_{À la prison de Champ-Dollon, à Genève  110 nationalités sont représentées; source de disparités économiques, sociales et sanitaires.}

D’après l’ordonnance sur la lutte contre les maladies transmissibles de l’homme (loi sur les épidémies, article 30 ; 29 avril 2015) les personnes vivant en détention doivent bénéficier d’un accès à l’information, au dépistage des infections transmises sexuellement et par le sang (ITSS).

_{La communauté carcérale reste une population précaire, n’ayant pas ou peu accès aux soins et à l’éducation à la santé. La prévalence des hépatites B et C, du VIH et de la Syphilis est plus élevée que dans la communauté.}

_{Dès lors s’est posée la question suivante : Comment proposer ce dépistage à toutes les personnes détenues ?}

_{Nous avons élaboré un algorithme décisionnel permettant à chaque soignant de proposer un dépistage sanguin des ITSS systématiquement lors du questionnaire d’entrée, ceci afin d’unifier nos pratiques au sein du service médical et se mettre en conformité avec la loi. Tous les détenus doivent pouvoir bénéficier du dépistage sauf s’ils s’y opposent.} 

_{Nous avons diagnostiqué des patients atteints de VIH, de l’hépatite C et B ou de la syphilis. Il leur a été proposé un traitement et un suivi médico-infirmier dans le respect de l’équivalence des soins.}

_{Cette démarche permet aussi de proposer des activités de prévention et d’améliorer la promotion de la santé dans ce domaine des ITSS ce qui constitue un enjeu de santé publique majeur.}

Offrir des soins de qualité aux personnes détenues et assurer des soins équivalents à ceux dont bénéficie la population générale est une mission prioritaire du service de médecine pénitentiaire. Le dépistage systématique des ITSS proposé aux personnes détenues contribue à cette mission.

Introduction – Objectif

Dans notre Centre Pénitentiaire (CP), les personnes détenues peuvent bénéficier d’une prise en charge gynécologique. L’objectif de notre étude est de dresser un bilan de la contraception en détention et d’établir une comparaison à la population en liberté.

Materiels et methodes 

Nous avons sérié les femmes en âge de procréer (tranche d’âge 15-49 ans) présentes au CP, puis analysé les prescriptions relatives à la contraception au regard des molécules et des dispositifs référencés dans notre établissement. Enfin, nous avons colligé l’ensemble des données de la population générale d’après Santé Publique France (SPF) pour dresser une photographie des modes de contraception détention versus ville.

Resultats – Discussion

L’arsenal thérapeutique comprend divers moyens de contraception : 4 pilules oestro-progestatives, 2 pilules progestatives, 2 contraceptions d’urgence et un implant. Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont achetés ponctuellement. La contraception en prison peut être justifiée pour des raisons médicales (pathologie ou associée à un traitement) ou personnelles (courtes peines, parloirs, permissions…). Toutefois, certaines femmes n’y voient pas d’intérêt pendant leur détention.

Au CP, 147 femmes sont en âge de procréer soit 85% de la population carcérale féminine avec une moyenne d’âge de 33 ans.

Parmi ces femmes, 23% utilisent une contraception :

-          Hormonale : 12 patientes soit 8% ont un implant, 10 patientes soit 7% ont une pilule contraceptive et  5 patientes soit 3% ont un DIU.

-          Mécanique, 3 patientes soit 2% ont un DIU, 2 patientes soit 1% utilisent des préservatifs et 3 patientes soit 2% ont eu recours à une stérilisation définitive.

Pour les autres, 42% ne relèvent d’aucune contraception et pour 35% des patientes, aucune donnée à ce sujet n’est présente dans leur dossier. Néanmoins si elles le souhaitent, celles-ci peuvent profiter de cette pause carcérale pour rencontrer l’équipe de soin et initier un suivi gynécologique ainsi qu’une contraception.

Dans la population extérieure, 62% des femmes en âge de procréer bénéficient d’une contraception d’après SPF : 35% sous pilule et 26% sous DIU. La répartition des moyens de contraception dans les diverses tranches d’âge est plutôt similaire en ville et en détention : les prescriptions de pilule sont plus nombreuses à partir de 20 ans puis décroissent à partir de 34 ans ; les DIU sont plus nombreux après 25 ans et l’implant est souvent prescrit chez les 25-29 ans.

Conclusion

Ce travail met en exergue que la population féminine en détention peut prétendre à pouvoir bénéficier d’une prise en charge de la contraception comme celle proposée en consultation de ville. En effet, elles ont accès à la fois aux consultations de gynécologie et à la gamme de contraception disponible en ville. Malgré cette offre de soin, il apparait qu’une grande majorité des personnes accueillies ne souhaitent pas bénéficier d’une contraception et/ou ne sont pas enclin à échanger sur le sujet. Ce qui traduit le faible pourcentage de prise en charge par rapport à la population générale. L’intérêt de cette étude nous permet d’élargir notre action en proposant aux personnes détenues des échanges plus ciblés comme l’Education à la santé des Infections Sexuellement Transmissibles.

Le livret thérapeutique d’un hôpital rattaché à une USMP ne permet pas toujours de répondre aux besoins des patients détenus. Les substitutions proposées par l’équipe pharmaceutique, prenant notamment en compte l’agrément aux collectivités et le principe de remboursement par l’assurance maladie, ne sont pas toujours acceptées par les médecins prescripteurs, voire par les patients détenus. Une étude prospective a été conduite dans le but de cibler les produits demandés, en particulier leur statut administratif, afin de comprendre les motifs d’acceptation ou de refus et d’améliorer la pertinence des solutions de substitution, dans une volonté d’adhésion du patient au projet thérapeutique.

Les demandes hors livret ont été enregistrées de février à décembre 2022 (26 au total), à l’exception des inhibiteurs de la pompe à protons et des alpha-bloquants en urologie dont les substitutions sont systématiquement admises par l’équipe médicale. Les prescriptions n’émanaient majoritairement pas de l’USMP (20/26 : USMP d’aval, UHSI, consultation spécialisée). Le statut administratif du produit n’était pas une entrave à sa mise à disposition (19/26 des produits étaient agréés aux collectivités et pris en charge par l’assurance maladie). Un générique a été proposé dans deux cas, un produit appartenant à la même classe pharmacologique dans 16 cas. Les cas de désaccord concernaient principalement les maladies chroniques (22 cas sur 26) chez des patients à durée de séjour importante pour lesquels la recherche d’une solution pérenne est primordiale. Les principaux domaines thérapeutiques étaient la diabétologie, le glaucome, la substitution lacrymale, les maladies cardiovasculaires et les dysthyroïdies. Les pathologies non chroniques étaient minoritaires (dysfonctionnements érectiles, 3 cas tout de même, infectiologie). Une discussion préalable avec le patient arrivant au centre pénitentiaire a parfois permis de lui faire accepter la substitution (6 cas sur 8), validée ensuite par le médecin de l’USMP. Une discussion entre le médecin de l’USMP et le pharmacien a permis d’infléchir la position de ce dernier (6 cas sur 18), voire d’aboutir à l’extension du livret thérapeutique (cas des agonistes du GLP1 à injection hebdomadaire en diabétologie, désormais référencés au livret thérapeutique de l’hôpital de rattachement).

La communication entre praticiens reste un facteur clé permettant de faire accepter les substitutions proposées ou de respecter l’objectif thérapeutique des cliniciens. Le caractère ambulatoire de l’USMP est à prendre en compte par l’équipe pharmaceutique de l’hôpital de rattachement dans le but d’adapter au mieux le livret thérapeutique à la réalité du milieu carcéral. La mise en place d’entretiens pharmaceutiques pour présenter au patient détenu la démarche de substitution est un élément important pour conforter son adhésion au projet thérapeutique. 

Objectifs. L’Organisation Mondiale de la Santé a pour objectif d’éradiquer l’hépatite C  de prévalence élevée en milieu carcéral. Le dépistage et les nouveaux traitements de l’hépatite C sont une opportunité d’éradication. Cette étude avait pour objectif principal d’évaluer la séroprévalence de l’hépatite C et le taux de prise en charge et de guérison chez des personnes détenues à la maison d’arrêt de Fleury-Mérogis sous traitement de substitution aux opiacés incarcérées entre 2019 et 2021. Le critère de jugement principal était d’étudier le parcours de dépistage et de soin des personnes porteuses de l’hépatite C, en étudiant le taux de dépistage, la séroprévalence, et le taux de personnes traitées.

Méthodes. Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive, observationnelle, rétrospective, et monocentrique, réalisée sur les dossiers de 302 patients avec recueil des données socio-épidémiologiques et médicales.

Résultats. Le taux de dépistage de l'hépatite C parmi les personnes sous traitement de substitution aux opiacés était de 79.8 %. Le délai de réalisation de la sérologie après l’incarcération était de 8 jours. 44% des personnes étaient séropositives pour l’hépatite C dont 45 % avaient une charge virale positive. L’âge est un facteur de risque significatif d’être séropositif à l’hépatite C. Parmi les 46 patients porteurs d’une hépatite C chronique, 79.5 % étaient traités en détention par antiviraux d’action directe, les 20.5 % restants ayant été libérés avant l’instauration d’un traitement. 26 ont terminé le traitement en détention, dont 68.8 % ont eu leur guérison confirmée par une charge virale négative à 12 semaines post-traitement.

Conclusion. Le dépistage et la prise en charge de l’hépatite C en prison sont efficaces.  Il persiste cependant un taux de virus circulant encore important dans cette population détenue. Le principal frein au traitement contre l’hépatite C est le risque de libération inopinée, qu’il faut anticiper dès l’entrée dans le parcours de soins.

Introduction et objectifs du travail :

En France, 80% des décès par surdose sont dus aux opioïdes (héroïne, morphine, méthadone, oxycodone et autres opiacés). La naloxone, antagoniste des récepteurs aux opioïdes est l’antidote spécifique depuis plus de 40 ans. Son administration précoce pourrait éviter 4 décès par surdose sur 5. En France, 3 formes de naloxone présentent une AMM dans cette indication : naloxone IV, IM et SC et la naloxone par Voie Nasale (VN). L’objectif de ce travail est de présenter les spécialités disponibles au livret thérapeutique et l’organisation mise en place en collaboration avec le service du Centre de Soin, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) pour en faire bénéficier les patients détenus.

Materiel et methodes :

La naloxone IM (Prenoxad®) est synonyme de rapidité d’action, mais elle reste contraignante hors structures médicalisées pour le grand public. La naloxone VN (Nyxoïd®) possède l’avantage majeur d’avoir une voie d’administration qui est bien plus accessible au grand public. La biodisponibilité par cette voie est plus faible qu’en injectable. De plus, la naloxone IM contient un nombre de doses plus élevé que la naloxone VN (5 doses contre 2). Nous avons dressé un bilan des surdosages grâce aux données du Centre d'Évaluation et d'Information sur la Pharmacodépendance-Addictovigilance (CEIP-A). Nous avons analysé à l’aide du logiciel de prescription Pharma®, la gestion et le suivi de la dotation du service du CSAPA. Une formation aux surdosages aux opioïdes est proposé à toutes les personnes détenues sous opiacés qui ne présentent pas de décompensation psychotique. A ce jour, 40 personnes ont pu bénéficier de cette formation.

Resultats – Discussion :                                                

Selon le CEIP-A, parmi les consommateurs d’opioïdes, seul 1 sur 5 avait de la naloxone à disposition. Les thérapeutiques disponibles au CSAPA en détention, sont la naloxone IM et depuis peu la naloxone VN. Depuis juin 2020, le service présente une file active d’une trentaine de patients, avec actuellement 9 personnes qui sont suivies, dont 4 formées à l’utilisation de ces produits. Au total, 38 kits de naloxone IM ont été dispensés au CSAPA depuis 2020, et 36 unités de naloxone VN depuis mars 2022. Chaque patient détenu, suivi pour une addiction aux opiacés, peut bénéficier d’une formation par le CSAPA pour l’utilisation de la naloxone et par la suite, d’une mise à disposition de ces deux traitements, d’une ordonnance de renouvellement, et de documents pédagogiques qui lui sont remis lors de sa libération. A ce jour, 40 personnes ont pu bénéficier de cette formation.

Conclusion :

L’originalité de ce travail est de mettre en lumière l’utilisation de la naloxone en détention, sous différentes présentations, pour la prise en charge des surdosages aux opioïdes. Le naloxone IM est à ce jour la spécialité pour laquelle le CSAPA de notre établissement possède la plus grande expérience. Le référencement récent de la naloxone VN permet de disposer d’une alternative thérapeutique, et d’élargir ainsi l’accès à la prévention pour les patients détenus.