfants pris en charge par un SMUR pédiatrique.

98% des patients réanimés ont été intubés ( (n=90), les 2% (n=2) sans intubation sont des ACR récupérés avec ventilation spontanée efficace. Dans 53% des cas, l’intubation a été effectuée par une équipe pédiatrique (63% si < 1 an).

L’ACR était réanimé avec succès dans 23% des cas (n=23). Quatre enfants (4%) sont sortis vivants d’hospitalisation, dont 3 (3%) avec un examen neurologique normal.

Conclusion:

Notre taux de survie sans séquelles semble comparable à la littérature malgré des no flow extrêmement prolongé.

Les modalités de prise en charge des ACEH de l’enfant dépendent de l'organisation et de la disponibilité immédiate des différents effecteurs. Nous avons ici mis en évidence des différences de prise en charge entre SMUR pédiatrique et SMUR adulte. Une harmonisation de la prise en charge des ACEH pédiatriques entre les SMUR adultes et SMUR pédiatriques semble possible.

Contexte : Avec 50 000 décès par an en France, les arrêts cardiaques (AC) sont un véritable enjeu de santé public. Quelques études décrivent une répartition circadienne en un ou deux pics. Aucune n’a permis de l’affirmer en France. Notre objectif : observer la répartition des AC français selon le rythme nycthéméral en lien avec le sexe, et corrélée à l’âge ainsi qu’à la survie.

Méthode : Etude multicentrique, observationnelle et rétrospective s’appuyant sur la base de données du Registre électronique des Arrêts Cardiaques, entre juillet 2011 et février 2016 en France métropolitaine et DOM-TOM. Seuls les AC d’étiologie médicale étaient analysés. Accord CNIL.

Résultats : 47 389 patients majeurs ont été inclus. 30 213 AC chez des hommes (63,76%). L’âge médian est de 70 ans [57-82], majoritairement en période diurne 7h00-19h59 avec 32 567 AC (68,7%). Trois pics apparaissent : le Pic 1 entre 7h et 10h (18,67% des AC), le Pic 2 entre12h et 13h (5,80%) et le Pic 3 entre 18h et 20h (9,66%). L’âge médian varie significativement selon les créneaux horaires (p<0,001). L’âge médian le plus élevé est de 73 ans [60-83], dans les pics 1 et 2. Un troisième pic d’âge est superposable à la période correspondant au pic 3 (71 ans [59-83]). La survie globale (SG) à J30 se répartit selon deux blocs significativement différents : un premier : 8h-19h59 avec une SG de 6,9%, un second : 20h-7h59 avec une SG de 4,3%. La SG varie selon les créneaux horaires (p <0,001). Toutefois on ne peut pas affirmer que l’âge et la SG correspondent aux pics d’AC. La proportion homme/femme est significativement différente selon les horaires.

Conclusion : Trois pics sont décrits : 7h-10h, 12h-13h et 18h-20h ; avec des âges médians plus élevés. Le profil sexe, âge, survie ne suit pas une distribution horaire proportionnelle, et la survie est significativement différentes entre les phases diurne et nocturne.

Introduction : L’arrêt Cardio-Respiratoire (ACR) est un évènement majoritairement extrahospitalier dont le pronostic de survie est très faible. Il existe de nombreux facteurs influençant la survie d’un patient victime d’un ACR étudiés dans l’ensemble de la littérature. L’objectif principal de l’étude était de définir des facteurs prédictifs précoces de mortalité dans l’ACR extrahospitalier lors de l’alerte initiale.

Matériels et méthodes : Cette étude monocentrique rétrospective descriptive a été réalisée à partir des données du registre des arrêts cardiaques (RéAC). La population de l’étude comportait de manière exhaustive l’ensemble des patients de plus de 18 ans victimes d’ACR pris en charge par les équipes du SMUR d’une ville française sur l’année 2016. Cela représentait 633 patients. Nous avons comparé les patients survivants à J30 aux autres puis nous avons identifié les facteurs prédictifs de mortalité par régressions univariées puis multivariées sur les variables d’intérêts.

Résultats : Aucun des patients victimes d’ACR en l’absence de témoin n’a survécu. Il existait une diminution significative (p < 0,001) de la survie en fonction de l’augmentation de l’âge du patient (13,86% des moins de 60 ans survivent à J30, 8,14% entre 61 et 75 ans, 0,77% des plus de 75 ans). Les plus de 75 ans avaient une chance de survie très faible (OR= 10,65 [4,4-29]). Le début d’une Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) par un témoin était un facteur prédictif positif (OR=0,46 [0,2-0,97]) mais lors de l’analyse multivariée du groupe ACR avec témoin, il n’était plus significatif. La présence d’un rythme choquable était également un facteur prédictif positif (OR=0,07 [0,03-0,15]).

Discussion : Les données de l’étude étaient comparables avec ceux de la littérature. L’étude a permis de mettre en évidence une valeur prédictive positive de 100% pour le facteur absence de témoin, ce qui n’etait retrouvé que dans une étude canadienne. Ces résultats posent avant tout des problèmes éthiques qui devront être pris en compte lors de la prise en charge de tout patient.

Conclusion : Cette étude a permis de constater qu’il existait des facteurs précoces influençant de façon importante la survie des patients victime d’ACR pouvant être recueillis dès l’appel initial. La présence de témoin aux côtés de la victime semble être l’élément clé de la survie avec le début d’une RCP par un témoin et de l’âge.

Introduction : Les infections urinaires sont des pathologies très fréquentes aux urgences, dont la prise en charge peut souvent être ambulatoire. Or, le suivi de la tolérance et de l’efficacité d’un traitement débuté aux urgences est souvent complexe. L’objectif est d’étudier l’instauration d’un traitement antibiotique aux urgences, sa conformité au protocole informatisé existant, et les conséquences à 72h puis à 1 mois.

Matériel et méthode : Etude prospective, non interventionnelle, monocentrique dans un service d’accueil des urgences adulte d’un CHU du 1er avril 2016 au 30 avril 2017. Tous les patients de plus de 16 ans non hospitalisés qui présentaient un diagnostic d’infection urinaire étaient inclus. Les données épidémiologiques, du type de traitement et des complications ont été recueillies à l’aide de questionnaires à la sortie, à 72h et à un mois.

Résultats : 247 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 41,4 [16-91] ans, 71 (28,7%) cystites, 142 (57,5%) pyélonéphrites aigües et 34 (13,8%) infections urinaires masculine. Toutes pathologies confondues 70,3% des prescriptions étaient conformes au protocole. Escherichia coli était présent dans 110 (44,5%) ECBU dont 102 (92,7%) sensibles aux fluoroquinolones et 55 (50%) sensibles à l’amoxicilline. 16 (6,5%) questionnaires ont été remplis à 72h. 155 (62,8%) patients ont répondu à un mois : 140 (90,3%) ont eu une observance optimale, 29 (26,1%) patients avaient rappelé à 72h pour connaitre les résultats de leurs ECBU et seulement 3 (1,9%) ont été hospitalisés. En analyse multivariée, aucun facteur de risque indépendant n’était associé à la persistance des symptômes à 1 mois.

Discussion : L’épidémiologie clinique et microbiologique est comparable aux études existantes. Le taux de prescriptions appropriées est supérieur aux données de la littérature, non modifié pour les internes par l’utilisation du protocole, alors qu’il augmente de façon significative pour les médecins séniors lorsqu’ils l’utilisent.

Conclusion : Le nombre de prescriptions conformes au protocole est élevé, avec pour conséquences une bonne observance et un faible taux de complications. Il est donc important dès les urgences de bien identifier les patients à risque de complications ou de non-observance et de les hospitaliser. Pour tous les autres patients, la prise en charge ambulatoire conforme à un protocole d’antibiothérapie simple et facilement accessible suffirait.

Introduction : Les infections urinaires constituent un enjeu pour notre système de santé de part leur fréquence et leur coût. La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française a édité en 2015 de nouvelles recommandations sur leur prise en charge. Cette étude a pour objectif d’analyser les pratiques aux urgences d’un centre hospitalier sur la prise en charge des infections urinaires en fonction de ces recommandations.

Matériels et Méthodes : Etude quantitative, monocentrique, rétrospective sur dossiers réalisée de janvier 2016 à avril 2017. Le critère d’évaluation principal était la conformité aux recommandations générale puis secondairement la conformité pour les prescriptions d’antibiothérapie, d’hospitalisation et d’examens complémentaires.

Résultats : 528 patients ont pu être inclus dans l’étude. Le sex-ratio était de 2,2 femmes pour 1 homme. La prévalence des infections urinaires se situait avant 30 ans et après 60 ans. Le taux de conformité des dossiers pour l’antibiothérapie était de 66,3%. Le taux d’examens complémentaires hors recommandations était de 45,5%. Le taux de conformité pour les hospitalisations était de 53,8% des dossiers. Le taux de conformité globale des dossiers était de 22,3%.

Discussion : Cette étude a permis d’identifier des axes d’amélioration afin d’optimiser la prise en charge des infections urinaires aux urgences. Il faudrait également envisager une concertation de l’ensemble des acteurs locaux afin de mieux mettre en pratique les recommandations nationales au niveau local.

Introduction: Ceftriaxone et cefotaxime (céphalosporines de 3ème génération, C3G) et amoxicilline-clavulanate sont recommandés pour le traitement des pneumonies communautaires chez les patients hospitalisés en service de médecine. Les C3G sont de plus en plus utilisées dans cette indication, alors qu'il n'y a pas de preuve qu'elles soient plus efficaces que l'amoxicilline-clavulanate. Notre objectif était de déterminer si un traitement par C3G était associé à une mortalité plus faible que l'amoxicilline-clavulanate chez les patients hospitalisés en service de médecine pour pneumonie communautaire.

Méthodes: Etude rétrospective de patients des urgences hospitalisés pour pneumonie dans un service de médecine, dans un hôpital entre 2002 et 2015, et dans 7 autres centres en 2013. Une régression logistique a été utilisée pour chercher une association entre traitement par C3G et mortalité, en ajustant sur les autres facteurs pronostiques.

Résultats: 1698 patients ont été inclus, dont 1196 et 591 respectivement traités par amoxicilline-clavulanate et C3G. La mortalité hospitalière était 10% (9%-12%). En analyse multivariée, les facteurs de risque de décès étaient : classes de Fine 4 (OR ajusté, aOR, 4.0 [2.0-8.9]) et 5 (aOR, 6.2 [2.9-14.5]), classes de CURB-65 2-3 (aOR, 2.1 [1.1-4.3]) et 4-5 (aOR, 4.0 [1.7-9.7]), décision de LATA (aOR, 23.5 [7.5-76.0]) et remplissage vasculaire aux urgences (aOR, 1.6 [1.0-2.5]). Dans ce modèle, ni les C3G (aOR, 1.4 [0.9-2.1]) ni l’ amoxicilline-clavulanate (aOR, 0.9 [0.6-1.4]) n’étaient associés à la mortalité hospitalière. L’aire sous la courbe du modèle était 0.82.

Conclusion: Dans cette série de 1698 patients des urgences hospitalisés en médecine pour pneumonie communautaire, le traitement par ceftriaxone / cefotaxime n’était pas associé à une plus faible mortalité hospitalière que l’amoxicilline-clavulanate. L’amoxicilline-clavulanate favorisant moins l’antibiorésistance que les C3G, ces résultats suggèrent que l’ amoxicilline-clavulanate devrait être préféré aux C3G pour traiter les pneumonies des patients hospitalisés en service de médecine.

Introduction: La pathologie infectieuse reste aujourd’hui le motif de recours médical le plus fréquent aux urgences avec aux premiers rangs les infections respiratoires et urinaires. Le sepsis reste une préoccupation majeure de santé publique, car responsable de 15% des hospitalisations en réanimation.  Les hémocultures représentent le prélèvement de choix pour la mise en évidence d’une bactériémie, état indispensable à diagnostiquer car se compliquant dans 25% des cas de sepsis. Ces patients doivent bénéficier  rapidement d’une mise en place d’antibiothérapie adaptée. Cependant la prescription d’antibiotiques, souvent probabiliste en médecine d’urgence, reste complexe. Nous savons pour autant qu’une antibiothérapie inadaptée augmente le risque de mortalité à j-28.

Objectif: L’objectif de ce travail était d’évaluer le taux de prescription d’antibiotique adapté en fonction des recommandations, chez les hospitalisés et bactériémiques sur les prélèvements réalisés aux urgences. Ainsi que d’évaluer l’efficacité clinique et microbiologique de cette antibiothérapie après 72 heures d’hospitalisation.

Matériel et méthode: Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle monocentrique, menée de janvier à décembre 2016, incluant les patients bactériémiques aux urgences dont le point d'appel infectieux était urinaire ou pulmonaire.

Résultats: Nous avons analysé 3376 patients ayant bénéficié d’hémocultures aux urgences, 7.6% se sont avérées positives, dont 38% considérées comme des contaminations. Au total 60 patients hospitalisés, présentant des hémocultures positives dans le cadre d’infection pulmonaire et urinaire ont été inclus.

Concernant les patients bactériémiques à point de départ pulmonaire (n=31), 87% ont bénéficié d’une antibiothérapie probabiliste aux urgences contre 100% pour celles à point de départ urinaire.  L’antibiothérapie était adaptée aux recommandations dans 65% des cas lors d’infection pulmonaire. En cas d’infection urinaire grave seulement 68% des prescriptions d’antibiothérapie probabiliste étaient adaptées. L’efficacité clinique et microbiologique a été retrouvée à 72 heures pour 96% des patients dans le cadre d’infection urinaire contre seulement 68% lors d’infection pulmonaire (p=0,002 ; test de Fisher).

Conclusion: Ces données mettent en évidence un défaut d’application des recommandations en terme de prescription d’antibiothérapie aux urgences. Recourir à des protocoles standardisés pourrait certainement améliorer nos pratiques.

Introduction :

La réaction bi phasique est définie comme étant la récurrence des symptômes d'anaphylaxie dans les 72 heures suivant l'événement anaphylactique initial, sans ré-exposition. Les réactions bi phasiques ou récidive causés par les antibiotiques sont rares, imprévisibles, et dont les facteurs du risque associés sont mal compris et peu étudiés dans la littérature.

Objectif :

Identifier les facteurs prédictifs de récidive pour les patients consultant aux urgences pour anaphylaxie aux antibiotiques.

Résultats :

Nous avons colligé 125 patients. L'âge moyen a été de 42 ± 14 ans. Le sexe ratio= 0,95. Les antécédents anaphylactiques ont été rapportés chez 41 % des patients. La famille d'antibiotiques la plus fréquente a été les Pénicillines dans 82 % des cas. Les réactions anaphylactiques bi phasiques ont été observées dans 4,8 %. Trois facteurs ont été associés aux récidives : la voie parentérale (OR ajusté=3,38 ; IC 95% [1,39 - 7,99]; p=0,02), les signes respiratoires (OR ajusté=2,25 ; IC 95% [1,45 - 18,35]; p=0,03)  et le recours à l’adrénaline 100 µg (OR ajusté=3,84 ; IC 95% [1,52 - 4,31]; p<0,001). L'amélioration a été notée chez 123 patients (99 %). Aucun décès n'a été enregistré. La durée moyenne d'observation aux urgences a été de six heures.

Conclusion :

Les réactions bi phasiques de l'anaphylaxie aux antibiotiques demeurent sous diagnostiqués aux urgences. La voie parentérale, les signes respiratoires et le recours à l'adrénaline 100 µg sont associés à un risque élevé de survenue de récidive aux urgences.

Introduction

Les patients consultant pour accident d’exposition au sang (AES) peuvent bénéficier après l’expertise du médecin urgentiste d’une prescription d’un traitement antirétroviral post-exposition (TPE). Dans ce cas, l’urgentiste fournit la prescription du traitement ainsi que les coordonnées du service spécialisé qui s’occupe de la réévaluation de l’indication et du suivi. L’objectif de cette étude observationnelle était de connaître l’impact de la consultation spécialisée sur la poursuite ou l’arrêt du TPE introduit au service d'accueil des urgences (SAU).

Matériel et Méthodes

Cette étude observationnelle, rétrospective, mono-centrique a été réalisée du 1^er janvier 2016 au 31 décembre 2016. Il a été inclus tous les patients consultant pour accident d’exposition au sang au service d’accueil des urgences, qu’il soit professionnel ou sexuel.

Résultats

Au total 150 patients ont été inclus avec une prédominance d’exposition sexuelle à 66%. Dans 69% des cas il a été prescrit un traitement antirétroviral aux urgences. Les patients ont bénéficié de la consultation post-urgence dans un délai moyen de cinq jours. Lors de cette consultation, dans 62% des cas, suite à l’expertise du spécialiste, le traitement introduit initialement au SAU a été poursuivi pour une durée totale de quatre semaines. Dans 20% des cas les patients ne se sont pas présentés à cette consultation de réévaluation.

Conclusion

Le protocole, proposé au sein du service, semble permettre une prise en charge adaptée des patients présentant un accident d’exposition au sang avec une introduction pertinente, selon des recommandations précises, du traitement antirétroviral post-exposition.

Introduction : L’exacerbation de BPCO est un motif fréquent de recours aux urgences, surtout en hiver. Il est difficile de différencier si l’épisode est bactérien ou viral. L’objectif est d’analyser l’adéquation des pratiques aux recommandations de la HAS afin de discuter d’introduire un protocole de service sur la prise en charge des exacerbations de BPCO.

Matériel et méthode : Cette étude rétrospective réalisée sur les 5 mois entourant l’hiver 2016-2107 dans notre établissement analysait l’existence d’un stade de GOLD, la présence de crachats abondant et purulents, la CRP, la PCT, l’antibiothérapie et l’orientation à la sortie des urgences des patients ayant été admis avec un diagnostic d’exacerbation de BPCO.

Résultats : Sept-cent-dix-huit dossiers ont été étudiés. 245 concernaient des décompensations de BPCO dont 140 des exacerbations sans facteur étiologique évident. Une antibiothérapie était prescrite dans 79 cas (56 %). L’antibiotique était l’Amoxicilline acide clavulanique dans 43 cas (54 %), l’association Ceftriaxone et Spiramycine dans 20 cas (25 %). 38 patients (27 %) avaient déjà eu une antibiothérapie dans le mois précédent. 118 (85 %) patients ont été hospitalisés, dont 11 (8 %) en réanimation. Le stade de GOLD n’était connu que dans 64 cas (46 %). Parmi ces patients, l’antibiothérapie n’était pas plus souvent prescrite chez les patients qui avaient une indication à l’antibiothérapie selon les recommandations de l’HAS (p = 0,77). Les patients avec des crachats purulents avaient une CRP significativement plus élevée (38 ± 33 [3 ; 201]) que les autres (17 ± 15 [3 ; 77]), p =0,0033. Une antibiothérapie était significativement plus fréquemment instaurée chez les patients avec une augmentation de la purulence des crachats (75 % contre 48 %, p = 0,0046) et chez ceux qui avaient une CRP significativement plus élevée (78 ± 62 [3 ; 366] contre 18 ± 15 [3 ; 77], p < 0,001), indépendamment de l’aspect de leurs crachats. La PCT n’a été dosée qu’une fois.

Discussion : Les recommandations de la HAS en ce qui concerne l’indication des antibiotiques lors des exacerbations de BPCO ne peuvent être respectées car elles reposent sur le stade de Gold de la BPCO souvent inconnu aux urgences. La CRP et la purulence des crachats semblent guider en pratique la prescription d’antibiotiques. Un protocole de prise en charge pourrait standardiser l’indication des antibiotiques dans ce contexte. Une piste pourrait être d’intégrer le dosage de la PCT dans la prise en charge.

Contexte : L’exacerbation aigue de bronchopneumopathie chronique obstructive est un motif fréquent de consultations aux urgences. Ces évènements sont associés à un risque de décès et de détérioration de la fonction pulmonaire. La difficulté réside dans l’identification des patients présentant une surinfection bactérienne e nécessitant une antibiothérapie. Cette difficulté expose au risque de sur-prescription d’antibiothérapie. Les recommandations françaises d’introduction d’une antibiothérapie sont basées sur le statut GOLD de la maladie à l’état basal. Nous avons évalué le taux d’adhérence aux recommandations de prescription d’une antibiothérapie dans un service d’urgences adultes. Le critère de jugement principal était le taux d’adéquation entre les recommandations et la pratique clinique. Les critères de jugement secondaires étaient l’identification des paramètres associés à une sur-prescription d’antibiotiques.

Méthode : Audit rétrospectif des dossiers des patients admis aux urgences d’un centre hospitalier universitaire français pour exacerbation aigue de BPCO durant les années 2013 et 2014.

Résultats : 51% des antibiothérapies prescrites étaient conformes aux recommandations avec 43% de sur-prescription. Les facteurs de sur-prescription significatifs (p < 0.05) étaient un âge supérieur à 75 ans, l’institutionalisation, une température corporelle supérieure à 38,5°C, une hyperleucocytose et une élévation de la CRP ainsi qu’un statut GOLD inférieur à III.

Conclusion : Cet audit retrouve un niveau moyen d’adhésion aux recommandations de prescription d’antibiothérapie. Il met en évidence que les marqueurs inflammatoires, non recommandés dans l’indication d’une antibiothérapie, sont largement utilisés et facteurs de sur-prescription. Des recommandations incluant des critères de décision tenant compte de la sévérité clinique de l’exacerbation pour la prescription d’une antibiothérapie pourraient limiter le risque de surprescription.