INTRODUCTION : La prescription appropriée d’antibiotiques dans un Service d’Urgence (SU) est un challenge pour les cliniciens, entre incertitude diagnostique, pari microbiologique et précocité d’administration. Nous avons ici évalué l’association entre la prescription inappropriée d’antibiotiques au SU et l’aggravation clinique.

METHODE : TRIAGE était une étude observationnelle prospective multicentrique internationale ayant pour but d’évaluer un panel de biomarqueurs chez les patients adultes admis au SU en sepsis. Le caractère inaproprié de l’antibiothérapie était défini par : 1) non inefficacité de l’antibiotique initial sur les germes identifiés 2) germe résistant aux antibiotiques ou 3) une escalade thérapeutique dans les 72h. La détérioration était définie par une majoration du score SOFA, l’admission en réanimation ou le décès du patient.

RESULTATS : L’analyse a été effectuée sur 455 patients. L’antibiothérapie était inefficace dans 17% des cas sans différence significative en fonction de la détérioration clinique ou non (20% vs 15%, p = 0.26). Le délai d’instauration du traitement antibiotique était identique entre les 2 groupes (3.75 [2.38-5.96] vs 3.93 [2.23-6.07] h, p = 0.96).

CONCLUSION : Dans notre étude, la détérioration des patients en sepsis au SU ne semble pas associée à une antibiothérapie probabiliste initiale inefficace. Cette analyse illustre, au travers de notre population, l’importance du pronostic à la phase précoce du sepsis.

Introduction : L’identification précoce des infections au Service des Urgences (SU) est essentielle afin d’initier rapidement un traitement adapté. La lymphopénie sévère est décrite comme un marqueur pronostique mais son association avec l’infection précoce a été peu explorée. L’objectif de l’étude était d’évaluer la prévalence des infections dans une cohorte de patients admis au SU avec une lymphopénie sévère. 

Méthode : Etude rétrospective monocentrique sur un an concernant tout patient adulte admis au SU avec un compte de lymphocytes < 0,5 G/L. Etaient exclus : maladies hématologiques ou cancers, VIH, insuffisance hépato-cellulaire, immunosuppression et âge > 85 ans. L’infection était confirmée par un comité d'adjudication indépendant sur des données cliniques, biologiques et microbiologiques, en aveugle du compte de lymphocytes. Les critères associés à l’infection confirmée ont été identifiés par régression logistique. 

Résultats : Parmi les 953 patients admis au SU avec une lymphopénie sévère, 245 ont été étudiés (148 hommes ; âge moyen : 63 ± 19 ans). La prévalence des infections confirmées était de 65% (bactérie : 60%, virus : 30%, autre : 10%) et 18% d’entre elles n’étaient pas identifiées initialement au SU. Les critères de SRIS étaient présents chez 116 patients (73%) et le score qSOFA ≥ 2 points chez 46 patients (29%). Un compte de lymphocytes < 0.1 G/L était associé avec une prévalence supérieure d’infection (83%). Il n’y avait pas de différence entre les patients infectés et non infectés concernant le compte de leucocytes (10.8 ± 5.5 vs 11 ± 5.9 G/L ; p = 0.82), de polynucléaires neutrophiles (9.8 ± 5.3 vs 9.9 ± 5.6 G/L ; p = 0.84) et la lactatémie (2.3 ± 1.6 vs 2.5 ± 1.7 mmol/L ; p = 0.39). En analyse multivariée, les critères cliniques étaient identifiés comme des variables indépendantes associées à l’infection confirmée (critères de SRIS : OR = 2.4, p < 0.01 ; fièvre : OR = 3.35, p = 0.02), contrairement aux paramètres biologiques (leucocytes : OR = 0.93, p = 0.07 ; CRP : OR = 1.01, p = 0.07). 

Conclusion : La prévalence des infections est élevée chez les patients admis au SU avec une lymphopénie sévère. Ce marqueur biologique simple accessible précocement au SU doit faire chercher une infection sous-jacente dans notre profil de population.

Introduction: Le sepsis est une pathologie fréquente aux urgences grevée d’une mortalité importante. Plusieurs scores ont été établis afin d’évaluer sa gravité et son pronostic. Le SOFA  et le RISSC calculés isolement étaient utilisés pour évaluer la mortalité des états septiques dans plusieurs études, mais la performance pronostique  de ces deux scores combinés n’a pas été étudiée.

Objectif : Evaluer la valeur prédictive du SOFA et du RISSC scores combinés pour prédire la mortalité chez les patients septiques admis aux urgences.

Matériels et méthodes : Etude prospective observationnelle, monocentrique, menée sur 18 mois. Inclusion des patients admis aux urgences pour état septique. Un recueil des caractéristiques épidémio-cliniques, biologiques, thérapeutiques et évolutives des patients a été fait. Le  SOFA et le RISSC score ont été calculés pour tous les patients.                                                                                                        La courbe ROC a été utilisée pour déterminer les seuil du SOFA et du RISSC scores pour prédire la mortalité.

 Résultats : Inclusion de  247 patients (sepsis n= 227, état de choc septique n= 20). Age moyen= 61±17 ans. Sex-ratio =0,8.La Mortalité était de 11,2%. Le SOFA moyen était de 2,25 ±2. Le RISSC moyen était de 8,5  ±5.  Le SOFA score  était prédictif de mortalité à partir d’un seuil de 2 avec AUC=0,781, IC95%  [0,66-0,9], p≤0,001 et  le RISSC score à partir d’un seuil de 8 avec AUC=0,64, IC 95% [0,50-0,8], p=0,049). Le SOFA et RISSC score combinés avaient une meilleure performance pronostique avec un OR à 4,73, IC [1,3 – 17,3], une sensibilité une spécificité respectivement de 69,2, 67,7% une VPP et une VPN de 32 et 90%. Le rapport de vraisemblance positif était de 2,09.

Conclusion : Le SOFA et le RISSC sont deux marqueurs performants pour le pronostic au cours du sepsis.  La combinaison de ces deux scores permet d’améliorer la prédiction de la mortalité chez les patients septiques.

Introduction: Les patients bactériémiques ont une mortalité élevée (30%). Le diagnostic clinique de bactériémie est difficile. Le score qSOFA, validé pour détecter les patients à haut risque de mortalité, pourrait être associé à la présence d’une bactériémie. L’objectif de cette étude était de déterminer la prévalence de la bactériémie au sein d’une cohorte de patients infectés au Service d'Urgences (SU) et de chercher une relation éventuelle avec le score qSOFA initial. 

Méthode: Etude épidémiologique rétrospective monocentrique avec analyse des patients suspects d’infection identifiés à partir du logiciel informatique métier (Urqual Main Care). Le diagnostic d’infection était validé par un comité d’adjudication indépendant. La prévalence de la bactériémie et les germes incriminés étaient comparés entre les patients ayant un qSOFA ≥2 et < 2. 

Résultats: Sur un an, 839 patients ont été retenus après adjudication (464 hommes ; âge moyen: 64±20 ans). L’infection était documentée chez 434 patients (entérobactéries: 62%; streptocoque: 10%; staphylocoque: 10%). Une bactériémie était présente chez 166 patients (20%). Le score qSOFA était ≥2 chez 141 patients (17%). En analyse univariée, le score qSOFA était significativement associé à la bactériémie avec un OR à 2.14 [IC95% : 1.43;3.21] (Tableau).

Conclusion: Un score qSOFA ≥2 est associé à une prévalence élevée de bactériémies ce qui renforce son utilité au SU pour instaurer rapidement l’antibiothérapie chez les patients infectés.

Introduction : L’infection urinaire est motif de consultation fréquent au Service d’Urgence (SU). La bactériurie à Staphylococcus Aureus (Sa) est rare (0,5 à 6 % des cultures urinaires) et reste généralement associée à une infection nosocomiale. En dehors de ce contexte ou de facteurs de risque de colonisation, la bactériurie communautaire à Sa pourrait être un marqueur précoce d’une infection généralisée, sous forme d’emboles septiques, et donc en lien avec le diagnostic d’endocardite infectieuse (EI). L’objectif de cette étude est d’évaluer la prévalence des EI au sein d’une cohorte de bactériuries à Sa identifiée au SU.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique. Tous les patients admis au SU avec une bactériurie à Sa (10⁴ CFU/mL de Sa isolés sur un seul prélèvement urinaire) ont été inclus (exclusion des patients à risque de colonisation : chirurgie urologique < 1 mois, sonde vésicale à demeure, sonde JJ). L’EI a été recherchée chez les patients suspects d’infection (critères SIRS) avec prélèvements concomitants des hémocultures. Le diagnostic était confirmé sur application des critères modifiés de Duke.

Résultats : D’Avril 2017 à Juin 2018, 56 patients avaient une bactériurie à Sa (sonde vésicale/JJ, n = 13 ; chirurgie urologique < 1mois, n = 5).  L’analyse a été effectuée sur 38 patients (27 hommes, âge moyen : 68 ± 12 ans, SASM : 66 %). Au SU, 22 patients étaient suspects d’infection (SIRS ≥ 2), urinaire ou autre, et 11 patients avaient une bactériémie concomitante (8±5 flacons positifs à Sa). Le délai moyen d’obtention des résultats de l’ECBU était de 18±6 h alors que ceux des hémocultures étaient de 48±10 h. Parmi ces 11 patients, l’échographie cardiaque (7 ETT + 4 ETO) a confirmé le diagnostic d’EI pour 9 patients (soit 41% des patients avec une infection suspectée). Le cœur gauche était principalement atteint et 89% des patients ont développé ultérieurement d’autres emboles septiques systémiques. La bactériurie était présente en moyenne 3 jours avant le diagnostic final d’EI, dont la mortalité était de 67% à 28 jours.

Conclusion : En l’absence de facteur de risque, la bactériurie communautaire à Sa ne doit pas être considérée comme une simple infection urinaire mais doit faire évoquer une EI dès l’admission au SU.

Introduction : le retard à l’initiation de l’antibiothérapie chez les patients en sepsis est associé à un risque accru d’évolution défavorable. Le but de cette étude est de rechercher si le calcul systématique du qSOFA au triage des urgences accélère l’initiation de l’antibiothérapie chez les patients en sepsis.

Matériel et méthode : dans cette étude monocentrique prospective quasi expérimentale de type avant/après, les patients admis avec une infection bactérienne présumée étaient évalués à l'aide des procédures de triage habituelles seules (phase observationnelle) ou en association avec le calcul du qSOFA (phase interventionnelle, avec priorisation des patients avec un qSOFA ≥ 2).

Résultats : au total, 151/328 (46,0%) et 185/350 (52,8%) patients présentant une infection bactérienne répondaient aux critères de sepsis dans la phase observationnelle et la phase interventionnelle, respectivement, incluant 7 (2,1%) et 3 (0,8%) patients avec choc septique. La sensibilité et la spécificité du qSOFA ≥ 2 pour le diagnostic de sepsis étaient de 17,3% (intervalle de confiance à 95% [IC], 13,6% à 21,7%) et de 98,8% (IC à 95%, 97,0% à 99,5%). Onze (7,3%) et 28 (13,5%) patients en sepsis à la phase observationnelle et à la phase interventionnelle ont reçu une première dose d'antibiotique dans l'heure suivant le triage (critère de jugement principal, différence absolue 6,2%, IC 95% [-0,5%, 12,7%] , P = 0,08). Le délai entre le triage et la première dose d'antibiotique (médiane, 206 [102-336] versus 227 [115-345] min, P = 0,46) et la proportion cumulée de patients recevant une première dose d’antibiotique aux urgences (test du log-rank, P = 0,89 ) étaient similaires dans les deux périodes. Aucune différence n'a été observée pour les critères de jugement secondaires, notamment l'admission en réanimation et la mortalité hospitalière.

Conclusion : la mise en œuvre de procédures de triage incluant le qSOFA à l’accueil des urgences pour les patients admis avec une infection bactérienne présumée n’a pas d’impact significatif sur le délai d’initiation de l’antibiothérapie et le devenir des patients en sepsis.

Introduction : les infections par les entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre élargi (E-BLSE) voient leur fréquence augmenter depuis une décennie. Les bactériémies à E-BLSE sont l’une des formes les plus graves de ces infections. Certaines études suggèrent que leur mortalité est supérieure à celle des bactériémies à entérobactéries non BLSE. Notre objectif était de déterminer si la gravité clinique et biologique initiale des bactériémies à E-BLSE différait de celle des bactériémies à entérobactéries non BLSE.

Matériel et Methode : nous avons conduit une étude rétrospective cas-témoins. Les cas étaient les patients adultes présentant une bactériémie à E-BLSE à leur entrée au sein du Service d’Accueil des Urgences (SAU) d’un Centre Hospitalier Universitaire en France sur la période comprise entre janvier 2010 et décembre 2016. Les témoins étaient les patients adultes présentant une bactériémie à entérobactérie non productrice de BLSE à leur entrée au sein du SAU sur l’année 2016. Chaque cas a été apparié à deux témoins. Les critères d’appariements étaient l’âge, le Charlson Comorbidity Index et la bactérie en cause. Le critère de jugement principal était la gravité clinique et biologique initiale dans les premières 24 heures mesurée par le score Sequential Sepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA) et le classement des patients en trois catégories : pas de sepsis, sepsis ou choc septique.

Résultats : 63 cas ont été appariés avec 126 témoins. Il n’existait pas de différence en terme de gravité entre les 2 groupes : la médiane du score SOFA était à 4 [2-5] chez les cas et 3 [2-5] chez les témoins (p=0,171) ; la proportion de sepsis et de choc septique était identique ; le Pitt Bacteremia Score médian était mesuré à 1 [0-2] dans les deux groupes (p=0,131). La mortalité à trois jours et à trente jours était similaire.

Discussion: la gravité clinique et biologique initiale des bactériémies à E-BLSE est similaire à celle des bactériémies à entérobactéries non BLSE, et ce, même si l’on tient compte des comorbidités. Cela suggère que les E-BLSE ne perdent pas leur virulence avec l’acquisition de gènes de résistances.

Conclusion : cette gravité équivalente des patients souligne l’importance du rôle des médecins urgentistes dans la  reconnaissance des facteurs de risque de BLSE et de l’établissement d’un diagnostic de sepsis, afin qu’une antibiothérapie adaptée précoce puisse être administrée dès la prise en charge au SAU.

Introduction: Diagnostiquer les patients septiques parmi les patients infectés aux urgences est une étape primordiale mais extrêmement difficile. L’objectif de cette étude était de comparer la capacité de la présepsine, du lactate, de la protéine C-réactive (CRP) et de la procalcitonine (PCT), à identifier la présence d'un sepsis ou d'un choc septique selon les dernières définitions (Sepsis-3).

Matériels et Méthode: Étude de cohorte observationnelle prospective monocentrique menée dans un service d’urgence adulte, incluant des patients suspects d’infection à la suite de leur examen médical,et présentant au moins deux critères cliniques de S.I.R.S. Les valeurs initiales des 4 biomarqueurs ont été analysées.

Résultats: Aprés consentement, 359 patients ont été inclus, 63,5% étaient en sepsis et 5,6% en choc septique. La PCT et la présepsine présentaient les meilleures surfaces sous la courbe ROC (AUC) pour dépister le patient septique (cf. figure, p < 0,05). Cependant, l’ajout de la présepsine à la PCT n’améliorait pas la capacité diagnostique de sepsis avec une AUC combinée de 0,714 (0,66-0,76). La PCT présentait également la meilleure AUC (0,835; 95% - IC 0,79-0,87) pour dépister les patients bactériémiques comparativement aux autres biomarqueurs (0,690 pour la présepsine ; 0,687 pour le lactate et 0,633 pour la CRP) (p < 0,001).

Conclusion: La présepsine et la PCT semblent être les biomarqueurs les plus efficaces pour aider au dépistage précoce du patient septique aux urgences.

Introduction : En 2012, la Société Française de Médecine d’Urgence a publié des recommandations sur la prise en charge des victimes d’un traumatisme crânien léger (TCL). Face à l’augmentation du nombre de passages aux Urgences, au vieillissement de la population et au nombre croissant de patients sous antiagrégant et anticoagulant, nous avons décidé d’en étudier le respect. L’objectif principal était d’analyser leur respect chez les patients sous antiagrégant ou anticoagulant. 

Matériel et Méthode : Il s’agissait d’une étude monocentrique, rétrospective d’Avril 2016 à Juin 2017. Tous les patients de plus de 18 ans sous antiagrégant ou anticoagulant présentant un TCL étaient inclus. Le critère de jugement principal était le respect des recommandations (délai de l’imagerie et surveillance). Les objectifs secondaires étaient de décrire la prise en charge de ces patients. 

Résultats : Nous avons inclus 194 patients. Les recommandations ont été respectées chez 4 patients sur 101 (5,94 %) sous anticoagulant et chez 1 sur 93 (1 %) de ceux sous antiagrégant. Aucun scanner cérébral de contrôle à 24 heures n’a été réalisé. 121 (62,37%) scanners cérébraux ont été réalisés dont 15 (12%) étaient anormaux. Un avis Neurochirugical auprès du Centre de Référence a été demandé pour 9 patients (4%), 4 patients (2%) y ont été transféré pour prise en charge et 1 patient (0,05%) a bénéficié d’une chirurgie. Le délai moyen entre l’arrivée du patient et la prise en charge médicale était de 117 minutes. Dans 15,7% des cas où le scanner était réalisé hors-délai, le radiologue avait refusé de réaliser l’imagerie de nuit. 

Discussion : Localement, cette étude nous montre plusieurs axes d’amélioration : la création d’une filière de priorisation les patients sous anticoagulant avec un dosage de l’INR et un scanner cérébral dans l’heure; l’amélioration de la filière de l’imagerie et la création d’un protocole de service avec une sensibilisation des équipes. D’une manière plus générale, certains points seraient à discuter dans une éventuelle réactualisation des recommandations : la réalisation du scanner de contrôle et la surveillance de 24 heures qui pourrait être écourtée selon certaines conditions (patient sous antiagrégant avec scanner cérébral normal et surveillance par un tiers possible). 

Conclusion : Notre respect des recommandations n’est pas optimal ce qui doit amener à une modification des pratiques. D’une manière plus globale, une mise à jour des recommandations est à envisager.

Introduction. La détection immédiate de la gravité initiale d’un traumatisme crânien, la prévention et le contrôle des agressions cérébrales secondaires dès la phase préhospitalière doivent permettre une amélioration de la morbi-mortalité. Notre objectif est de décrire la prise en charge préhospitalière des traumatismes crâniens graves (TCG) dans un réseau de traumatologie et de déterminer les axes d’améliorations.

Méthode. Analyse rétrospective d’un registre observationnel multicentrique prospectif. La période d’inclusion est comprise entre janvier 2011 et décembre 2015. Les TCG étaient définis par un score de Glasgow (GCS) ≤ 8 et AIS ≥ 3 dans la région tête et cou.

Résultats. Au total, 410 patients ont été inclus. L’âge médian était de 41 ans, le sexe ratio de 2,9. Le temps médian d’arrivée des secours sur les lieux était de 10 min [5-12] et celui de la prise en charge médicale sur les lieux de 42 min [32-55]. L’ISS médian était de 33 [25-45]. Dans notre population, 96% des patients ont été intubés et ventilés, 34% ont bénéficié de l’administration d’acide tranexamique et de vasopresseurs. Une mydriase uni- ou bilatérale était rapportée parmi 39% des patients et traitée par osmothérapie dans 61 % des cas. Une FAST échographie a été réalisée auprès de 41 patients (10%). Les principaux objectifs thérapeutiques de prise en charge (PAS ≥ 110 mmHg, SaO₂ > 90% et EtCO₂ comprise entre 30 et 35 mmHg), étaient atteints auprès de 55%, 83% et 28% des patients. Il existait une différence significative de mortalité (p < 0,0001) quand les objectifs de Sp0₂ (98% versus 86%, p < 0.0001) et d’EtCO₂ (56% versus 64%, p < 0,0001) n’étaient pas atteints. Les patients étaient orientés vers un centre de traumatologie niveau 1 dans 94 % des cas. Le taux de décès hospitalier était de 37 %, la moitié d’entre eux avait une évolution neurologique favorable avec peu ou pas de séquelles. Le non-respect des objectifs thérapeutiques (Sp0₂ et EtC0₂) était associé à une diminution de la survie.

Conclusion. Malgré le bon respect des recommandations sur certains aspects de la prise en charge préhospitalière notamment la médicalisation préhospitalière, l’orientation des patients vers un centre de niveau 1 et le contrôle des voies aériennes, il existe encore des axes d’amélioration qui concernent principalement l’utilisation de l’osmothérapie et l’obtention des objectifs de pression artérielle, de SpO₂ et d’EtCO_2.

Introduction : Les traumatismes crâniens (TC) sous antiagrégants plaquettaires (AAP) font l’objet de recommandations depuis 2012. L’objectif de ce travail est de déterminer les facteurs associés à une hémorragie intracrânienne (HIC) lors des TC sous AAP.

Matériel et Méthode : Une étude observationnelle rétrospective monocentrique a été réalisée, incluant les patients ayant subi un TC sous AAP. Le groupe avec hémorragie intracrânienne (HIC) et celui sans HIC ont été comparés par le test de Fisher et la différence entre les groupes était significative pour p < 0,05.

Résultats : En 2017, 493 patients ont été inclus avec un âge moyen de 81,6 ± 11,9 ans. Une hospitalisation est retenue pour 145 patients, avec une durée moyenne de 5,2 ± 4,9 jours et 8 patients sont décédés. L’aspirine et le clopidogrel sont les AAP majoritaires (401 et 118 patients). Un scanner est réalisé dans 95,1 % des cas et dans les délais recommandés pour plus de 75 % des cas. Une HIC est retrouvée chez 6,49 % des patients sans qu’aucune indication chirurgicale ne soit retenue. Seul le score de Glasgow est statistiquement différent entre les 2 groupes concernant les caractéristiques cliniques initiales (14,9 sans HIC vs. 14,1 ; p=0,048). 

Discussion – Conclusion : Le pourcentage d’HIC retrouvée est faible mais conforme à la littérature. Seul le score de Glasgow est significativement différent entre les 2 groupes, cette donnée étant retrouvée dans d’autres travaux. L’absence de sanction chirurgicale fait remettre en question le bien-fondé de la réalisation systématique d’une imagerie pour l’ensemble des patients sous AAP présentant un TC, notamment du fait de leur âge avancé et de l’institutionnalisation fréquente. D’autres travaux devront être conduits afin de valider cette démarche d’abstention thérapeutique ciblée.

Introduction : La SFMU a émis en 2012 des recommandations sur les indications d’imageries cervicales en cas de traumatisme crânien léger (TCL). La prévalence des lésions cervicales est de 6.6%. Une imagerie cervicale doit être réalisée en cas de douleur/contracture cervicale après 65 ans (1), d’impossibilité de rotation active du cou à 45° (2) et dans certains traumatismes à risque (3). L’objectif principal de l’étude était d’évaluer l’adhésion aux recommandations chez les patients victimes d’un TCL (et avec un score de Glasgow à 15) bénéficiant d’un scanner cérébral. Matériel et méthode : Etude rétrospective, descriptive, monocentrique, réalisée dans un service des urgences de CHU sur l’année 2017. Une analyse univariée par Chi 2 et multivariée après régression logistique ont été réalisées. Résultats : Nous avons inclus 200 patients (sex ratio à 1.3, moyenne d’âge 64 ans). Soixante (30 %) patients ont bénéficié d’une imagerie cervicale. Le scanner cervical était plus prescrit que les radiographies (85% vs 15%, p < 0,05). Les critères (1) OR=15.2 (IC 95% : [5.5-41.2] ; p=0.0001) et (3) OR=2.7 (IC 95% : [1.1-6.2] ; p=0.024) amènent à plus de prescriptions d’imageries cervicales s’ils sont présents (Figure 1). Conclusion : Notre étude retrouve une sous-prescription d’imagerie cervicale alors que les critères sont présents. Même si les radiographies cervicales restent encore indiquées en première intention, le scanner est l’examen d’imagerie le plus prescrit dans l’étude.

Introduction:

Le traumatisme crânien (TC) est  un facteur important de morbidité et de mortalité. C’est la première cause de décès en traumatologie, notamment  chez des patients jeunes et auparavant en bonne santé. L'évaluation du pronostic d'un traumatisé crânien dès le début de sa prise en charge, sur les lieux mêmes de l'accident, est nécessaire pour déterminer la stratégie de soins la plus appropriée.

Le but de cette étude était de prédire le devenir  d’une population de traumatisés crânien en se basant sur la première évaluation clinico-biologique, en pré-hospitalier et dès l’arrivée aux urgences.

Patients et methodes:
Nous avons mené une étude de cohorte prospective, étalée sur huit mois, comprenant tous les patients admis aux urgences d'un hôpital universitaire et diagnostiqués d’un trauma crânien modéré à sévère (défini comme étant un GCS < 12).

Le devenir d’un traumatisé crânien a été évalué sur la base de l'échelle de devenir de Glasgow (GOS) à j30, ainsi que l'incidence de la mortalité. Nous avons déterminé les facteurs prédictifs de mortalité et de mauvais pronostic, parmi les éléments de la première évaluation clinico-biologique.

Resultats:
Durant la période de notre étude, 418 patients avec TC ont été admis aux urgences, 83 ont été diagnostiqués d’un TC modéré à sévère et ont été inclus. A  l’admission, nos patients avaient un score ISS (Injury Severity Score) moyen de 34,96 ± 10,16. Selon notre étude, le taux de mortalité a été de 15,7%. La durée de séjour en unité de soins intensifs a été en moyenne de 14,6 jours et la durée moyenne de ventilation mécanique a été de 9,68 jours.

 En analyse multivariée, la mesure initiale de la glycémie était un facteur de risque indépendant associé à la mortalité (p = 0,025 ; OR=2,43). Le meilleur seuil de glycémie sur la courbe de ROC a été de 8,9mmol/l (sensibilité=81,8%, spécificité=72,5%, AUC=0.91). Les modèles de régression linéaire ont également identifié la première mesure de glycémie comme facteur corrélé au GOS à j30.

Conclusion:
La valeur initiale de la glycémie est un facteur indépendant prédictif de pronostic chez le patient traumatisé crânien. L'hyperglycémie, lorsqu'elle est présente à l'admission, peut être considérée comme un marqueur simple mais précieux, associée à un mauvais pronostic.

Introduction :

Les traumatismes crâniens légers (TCL) sont un motif de recours fréquent dans les structures d’urgences. L’évaluation médicale initiale des patients victimes d’un TCL doit estimer le risque d’atteinte cérébrale et permettre de poser l’indication de la TDM cérébrale ainsi que son délai de réalisation. L’objectif de notre étude était d’étudier les facteurs prédictifs de lésions intracrâniennes (LIC) chez les traumatisés crâniens légers avec un score de Glasgow (GCS) à 15.

Matériels et Méthodes :

Étude prospective observationnelle s’étalant sur 6 mois incluant tous les patients se présentant aux urgences pour un TCL et ayant un GCS=15.

Résultats :     

Inclusion de 345 patients. L’âge moyen a été de 41±18 ans avec un sex-ratio =3,3. Antécédents (%) : Ethylisme chronique (37), traitement psychotique (2), HTA (12), diabète (7), AVK (3) et AAP (3).Moyen de transport (%) : Protection civile (50), Propres moyens (35)%, SMUR (8). Les accidents de la voie publique étaient les principaux responsables (67%). Aucun patient n’a présenté de convulsions, 58% ont présenté une perte de connaissance initiale (PCI) et 12% ont présenté plus de 2 épisodes de vomissements. Quinze pour cent avaient des LIC. Neuf patients (3%) ont été transférés en neurochirurgie après avoir posé une indication opératoire et 43 malades (64%) ont été hospitalisés aux urgences. Les facteurs prédictifs des LIC chez ces patients en analyse multivariée étaient (OR ; p): l’éthylisme chronique (4 ; 0,042) et une PCI (8 ; 0,004).

Conclusion :

La détection des LIC pour les patients se présentant aux urgences pour un TCL avec un GCS à 15 reste un défi pour les urgentistes. Cependant, en présence des facteurs de risque associés le médecin serait plus conforté dans sa démarche diagnostique. 

Introduction : La prise en charge de patients victimes de traumatisme vertébral en milieu périlleux doit satisfaire à la double contrainte d’une immobilisation rachidienne efficace et d’une extraction dans les meilleurs délais pour limiter les complications inhérentes aux conditions du terrain. Lors de la mise en place d’une attelle cervico-thoracique (ACT), l’adjonction d’un collier cervical apporte-t-il un bénéfice à l’immobilisation du rachis cervical ?

Méthode : Étude expérimentale comparant deux scenarios d’immobilisation du rachis cervical, l’un en plaçant un KED seul, l’autre en plaçant séquentiellement un collier cervical puis une ACT, selon les méthodes protocolaires de secouristes. Les  équipes composées de deux secouristes expérimentés (pompier, gendarme ou infirmier) et un médecin du SMUR héliporté ont été créées aléatoirement pour réaliser chaque scénario. Deux volontaires sains jouaient les victimes. Des plateformes inertielles (Trigno System) ont placées sur le front, le zygoma et sur le torse de la victime permettaient l’acquisition dynamique des données d’accélération et de vitesse angulaire de la tête et du rachis cervical. L’analyse statistique a été faite avec R software, la comparaison des deux scenarios avec le test de Wilcoxon.

Résultats : Un total de 40 scénarios d’immobilisation ont été analysés. Chaque équipe réalisant les deux scenarios, aucune différence de composition des équipes secouristes n’a été retrouvée. En moyenne, les accélérations mesurées sont inférieures à 1g et les vitesses angulaires inférieure à 1deg/s, dans tous les plans. En moyenne, l’accélération sur un axe cranio caudale était plus importante lors du scénario sans collier (0,84±0,17 vs 0,6±0,37 ; p=0,04), sans différence significative pour les autres axes. Les vitesses angulaires moyennes étaient toutes plus élevées sur les trois axes pour le scénario sans le collier (p < 0,04).

Conclusion : Au cours de la stabilisation du rachis cervical, l’accélération cranio caudale semble plus importante lors d’une immobilisation par ACT seule que lorsqu’un collier cervical est présent. Les accélérations et les vitesses angulaires mesurées sont dans des proportions bien plus faibles que le mécanisme lésionnel initial, mais leurs effets sur un rachis cervical lésé et instable est difficile à déterminer.

Introduction : Le BASE jump est une variante du parachutisme, l’acronyme correspondant aux sites de saut : immeubles (Building), antennes (Antenna), ponts (Span), falaises (Earth). La pratique de ce sport extrême reste confidentielle voire secrète. L’objectif de notre étude était de décrire l’épidémiologie et la nature des accidents non mortels associés à la pratique du BASE Jump en France.

Matériel et méthode : Étude épidémiologique descriptive rétrospective à partir d'un questionnaire diffusé aux 230 pratiquants français recensés par l'association française de paralpinisme. Étaient colligés le type de pratique, le nombre éventuel d'accidents, le contexte traumatique, les lésions présentées et le mode de prise en charge. Un pratiquant était défini comme ayant effectué au moins 10 sauts de BASE jump sur au moins un an entre 1989 et 2013.

Résultats : 143 questionnaires ont été reçus (taux de réponse 62%) et 137 analysés. 6 ont été exclus, 5 ne répondant pas aux critères d’inclusion et un incomplet. 60 pratiquants ont déclaré avoir déjà été blessés durant un saut, représentant au total 73 accidents pour près de 50000 sauts. Le contexte le plus fréquent était le saut de falaise (76,7% des accidents) tandis que la phase d'atterrissage en regroupait 72,6%. Les lésions prédominaient aux membres inférieurs (65%) et étaient essentiellement des fractures (63%). 12% des blessés étaient des polytaumatisés. 30 victimes ont bénéficié d'une évacuation par une équipe de secours, dont 17 en hélicoptère. Les blessés ont bénéficié d'un passage aux urgences dans 45% des cas, 28% d'une hospitalisation, 23% d'une consultation en cabinet tandis que 4% ont refusé les soins.

Discussion : Malgré ses limites, cette étude est la première à décrire l'accidentologie du BASE jump en France. Le taux d'accident déclaré est similaire à celui retrouvé dans les études étrangères. Il est vingt cinq fois plus élevé qu'en parachutisme sportif et dix fois plus qu'en parachutisme militaire. Ce différentiel tient aux particularités du BASE jump, notamment une zone d'atterrissage technique, un temps de chute réduit ou encore un risque élevé de collision. Le profil lésionnel demeure cependant similaire. La médicalisation des patients peut s'avérer difficile du fait de l'environnement et de la confidentialité des zones de saut.

Conclusion : La pratique du BASE jump est à fort risque traumatique. Des études complémentaires pourraient préciser les mesures de prévention à mettre en œuvre.

Introduction : Une prise en charge précoce et ciblée améliore le pronostic des patients en sepsis. Au Service des Urgences (SU), l’hétérogénéité de la présentation clinique rend le diagnostic d’infection difficile. Le score qSOFA ≥ 2 a été validé pour identifier les patients infectés à risque de défaillance d’organes et de mortalité élevée (Sepsis-3). Le but de l’étude était de décrire l’épidémiologie et le pronostic des patients admis au SU avec un score qSOFA à 3.

Méthodes : Etude rétrospective monocentrique au SU sur un an. Les patients avec une infection étaient identifiés à partir du logiciel informatique (implémentation database avec format bloquant) qui recueillait les données démographiques, le score qSOFA et le site d’infection. Les dossiers étaient relus par un comité d’adjudication indépendant (médecins urgentistes) afin de valider la cohérence des données (validation de l’infection, score SOFA, mortalité à 28 jours). Les critères étudiés étaient comparés entre deux groupes : qSOFA à 2 (minimum qualifiant) et qSOFA à 3 (maximal).

Résultats : Parmi les 137 patients étudiés, 98 avaient un score qSOFA à 2 (71%) et 39 avaient un score qSOFA à 3 (29%). Chez les patients avec un score qSOFA à 3, la mortalité à 28 jours (62% vs 35%, p = 0.0041), le score SOFA (6.31 ± 3.3 vs 3.71 ± 2.0, p < 0.0001) et la lactatémie (6.43 ± 5.1 vs 3.30 ± 2.5, p < 0,0001) étaient plus élevées que pour les patients avec un score qSOFA à 2 points. La prévalence de la polypnée, de la confusion et de l’hypotension artérielle était respectivement de 89%, 72% et 65%. En pré hospitalier, 72% des patients avec un score à 3 ont été régulé avec intervention d’une équipe SMUR dans 31% des cas et 72% ont été admis directement en salle de SAUV. Le délai d’initiation du remplissage vasculaire (71 mn [53;131] vs 121 mn [56;221]) et d’instauration du traitement antibiotique (140 mn [74;197] vs 293 mn [118;371]) sont plus courts lorsque les patients sont admis à la SAUV.

Conclusion : Les patients infectés avec un score qSOFA à 3 avaient une mortalité 1,8 fois plus élevée que ceux qui avaient un qSOFA à 2. L’utilisation du qSOFA au SU semble utile pour identifier précocement le patient à risque et l’orienter vers la SAUV.

Introduction :  L’abcès cutané superficiel est une pathologie courante dont la prévalence est en augmentation dans le monde, et dont les recommandations de bonnes pratiques évoluent. Le Staphylocoque Doré est la bactérie la plus fréquemment identifiée dans les abcès cutanés superficiels. Les Staphylocoques Dorés résistants à la Méticilline  sont actuellement les souches les plus fréquemment retrouvées dans les abcès cutanés aux États Unis. En France, l’incidence est moindre. Les recommandations américaines de bonne pratique sur les abcès cutanés superficiels ont fortement évolué ces dernières années. L’objectif de cette étude est d’évaluer la concordance entre les recommandations américaines, françaises et la pratique clinique courante, lors de la prise en charge des abcès cutanés superficiels aux urgences

Matériel et Méthode : Tous les patients consécutifs qui ont consulté aux urgences d’un centre hospitalier pour un abcès cutané superficiel entre Décembre 2016 et Décembre 2017 ont été identifiés en menant une analyse rétrospective des dossiers informatisés.

Résultats : Un total de 230 patients ayant eu recours aux urgences pour un abcès cutané superficiel a été identifié. Le traitement comprenait une incision seule pour 104 (46%) patients, une antibiothérapie seule pour 60 (26%) patients et une antibiothérapie associée à une incision chez 46 (20%) patients. L’évolution a été marquée par une récidive après traitement pour 47 (21%) patients, dont 18 (17%) patients ayant eu une incision seule, 19 (32%) des patients ayant eu une antibiothérapie seule et 10 (24%) des patients ayant eu une incision et une antibiothérapie conjointe. La comparaison avec les recommandations françaises a montré un taux de corrélation de 65% (κ=0,193). La comparaison avec les recommandations américaines a retrouvé un taux de corrélation de 72% (κ=0, 329).

Discussion : La concordance de la prise en charge dans notre série était mauvaise et médiocre comparée aux recommandations françaises et américaines. Les recommandations comportent toujours une incision. Les taux de récidive de notre série étaient élevés, mais comparables à ceux de la littérature.

Conclusion : Les recommandations relatives à la prise en charge des abcès cutanés simples n’étaient pas respectées. L’antibiothérapie sans incision ne figure pas dans les recommandations et est associée à un taux de récidive élevé. De plus, l’antibiothérapie utilisée n’est pas en adéquation avec les recommandations en vigueur.

Introduction : En 2016, The Third International Consensus a proposé une nouvelle stratégie basée sur le qSOFA et sur le score SOFA, pour dépister les patients septiques à risque de s’aggraver. L’objectif principal était de comparer, aux urgences, les performances pronostiques de la stratégie SEPSIS3 par rapport aux définitions précédentes SEPSIS2 à prédire l’admission en soins intensifs et/ou la mortalité intra-hospitalière. L’objectif secondaire était d’évaluer ces mêmes performances pronostiques pour les scores SRIS et qSOFA.

Méthode : Etude rétrospective mono-centrique concernant les patients majeurs consultant aux urgences recevant un traitement antibiotique et de suite hospitalisés. En 2016, nous avons inclus 19 patients par mois par tirage au sort.

Résultats : 228 patients ont été inclus (effectif théorique nécessaire), 55% d’hommes, avec une moyenne d’âge de 71 ans. Entre les stratégies SEPSIS2 et SEPSIS3 SRIS, nous n’avons pas pu établir de différence significative pour les valeurs prédictives positives 32% (95%CI 23;41) vs 38% (95%CI 25;51), p=0,63) et négatives (89% (95%CI 83;95) vs 85% (95%CI 79;91), p=0,79). Il existe une concordance faible entre ces deux stratégie (coefficient de concordance de 0.33 (95%CI 0,21;0,46)). De même entre le score SRIS et le qSOFA, nous n’avons pas pu établir de différence significative pour les valeurs prédictives positives (25% (95%CI 18;32) versus 38% (95%CI 25;51), p=0,22) et négatives (90% (95%CI 81;99) versus 85% (95%CI 79;91), p=0,99). Le score SRIS présente une sensibilité (87.5% (95%CI 77;98)) plus élevée que le  qSOFA (48% (95%CI 33;63)), contrairement à la spécificité (29% (95%CI 22;36) versus 79% (95%CI 73;85)).

Conclusion : Même s’il n’existe pas de différence significative entre les valeurs prédictives des scores SRIS et qSOFA, de par sa plus faible sensibilité, le score qSOFA semble un outil de dépistage peu utile chez les patients suspects d’infection aux urgences susceptibles de s’aggraver. De même, nous n’avons pas démontré de différence significative entre les stratégies SEPSIS3 et SEPSIS2 à prédire l’admission en Soins Intensifs et/ou la mortalité intra-hospitalière. On peut donc se questionner sur la supériorité de SEPSIS3 aux urgences. Une validation par des études prospectives de grande ampleur de la stratégie SEPSIS3 aux urgences semble encore nécessaire afin que celle-ci puisse ou non trouver sa place dans la prise en charge de patients septiques aux urgences.

Introduction : Le sepsis a été redéfini en 2016 comme un dérèglement immunitaire lié à une infection se manifestant par une dysfonction d’organe définie par le score SOFA. Suite à l’introduction du score qSOFA comme nouvel outil pronostique, avec la disparition du concept de sepsis sévère, et l’utilisation des lactates initiaux comme marqueur pronostique, nous avons cherché à préciser les caractéristiques des patients qSOFA <2 classés en sepsis sévère selon leur statut vital au 28^e jour. Méthodes : Il s’agissait d’une étude observationnelle prospective réalisée dans un service d’urgence français du 1^er novembre 2016 au 31 octobre 2017, portant sur l’évaluation des patients présentant une infection confirmée après leur passage aux urgences. Résultats : Parmi les 43 342 patients admis sur la période, 839 présentaient un diagnostic confirmé d’infection. Selon les définitions de Sepsis-1-2 parmi les 698 qSOFA <2, 34% (n=234) étaient classé en infection, 38% (n=267) des patients étaient identifiés en sepsis et 27% (n=188) en sepsis sévère. Selon Sepsis-3 ils étaient 83% (n=583) infectés et seulement 15% (n=104) en sepsis. Il n’a pas été retrouvé de différence de mortalité entre l’ensemble des patients qSOFA <2 et ceux classés sepsis sévère (4% vs 6% ; p=0,19). Les patients qSOFA <2 sepsis sévère (n=188) étaient plus souvent défaillants que l’ensemble des patients qSOFA <2 (p<0,01 hors coagulation). Cette défaillance étant principalement associée à une élévation des lactates puisque 66% (n=124) présentait une élévation des lactates associée ou non à une autre défaillance d’organe et 43% (n=80) présentaient une élévation seule des lactates sans autre défaillance d’organe. Les défaillances rénale 16% (n=30), hépatique 14% (n=27), hématologique 13% (n=24), respiratoire 10% (n=18), neurologique 9% (n=16), hémodynamique 7% (n=13) étaient représentées de façon moindre. Il n’a pas été retrouvé de différence de mortalité que les patients présentent une hyperlactatémie seule ou toute autre dysfonction d’organe qui pouvait être associée ou non à une hyperlactatémie (5% vs 7% ; p=0,53). Conclusion : Les patients qSOFA <2 étaient pour une large partie d’entre eux classés en sepsis sévère sur un dosage élevé des lactates sans autre défaillance d’organe. Ces mêmes patients ne présentent pas de surmortalité comparés à l’ensemble des patients qSOFA <2 qu’ils présentent une élévation seule des lactates ou associée à une autre dysfonction d’organe.

Introduction : La possibilité d’identifier rapidement par PCR multiplex les principaux virus respiratoires sur écouvillon nasal est à même de modifier la prise en charge des infections respiratoires basses (IRB) aux urgences. Nous rapportons l’analyse descriptive et les résultats virologiques sur la population testée pendant la dernière saison hivernale

Matériel et méthodes : analyse rétrospective de la cohorte de patients ayant bénéficié aux urgences d’une PCR multiplex panel respiratoire (FilmArray® Torch) pendant la saison hivernale 2017-2018.

Résultats : 462 patients ont été inclus entre le 01/12/17 et le 15/03/18, 272 hommes et 190 femmes, âge moyen 67 ans (16 à 98), 392 patients (85,4%) ont été hospitalisés dont 31 en réanimation, 13 sont décédés pendant leur séjour. Le diagnostic d’IRB virale a été évoqué par l’urgentiste chez 167 patients (36%), 75 (16%) ont bénéficié d’un isolement respiratoire dès l’accueil des urgences. Un virus respiratoire a été identifié par le FilmArray® Torch chez 228 (49,3%) patients : influenza B (n=79), influenza A (66) métapneumovirus/rhinovirus/entérovirus (46), VRS (16) coronavirus (15), parainfluenza (5), adénovirus (1), dont 15 co-infections virales. Le temps de rendu du résultat (TRR) médian a été de 4h et 35 minutes.

Discussion : la majorité des patients testés par FilmArray® Torch a été hospitalisé et malgré l’évocation fréquente du diagnostic d’IRB virale, peu d’entre eux ont été isolés.  Nous rapportons un taux élevé d’identification viral (49,3%) posant aussi la question de l’imputabilité. Un TRR bas est à même d’influer sur le parcours de ces patients en terme d’isolement respiratoire.  

Conclusion : la détection des virus respiratoires par une technique de PCR multiplex apparait comme un outil performant d’aide au diagnostic étiologique des IRB aux urgences. L’amélioration continue du TRR doit permettre de rationaliser les stratégies d’isolement respiratoire de ces patients , élément crucial aux urgences et pour les structures d’aval.

Introduction : Au service d’accueil des urgences (SAU), les biomarqueurs occupent une place importante pour le diagnostic des pathologies infectieuses. L’objectif de cette étude était  d’évaluer les performances diagnostiques de l’éosinopénie sévère ( < 10/mm³) pour prédire une infection bactérienne au SAU. L’objectif secondaire était d’évaluer ces caractéristiques pronostiques chez les patients infectés.

Matériel et méthode : Etaient inclus les patients majeurs, admis au SAU et ayant eu une numération de la formule sanguine. Les performances diagnostiques d’infection bactérienne et pronostique sur l’admission en réanimation dans les 7 jours ont été évaluées. Les facteurs de risque de ces évènements ont été explorés par un modèle de régression logistique.

Résultats : Parmi les 11 617 patients inclus, 14% avaient une infection bactérienne. L’éosinopénie sévère prédisait une infection bactérienne avec une spécificité (Sp) de 77%, une sensibilité (Se) de 49%, des valeurs prédictives négatives (VPN) de 90% et positives (VPP) de 26%. Ces performances diagnostiques sont inférieures aux autres biomarqueurs. En revanche, chez les patients infectés, l’éosinopénie sévère partage les meilleures performances diagnostiques (Sp 52%, Se 75%, VPN 98%, VPP 7%) pour prédire l’admission en réanimation, avec un seuil de CRP ≥70mg/L et PCT ≥0,5ng/mL. C’est également un facteur de risque indépendant d’admission en réanimation dans les 7 jours chez les patients infectés [OR 2,5 (IC95%1,2 - 4,3), p=0,001] ; et est associée à un taux supérieur d’évènements défavorables avec 2 à 3 fois plus de mortalité, de bactériémie, de sepsis et choc septique ainsi que des durées d’hospitalisation plus longues.

Discussion : L’éosinopénie sévère reflète la réponse inflammatoire systémique au décours d’une infection bactérienne. C’est un biomarqueur supplémentaire d’infection bactérienne, mais dont les performances sont faiblement discriminatives. Sur le plan pronostique, l’excellente VPN (98%) permet d’exclure une admission en réanimation dans les 7 jours  chez un patient infecté sans éosinopénie sévère.

Conclusion: L’éosinopénie sévère ( < 10/ mm³) est associée aux infections bactériennes. Son absence semble être un facteur protecteur au décours d’une infection bactérienne. Ce biomarqueur fréquemment dosé et peu onéreux devrait être plus fréquemment analysé au SAU.

Introduction : L’indication la plus fréquente de la ponction lombaire aux urgences est la suspicion de méningo-encéphalite (ME) infectieuse. En pratique clinique, l’urgentiste est souvent confronté à des situations cliniques atypiques. Objectifs : décrire l’épidémiologie et identifier les facteurs prédictifs de positivité de la ponction lombaire chez les patients suspects de ME infectieuse aux urgences.

Matériel et Méthode : Etude rétrospective, monocentrique, incluant les patients chez qui une ponction lombaire a été pratiquée pour suspicion de ME infectieuse de 2016 à 2018. Données recueillies : résultat de la ponction lombaire, caractéristiques clinico-biologiques. Les facteurs prédictifs ont été analysés par régression logistique univariée puis multivariée : calcul du risque relatif (RR) avec intervalle de confiance à 95% (IC95%).

Résultats : Sur 284 patients éligibles, 253 patients suspects de ME infectieuse ont été inclus, après exclusion de 19 suspicions d’hémorragie méningée et de 12 Guillain-Barré. La ponction lombaire a confirmé le diagnostic de ME infectieuse dans 16% (n=41) des cas. Sur 41 ME infectieuses, 56% étaient d’origine virale, 15% bactériennes et 29% décapitées : entérovirus était l’agent le plus identifié (n=13). En univarié, quatre variables étaient significativement associées à une ponction lombaire positive : céphalées et/ou vomissements (RR [IC95%] = 6.9 [2.6 ; 18.3]), prise d’anti-inflammatoires (RR [IC95%] = 3.1 [1.2 ; 7.9]), syndrome méningé (RR [IC95%] = 2.3 [1.1 ; 4.8]) et diagnostic alternatif (RR [IC95%] = 0.1 [0.1 ; 0.2]). En multivarié, les facteurs de risque de positivité de la ponction lombaire étaient les céphalées et/ou vomissements (RR [IC95%] = 6.6 [1.8 ; 24.5]) et la prise d’anti-inflammatoires (RR [IC95%] = 11.9 [1.3 ; 108.7]). L’existence d’un diagnostic alternatif était un facteur protecteur avec un RR [IC95%] = 0.1 [0.1 ; 0.3].

Discussion : L’urgentiste est souvent confronté à des situations atypiques où le diagnostic de ME infectieuse est suspecté. Nos résultats suggèrent que certains facteurs cliniques pourraient aider le clinicien dans la décision de pratiquer une ponction lombaire. Dans cette perspective, un score pourrait être développé via une étude multicentrique.

Conclusion : Poser l’indication de ponction lombaire peut être difficile face à certaines suspicions atypiques de ME infectieuses. Un score prédictif pourrait aider l’urgentiste dans la prise de décision pour pratiquer une ponction lombaire.

Introduction : La ventilation non invasive (VNI) a été bien étudiée pour la prise en charge de l'œdème aigu du poumon (OAP) dans les services d’urgence et les unités de soins intensifs (USI), mais peu dans le milieu préhospitalier. Notre but était de comparer les pratiques en cas d’OAP avant et après l’implémentation de la VNI dans un service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR). Matériel et Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective des patients traités en préhospitalier pour un OAP du 01.04.07 au 31.03.10 (période témoin) et du 01.04.13 au 31.03.16 (période VNI). Les issues comparées sur les deux périodes étaient le taux d’intubation préhospitalier, l’admission en USI à 48h et la durée de l’intervention préhospitalière. Résultats : 1,491 patients ont été inclus, dont 689 dans la période témoin et 802 dans la période VNI. La table 1 résume les caractéristiques des patients et les issues étudiées. Durant la seconde période, 287 patients (35.8%) ont bénéficié de VNI. L’implémentation de la VNI était associée à une réduction du taux d’intubation (aOR=0.3, IC95% 0.1-0.7) et de l’admission en USI (aOR=0.6, IC95% 0.5-0.9).  Discussion : La VNI préhospitalière, en offrant une stabilisation clinique précoce, permet de réduire la nécessité d'un geste à risque et l'admission dans des structures aux coûts élevés. Conclusion : Dans un système préhospitalier médicalisé, l’implémentation de la VNI pour la prise en charge de l’OAP réduit le taux d’intubation et l’admission en USI.

Utilisation de la simulation haute-fidélité in-situ pour évaluer l’intérêt d’une aide cognitive avant et pendant une intubation dans un service d’urgence. 

Introduction : Les nombreuses difficultés ou complications pouvant survenir au cours d’une intubation en urgence sont bien identifiées et pourraient être limitées par une préparation rigoureuse. L’utilisation d’une aide cognitive (AC) pourrait optimiser cette phase de préparation. Nous l’avons testé dans un essai clinique en simulation. 

Matériel et méthode : Essai clinique randomisé multicentrique en simulation durant l’été 2018. Après revue de la littérature, nous avons établi un score d’adéquation aux recommandations pour préparation et réalisation d’une intubation comportant 30 items qui ont été organisés sur une fiche d’AC. Inclusion de volontaires pour une séance de simulation, médecins ou infirmiers, travaillant régulièrement dans une SAUV. Des binômes médecin-infirmier ont été randomisés en un groupe « contrôle » et un groupe « AC ». Chaque binôme prenait en charge dans son propre service d’urgence la même situation simulée (intoxication médicamenteuse volontaire) devant amener à une intubation sur mannequin SimMan®ALS Laerdal. Les participantsne connaissaient nil’objet de l’étude ni le scénario simulé et savaient que la session était enregistrée. Les scores d’adéquation aux recommandations ainsi que la durée de préparation et de réalisation de l’intubation ont été notés a posteriori et comparés entre les groupes (test de Wilcoxon).

Résultats : 17 binômes ont été inclus dans chaque groupe. Le score médian d’adéquation était de 28/30 [25 ;28] pour le groupe AC et de 24/30 [21 ;26] pour le groupe contrôle (p < 0,01). Les temps médians de préparation étaient de 828 secondes [593 ;1085] pour le groupe AC et 706 secondes [525 ;834] pour le groupe contrôle (P=0,3). Les temps médians d’intubation étaient de 157 secondes [121 ;233] pour le groupe AC et 141 secondes [114 ;182] pour le groupe contrôle (p=0,5). Une analyse limitée aux 5 critères considérés comme « vitaux » par les experts aboutit au même résultat.

Discussion : La mise à disposition d’une fiche d’AC pour la préparation/réalisation d’une intubation en situation simulée améliore significativement l’adéquation aux recommandations, sans modification des temps de préparation ou réalisation. De par sa méthodologie en essai clinique randomisé, cette étude apporte un niveau de preuve scientifique élevé.

INTRODUCTION : Le haut-débit nasal (HDN) n’a pas été évalué dans l’insuffisance respiratoire aigüe hypercapnique (IRAH). L’objectif de notre travail est d’évaluer l’efficacité de la HNO dans une population de patients en IRA sur un œdème aigu du poumon (OAP) hypercapnique, en comparaison à la ventilation non-invasive (VNI).

METHODES : Etude pilote, observationnelle, comparative. Les patients admis pour IRAH secondaire à un OAP ont reçu un traitement de 1h par VNI ou HDN, selon la présence d’un urgentiste formé à l’utilisation de l’ HDN. Le critère de jugement principal est l’amélioration de la PaCO2.

RESULTATS : Vingt-sept patients (âge 87 [78-93] ans) ont été inclus (HDN n=12 ; VNI n=15). Avant traitement, la PaCO2 est à 55 [49-64] mmHg et la fréquence respiratoire (FR) est à 32 [26-39] c/min, sans  différence entre les groupes. Après 1h de traitement, la PaCO2 et la FR diminuent significativement dans les 2 groupes (Fig.1). Il n’y a pas de différence significative entre les groupes à 1h pour la PaCO2 ou le taux de patients avec PaCO2 normalisée (PaCO2 ≤45mmHg : HDN 58% vs VNI 29% ; p=0.23), la FR est plus basse après VNI (p=0,025).

CONCLUSION : Chez des patients admis pour insuffisance respiratoire aigüe hypercapnique sur OAP, 1h de traitement par HDN permet d’améliorer la capnie, aussi efficacement que la VNI. Notre étude suggère que l’ HDN pourrait être une alternative à la VNI dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aigüe sur OAP hypercapnique.

La maitrise des voies aériennes en médecine d’urgence est une situation souvent rencontrée lors de détresses vitales. En cas d’intubation et ventilation impossible, il est recommandé d’utiliser un dispositif d’oxygénation transtrachéale, la cricothyroidotomie par méthode Seldinger. Une actualisation des recommandations de la SFAR en 2017 indiquait la possibilité d’utiliser une oxygénation transtrachéale par d’autres dispositifs. Le modulateur à débit d’oxygène ENK® est un dispositif permettant une hématose efficace à très basse fréquence par voie transtrachéale. Son pricipal risque réside dans le barotraumatisme, à fréquence supérieure à 12/min, et l’intérêt de cette technique est de pouvoir réaliser après réoxygénation initiale par ENK® une cricothyroidotomie par méthode Seldinger. L’objectif de cette étude est de comparer les délais de pose de ces deux dispositifs en scénario de simulation haute-fidélité.

Etude comparative randomisée prospective en parallèle ouverte monocentrique, qui incluait des internes de médecine d’urgence formé de façon théorique et pratique sur mannequin inerte aux deux techniques, puis évalués en scénario de simulation « hématome du plancher buccal » à minimum 2 semaines d’intervalle. Leur consentement avec accord d’utilisation de leurs données sous forme d’enregistrement audio-vidéo a été recueilli. 2 groupes de randomisation de 15 participants ont été constitués, « ENK puis cricothyroidotomie » et « cricothyroidotomie seule ».

31 internes ont été inclus entre Mars et Août 2018, il y a eu 1 perdu de vue. Les caractéristiques démographiques des deux groupes étaient comparables. Le délai de pose médian à partir de la prise en main du dispositif ENK était plus rapide de 50 secondes par rapport à la cricothyroidotomie Seldinger (62s [47-83.5] vs 112s [89.5-232.5] p < 0.001). Le délai de transformation médian de ENK® vers cricothyroidotomie était de 81s |63.5-120]. Les modalités d’utilisation du ENK® étaient peu respectés : FV minimale 6/min [5-10] et maximale 12/min [10.5-20].

Dans cette étude, le délai de pose de l’ENK en scénario d’intubation-ventilation impossible en simulation haute-fidélité est plus rapide que la cricothyroidotomie par méthode Seldinger. Du fait des

limites imposé par le caractère expérimental, du faible effectif et d’une utilisation imparfaite de l’ENK dans notre étude, d’autres études sont nécessaires afin de confirmer l’intérêt de ce dispositif.

Objectifs : préciser les facteurs prédictifs d’échec de la ventilation non invasive (vni) conduite aux urgences.

Méthodes : Etude transversale, incluant les patients hospitalisés aux urgences durant les années 2016 et 2017 et ayant eu une vni au cours de leur prise en charge initiale quelle que soit son indication. Nous avons comparé les patients intubés après l’initiation de la vni à ceux étant améliorés par la vni (pas de recours à l’intubation).

Résultats : Nous avons inclus 182 patients. Dans 20% des cas, le motif d’admission a été une détresse respiratoire aigüe. L’âge moyen a été de 69,2±14.6 ans [15 -100 ans] avec un sex-ratio à 1.5. Les antécédents cardiaques ont été les plus fréquents (60%). Des antécédents pulmonaires ont été rapportés dans 47% des cas. La VNI a été indiquée pour un œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique dans 45% des cas, une décompensation de BPCO dans 26% des cas, une pneumopathie infectieuse hypoxémiante dans 17% des cas, et à visée palliative chez 4 patients.

Les facteurs prédictifs d’échec de la vni ont été : la cyanose à l’examen initial (p=0,017), la présence de signes de luttes à l’admission (p=0,001), la suspicion d’une infection pulmonaire (p=0,04), le recours aux catécholamines pour stabiliser l’état hémodynamique (p=0,001), un score de glasgow inférieur à 15 (p=0,04),et une pression artérielle systolique basse (p=0,001).

Conclusion : La ventilation non invasive est devenue une étape primordiale dans la prise en charge des patients hospitalisés aux urgences pour insuffisance respiratoire aigue. Notre étude insiste sur les caractéristiques cliniques comme facteurs prédictifs d’échec de la vni plus que les paramètres biologiques et gazométriques.  

Introduction : Malgré les critères standardisés et l'expérience croissante avec la ventilation non invasive (VNI) dans la prise en charge des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO), le taux d’échec de la VNI est toujours signalé aussi élevé et est associé à une mortalité intra-hospitalière plus élevée, à une durée d’hospitalisation et de séjour en soins intensifs plus importants qu’en cas de succès de la VNI.

Objectif : Etudier les facteurs prédictifs d’échec de la VNI chez les patients admis aux urgences pour exacerbation de BPCO.

Patients et méthodes : Etude observationnelle monocentrique prospective sur un an colligeant les patients admis aux urgences pour exacerbation de BPCO avec analyse des caractéristiques épidémiologiques et pronostiques.

Résultats : Inclusion de 72 patients. Age médian=70 ans avec des extrêmes de 45 à 94 ans. Sex-ratio=2,2. Soixante-quinze pour cent des patients étaient tabagiques et 69% ont été hospitalisés pour exacerbation de leur maladie durant les 2 dernières années. La dyspnée était le motif de consultation le plus fréquent (81%). Le pH moyen était de 7,32 ± 0,53 ; la PaCO2 moyenne était de 41,69 ± 6,54 mmHg et la PaO2 moyenne de 58,29±8,27 mmHg. Les causes de décompensation les plus fréquentes étaient (%) : la surinfection bronchique (40) ; l’insuffisance cardiaque (20) ; SCA (18) ; AVC (3) ; embolie pulmonaire (2) et l’arrêt du traitement (11). Quarante-quatre pour cent des patients ont été mis sous traitement médical, 34% ont bénéficié d’une VNI et 5% ont nécessité leur mise sous ventilation mécanique (VM). Le taux d’échec de la VNI était de 11%. Le taux de mortalité intra-hospitalière était de 8,4%.Les facteurs indépendants prédictifs d’échec de la VNI étaient un coma à l’admission, une créatininémie > 120 micromol/L et une glycémie > 14 mmol/L, avec des OR ajustés respectifs de 16,983 ; 9,915 et 8,137 (p < 0,05).

Conclusion : Il est important de pouvoir disposer de marqueurs pouvant prédire l'échec de la VNI avant l'instauration du traitement, afin d'assurer précocement un traitement plus intensif.

Introduction: La corticothérapie inhalée figure parmi l’arsenal thérapeutique anti-inflammatoire qui pourrait être utilisé dans les EABPCO étant donné que l’inflammation demeure un des facteurs contribuant à leur apparition. Le but de notre étude est d’évaluer l’efficacité et la sécurité du budésonide inhalé en association aux corticoides systémiques au cours des EABPCO.

 Matériel et Méthode: Etude prospective randomisée sur une année. Les patients présentant une EABPCO GOLD1 et 2 ont été randomisés en 2 groupes (n=35):groupe budésonide qui a reçu du budésonide inhalé (1500 µg/j) et placebo.Tous les patients ont reçu un traitement bronchodilateur standard et des corticoides intraveineux. Critères de jugement: amélioration de l’état respiratoire, recours à la ventilation non invasive (VNI), mortalité intra-hospitalière et effets indésirables lors du protocole.

Résultats: La moyenne d’âge était de 63±8 ans (sex-ratio=3,4).A l’admission:la fréquence respiratoire moyenne(FR) au groupe budésonide était de 27±10c/mn vs 26±3(p=0,7) placebo, le pH:7,38±0,04 vs 7,39±0,1(p=0,4), la capnie:39±8mmHg vs 44±15(p=0,08). Le delta FR et pH étaient significatifs dans le groupe budésonide vs placebo (p<0,05), la diminution de la capnie non significative (p=0,3).La VNI a concerné 3% du groupe budésonide vs 43%(p<0,05;OR=25,5,IC[3-27]); La durée de séjour était 5,3±1,5 heures dans le groupe budésonide vs 20,5±18 placebo(p=0,000;OR=6,4,IC[7,9-15]).Aucun décès n’est survenu au groupe budésonide vs deux, placebo (p=0,5). Aucun effet indésirable n’a été noté.

Discussion: Plusieurs études ont proposé le Budésonide inhalé comme alternative aux corticoides systémiques au cours des EABPCO. Au vu de son action anti-inflammatoire associée à peu d’effets systémiques, nous avons émis l’hypothèse que le Budésonide inhalé pouvait potentialiser l’action des corticoides systémiques. Nos résultats ont montré une amélioration significative de la FR et du pH avec diminution du  recours à la VNI et de la durée de séjour, suggérant que l’adjonction du budésonide inhalé pourrait réduire les doses de corticoides systémiques au cours des EABPCO.

Conclusion: Le Budésonide inhalé pourrait potentialiser l’action des corticoides systémiques au cours des EABPCO. Notre étude a montré une amélioration significative de l’état respiratoire avec diminution de la durée de séjour, sans effets indésirables notables lors du protocole. D’autres études sont nécessaires pour évaluer les bénéfices de cette association.

Introduction : La prise en charge de l’asthme vise à obtenir un contrôle optimal de la maladie. L'adhésion au traitement est inconstante. Le passage aux urgences permet d'identifier une mal observance. Le but de notre étude était d’étudier le profil épidemio-clinique et évolutif des asthmatiques mal-observant aux urgences.

Méthodes : Etude prospective sur 5 mois. Inclusion des patients de plus de 14 ans asthmatique sous traitement de fond admis pour crise d’asthme. Recueil des caractéristiques épidémio-cliniques, thérapeutiques et évolutives. Comparaison de 2 groupes : G1 (patients sous traitement inadapté : technique d’inhalation erronée ou posologie insuffisante ou prise irrégulière) et G2 (patients sous traitement de fond bien observant et une bonne technique d’inhalation)

Résultats : Inclusion de 136 patients. Age moyen 33+/-10 ans. Sex-ratio 0,8. Observance n(%) : G1 47(35) et G2 89(65). Contrôle de la maladie n(%) : 35(26), partiellement contrôlé 44(32) et non contrôlé 57(42). Le tableau 1 montre la comparaison des 2 groupes.

Conclusion : Les asthmatiques mal-observant de leur traitement sont plus âgés, tabagiques et obèses. Ils sont sous corticoïdes inhalés qui causent des effets indésirables locaux pouvant expliquer cette mal-observance. La prise en charge fait recours plus fréquemment au sulfate de magnésium. Le passage aux urgences est une occasion unique pour vérifier technique d’inhalation, posologie et plans d’action écrits.

Introduction : Les traumatismes sont un motif fréquent de recours aux services d’urgences avec près de 5 millions de passages en France. Des études récentes ont montré que les patients victimes de traumatismes vont présenter pour 10 à 20 % d’entre eux un ensemble de symptômes du syndrome post-commotionnel (SPC) pouvant persister plusieurs semaines ou mois après l’évènement traumatique. D’un point de vue de santé publique, ils peuvent induire une altération de la qualité de vie de ces patients. Un outil de d’identification du niveau de risque est essentiel pour la réalisation d’étude clinique sur les patients les plus à risque.

Matériel et méthode :L’objectif de ce travail est l’élaboration d’un Score permettant de dépister les patients les plus à risques de présenter ces symptômes au décours d’un traumatisme lors de leur passage aux urgences. La cohorte utilisée composée de 2562 patients a été divisé en groupe construction (2/3) et validation du score (1/3). Ce score a été développé grâce aux résultats de la cohorte prospective Périclès. La population finalement incluse est composée de patients ayant répondu de façon complète aux questionnaires à 3 mois pour définir le SPC. L’analyse multivariée a inclus les variables significativement associées au SPC à p < 0,20 en univarié puis sélection des variables pas à pas descendante. Pour la construction du score, le poids de chacune des variables a été défini à partir des valeurs des coefficients Bêta (β) issues de ces analyses. La capacité diagnostique de chacun des scores a été modélisée à l’aide d’une courbe ROC. Pour chaque seuil de score, les caractéristiques intrinsèques et extrinsèques ont été calculées. 

Résultats :Le Score sélectionné était le suivant : Sexe féminin : +1; Impression, sensation de gêne dans la vie de tous les jours concernant sa santé :+2; Prise de traitements calmants (anxiolytiques, anti dépresseurs) :+2; Total de points maximum : 5. Pour un score supérieur à 2 le taux de PCLS est supérieur à 65%.

Discussion :Les caractéristiques et capacités diagnostiques de cet outil de dépistage sont similaires pour ce qui est de dépister les patients à risques de présenter des symptômes équivalents à ceux du SPC. L’intérêt d’un outil de dépistage précoce est avant tout d’identifier dans le flux des urgences les patients les plus à risque qui pourraient bénéficier de prise en charge.  Ce score est nécessaire dans des études visant à évaluer l’efficacité de de thérapeutiques précoces. 

Introduction : un partenariat entre un centre expert et un centre de régulation des appels permet de fournir un avis psychiatrique à distance aux premiers secours qui rencontrent une situation difficile. Il s’agit de préciser l’urgence de la situation, les moyens nécessaires et l’orientation. Cette enquête de pratique décrit les situations ayant fait l’objet d’un avis et tâche d’en estimer l’utilité.

Matériel et méthode : Enquête de pratique prospective. Critères d’inclusion : tous les avis sollicités entre février et mai 2018. Critère de jugement principal : utilité de l’avis notée par le centre expert. Analyse statistique univariée : médiane [espace interquartile] et taux (%) pour les variables qualitatives.

Résultats : sur 5067 états dépressifs, anxieux sévères ou troubles du comportement, 78 (1,5%) ont bénéficié d’un avis psychiatrique. 79% de ces avis ont été jugés utiles, 15% plutôt utiles, 1% plutôt inutiles, 4% inutiles, 1% conflictuels.

88% des interventions concernées ont eu lieu entre 9h et minuit, 87% au domicile, 58% en présence de l’entourage. Leur durée médiane était 1h30.

Les patients étaient âgés de 43 + 15 ans avec un sex-ratio de 1. Parmi eux, 82% avaient des antécédents psychiatriques et 71% un tableau récent datant de moins d’une semaine. Ils présentaient : un comportement auto-agressif ou des idées suicidaires (40%) ; une bizarrerie ou un repli (40%) ; une agitation avec risque pour autrui (33%) ; un délire avec hallucinations (21%) ; un trouble de l’humeur (9%). 59% n’était pas coopérants. Les troubles somatiques et les intoxications, exclues du partenariat, étaient respectivement de 3% et 12%.

Un transport a été préconisé pour 80% des patients dont certains non coopérants. L’avis expert a été suivi dans 94% des cas. Les données d’hospitalisation récupérées pour 44 patients transportés montrent que 52% ont été hospitalisés sous contrainte et 27 % de manière libre.

Discussion : ce travail fait ressortir les motifs de recours à un avis distant : tableaux difficiles à dénouer, volonté de conforter un transport contre la volonté du patient, notion d’un suivi au centre expert ou encore proximité géographique.

Conclusion : Intégré à une réponse graduée comprenant des visites spécialisées à domicile différées, l’avis psychiatrique distant est utile : il facilite la prise en charge de situations complexes et l’accès aux soins en urgence y compris pour des patients non coopérants.

Introduction : L’agitation est un motif de consultation fréquent aux urgences faisant cependant l’objet de recommandations non actualisées (SFMU 2002). Cette étude a pour but de comparer la prise en charge du patient agité dans un service d’urgence à ces recommandations.

Méthodes : Une étude épidémiologique descriptive rétrospective et monocentrique a été conduite dans un service d’urgence d’un CHU. Les patients présentant un état d’agitation à l’admission au au-cours de leur passage dans le service ont été inclus et leur prise en charge a été évaluée comparativement aux recommandations. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le test de Fisher et le résultat était considéré comme significatif pour p<0,05.

Résultats : En 2017, 192 patients ont été inclus, majoritairement des hommes (âge moyen 49 ans + XXX). Les étiologies sont psychiatriques (50%), organiques (26%) et alcoolique (24%). 76% des patients bénéficient des explorations recommandées. Une tentative de dialogue est faite pour 71% des malades, plus fréquemment lors de l’intervention du psychiatre (36% sans vs. 64% avec, p=0,03). Les traitements administrés sont adaptés dans 73% des cas : neuroleptique dans 72%, associé à une benzodiazépine dans 25%. La molécule la plus prescrite est la Loxapine (72%), principalement par voie IM (77%). Les recommandations concernant les patients admis pour ivresse aiguë sont moins respectées (37% vs. 84%, p=0,01). Les patients contentionnés non sédatés sont plus âgés (66 vs. 43 ans, p=0,001). La surveillance n’est conforme aux recommandations que dans 30% des cas.

Discussion - Conclusion : L’adhésion aux recommandations semble correcte en ce qui concerne les explorations et les thérapeutiques, mais moindre sur d’autres points comme l’ivresse éthylique, la contention et la surveillance. L’utilisation de fiches dédiées à l’évaluation de l’agitation et à la surveillance pourraient permettre d’homogénéiser les pratiques.

Introduction: La violence à l’égard des femmes est l’une des formes de violation les plus répandues des droits de l’homme, ce qui est à l'origine de dommages  physiques et de souffrances psychologiques en rapport avec un état de stress post traumatique

le but de cette étude était d'évaluer l'état de stress post traumatique chez des femmes victimes de violence et de planifier leur orientation en aval du service d'accueil des urgences

Méthodes: Etude prospective sur une année colligeant les femmes victimes de violence consultant au service d'accueil des urgences, l'état de stress post traumatique a été évalué en répondant au questionnaire IES-R (Impact of Event Scale-Revised) Critères d’inclusions: Femmes âgées de plus de18 ans victimes de tous types de violence. Les femmes refusant d’exprimer et de participer a un entretien psychologique n'ont pas été inclues.

Résultats: on a colligé 310  Femmes victimes de tous types de violence, l’âge moyen était de 39 ±14 ans, 28% des femmes était de niveau d'instruction supérieur, 32% de niveau secondaire, 28,2 de niveau primaire et 11,5% non pas été scolarisées. L'agression physique a été rapportée par 92% des femmes, l'agression verbale dans 82% et l'agression sexuelle dans 6,3% des cas, 72% des cas étaient mariées, Dans cette population 80,5% ont décidé de porter plainte. La médiane du score de stress post traumatique était à 33 qui conclu à la présence de bon nombre de symptômes nécessitant une prise en charge psychologique. L’orientation des victimes après leur passage aux urgences était vers ; Une Association  dans 58 % des cas, 22 % vers une consultation Psychiatrique et 22 % vers une consultation Psychologique.

Conclusion: Le traumatisme vécu par les femmes victimes de violence entraine de véritables troubles psycho-traumatiques pouvant avoir des conséquences dramatique sur la sante des femmes d'où la nécessité d’une prise en charge psychologique précoce dès leur consultation  aux services des urgences.

Introduction : L’Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT) représente un problème de Santé Publique et sa prévention est un enjeu important. La prévention secondaire consiste à intervenir rapidement après l’évènement dans l’espoir de limiter la survenue ou l’impact des ESPT. L’objectif de cette étude :évaluer l’efficacité et la tolérance  d’un traitement à base de phytothérapie versus placebo chez les patients  qui ont un risque élevé de développer un  état de stress post traumatique .  

Matériels et méthodes :Etude prospective interventionnelle randomisée en double aveugle menée sur un période de 3mois dans un service des urgences incluant  tout patient ayant été exposé à un évènement traumatique susceptible d’être à l’origine  d’un ESPT aigu (accident ou agression à l’origine d’une peur intense, d’un sentiment d’impuissance ou d’horreur) et ayant un score de PDI (Inventaire de détresse péri traumatique) et /ou le PDEQ (Questionnaire des Expériences de Dissociation Péri traumatique - Forme évaluative) calculés entre J1 et J3  >15  et/ou  un score L.Crocq  >50. 200 patients randomisés en deux groupes : le groupe A  intervention aura le traitement phytothérapique selon le schéma habituel de prescription (1gellule x3/j) pendant 10 jours et le groupe B placebo aura un traitement placebo avec une forme et emballage identique avec le même schéma thérapeutique. Une évaluation selon l’échelle PCL-5 sera faite pour tous les patients à 10 jours, à 1mois  puis à 3mois via une entrevue téléphonique ou une consultation.

Résultats : Les caractéristiques démographiques, les antécédents et les données de l’événement traumatique étaient comparables entre les 2 groupes. Le critère de jugement primaire, défini par une stabilisation ou une diminution de 50% de PCL 5 à 3 mois, était plus important dans le groupe intervention avec une différence statistiquement significative (p<0.005). Le taux de diminution de PCL 5 à 3 mois était plus important  dans le  groupe intervention (p<0.005). Aucun effet indésirable majeur et aucune complication en rapport avec le traitement n’ont été observés au cours et après l’étude. 

Conclusion : L’administration précoce d’un complément phytothérapique prévient la survenue de TSPT  chez les patients ayant un état de stress aigu post traumatique.

Introduction : Des enquêtes périodiques sur les urgentistes quittant leur service (SAU, SAMU, SMUR) ont révélé que la demi-vie moyenne en poste était passée de 6 à 4 ans de 2005 à 2015. Les données sur le devenir de ces départs étant rares, nous avons mené une enquête complémentaire portant sur les réorientations.

Méthodes : 300 départs d’urgentistes ont été sélectionnées à partir de 3 services (2 SAU-SMUR et 1 SAMIU-SMUR), en distinguant les périodes avant et après 2005 (150 cas sur chaque période). La connaissance du devenir à court terme après le départ du service, était à la fois le critère de sélection, la voie d’accès au critère de jugement et le biais majeur de cette enquête.

Résultats : Le tableau I résume le devenir des urgentistes. Les mutations vers d’autres services d’urgence de l’hôpital public (38%) étaient souvent motivées par une réduction de l’activité SAU au profit d’une activité SAMU/SMUR (21%). La sous-traitance de l’activité l’urgence vers les sociétés d’intérim (7%), rare avant 2005 (2%) représentait 12% après 2005 (p < 0,01). L’abandon complet de la spécialité concernait 14% des médecins (42 cas sur 300), l’abandon partiel (une part de l’activité urgence remplacée par une autre) représentait 36% (108 cas sur 300). Ce chiffre était de 28% avant 2005 versus 44% après 2005 (p < 0,01). 

Discussion : Un biais de sélection limite l’interprétation de notre enquête.

Conclusion : Sur 3 urgentistes quittant leur service hospitalier, 2 restent urgentistes.

Objectif : Evaluation de nos pratiques et de l'efficacité de la Sédation-Analgésie Procédurale (SAP) en médecine d'urgence.

Méthodes : De Janvier à Juillet 2018, nous avons conduit une étude prospective et multicentrique aux urgences et en pré-hospitalier de notre département (4 hôpitaux).

Etaient inclus les patients avec des pathologies nécessitant des procédures médico-chirurgicales douloureuses.

Les 3 groupes de procédures étaient : Groupe A : luxations; Groupe B : fractures déplacées; Groupe C: autres procédures.

Les 3 groupes de médicaments utilisés étaient : Groupe 1 : molécules sédatives; Groupe 2 : morphine; Groupe 3: autres.

Notre critère de jugement principal pour caractériser le succès de la SAP était composite : succès du geste, impression de sédation efficace selon l’urgentiste, et absence de souvenir douloureux selon le patient.

Résultats : 108 patients ont été inclus. 61 SAP (56.5%) étaient considérées comme réussies (3 sous-critères réussis) et 35 SAP (32.4%) n’avaient que 2 critères réussis.

La médiane de la diminution de la douleur (EN) était de 4.5 (IQR=3-7).

La répartition des patients était la suivante : Groupe A : 48 patients (44.4%), Groupe B : 32 patients (29.6%) et Groupe C : 28 patients (26%). Le Groupe 1 était le plus important (n=59, 54.6%) et son taux de succès était plus grand (76.3%) comparativement aux Groupes 2 et 3 (respectivement 22.7% et 40.7%, p < 0.0001).

En analyse univariée, la baisse de la douleur (EN), l’emploi de molécules sédatives et un score de sédation de Ramsay (RSS) supérieur à 2 étaient significativement liés au succès de la SAP, tandis que les procédures du groupe C et l’emploi de morphine seule étaient corrélés à un échec de la SAP. 

En analyse multivariée, seuls le RSS > 2 était favorable au succès de la SAP (OR=4.584 [1.927-11.501], p=0.0008), et le groupe morphine défavorable au succès de la SAP (OR=0.181 [0.051-0.555], p=0.0044). Le taux d’évènements indésirables (EI) (15.7%) était comparable aux autres études internationales sur le sujet. 

Conclusion : Cette étude d'évaluation des pratiques, prospective et multicentrique de 108 patients a montré que l’efficacité n’était parfaite que dans 56.5% des cas, et avait une efficacité correcte dans 88.9% des cas.

L’efficacité globale de la SAP était retrouvée chez des patients sédatés, et l’emploi de morphine seule était prédictif d’échec.

Introduction : La pratique de la sédation analgésie procédurale (SAP) est fréquente aux urgences. Il n’existe actuellement aucun moyen objectif de mesurer la profondeur de la sédation au cours de ces procédures. Notre hypothèse est que l’index Bispectral (BIS), système de mesure non invasif est corrélé à la profondeur de la sédation au cours des SAP, et à l’échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS).

Méthode : Etude observationnelle portant sur des patients majeurs nécessitant une SAP au sein du SAU. Le niveau du RASS et les valeurs de BIS ont été recueillis à l’induction, à 1 minute puis toutes les 3 minutes. La corrélation entre le BIS et le RASS a été mesurée grâce au coefficient de corrélation de Spearman.

Résultats : 22 patients ont été inclus sur 4 mois. 150 mesures du BIS et RASS ont été obtenues. Il existe une forte corrélation entre le BIS et RASS (ρ= 0,775 et p < 0,0001) et une très forte corrélation au cours de la phase d’endormissement (ρ= 0,847, p < 10^-6. Les valeurs de BIS sont toujours supérieures à 70 chez les patients correctement sédatés (RASS entre 0 et -3) (Fig).

Conclusion : L’index Bispectral est fortement corrélé à l’échelle RASS. Il pourrait être utilisé en pratique courante, pour évaluer la profondeur de la sédation, au cours des SAP, dans les structures d’urgence.

Introduction : Si la prévalence de l’hypernatrémie aux urgences est faible, ses conséquences sont graves en termes de morbi-mortalité. L’objectif principal de notre étude a été de rechercher une corrélation entre la sévérité de l’hypernatrémie à l’admission aux urgences et la mortalité intra hospitalière.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique au Service d’Accueil des Urgences d’un Centre Hospitalier Universitaire de décembre 2016 à Novembre 2017 portant sur des patients majeurs avec une hypernatrémie supérieure ou égale à 147 mmol/L à l’admission. Cette étude a bénéficié d’un avis éthique favorable.

Résultats : 357 patients en hypernatrémie (0.66% des admissions) ont été inclus, dont 79.8% en hypernatrémie légère (147-150 mmol/L), 8.1% en hypernatrémie modérée (151-154 mmol/L) et 12% en hypernatrémie sévère (>154 mmol/L). Le taux global de décès est de 12.5%. Ce taux est plus élevé en cas d’hypernatrémie sévère comparativement à une hypernatrémie légère (34.21% vs. 8.1%, p<0,001) mais ne diffère pas entre les cas d’hypernatrémie modérée et d’hypernatrémie légère (respectivement 25% vs. 8.1%, p>0,05). En analyse univariée, le taux de décès est plus élevé chez les patients en tachycardie à l’admission (57.6% vs 35.6% ; p=0.014), avec une SpO_²<93% (72.7% vs 20.1% ; p<0.0001), en tachypnée (38±11 vs 25±8 ; p=0.001), avec une température supérieure à 37.5°C (33.3% vs 4.5% ; p<0.0001) ou en cas de confusion (48.5% vs 21.8% ; p<0.0001). Le taux de décès est également plus élevé en cas d’augmentation majeure de la CRP (100% vs 56.5% ; p<0.0001) ou d’insuffisance rénale (43±30 vs 78±47 ; p<0.0001). Cependant, en analyse multivariée, il n’y a pas de différence du taux de décès entre les patients en hypernatrémie sévère (OR= 0.46, 95%IC=0.09-2.28) ou modérée (OR= 1,29, 95%IC=0.21-7.78) comparativement à ceux en hypernatrémie légère. Les facteurs de risque de décès identifiés sont une fréquence cardiaque élevée (OR= 1.02, 95%IC=1.00-1.04) et la présence à l’admission de signes neurologiques en rapport avec l’hypernatrémie (OR= 4.63, 95%IC=1.17-18,2).

Discussion/conclusion : Notre étude a montré que la prévalence de l’hypernatrémie à l’admission aux Urgences est comparable aux prévalences retrouvées dans la littérature (0.2 à 2%). Le taux de mortalité intra hospitalière est significativement plus élevé dans le groupe « hypernatrémie sévère » et/ou en cas de retentissement hémodynamique ou de signes neurologiques présents.

Facteurs prédictifs de résistance initiale à l’insuline dans l’acidocétose diabétique

Introduction :

Le pronostic de l’acidocétose diabétique (ACD) s’est transformé par l’administration rapide de l’insuline. Cependant une résistance à l’insulinothérapie peut se manifester initialement au cours du traitement, prolongeant ainsi la durée de la prise en charge et exposant les malades à de nombreuses complications. L’objectif de ce travail était d’identifier les différents facteurs prédictifs de survenue d’une résistance initiale à l’insuline au cours du traitement de l’ACD modérée à sévère.

Matériel et Méthodes :

Etude prospective observationnelle. Inclusion des patients admis pour ACD modérée à sévère. Standardisation de la prise en charge thérapeutique. La résistance initiale à l’insuline a été définit par l’absence d’une diminution de la glycémie capillaire d’au moins 10% durant la première heure d’insulinothérapie.

Résultats :

Nous avons inclus 162 patients d’âge moyen  39 +/-18 ans et de sex-ratio 0,97. L’ACD était inaugural chez 20 patients (12,3%). Co-morbidités n(%) : Diabète type1 79 (48,8) ; diabète type 2  63(38,9) ; Hypertension artérielle 27 (16,7). Anomalies gazométriques initiales : pH= 7,14 +/- 0,13 ; PaCO2 (mmHg) = 18,36 +/- 9,33 ; HCO3- (mmol/L) =7,13 +/- 3,66.

Les causes de décompensation n(%): Arrêt de traitement 75 (46,3) ; écart de régime 29(17,9) ; cause infectieuse 24 (14,8) ;  cause  ischémique 3(1,9).

 L’insulinorésistance a été observée dans 46,8% des cas.

En analyse multivariée, l’âge>33 ans (OR=4,05 ; IC à 95%= 1,91-8,59 ; p˂0,001), une kaliémie initiale < 4,45 mmol/L (OR=3,46 ; IC à 95%= 1,24-9,64 ; p=0,013) et une origine infectieuse de la décompensation (OR=2,33 ; IC à 95%= 1,14- 4,86 ; p=0,019),  étaient identifiés comme facteurs prédictifs indépendants de survenue de l’insulinorésistance.

Conclusion : Dans cette étude la résistance initiale à l’insuline a été observée chez un malade sur deux au cours du traitement de l’ACD. Elle était associée de façon indépendante à un âge> 33 ans, à une kaliémie initiale < 4,45 mmol/L et à  l’origine infectieuse de la décompensation.

Introduction: L’hyperkaliémie est un trouble électrolytique fréquent parmi les patients admis aux urgences. Elle est potentiellement grave du fait du risque de troubles du rythme ventriculaire. Plusieurs études ont démontré l’association entre hyperkaliémie aiguë et mortalité. Il n’existe actuellement pas de stratégie thérapeutique basée sur un haut niveau de preuve dans le traitement urgent de l’hyperkaliémie aiguë. Des recommandations claires manquent concernant le seuil d’hyperkaliémie pour l’indication d’un traitement en urgence et le choix du traitement. Afin d'évaluer les stratégies actuellement dans la prise en charge de l'hyperkaliémie aux urgences en France, nous avons réalisé une étude observationnelle prospective multicentrique interrogeant les médecins urgentistes de 48 services d'urgences sur leur prise en charge en urgence de l'hyperkaliémie. 

Matériel et méthodes: Afin de réaliser cet état des lieux, nous avons rédigé et diffusé un questionnaire court via Google®Forms comportant six questions permettant d'évaluer les habitudes de prescription des interrogés. Nous avons diffusé le questionnaire par l'intermédiaire de la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU). 

Résultats: Au total, de janvier 2018 à avril 2018, nous avons obtenu 399 réponses à notre questionnaire. Au total, la majorité des interrogés, soit 54%, débutait un traitement en urgence pour une valeur de potassium inférieure à 6 mmol/L. En première intention devant une hyperkaliémie, 71,4% des praticiens interrogés utilisaient l'insuline, 45,1% le kayexalate et seulement 3,5% le salbutamol. Devant une kaliémie entre 5,5 et 6 mmol/L. Seulement 4% répondait "abstention thérapeutique", 81,2% des réponses comprenait le kayexalate, 35,6% l'insuline, et 20% le salbutamol, seuls ou en association. Entre 6 et 7 mmol/L, 66.4% utilisaient l’insuline /glucose seule ou en association, 42.6% un ß2 agoniste en association, 28.6% du bicarbonate de sodium en association, 17.8% du kayexalate en association. La majorité des interrogés n'exprimait pas de réticence particulière à l'utilisation des ß2 agonistes.

Discussion: Un grand nombre d'urgentiste débute un traitement en urgence pour une hyperkaliémie légère, le kayexalate est encore largement prescrit aux urgences, les ß2 agonistes sans doute sous-utilisés.

Conclusion: La prise en charge de l'hyperkaliémie est hétérogène et manque de recommandations claires. Des essais randomisés sont nécessaires pour fournir ces recommandations. 

Introduction : la décompensation de diabète présente un motif de consultation fréquent aux urgences. Les modes de décompensation ainsi que les étiologies sont diverses pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Le but de notre travail était d'analyser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques.

Patients et méthode : il s'agit d'une étude rétrospective s'étalant sur 22 mois (Janvier 2017 à octobre 2018), incluant les patients admis en SAUV pour le diagnostic de décompensation de diabète.

Résultats : nous avons inclus 79 patients. l'âge moyen était de 49.53 +/- 22. (Extrêmes : 17 et 90 ans) avec un sex ratio égale à 1.03 (H/F). L’antécédent de diabète était trouvé dans 68 cas (86.1%) dont 40 (50.6%)  avaient des complications dégénératives. L’ancienneté de diabète était en moyenne de 11.6 +/- 8.1 ans. 55.9% des sujets diabétiques avaient un diabète de type 1, 32,8 % étaient tabagiques, 21.5% avaient une HTA, 10,1% étaient coronariens.50,6% des malades étaient amené par le SMUR.  Les douleurs abdominales (63%), les vomissements (45.5%) et la dyspnée (21.6%) étaient les principaux motifs de consultation. Le score de glasgow était inférieur ou égal à 12 dans 15.2 %, des signes d'insuffisance respiratoire aigüe étaient notés dans 35.4% des cas, et des signes de choc étaient objectivés dans 19% des cas.

Les modes de décompensation étaient la céto-acidose dans 55,7% des cas, l’état hyperosmolaire hyperglycémique dans 17,7%, des cas, l’association de ces deux derniers modes dans 12,7% des cas et une hyperglycémie majeure dans 13,9% des cas.

Les étiologies étaient dominées par les infections chez 64,6% des cas. La porte d’entrée la plus fréquente était urinaire (58,2%). L’écart thérapeutique était la cause de décompensation dans 25,3% des cas. Tous nos patients avaient bénéficié d’une hydratation par des cristalloïdes, une insulinothérapie, une anticoagulation en absence des contres indications et d’un traitement étiologique. La durée de séjour moyenne était de 1,26 jour+/-0,6.

Le transfert au service d’endocrinologie ne fut possible que dans 41,8% des cas.  Dans 7,6% des cas, les patients étaient transférés au service réanimation. La mortalité aux urgences était de 3,8%.

Conclusion : la prise en charge des sujets diabétiques nécessite une démarche diagnostique et thérapeutique adaptée afin d'améliorer le pronostic.

Introduction:Le diabète est un problème de santé publique partout dans le monde.Ses complications peuvent mettre en jeu le pronostic vital telle que l’acidocétose diabétique(ACD).notre objectif est d’étudier le profil épidémio-clinique des patients se présentant aux urgences pour décompensation acidocétosique de diabète et de déterminer les facteurs prédictifs de mortalité.

Matériel et méthode:étude prospective analytique descriptive sur une durée de 12mois incluant les diabétiques admis aux urgences pour ACD.On a relevé des paramètres cliniques,biologiques et gazométriques,la mortalité à 1semaine et à 1mois selon une prise en charge standardisée.

Résultats:On a 114patients dont 62%sont des femmes,l’âge moyen est de 37ans,57% sont porteurs de diabète insulinodépendant,13% sont hypertendus et 4%sont coronariens.La durée moyenne de diabète est de 6,5ans.la durée moyenne de séjours aux urgences est de 13heures(H).On a 12% d’ACD inaugurale. En moyenne,la glycémie au doigt est de 5g avec PH initial de7,17 et un taux de(HCO3-) initial à7,8.La mortalité à 1semaine est de0,9% et de 8,8% à 1mois.La mortalité à1semaine est corrélée avec l’âge > 60ans(p=0,001),l’antécédent hypertension artérielle(P=0,001)et la tension artérielle systolique initiale≤9mmhg(P=0,009).Sur le plan biologique,elle est corrélée avec le PH sanguin à H12≤7,20(P=0,045),la Kaliémie à H12≤ 3,20 (p=0,042),la glycémie au doigt horaire sur les premiers 12H pour les valeurs à H0(p:0,048)et à H3(P:0,049).Le délai d’atteindre une glycémie≤2,5g/L est en moyenne de 6H.Il est corrélé avec la survie à 1semaine(p=0,025). 

Discussion :Aux états unis,la mortalité par ACD est de 0,02%pour les sujets≤45ans,ilya une forte corrélation avec la mal-observance thérapeutique et le retard d’introduction de l’insuline.Dans certains travaux le temps de résolution moyen ACD est de 11H comparativement à notre travail est de 06H.En 2014,une étude multicentrique a montré l’absence de corrélation entre le genre et la gravité de ACD mais la nécéssité de l'introduction précoce de l’insuline et l’intensification des doses chez les femmes diabétiques plus que les hommes.On a noté l'intérêt du dépistage de l'acétonurie à domicile.

Conclusion:L’acidocétose diabétique est une complication grave du diabète.Sa prise en charge doit être rapide et ciblée selon ces paramètres prédictifs de mortalité.La maitrise de ACD aux urgences dépend de la gravité du tableau clinique initial,de l’insulinothérapie et de l’optimisation de la volémie.

Introduction: L'hyperkaliémie est un trouble hydroélectrolytique fréquent parmi les patients admis aux urgences et potentiellement grave du fait du risque de troubles du rythme ventriculaire. Globalement l'incidence de l'hyperkaliémie dans la littérature se situe entre 1 et 10% des patients, tous services confondus. A l’heure actuelle, l’incidence de l’hyperkaliémie dans les services d’urgence en France n’est pas connue. L'objectif de notre étude était d'évaluer l’incidence de l'hyperkaliémie dans notre service des urgences. 

Matériel et méthodes: Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique recensant toutes les kaliémies supérieures ou égales à 5,5 mmol/L prises en charge aux urgences adulte de notre service. Une analyse temporelle a été réalisée. 

Résultats: Entre 2008 et 2017, nous avons recensé 5660 dosages de kaliémie supérieures ou égales à 5,5 mmol/L, pour une incidence évoluant entre 1,4% (2009) et 2,4% (2014) des admissions aux urgences. L’analyse temporelle n’a pas montré de variation significative entre les différentes années testées. Les valeurs de kaliémie allaient de 5,5 à 10,4 mmol/L. Toutes ces hyperkaliémies étaient mesurées chez 4260 patients différents, dont 930 (21,8%) ont eu au moins deux dosages de kaliémie sur la période. Parmi les patients ayant eu plusieurs dosages de kaliémie, 81,7 % en moyenne avaient eu plusieurs dosages pour le même épisode, 215 (23,1%) étaient des patients admis à plusieurs reprises pour des épisodes différents d’hyperkaliémie dans la même année.  

Conclusion: L’incidence de d'hyperkaliémie supérieure ou égale à 5,5 mmol/L est relativement stable dans notre service sur plusieurs années. Une proportion non négligeable de patients se présentent à plusieurs reprises au cours d’une même année pour une hyperkaliémie.   

INTRODUCTION : L’hyperkaliémie est un trouble métabolique potentiellement grave et fréquemment rencontré en médecine d’urgence, nécessitant un processus de prise en charge performant. Un précédent travail démontrait des lacunes concernant les connaissances des urgentistes sur l’hyperkaliémie. Un protocole de prise en charge avait été élaboré, et nous avons réalisé une étude dont l’objectif principal était d’évaluer l’amélioration des pratiques suite à la mise en place de ce protocole. METHODES : Nous avons réalisé une EPP d’avril à juillet 2018 dans les urgences de cinq hôpitaux français. 99 praticiens ont été répartis en deux groupes : le groupe 1 (n=48 médecins) et le groupe 2 (n=51). En avril 2018, nous avons distribué un questionnaire informatique (comportant 20 questions sur des notions de physiologie, de diagnostic et de traitement de l'hyperkaliémie) aux deux groupes. En mai 2018, nous avons distribué le protocole de prise en charge de l’hyperkaliémie au groupe 1 seulement. En juin 2018, le même questionnaire a été distribué une seconde fois aux deux groupes. Des tests bilatéraux ont été réalisés avec un niveau de significativité de 5%. Cette étude a fait l’objet d’une déclaration à la CNIL. RESULTATS : En avril, lors de la première évaluation, la participation est de 80,8%. Le taux global de bonnes réponses est de 56,13% (58,78% pour le groupe 1 et 53,33% pour le groupe 2). Il n’existe pas de différence significative du taux de bonnes réponses entre les groupes, hormis pour une question de thérapeutique. Pour le groupe 1 la valeur médiane est de 11 avec un intervalle inter-quartile [Q1=10;Q3=13], et de 10 [Q1=9;Q3=12] pour le groupe 2. Pour la deuxième évaluation (en juin), la participation est de 70,7%. Le taux global de bonnes réponses est de 84,62% pour le groupe 1 et 55,65% pour le groupe 2. Une différence significative existe pour 14 assertions sur 20. La médiane est de 18 avec un intervalle inter-quartile [Q1=16;Q3=19] pour le groupe 1, et de 10,5 [Q1=9;Q3=13] pour le groupe 2. CONCLUSION : Ces résultats confirment un travail précédemment réalisé démontrant que les connaissances médicales sur l’hyperkaliémie semblent sous-optimales chez les urgentistes. La mise en place d’un protocole de prise en charge améliore les pratiques. Afin d’harmoniser les pratiques, une procédure interdépartementale de prise en charge est proposée pour la diffusion de ce protocole, via plusieurs supports.

INTRODUCTION:

L’hyponatrémie est connue comme étant le reflet de la sévérité de l’insuffisance cardiaque au cours des décompensations aigues, elle est retrouvée chez 11% à 27% des malades.

Notre objectif était d’étudier la corrélation entre l’hyponatrémie et la mortalité intra hospitalière.

METHODES:

Nous avons mené une étude prospective observationnelle au service des urgences sur une période de 6 mois.  Nous avons inclus tous les patients admis aux urgences avec le diagnostic de décompensation aigue d’une insuffisance cardiaque.

Nous avons divisé notre population en 2 groupes en fonction de l’existence ou pas d'une hyponatrémie, définie comme un taux de sodium sérique <135 mEq / L.

Nous avons ensuite comparé la mortalité intra hospitalière toutes causes confondues entre les 2 groupes.

RESULTATS:

Nous avons colligé 50 patients. L’âge moyen était 67± 13 ans avec des extrêmes allant de 26 ans à 91 ans. Le sex ratio était de 1,38. 28% des patients sont connus insuffisants cardiaque

Les comorbidités les plus fréquentes étaient l’hypertension artérielle(56%),le diabète(40%) et la fibrillation auriculaire (22,4%).

Vingt-cinq patient avaient une hyponatrémie dont le taux moyen était de 129±3 mEq / L.

Les patients appartenants au groupe hyponatrémie avaient des valeurs d’hématocrite plus bas (p<0,05).

Six patients sont décédés : ils appartenaient au groupe hyponatrémie (p=0,02), OR= 0 ,76, IC= [0,61-0,94].

Discussion :

Notre travail trouve une augmentation de la mortalité chez les patients ayant une hyponatrémie à l’admission aux urgences. Ceci va à l’encontre des résultats de Francesc Formiga et al. mais leur étude portait sur des patients admis pour leur premier épisode d’insuffisance cardiaque.

Cependant la limite majeure de notre étude était le faible échantillon et son caractère monocentrique.

Conclusion

Une hyponatrémie a été retrouvée chez un malade sur deux des patients admis pour décompensation aigue d’une insuffisance cardiaque. Une hyponatrémie a été retrouvée chez Un patient sur quatre des malades décédés.

Cependant une étude à plus large échelle s’avère nécessaire.

Introduction : La présence d'un coordonnateur ambulancier (Co-Amb) en salle de régulation du Centre 15 est proposée pour optimiser l'engagement des ambulances et contribuer à réduire les carences ambulancières. En octobre 2017; un Co-Amb pouvant géolocaliser les ambulances ATSU a été mis en place au sein de notre salle de régulation par l'ATSU, 7 j / 7, de 7h00 à 22h30 (Soutien financier ARS). L'objectif est d'évaluer l'évolution des missions réalisées, du nombre et du taux (carences/décisions) de carences ambulancières suite à cette mise en place.

Méthode : Etude rétrospective observationnelle. Comparaison de l'activité ambulancière (A), du nombre (B) et du taux de carences (C) la première année après la mise en place du Co-Amb (période N : 10/2017 – 09/2018) aux 2 années précédentes (N-1 : 10/2016 – 09/2017 : N-2 10/2015 – 09/2016). Avis CPP : non requis.

Résultats : Respectivement pour les périodes N-2, N-1 et N : A) Nombre d'ambulances engagées : 23739, 25146, 28068. B) Nombre de carences : 2306, 2538 (+10% par rapport à période N-2), 1680 (-34% par rapport à période N-1). C) Taux de carences : 8.8%, 9.2%, 5.6%.

Conclusion : La mise en place en salle de régulation de notre Centre 15 d'un Co-Amb disposant d'une géolocalisation des ambulances a permis à la fois une augmentation des missions réalisées et une réduction très importante du nombre et du taux des carences ambulancières. Ce résultat encourageant est à confirmer sur la durée. Un financement pérenne est à trouver.

Objectif: L’organisation du secours à personne présente en France des spécificités majeures, avec la dualité apportées par les Services Départementaux d’Incendie et de Secours (SDIS) et les Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR), complémentaires. L’objectif de notre étude était de savoir si la présence d’un Infirmier Sapeur-Pompier (ISP) sur les lieux d’intervention permettait de diminuer le temps d’indisponibilité du SMUR dans les zones isolées : par la paramédicalisation du retour des patients stables après prise en charge médicale, et remise immédiate en disponibilité du SMUR en vue d’une seconde intervention.
Méthodes: Nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique des sorties en zone rurale de 3 centres SMUR sur les secteurs d’intervention des Centre d’incendie et de secours (CIS) disposant d’au moins 2 ISP au cours de l’année 2017. Le critère de jugement principal était la différence de temps d’indisponibilité des SMUR en fonction de la présence ou non d’un ISP sur intervention.
Résultats: Cinq cents soixante-trois fiches SMUR ont été parcourues. Après exclusion, 390 fiches ont été analysées. Quatre-vingt-quatre sorties ont bénéficié de la présence d’un ISP (21,5 %) et 306 du SMUR seul. La médiane du temps d’intervention SMUR en présence d’un ISP était de 63,0 minutes (espace interquartile (EIQ) = [44,5 ; 75,0]) contre 56,5 minutes (EIQ = [42,0 ; 75,0]) en l’absence d’ISP (p = 0,32). Il y avait plus de sortie pour douleur thoracique dans le groupe avec ISP : 54,8 % des sorties SMUR avec ISP contre 40,5 % des sorties sans ISP (p = 0,03). A l’inverse il y avait plus de malaise dans le groupe sans ISP : 3,6 % des sorties avec ISP contre 12,7 % des sorties sans ISP (p = 0,02). Le recueil est rendu difficile par l'absence d'outil commun pour l'analyse des pratiques.
Conclusion: Dans cette étude rétrospective la présence d’un ISP sur intervention n’induit pas de différence significative en termes d’indisponibilité du SMUR dans les zones d’intérêt. Le recueil de données met cependant en évidence différentes situations ou la présence ISP présente un avantage pour le SMUR : les douleurs thoraciques stables, la paramédicalisation des retours vers des cliniques ou centres autres que la base SMUR permettant une seconde intervention, et en amont, dès la régulation. Ces situations nécessitent la réalisation d’études prospectives pour confirmer ces résultats, afin d'envisager des directives permettant une complémentarité SMUR-ISP.

Introduction : Dans notre département, seuls les TIIH pédiatriques sont couramment pratiqués, alors que tous les autres transports secondaires du SMUR sont médicalisés. L’objectif de cette étude consistait à déterminer rétrospectivement, sur la population adulte, le nombre possible de transports infirmiers dans le département sur une période d’un an, entre le 1^er Juillet 2016 et le 30 Juin 2017.

Matériels et Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle, rétrospective et monocentrique couvrant une durée d’un an. Pour cela, nous avons fait appel au score modifié de Etxebarria MJ et al.. Ainsi, un score compris dans l’intervalle [3-6] caractérise un transport pouvant être effectué sous simple surveillance paramédical.

Résultats : Sur les 327 transports examinés, 86 avaient un score compris dans l’intervalle [3-6], représentant un temps de transport cumulé de 121 heures et 12 minutes.

Discussion : Ce chiffre de 86 patients est probablement sous-évalué en raison principalement de la perte d’information lors du recueil des données. La réalisation d’une étude prospective plus précise pourrait être envisagée en y incluant notamment l’aspect financier.

Conclusion : L’étude conclut au fait que la mise en place d’un TIIH dans le département est envisageable et permettrait un gain de temps médical significatif au Service d’Accueil des Urgences. Toutefois, sa mise en place nécessite un réajustement adéquat de l’organisation du service ainsi qu’un plan de formation continue du personnel impliqué. Dans un premier temps, une implémentation progressive des TIIH pourrait être envisagée dans le département en ne considérant que l’organisation relative aux TIIH intra-départementaux.

Introduction : En pré-hospitalier, le transfert du patient entre l’endroit où il se situe initialement et son vecteur d’évacuation est une phase critique pouvant nécessiter de recourir à des moyens élévateurs à nacelle (bras articulés ou échelles) ou des techniques d’évacuation sur cordes. L’objectif de ce travail est d’étudier l’incidence annuelle de ces brancardages dits complexes (BC) et d’évaluer leurs caractéristiques par rapport aux brancardages plus simples lors d’interventions médicalisées.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé sur quatre départements une étude multicentrique observationnelle rétrospective sur toutes les interventions de secours à victime ayant nécessité le recours à un BC avec un moyen élévateur à nacelle ou une technique d’évacuation sur cordes au cours de l’année 2017 (N° IRB : 00010254-2018-046).

Résultats : 870 interventions ont nécessité un BC (cf. tableau 1). Il s’agit plus souvent d’intervention médicalisées (1,6% vs. 0,9%, p<10^-3) à domicile (89%) et en étage (3,2 vs. 1,6, p<10^-3). Les patients bénéficiant d’un BC sont plus souvent en détresse (94% vs. 50%, p<10^-3), principalement neurologique ou hémodynamique ; il sont souvent intubés (44% vs. 11%, p<10^-3) et sous amines (38% vs. 8%, p<10^-3).

Discussion : Ces BC sont globalement peu fréquents mais concernent des patients souvent en détresse.

Conclusion : La demande de moyen afin de réaliser ces BC doit être anticipée afin de ne pas ralentir la prise en charge de ces patients critiques.

Introduction : Le prompt secours consiste à l’envoi d’un véhicule de secours aux victimes (VSAV), avant régulation médicale de l’appel initial lorsqu’il arrive au 18 et qu’il existe une détresse vitale. Son intérêt réside alors dans son caractère réflexe. Les indications d’envoi reflexe de VSAV sont aujourd’hui définies par l’arrêté du 5 juin 2015 qui modifie l’annexe I du référentiel commun d’organisation du secours à personnes. Dans notre département, les engagements réflexes de VSAV représentent deux tiers de la totalité des engagements de VSAV. L’objectif de ce travail consiste à évaluer l’application de la procédure de départ réflexe des moyens du SDIS. Matériel et méthode : Etude rétrospective, observationnelle et monocentrique des départs réflexes de VSAV engagés par le SDIS sur une année. 500 dossiers parmi 35 439 sont randomisés et analysés en aveugle du SDIS. Aucune intervention n’est exclue. Les départs des VSAV sont classés à l’aide des informations transmise lors de l’interconnexion 15-18, en « départs réflexes conformes » et en « départs réflexes par excès ». Résultats : Les départs réflexes conformes représentent 83% des dossiers analysés. 71% de ces interventions ont lieu en milieu public (p < 0,01) et sont régulées par le médecin régulateur urgentiste dans 70% des cas (p < 0,001). La moitié de ces départs sont justifiés par l’environnement de survenue de la détresse. Une intervention SMUR est associée à un départ réflexe conforme de VSAV dans 5% des cas. Les départs réflexes par excès représentent 17% des interventions. Dès l’appel initial, l’assistant de régulation médicale (ARM) n’identifie aucune détresse vitale et oriente majoritairement (59 %) ces appels vers le médecin régulateur généraliste (p < 0,001). La totalité concerne des interventions à domicile dont 43% pour malaise sans gravité. L’âge supérieur à 65 ans est un facteur prédictif d’envoi de VSAV par excès (OR=2,01 [1,2-3,35]) (p < 0,01). Conclusion : La procédure de départ reflexe des moyens du Sdis est majoritairement respectée, mais doit néanmoins être mieux appliquée. En effet, plus d’une fois sur six le CTA-CODIS envoie un VSAV en réflexe à domicile par excès. Les échanges entre nos services et la mise à jour de la convention bipartite devraient permettre d’améliorer l’évaluation et la qualité de l’engagement reflexe des moyens du Sdis au profit de la population.

INTRODUCTION

Les patients de l’urgence qui quittent sans examen médical ou départ sans prise en charge (DSPEC) sont un problème dans les urgences débordées, et peu de solutions à ce problème ont été identifiées. La réorientation de patients de l’urgence vers des cliniques avoisinantes a été proposée afin de diminuer la proportion de DSPEC. Le but de cette étude est de documenter l’impact du programme de réorientation sur les DSPEC.

Le projet de réorientation inclut :

-Un nouvel algorithme médical comprenant 53 plaintes et contre-indications associées.

-Une application, destinée au personnel infirmier du triage de l'urgence, permettant l'utilisation de l'algorithme ainsi que la prise d'un rendez-vous avec un médecin de famille dans les 36 heures

MÉTHODES

La présente étude de série temporelle a comme numérateur le DSPEC et comme dénominateur le nombre total de visites mensuelles. Les données sur les visites au département d’urgence entre mars 2008 et juin 2017 ont été classées selon l’orientation à la sortie et scindées en deux groupes : avant et après la mise en place du programme. Les données démographiques et cliniques ont été extraites du système d’information de l’hôpital. Pour documenter l’impact de celui-ci, deux courbes de régression polynomiale avec optimisation des corrélations ont été dessinées et le point d’inflexion a été extrapolé à partir de la dernière donnée précédant le programme et la première donnée suivant sa mise en place.

RÉSULTATS

Durant la période étudiée, 554 474 visites ont été analysées et 49 239 (8,9%) patients ont quitté avant d’être pris en charge. Les courbes de régression avant et après la mise en place du programme ont été d’ordre 6 avec un R² préprogramme de 0.49 et post-programme 0.43. Un taux de 11,6% de DSPEC était observé juste avant la mise en place du programme et il était de 7,5% immédiatement après (différence absolue de 4,1 % [intervalle de confiance à 95% 3.4-4.8], p<0,001; différence relative de 35%).

CONCLUSION

Un programme de réorientation des patients a permis une diminution importante de plus du tiers de la proportion de DSPEC.

INTRODUCTION

La constatation dans notre Service d’Aide Médicale Urgente ( SAMU) d’un besoin significatif d’une équipe d’intervention  pré-hospitalière intermédiaire entre l’unité mobile de soins intensifs (SMUR) et l’ambulance simple, a conduit à la création en 2014 d’une unité  « Paramédical Interventionnel  Team »  (PIT) ou équipe d’intervention paramédicale, composé d’un ambulancier et d’un infirmier d’intervention rapide.

Dans ce travail, nous nous proposons d’étudier le bilan d’activité et les domaines d’action de cette unité.

MATERIELS ET  METHODES 

Notre étude est rétrospective, descriptive sur une période de 4 ans allant de juin 2014 à mai 2018 réalisé au sein de notre service SAMU. Nous avons inclus dans l’étude toutes les interventions réalisées par l’unité PIT. Nous avons recueillis, les motifs d’appel, les délais d’interventions, les gestes réalisés, l’évolution et l’issue de la sortie.

RESULTATS

Sur 4684 affaires traitées, nous avons colligés 564 interventions PIT, soit 141 par an avec une évolution  annuelle moyenne de 17.73 %. Les motifs d’appels les plus fréquents  sont les transferts secondaires avec 15.66% des cas et la petite traumatologie avec 10.84% des cas. L’unité PIT a accompagné une unité SMUR dans 48 sorties, soit 8.4% des cas. Le délai de sortie était en moyenne de 4 mn soit 1 mn de moins que pour notre SMUR. L’équipe PIT est intervenue seule dans une mission d’évacuation aérienne. Un traitement a été administré sur prescription du médecin régulateur dans 43.37 % des cas. L’évolution était bonne dans 95.6% des cas. L’hôpital de destination finale était notre hôpital d’annexion dans 92.77% des cas. La durée d’intervention totale était en moyenne de 1h et 56min.

DISCUSSION :

L’unité  PIT a permis un déploiement plus rapide que l’unité SMUR ainsi qu’un apport supplémentaire dans certaines interventions à plusieurs victimes (8.4%). L’issue favorable de la majorité des sorties, 95.6% des cas, est le résultat d’un travail d’équipe entre le PIT et le médecin régulateur qui l’a assisté dans 43.37% des cas en  matière de  prise en charge thérapeutique.

CONCLUSION :

L’unité PIT a permis d’élargir l’offre de transport pré-hospitalier de notre SAMU répondant ainsi à un besoin particulier de notre population cible. Le développement de son activité pourrait tirer profit de l’évolution de la télémédecine  permettant de transmettre d’autres examens aidant au diagnostic  au médecin régulateur.

Introduction: Les urgences fonctionnent souvent en réseau, avec un centre de référence autour duquel s’articulent de multiples structures primaires ou secondaires. Ce fonctionnement en réseau implique, en fonction du plateau technique disponible et de l’accès aux différentes spécialités, un certain nombre de transferts entre les structures primaires et le service de référence. En conséquence, de nombreux examens, tant radiologiques que biologiques, sont répétés, lors de l’admission dans l’hôpital receveur. Notre objectif était d’évaluer : 1) la fréquence ; et 2) la pertinence de la répétition de ces  examens.

Matériel et Méthode: Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur des patients transférés d’un centre d’urgence secondaire vers un centre tertiaire au cours de l’année 2016. Un examen était considéré redondant s’il était répété dans les 8h après le transfert. Deux auteurs ont ensuite évalué le caractère approprié de cette redondance. L’accord inter-observateur a été mesuré à l’aide d’un coefficient Kappa. Une régression logistique a été effectuée à la recherche de facteurs de prédictions de redondance.

Résultats: 432 patients ont été transférés du centre secondaire vers le centre de référence. 179 patients (41.4 %) ont eu un bilan biologique redondant, 34 (7.9 %) un examen radiologique redondant, et 19 (4.4%) les deux. Le seul facteur de risque pour un examen biologique redondant était un âge avancé (> 65 ans) (aOR=1.8, IC95% 1.2-2.7) et pour un examen radiologique, un cas de nature chirurgicale (aOR=1.9, IC95% 1.0-3.7). Cette redondance était jugée comme partiellement ou totalement inappropriée pour 197 (99.5 %) des examens biologiques (Kappa=0.57) et 39 (73.6 %) des examens radiologiques (Kappa=0.82).

Discussion: Dans notre étude, plus de la moitié des patients transférés depuis un autre centre d’urgences ont eu au moins un examen répété, et pour la majorité des cas de manière inappropriée. Cette redondance a un impact sur les coûts mais également sur les patients (ponction, irradiation). Il est maintenant nécessaire d’analyser de manière prospective les raisons de ces demandes inappropriées et de modifier les processus selon un modèle PDSA (Plan, Do, Study, Act) dans un souci d’amélioration de la qualité.

Conclusion: La majorité des patients transférés d’un établissement secondaire à un centre d’urgence tertiaire subissent de manière inappropriée des examens biologiques et radiologiques.

Introduction : Les défauts de communication au sein des équipes médicales sont retrouvés dans 25 % des dossiers médico-légaux. Nous avons suivi la méthode issu du programme ASPIRE pour la mise en place de transmission formalisée au sein de notre équipe, en 5 étapes: Evaluation de la qualité des transmissions (grille SAED), questionnaire de sensibilisation à la perception du risque, e-learning, présentiel, questionnaire de satisfaction. Méthode : Après évaluation de la qualité des transmissions par recueil d’un score d’adéquation à la grille SAED, un questionnaire de sensibilisation a été proposé aux médecins du service pour évaluer leur perception du risque patient. Les questions proposées abordent les facteurs influençant la sécurité des patients, les actions pouvant réduire les évènements indésirables et l’acte de transmission. Une formation par e-learning et présentiel a ensuite permis un rappel puis un ancrage des connaissances ainsi qu’une mise en pratique de la grille SAED. Après cette intervention, la qualité des transmissions et la satisfaction de l’outil SAED ont été évalués. Résultats : Il y a eu 15 séniors dans la phase avant ainsi que dans la phase après. Le nombre de grille SAED complètes est passé de 35 % avant intervention à 60 % après intervention. Concernant le questionnaire de sensibilisation, 75% des seniors pensent que les interruptions de tâches lors de leur travail influencent très fortement la sécurité des patients. Le flux de patient est considéré comme ayant une influence forte à très forte, respectivement 65% et 30%. Seulement 14% considèrent que la communication avec le patient a une influence très forte sur la sécurité de celui-ci. A contrario, les médecins estiment que leur vie privée intervient faiblement (65%) dans la sécurité patient contrairement aux données de la littérature. Les solutions choisies par les médecins sont en priorité, la diminution de prise en charge simultanée des patients, la lutte contre la fatigue et le stress du personnel. L’outil SAED a été utilisé par 71% des médecins formés après l’intervention et 90% trouvent cet outil utile à la pratique. Conclusion : La méthode d’implantation de la grille SAED a permis d’améliorer la qualité des transmissions et de sensibiliser les praticiens au risque. Néanmoins la perception des risques liés aux facteurs humains n’est pas optimale et devra intégrer la démarche globale de sécurité patient.

Introduction : Les traumatismes crâniens légers (TCL) sont un motif fréquent de consultation dans les services d’accueil des urgences (SAU). L’utilisation de la tomodensitométrie cérébrale a considérablement augmenté dans les soins aux patients. Une bonne gestion des TCL et la prescription adaptée de la tomodensitométrie sont nécessaires.

Objectifs : Étudier le degré d’accord entre les recommandations 2012 de la Société française de médecine d'urgence (SFMU) concernant les TCL et leur gestion dans les SAU après formation par MOOC (Massive Open Online Courses) et simulation.

Matériels et méthodes : Evaluation des pratiques professionnelles dans un SAU conformément aux recommandations sur les TCL avant et après intervention. L’intervention comprenait un cours théorique et en ligne, associé à des séances de simulation. Le critère de jugement principal était l'analyse des délais pour la réalisation d'un scanner. Les critères de jugement secondaires étaient l'analyse de des indications de la tomodensitométrie cérébrale et rachidienne ainsi que des critères d'hospitalisation. L’accord du comité d’éthique a été obtenu. Le test de U de Mann Whitney's a été utilisé pour comparer les variables quantitatives et du Chi2 pour comparer les variables qualitatives. Le coefficient Kappa de Cohen était utilisé pour analyser l’accord entre la pratique et les recommandations. P<0,05 était considérée comme significative.

Résultats : La simulation a permis d’acquérir la notion d’urgence pour obtenir de la tomodensitométrie en moins d’une heure lorsque les critères étaient réunis (p = 0,007). La fiabilité du médecin évaluateur pour s’accorder avec les recommandations d’hospitalisation était meilleure après la formation (p = 0,03, augmentation du Kappa de 0,73 à 0,93). En revanche, les informations essentielles dans le dossier médical, comme l’heure du TCL, semblaient faire défaut.

Discussion / conclusion : La prise en charge des patients pris en charge au SAU après TCL était satisfaisante. La formation combinée par MOOC et simulation, basée sur la conférence de consensus SFMU 2012 a permis d’améliorer significativement la qualité de prise en charge et gestion des TCL. En revanche, il est nécessaire d'améliorer le logiciel utilisé par les SAU pour améliorer la gestion de certains critères comme l’heure du TCL.

Introduction : Les patients des services des urgences nécessitant une hospitalisation, sans défaillance ventilatoire, hémodynamique, ou neurologique sont admis en général dans l’unité d’hospitalisation des urgences (UHU) ou un service de médecine traditionnel. La surveillance clinique de ces patients se fait par les infirmiers trois à quatre fois par jour. En cas d’aggravation clinique entre deux temps de surveillance, l’évolution clinique du patient peut être dramatique, surtout si les patients sont en incapacité d’alerter les soignants. Ainsi c’est le cas des personnes âgées et altérées, ou bien des patients confus. La santé connectée est utilisée dans différents domaines de la santé. Cette étude a pour objectif de démontrer son intérêt en Médecin d’Urgence.

Méthode : Recherche non-interventionnelle sur l’évaluation des pratiques professionnelles avec accord du comité d'éthique et de la CNIL. Depuis janvier 2017, des patients hospitalisés à l’UHU et nécessitant une oxygénothérapie ont bénéficié d’un monitoring avec le système de santé connectée Sensium®. Basé une réception de signal Wifi, il permet une analyse des fréquence respiratoire (FR), fréquence cardiaque (FC) et température des patients toutes les deux minutes. Les soignants du service reçoivent des alertes sur une centrale, E-mail et application pour IPhone® (Apple) en cas de détérioration clinique.

Résultats : le monitoring avec ce système a concerné 310 patients. 21,3% (n=66) des patients ont présenté une détérioration d’un des paramètres et détectée par ce système en dehors des périodes de surveillance clinique. 75.8% (n=50) des patients ont bénéficié d’une modification thérapeutique. 7.6% (n=5) des patients ont été transféré dans un service de soins continus ou de réanimation.

Discussion/conclusion : les premiers paramètres vitaux qui varient lorsqu’il y a une défaillance ventilatoire ou hémodynamique sont la FR et/ou la FC. Les patients fragiles sous faible débit d’oxygène et hospitalisés en dehors d’une unité de soins intensifs, continus ou de réanimation, sont à haut risque de dégradation clinique. Un système de santé connecté basé sur une technologie de Wifi et permettant d’alerter les soignants en cas de dégradation, peut être à l’origine d’un changement thérapeutique. Les futures études devront analyser au-delà de la détection individuelle d’une dégradation clinique, la possibilité d’intégrer ce système de santé connectée dans une stratégie de prédiction d’évènements de morbi-mortalité.

Introduction : Dans les grands ensembles urbains, le délai d’intervention des équipes SMUR pourrait être défavorablement lié à la qualité des bases de données adresses disponibles, notamment par l’augmentation du délai de trajet piéton (arrêt du véhicule – arrivée auprès du patient). Notre étude avait pour objectif d’évaluer la concordance entre les adresses proposées par un GPS et les adresses physiques réelles dans un grand ensemble urbain (cité), et d’en mesurer l’impact sur le temps de trajet piéton.

Méthode : Etude quasi-expérimentale multicentrique. Recueil topographique des coordonnées exactes de l’entrée de chaque immeuble de deux ensembles de type cité (n=100 immeubles). Mesure de la distance (en mètres, médiane[Q1-Q3]) entre ces relevés et l’adresse indiquée par un GPS grand public (Google Maps). Simulation du temps de trajet piéton surajouté (en secondes, médiane[Q1-Q3]), sur la base d’une vitesse de déplacement de 4km/h.

Résultats : La distance entre coordonnées exactes et coordonnées indiquées était de 75,5m [48-122]  et 24m [17-40], et entraînait un temps de trajet piéton surajouté de 84s [53-135] et 24s [17-40] (fig.1).

Conclusion : La discordance entre les bases de données adresses et les adresses exactes « à la porte » entraîne probablement une augmentation des délais de réponse des équipes SMUR dans les grands ensembles urbains.

Introduction :Alertés par la pharmacie de notre institution d’une consommation négligeable d’immunoglobulines, nous avons revules dossiers des patients qui ont été pris en charge au Service des Urgences avec une blessure, pour vérifier la qualité de la prévention antitétanique effectuée. 

Matériel et méthode : Les dossiers des patients s’étant présentés au Service des Urgences avec une plaie entre le 1^erjanvier 2018 et le 30 juin 2018 ont été revus.

1148 dossiers étaient complets et évaluables. Parmi cette population de 1148 patients 806 patients étaient encore immunisés, tandis que 342 patients n’étaient plus immunisés. Nous avons donc vérifié si les patients non immunisés avaient reçu une prévention conforme aux Directives Ministérielles : vaccin et immunoglobulines en cas de plaie tétanigène, rappel vaccinal en cas de plaie propre. 

Parmi les 342 patients, 227 présentaient des plaies tétanigènes.

Résultats :Parmi les 115 patients présentant une plaie propre, 114 ont reçu une vaccination (Boostrix), tandis que les 227 patients qui présentaient une plaie à risque ont tous reçu un rappel (Boostrix) mais seulement 2 d’entre-eux ont reçu des immunoglobulines.

Discussion :Cette revue des dossiers a démontré que très peu de patients non immunisés ne bénéficient pas de rappel vaccinal tandis que les immunoglobulines pourtant nécessaires ne sont quasiment jamais administrées. Ces résultats pourraient être expliqués par la difficulté de déterminer le statut du risque tétanigène de chaque blessure dans la confusion du SAU aussi bien que par un manque de compréhension des directives de prophylaxies de tétanos.

Conclusion :La gestion des blessures à risque de tétanos pourrait être améliorée par une meilleure formation des opérateurs de santé en particulier des « plus jeunes » et en affichant dans la salle de soins les critères pour définir une plaie à risque de tétanos ainsi que le protocole à suivre en cas d’absence d’immunité du patient.

Introduction: La fonction ordinateur  intégrée dans les téléphones intelligents a permit son utilisation comme aide diagnostique et thérapeutique ainsi que la collecte des données et l’échange des informations nécessaires aux soins.

Objectif: Notre objectif est de décrire et de quantifier les échanges de données médicales via Smartphones par les internes  de  médecine d’urgence.

Méthode: Etude descriptive transversale et multicentrique réalisée durant le mois de Décembre 2017 à l’aide d’un questionnaire servi de main à main destiné aux internes d’urgence.

Résultats: 82 internes d’urgence ont participé à l’étude avec un taux de réponse à 100%. Dans notre population, 78 internes possédaient un Smartphone soit un taux de 95%. Dans 54 % des cas le nombre moyen d’échange des données médicales était entre 15 et 20 fois par jour et ceci sous forme d’appels téléphoniques, SMS, E-mail et applications de communication comme Messenger, Viber ou autres. Les appels téléphoniques sont le mode de transfert des données le plus utilisé. A noter que les nouveaux modes de transfert qui sont surtout les réseaux sociaux et les applications de communication ont des fréquences d’utilisation journalière assez importantes. Les textes et les photos sont les deux principaux types de données transférées. Mais le texte prédomine par sa fréquence d’utilisation puisque 81% des internes confirment échanger des données médicales en texte au moins 10 fois par jour. Dans 90% des cas, les internes échangent les données relatives à l’état de santé des patients pendant la garde. Ces échanges étaient en présence des patients dans seulement 10 % des cas. La plupart des échanges des données se font soit à l’hôpital lors de la garde ou de l’astreinte (94%) ou en pré-hospitalier (89%). Les principaux destinataires de l’échange des données sont les séniors (94%). La prise d’avis pour aide à la décision médicale ou pour l’organisation des taches et des transferts sont désormais les deux principaux buts recherchés par l’échange des données. Ces échanges contribuent aussi à améliorer la formation dans 50 % des cas. Dans 75 % des cas, ces échanges ont influencé la prise en charge des patients.

Conclusion: Le Smartphone facilite l’échange au sein des services d’urgence entre les différents membres de l’équipe médicale et paramédicale qui permet certainement d’améliorer la prise en charge des patients et encore de renforcer le coté formation des jeunes spécialistes d’urgence

Introduction : Les internes de médecine ont un rythme de travail soutenu avec en moyenne 60 heures de travail hebdomadaire et le plus souvent plusieurs gardes de nuit par mois. Les données de la littérature montrent que la fatigue est un facteur de risque majeur d’accident de la voie publique. En ce qui concerne le rythme de travail, un grand nombre d’heures hebdomadaires, le travail de nuit et les horaires variables ont été identifiés comme facteurs de risque d’accident de la circulation.

Méthode : Notre étude observationnelle rétrospective cherche à étudier les accidents de la voie publique présentés par les internes et identifier les liens éventuels entre leur rythme de travail et ces accidents. Pour cela tous les internes de notre faculté ont été interrogés par mail entre février et août 2016, les internes ayant été victimes d’un accident de la circulation durant leur internat ont été appariés à des internes n’ayant pas présenté d’accident afin de comparer leur rythme de travail.

Résultats : 614 internes ont répondu au questionnaire, 92 d’entre eux ont présenté un accident de la voie publique durant leur internat et 17 ont été blessés. 75% des accidents étaient liés au travail et 26% se sont produits un lendemain de garde. Les résultats n’ont pas montré de différence significative de rythme de travail entre les cas et les témoins, cependant la distance domicile – travail (p=0,0006) et le type de service (p=0.04) ont été identifiés comme des facteurs de risque d’accident de la route. En effet, plus les internes vont travailler loin, plus ils présentent d’accident de la route ; et les services où les accidentés sont plus représentés sont la médecine ambulatoire, les services de chirurgie et les services d’urgence. De plus notre étude montre que les accidents se produisant un lendemain de garde sont significativement plus liés à la fatigue : Les risques relatifs étaient de 1,55 de ressentir de la  fatigue, de  3,46 de sentir l’envie de dormir et de 1,41 que l’accident soit lié à un défaut d’attention.

Discussion : Les accidents de la circulation chez les internes sont donc fréquemment associés à une fatigue et sont, trois fois sur quatre, des accidents de travail. L’étude cas-témoins n’a pas montré de lien entre accident et rythme de travail, probablement par manque de puissance. Cependant certains stages et spécialités sont sur représentées chez les accidentés, il semblerait intéressant d’étudier ces spécialités et les raisons de ce sur risque.