Introduction : La prise en charge d’un arrêt cardio-respiratoire (ACR) nécessite une formation spécifique que tout professionnel de santé doit posséder. Pour cela, la formation basée sur la simulation est devenue un modèle pédagogique incontournable.

Objectifs : L’objectif principal était d’étudier l’apport d’une formation basée sur la simulation, sur la prise en charge d’un ACR par des internes en médecine à court et moyen terme.

Méthodes : Sur une période de 1 an, 81 internes, ont été évalués en simulation sur leurs capacités initiales de prise en charge d’un ACR (S0) grâce à une grille notée sur 20 points. Le même jour, après avoir bénéficié d’une formation basée sur la simulation, ils ont été réévalués sur 2 scénarios d’ACR (S1,S2). Une évaluation identique a été répétée à 3 mois (scénarios S0’, S1’, S2’).

Résultats : Le score moyen lors du scénario S0 était de 9,33/20. En comparant ce résultat à celui obtenu en fin de première formation (S2=16,05/20) il a été noté une amélioration significative (p<0,05) des compétences. Lors de la réévaluation à 3 mois une régression significative des compétences entre S2 et S0’(p<0,05) était constatée, celles-ci s’amélioraient de nouveau de manière significative à la fin de la seconde formation ( S0'/S2', p <0,05).

 Conclusion : La formation initiale basée sur la simulation améliore significativement la prise en charge des internes face à une situation d’ACR. Le maintien de ces compétences nécessite des formations régulières.

Introduction : Le garrot tourniquet improvisé est actuellement préconisé en formation de masse. Objectif : le but de ce travail est de comparer garrot tourniquet (GT) au garrot double nœud (DN) et lien en boucle (B) quel que soit le format pédagogique : présentiel, numérique ou mixte.  Matériel et méthode : La pose d’un garrot a été enseignée pendant 30 minutes à 214 étudiants post PACES, répartis aléatoirement selon le format.  Dans le tutoriel et en présentiel, le garrot tourniquet improvisé est développé et les deux autres techniques sont montrées rapidement. Les performances pratiques ont été évaluées à T0 puis à T1 (cinq mois après) par des simulations (critères : garrot réalisé, en moins de deux minutes, emplacement correct, garrot serré et maintenu) Résultats :  A T0, logiquement, un nombre supérieur d’étudiants réalisent le GT (enseigné plus longuement) mais l’efficacité est faible. Bien que montrées plus rapidement, les deux autres techniques sont réalisées spontanément avec une efficacité significativement supérieure (p < 0,05).  A distance (T1), la technique de la boucle est la mieux retenue et la plus efficace (p < 0,05) [tab 1]. Discussion : En discriminant les techniques utilisées, plus de 75% des étudiants réaliseraient un garrot efficace avec technique en boucle.  Conclusion : Le garrot tourniquet avec du matériel adapté est courant chez les professionnels mais la complexité du garrot tourniquet improvisé semble le rendre inopérant pour les citoyens.  

Introduction :

Depuis les attentats de 2015, les équipes médicales ont dû intégrer dans leurs pratiques le concept de damage control. L’enseignement de ces modalités de prise en charge fait désormais parti des formations aux gestes et soins d’urgence dispensées aux professionnels de santé dès leur cursus initial. Un an après leur formation, nous avons évalué l’impact de l’enseignement du damage control chez les étudiants de 3^ème et 4^ème année de médecine.

Matériel et méthodes :

Il s’agit d’une étude descriptive et monocentrique à partir d’un questionnaire anonyme adressé à tous les étudiants en médecine d’une même université ayant reçu cet enseignement l’année précédente. Les critères de jugement étaient : le ressenti face au concept de damage control, le sentiment d’être capable d’agir en cas d’attaque terroriste et le souhait de voir traiter ce sujet annuellement. Les résultats sont présentés en effectifs (n) et pourcentages (%).

Résultats :

243 étudiants ont été inclus. Les résultats sont présentés dans le tableau n°1.

Discussion :

Ce travail nous a permis de mettre en évidence une très bonne adhésion des notions de damage control et un bon accueil auprès des étudiants en médecine. Ces derniers ne se disent pas choqués par cette nouvelle thématique et se sentent capables d’agir en cas d’attaque terroriste. La poursuite de ces formations associées à des rappels annuels est nécessaire et pertinente face à la menace qui persiste.

Introduction : Les outils d’évaluation des Formations Gestes et Soins d’Urgence (FGSU), dispensées par le Centre d’enseignement des soins d’urgences (CESU) sont des pré et post-tests par QCM qui n’explorent que les connaissances théoriques des apprenants. Or, une évaluation du savoir-faire et du savoir-être de chaque apprenant est capitale afin de pouvoir attester de l’acquisition de la compétence dans la gestion de situations d’urgence.

Matériel et méthode : Auto-évaluation du sentiment d’efficacité personnelle (SEP) de l’aptitude estimée par chaque apprenant à gérer une situation d’urgence et à pratiquer correctement les gestes indiqués, pré et post-formation. Statistiques par tests de Wilcoxon, Mann-Whitney et Kruskall-Wallis. Inclusion de 99 apprenants d’octobre à décembre 2017.

Résultats : Les items présentant les moins bons SEP initiaux étaient la gestion de l’arrêt cardiaque chez l’enfant et le nourrisson, ainsi que la pratique du massage cardiaque pédiatrique. L’amélioration du SEP (comparaison pré et post-formation) est significative pour l’ensemble des items étudiés (cf image).

Conclusion : Les FGSU délivrées par ce CESU permettent d’améliorer de façon significative le SEP des apprenants. Les formateurs doivent prêter une attention particulière à l’enseignement de l’urgence vitale pédiatrique, corrélée à un faible SEP avant formation, tant sur le savoir-faire que sur le savoir-être.

Contexte : Le DES de médecine d'urgence (MU) représente une avancée majeure dans la formation des urgentistes. Impliquant un choix précoce, cette carrière peut effrayer les étudiants. Le stage en MU des étudiants du Diplôme Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM) représente le premier contact qu’ils ont avec la spécialité. L’objectif de l’étude est d’établir un état des lieux de la formation des étudiants dans ces stages et d’identifier les points à améliorer.

Méthode : étude descriptive, observationnelle, monocentrique, transversale, au moyen d’une enquête déclarative par questionnaire, sur l’application GELULES, auprès des étudiants du DFASM d’une Unité de Formation et Recherche médicale du 01/01/2014 au 15/09/2017 effectuant un stage de médecine d’urgence.

Résultats : 637 questionnaires ont été inclus soit un taux de réponse de 47,7%, évaluant 19 terrains de stage. 91% (580) des étudiants considéraient que l’organisation du service leur avait été suffisamment présentée, mais seulement 52,3% (380) recevaient des objectifs de stage. L’ambiance de travail était perçue comme « agréable » voire « très agréable » dans les stages de MU. Aucun cours théorique n'était organisé dans 71% des stages évalués. Pourtant ils étaient associés à une meilleure évaluation de l'enseignement en stage, d’autant plus s’ils étaient dispensées par un médecin senior. Dans 98,2% des évaluations recueillies les étudiants présentent leurs dossiers à un médecin senior (339) ou à un interne (287). La note moyenne de formation clinique est meilleure dans le cas où les dossiers étaient présentés aux médecins seniors. La charge de travail clinique est considérée comme « lourde » voire « très lourde » dans 70% des évaluations recueillies, mais n’influe pas significativement sur la recommandation du stage. La charge de travail administrative est considérée comme légère voir très légère dans 67% des évaluations collectées. Les stages de MU sont recommandés dans 92,3% des évaluations.

Conclusion : Les stages de MU sont appréciés par les étudiants du DFASM mais il existe une marge de progression importante dans la formation de ces étudiants. Les étudiants potentialiseront les acquis cliniques par des sessions théoriques. Les objectifs pédagogiques de l’UFR doivent leur être présentés, les stages coordonnés par un tuteur dans chaque structure. Des outils coordonnés à l’échelle de la spécialité peuvent aider à répondre à ces défis.

Introduction

L’auto-efficacité est définie comme «la croyance en la capacité d’organiser et d’exécuter les actions nécessaires pour obtenir des acquis». Dans de nombreuses approches, y compris les urgences médicales, l'auto-efficacité joue un rôle important dans la réalisation du comportement approprié. La simulation haute fidélité pourrait apparaître comme une situation d’apprentissage susceptible de renforcer l’auto-efficacité. Le but de cette étude est d’évaluer l’impact de la simulation haute fidélité sur le sentiment d’auto-efficacité dans la prise en charge des urgences cardiaques par des équipes qui exercent dans des services des urgences.

Matériels et méthodes

C'était une étude prospective, interventionnelle. Mise en place de formations par simulation des urgences cardiaques pour des équipes multidisciplinaires (urgentiste et réanimateurs). Ces formations ont été organisées autour de trois situations de simulation: syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST à la phase aigue, arrêt cardiaque et état de choc cardiogénique. Chaque simulation a été suivie d’un débriefing. L'auto-efficacité a été mesurée avant et juste après l'entraînement à l'aide d'échelle d'auto-efficacité.

Résultats

Vingt-quatre séances ont été organisées pour former 68 professionnels de la santé (36 paramédicaux et 32 médecins). Les résultats ont montré un effet bénéfique de ce programme sur l'auto-efficacité du participant en matière de gestion des urgences cardiaques pour les trois scénarii (p <0,001). L’augmentation de l’auto-efficacité a resté significative à moyen terme (un mois après la simulation)

Conclusion

Les résultats obtenus, montrant l’augmentation de l’auto-efficacité, nous permettent de mieux comprendre le champ de la simulation pour la formation des professionnels de la santé et les mécanismes psychologiques mis en jeu dans ce type de formation.

Introduction

Un des objectifs des internes en stage aux urgences est de reconnaître et traiter les pathologies graves (et parfois rares) et/ou fréquentes

Objectif

Évaluer l’exposition des internes aux pathologies graves et/ou fréquentes pendant un stage aux urgences

Méthodes

Étude multicentrique et rétrospective

Recueil sur Urqual de dix pathologies graves et/ou fréquentes : arrêt cardiaque (AC), syndrome coronarien aigu (SCA), thrombose veineuse profonde (TVP), embolie pulmonaire (EP), exacerbation d’asthme, accident vasculaire cérébral (AVC), céphalées, migraine, colique néphrétique et pyélonéphrite aiguë

Recueil du nombre d’internes présents par jour

Critère de jugement : taux d’exposition semestrielle des internes obtenus par division du nombre de cas par le temps de présence par interne dans le service sur la période donnée

Résultats

Quatre centres sur six pressentis ont participé

Nombres passages annuels aux urgences : 30.839 à 66.000

Nombres d’internes par jour : 4 à 9

Le taux d’exposition semestriel par interne variait de 3 (3-5) pour l’AC à 37 (5-55) pour la colique néphrétique. Résultats complets dans la figure.

Conclusion

La disparité d’exposition des internes aux pathologies graves et/ou fréquentes interroge sur la formation des futurs urgentistes. Une réflexion sur un taux d’exposition minimal par pathologie doit être menée.

Introduction : dans un contexte de pénurie d’organes, la démarche anticipée au don d’organes améliore le recensement de donneurs potentiels d’organes, augmentant les prélèvements donc le nombre de greffons. Cette démarche est encore trop confidentielle au sein des services d’accueil des urgences (SAU) alors qu’ils sont confrontés à des donneurs potentiels. Cette étude a pour objectif d’évaluer le taux de participation des médecins urgentistes à la démarche anticipée au don d’organes au SAU. Matériel et méthodes :  les médecins urgentistes, internes de DESC et DES de médecine d’urgence ont été sollicités via un questionnaire anonyme en ligne entre le 7 mai et le 9 juillet 2018. Résultats : 406 professionnels étaient concernés par l’étude. 24 adresses mails se sont avérées invalides (5,9%), 382 courriels ont donc été envoyés et nous avons obtenu 141 réponses soit une participation de 36,9%. Le taux de participation à une démarche anticipée au SAU chez les urgentistes était de 75,2%. Plus de 73% avaient déclaré avoir un intérêt « fort » à « très fort » pour le don d’organes. La majorité des urgentistes connaissant la procédure y a été familiarisée lors de la formation professionnelle (76,6%). 37% ignoraient où trouver le protocole correspondant. 89,5% indiquaient avoir fait appel à la coordination hospitalière de prélèvements d’organes et de tissus (CHPOT) lors de la réalisation d’une démarche anticipée et dans 88,3% des cas dès l’identification du donneur potentiel. 71,4% avaient déjà participé à un entretien auprès des proches pour la recherche d’opposition au don d’organes mais 75,2% n’avaient jamais reçu de formation à propos de ce type d’entretien. Ceux ayant bénéficié d’une formation l’avait jugée utile. Le caractère chronophage de la procédure (51%) et le manque de formation (38%) sont les principaux freins évoqués. 28% des professionnels sondés ne retrouvaient aucun obstacle à la réalisation de la démarche anticipée. Conclusion : la démarche anticipée au don d’organes est encore méconnue des médecins urgentistes. Le recours précoce à la CHPOT lors de la réalisation de la procédure semble bien intégré. Le temps et le manque de formation apparaissent comme les deux principaux freins au développement de cette pratique au sein des SAU.

Introduction : Lors d’une suspicion d’embolie pulmonaire (EP) plusieurs stratégies ont été développées afin de limiter le recours à l’imagerie en se basant uniquement sur des données cliniques ou sur différentes valeurs seuils des D-dimères. Chacune de ces stratégies s’appuie sur un mode d’évaluation de la probabilité clinique (PC) différent limitant leur combinaison. Notre objectif est de dériver et valider un unique score de PC permettant d’associer plusieurs stratégies.

Méthodes : Les catégories de PC ont été définies au préalable afin d’avoir un taux de faux négatifs < 1,9% sans dosage des D-dimères (PC très faible) ou sur base des rapports de vraisemblance des D-dimères < 1000 µg/L (PC faible) ou < Agex10 après 50 ans (PC intermédiaire) ou ne le permettant pas (PC forte). Une cohorte de dérivation et une de validation interne ont été constituées à partir de 11066 patients suspects d’EP. Par un modèle de régression logistique multivariée, des valeurs ont été attribuées aux variables significativement associées au diagnostic d’EP, constituant le score PEPS. Le score a été validé dans la cohorte de validation interne et dans une cohorte de validation externe de 1744 patients suspects d’EP. Les populations sont issues de 4 études prospectives réalisées avec accord d’un comité d’éthique.

Résultats : Les variables retenues sont : âge < 50 ans (-2), âge entre 50-64 ans (-1), fréquence cardiaque < 80 /min (-1), pathologie respiratoire chronique (-1), douleur thoracique et dyspnée (+1), sexe masculin (+2), malaise (+2), antécédent thromboembolique (+2), immobilisation (+2), traitement œstrogénique (+2), SpO₂ < 95% (+3), douleur du mollet (+3), et EP = diagnostic le plus probable (+5). Un score < 0 correspond à une PC très faible, entre 0 et 4 à une PC faible, entre 5 et 11 à une PC intermédiaire et ≥12 à une PC forte. Dans la validation externe, la prévalence d’EP était de 11,7% (IC 95% :10,3-13,4) et par catégorie de 1,4% (0,6-3,3), 7,2% (5,7-9,1), 24,9% (21-29,2) et 51,1% (37-65). L’application de la stratégie PEPS +/- D-dimères dans la cohorte de validation externe aurait abouti à un taux de faux négatif de 0,85% (0,5-1,5) et permis une réduction de 21,4% (19,4-23,5) des dosages des D-dimères et de 26,6% (23,5-29,9) des examens d’imagerie.

Conclusion : La stratégie s’appuyant sur le score PEPS +/- D-dimères semble exclure le diagnostic d’EP de façon fiable avec une réduction significative du recours aux examens complémentaires.

Contexte : Les exacerbations bronchiques ponctuent la vie des patients atteints de BPCO. La cause retrouvée est majoritairement d’origine infectieuse. Mais dans 20 à 30 % des cas, l’étiologie n’est pas connue. Selon les études, l’embolie pulmonaire (EP) serait responsable de 5 à 25% des décompensations de BPCO. Notre étude avait pour but d’étudier la pertinence d’un gradient alvéolo-artériel < 6 mmHg par la mesure de la capnométrie nasale dans la démarche d’exclusion du diagnostic d’EPchez les patients en exacerbation bronchique au SAU, à risque faible et intermédiaire. 

            Méthode : Etude observationnelle, mono centrique, transversale. Les patients 

ont été inclus de mai à août 2016 et de mars 2017 à juillet 2018. Tous les patients 

âgés de 18 ans et plus, admis au SAU pour exacerbation bronchique étaient 

éligibles. Ils bénéficiaient de la démarche diagnostique de l’EP selon 

l’ESC et de la mesure d’un gradient alvéolo-artériel par la capnométrie nasale. Les 

caractéristiques des tests étaient comparées : les sensibilités, spécificités et valeurs 

prédictives des 2 tests étaient comparées au moyen d’un test de Fisher ; les aires 

sous la courbe étaient comparées au moyen d’un test de Delong. Le test était 

significatif en cas de p-valeur inférieure à 0,05. 

Le protocole de l’étude a été soumis au CPPavecavis favorable, et déclaration CNIL.

Résultats : 58 patients ont été inclus. 37 avaient des d-dimères positifs et 21 des d-dimères négatifs.  6 EP ont été confirmées dans la population d-dimères positifs. Ils avaient en moyenne 72,9 ±13,2 ans, 84,6% étaient des hommes. Le stade de BPCO, selon la classification GOLD, était côté à IV pour 37,5% d’entre-eux.

Le gradient alvéolo-artériel < 6 mmHg avait une très bonne sensibilité à 100 %, une spécificité à 36,8 et une valeur prédictive négative à 100% IC95%. L’aire sous la courbe était mesurée à 0,60 IC95% [0,43 ; 0,77].  

Un seuil < 8,5 mmHg présentait de meilleures performances avec une spécificité à 40,4, une sensibilité à 100% et une VPN à 100% également. 

Conclusion : un gradient alvéolo-artériel < 6 mmHg par la mesure de la capnométrie nasale pourrait permettre d’exclure de manière non invasive et sereine le diagnostic d’EPchez les patients en exacerbation bronchique au SAU, à risque faible et intermédiaire.

Introduction : La Fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme le plus fréquemment observé au service des urgences. L’initiation du traitement anticoagulant doit prendre en considération le risque potentiel des complications thromboemboliques basée sur le calcul du score de CHA2DS2VASC et l’évaluation de la balance bénéfice risque de ce traitement. Les anti-vitamines K (AVK) sont actuellement la classe thérapeutique la plus prescrite pour la prévention de ces évènements.
Objectif : Evaluer la prescription des AVK chez les patients à risque thrombo-embolique élevé et déterminer les critères associés à une sous-prescription.
Matériels et méthodes : Etude prospective, observationnelle, sur cinq ans. Inclusion : patients adultes, pour une FA non valvulaire (FANV) et à haut risque thromboembolique. Non inclusion : patients déjà sous AVK et contre-indications aux AVK. Recueil des paramètres épidémio-cliniques, classification de la FA, calcul du risque ischémique (CHA2DS2-VASc) et du risque hémorragique (HASBLED). Une étude analytique a été faite afin de connaitre les paramètres significativement et indépendamment associés à la non prescription des AVK.
Résultats :
Inclusion de 394 patients avec un âge moyen de 64±14 ans, un sex-ratio à 0,7. Cent soixante patients nécessitant leur mise sous AVK ont été colligés. Classification de la FA : paroxystique n=84, permanente n=56 et persistante n=18. Score CHA2DS2VASc moyen=3,7±1,2 et score HASBLED moyen=1,9±0,9. Les AVK ont été prescrits dans 30% des cas. En analyse multivariée, l’âge≥70 ans (ORajusté =2,59 ;IC 95%[1,11-3,45];p < 0,001), HASBLED > 3 (ORajusté =2,57; IC 95%[1,40–4,72];p=0,002), et la prise d’aspirine (ORajusté=1,7; IC 95%[1,08-2,67];p=0,02) ont été associés de manière indépendante à la non prescription des AVK. Les facteurs cités par l’urgentiste comme associés à la non prescription des AVK ont été les suivants: facteurs liés aux caractéristiques du patient (sujets âgés non autonomes n=37 ; non éduqués n=24, troubles cognitif n= 3), facteurs liés au médecin urgentiste (n=62), facteurs liés à l’environnement du patient (n=13) et facteurs liés au médicament (n=13).
Conclusion :
Malgré l’indication à une anticoagulation pour les patients consultant pour FA aux urgences, le taux de prescription des AVK a été de 30%. Les facteurs de non prescription des AVK par l’urgentiste sont liés à plusieurs facteurs inhérents au patient et au degré d’adhésion du médecin aux recommandations.

Introduction :

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une pathologie fréquente. Elle touche 180 cas pour 100 000 habitants dont 120 thromboses veineuses profondes (TVP) et 60 embolies pulmonaires (EP) correspondant à 40 000 embolies pulmonaires par an en France. La présentation clinique de l’embolie pulmonaire est parfois pauvre et nécessite l’utilisation de scores de stratification du risque de mortalité. Le score s-PESI a une excellente sensibilité et une forte valeur prédictive négative de la mortalité à 30 jours.

L’objectif principal de notre étude était d’évaluer la mortalité à 6 mois et 1 an des embolies pulmonaires en fonction de score S-PESI calculé aux urgences lors du diagnostic.

Méthodes :

Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique, descriptive des patients admis dans notre Centre Hospitalo-Universiatire pour une EP entre le 07/10/2013 et le 08/12/2016. L’étude a été réalisée à partir de la base de données « RIETE » (NCT02832245). Le score s-PESI a été calculé à l’admission lors du diagnostic d’EP.

Résultats :

Parmi les 379 patients inclus, 261(68%) étaient classés s-PESI ≥1 et 118 (32%) s-PESI=0. Le groupe s-PESI = 0 comparé au groupe s-PESI≥1 était plus jeune [56,8 ans +/- 15,6 vs 76,5 ans +/- 14,4 ; (p< 0,001)] et avait une durée d’hospitalisation plus courte [8,7 vs 13,2 jours ; (p=0,0001)].  Dans le groupe s-PESI≥1, 38 décès ont été enregistrés en 12 mois soit une survie globale de 82,5% à 1 an contre aucun décès dans le groupe s-PESI=0. Concernant les critères du score s-PESI, la saturation en oxygène <90% augmentait significativement la mortalité (p<0,03) en analyse univariée. De plus, l’augmentation du NT-proBNP et l’augmentation de la troponine étaient significativement associée à une augmentation de la mortalité (respectivement ; p< 0,05 et p<0,009). Une analyse multivariée a montré qu’un patient avec un antécédent de cancer était neuf fois plus à risque de décès (HR 9,6 ; IC95% = [3,98 ; 23,11] ; p<0,001) avec une survie globale à 6 mois de 75% (IC95% = [0,64 ;0,84 ;] p<0,05).

Conclusion :

Notre étude rétrospective a montré que les items du score s-PESI les plus prédictifs de la mortalité semblent être la présence d’un cancer lors du diagnostic et une présentation avec une saturation en oxygène inférieure à 90% à l’admission. L’utilisation d’un critère composite associant la troponine et les BNP pourrait avoir un intérêt dans la stratification au long cours y compris peut-être chez les patients s-PESI=0.

Introduction : Les thromboses porto-spléno-mésentériques ont une incidence de 1% dans la population générale et un taux de mortalité de 10,3%. Elles touchent principalement les cirrhotiques et les patients atteints de cancers. Il existe un lien fort avec la présence d’un syndrome myéloprolifératif. Elles peuvent se compliquer d’une ischémie mésentérique veineuse aiguë, avec un risque d’infarctus intestinal quand les trois veines sont atteintes. Méthode : Étude rétrospective observationnelle réalisée sur une période de 10 ans (2007 à 2017) incluant tous les patients ayant eu un diagnostic de ces thromboses (hors population pédiatrique), quelque soit le service de prise en charge. Objectif : comparer les données cliniques, diagnostiques et thérapeutiques à celles de la littérature. Résultats : Un total de 187 patients ont été inclus (67,9% d’hommes et 32,1 de femmes), avec une moyenne d’âge de 64 ans. La douleur abdominale était le symptôme le plus fréquent (63,6%). Les étiologies majoritairement retrouvées étaient les pathologies aiguës inflammatoires hépato-pancréatiques (25,1%), l’hépatocarcinome (22,5%), la cirrhose (20,9%) et les cancers digestifs (17,1%). Le diagnostic a été réalisé majoritairement à l’aide du scanner injecté (81,8%). Sa découverte a été fortuite dans 24,6% des cas. La réalisation d’un bilan de thrombophilie était rare (18,2%). Le traitement anticoagulant a été fréquemment prescrit (72,7%), notamment avec HBPM avec relais par AVK, mais aucun cas de thrombolyse n’a été retrouvé. L’ischémie mésentérique veineuse aigue était la complication immédiate la plus fréquente (9,3%). La mortalité aiguë à J1 était de 1,1%, de 6,5% à J7, et de 23,3% à J30, cette dernière liée principalement à la pathologie sous-jacente. Les complications chroniques étaient aussi fréquentes, notamment l’hypertension portale (28,5%).  La mortalité à un an était de 45,3%. Conclusion : La thrombose porto-spléno-mésentérique est une pathologie multifactorielle de présentation clinique hétérogène et d’évolution potentiellement mortelle. Elle nécessite la réalisation d’un bilan exhaustif, afin de permettre un diagnostic et une prise en charge thérapeutique rapide et adaptée, ainsi qu’un suivi au long cours.

Introduction : Les services d’accueil des urgences sont en première ligne dans la gestion des accidents hémorragiques (AH) sous anticoagulants. Il existe des recommandations de prise en charge des AH sous antivitamines K (AVK) mais pas sous anticoagulants oraux directs (AOD). L’objectif de ce travail était d’évaluer la typologie et la prise en charge des AH sous anticoagulants oraux aux urgences au regard des recommandations.

Matériel et Méthodes : Étude épidémiologique observationnelle menée durant 24 mois dans un service d’urgence universitaire français, incluant tous les patients victimes d’un AH sous anticoagulant oral. Le critère de jugement principal était l’adéquation aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2008 (pour les AVK) et aux préconisations du Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire (GIHP) de 2015 (pour les AOD). Étaient également étudiés la typologie des complications hémorragiques, la prise en charge thérapeutique et le suivi lors de l’hospitalisation.

Résultats : Cent-vingt-quatre patients ont été inclus. L’âge moyen était de 80±10 ans. Quatre-vingt-trois pourcent des patients présentaient des critères d’hémorragie grave, 30,6% un saignement intra-crânien avec 28 patients (68%) sous AVK et 10 (28%) sous AOD. Vingt-sept hémorragies digestives (72%) étaient sous AVK et 13 (29,5%) sous AOD. Le délai moyen entre l’arrivée du patient et le début d’une antagonisation était de 93,1±42,6 minutes. Quatre-vingt-un pourcent des patients sous AVK et 64% des patients sous AOD ont reçu une prise en charge conforme aux recommandations HAS et aux propositions du GIHP respectivement. La durée d’hospitalisation était de 13±16 jours avec une mortalité globale durant l’hospitalisation de 14,5%.

Conclusion : Le bon suivi des recommandations des AH sous AVK contraste avec une prise en charge moins consensuelle sous AOD. La mise en place de registres semble nécessaire.

Introduction :

Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont prescrits à la fois en cas de fibrillation atriale (FA) ou de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). En outre, comme tout traitement anticoagulant, leur utilisation peut être associée à la survenue de complications hémorragiques. A notre connaissance, aucune étude, n’a comparé les évènements hémorragiques entre ces deux indications.  

L’objectif de notre étude est de comparer ces deux populations de patients en termes d’incidence hémorragique et de caractéristiques clinico-biologiques.

Méthode :

Nous avons réalisé une étude rétrospective, monocentrique, descriptive à partir d’une base de données déclarée encours dans notre service d’urgence. Ont été inclus des patients majeurs sous AOD, pour une FA ou une MTEV, se présentant aux urgences entre le 1^er janvier 2014 au 31 décembre 2016. Ont été exclus les patients traités pour la double indication MTEV et FA.

Résultats :

Sur 525 patients inclus, 100 patients (19%) étaient sous Dabigatran, 282 (54%) sous Rivaroxaban et 143 (27%) sous Apixaban avec 149 patients (28.4%) traités pour une MTEV et 376 (71.6%) pour une FA.

Parmi les 95 patients ayant présentés une hémorragie, 27 patients (28.4%) étaient traités pour une MTEV et 68 (71.6%) pour une FA soit 18.4% d’hémorragies dans le groupe MTEV versus 18.3% dans le groupe FA. Les patients du groupe FA étaient plus âgés (77.4 ±11.0 vs 62.8 ±19.6, p<0.001), avaient plus d’hypertension artérielle (51.9% vs 33.6%, p<0.001), plus d’accident vasculaire cérébral (21.1% vs 8.7%, p<0.001), plus d’infarctus du myocarde (21.8% vs 13.1%, p=0.029), plus de traitements associés (3.7 versus 3, p<0.001) et des scores de risque hémorragique plus élevés.

Paradoxalement, lors de l’analyse en sous-groupes « FA avec hémorragie » versus « MTEV avec hémorragie », hormis la différence d’âge persistante (78.6± 10.2 versus 60.6± 21.1, p<0.001), les antécédents devenaient comparables dans les deux groupes.

Conclusion :

Si les patients traités par AOD pour une FA semblent différés des patients traités pour une MTEV en terme d’âge ou d’antécédent, notre étude a montré que lors de la survenue d’un accident hémorragique ces différences s’estompaient laissant supposer que les patients présentant une hémorragie ne diffèrent pas et ce quelque soit l’indication thérapeutique.

Introduction: La recanalisation vasculaire post-thrombolyse n’est observée que chez moins de 50% des patients victime d’un infarctus cérébral. La thromboélastométrie rotative (ROTEM) est une méthode d’analyse de la coagulation et de la fibrinolyse sur sang total. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer si des paramètres obtenus par ROTEM sont prédictifs d’une revascularisation à 24h de la thrombolyse par rtPA.

Méthode : Il s’agissait d’une étude prospective observationnelle  monocentrique. Tout patient présentant un déficit neurologique d’apparition brutale compatible avec un infarctus cérébral, éligible à une thrombolyse par rtPA et présentant  une occlusion proximale de l’artère cérébrale moyenne ou du tronc basilaire objectivée à l’imagerie cérébrale était inclus. La cinétique de formation du caillot était évaluée par ROTEM après ajout de concentrations croissantes de rtPA. Les paramètres de formation et de lyse du caillot étaient étudiés. Le critère de jugement principal était d’évaluer si des paramètres obtenus par ROTEM, étaient prédictifs d’une revascularisation à 24h de la thrombolyse par rtPA.

Résultats : 145 patients étaient éligibles à l’étude. 93 patients ont été exclus car non éligibles à une thrombolyse. 22 patients ont été inclus. 15 Patients ont présenté une recanalisation à 24h post-thrombolyse. 7 patients n’ont pas recanalisé. 14 patients ont présenté une amélioration neurologique à 24h post-thrombolyse. Il n’a pas été retrouvé de paramètres de coagulation et/ou de lyse, obtenus in vitro par ROTEM, prédictifs d’une revascularisation à 24H de la thrombolyse ou encore de paramètres prédictifs d’une amélioration du score NIHSS à 24H post-thrombolyse.

Conclusion : En l’état actuel de l’étude, les paramètres ROTEM obtenus ne permettent pas de prédire d’une recanalisation ou une amélioration clinique post-thrombolyse. Il n’est donc pour le moment pas possible d’orienter grâce au ROTEM, dès l’arrivée aux  urgences, le patient vers une autre prise en charge (thrombectomie seule ou associée au rtPA) ou de proposer une personnalisation de la dose de rtPA qui serait nécessaire pour une recanalisation efficace. Etant donné le faible nombre de patients inclus, il a été décidé de poursuivre cette étude.

Introduction : La dyspnée aigue est l’un des principaux motifs de consultation aux urgences. C’est un symptôme fréquent, rencontré dans le cadre de pathologies engageant potentiellement le pronostic vital. Le scanner thoracique est l’imagerie de choix pour dans la prise en charge diagnostique des patients dyspnéiques.

Méthodes : Etude rétrospective sur données existantes menée sur une cohorte de patients adultes pris en charge pour dyspnée sur une période d’un an (janv à déc 2017 inclus). Les dossiers médicaux des patients hospitalisés suite à leur prise en charge aux urgences pour dyspnée ont été revus. Les données des patients ayant eu une TDM thoracique au SAU ont été comparées à ceux n’ayant pas eu de TDM.

Résultats : 3093 patients ont été admis pour dyspnée, 1259 ont été hospitalisés. 363 (29%) patients hospitalisés ont bénéficié d’un scanner thoracique au SAU. Le résultat de la TDM est normal pour 21 (6%) patients, pneumopathie pour 142 (39%) et embolie pulmonaire pour 44 (12%). Les patients des 2 groupes sont comparables excepté pour le sexe masculin (p < 0,002), l’âge plus jeune (p < 10^-4), une fréquence cardiaque plus élevée (p < 0,02) pour les patients avec TDM. La mortalité est de 47 (13%) chez les patients avec TDM et de 99 (11%) chez les patients sans TDM, sans différence significative (OR=0,83, IC95 [0,57 - 1,24], p = 0,33). La durée d’hospitalisation est de 12 jours (p=0.8) dans les 2 groupes.

Conclusion : Les patients admis aux urgences pour dyspnée et ayant bénéficié d’une TDM thoracique au cours de la prise en charge au SAU ne présentent pas de différence significative sur le taux de survie et la durée moyenne de séjour.

Introduction

L’utilisation et, de fait, l’apprentissage de l’échographie clinique d’urgence (ECU) se sont largement développés au cours des dernières années. Une initiation est de plus en plus souvent réalisée au cours des études médicales. Nous nous sommes demandés si cela avait un impact sur le niveau des médecins venant suivre une première formation de base à l’ECU.

Méthodes

Pretest : 10 boucles vidéo d’une durée totale de 3 minutes avec diagnostics à choisir parmi huit items

Données : formations de deux jours, avec 60% de temps de pratique délivrées dans deux centres d’enseignement des soins d’urgence (CESU) de deux SAMU de régions distinctes et un hôpital régional

Post-test : idem pré-test, dans un ordre différent

Analyse : comparaison des notes (sur 10) pré et post-test sur trois périodes, de 2013 à 2018

Résultats

239 médecins ont participé aux pré et post-tests de 20 sessions de formations.

Note prétest : 5,3+2,3 points. Augmentation au cours du temps, de 4,5+2,0 à 5,9+2,3 (Figure).

Note post test : 8,0+1,7 points. Diminution au cours du temps, de 8,6+1,3 à 7,6+1,7 (Figure).

La note de post-test était supérieure à la note de pré-test dans 218 (90%) cas. Progression moyenne : 2,6+2,4 points.

Conclusion

Le niveau de base des médecins participant à une première formation à l’échographie clinique d’urgence a augmenté au cours du temps, mais, pas leur niveau final ! Cela doit inciter à continuellement faire évoluer le contenu de l’enseignement.

Introduction : Le scanner corps entier (SCE) est un examen performant qui guide la prise en charge des patients traumatisés graves. Pourtant, son recours systématique aux urgences aboutit à une grande proportion d’examens normaux. Son coût direct est conséquent et l’irradiation de 20mSV expose un adulte à un risque d’1 sur 1000 de développer un cancer. Le but de cette étude est de déterminer des critères prédictifs de normalité chez les traumatisés ayant eu un SCE pour en rationaliser l’usage. Matériels et Méthode : Une étude rétrospective monocentrique a inclus les patients traumatisés de plus 16 ans pour lesquels un SCE est réalisé durant leur passage aux urgences de 2016 à 2018. Le critère de jugement permettant d’affirmer l’anormalité du SCE était au moins une lésion catégorisée 2 par l’Abreviated Injury Scale. Les données anamnestiques, cliniques, radiologiques et relatives à la prise en charge du patient étaient recueillies. Deux méthodes d’analyse indépendantes ont été appliquées : une méthode avec des critères « a priori » et l’autre selon un modèle multivarié avec régression logistique. L’objectif était de définir un profil de patient à bas risque en testant la capacité discriminante de cet ensemble de critères pour éviter un SCE. Résultats : Sur 810 patients inclus 41% avaient un SCE anormal (n=329). 17 critères « a priori » ont été testés. La performance du test montrait une sensibilité de 96,9%, une spécificité de 25,8%, une valeur prédictive négative de 89,7%, une valeur prédictive positive de 48,2%. Cette méthode permettait d’éviter un SCE sur sept. Dans le modèle de régression logistique multivarié 9 variables ont été retenues. Les performances de ce modèle montraient une sensibilité de 87%, une spécificité de 44%, une valeur prédictive négative de 81,3% et une valeur prédictive positive de 50%. Les courbes ROC montraient une aire sous la courbe de 0,8 pour l’échantillon d’apprentissage et 0,73 pour l’échantillon test. Cette méthode permettait d’éviter un SCE sur quatre dans le groupe apprentissage et un SCE sur cinq dans le groupe test. Discussion : L’approche « a priori » semble plus robuste pour prédire la normalité du SCE. Les patients faux-négatifs du modèle multivarié sont plus nombreux et présentent des lésions plus graves. Une rationalisation du SCE chez les patients traumatisés est possible par un algorithme prédictif. Conclusion : Une validation externe par le biais d’une étude prospective multicentrique est nécessaire.

Introduction:

Les demandes d’examens d’imagerie aux urgences sont en plein essor avec une estimation à 9 % des consultations aux urgences bénéficiant d'un scanner (22% dans les urgences adultes de notre CHU). Devant cette demande importante et sans cesse croissante, nous nous interrogeons sur la pertinence de nos prescriptions de scanners.

Méthode et Matériel:

Notre étude est rétrospective, monocentrique et observationnelle. Elle inclut 704 demandes d’imagerie chez 3126 patients admis consécutivement entre le 5 et le 25 mars 2018. Tous les patients évalués sont des patients de notre pôle des urgences. Le Guide de Bon Usage des examens d’imagerie médicale a été retenu comme "gold standard" pour valider les indications des examens demandés.

Résultats:

Sur la période étudiée, 704 examens d’imagerie par scanners ont été réalisés dont 61% avec injection, répartis entre urgences non vitales (n=523), SAUV (n=58), ambulatoire (n=81) et UHCD (n=42). Pour 86% des demandes, une hypothèse diagnostique était clairement formulée. Sur les 704 scanners, 370 exploraient le crâne, 148 la région abdomino-pelvienne et 109 la région thoracique. Après réalisation du scanner, 377 patients étaient hospitalisés et 297 retournaient à domicile. Selon les recommandations du GBU, 415 scanners étaient conformes à la prescription en 1ère intention (59%), mais 289 demandes (37%) n'étaient pas pertinentes et pouvaient être classées en 2 sous-catégories: 162 recommandations d’un autre examen d’imagerie en 1ère intention et 97 réalisations en l’absence d’une hypothèse diagnostique.

Discussion:

Avec en moyenne 33.5 scanners/24h, les examens d’imagerie tomodensitométrique ont une large place en Médecine d’Urgence, permettant d’affirmer ou d’ infirmer l’hypothèse diagnostique formulée. Dans nombre de cas, le scanner réalisé retient un diagnostic alternatif  et autorise le retour à domicile pour 4 malades sur 10. Sur la base du GBU, 37% des demandes n’étaient pas pertinentes, essentiellement par absence d’une hypothèse diagnostique précise ou par indication d’un autre examen d’imagerie en 1ère intention. Cette catégorie peut être améliorée en exigeant d’une part de préciser l’hypothèse diagnostique sur la demande de scanner et en permettant d’autre part un accès en temps réel aux examens d'imagerie selon les recommandations actualisées (IRM +++). Une actualisation des algorithmes du GBU s’impose également en tenant compte des évolutions des recommandations formulées par les sociétés scientifiques.

Introduction : Les forces françaises sont engagées sur des théâtres où les distances d’évacuation imposent un triage optimal. Notre objectif était d’évaluer si l’utilisation de l’échographie était possible dans un contexte opérationnel.

Matériel et méthode : Pendant les stages MEDICHOS, reproduisant des conditions proches du combat, les praticiens disposaient d’un échographe portable. Si les coupes de référence (EFAST ou POCUS) étaient obtenues, des coupes enregistrées sur tablette étaient proposées. Le critère d’évaluation principal est l’obtention des coupes. Les critères d’évaluation secondaire sont le délai de réalisation et le bénéfice ressenti (échelle numérique) quant aux décisions thérapeutiques et à la priorisation des évacuations.

Résultats : 44 échographies ont été réalisées sur un total de 168 patients (5 échecs). Le délai moyen d’obtention était de 180 secondes pour les coupes E- FAST contre 138 secondes lors des échographies ciblées (POCUS). Le taux de réussite était de 90%, le score d’aisance était supérieur à 5/10 dans 86%. La figure 1 résume l’impact sur la prise en charge.

Discussion : En condition de stress, au combat, l’échographie d’urgence est réalisable pour guider la thérapeutique et permet de définir rapidement les priorités d’évacuation. Ce travail encourage l’extension de l’utilisation en milieu civil isolé et hostile.

Introduction : La capnographie est un outil primordial dans la prise en charge des patients intubés en médecine d’urgence. Elle permet de vérifier le positionnement de la sonde d’intubation et monitorer l’efficacité de la réanimation cardiopulmonaire dans l’ACR. Elle permet également de manager les patients avec des objectifs d’EtCO2 différents selon le contexte clinique. Les connaissances théoriques telles que l’existence d’un gradient avec la PaCO2 et l’interprétation des informations apportées par le capnogramme sont essentielles pour l’utiliser de manière optimale. L’objectif principal de cette étude était de faire une évaluation des connaissances des urgentistes d’une région sur l’utilisation de la capnographie en préhospitalier.

Matériel et méthode : Il s’agissait d’une enquête transversale multicentrique (5 centres) sur une cohorte des médecins par questionnaire. Les critères d’inclusion regroupaient les médecins formés à la médecine d’urgence (DESCMU, DESAR, CAMU) exerçant en SMUR et dans notre région. Dans chaque centre hospitalier un médecin désigné par l’investigateur principal distribuait les questionnaires et surveillait les réponses. Le critère de jugement principal était le taux de bonnes réponses global et le taux de réponses à chacune de trois sous-parties du questionnaire (« généralités sur la capnographie », « arrêt cardio-respiratoire  (ACR)» et « prise en charge du patient grave »).

Résultats : 52 médecins ont été recrutés pour participer à cette étude entre le 07 et le 31 Juillet 2018. L’âge moyen était de 40 ans (écart type = 9) et le sex ratio F/M de 62%.Le taux de bonnes réponses au questionnaire était de 65%. Le taux de bonnes réponses était de 65% pour la partie « généralités sur la capnographie », 76% pour la partie « ACR » et 58% pour la partie « patients graves ». Le temps moyen de réponse était de 11 minutes (écart type = 5). Il existait une association sur deux paramètres lors de l’analyse multivariée, avec des meilleurs résultats pour les participants ayant une formation d’anesthésie-réanimation et pour les participants ayant pris le plus de temps au répondre au questionnaire. On ne retrouvait pas de différences selon l’ancienneté dans la profession ou le lieu d’exercice.

Conclusion : Les connaissances des urgentistes sur la capnographie sont globalement satisfaisantes en particuliers sur la partie "ACR" Quelques éléments d’amélioration de la formation initiale et continue des médecins urgentistes ressortent de ce travail.

Introduction : L'ictus amnésique (IA) est un trouble mnésique brutal et totalement régressif en moins de 24 heures qui affecte principalement l’adulte avec une moyenne d'âge à 60 ans.

Matériel et méthode : Il s’agissait d’une étude monocentrique, rétrospective et observationnelle, analysant la population et les examens complémentaires réalisés chez les patients âgés de 40 et 80 ans dont le diagnostic d’iIA avait été posé aux Urgences adultes, du 01/01/15 au 31/12/16. L’objectif principal était de déterminer l’incidence d'anomalies en imagerie par résonnance magnétique (IRM).  L’objectif secondaire était d’analyser les facteurs cliniques associés à la réalisation d’une imagerie cérébrale chez ces patients.

Résultats : 135 patients, 89 femmes et 46 hommes, ont été inclus avec une médiane d’âge de 66 ans.
37 patients avaient bénéficié d’une IRM cérébrale dont 18 au sein du service des Urgences et 19 en dehors.
Parmi ces examens, 13 IRM (35%) montraient des anomalies avec 9 IRM (24%) montrant des anomalies typiques d’IA et 4 IRM (10%) montrant un AVC. Le délai médian de réalisation de l’IRM cérébrale était de 2 jours avec une médiane d'anomalies typiques d'IA à J3. Les patients ayant bénéficié d’une imagerie cérébrale présentaient de manière significative plus de facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV), en particulier d’HTA et de dyslipidémie. La survenue per-coïtale était également un critère d'imagerie cérébrale aux urgences.

Discussion : L'IA devrait être diagnostiqué aisément grâce aux critères cliniques rigoureusement établis. Cependant,  l'absence de consensus ou de recommandation engendre des prises en charge hétérogènes. Malgré un nombre de patients inclus intéressant, notre étude possédait des faiblesses et plusieurs biais inhérents, pour une grande partie, au caractère rétrospectif (biais d'information) et monocentrique (biais de sélection) de l’étude. Concernant l’incidence des anomalies en IRM cérébrale, les chiffres doivent être considéré avec prudence car seuls 37 patients ont bénéficié d’une IRM cérébrale.

Conclusion : Concernant une population de 135 patients ayant consultés aux urgences adultes, entre le 01/01/2015 et le 31/12/2016, l’incidence des anomalies IRM était de 35% (13/37) avec 24% (9/37) d’anomalie typiques d’IA et 10% (4/37) d'AVC. Le critère principal d’imagerie cérébrale était la présence de FRCV, avec en particulier l’hypertension artérielle et enfin la survenue percoïtale (aux urgences).

Introduction :

Les pisteurs secouristes de domaine skiable ont parfois recours au SAMU pour bénéficier d’une régulation médicale. Les dispositifs de « lunettes connectées » sont en plein essor. Ils n’ont cependant jamais été testés pour le secours en montagne. Des contraintes techniques liées à l’environnement peuvent limiter l’utilisation du dispositif.

L’objectif principal était de tester la faisabilité de leur utilisation par des pisteurs secouristes pour passer un bilan au SAMU. 

Matériel et Méthode :

Il s’agissait d’une étude de preuve de concept.  

L’utilisation du dispositif était évaluée sur des cas médicaux simulés, à différents endroits du domaine skiable incluant un glacier de haute altitude. 

Les tests ont eu lieux sur deux jours. Un médecin était sur place pour encadrer les cas simulés et plusieurs médecins ont pu tester le dispositif depuis le centre de régulation.

Pour apprécier la faisabilité de l’utilisation, le critère principal de jugement était le nombre de connexions réussies ayant pu donner lieu à une évaluation complète du médecin régulateur. La vitesse et la durée de connexion sans perte étaient également évalués.

Nous avons également réalisé une analyse qualitative sur la simplicité de l’utilisation du dispositif et l’utilité ressentie.

Résultats :

7 tests ont été réalisés. La connexion a été établie en moins d’une minute pour 4 tests, en moins de 10 minutes pour 2 tests et un échec complet a été dû à un problème de réseau. La connexion a été totale sans interruption pour 4 tests. Il y a eu une interruption pour un test et 4 interruptions pour un autre. Aucun défaut du au froid ni à des problèmes d’altitude ou de condensation n’a été relevé. Les médecins ont dans l’ensemble été satisfaits par le dispositif, aimeraient l’utiliser, ont trouvé la qualité de l’image satisfaisante, et pensent gagner du temps pour réguler.

Discussion :

Le système a été efficace mais est améliorable. Ce dispositif pourra aider le régulateur dans sa prise de décision grâce à une vision d’ensemble incluant le tableau clinique et paramètres environnementaux.  L’écran intégré aux lunettes pourrait aider le secouriste en cas de non accessibilité héliportée, grâce à et l’envoie de schéma et protocoles, avec un rétrocontrôle direct par le médecin régulateur.

Conclusion :

L’utilisation de lunettes connectées  semble pertinente pour la régulation en milieu montagnard. Des améliorations sont en cours de développement avant des tests sur patients.

Introduction :

La survenue d’insuffisance rénale aigue (IRA) chez les patients ayant subi un traumatisme est une problématique qui a été peu étudiée jusqu’à ce jour. Sa présence a été démontrée comme étant associée à un risque accru de morbidités et de mortalité chez les sujets atteints.

Le but:

Déterminer l’incidence de l’IRA post-traumatique, mesurer son impact pronostique et identifier des facteurs prédictifs mesurés pendant la prise en charge initiale du patient aux urgences.

Patients et méthodes :

Il s’agit d’une étude prospective, conduite sur 20 mois, dans le département des urgences et en unité de soins intensifs (USI) d’un hopital universitaire, incluant les patients admis pour prise en charge de polytraumatisme avec un minimum de séjour de 7 jours en USI. L’insuffisance rénale a été définie on se basant sur la nouvelle classification du KDIGO. Les facteurs prédictifs d’IRA et de mortalité ont été identifiés en analyse univariée puis multi-variée.

Résultats :

365 patients ont été admis durant la période de l’étude, pour prise en charge de lésions post- traumatique, parmi lesquels 130 patients ont été inclus. L’incidence d’IRA dans la population étudiée a été de  45%(59 cas) avec 19 (32%) diagnostiqués d’un stade1, 7 (11%) d’un stade3 et recours à la dialyse dans 5 cas.

Les facteurs prédictifs suivants ont été identifiés à l’analyse univariée : l’âge, le glasgow (GCS) à l’admission, l’instabilité hémodynamique à l’admission et durant le séjour, le shock-index à l’admission,  la quantité de fluide administrée, le recours aux catécholamines, le syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA), les valeurs de l’urée et de créatinine à l’admission,  l’administration du mannitol et la CIVD. Parmi ces facteurs, le SDRA (p=0.039, OR=5.786, IC : 1.074-31.163) et la valeur initiale de la créatinine (p=0.012, OR=1.099, IC : 1.021-1.183) ont été identifiés comme prédicteurs indépendants d’IRA à l’analyse multi-variée.

La mortalité des patients ayants une IRA a été de 34% (20 patients) avec une durée moyenne de séjour en USI de 22jours. La non-réversibilité de l’atteinte rénale a été un facteur prédictifs de mortalité à l’analyse multi-variée (p=0.009, OR=23, IC : 1.94-279).

Conclusion:

l’IRA post-traumatique est asociée à une morbi-mortalité importante en USI. L’identification des facteurs prédictifs dès la prise initiale du polytraumatisé aux urgences, permettent d’orienter sa prise en charge.

Introduction : La détection précoce de l’hypoperfusion occulte chez les traumatisés sévères représente un tournant évolutif pour le patient cliniquement stable. Des indices cliniques et biologiques tels que la pression artérielle moyenne (PAM), le shock index (SI) et le lactate ont été proposés dans cette optique. Toutefois, la PAM a montré sa supériorité dans la prédiction de l’hypoperfusion tissulaire comparée à la pression artérielle systolique (PAS). Dans ce contexte, SI et shock index modifié (SIM) dépendant respectivement de la PAS et PAM ont été évalués quant à la prédiction de l’hypoperfusion occulte.  L’objectif de ce travail a été de comparer le SI et le SIM à l’admission pour prédire une lactatémie ≥ 4 mmol/L (LACT ≥ 4).

Méthodes : Etude rétrospective à partir du registre local des traumatisés sévères (TS) inclus sur 33 mois ayant eu une gazométrie artérielle à l’admission et ayant une PAS≥90 mmHg. Calcul du SI et SIM. Etude des performances diagnostiques du SI et SIM selon les courbes ROC pour la LACT ≥ 4 avec calcul de l’index de Youden.

Résultats : Inclusion de 413 TS admis en SAUV sur des critères de haute vélocité. Âge moyen=42±19 ans. Sex-ratio=4,2. Caractéristiques de la population : ISS moyen=20±11 ; SI moyen=0,74±0,4. SIM moyen=1±0,52. Lactate moyen (mmol/l)= 2,4±1,6 ; Lactatémie ≥ 4 mmol/L chez 41 patients (10%) ; Recours aux drogues vasoactives chez 63 patients (15%) ; Transfusion massive chez 19 patients (5%). Les caractéristiques des courbes ROC pour prédire une hypoperfusion ont été superposables pour le SI et le SIM  avec respectivement: AUC ; p ;[IC95%]=0,609 ;0,021 ;[0,511 ;0,706] et 0,609 ;0,021 ;[0,511 ;0,707]. Les performances diagnostiques ont été étudiées selon les cut-off suivants : SI>0,9 et SIM>1,1. Les résultats ont été : (Sensibilité ; Spécificité ; valeur prédictive positive ; valeur prédictive  négative)= (41% ;85% ;27% ;93%) pour le SI et (43% ;77% ;17% ;92%) pour le SIM. L’index de Youden a été de 0,26 et 0,2 respectivement pour SI et SIM.

Conclusion : Dans cette étude, SI et SIM ont été prédictifs d’une hyperlactatémie initiale. Toutefois, les index de Youden ont été en faveur d’une précision basse du test pour les deux indices cliniques. Par ailleurs, le SIM n’a pas été supérieur au SI.  Le recours aux biomarqueurs pour l’évaluation initiale de la gravité de ces patients demeure nécessaire. 

Introduction :

La prise en charge initiale du traumatisé sévère aux urgences  est de plus en plus axée sur  le concept de damage resuscitation. Le recours à une chirurgie urgente n’est pas dénudée de risques et conditionne de ce fait le pronostic des traumatisés sévères à la phase précoce. Détecter précocement les TS nécessitant un geste chirurgical urgent demeure un challenge pour tout urgentiste. L’objectif de ce travail a été d’étudier les facteurs prédictifs de recours à une chirurgie viscérale urgente chez les TS admis en salle d’accueil des urgences vitales.

Méthodes : Étude prospective observationnelle et pronostique incluant tous les TS âgés de plus de 18 ans. Etude multivariée en régression logistique. P significatif si < 0,05.

Résultats :

Inclusion de 699 TS. Âge moyen=41 ± 18 ans. Sex-ratio=4,3. Les accidents de la voie publique étaient majoritaires dans 83% des cas (n=561). Le shock index moyen (SI) = 0,82±0,48. La lactatémie moyenne=2,6 ± 2 mmol/l. Vingt-deux pour cent ont eu recours aux drogues vasoactives (n= 153). Une transfusion immédiate a été effectuée dans 7% des cas (n=48). ISS moyen=20 ± 13. Soixante patients (9%) ont nécessité une chirurgie viscérale en urgence. Le taux de mortalité a été de 19% à J7 et de 20% à J30. La mortalité a été significativement plus élevée chez les patients ayant eu recours à une chirurgie urgente avec p= 0,014 à J7 et p= 0,02 à J30. Les facteurs indépendants prédictifs de recours à une chirurgie viscérale retrouvés en analyse multivariée ont été (OR ;IC [95%] ;p) : une lactatémie > 4 mmol/L (1,65 ;[1,03 ;2,65] ;0,036) ; un SI > 0,9 (1,67 ;[1,15 ;2,42] ;0,007) et le recours à une transfusion immédiate (2,31 ;[1,54 ;3,46] ;<0,001).

Conclusion :

Dans ce travail, un shock index élevé, une hyperlactatémie initiale ainsi que le recours à une transfusion immédiate ont été des facteurs prédictifs de recours à une chirurgie urgente chez les TS admis en SAUV. La mortalité a été significativement plus élevée après recours à la chirurgie.  Le traitement chirurgical demeure ainsi un tournant évolutif chez les traumatisés sévères. 

Introduction :Les radiographies du gril costal ne sont pas indiquées en première intention dans le diagnostic des traumatismes thoraciques bénins (TTB), les preuves scientifiques de l’utilité de cet examen étant pauvres. Cet examen est cependant souvent pratiqué aux urgences. Notre objectif était d'analyser la plus-value diagnostique du gril costal par rapport aux radiographies thoraciques de face dans les TTB.

Méthode :Etude observationnelle rétrospective réalisée aux urgences d’un centre hospitalier universitaire  entre juillet et décembre 2015. Les patients avec un diagnostic du groupe S20-S29 de la Classification Internationale des Maladies v10 étaient sélectionnés par requête informatique. Seuls les patients avec un diagnostic de TTB ayant eu un gril costal et une radiographie thoracique étaient inclus. Le diagnostic de TTB était retenu si aucun critère de Vittel du polytraumatisé n’était présent, à l’exception de ceux liés au terrain du patient. Les imageries étaient anonymisées puis relues en aveugle et en ordre aléatoire par deux traumatologues. Le critère principal de jugement était le pourcentage de patients dont l’interprétation du gril costal modifiait le diagnostic par rapport à la radiographie thoracique. Les critères secondaires étaient : le pourcentage de patients avec une modification de sévérité (≥ 3 fractures de côtes et/ou une atteinte parenchymateuse ou pleurale) grâce au gril costal ; le coefficient kappa d’accord entre les relecteurs ; le pourcentage d’échographies pleurales réalisées. Les bases de données étaient déclarées à la CNIL.

Résultats : 188 patients étaient inclus (âge médian 66 [40-83] ans,  94 (50%) femmes). Le mécanisme du traumatisme était souvent un accident domestique (n=116, 61%). 33 (18%) patients avaient un diagnostic modifié par l’interprétation du gril costal. Pour 5 (3%) patients, cette interprétation modifiait la sévérité du diagnostic (3 patients avec plus de 3 fractures costales, 2 avec épanchement pleural). Le coefficient Kappa des relecteurs était de 0,86. 14 (7%) patients bénéficiaient d’une échographie pleurale.

Discussion : L’analyse des données de l’examen cliniques permettrait d’affiner ces résultats.

Conclusion : Chez les patients admis aux urgences pour un TTB, la réalisation d’un gril costal modifie peu souvent le diagnostic et très rarement l’appréciation de la sévérité des patients. Trop peu pratiquée, l’échographie pleurale n’a pas encore trouvé sa place dans la prise en charge de ces patients.    

Objectif : Etudier la gravité des patients traumatisés graves (TG) et leur devenir, selon l’alcoolisation initiale.

Matériel et méthode : Etude rétrospective, monocentrique. Inclusion des TG sur les critères de Vittel, admis en salle d’accueil des urgences vitales d’un centre de traumatologie de niveau 1. Recueil des données : dossier résurgences®, dossier hospitalier pour la survie.

Résultats : Sur 178 dossiers de TG analysés du 1^er janvier au 12 juin 2018, 25% avaient une alcoolémie positive. L’âge moyen était de 42,8 ans avec une nette prédominance masculine (77,1%). La figure 1 présente la répartition des TG selon le mécanisme initial. Les traumatismes observés étaient craniaux-faciaux (24%), devant les traumatismes vertébro-médullaires (16%) et ceux des membres (14%). L’alcoolisation était statistiquement plus fréquente chez les hommes (89%, p<0,05). Parmi les TG de grade A, 11% étaient alcoolisés et 13% non alcoolisés (p=0,9). Dans le sous groupe des TG alcoolisés, l'alcoolémie moyenne était de 1,3 g/l dans le grade A, 2,1 g/l dans le grade B et 1,6 g/l dans le grade C (p=0,3). Le séjour hospitalier était significativement moins long en cas d’alcoolisation (10 jours versus 18 jours, p=0,05). La mortalité totale était de 6,7%, sans différence significative selon l’alcoolisation.

Conclusion : La gravité initiale des TG apparait sans relation avec l'alcoolémie. D’autres études sont nécessaires afin de préciser les facteurs déterminants de la durée d'hospitalisation des TG.

Introduction : Les hémorragies incontrôlées restent la principale cause de décès évitable après un traumatisme. Il existe un débat sur les modalités transfusionnelles entre l'application d'un protocole de ratios de transfusion fixes et l'application d'une transfusion personnalisée guidée par une thromboélastométrie. Nos objectifs étaient de décrire les pratiques transfusionnelles au cours du temps et d’analyser la mortalité toutes causes confondues sur 24 heures et 30 jours.

Méthode : Cette étude était observationnelle rétrospective monocentrique dans un centre de traumatologie de niveau 1. Tous les patients traumatisés âgés de plus de 18 ans et ayant reçu une transfusion d'au moins 4 CGR à 24 heures après leur admission de 2011 à 2016 ont été inclus. Les patients ont été classés en groupes à ratio élevé (PFC:CGR à 1:2) ou faibles (PFC:CGR < 1: 2).

Résultats : Au total, 122 patients traumatisés ont été inclus. Nous avons observé une diminution significative de l’incidence des patients nécessitant au moins 4 CGR à H24 après leur admission au centre de traumatologie (de 9% en 2011 à 3% en 2016, p-trend < 0,001) et une diminution significative de l’incidence des ratios élevés (86% vs 56%; p-trend=0,004). Aucune différence significative n'a été observée dans la mortalité à H24 et à J30 lorsque l'on comparait les ratios élevés aux faibles. Après 2013, l'acide tranexamique était administré à tous les patients inclus. Il y avait une bonne adhésion au protocole de thromboélastométrie pour l'administration de fibrinogène (p=0,0003).

Conclusion : Dans notre centre de traumatologie, nous réalisons une transfusion personnalisée en fonction des résultats de thromboélastométrie obtenues en moins de 15 minutes après admission. Cette méthode a réduit dans l'incidence transfusionnelle et les ratios élevés sans majorer la mortalité. Cette méthode est proche de celle décrite dans la littérature sous le nom de " Copenhage concept" et peut être appliquée à tous les centres de traumatologie disposant de la thromboélastométrie.

Introduction :

Le REMS score a été bien étudié en réanimation pour prédire la mortalité des patients admis pour pathologie médicale, mais il reste peu documenté aux urgences chez les traumatisés graves.

L’objectif était de comparer la valeur pronostique du REMS score par rapport au shock index (SI) en termes de mortalité intra hospitalière.

Méthodes :

Etude prospective menée sur 04 mois au service des urgences. Inclusion des traumatisés graves (lésions et cinétique) admis en salle d'Accueil des Urgences vitales. Calculer les scores REMS et SI et étudier la valeur pronostique de ses scores en termes de mortalité intra hospitalière.

Résultats :

Quarante traumatisés graves ont été inclus. L’âge moyen = 36,3 ans ±15. Sex ratio =3. Les mécanismes N (%) : AVP avec éjection : 17(42,5%), AVP avec décélération :4(10%), Accident de travail (chute de plus de 6 mètres) : 8(20%). Evolution N (%) : intubation trachéale 8(20%), Recours à la chirurgie 25 (62,5%), mortalité intra hospitalière : 5(12,5%). Le SI ≥ 0,7 n’a pas montré de différence significative entre les décédés en intra hospitalier et les survivants. Par contre, le REMS score a été significativement plus élevé chez les décédés (8,2 ±2,3) versus les survivants (2,4 ±3), p=0,001.

Caractéristiques de la courbe ROC pour le REMS score : Cut-off= 3,5; AUC [Intervalle confiance 95%]= 0,84 [0,65-0,99] ; p=0,014.

Dans cette étude, le REMS score a démontré son intérêt dans la prédiction de la mortalité intra hospitalière du traumatisé grave.

Evènements graves au cours de transfert inter-hospitalier de patients présentant un SCA non ST+

Résumé

Introduction : Les patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST (SCA non-ST+) représentent un nombre important de transports secondaire vers les centres pourvus de coronarographie interventionnelle. Selon la littérature, ces transports sont médicalisés à l’excès car peu d’évènements indésirables graves interviennent. Nous souhaitons connaître ici, l’incidence et la nature des évènements indésirables se produisant lors de ces transports. L’intérêt de différents scores pronostics tels que le score de GRACE, le score de TIMI, l’échelle de risque de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et la grille de Fiancette ont été étudiés dans la prédiction de tels évènements.

Méthode : Il s’agit d’une étude de cohorte multicentrique rétrospective. Du 1^er novembre 2016 au 31 octobre 2017, les patients SCA non-ST+ et bénéficiant d’un transport secondaire, ont été inclus à partir des fiches de régulation de 3 SAMU du ****** de la France.

Résultats : Sur 1 an, 315 patients ont été inclus et 3% d’évènement indésirables (EI) (n=10), dont 2 graves seulement ont été retrouvés. Les autres évènements sont mineurs et 40% des patients n’ont pas nécessité d’intervention thérapeutique. Le score de l’ESC semble être le plus pertinent pour les prédire.

Conclusion : Il y a peu d’EI lors du transport des SCA non-ST+. L’utilisation systématique en régulation du score de l’ESC pourrait réduire la surmédicalisation de ces malades, au bénéfice des transports inter hospitaliers infirmiers (T2IH).

Introduction

Lors d’un infarctus (SCAST+), 50% des patients n’utilisent pas la filière idéale. Une partie d’entre eux vont nécessiter un transfert inter hospitalier (TIH). Les conséquences de ce type de transfert sont mal connues.

Objectif

Étudier les différences épidémiologiques et le pronostic des patients ayant un SCAST+ nécessitant un TIH en comparaison des patients sans TIH.

Méthodes

Source : registre régional incluant tous les patients SCAST+ (< 24 heures) pris en charge en préhospitalier depuis 2003.

Inclusion : tous les patients du registre de 2003 à 2017.

Variables d’intérêt : Genre, âge, présence d’une défaillance d’organe, décision et méthode de reperfusion, délai douleur-passage du guide et mortalité hospitalière.

Analyse : test de Chi2 et Wilcoxon.

 Résultats

Les résultats sont dans le tableau.

Discussion/Conclusion

Les patients avec un TIH lors d’un SCAST+ sont plus fréquemment des femmes, d’âge plus jeune que les patients sans TIH.  Cette population est probablement sous diagnostiqué lors des appels aux secours. Le groupe TIH a significativement moins de reperfusions et étonnamment moins de thrombolyse alors que les délais sont allongés. Probablement les patients TIH sont angioplastés hors délai. Alors que la présentation initiale du groupe TIH est moins grave, la mortalité est significativement augmentée à mettre en rapport avec une augmentation des délais de reperfusion. Il est donc essentiel d’avoir une orientation initiale correcte des patients ayant SCAST+

Introduction : Il est admis que le SCA-ST+ précoce (critère = délai douleur à ECG qualifiant < 2 heures) justifie une reperfuson au plus vite. Cette présentation réunie deux études départementales : étude E1 = sondage sur le délai critique « ECG-angioplastie » au-delà duquel la thrombolyse serait préférable, étude E2 = mesure du délai réel  « ECG-angioplastie » en distinguant ses composantes.  

Méthodes : E1 = questionnaire sur le SCA-ST+ précoce, proposé à 50 cardiologues et 100 urgentistes. E2 = 200 dossiers SAMU-SMUR consécutifs de SCA-ST+ précoce traités par angioplastie primaire, analysés pour mesurer la durée des étapes pré-hospitalières.  

Résultats (voir tableau I). E1 : Les avis des cardiologues diffèrent de ceux des urgentistes (p < 0,01) mais dans les deux groupes, la majorité considère que l’angioplastie primaire exclusive est préférable à la thrombolyse si elle est réalisée dans les 120 min. E2 : Analyse de 200 angioplasties primaires sur 218 SCA-ST+ précoce (18 thrombolyses exclues.) Le délai ECG-angioplastie était 83 ± 9 min, la répartition des 200 dossiers en fonction de cette durée était : 60-70 min = 18% ; 71-80 min = 38% ; 81-90 min = 30% ; 91-120 min = 14%.

Discussion : Dans notre département, le délai ECG-Angioplastie du SCA-ST+ précoce varie de 60 à 120 min. La thrombolyse (8%) n’est utilisée que par de rares urgentistes qui estiment que le SCA-ST+ précoce justifie une exigence particulière en termes de délai de reperfusion.

Introduction

Un deuxième anti-agrégant plaquettaire (AAP) de type inhibiteur des récepteurs P2Y12 est recommandé dans le traitement du SCA ST+. Depuis 2010, le prasugrel et le ticagrelor, plus efficaces que le clopidogrel, sont recommandés sans supériorité démontrée de l’un sur l’autre. Néanmoins, le prasugrel présente plus de contre-indications (âge, poids, antécédent d’AVC).

Objectif

Étudier l’évolution du traitement AAP à la phase aiguë, préhospitalière, du SCA ST+.

Méthodes

Source : registre régional incluant tous les patients SCA ST+ ( < 24 heures) pris en charge en préhospitalier (primaires et secondaires)

Inclusion : tous les patients du registre de 2013 à 2017

Exclusion : secondaires

Analyse : évolution dans le temps du taux de patients traités par double AAP et respectivement par prasugrel, ticagrelor et clopidogrel ; test de tendance de Cochran-Armitage

Résultats

8.331 patients inclus : 6.499 (78%) hommes et 1.801 (22%) femmes, d’âge médian 61 (52-72) ans.

Hausse significative (p < 0.0001) du taux de double AAP qui atteint désormais 86%.

Diminution significative (p < 0.0001) de l’utilisation du clopidogrel et du prasugrel et hausse significative (p < 0.0001) de celle du ticagrelor.

Conclusion

La double AAP est très largement appliquée. Le ticagrelor est devenu le traitement de référence.

CONTEXTE : Le SCA est une pathologie fréquente avec une morbi-mortalité importante, impliquant la nécessité de respecter une stratégie de reperfusion optimale, réduisant les délais d’intervention et optimisant la prise en charge. L’objectif de cette étude est d’évaluer les pratiques professionnelles de prise en charge médicale des SCA par les médecins urgentistes du SMUR d’un hôpital de périphérie des Hauts de France en les confrontant aux recommandations européennes.

METHODE : Il s’agit d’une étude épidémiologique, observationnelle, descriptive, prospective et monocentrique, menée du 1^er mars au 31 octobre 2017. Tous les patients de plus de 18 ans ayant présenté un SCA nécessitant une angioplastie primaire et pris en charge par le SMUR de l’hôpital ont été inclus, avec le recueil des données démographiques, cliniques et thérapeutiques. L’étude a fait l’objet d’une déclaration à la CNIL. Les données ont été testées en analyse univariée et bivariée.

RESULTATS : 82 patients (66% d’hommes), d’âge médian de 62,5 ans ont été inclus. Le délai ECG / angioplastie était en moyenne de 179 minutes, avec une médiane de 116 minutes. 67% des patients bénéficiaient d’une angioplastie dans les délais recommandés. Seuls 2 patients ont bénéficié d’une thrombolyse pré-hospitalière. Le respect des recommandations est statistiquement associé à la distance d’intervention (p=0,0427) ainsi qu’au type d’interventions primaires ou secondaires (p=0,00611), 81,25% des patients bénéficiant de l’angioplastie dans les délais recommandés en cas d’intervention primaire contre 45,45% en cas d’intervention secondaire.

CONCLUSION : La prise en charge des SCA par le SMUR de l’hôpital respecte les recommandations en matière de stratégie de reperfusion lors des interventions primaires. L’allongement des délais de prise en charge observé lors des interventions secondaires soulève la question de la réduction des délais inter-hospitaliers ; le recours à la thrombolyse pré-hospitalière dans ce contexte pourrait être plus fréquent.

Introduction: le score HEART (Tab1) permet de classer la douleur thoracique (DT) suspecte de syndrome coronarien aigu en 3 niveaux de risque : haut, intermediaire et faible.

Matériel & Méthode: étude observationnelle de cohorte, unicentrique, rétrospective réalisée sur 4 mois avec l'objectif d'appliquer le score chez les consultants pour DT. 

Résultats: 481 inclus, 312 (65%) risque faible, 127 (26%) intermédiaire, 42 (9%) haut. Courbe ROC (Fig1) 

Conclusion: le score HEART est performant et fiable.

Introduction: Le délai de revascularisation est un facteur pronostic majeur dans le traitement du SCA ST+. L'ESC recommande que ce délai (120 minutes maximum) soit l’élément de décision central dans le choix de la stratégie de reperfusion. L’objectif de cette étude est d’analyser les délais de transferts vers les centres de cardiologie interventionnelle dans notre département.

Matériel & méthode: étude rétrospective de cohorte des patients ayant bénéficié d’une prise en charge médicale pour un SCA ST+ à destination d’un centre de coronarographie, entre le 01/01 et le 30/06/2018. Critère de jugement principal: arrivée en centre de coronarographie en moins de 90 minutes après diagnostic de SCA ST+. Critères secondaires: lieu du diagnostic (pré-hospitalier ou urgences), délai avant le début du transport et temps de transport.

Résultats: 120 SCA ST+ inclus. 3 d’entre eux ont été fibrinolysés. Le temps médian de transfert en coronarographie de 76+/-25 min. 81 patients (67,5%) transférés en moins de 90 minutes. Les patients pris en charge en pré-hospitalier avaient un délai de transfert significativement plus court que les patients des urgences (70 vs 88 min., p=0,00035).

Discussion: Le délai d’accès à la coronarographie reste supérieur aux recommandations dans notre département et la fibrinolyse y est pourtant très peu pratiquée.

Conclusion: Un effort doit être entrepris afin de réduire toutes les composantes du délai global de transfert.

Introduction: Le réchauffement par voie extracorporelle (RVE) est le traitement de choix des patients victimes d’un arrêt cardio-respiratoire (ACR) sur hypothermie. La décision d’initier un tel traitement repose à l’heure actuelle sur la kaliémie. Nous avons récemment développé le score HOPE qui comprend les six variables suivantes : l’âge, le sexe, la température corporelle, le mécanisme de l’exposition au froid, la valeur de la kaliémie, et la durée de la réanimation cardio-pulmonaire. La prédiction de la survie après RVE était meilleure en utilisant ce nouveau score en comparaison avec l’approche actuelle, basée sur la seule kaliémie. Notre but était d’étudier la validation externe du score HOPE.

Matériel et Méthodes: Inclusion de patients consécutifs en ACR sur hypothermie traités par RVE identifiés par une revue systématique de littérature ainsi que des cas non publiés provenant de différents hôpitaux. Les six prédicteurs indépendants de survie inclus dans le score HOPE ont été récoltés pour chaque patient. Nous avons étudié la validité du score HOPE en calculant le score pour les nouveaux patients, n’ayant pas participé à l’étude de dérivation du score. La calibration a été étudiée en comparant les probabilités observées et estimées de survie (test de Hosmer-Lemeshow). La discrimination a été étudiée en calculant l’aire sous la courbe ROC.

Résultats: Parmi les 122 patients inclus, 51 (41.8% (95% CI=[33.1%;50.6%]) ont survécu, la plupart (76%) avec un devenir neurologique favorable. Les probabilités moyennes de survie calculées selon le score HOPE étaient de 38.1%. L’analyse de la comparaison entre les probabilités de survie observées et prédites et observées a montré une bonne calibration du modèle (test de Hosmer-Lemeshow p=0.08). L’aire sous la courbe ROC était de 0.825 (95% CI=[0.753;0.897]).

Discussion: Cette étude a permis de valider sur une cohorte rétrospective le score HOPE. La prédiction de la survie étant meilleure en utilisant ce score que l’approche basée sur la seule kaliémie, le score HOPE devrait permettre de mieux guider la décision lorsqu’un RVE est considéré.

Introduction : L’efficacité d’un défibrillateur automatisé externe grand public (DAEp) dépend du respect des consignes de la machine par l’utilisateur. L’objectif principal de ce travail est de rapporter l’incidence des interactions délétères (non-respect pause massage, non délivrance de choc).

Méthode : Etude observationnelle rétrospective sur 4 départements incluant les arrêts cardiaques extra hospitaliers avec pose d’un DAEp. Identification des tracés avec analyses et/ou chocs perturbés et comparaisons des cohortes avec et sans respect d’analyse/choc. Critère de jugement principal : incidence des « non-respect » d’analyse ou de choc. Critères de jugement secondaire : délai de 1^ere analyse et 1^er choc, fréquence des compressions thoraciques, CPR-ratio.

Résultats : 5173 ACEH de janvier 2017 à juin 2018 dont 112 avec DAEp posé (2.2%). 39 tracés étaient illisibles. 73 cas analysables, dont 24 avec interaction délétère (32.9%). Seul le délai de 1^er choc était significativement associé à la cohorte « non respect » (170 secondes vs 46 secondes ; p < 0.01). 58 tracés présentaient des difficultés de lecture liés à la configuration machine (mauvais horodatage, pas d’impédance)

Conclusion : Les interactions délétères lors de l’utilisation des DAEp sont fréquentes et responsable d’un retard à l’administration au 1° choc. Ces erreurs sont essentiellement en début et fin de tracé. Les dysfonctionnements empêchant ou gênant l’interprétation des tracés sont également fréquents.

Intro : Pour les Arrêts Cardiaques Extra Hospitaliers (ACEH), la précocité de la défibrillation est un facteur pronostic majeur. Une loi sur l’équipement en défibrillateur a été adoptée en 2018. Nous nous sommes demandé si notre territoire était déjà suffisamment équipé en défibrillateur automatisé externe public (DAEp).

M&M : étude rétrospective monocentrique critère de jugement principal : taux de patient qui aurait pu avoir un DAEp avant l’arrivée des secours par comparaison du délai (déclenchement - arrivée des secours) au délai calculé pour un piéton courant à 6km/h faisant un aller/retour depuis l’ACEH jusqu’au DAEp le plus proche connu sur notre cartographie. Modélisation grâce à Python for Street. Inclusion: ACEH pris en charge en 2017, Exclusion: utilisation d’un DAEp avant l’arrivée des secours et ACR devant les secours.

Résultat : 3547 ACEH pris en charge en 2017, 351 exclus : 3174 analysés. Pour 42% (n=1331) des ACEH, un DAEp aurait pu être utilisé avant l’arrivée des secours. 25% des ACEH se trouvaient à moins de 400 mètres aller/retour d'un DSAp.

Conclusion : Notre territoire n’est pas assez équipé en défibrillateur. Ceux existants sont très insuffisamment utilisés (45 DSAp réellements utilisés/3547 ACEH) . Notre étude donne un taux de DSAp cible aux régulateurs qui doivent mieux faire pour faire utiliser l’existant. Deux requérants doivent cependant être présents pour que l’un aille chercher le DSAp. Une étude cartographique fine peut aider au déploiement.

Introduction: Les arrêts cardiaques(AC) d'origine toxique (ACT) représentent 1,9 à 4,4% des AC. Ils surviennent en pré hospitalier dans 85% des cas. Leur cause étant potentiellement réversible, leur pronostic pourrait être plus favorable que celui des arrêts cardiaques non toxiques (ACnT).

Objectif : Comparer les survies et le pronostic neurologique des ACT à celle des ACnT.

Méthode: Il s'agit d'une étude rétrospective, observationnelle, multicentrique sur les données du registre électronique français des AC (RéAC). Tous les AC d’étiologie non traumatique entre juillet 2011 et juillet 2015 pour lesquels une réanimation a été entreprise ont été inclus. Les groupes ACT et ACnT ont été comparés de manière univariée, puis appariés sur le sexe, l'âge, la durée de no flow et le rythme cardiaque à la prise en charge. Le critère de jugement principal était la survie à trente jours. Le critère de jugement secondaire était le bon pronostic neurologique (score CPC 1-2).

Résultats: 491 ACT et 33004 ACnT ont été inclus. En analyse univariée, Il n'y avait pas de différence entre les groupes ACT et ACnT sur le taux de patients admis vivant à l'hôpital, respectivement 115 (23,4%) vs. 6139 (18,6%) p=0,47, ni sur la survie à 30 jours 33(6,7%) vs. 1881 (5,7%), p=0,668. Le taux de patient avec un score CPC à 1 ou 2 à 30 jours n'était pas différent entre les deux groupes 342 (69,7%) vs. 26997 (81,8%), p=0,754. Après appariement, 264 ACT et 792 ACnT ont été analysés. On ne retrouvait pas de différence significative sur la survie à l'admission 50 (18,9%) vs. 146 (18,4%), p=0,904 ou à 30 jours 12 (4,5%) vs. 30 (3,8%), p=0,865. Le taux de patients avec un score CPC 1 ou 2 à 30 jours n'était pas différent 12 (75%) vs. 712 (90%), p=0,844.

Conclusion: La survie et le pronostic cérébral des ACT ne semblent pas différents de ceux des ACnT en France.

Introduction

La cause de l’arrêt cardiaque (AC) varie certainement avec l’âge et le genre. En conséquence, l’heure de survenue de l’AC pourrait aussi varier. Ceci pourrait constituer un argument diagnostique de nature à faciliter les prises de décision en régulation.

Objectif

Analyser la répartition nycthémérale de survenue de l’AC en fonction de l’âge et du genre

Méthodes

Source : données du registre RéAC dans un département de 1,6 million d’habitants

Inclusion : AC de cause médicale, de Janvier 2013 à Novembre 2018

Paramètres : âge, genre, heure de survenue répartie par ¼ de journée : matin (06:00-12:00), après-midi (12:00-18:00), soir (18:00-24:00) et nuit (24:00-06:00)

Critère de jugement : heure de survenue de l’AC

Analyse : par genre et par tercile d’âge (test de Khi2)

Résultats

4.488 AC : 2.798 (62%) hommes et 1.690 (38%) femmes, d’âge médian 68(55-82).

L’AC survenait par avec une fréquence décroissante au cours de la journée le matin (32%) puis l’après midi (27%), le soir (23%) et la nuit (17%) (Figure) (p < 0,0001) !

Cette répartition était observée pour les hommes et les femmes (p < 0,0001) et quel que soit le tercile d’âge considéré (tous p < 0,007).

Conclusion

Nous rapportons ici une incidence décroissante des AC au cours de la journée. Cette observation peut être déterminante en régulation.

Introduction. La mort subite (MS) est une mort inattendue, survenue dans l’heure suivant le début des symptômes. Elle est le plus souvent liée à la survenue d’un infarctus aigu du myocarde. Notre étude vise à caractériser le profil et la prise en charge des patients présentant un syndrome coronaire aigu avec sus-ST (SCA ST+) victime de MS à la prise en charge.

Matériel et méthode. A partir d’un registre observationnel multicentrique prospectif, les patients présentant un SCA ST+ en diagnostic final ont été inclus dans notre étude. Nous avons comparé les patients pris en charge par un SMUR, ayant présenté une MS (arrêt cardiaque survenu dans l’heure suivant la douleur thoracique) et ceux admis vivant en cardiologie interventionnelle.

Résultats. Notre registre a inclus en 10 ans 5180 patients pris en charge en SMUR, dont 277 (5,35%) victimes de MS. Ils étaient plus jeunes (58 [48.25;69.75] vs 63 [53;74] ans, p < 0,0001), moins souvent coronariens connus (26,35% vs 38,57%, p=0,0001), dyslipidémiques (22,74% vs 34,25%, p=0,0001), en surpoids (IMC ≥ 25 : 48,74% vs 59,98%, p=0,0003) et hypertendus (34,3% vs 43,83%, p=0,0023). Le délai symptôme-appel au 15 était de 5[1 ;8] min vs 60[23,5 ;161] min, p < 0,0001. Le délai symptôme-ECG était de 38[31 ;49] min vs 96[57 ;220] min, p < 0,0001. A la prise en charge les patients victimes de MS étaient plus souvent en choc cardiogénique (62,09% vs 6,23%, p < 0,0001), présentaient plus souvent un SCA antérieur (61,01% vs 46,51%, p < 0,0001). A la phase aiguë ils avaient plus souvent reçu des amines (59,57% vs 3,33%, p < 0,0001) et de l’amiodarone (40,79% vs 3,23%, p < 0,0001). Après réanimation par le SMUR, 91,7% d’entre eux ont présenté une récupération d’activité cardiaque spontanée (RACS). Il n’y avait pas de différence de délais ECG-arrivée en coronarographie ni arrivée-restauration du flux. 96,39% d’entre eux ont pu bénéficier de coronarographie dont 74,73% d’angioplastie primaire. Seulement 18% d’entre eux avaient une FEVG > 50% à la phase aiguë contre 37,85% de l’autre groupe (p < 0,0001). La mortalité hospitalière était de 37,18% vs 4,86%, à un mois 48,63% vs 7,34%, à 6 mois 53,31% vs 9,02% et à un an 57,27% vs 10,86% (p < 0,0001).

Conclusion. Les patients victimes d’une MS à la phase aiguë du SCA ST+ présentent des infarctus plus étendus et sont d’emblée en état de choc. Bien que la prise en charge soit rapide leur pronostic à un an demeure sombre. Les facteurs prédictifs de mort subite restent à ce jour mal définis.

Introduction :Il est désormais admis que la détection précoce de l'arrêt cardiaque (AC) et le massage cardiaque externe (MCE) rapide, sont des éléments clés du pronostic. Le but de notre étude est d’évaluer le pronostic des patients ayant bénéficiés d’un MCE initié par le Centre 15 (C15) par rapport aux patients ayant bénéficié d’un MCE par le témoin d’emblée et ceux sans MCE. 

Matériel et Méthode : Analyse rétrospective entre le 1^erjanvier 2012 et le 1^ermai 2018 sur la base RéAc, incluant tous les patients victimes d’un AC extra-hospitalier. 3 groupes ont été constitués selon l’initiation du MCE puis analysés de façon descriptive et appariés avec une approche d’ajustement utilisant un score de propension multiple. Une régression logistique polynomiale a été ensuite réalisée comme décrit par Spreeuwenberg. L’objectif principal : Evaluation du pronostic à 1 mois (J30). Critère de jugement principal : taux de survie à J30. Parmi les objectifs secondaires : Pronostic neurologique à J30 en utilisant le score CPC (Cerebral Performance Category scale) à J30.

Résultats : Sur 85634 malades de la base RéAC, l’étude statistique a porté sur les 18185 patients retenus une fois les critères d’exclusion posés. Nous présentons les résultats appariés des 3 groupes selon l’initiation du MCE. (Tableau)

Conclusion :L’initiation d’un MCE par le C15 garde une place importante mais notre travail souligne le rôle du MCE sans délai et donc l’importance de la formation du grand public. 

Introduction: L’arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) se traduit par une fibrillation ventriculaire initiale (FVi) dans moins de 20% des cas. Le but de ce travail était de comparer l’efficacité du 1^er choc électrique externe (CEE) au sein de notre cohorte, aux travaux de la littérature.

Méthode: Etude rétrospective observationnelle. Critères d’inclusion : ACEH non traumatique avec (FVi) choqué par des secouristes professionnels. Variables colligées : délai appel–1^er choc, présence de témoin, réalisation d’un massage cardiaque externe par le témoin (MCET), sortie vivant de l’hôpital. Critère de jugement principal : défibrillation réussie au 1^er choc (disparition de la fibrillation à la 5eme seconde post-choc). Comparaison des taux par le test du chi2. Des modèles de régression logistique ont testé l’association entre l’efficacité du CEE et les autres variables recueillies.

Résultats: Du 01/01 au 31/12/2017, 311 patients ont été confrontés aux autres publications. Après régression logistique seul le MCET était associé à l’efficacité (Odds ratio=28.56 [2,8-286]). L’efficacité des différentes formes d’ondes (Rectilinéaire, Haute Energie, Basse Energie, et énergie pulsée) est reportée dans le tableau 1.

Discussion: L’efficacité du 1^er CEE allait de 85 à 95% pour des énergies de 120 à 200 Joules, en dépit d’une disparité épidémiologique entre les cohortes.

Conclusion: Les différents types d’ondes biphasiques avaient une efficacité similaire au 1^er choc.

Introduction : Piloté depuis 2004 par Santé publique France, le système de surveillance syndromique SurSaUD^® collecte quotidiennement les données de passages aux urgences permettant d’analyser des données en temps proche du réel. Du fait de sa réactivité, il est souvent utilisé pour investiguer des signaux sanitaires. En 2018, l’équipe de surveillance syndromique a été sollicitée pour l’analyse de différents signaux d’intoxication par protoxyde d’azote, opioïdes, MMDA (Ecstasy) et GHB/GBL (Gammahydroxybutyrate/Gamma-butyrolactone).

Objectif : (1) Décrire l’analyse des signaux d’intoxication au protoxyde d’azote, de MMDA et de GHB/GBL et (2) analyser les tendances temporelles de ces intoxications à travers les données d’urgences.  

Méthodes : Le choix des codes CIM-10 utilisés pour l’analyse des intoxications s’est fait en consultant les urgentistes du réseau OSCOUR^® et à partir de la revue de littérature. Les codes CIM-10 suivants ont été utilisés : T41.0, T41.5, T59.0 pour le protoxyde d’azote ; T50.9, X64, T40 pour le GHB/GBL ; T43.6, F15, F16 pour le MMDA. Ces codes ont été groupés pour l’analyse des passages à partir des données de 650 services d’urgences collectées par SurSaUD. Afin d’analyser l’évolution temporelle entre 2016 et 2018, la proportion de passages par âge, sexe, zone géographique a été calculée parmi l’ensemble des passages codés aux urgences en France.

Résultats :

-       De 2016 à 2018, 121 passages aux urgences ont été observés pour intoxication au protoxyde d’azote. Le nombre de passages était plus élevé en Normandie ;  

-       En 2018, on a observé près de 500 passages aux urgences en lien avec l’intoxication au MMDA. Le nombre de passages était plus élevé en Île-de-France ;  

-       L’analyse du signal d’intoxication au GHB/GBL en Île-de-France n’a pas mis en évidence une hausse des passages.

Comparée aux 2 années précédentes, on n’a pas observé une tendance à la hausse de ces intoxications aux urgences.

Conclusion : L’analyse des signaux sanitaires en lien avec l’usage de substances addictives est de plus en plus fréquente. Le repérage de ces intoxications parmi les passages aux urgences est quelquefois difficile du fait de plusieurs facteurs dont l’absence de code CIM-10 spécifique. Un travail pluridisciplinaire pour l’amélioration de la méthode d’identification de ces passages va s’engager à partir de 2019. Il sera une opportunité pour une meilleure analyse des  tendances et le renforcement des actions de prévention.

Introduction : La prescription des opioïdes aux États-Unis est à l’origine d’une épidémie de grande ampleur responsable de plus de 40 000 décès en 2016 (cinq fois plus qu’en 1999). En France, les études épidémiologiques relatives à l’usage des opioïdes sont rares. Toutefois, les récentes publications ont permis de mettre en évidence une augmentation de l’usage des opioïdes, ainsi que des hospitalisations et des décès qui sont liés. Si ces publications ne suggèrent pas une épidémie, elles soulignent néanmoins la nécessité de renforcer la surveillance ainsi que les programmes de prévention.

Objectifs : Identifier les passages aux urgences en lien avec l’utilisation des opioïdes et décrire leur évolution temporelle en France à partir du réseau OSCOUR^®.

Méthodes : En 2018, près de 650 services d’urgences transmettent quotidiennement leurs données au système de surveillance syndromique SurSaUD^®. Les recours aux urgences pour intoxications aux opioïdes ont été repérés à partir des diagnostics médicaux codés selon la CIM-10 (F11, F19 et T40). Ces codes ont été sélectionnés à l’issue d’une revue de littérature. Le calcul de la proportion de passages aux urgences par classe d’âges, sexe, zone géographique et types d’opioïdes, parmi l’activité totale codée a permis d’analyser l’évolution aux urgences de 2014 à 2018 en France.     

Résultats : Au cours de ces 5 dernières années, près de 20 000 passages pour intoxication aux opioïdes ont été observés, représentant près de 1% de l’ensemble des passages aux urgences. Près de 2 passages sur 3 concernaient les hommes. La tranche d’âges de 25-49 ans était la plus représentée (60%). La majorité de ces passages a été observée en Ile-de-France. Parmi ces passages, 23% étaient codés T40.2 (Intoxication par morphine/codéine) et 4% étaient codés T40.1 (Intoxication par héroïne). On observe une légère tendance à la hausse des passages aux urgences en lien avec les opioïdes.

Conclusion : La surveillance syndromique à partir des données de passages aux urgences est une surveillance en temps proche du réel. Elle pourrait compléter les systèmes de surveillance spécifiques des drogues et permettre ainsi une surveillance plus réactive. Une surveillance des effets liés à l’utilisation des opioïdes est possible à partir des données d’urgences. Avant une utilisation en routine, une validation des codes CIM-10 par un groupe d’experts (épidémiologistes, addictologues, urgentistes,  …) sera nécessaire.

INTRODUCTION:

Le nombre de passages dans les services d’urgences augmente tous les ans demandant une adaptation permanente d’organisation. Parmi ces patients, certains consultent une deuxième fois dans les jours qui suivent. Notre étude a pour objet d’évaluer l’importance relative de ces “reconsultants”, leur profil. Ainsi nous pourrons dégager des axes d’amélioration pour éviter leur retour.

MATERIEL ET METHODES:

Nous avons recueilli de façon rétrospective les données des patients ayant consulté au cours du mois de janvier 2018 dans notre service d’urgences.

Nous avons analysé les données des patients ayant reconsulté dans les 30 jours et essayer de déterminer un facteur commun.

RÉSULTATS:

Sur les 3 236 patients inscrits, 224 reviennent une seconde fois dans les 30 jours, soit 6.92%.

44,6% d'entre eux sont réinscrits dans les 7 jours.

L'âge, le sexe, la durée du séjour, la consultation par un interne ou l'inscription en période de garde ne semblent pas influer sur la réinscription.

Dans 75 % des cas, le motif de reconsultation est une persistance,  une aggravation ou une récidive de la pathologie. Les principales spécialités concernées sont la traumatologie (22.4%), les maladies cardio-vasculaires (13%) et la chirurgie digestive-gastroentérologie (12%).

En traumatologie, les motifs de reconsultation sont variés (céphalées post TC, problème de plâtre, de suture, de douleur) et la plupart (75%) des patients rentrent à domicile, parfois avec uniquement des conseils ou une réorientation.
Le principal point commun de tous ces reconsultants est l’absence d’une conclusion complète. 90% des observations n’ont pas tous les éléments d’une conclusion, à savoir hypothèse diagnostic, orientation, conseils de suivi.

CONCLUSION:

La part des patients reconsultant aux urgences dans les 30 jours est relativement importante, presque 7%.

Les motifs de reconsultation sont variés mais sont pour les trois quarts en rapport avec le motif initial. Les 3 principales “spécialités” concernées sont la traumatologie, la chirurgie digestive et le cardiovasculaire.

Le principal point commun retrouvé est l’absence de conclusion complète, de conseils de suivi dans l'observation initiale. L’accès à certaines consultations spécialisées semblent également être un élément prédisposant.

La prochaine étape va donc consister à améliorer nos conclusions, nos informations de sortie, l’accès à certaines consultations spécialisées et évaluer si nous arrivons par ce biais à diminuer ce taux de reconsultation.

Introduction : L’activité des services d’accueil d’urgence est en augmentation constante. Parmi les patients admis, certains se présenteront plusieurs fois dans l’année, participant à un effet de surcharge, avec des conséquences multiples et néfastes.

Matériel et méthode : L’objectif principal de cette étude épidémiologique monocentrique rétrospective était de caractériser ces patients sur le plan socio-démographique, ainsi que leurs consultations. Secondairement, nous avons étudié les causes et conséquences possibles aux recours itératifs aux urgences.

Résultats : Trois cent cinq patients ont été inclus entre le 01/01/2015 et le 31/12/2016. Un échantillon de 121 patients a été analysé, totalisant 1816 consultations. Un groupe d’usagers fréquents (UF) et un groupe d’usagers très fréquents (UTF) ont été définis selon la médiane des consultations. Dans ces deux groupes, les patients étaient majoritairement représentés par des hommes, âgés en moyenne de 56,4 ans. Des antécédents psychiatriques étaient retrouvés dans 46,3% des cas, une addiction dans 57% des cas, et 91,7% des patients avaient un traitement de fond. Les motifs de consultation des UF et UTF étaient généralement d’ordre psychiatrique ou traumatologique. Dans 62,9% des cas, la consultation se soldait par un retour au domicile, et dans 73,1% des cas, sans ordonnance de sortie.

Discussion : Les résultats de notre étude étaient cohérents aux données de la littérature en termes d’antécédents et d’habitus ainsi que des motifs de consultation. Les données concernant le sexe et l’âge restaient variables. Les causes possibles aux recours itératifs aux urgences se situeraient dans une modification du comportement des usagers mais aussi de l’offre de soins en ambulatoire. La conséquence principale de ce mode de consultation est la participation à l’effet de surcharge, à l’origine d’une augmentation de la morbi-mortalité pour les patients, de la charge de travail pour les soignants, sans oublier l’impact économique.

Conclusion : notre étude met en évidence un groupe de patients en situation de difficultés socio-psychologiques, souvent porteurs de pathologies chroniques. Leurs consultations multiples participent à la surcharge des urgences, entrainant des conséquences pour les patients, les soignants, et sur le budget de santé. Des possibilités de gestion de ce flux semblent exister, en optimisant les soins ambulatoires et l’orientation des patients au sein des urgences et de l’hôpital lui-même.

OBJECTIF : L’objectif de notre étude est de décrire la répartition des patients victimes de noyade admis dans nos hôpitaux, selon la Classification de Szpilman, de définir la mortalité attribuable à ces stades et de préciser les profils respiratoires et hémodynamiques des patients.

MATERIEL ET METHODE : Il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle multicentrique, menée de 2014 à 2017 en 3 centres distincts. Ont été inclus les patients victimes de noyades, âgés de plus de 15 ans, admis dans nos services d’urgences ou de réanimation. Les patients décédés sur place ont été exclus. La classification de Szpilman permet d'évaluer la gravité de la noyade en s'appuyant sur les états neurologiques, hémodynamiques et respiratoires initiaux des victimes, et de les répartir en 6 stades. L’objectif principal est la description de la répartition, selon cette classification, des patients victimes de noyades. Puis d’évaluer le taux de mortalité global et pondéré en fonction du grade de noyade. Les objectifs secondaires sont la description des caractéristiques cliniques, gazométriques et ventilatoires des patients des différents grades.

RESULTATS : 312 patients ont été inclus, dont 63,5% d’hommes. L’âge médian est de 57 ans [40-71]. A la prise en charge initiale 49,8% des patients étaient inconscient, 6,9% présentaient un score de Glasgow entre 9 et 12 et 43,2% un score de Glasgow ≥ 13. 47,5% des patients ont bénéficié d’une ventilation mécanique, 15,5% de la ventilation non invasive, 31,3% d’une oxygénothérapie et 5,6% étaient en air ambiant. Selon la classification de Szpilman 6,5% des patients étaient répartis dans le grade 2, 43,2% dans le grade 3, 2,6% dans le grade 4, 15,8% dans le grade 5 et 31,9% dans le grade 6. La mortalité globale était de 18,5%. La mortalité pondérée était de 0% pour les grades 2 et 4, 2% pour les grades 3 et 5 et 54% pour le grade 6.

CONCLUSION : La noyade est une pathologie circonstancielle en pleine actualité, dont le pronostic n’est pas si sombre. La prise en charge préhospitalière spécifique et rapide semble particulièrement importante.

L’anaphylaxie, définit par les critères de Sampson nécessite une injection d’adrénaline (A). L’A est sous utilisée (28% dans le registre européen). Dans les services d’urgence (SU), la saturation (forte activité) est associée à une moins bonne adhésion aux recommandations. Objectif : Evaluer les facteurs associés à une non utilisation d’A chez les enfants admis pour anaphylaxie dans les SU. Etude transversale bi centrique rétrospective. A partir des Résumés de Passages aux Urgences, les enfants (< 16 ans) admis dans 2 SUP pour anaphylaxie (codes CIM-10) étaient inclus sur la période 2010-2016. Les dossiers médicaux étaient analysés. Exclus: Enfants ne répondant pas aux critères de Sampson. Le niveau de saturation du service au moment de l’admission du patient était évaluée par le taux d’occupation ponctuel (TOP : nb de patient présent / nb de box dans le SU). Critère de jugement : Injection ou non d’A dans le SU. Régression logistique pour déterminer les facteurs associés à l’injection d’A. Sur la période d’étude 422.483 enfants étaient admis dont 235 pour anaphylaxie. 8 dossier n’ont pas été retrouvés et 23 / 227 enfants (10.1%) ne répondaient pas aux critères de Sampson. L’A était utilisé dans seulement 22.4% des cas dans le SU. L’A était moins souvent utilisée lors des périodes de saturation (3^ème tercile du TOP), chez les patients les moins graves (Grade II de Ring-Messner)  et lorsqu’une injection avait été réalisée en pré hospitalier (tableau : analyse multivariée).

Introduction : les violences conjugales sont un problème d’actualité, qui a des lourdes conséquences sanitaires et économiques. Les services d’urgences, carrefours des premiers effets de la violence, semblent être un des meilleurs endroits pour leur dépistage, car lieu de premier recours de la femme victime. Pourtant, le dépistage systématique entre difficilement dans la pratique des médecins.

Matériel et méthode : il s’agit d’une étude unicentrique descriptive réalisée aux urgences générales, durant les 7 jours de la semaine, H24. Une interne a questionné à propos des violences toutes les patientes de plus de 15 ans consultantes aux urgences pour toute raison médicale ou traumatologiques. Les critères d’exclusion étaient une incapacité d’expression ou de compréhension, l’installation directe en salle de déchocage ou une douleur cotée EVA > 6/10.

Résultats : 256 patientes ont été incluses dans l’étude. 40 femmes (15,6%) avaient été victimes de violences dans l’enfance, dont 24 (60%) sont devenues victimes à l’âge adulte. Parmi les 216 femmes non victimes dans l’enfance,57 (26,4%) sont devenues victimes à l’âge adulte. 97 femmes (37,8%) ont été victimes de violence soit dans l’enfance soit à l’âge adulte. 54 femmes (21%) ont été témoins de violence dans l’enfance. Au total, 118 femmes (46%) ont été exposées à la violence, en étant soit témoin de violence dans l’enfance soit victime de violence (enfance ou âge adulte). La prévalence des pathologies psychiatriques, gynécologiques, traumatologiques et la consommation des médicaments est significativement plus élevée chez les femmes exposées à la violence que chez les femmes qui n’ont pas été exposées à la violence (81,4% vs 42%, 52,5% vs 35,5%, 71,2% vs 42% et 26,3% vs 13% respectivement). 249 femmes (97,3%) se déclarent en faveur d’un dépistage systématique des violences fait aux urgences.

Discussion : être exposée à la violence en jeune âge est un facteur de risque de devenir victime à l’âge adulte ; l’exposition à la violence est corrélée positivement avec les pathologies psychiatriques, gynécologiques, traumatologiques et la consommation des médicaments.

Conclusion : Questionner systématiquement les patientes dans les services d’urgences permet de repérer les femmes victimes de violences conjugales, premier pas vers une meilleure prise en charge et orientation vers les structures adaptées. L’acceptabilité d’un tel dépistage a été presque plébiscitaire.

Introduction : Les violences conjugales (VC) représentent un enjeu de santé publique aux conséquences désastreuses sur la santé à court, moyen et long terme. Les urgences sont en première ligne de leur prise en charge. En effet, en Novembre 2015, le ministère de la santé a nommé un médecin référent VC dans chaque service d’urgence. Un protocole de prise en charge des victimes de VC a de ce fait été mis en place dans notre service d’urgence. L’objectif de l’étude est d’étudier les caractéristiques des victimes de VC consultants notre service d’urgence et d’évaluer la qualité de leur prise en charge. 

Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive mono-centrique menée sur une période d’un an. Toutes les victimes de VC majeures, détectées aux urgences ou en régulation au SAMU ont été incluses. Les caractéristiques épidémiologiques, certaines de leurs particularités (grossesse, addiction, pathologies psychiatriques), le moment, le motif initial de consultation et leur prise en charge aux urgences ont été décrits. 

Résultats : 79 victimes ont été incluses dans notre étude. Il s’agit principalement de femmes (96%) jeunes (76%), consultant majoritairement la nuit (58%) et le week-end (28%). Les VC (34%), la traumatologie (32%) et la psychiatrie (16%) sont les motifs principaux de consultation. 9% étaient enceintes, 18% ont fait des tentatives de suicide dans la semaine, et un tiers déclare subir des violences répétées. 47% ont bénéficié d’une prise en charge médico-psycho-sociale complète. 37% ont déposé plainte. 

Discussion : Cette étude a permis d’une part d’encourager certains points de la prise en charge déjà en place et de les améliorer comme la mise en place d’un parcours de soin dès la régulation du SAMU, la priorisation de ces victimes aux urgences, l’instauration d’un suivi à la sortie des urgences. Et d’autre part de dégager des pistes d’amélioration par la poursuite de la sensibilisation et de la formation du personnel des urgences ; et d’étendre cette évolution des pratiques à tout type de maltraitance, notamment par la création d’une unité de victimologie.

Conclusion : Les urgences représentent une porte d’entrée privilégiée des victimes de VC. La sensibilisation au repérage et la formation des urgentistes sont les premières étapes d’une prise en charge efficace et pluridisciplinaire.

Limitation et arrêt des thérapeutiques actives (LATA) dans un service d’urgences adultes : évaluation des pratiques professionnelles 

Introduction : Les rapports français concernant les pratiques de soins entourant les décisions de LATA aux urgences sont alarmants. Entre enjeux éthiques, obligations légales et préoccupations sociétales, nous avons voulu savoir si les pratiques professionnelles actuelles de notre Service d’Accueil des Urgences adultes étaient conformes aux recommandations de bonnes pratiques.

Méthode : Il s’agissait d’une étude observationnelle descriptive mixte monocentrique rétrospective d’évaluation des pratiques professionnelles par audit clinique. Tous les patients pour lesquels une décision de LATA était prise entre le 15/05/16 et le 31/05/17 ont été inclus.

Résultats : Les 161 patients inclus étaient âgés et non autonomes (86%). Ils présentaient une démence (41%) ou une néoplasie (34%) et étaient admis pour une détresse respiratoire (82%) dans la majorité des cas. 74% des patients passaient par l’UHTCD pour une durée moyenne de séjour de 3j. La mortalité intra-hospitalière était de 63% et la mortalité à 3mois de 78%. 72% des décisions étaient prises en permanence de soins et il s’agissait d’une limitation dans 99% des cas. La procédure collégiale médicale était respectée dans 92% des cas. Les 36 patients (22%) considérés aptes à s’exprimer participaient dans 58% des cas à la décision et les familles des 123 patients inaptes étaient consultées dans 73% des situations. La décision et sa justification étaient inscrites respectivement dans 86% et dans 58% des dossiers. A l’UHTCD, la décision de LATA était réévaluée dans 73% des cas et des soins de confort étaient instaurés pour 95% des patients.

Discussion : Bien que nos résultats soient globalement supérieurs à ceux retrouvés dans la littérature, ils restent insuffisants. Le rôle de notre UHTCD dans la prise en charge des patients en fin de vie est central, alors même que ce type d’unité n’est ni spécialisée ni appropriée à l’accompagnement de ces patients. Un groupe d’experts a analysé notre audit et suggéré des axes d’amélioration tels que la réécriture de la procédure « Fiche LATA » ou la création d’un protocole dédié. Il a aussi soulevé la question de l’applicabilité de la loi Claeys-Leonetti aux urgences.

Conclusion : La prise en charge actuelle des patients en fin de vie dans notre service est imparfaite mais une amélioration de nos performances semble accessible à moyen terme.

Introduction : Les recommandations sur la prise en charge de la fin de vie préconisent un accompagnement des patients au domicile. Les sociétés savantes insistent sur la mise en place de fiches de Limitation et Arrêt des Thérapeutiques (LAT) comme aide à la décision et à la traçabilité dans un contexte d’urgence. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact sur notre pratique de la mise en place de fiches LAT dans notre Service Mobile d’Urgence et de Réanimation.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective. Ont été inclus tous les patients en fin de vie et dans l’incapacité d’exprimer leur volonté, pris en charge entre novembre et décembre 2016 (période 1) puis, après la mise en place des fiches LAT en février 2017, entre novembre et décembre 2017 (période 2). Les variables analysées étaient les caractéristiques patient (âge, sexe, type de détresse, autonomie, comorbidités), la traçabilité de la discussion collégiale, et le devenir des patients.

Résultats : 34 patients ont été inclus en période 1 et 36 en période 2. La prise en charge a eu lieu pour 61% des patients en horaires non ouvrables. La population était composée de 45 (64%) femmes, avec un âge médian de 88 [81-92] ans. Le GIR était évalué à 1 ou 2 pour 45 (64%) patients. Un cancer multi-métastatique était retrouvé pour 25 (36%) patients. La détresse était respiratoire dans 57% (n=40) des cas. Seulement 4 patients avaient des directives anticipées. Aucune différence n’était retrouvée entre les deux périodes. Une décision de LAT était posée chez 27 (79%) patients en période 1 et chez 27 (75%) en période 2 (p=0,9). Une discussion collégiale était tracée dans 38% et 36 % des dossiers, p=1. Le taux de patients laissés sur place était de 18% et 33% (p=0,2). Sur les 52 patients transportés, 36 (69%) sont décédés précocement à l’hôpital.

Conclusion : La mise en place de fiches LAT a eu tendance à diminuer le nombre d’hospitalisation mais n’a pas eu d’impact sur le nombre de LAT posées. Pour améliorer ces résultats, nos efforts devront porter sur la formation des personnels.

Introduction : Depuis la création des directives anticipées (DA) en 2005, le taux de rédaction reste faible. En 2009, 2,5% des patients décédés en France avaient écrit des directives anticipées. Selon les recommandations, le personnel des EHPAD est chargé de faire le lien avec le service d’urgence et notamment de « s’assurer que les informations utiles à la prise en charge » figurent dans le Dossier de Liaison d’Urgence (DLU). Quelle est la prévalence des DA dans le DLU ? Les DA sont-elles rédigées mais peu communiquées ? Quels sont les freins à leur réalisation ?

Matériel et Méthodes : Une première évaluation des pratiques concernant les DA des patients en provenance des EHPAD a été réalisée au SAU d’un CHU du 19 avril au 1 septembre 2018. L’objectif principal était d’estimer la prévalence des DA dans le DLU et secondairement auprès des EHPAD, des proches ou des médecins traitants. Une seconde évaluation des pratiques a été menée au sein des EHPAD rattachés au CHU. L’objectif principal était de rechercher les difficultés rencontrées par les EHAPD.

Résultats : Nous avons inclus 69 patients au SAU. La prévalence des DA dans les DLU est estimée à 10,1%. Après recherche auprès de la personne de confiance, du médecin traitant et/ou de l’EHPAD, 42% des résidents possédaient des DA. 22 EHPAD ont participé à l’étude. 31,8% des EHPAD abordent systématiquement le sujet des DA avec leur résidents. Dans 40,9% des cas, la rédaction des DA est jugée primordiale et dans 53,5% des cas utile mais souvent difficilement réalisable (54,5%). Les difficultés principales mises en avant sont : troubles cognitifs, difficultés d’aborder le sujet par le personnel soignant, manque de connaissance du dispositif.

Discussion : Les DA constituent une aide éthique précieuse dans les décisions médicales de l’urgentiste. Les pistes d’amélioration retenues sont une uniformisation locale des pratiques et l’utilisation de l’outil américain « Go Wish ». Le principal risque de déviance est qu’elles deviennent un indicateur de qualité et une obligation pour les résidents.

Conclusion : Les DA représentent un besoin dans les services d’urgence. La recherche de ce document est chronophage mais souvent fructueuse. En parallèle, les EPHAD manifestent une rélle volonté d’amélioration mais les soignants se sentent démunis pour aborder le sujet ressenti comme délicat. Un travail de collaboration entre EHPAD et les services d’urgences semble nécessaire pour l’amélioration éthique de l’offre de soins.

Introduction : les situations où le médecin urgentiste est face à la promesse qu’il a faite devant ses pairs au moment de prêter serment sont fréquentes dans les services d'accueil d’urgence (SAU). En effet nous sommes régulièrement amenés à prendre en charge des patients en fin de vie dans nos SAU et à prendre des décisions de limitation et/ou arrêt des thérapeutiques actives (LATA). Cette étude a pour objectif d’explorer les situations de LATA parmi les patients décédés au SAU d’un centre hospitalier (CH).

Méthode : Nous avons mené une étude observationnelle, descriptive et rétrospective dans un SAU comptabilisant 50 000 passages/an. La totalité des patients majeurs décédés en 2016 a été analysée. Les caractéristiques démographiques et médicales de ces patients ont été étudiées ainsi que la présence ou non d’une décision de LATA et les soins reçus. De plus un questionnaire anonyme a été soumis aux urgentistes explorant leur pratique dans ces situations. Les données qualitatives sont présentées sous forme de pourcentages (comparaison avec un test exact de Fisher), et les données quantitatives présentées sous forme d’une moyenne avec un écart type (comparaison avec test de Wilcoxon) 

Résultats : 117 patients ont été inclus, 109 (93%) ont bénéficié d’une décision de LATA avant leur décès, leur âge moyen était de 83 ± 11ans. 75% des patients avaient des pathologies chroniques ou des comorbidités à leur admission. La collégialité de la prise de décision de LATA a été respectée dans 79% des cas. 27% des patients ont reçu des thérapeutiques intensives puis des soins de confort, 61% des patients ont bénéficié de soins de confort seul. 27 médecins sur 30 sollicités ont répondu au questionnaire, soit un taux de réponse de 90%. La majorité a plus de 5 ans d’expérience. 55% des médecins interrogés ont déclaré avoir plutôt une bonne connaissance des textes entourant la fin de vie, quand 8 ont considéré leur niveau de connaissance comme plutôt mauvais. Ils évaluaient la fréquence des décisions de LATA en moyenne à 15 fois par an (± 11/an). 

Discussion: Le SAU de notre CH est un lieu d’accueil et de décès des personnes en fin de vie. Il s’agit en majorité de personnes âgées avec des pathologies préexistantes. Cette fréquence est certainement sous estimée car la sélection de nos patients s’est faite sur la survenue du décès, et qu‘il manque les LATA n’ont suivie d’un décès. 

La collégialité et la prise en charge après la décision de LATA pourraient encore être améliorées. 

Introduction : Nombreux sont les Patients en situation de Fin de Vie (PFV) qui souhaitent finir leur vie à domicile. Dans ce contexte, le « Laissé Sur Place » (LSP) par le SAMU peut sembler l’option la plus raisonnable pour respecter leur souhait. L’organisation d’un véritable suivi au décours constitue un aspect majeur de l’évaluation de nos pratiques de soins et de régulation. L’objectif de l’étude est de préciser le devenir des PFV LSP après un appel au SAMU pour « détresse » et de spécifier leurs caractéristiques médico-sociales.

Matériel et Méthode : Nous avons mené une étude épidémiologique descriptive monocentrique rétrospective dans un SAMU français sur les PFV pour lesquels il y a eu un appel au SAMU pour « détresse », LSP et codés « fin de vie » dans le dossier de régulation à l’issue de la prise en charge du 01/08/2017 au 31/01/2018. Dans les six mois suivant l’appel, nous avons recueilli des données portant sur le devenir, le contexte médico-social et la régulation, issues des dossiers de régulation et du rappel téléphonique des proches. Le critère de non-inclusion était le manque de données d’intérêt suffisantes.

Résultats : Nous avons inclus 34 patients sur les 49 PFV LSP. Le 28/02/2018, on dénombrait 31 (91,2%) décès dont 28 (82,4%) ont eu lieu au domicile et 6 (17,6%) en service hospitalier ou autre. Suivant l’appel au SAMU, 15 (48,4%) patients sont décédés dans les soixante-douze heures et 6 (17,7%) ont été admis aux urgences dans les sept jours. 21 (61,8%) patients étaient en soins palliatifs, 30 (88,4%) avaient un entourage familial présent, 7 (20,6%) étaient en Hospitalisation à Domicile ou Réseau, 24 (70,6%) avaient exprimé le souhait de mourir au domicile et 12 (35,3%) patients n’avaient pas de directives anticipées de façon certaine.

Discussion : Il s’agit d’une des rares études sur le suivi des PFV LSP par le SAMU qui apporte des éléments nouveaux sur la résultante de nos pratiques. Seule une minorité ont à nouveau recours à une structure d’urgence. Les données sur les caractéristiques médico-sociales et la régulation reflètent celles de la littérature actuelle.

Conclusion : La grande majorité des PFV LSP par le SAMU reste au domicile et y décède dans un délai souvent court. L’entourage familial présent, l’existence d’aides à domicile et le souhait du patient de mourir au domicile sont des éléments fréquemment retrouvés dans ces cas. La réalisation d’études complémentaires est nécessaire pour compléter l’évaluation de nos pratiques.

INTRODUCTION : Le service d’accueil des urgences (SAU), situé en première ligne du système de soins est de plus en plus confronté à la prise en charge de patients en fin de vie. Si les lois Leonetti et Clayes Leonetti récusent l’obstination déraisonnable, imposent le recueil de la volonté des patients, et offrent un cadre réglementaire lors de la prise de décision d’une limitation ou d’un arrêt des thérapeutiques (LAT), son application en médecine d’urgence semble difficile. Nous souhaitons ici évaluer les connaissances concernant la LAT auprès de médecins et futurs médecins urgentistes en France.

METHODE : Etude qualitative, prospective, multi centrique menée de janvier à mars 2018 par questionnaire anonyme informatisé diffusé par internet (Google Form®) via courrier électronique. Il a été envoyé aux internes inscrits en DESC de médecine d’urgence à Paris et aux médecins seniors de plusieurs SAU d’Ile de France et de Strasbourg. Le questionnaire est composé de 19 questions à choix multiples et divisé en deux parties. Une partie pour définir le profil de l’interrogé (âge, sexe, expérience, fonction, formation), et une partie évaluation des connaissances concernant la LAT via auto évaluation et analyse des pratiques.

RESULTATS : Nous avons envoyé 250 courriels et reçu 113 réponses, parmi elles 108 complètes et exploitables : 61,1% d’internes ; 62% de femmes ; 91,6% âgés de moins de 40 ans ; 82,4% avec moins de 5 ans d’expérience professionnelle. 100% des praticiens interrogés déclarent avoir déjà participé à une procédure de LAT contre 88% des internes. Les principales difficultés rencontrées par les médecins sont le recueil des directives anticipées (85,6%) ou du témoignage de la personne de confiance (74,8%). 85,2% des médecins interrogés estiment que leur formation est insuffisante et qu’ils n’ont qu’une connaissance partielle des textes réglementaires encadrant les décisions de LAT (63,9%).

CONCLUSION : Il existe un paradoxe entre le fait que les médecins urgentistes soient confrontés à des prises de décisions de LAT en urgence alors qu’ils estiment mal maitriser le contexte réglementaire des décisions de LAT. L’amélioration de la formation associée à une meilleure connaissance des textes réglementaires sont indispensables à la prise de décisions de LAT dans de bonnes conditions.

Introduction : Les patients des services d'accueil des urgences (SAU) sont triés à leur arrivée par l’Infirmier Organisateur de l’Accueil (IOA) en cinq catégories en fonction de leur gravité grâce à l’échelle classification infirmière des malades aux urgences (CIMU). Les consultations « non urgentes » ne relevant d’aucune exploration ou thérapeutique aux urgences sont classées CIMU 5. Ces consultations, pouvant relever de la médecine générale, varient de 5 à 90% dans les pays développés. Ces visites sont d’autant plus « inappropriées » qu’elles ont lieu en grande majorité aux heures d’ouverture des cabinets médicaux et à l’initiative du patient lui-même. Ce flux de patients contribue à alourdir le nombre de passages de plus en plus élevé au SAU et échappe à une prise en charge globale réalisée par une consultation de médecine générale. L’objectif de l’étude était de connaitre les motivations de ces patients. 

Patients et méthode : Etude prospective par auto-questionnaire des patients triés CIMU 5, se présentant spontanément au SAU d’un centre hospitalo-universitaire pendant 5 semaines. L’accord du comité d’éthique et du représentant de la CNIL a été obtenu. L’objectif principal de l’étude était de connaitre les motivations des patients CIMU 5 à consulter au sein du service d’urgences. 

Résultats : 260 questionnaires ont été distribués aux patients. Onze n’ont pu être inclus (en raison d’une incapacité des patients à répondre ou une consultation motivée par un motif administratif). Six patients ont été exclus (refus d’attendre la consultation ou tri non conforme). Les patients ont consulté au SAU pour des motifs divers, avec majoritairement des pathologies ostéo articulaires (40%). Ils consultaient principalement aux heures d’ouvertures des cabinets médicaux. Un quart préférait se rendre au SAU pour y réaliser des examens complémentaires. Seulement 26,5% s’y étaient rendus car ils n’avaient pas eu accès à leur médecin traitant. 

Conclusion : Cette étude nous a permis de montrer un changement de comportement des patients. Plutôt que de consulter leur médecin traitant pour des soins primaires, ils préfèrent le SAU en raison de bénéfices directs comme l’accès aux examens complémentaires. Il serait donc nécessaire de développer des unités attenantes aux SAU ou équiper les maisons de santé pluri-professionnelles d’un plateau technique. Une autre alternative serait de créer et d’équiper des structures « hybrides » entre un cabinet de médecine générale et un SAU. 

Introduction : Le Charlson Comorbidity index (CCI) est l’un des scores de comorbidité qui a été élaboré pour évaluer la mortalité. C’est un score qui  prend en considération le niveau de sévérité de plusieurs comorbidités  prédéfinis et les ajuste à l’âge. Il a prouvé sa  validé dans de nombreux domaines cliniques, mais pas de manière approfondie en cas d'urgence.

Objectif : Evaluer la valeur pronostique du Charlson Comorbidity index (CCI) pour prédire la mortalité intra hospitalière chez les patients admis aux urgences. 

Matériel et méthode : Une étude prospective observationnelle a été menée sur trois ans, entre janvier 2015 et décembre 2018. Inclusion des patients admis en salle d’accueil des urgences vitales. Recueil des caractéristiques épidémio-cliniques, thérapeutiques et biologiques. Le Charlson Comorbidity index a été calculé chez tous les patients à leurs admissions. Le pronostic a été évalué sur la mortalité précoce : intra-hospitalière  et à J7.

Résultats : Inclusion de 318 patients. Age moyen 58 ± 20 ans .Sex-ratio était à 1,42. La mortalité précoce était de 24 %. Le CCI médian était de 3[1,4]. Le CCI médian chez les patients décédés était 3[1,4] vs. 2,5 [0,4] chez les survivants avec une p=0,04. Le CCI  était prédictif de mortalité à partir d’un seuil de 3 avec AUC=0,62, IC95%  [0,46-0,65], p≤0,04, une VPP à 21% et une VPN à 90% avec un rapport de vraisemblance = 2,3.

Conclusion : Le Charlson comorbidy index peut être utilisé comme un facteur prédictif de la mortalité intra-hospitalière chez les patients admis aux urgences.

Introduction : Les Médecins Correspondants SAMU (MCS) sont des maillons de la chaîne d’urgence dans les zones à plus de 30 minutes d’un SMUR. Ces MCS sont équipés d’une dotation en produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux stériles et non stériles) et d'un équipement biomédical. Si l'organisation de sa distribution est maîtrisée, sa gestion par les praticiens est libre. L'objectif est d’en évaluer ses difficultés et de proposer des solutions.

Matériels et méthode : Étude descriptive par questionnaire auprès d’un réseau de 130 MCS, afin d’identifier leurs organisations de gestion de la dotation, indiquer les difficultés et évoquer des pistes d’améliorations.

Résultats : 70 MCS ont répondu, répartis dans 46 cabinets (90% des structures). 80% des MCS stockent la dotation dans des espaces dédiés. Un médecin unique la gère dans 39,1% des cas. Une demi-journée ou plus est nécessaire pour se réapprovisionner pour 66% des MCS. Dans 81,4% des cas les péremptions sont vérifiées une fois par an, dans 50,8% des cas les sacs d'urgence sont vérifiés mensuellement, mais systématiquement après chaque intervention pour 94,3% des MCS. 35,7% des MCS ont manqué de matériels ou de médicaments pendant une intervention. La kétamine et la morphine sont les plus mentionnées. 57,1% des MCS rapportent des difficultés, la principale étant le réapprovisionnement du fait de l'éloignement de l'hôpital de référence. Les solutions proposées sont l'utilisation d'un logiciel informatique de gestion des médicaments et une dotation plus importante en kétamine.

Conclusion: Le réapprovisionnement de la dotation, la gestion des stocks, la péremption des médicaments, et  une dotation insuffisante en kétamine sont les principales difficultés rencontrées. Certaines améliorations sont déjà en place dont la mise en place d’un site internet permettant la gestion du registre des intervention, les inscriptions aux formations, le calendrier des astreintes et le réapprovisionnement en ligne des médicaments et des dispositifs médicaux. D’autres sont à promouvoir pour une meilleure adhésion des médecins au réseau MCS et une sécurité pour les patients.

Introduction : L’arrêté du 12 février 2007 relatif aux médecins correspondants du service d’aide médicale urgente (SAMU) définit le rôle du Médecin du Samu (MCS), son mode de déclenchement simultané avec un SMUR, par le SAMU Centre 15, qui adapte après réception du premier bilan du MCS, les moyens adéquats pour la bonne orientation du patient. Le MCS signataire d’un contrat avec l’établissement de SAMU auquel il est rattaché. Il s’engage à suivre une formation sous l’autorité du service hospitalo-universitaire de référence, en liaison avec le SAMU, dispensée par le CESU. Sa dotation comprend des produits de santé et un équipement bio médical adapté aux situations d’urgence auxquelles il sera confronté dans son statut de collaborateur du service public. Notre travail tente d’élaborer les critères d’efficience et de pertinence des réseaux MCS.

Méthode : Etude descriptive prospective à partir des registres d’intervention des réseaux MCS de 3 grandes régions françaises (346 MCS). L’objectif principal était de faire ressortir à partir des 2281 interventions de l’année 2017 de ces registres, des critères communs, la diminution de l’intervalle libre médical, les activités ciblées urgences vitales, la zone géographique des MCS, l’optimisation de l’orientation vers les filières d’urgence définies par les réseaux d’urgence, les procédures types et gestes techniques.

Résultats : Intervalle libre médical de 29 à 37 minutes, et temps global d’intervention du MCS de 64 minutes. Des délais de jonction SMUR de 32 à 67 minutes. Motifs de déclenchement principaux, cardiologique (ACR médicaux compris) 25%, hyperalgie 24%, suspicion de traumatisme sévère 15%. Syndromes coronariens aigus (SCA) 7,4%, avec 3,31% de SCA ST+. ACR récupérés et hospitalisés 23%. 5 à 15 interventions annuelles par MCS. 65,7% à 68,3% de pose de voie veineuse périphérique. Analgésie douleur sévère de 24 à 35%. Intubation orotrachéale de 5 à 6%. Pose d’un dispositif intra osseux de 1 à 6%. Procédure de triage-damage control traumatismes sévères dans 1,7%. La procédure de thrombolyse des SCA ST+ n’est mise en évidence que dans un seul réseau et représente 1,39% des interventions. 

Conclusion : Intervalle libre médical, délais de jonction SMUR, nombre intervention par an et par MCS, ACR réanimés et hospitalisés, SCA, analgésie, triage-damage control, thrombolyse des SCA ST+, et probablement le nombre de SMUR annulés, permettent de définir des critères de pertinence et d’efficience d’un réseau MCS.

Introduction: Les Infirmiers Sapeurs-Pompiers (ISP) sont déclenchés par le CODIS (Centre Opérationnel Départemental d'Incendie et de Secours) ou le SAMU (Service d'Aide Médicale Urgente). Leurs interventions sont encadrées par des Protocoles Infirmiers de Soins d'Urgence (PISU). L'objectif de l'étude était de décrire les motifs et les caractéristiques de déclenchements des ISP. Les caractéristiques de prise en charge par les ISP étaient étudiées secondairement.

Méthode: Etude transversale descriptive, monocentrique, prospective, du 01/11 au 30/11/2017, au SAMU. Les données recueillies étaient les données de déclenchement, par le CODIS ou par le SAMU, et de prise en charge par les ISP. Analyses statistiques descriptives et bi-variées. Déclaration CNIL.

Résultats: Les ISP étaient envoyés dans le cadre de motifs d'appels d'origine médicale par le CODIS (60,5%) et par le SAMU (80,1%). Les principaux motifs de déclenchement des ISP étaient la dyspnée (17,7%), l'altération de la conscience (13,9%) et les accidents de la voie publique (11,9%). Les interventions des ISP sont déclenchées dans 69,1% des cas par le CODIS. Les ISP étaient le plus souvent déclenchés dans le cadre de gravité CCMU 2 (44,2%) et CCMU 3 (23,4%). Les ISP étaient dans 82,9% des cas déclenchés d'emblée, avant une régulation médicale. Les PISU étaient appliqués dans 29,9% des interventions. Seulement 29,4% des interventions par les ISP bénéficiaient d'un transport final paramédicalisé. Un cumul des moyens déclenchés était retrouvé dans 54,8%.

Conclusion: Les ISP sont un maillon de l'aide médicale urgente dont les principaux motifs de déclenchement sont la dyspnée, l'altération de la conscience et les accidents de la voie publique. Les caractéristiques de déclenchement nécessitent d'être précisées afin d'éviter le cumul des moyen. Une régulation médicale est essentielle dans le déclenchement des ISP afin d'adapter au mieux la réponse à la demande d'aide médicale urgente.

Introduction : L’intubation endotrachéale (IET) n’est pas un geste si fréquent en médecine pré-hospitalière. Les formations sont disparates et la formation continue passe par l’exposition au geste. Il y a peu de littérature sur l’aisance à l’intubation et le maintien de compétence. Pour cela nous avons émis l’hypothèse que l’aisance était évaluable via une échelle numérique et que des critères objectifs pouvaient l’influencer : le terrain, la difficulté de l’intubation (score IDS) et le profil de l’opérateur.

Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, descriptive, multicentrique. Le travail a été réalisé entre août 2017 et septembre 2018. Nous avons inclus tous les patients ayant nécessité une intubation lors d’une intervention SMUR. 

Résultats : 355 patients ont été inclus sur cette période d’étude. 54,6% des intubations ont été réalisées par des assistants. Le taux d’intubation difficile représenté par un score IDS > 5 est de 13,2%. Le taux d’échec lors de la première tentative d’intubation est de 30%. 

L’aisance à l’intubation décroit significativement en fonction du score IDS. Les internes, assistants (moins de 2 ans d’experience, moins de 50 intubations) sont moins à l’aise que les praticiens. Les DESMAR (au moins 5 semestres et 50 intubations) ont le même profil que les praticiens. L’aisance est moindre (OR 0,4 [0,19-0,86]) chez un médecin n’ayant pas intubé le mois précédent l’intervention. 

Conclusion : La compétence est influencée par l’expérience de l’opérateur, en particulier une difficulté accrue si l’expérience est de moins de 2 ans. La formation initiale des DESMU doit donc être renforcée. Par ailleurs, l’absence de geste d’intubation dans les 30 jours précédents est corrélée à une plus grande difficulté. Ces indices permettent d’élaborer une politique de formation sélective au sein du service. La poursuite de notre travail permettra l’élaboration d’un score prédictif de maintien de compétences relatif à l'intubation. 

Introduction : Une publication de 2005 a conclu que des kits de G10% étaient aussi rapidement efficaces et moins délétères que des kits de G50% pour réveiller les patients en coma hypoglycémiques (Emerg Med J. 2005 Jul;22:512-5). En 2016, nous avons comparé sur 100 patients (2 x 50) le G30% en ampoules au G10% en poche et conclu que le G10% était aussi rapidement efficace et mieux titré (dose plus adaptée, moins d’hyperglycémies). Nous avons souhaité évaluer l’évolution de nos pratiques.

Matériels et Méthode : Inclusion de 250 patients perfusés par un SMUR pour coma hypoglycémiques et ayant reçu du G30% et/ou du G10% en IV. Recensement de l’utilisation du G10% en traitement exclusif de première intention. Cinq périodes ont été comparées par Chi2 (critère de significativité p < 0,05).

Résultats : Voir Figure 1. La stratégie G10% était beaucoup moins fréquente que la stratégie G30% à l’état de base : 8% vs 92%. Sa prévalence a augmenté à 22% durant la période de l’étude (effet étude, p  <  0,05). Par la suite, cette prévalence diminue (baisse globale significative, non significative année par année). 

Discussion : L’effectif de notre évaluation longitudinale est faible. Cependant, s’il l’on espérait une avancée importante et durable de nos pratiques, il est clair qu’elle n’est pas au rendez-vous.

Conclusion : Bien que l’enjeu « G30 ou G10 » ne soit pas majeur, cette enquête montre qu’il faut appliquer plusieurs couches sur la toile pour imprimer une image pérenne. 

Introduction:

Au SAMU, l’envoi de moyens est décidé par les médecins régulateurs. Le ressenti des ARM et des effecteurs médicaux laissent penser que certains médecins envoient plus de moyens que d’autres. L’objectif principal était de connaître si il existait une différence d’envoi de moyens entre médecins; et secondaire était d'en connaître les causes.

Matériel et méthode:

Il s’agit d’une étude rétrospective dans un SAMU. Sur l’ensemble des dossiers de régulation de l’aide Médicale Urgente étaient extraits la décision médicale: conseil, envoi d’une ambulance privée, d’un VSAV ou d’un SMUR. Le critère de jugement principal était le nombre et la nature des moyens par médecin. Le critère de jugement secondaire était l’impact de l’envoi de moyens en fonction de l’ancienneté du médecin régulateur (3 groupes: <5 ans; 5-11 ans; >11 ans) et du nombre de gardes effectuées par médecin (3 groupes: <15 gardes; 15-25 gardes; >25 gardes)

Résultats:

Du 02 janvier 2017 à 09h00 au 31 décembre 2017 à 23h59, 21 médecins se sont relayés sur 325 gardes. Les données sont manquantes pour 38 gardes. Sur les 325 gardes, ce SAMU a reçu 146764 appels, envoyé 18336 VSAV, 11688 ambulances privées et 1914 SMUR. Pour 78% des appels, un conseil a été donné (conseil simple, conseil d’aller aux urgences ou conseil d’aller consulter le médecin de garde). En moyenne, une équipe de pompiers est envoyé tous les 8 appels, une ambulance tous les 13 appels et un SMUR tous les 77 appels. Le nombre de secours envoyé est statistiquement associé à l’identité du médecin régulateur (p < 0,001). Il n’est pas associé à l’ancienneté du médecin régulateur (p = 0,09) mais il est bien associé à l’activité du médecin régulateur (p < 0,001). Les médecins réalisant 15 à 25 gardes par an envoient moins de secours que ceux réalisant moins de 15 gardes.  

Discussion:

Pour confirmer ces données, il serait intéressant de réaliser des analyses complémentaires pour connaitre la raison de cette diversité: formation initiale, degré de stress lié à une garde au SAMU, nombre de plaintes… Seul l’aspect quantitatif de l’envoi de moyen a été analysé. Il serait intéressant de mener une étude qualitative pour savoir si les moyens envoyés sont adapté.

Conclusion:

Il existe une différence significative sur l’envoi de moyens entre ces médecins régulateurs. L’ancienneté n’influence pas l’envoi de moyens contrairement au cumul de gardes. D’autres facteurs influençant la diversité entre médecins régulateurs  restent à explorer.

Introduction

L’hélicoptère est un vecteur de transport Samu rapide permettant de se projeter à distance des centres de réference. Pourtant, en milieu semi urbain, son utilisation peine à s’établir. Nous avons réalisé une étude rétrospective comparant pour des trajets similaires, les délais de prise en charge d’un SMUR terrestre à ceux d’un SMUR heliporté.

Matériel et méthode. 

Extraction à partir du logiciel métier d’un Samu, des cas de transports héliportés, entre juillet 2014 et juin 2018. Pour chaque transport héliporté, appariement avec les transports terrestres partant de la même commune (primaires) ou du même hôpital (secondaires), ayant le même établissement de destination, et survenant sur le même créneau horaire (à défaut , élargissement à +/- 4heures). Comparaison des délais "arrivée sur les lieux" – "arrivée à destination" pour les primaires, "départ de la base" - "arrivée à destination" pour les secondaires, par tests de Wilcoxon.

Résultats

En primaire, 208 transports héliportés et 45443 transports terrestres ont été retrouvés dont 105 et 19995 respectivement avec statuts exploitables et 42 appariements possibles. La médiane du délai de transport aérien était de 177,5 min (IQ :[153,7-194,4]) contre 158 min (IQ: [134,8-209,8]) en terrestre. Il n'y avait pas de différence significative entre les délais aérien et terrestre (p= 0,5).

En secondaire, 713 transports aériens et 7455 transports terrestres aériens ont été retrouvés dont 256 et 4629 avec statuts et 201 appariements possibles. La médiane du délai de transport était de 136,2 min (IQ: [119,8 - 157,1]) pour les transports héliportés contre 143 min (IQ: [127,2 - 173,7]) pour les transports terrestres. Les délais aériens étaient significativement plus courts que les transports terrestres (p < 0,001). La variabilité du délai de transport aérien était significativement plus faible que celle des transports terrestres 

Discussion et Conclusion

L’hélicoptère reste un vecteur marginal et pourtant, il améliore les délais en secondaire, bien qu'en en primaire ces delais sont similaires par rapport aux transports terrestres. Il a l’avantage d'une durée plus stable et plus prévisible. Ces résultats montrent que les régulateurs ont utilisé à bon escient ces transports. Cependant, il n'a pas pu être analysé les facteurs confondants comme nature de la pathologie, les difficultés de brancardage, les conditions atmosphériques, les conditions de charge. Une analyse prospective de ces données est souhaitable.

Introduction : Le référentiel de 2013 concernant la dotation médicamenteuse des SMUR est imprécis, laissant celle-ci à l’appréciation des responsables d’équipe. L’objectif principal était de faire un état des lieux des dotations médicamenteuses des SMUR de notre région. L’objectif secondaire était de discuter la pertinence de chaque molécule en regard des recommandations.

Méthodologie : Nous avons mené une enquête de pratique. Les centres ont été contactés entre mars et mai 2018. Les médicaments ont été répertoriés grâce aux listings utilisés pour la réfection des sacs.

Résultats : Nous avons obtenu un taux de réponse de 100% (12 centres/12). Les 121 molécules répertoriées (moyenne 70, minimum 59, maximum 84) ont été classées par organe cible et taux de présence dans la région.

Discussion : Après confrontation aux recommandations pour les pathologies fréquemment rencontrées en pratique préhospitalière, 60 molécules ont été retenues comme indispensables. Parmi celles-ci, un quart est présent dans moins de 75% des centres. Un quart des molécules non recommandées est présent dans plus de 50% des centres.

Conclusion : Il existe de nombreuses disparités, probablement par habitudes de service ou manque de mise à jour. L’optimisation et l’uniformisation des dotations pourraient faciliter la prise en charge des patients (gain de temps, diminution du risque d’erreur, amélioration des prises en charge conjointes) et diminuer les coûts liés au renouvellement de médicaments non utilisés.

Introduction :

Dans les incidents impliquant de nombreuses victimes où la menace est en cours, l'évacuation des victimes reste un défi : une extraction rapide en respectant l'immobilisation du rachis ou le contrôle des hémorragies. Différentes techniques sont disponibles, mais leurs efficiences et leurs caractéristiques n’ont pas été comparées.

Méthodes :

Design : étude de simulation comparant huit dispositifs d'extraction avec une randomisation de l'ordre des tests

Population : cinq équipes, composées de quatre agents, évacuant une victime

Scénario en cinq étapes : déploiement du dispositif, chargement de la victime, transport de la victime dans un couloir, négociation d’un couloir d’angle et descente par un escalier.

Critère de jugement principal : temps d'extraction d'urgence : du déploiement au premier obstacle.

Critères de jugement secondaires : facilité de transport et stabilité de la victime, classés de 1 (pire) à 10 (meilleur).

Résultats :

Cent soixante simulations ont été effectuées. Le temps d'extraction d'urgence médian était de 16,7 [IIQ : 11,6-24,9] secondes. Les trois techniques les plus rapides étaient le «porter pompiers», le «snogg» et la «bâche souple», prenant respectivement 9,7 [8.1-11.0], 11.7 [10.9-15.4] et 12.2 [11.2-17.9] secondes (p < 0,001). Concernant la facilité de transport, les trois dispositifs les mieux évalués étaient le «porter pompiers», la «sangle» et la «bâche souple» avec 10 [9-10], 9 [8-9] et 8 [8-9] respectivement (p < 0,001). Sur la stabilité rapportée par les victimes, les trois dispositifs les mieux évalués étaient le «zodiac», la «bâche souple» et le «porter pompier» avec 8,0 [7,8 à 9,0], 8,0 [7,0 à 8,0] et 6,5 [6,0 à 7,0] respectivement (p < 0,001).

Conclusion :

Les techniques n'étaient pas équivalentes en termes de temps d'extraction et de critères d'aptitude. Pour extraire rapidement une victime de zones dangereuses, le «porter pompier» et la «bâche souple» semblent être les dispositifs les plus appropriés.

Évaluation hémodynamique par échocardiographie simple (ES) dans les états de choc de l'adulte : étude prospective observationnelle multicentrique chez 84 patients

Introduction : Les états de choc (EDC) nécessitent d’emblée un traitement adapté. L'approche clinique (AC) est souvent mise en défaut. Le but de ce travail était d’évaluer l’apport d’une ES dans le choix thérapeutique chez des patients en EDC indifférencié.

Patients et Méthodes :

Inclusion : patients de plus de 18 ans présentant un EDC

exclusion : choc hémorragique évident, SCA ST+, fin de vie documentée

Méthode

Après AC, le médecin déterminait l'hypothèse diagnostique (H1), le traitement sans l’appliquer (T1) et le degré de certitude (D1). Après ES, il déterminait de nouveau son hypothèse (H2), le traitement (T2) et le degré de certitude (D2), le temps et la difficulté (de 1 à 10). Les valeurs de référence (H3 et T3) étaient déterminés par trois experts disposant de l'ensemble des dossiers.

Objectif principal : concordances entre T1, T2 et T3

Objectifs secondaires : concordances entre H1, H2 et H3, analyse D1 et D2 et temps.

Nombre de sujets: avec une concordance de 0.6 par AC et 0.9 par ES, un risque alpha 0.05 et bêta 0.10, le nombre était de 84

Statistiques

Les données numériques ont été comparées par test t de Student, les catégorielles par Khi2, les concordances par coefficient Kappa.

Résultats : 84 patients inclus dans 2 centres, 73+14 ans.

Conclusion : L’ES sécurise le traitement initial dans les EDC indifférenciés

Introduction : Depuis le début des années 2000, le nombre d’appels à traiter dans les centres 15 a considérablement augmenté. Afin de s’adapter aux variations de l’activité téléphonique, un recueil systématique d’indicateurs d'activité quantitatifs a été mis en place dans chaque SAMU. Jusqu'à présent, peu d’études se sont intéressées à ces indicateurs. Le but de cette étude est de mettre en évidence un lien entre l’activité téléphonique (indicateurs d’activité) et les doléances (plaintes et réclamations) reçues dans les SAMU.

Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective s’intéressant aux doléances reçues sur 4 ans (2012 à 2015) dans un centre 15. Pour chaque doléance les caractéristiques des appels et les indicateurs d’activité (QOS60 et taux d’occupation) correspondant aux heures d’appels étaient comparés aux variations de l’ensemble des données disponibles retrouvées pour ces quatre années.

Résultats : 80 doléances ont été analysées, pour environ 600 000 dossiers de régulation médicale, soit 0,01% de l'activité. Le plaignant est principalement un membre de la famille, féminin, n'ayant pas passé l'appel initial. Le motif principal de doléance est le « moyen retenu » avec 39% (n=31) des dossiers. Parmi les réponses apportées par le centre 15, 62% (n=50) sont des explications, 28% (n=22) sont des excuses. Seulement 9% (n=7) des dossiers nécessitent une médiation. 30% des doléances concernent des appels passés entre minuit et 8 heures (nuit profonde) contre 18% des appels totaux (p=0,005). 61% des doléances ont été classées sans retentissement et 11% avec potentiel risque vital pour un taux d’occupation inférieur à 20% contre 42% pour un taux d'occupation supérieur à 40% (p=0,160). De manière générale, 71% des appels ayant donné lieu à doléances correspondent à une tranche horaire répondant aux recommandations pour le QOS60 alors qu’il s’agit de 77% des tranches horaires sur l’ensemble des données (p=0,300). En nuit profonde il s’agit de 67% des tranches horaires qui répondent aux recommandations pour les doléances contre 80% sur l’ensemble des données (p=0,112).

Conclusion : Cette étude, limitée par le nombre de cas, ne retrouve pas de lien significatif entre activité et doléance mais permet de dégager un profil de situation à risque. Le manque d'information semble être une donnée importante à l'origine des doléances. Des indicateurs qualitatifs, pertinents et reproductibles, sont donc à trouver afin d'améliorer l'évaluation du service rendu.

L’insuffisance respiratoire aigüe hypoxémique est un motif fréquent de recours aux services d’accueil des urgences (SAU). Une alternative à l’oxygénothérapie conventionnelle, est l’oxygénothérapie haut débit (OHD) permettant l’administration d’oxygène humidifié et réchauffé, à débits et FiO2 contrôlés. Cette technique, bien connue des services de néonatologie et de réanimation, est relativement nouvelle aux urgences.

Ce travail est une étude descriptive concernant l’équipement, l’utilisation et les connaissances des médecins urgentistes sur l’OHD, réalisée via un questionnaire électronique auprès des 48 équipes médicales des SAU d’une région française.

Cent quatre-vingt-treize questionnaires ont été collectés venant principalement de médecins exerçant dans un SAU adulte (183, soit 95%) et/ou en SMUR polyvalent (151, soit 78%). Cinq SAU sont équipés d’OHD fin 2017 et 4 autres s’équiperont en 2018. 23,8% des praticiens ayant répondu ont déjà utilisé l’OHD au SAU et 52,2% ont trouvé son utilisation simple. Les principales indications correspondent aux pneumopathies hypoxémiantes selon 56,5% des médecins répondeurs. Pour les praticiens n’ayant jamais utilisé l’OHD, les raisons invoquées sont un manque d’équipement (78,2%) et de formation (45,6%). 43% des praticiens déclarent être formés à cette technique par la lecture de la bibliographie et 42,5% par des formations pratiques à l’hôpital, essentiellement durant leur semestre d’internat en service de réanimation. Les urgentistes répondeurs perçoivent l’OHD comme «　plutôt efficace　» pour 47% d’entre eux et «　très efficace　» pour 24%.

La faible utilisation de l’OHD au SAU s’explique par un manque d’équipement et une formation insuffisante. Des formations théoriques et pratiques pourraient donc conforter l’intérêt porté à cette technique et susciter davantage d’équipement. L’OHD pourrait prendre une place de choix dans la prise en charge des malades en insuffisance respiratoire aigüe hypoxémique non hypercapnique dès les urgences. Elle nécessite cependant une surveillance clinique étroite ainsi qu’une collaboration entre urgentistes et réanimateurs pour dépister précocement un échec de cette technique et ne pas retarder une intubation ou un transfert en réanimation.

Introduction: Plusieurs études montrent une prescription de la troponine en dehors des recommandations entre 56,5% et 68,6% des dosages. L'objectif principal était de baisser le nombre de prescriptions de dosages de troponine considérés comme inutiles via un protocole de prescription. L’objectif secondaire était une analyse en sous-groupe des prescripteurs en fonction de leur expérience.

Méthode: C'est une étude monocentrique interventionnelle menée dans un hôpital périphérique aux urgences adultes. Les critères d’inclusion étaient : avoir eu au moins un dosage de troponine aux urgences et être majeur. Pour l'analyse en sous-groupe les médecins étaient répartis en quatre groupes : les internes, les médecins avec moins de 2 ans d'expérience, les médecins avec 2 à 5 ans d'expérience et les médecins avec plus de 5 ans d'expérience. Le recrutement était fait via le laboratoire afin d'être exhaustif. En mai 2017, un groupe contrôle était constitué. Tous les dossiers recrutés étaient lus et classés en 2 catégories : « dosage indiqué » et « dosage non-indiqué ». Le classement était fait selon une grille issue de la littérature et des recommandations. En septembre 2017, les praticiens recevaient une formation sous forme de conférences et de posters sur les indications du dosage de la troponine. En octobre 2017, le groupe intervention était constitué selon la même méthode qu’en mai. L’étude était validée par le comité éthique de l’établissement et la direction générale de la Santé.

Résultats: Nous avons observé une diminution significative du nombre de dosages non-indiqués de 148 (31,2%) dans le groupe contrôle contre 35 (10,2%) dans le groupe intervention (p<0,0001). Dans l’analyse en sous-groupe en fonction de l’expérience : la diminution du nombre de dosages non-indiquées est significative pour : les internes (34 vs 7 ; p=0,0006), les assistants depuis moins de 2 ans (56 vs 13 ; p<0,0001) et les assistants avec 2 à 5 ans d’expérience (38 vs 8 ; p=0,0026). Elle n’était pas significativement différente pour les médecins avec plus de 5 ans d’expérience (20 vs 7 ; p=0,694). 

Discussion: Nous pouvons réguler la prescription des dosages de troponine en améliorant les recommandations. Cette démarche paraît nécessaire au vu de la sensibilité de détection des troponines et du nombre de faux positifs pour les ischémies myocardiques de type 2.

Conclusion: Au-delà de la mise à jour des recommandations il convient de sensibiliser les praticiens pour une meilleure adhérence.

Introduction :L’hypophosphorémie est un trouble métabolique fréquent avec des manifestations cliniques peu spécifiques. Elle peut conduire à des complications majeures et être le reflet d’affection grave. A ce jour, peu d’études décrivent le suivi et la prise en charge des hypophosphorémies aux urgences.

L’objectif principal était d’étudier les caractéristiques cliniques et biologiques des patients présentant une hypophosphorémie aux urgences afin de mettre en évidence une corrélation entre la présence ou non d’une hypophosphorémie et son association à des signes cliniques selon la sévérité de celle-ci.

Patients et Méthodes :Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive chez les patients consultant dans un service d’urgence pendant un an. Nous avons inclus les patients avec une phosphorémie strictement inférieure à 25 mg/L. Nous relevions le sexe, l’âge, le motif de consultation, les antécédents, les signes cliniques, la calcémie, la magnésémie, la CRP, la clairance et la fréquence respiratoire. L’analyse statistique et les associations étaient réalisée par analyse univariée et par les tests de Fisher exact et de Khi-deux. Cette étude était déclarée auprès de la CNIL.

Résultats : Notre cohorte était constituée de 1229 patients, soit 2% des passages aux urgences sur la période étudiée. L’hypophosphorémie moyenne était de 19,3 mg/l. 4,1% des patients avait une hypophosphorémie sévère. Les motifs de recours principaux étaient d’ordre neurologique, généraux ou gastroentérologiques. Les patients présentaient, par fréquence, des douleurs abdominales, des infections, des douleurs thoraciques, des crises d’angoisse. La crise d’angoisse était plus souvent associée aux hypophosphorémies sévère (p=0,025) et aux hypophosphorémies isolées (p=0,006). Les déficits neurologiques et les paresthésies étaient plus souvent associés à une hypophosphorémie isolée (p=0,048; p=0,009). L’examen clinique était sans anomalie dans seulement 18,6% des cas, quel que soit le taux de phosphore.

Conclusion :Cette étude confirme la prévalence non négligeable des hypophosphorémies aux urgences ainsi que leurs manifestations et retentissements cliniques hétérogènes. Des motifs fréquents de consultation peuvent cacher une hypophosphorémie profonde, qu’il faut rechercher et traiter. Ces résultats pourraient amener à la réalisation d’autres études approfondies afin de proposer un protocole pour uniformiser le dépistage et la prise en charge des hypophosphorémies aux urgences

Introduction : La réalisation des gaz du sang (GDS) artériels est un acte quotidien aux urgences non dénué de complications. L’objectif principal est d’évaluer la concordance entre un prélèvement veineux périphérique et artériel pour la valeur du lactate. Les objectifs secondaires sont d’évaluer la concordance pour les valeurs normales du lactate, ainsi que celle des autres paramètres du GDS. La concordance de la valeur de la saturométrie pulsée en oxygène avec la valeur de la saturation artérielle en oxygène est aussi analysée. Enfin, nous avons étudié la corrélation pour l’ensemble des paramètres.

Matériel et Méthode : L’étude est mono-centrique prospective interventionnelle incluant tous les patients majeurs pris en charge aux urgences sur 8 mois. Les GDS veineux et artériels sont prélevés et analysés en temps réel. La prise en charge médicale n’est pas modifiée.

Résultats : Quatre-vingt-treize patients sont inclus. La concordance est excellente pour le lactate avec un ICC (Intra-class Correlation Coefficient) à 0,96, avec une excellente précision IC 95% (0,95 ; 0,98). Mais, les écarts de mesure entre les 2 méthodes (biais et limites d’agrément) augmentent significativement en fonction de la valeur du lactate. Le coefficient kappa pour évaluer la concordance entre normalité des lactates est égal à 0,63. Les résultats sont les suivants : pour le pH, l’hémoglobine et la kaliémie, la concordance est forte  (respectivement ICC 0,89 / 0,95 / 0,92). L’ICC est de 0,95 pour HCO₃^– et 0,91 pour la pCO₂, avec un biais et des limites d’agrément moins optimal. La concordance est moyenne pour SaO₂/SpO₂ (ICC à 0,67) avec des écarts de mesure fortement dispersés, LOA à 95% [-5,7 ; 5,1]. Le coefficient de corrélation de Spearman est excellent pour les mesures de lactates (0,92), de pH (0,84), d’hémoglobine (0,93), de kaliémie (0,93) et de HCO₃^– (0,89). Ce coefficient est moins fort pour la pCO₂ (0,78) et pour SpO₂/SaO₂ (0,65).

Discussion : Notre étude confirme la concordance et la corrélation entre les valeurs de lactates veineux et artériel ainsi que pour les autres paramètres : pH, HCO₃^–, kaliémie et hémoglobine. Le faible effectif de l’étude ne permet pas de mettre en évidence des résultats significatifs pour  la pCO₂ et la SpO₂/SaO₂

Conclusion : Les GDS veineux pourraient diminuer le recours aux GDS artériels dans certaines indications cliniques, pour doser le lactate. Des études multicentriques et en sous-groupe en fonction des pathologies seraient nécessaires.

INTRODUCTION : Une femme meurt tous les trois jours de violences conjugales (VC). Le médecin et le personnel soignant des urgences sont parfois les premiers interlocuteurs des victimes. L’objectif est d’identifier des facteurs prédictifs pour un dépistage ciblé des femmes victimes de VC.

MATERIEL ET METHODE : Etude cas-témoins monocentrique entre le 01/02/2015 et le 31/12/2015. Inclusion de patientes de plus de 15 ans identifiées «violences conjugales» aux Urgences (base de donnée déclarée CNIL). Les témoins ont été sélectionnées au hasard chez les consultantes aux urgences de plus de 15 ans. Nous avons réalisé une analyse multivariée par régression logistique (backward stepwise) avec violences conjugales comme outcome et différentes caractéristiques démographiques, sociales et médicales comme variables indépendantes (âge, statut marital, nombre d’enfant, CSP, assurance santé, revenu de solidarité active, non maitrise de la langue, maladie mentale, maladie chronique, handicap, addiction à l’alcool, heure et jour de consultation, nombre de passages antérieurs, catégorie diagnostic). Un modèle de Least Absolute Shrinkage and Selection Operator (LASSO) a été effectué afin de valider la sélection des variables indépendantes.

RESULTATS: Dans le groupe cas, 122 patients ont consulté aux Urgences avec la circonstance « violences conjugales». Le groupe témoin était constitué de 200 femmes sélectionnées aléatoirement. Parmi elles, 11 femmes ont été exclues (10 victimes de VC et 1 doublon).  Les femmes victimes de VC ont une moyenne d’âge de 35 ans. 71% sont nées dans un pays à haut revenu. 64% sont mariées ou en concubinage. 65% ont au moins un enfant. 66% travaillent et 17% appartiennent aux catégories socio-professionnelles +(CSP 2,3,4). 15% présentent une maladie mentale, 22% une maladie chronique et 7% un handicap. Les facteurs associés aux violences conjugales étaient âge, statut marital (mariée, concubinage, divorcée), non maîtrise de la langue, handicap, addiction à l’alcool, consultation en nuit profonde et jours de garde, consultation pour traumatisme physique.

CONCLUSION: Notre étude permet d’identifier des facteurs ou des situations à risque de VC permettant un dépistages aux urgences. Des formations ciblées sur «L’abord des victimes lors de consultation aux urgences» pourrait avoir un impact bénéfique dans les situations identifiées par cette étude. Une étude multicentrique permettrait d’améliorer la validité externe de cette étude.

Introduction

Il est établi qu’un infarctus affectant le territoire antérieur est plus grave. Ceci repose surtout sur l’évaluation du pronostic à moyen ou long terme. A la phase aiguë, l’atteinte d’un autre territoire peut aussi se compliquer.

Objectif

Étudier l’incidence et la nature des complications selon le territoire du syndrome coronaire aigu (SCA)

Méthodes

Source : registre régional incluant tous les SCA ST+ ( < 24 heures) pris en charge en préhospitalier

Inclusion : tous les patients du registre de 2003 à 2017

Exclusion : transferts secondaires

Définitions : Killip > 2, trouble du rythme ou de la conduction, recours à une catécholamine, à une réanimation cardiopulmonaire, à un choc électrique externe ou à l’intubation définissaient les complications ; le territoire était antérieur, inférieur ou autre et indéterminé ; devenir : mortalité hospitalière

Analyse : incidence et nature des complications par territoire ; test de Chi2

Résultats

24.513 patients inclus : 19.123 (78%) hommes et 5.328 (22%) femmes, d’âge médian 60 (52-73) ans

Complications : 4.718 (19%), sans différence significative selon le territoire

Nature des complications et mortalité différaient significativement selon le territoire : voir tableau

Conclusion

Les complications préhospitalières des SCA ST+ étaient aussi fréquentes en cas d’atteinte du territoire antérieur que d’un autre territoire ; seule la nature des complications différait. Les ST+ antérieurs avaient un moins bon pronostic à plus long terme.

Introduction: La stratification initiale du risque ischémique selon les dernières recommandations internationales de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) est l’étape clé pour orienter les délais de la stratégie de reperfusion pour les patients admis pour syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST (NSTEMI).

L'adhésion aux recommandations internationales sur les délais de revascularisation selon  le risque ischémique au cours du NESTMI est un véritable challenge dans nos urgences.

Objectif : Evaluer l’adhésion des médecins urgentistes aux recommandations internationales concernant l'approche invasive pour les patients admis  pour  NSTEMI.

Matériel et méthode: Etude rétrospective entre mars 2011 et décembre 2016 dans un service d’urgence ne disposant pas de salle de cathétérisme. Inclusion de patients adultes admis pour un NSTEMI. Répartition des patients selon  leur risque ischémique et le délai respectif de la reperfusion  en 4 groupes: G1: Coronarographie dans les 2 heures (H) (Très haut risque): OAP à l'admission, état de choc cardiogénique (EDC), Troubles de rythme (TDR), Troubles  de conduction (TDR), arrêt cardio-respiratoire  à l'admission (ACR). G2: Coronarographie dans 24H (Haut risque), G3: Coronarographie dans 72H (risque intermédiaire), G4:Coronarographie différée (Risque faible). On a essayé d'évaluer le respect des délais de la stratégie invasive des patients en pourcentage d’adhésion (A) aux recommandations de l’ESC.

Résultat: Inclusion de 458 patients (NSTEMI= 160, angor instable= 290) avec un âge moyen : 62±11 ans et un sex-ratio= 1,5. Comorbidités(%) : HTA (60), diabète (45), dyslipidémie (31), tabagisme (31). Deux cent dix patients (46%) ont bénéficié d'une coronarographie. (Très haut risque): 35 patients : OAP n=23,  TDR n= 9, TDC n= 2, EDC n=1. Pourcentage d'adhésion à 0%. (Haut risque): modifications électriques n= 122: (A=88%), augmentation des troponines  n= 128(A=90%), GRACE supérieur à 140 n=62 (A=75%). (Risque intermédiaire): diabétique : n=74 (A=84%), GRACE entre 109 et 140 : n=47 (A=81%), clairance de créatinine <60ml/min : n= 34 (A=68%), ATCD d'Angioplastie : n= 32 (A=78%), ATCD de PAC : n= 5 (A=80%). (Risque faible): n=241 (A=14%).

Conclusion: Le pourcentage d'adhésion aux recommandations était généralement satisfaisant pour les deux groupes (Haut risque) et (Risque intermédiaire) par ailleurs il est médiocre pour le (Très haut risque)  vue la presque impossibilité à l'accès rapide à une salle de cathétérisme.

Introduction : Le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) englobe un groupe hétérogène de patients avec des anomalies électriques différentes.

Cependant, il peut être associé dans certains cas à un électrocardiogramme (ECG) normal dont le pronostic n'est pas encore bien étudié.

Objectif : Déterminer les facteurs prédictifs d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE) à six mois chez les patients présentant un NSTEMI et ayant un ECG normal à l’admission.

Matériel et méthodes : Étude prospective observationnelle menée sur six ans. Ont été inclus tous les patients présentant un NSTEMI sans troubles de la repolarisation à l’ECG initial. Recueil des paramètres épidémio-cliniques et thérapeutiques. Pronostic évalué sur la survenue de MACE (décès, infarctus, récidive angineuse, accident vasculaire cérébral) à six mois. Répartition des patients en deux groupes : GROUPE 1 (survenue de MACE ou MACE+), GROUPE 2 (absence de survenue de MACE ou MACE-). Une étude multivariée a été réalisée pour identifier les facteurs indépendamment liées aux MACE à six mois.

Résultats : Inclusion de 90 patients. Âge moyen=64±10 ans. Sex-ratio =1,43. Comorbidités n(%): hypertension 46 (51), diabète 33 (37), dyslipidémie 24 (27), et cardiopathie ischémique connue 12 (13). MACE à six mois était à 28%.En analyse uni variée on a pu identifier plusieurs facteurs liés à la survenue de MACE (MACE+ vs MACE-) : âge> 65ans (57 vs. 15%,p<0,001), sexe masculin (84 vs. 48%, pw0,001), tabagisme actif (46 vs. 25%, p=0,04), antécédent de coronaropathie (53 vs. 21%, p=0,003), taux de troponines positif (80 vs. 12%, p=0,005) et GRACE score>145 (19 vs. 3%, p=0,016). L’étude multivariée a révélé trois facteurs indépendamment liés aux MACE : l’âge>65 ans (OR ajusté=2,99, IC 95% [1,56-5,72], p<0,001), le sexe masculin (OR ajusté =2,95,IC 95% [1,35-6,43], p=0,006) et l’antécédent de coronaropathie (OR ajusté=1,97,IC 95% [1,08-3,59], p=0,025).

Conclusion : La survenue de MACE à six mois chez les sujets admis pour un NSTEMI avec un ECG normal est indépendamment associée à l'âge supérieur à 65 ans, au sexe masculin ainsi qu'à une coronaropathie connue.

Introduction : L’analyse quantitative du sous décalage du segment ST, en mesurant son amplitude, est un facteur pronostique important dans le syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST (SCA non ST+). Récemment, selon quelques études, la somme cumulée du sous décalage du segment ST dans toutes les dérivations semblent avoir une importance pronostique.

Objectif : Déterminer si la somme cumulée  du sous décalage de segment ST permet de prédire la survenue d’évènement cardio-vaculaires majeurs (MACE : décès, infarctus, récidive angineuse, accidents vasculaires cérébraux) chez les patients avec  SCA non ST+.

Matériels et méthodes : Etude prospective observationnelle menée sur six ans. Inclusion des patients ayant un SCA non ST+ (Diagnostic posé sur des critères anamnestiques, cliniques, électrocardiographique et biologiques). Recueil des caractéristiques épidémio-cliniques, biologiques et thérapeutiques des patients. Mesure de la somme cumulée du sous décalage ST, en millimètres (mm), dans toutes les dérivations montrant un sous décalage ST > 0,5 mm sur l’électrocardiogramme initial. Le pronostic a été évalué sur la survenue de MACE à six mois. La courbe ROC a été utilisée pour déterminer la valeur seuil de la somme cumulée du sous décalage ST permettant de  prédire la survenue de MACE à six mois.

 Résultats : Inclusion de 510 patients. Age moyen = 62±11 ans. Sex ratio= 1,71. Comorbidités (%): hypertension (58), Diabète (44), dyslipidémie (31), coronaropathie (28). Un sous décalage du segment ST a été retrouvé chez 276 patients (54%).   La moyenne de la somme cumulée du sous décalage ST a été de 5±4,5 mm [1,28]. MACE ont été notés chez 72 patients (25 %). La moyenne de la somme cumulée du sous décalage du segment ST était plus élevée chez les patients avec MACE par rapport aux patients sans MACE: 7,15±5,94 mm vs. 3,90±3,67 mm respectivement, p <0,001. La somme cumulée du sous décalage ST à l’admission était prédictif de survenue de MACE à partir d’un seuil de 7 mm avec un OR=5,21, IC 95% [2,65 ; 10,23], p<0,001.

Conclusion : Une  somme cumulée du sous décalage du segment ST supérieur à 7 mm est significativement associée à la survenue de  MACE à six mois. En tenir compte lors de la prise en charge des SCA non ST+ pourrait être utile pour l'évaluation précoce du risque chez ces patients et améliorer leur survie.

Introduction

Il est couramment dit que l’incidence de l’infarctus aigu du myocarde diminue et qu’il affecte désormais des patients très jeunes - en particulier des femmes - ou des patients très âgés…

Objectif

Etudier l’évolution de l’âge extrême des patients avec un syndrome coronaire aigu ST+ (SCA ST+)

Méthodes

Source : registre régional incluant tous les SCA ST+ ( < 24 heures) pris en charge en préhospitalier (primaires et secondaires)

Inclusion : tous les patients du registre de 2003 à 2017

Exclusion : âge ou genre inconnu

Analyse : évolution dans le temps des 10^ème et 90^ème percentiles d’âge des patients selon le genre ; test de tendance de Cochran-Armitage

Résultats

32.489 patients inclus : 25.244 (78%) hommes et 7.245 (22%) femmes, d’âge médian respectif : 58 (50-68) et 72 (58-82) ans.

Le 10^ème percentile d’âge des hommes a significativement augmenté (+2 ans ; p=0,0001 ; test de Cochran-Armitage) au cours des 15 dernières années (Figure).

Les 10^ème et 90^ème percentiles des femmes et 90^ème percentile des hommes n’ont pas varié (respectivement p=0,14 ; p=0,07 ; p=0,1 ; test de Cochran-Armitage).

Conclusion

Contrairement à la ‘’rumeur’’, l’âge extrême des femmes avec un SCA ST+ n’a pas varié au cours du temps. Seul 10^ème percentile de l’âge des hommes a connu un discret recul.

Introduction :

Depuis 2017, l’ESC préconise une fibrinolyse, pour les STEMI pris en charge en primaire,  si le délai d’obtention de l’angioplastie (ATC) est supérieur à 120 min. L’objectif  de notre étude est de définir, s’il existe des zones géographiques d’intervention des SMUR sur notre territoire où l’indication de la fibrinolyse peut encore exister.

Matériel et Méthode :

A partir du registre pré hospitalier des STEMI , nous avons déterminé sur l’ensemble des communes d’intervention des SMUR, les délais entre l’ECG qualifiant et l’arrivée devant le centre d’ATC; 1 958 patients ont été inclus entre le 1° janvier 2014 et le 31 mars 2018. L’analyse a été faite via le logiciel SAS. Les résultats sont présentés sur la carte ci-jointe.

Discussion :

La fibrinolyse pré hospitalière n’a une indication que pour les zones apparaissant en rouge et se discutent sur les zones orange foncé, si le délai « arrivée du SMUR au centre d'ATC – désobstruction » dépasse 30 minutes. L’indication de la fibrinolyse est faible mais est présente pour des zones en périphérie de notre département.

Cette cartographie diffusée à l’ensemble des urgentistes (du SMUR et de la régulation) et des cardiologues fiabiliserait nos indications thérapeutiques, et limiterait les discussions lors des prises en charge des patients. L’implémentation de notre base de données et son couplage avec les données d’ATC va permettre d’optimiser nos indications thérapeutiques, pour nous rapprocher au mieux des recommandations.