Introduction : L’arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) est un problème de santé publique majeur, son incidence est élevée, et sa survie est faible. Les délais sont un déterminant essentiel du pronostic, comme l’illustre parfaitement la chaine de survie. Son premier maillon est la reconnaissance, parfois difficile pour le grand publique, mais également en régulation avec 20 à 30% de faux négatifs (FN) au premier appel. Plusieurs axes d’amélioration sont à explorer à différents échelons. En régulation, des systèmes d’aide pourraient diminuer le nombre de FN. Un modèle d’apprentissage automatique dérivé de l’intelligence artificielle basé sur le contenu sémantique a déjà été développé pour prédire l’ACEH. Le contenu phonatoire probablement discriminant reste quant à lui inexploité.

Le but de cette étude est, à partir d’une comparaison de deux populations ACEH et non ACEH, de créer des modèles prédictifs d’ACEH basés sur l’analyse du spectre vocal de l’appelant lors d’un appel au 15. 

Matériel et méthode : 2000 enregistrements ont été extraits de la base de données du SAMU sur une période de janvier 2015 à juin 2019. 1578 enregistrements ont été inclus. 747 dans le groupe ACEH. 831 dans le groupe NON ACEH. Une analyse objective de la voix par extraction de paramètres physiques phonatoires a été réalisée. Deux modèles statistiques ont été utilisés. Le premier reposant sur une régression logistique binaire, s’appuyant sur des variables identifiées comme significativement différentes à partir d’un test de Student. Le deuxième reposant sur une méthode d’apprentissage automatique à partir d’un réseau de neurones profonds.

Résultats : Les moyennes de plusieurs variables phonatoires diffèrent significativement entre les deux groupes. Deux modèles prédictifs, tous deux performants pour identifier l’ACEH ont été créés. Le pourcentage global de réponses correctes est de 71,2 % pour la régression. L’aire sous la courbe ROC est de 0,779 pour le réseau de neurones profonds.

Conclusion : Cette étude montre qu’il est possible de prédire l’ACEH via des modèles analysant la voix de l’appelant. Les performances de ces modèles sont cependant encore insuffisantes pour les laisser seuls décideurs.

L’association des données phonatoires, sémantiques et visuelles pourraient augmenter ces performances. L’accident vasculaire cérébral, le sepsis, l’infarctus du myocarde, l’accouchement imminent constituent des bons candidats pour étendre l’application de ces outils prédictifs.

Introduction : Le Syndrome Coronarien Aigu (SCA), première cause de mortalité dans le monde, nécessite d’être identifié le plus précocement possible pour améliorer sa morbi-mortalité. En 2017 nous avons créé le score SCARE, prédictif de SCA lors de la régulation d’un appel pour douleur thoracique. Le but de cette étude est de proposer une validation externe de ce score.

 Matériel et méthode : Cette étude prospective et observationnelle a inclus, du 01/10/2019 au 25/02/2020, au sein de quatre SAMU français (Angers, Orléans, Poitiers et Tours), tout appel pour douleur thoracique. La discrimination et la calibration du modèle de régression multivariée créé précédemment ont été évaluées respectivement par l’aire sous la courbe (AUC) et par le test de Hosmer-Lemeshow dans notre population.

 Résultats : Sur les 2042 patients inclus, 265 (13%) avaient un SCA. L’AUC était de 0,82 (IC 95% : 0,80 – 0,85) et le p de Hosmer-Lemeshow de 0,67 (χ2 : 5,79). Lorsque le médecin n’était pas convaincu de l’occurrence d’un SCA, un score SCARE ≥ 20 engendrait un risque > 6,4% de faire un SCA ; un score ≥ 40, un risque de 42,9%. 48 patients (54,5%) ayant un SCA et pour lesquels le médecin n’était pas convaincu n’ont pas bénéficié de l’envoi d’un SMUR.

 Conclusion : Cette étude a permis la validation externe du score SCARE. Utilisable face à toute douleur thoracique, il trouve notamment son intérêt lorsque le médecin n’est pas convaincu de l’origine coronarienne. Il est un signal d’alerte pour adapter au mieux les secours qui sont envoyés au patient.

 L'étude préliminaire a été présentée au congrès urgences 2018, au congrès européen de l'EUSEM 2018 et publiée dans la revue Emergencias.

Introduction : Les crises convulsives représentent l'un des motifs neurologiques les plus fréquents de consultation aux urgences. Devant le faible niveau de preuves pour évaluer le rapport bénéfice/risque de l'initiation d'un traitement de courte durée par benzodiazépine pour prévenir une récidive précoce, ce traitement est laissé à la discrétion de l’urgentiste. Cette étude vise à évaluer le taux d'initiation d'un traitement aux benzodiazépines aux urgences, le taux de récidive convulsive précoce et les facteurs associés à cette récidive.

Méthode : Etude rétrospective multicentrique réalisée dans 8 hôpitaux français, entre le 1er janvier et le 31 décembre 2019. Tous les patients admis pour crise convulsive et sortant des urgences ont été inclus. Le critère de jugement principal était une récidive dans le mois suivant. Les patients avec antécédents d’intoxication éthylique chronique ou sous benzodiazépines au long cours ont été exclus.

Résultats : Sur 2218 patients inclus, 1820 ont été analysés (âge médian 39 ans). 82 % des patients ont présenté une crise tonico-clonique généralisée, les crises étaient idiopathiques dans 47 % des cas. Un traitement par benzodiazépines a été initié chez 773 (42 %) patients (le clobazam dans 96% des cas). 154 (8%) patients ont présenté une récidive précoce. En analyse bivariée, une première crise (OR 0,58, 95 % IC =0,30-0,86) et une crise tonico-clonique généralisée (OR 0,65, 95 % IC= 0,40-0,91) réduisaient le risque de récidive. Un médicament antiépileptique au long cours (OR 2,39, 95 % IC = 1,42-3,35) augmentait ce risque. En analyse multivariée, deux facteurs étaient indépendamment associé à la récidive précoce : le traitement épileptique au long cours (OR 2.62, 95% IC = 1.57-4.37), et la crise partielle complexe (OR 2.16, 95% IC =1.56-4.37).

Conclusion : Cette étude rapporte que pour moins de 50 % des patients une prescription de benzodiazépines est réalisée après un passage aux urgences pour crise convulsive et que cette prescription ne semble pas être un facteur indépendamment associé à la non récidive précoce de crise convulsive.

Introduction: Il n’existe pas de filière dédiée au Sepsis au sein des Services d’Urgence (SU). Les « bundles » de la SSC restent difficilement applicables alors qu'une identification précoce et un traitement adapté améliorent le pronostic des patients. Nous émettons l'hypothèse que la création d'une structure dédiée au Sepsis (Sepsis Unit) au sein d’un SU améliorerait la prise en charge et le devenir des patients.

Méthodes: Nous avons réalisé une étude quasi expérimentale avant/après sur 3 ans. En phase 1, tous les patients en sepsis (infection + score qSOFA qualifiant) étaient traités selon les standards du SU. Une phase d'intervention a été réalisée : formation de l’équipe aux scores Sepsis-3, création d’une alerte Sepsis, orientation des patients dans une unité de surveillance continue et mise en place d’une « Sepsis Check-list » intégrée au logiciel métier (Urqual, Maincare). En phase 2, les patients étaient pris en charge selon cette nouvelle organisation. L'impact de la Sepsis Unit était mesuré en comparant les critères suivants entre les deux phases : respects des « bundles » de la SSC (<3h), variation de la dysfonction d’organe (H0-H24) et de la lactatémie (H0-H6), instauration d’une aide respiratoire ou hémodynamique, admission en réanimation et mortalité à J3 et J28.

Résultats: Parmi les 89 040 patients admis au SU sur les deux phases d’étude, 2643 patients (3,2%) ont été identifiés à partir de la Database (P1: 1298 patients ; P2: 1345 patients), dont 277 avec un score qSOFA qualifiant (141 (11%) vs 136 patients (10%)). Il n'y avait pas de différence significative concernant l'âge (74±14 vs 70±15 ans, p=0,058), le score de Charlson (6,3±2,7 vs 5,8±2,9, p=0,111) et les sites infectieux. En phase 2, on décrit une amélioration des « bundles » concernant le délai d’antibiotiques (18% vs 46%, p<0,001), du remplissage vasculaire (36% vs 65%, p<0,001) et du ΔSOFA (0,8±2,6 vs 1,9±1,8, p<0,001). A l’inverse, la proportion de choc septique (34% vs 31%, p=0,575), d’admission en réanimation (33% vs 35%, p=0,829), de support d’organe et la clairance du lactate (1,1±2,4 vs 1,4±1,9 mmol/L, p=0,390) étaient similaires entre les deux phases. Enfin, la mortalité à J3 (28% vs 15%, p=0,008) et J28 (40% vs 28%, p=0,013) était significativement plus basse en phase 2.

Conclusion: La mise en place d’une Sepsis Unit au sein d’un SU semble améliorer la prise en charge et le devenir des patients septiques. La validité externe d'une telle approche reste à étudier.

Introduction : Les critères d’éligibilité au traitement ambulatoire des patients ayant une embolie pulmonaire (EP) sans critère de gravité restent controversés. Les recommandations françaises et européennes s’appuient en premier sur le score de mortalité PESI simplifié (sPESI). La règle pragmatique Hestia, spécifiquement élaborée pour identifier les patients éligibles au traitement à domicile, pourrait être aussi sûre et permettre de traiter plus de patients en ambulatoire que sPESI, mais ces deux stratégies n’ont jamais été directement comparées.

Matériel et Méthode : Dans 26 services d’urgences de France, Belgique, Suisse et Pays-Bas, les patients normotendus ayant une EP diagnostiquée depuis moins de 24H ont été randomisés entre sPESI et Hestia. Ceux ayant un score sPESI=0 ou une règle Hestia négative étaient éligibles au traitement ambulatoire, le médecin pouvant cependant choisir une autre orientation en justifiant sa décision. Notre hypothèse était qu’Hestia serait non inférieure à sPESI sur le taux combiné de récidive thromboembolique, hémorragie majeure ou décès à J30 (critère majeur de jugement) et supérieure sur le taux de patients sortis dans les 24H suivant l’inclusion.

Résultats : 984 patients ont été randomisés dans le groupe Hestia et 986 dans le groupe sPESI, 891 et 896 étant inclus dans l’analyse per-protocole de non-infériorité à J30. Le critère principal est survenu chez 3,82% (34/891) des patients Hestia et 3,57% (32/896) des patients sPESI (p=0.004 pour la non-infériorité). Dans la population randomisée, 38,4% (388/984) des patients Hestia ont été traités à domicile versus 36.6% (361/986) des patients sPESI (p=0.41 pour la supériorité). Moins de patients étaient éligibles au traitement ambulatoire avec Hestia qu’avec sPESI (39.4% versus 48,4%), mais l’applicabilité de la règle Hestia était meilleure (88,4% versus 63,8%), le médecin rejetant moins souvent l’orientation issue de Hestia que celle issue de sPESI. Chez les patients traités en ambulatoire, le taux combiné de complications à J30 était de 1,33% (5/375) avec Hestia et 1,11% (4/359) avec sPESI. Aucune récidive d’EP n’a été constatée.

Discussion : Lors d’une EP, l’utilisation de la règle Hestia est aussi sûre mais ne permet pas de traiter plus de patients en ambulatoire que l’utilisation du score sPESI.

Conclusion : Les deux stratégies peuvent être utilisées et permettent de traiter en ambulatoire plus du tiers des patients ayant une EP avec un très faible risque de complications.

Introduction : L’épidémie à SARS-CoV-2 a entrainé une augmentation significative des demandes de lits d'hôpitaux et une pénurie de matériel médical. Les objectifs de cette étude étaient de valider de manière prospective la règle HOME-CoV dans le triage des patients présentant une COVID-19 confirmée ou fortement suspectée et d'identifier un sous-groupe de patients pouvant être traités à domicile en toute sécurité.

Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude prospective multicentrique (n=34) menée chez les patients ayant une COVID-19 confirmée ou fortement suspectée de type avant/après. Le critère de jugement principal était l'évolution vers une COVID-19 sévère (nécessité d’une ventilation invasive ou le décès) dans les 7 jours suivant l'inclusion. La performance de la règle a été évaluée par le taux de faux négatifs. L'impact de l'application de la règle a été évalué après ajustement par score de propension, par les différences absolues des taux de patients ayant développé une COVID-19 sévère (sécurité) et des taux de patients traités à domicile (efficacité), entre une période d'observation et une période d'intervention incluant l'application de la règle HOME-CoV. L’accord du CPP et de la CNIL ont été obtenu. (NCT: 02811237)

Résultats : Parmi les 3000 patients inscrits, 1239 (41,3%) avaient une règle HOME-CoV négative. Le taux de faux négatifs et l'AUC étaient de 4/1239 : 0,32 % (IC à 95 % : 0,13 à 0,84 %) et 80,9 (IC à 95 % : 76,5 à 85,2), respectivement. Dans la population ajustée, 25/1274 (1,95%) patients ont évolué vers une COVID-19 sévère à 7 jours pendant la période d'observation contre 12/1274 (0,95%) pendant la période d'intervention : -1,00 % (IC 95 % : -1,86 à -0,15 %). Pendant la période d'observation, 858 (67,35%) patients ont été traités à domicile contre 871 (68,37%) patients pendant la période d'intervention : -1,05 % (IC 95 % : -4,46 à 2,26 %).

Discussion : Cette étude valide la fiabilité de la décision basée sur la règle HOME-CoV. Cette règle comprenant 8 items cliniques simples à recueillir peut être utilisée aisément en Médecine d’Urgence, en Médecine Générale, en Infectiologie.

Conclusion : Plus d'un tiers des patients atteints d'une COVID-19 suspecté ou confirmé ont une règle HOME-CoV négative et peuvent être traités à domicile en toute sécurité avec un très faible risque de complication après une évaluation clinique rapide aux urgences.