Objectif : Comparaison du paracétamol intraveineux au paracétamol par voie oral dans le traitement de la douleur modérée en pré hospitalier

Matériels et méthodes:

Il s'agissait d'une étude préliminaire prospective, randomisée, sur 3 mois.

Nous avons inclus les patients d’âge supérieur à 14 ans, présentant une douleur légère à modérée (échelle visuelle analogique (EVA) = <6). Ils ont reçu une analgésie avec un gramme de paracétamol et ceci en l’absence de contre-indication à la prescription du produit ou à sa forme orale (allergie connue au paracétamol, insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, détérioration de la conscience). Les patients ont été randomisés pour recevoir soit le paracétamol par voie intraveineuse (groupe IV), soit le paracétamol par voie orale (groupe PO).

Les données démographiques, les paramètres hémodynamiques, l'échelle visuelle analogique (EVA), la paracétamolémie avant la prise du médicament et trente minutes après ont été collectés.

Le critère de jugement principal était la réduction de la douleur par échelle visuelle analogique (EVA) à 30 minutes. Un changement cliniquement significatif de la douleur était défini à 15 mm.

Notre critère d'évaluation secondaire est la différence de paracétamolémie 30 minutes après l'administration du médicament dans les deux groupes. Une valeur de p <0,05 était considérée comme significative.

Résultats:

Vingt cinq patients ont été identifiés, dix dans le groupe PO et 15 dans le groupe IV. Une prédominance masculine a été notée (sex ratio = 1,5), l'âge moyen était de 32,8 ans ± 16 ans. Aucune différence significative n'a été démontrée dans cet essai avec du paracétamol par voie intraveineuse par rapport au paracétamol oral en termes de réduction moyenne de l'échelle de douleur à 30 minutes ( 42,5 ± 12,81 mm dans le groupe PO contre 38,33 ± 15,85 mm dans le groupe IV; p = 0,54). Cependant, une différence significative de paracétamolémie à 30 minutes a été observée entre les deux groupes (4,33 ± 3,39 mg / l dans le groupe PO contre 18,58 ± 7,4 mg / l dans le groupe IV; p <0,01).

Conclusions:

Notre étude préliminaire a montré une meilleure biodisponibilité de la forme IV du paracétamol. Cependant, il n'y avait pas de différence significative dans l'analgésie. Des études multicentriques incluant un plus grand nombre de patients sont nécessaires pour confirmer ce résultat.

INTRODUCTION : le lumbago est une pathologie à forte incidence avec un retentissement socio-économique majeur. Devant le peu d’efficacité des thérapeutiques médicamenteuses, l’équipe d’Anesthésie en collaboration avec les Urgences a développé une technique  d’infiltration sous échoguidage d’un mélange d’un anesthésique local et d’un corticoïde dans les fascias des muscles paravertébraux. Cette étude compare l’efficacité de cette technique par rapport au traitement médicamenteux de référence seul dans la prise en charge de la lombalgie aigue commune.

METHODES : étude d’évaluation des pratiques, menée d’avril 2017 à octobre 2018. Les patients âgés de ≤70 ans admis pour une lombalgie aigue commune évoluant depuis 6 semaines maximum, et présentant une douleur > 3/10 et une incapacité fonctionnelle > 5/24 sur l’échelle EIFEL sont inclus.  Les patients ayant une lombalgie secondaire, une anomalie de l'hémostase ou de la coagulation, une allergie aux anesthésiants locaux sont exclus. Les patients bénéficient soit d’une infiltration myofasciale, soit du traitement médicamenteux standard (analgésique, AINS, myorelaxant) en cas de refus ou absence d’opérateur formé (bras contrôle). La prise en charge est associée à la prise en charge globale recommandée comportant une prescription de sortie d’antalgiques et d’AINS, et kinésithérapie. Les patients sont évalués avant puis à 1h post traitement et par rappel téléphonique à J1 et J7 de la prise en charge. Les critères d’évaluation sont  la douleur (évaluée sur une EN de 1-10), l’incapacité fonctionnelle (échelle EIFEL de 0-24), et la consommation d’antalgiques.

RESULTATS : 98 patients ont été inclus dont 75 infiltrés et 25 contrôles. Les 2 groupes sont comparables à l’admission : douleur (EN : 8 [7-10] vs 8 [7-8], p=0.57),  incapacité fonctionnelle (Eifel : 19 [15-24] vs 18 [13-21], p=0.08). L’infiltration apporte une amélioration significative de la douleur dès 1h (Δ EN : 4.6 [IC 95% : 3.4-5.3] vs 2.5 [1-4]) et jusqu’à J1 (Δ EN : 4.7 [4.2-5.2] vs 2.8 [1-4]) et de l’incapacité fonctionnelle à J1 (ΔEifel : 6.8 [IC95% : 5-9] vs 1.8 [-2-5]. Une épargne d’antalgique de palier I est observée à J1 (p=0,04) et J7 (p=0,07)  dans le groupe infiltré. CONCLUSION : Ces résultats encouragent à mener une étude contrôlée randomisée pour conforter le bénéfice immédiat de l’infiltration myofasciale sur le traitement médicamenteux standard, permettant le retour rapide à une mobilisation quasi-normale.

Objectif : Rechercher les critères prédictifs de résistance antalgique à la morphine chez les patients douloureux consultant dans les services d’urgences.

Matériel et méthode : Étude épidémiologique, analytique, à partir d’une base de données existante publiée en 2017 sur les effets indésirables des morphiniques dans 23 services d’urgences de 2 pays. Tous les patients de cette base, de 18 ans et plus, consultant aux urgences et présentant des douleurs estimées par une échelle numérique supérieure à 3 motivant l’administration de morphine ont été inclus. La réponse à l’antalgie morphinique était définie par la diminution de la douleur d’au moins 30 % entre le début et la fin de la prise en charge aux urgences. Les analyses univariées et multivariées ont été réalisées par régression logistique selon le critère de jugement principal (répondeur/résistant) pour essayer d’identifier des facteurs prédictifs de non efficacité antalgique de la morphine.

Résultats : 891 patients ont été inclus dans cette étude. La morphine était efficace dans 93 % des cas. Les doses-poids de morphine étaient initiées à 0,048 mg/kg pour atteindre une dose-poids finale à 0,1 mg/kg. Aucune influence du genre, de l’âge, du tabagisme ou du type de douleur, n'a été mise en évidence sur l’amélioration des douleurs. La dose initiale semble être un facteur prédictif d’efficacité de la morphine (OR : 1,15 ; IC 95 % [1,02 – 1,29] ; p 0,02) alors que la dose finale semble être un facteur prédictif de non efficacité de la morphine (OR : 0,94 ; IC 95 % [0,90 – 0,99] ; p 0,01).

Conclusion : L’importance du bolus initial de morphine est associée à une meilleure efficacité antalgique chez les patients douloureux; par contre, un échec d’analgésie doit rapidement faire envisager une analgésie multimodale plutôt qu’une inflation des doses de morphine.

Introduction : Bien que l’échelle visuelle analogique (EVA) soit la référence pour la douleur aiguë, les urgentistes utilisent surtout l’échelle numérique (EN). Quand l’auto-évaluation est impossible, ils utilisent l’hétéro-évaluation, notamment l’échelle comportementale d’évaluation rapide de la douleur aiguë (ECERDA). Nous avons souhaité savoir si le choix de l’échelle impactait le dépistage de la « douleur intense ».

Méthode : Etude prospective multicentrique validée par CPP. Analyse sur 852 patients (SAU ou SMUR), avec EVA > 0. EVA initiale mesurée par IDE. EN et ECERDA mesurées par médecin sénior, interne ou autre IDE (SAU) ou ambulancier (SMUR) en aveugle des autres mesures. Le critère « seuil d’alerte douleur intense » était (pour chaque échelle) le score moyen déclenchant « analgésie immédiate + cotation continue de la douleur ». Les décalages EN-EVA et ECERDA-EVA, ont été relevés au SAU et au SMUR. Ils ont permis de calculer les scores EN et ECERDA équivalents à un score EVA donné.

Résultats : Au SAU comme au SMUR, le « seuil d’alerte douleur intense » pour l’EVA était 4/10. Les autres résultats sont donnés Tableau I. Par rapport à l’EVA, on observe une sous-cotation avec ECERDA et une sur-cotation avec l’EN. Le décalage du « seuil d’alerte douleur intense » était négligeable.  

Discussion : Les sous-cotations et sur-cotations de l’EN et d’ECERDA sont discrètes. Sur le plan pratique, le choix de l’échelle ne semble pas affecter le dépistage de la douleur intense.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUE PAR L'INFIRMIER ORGANISATEUR DE L'ACCUEIL (IOA) DU SERVICE DES URGENCES (SU): EVALUATION DES PRESCRIPTIONS ANTICIPEES D'ANTALGIQUES SUR PROTOCOLE

Introduction : La prévalence de la douleur aux Urgences varie entre 60 et 90% selon les études. De nombreuses études parlent d’oligoanalgésie. L’objectif de l’étude est d’évaluer la prise en charge de la douleur aigue par l’IOA, avec pour critère de jugement principal, le respect des prescriptions anticipées d’antalgiques sur protocole.

Matériel et Méthode : Etude observationnelle, rétrospective, monocentrique, sur une période de 4 mois. Randomisation par tirage au sort : 330 patients consultants aux Urgences adultes pour un motif médical ou traumatique. Patients exclus : absence de passage par la zone d’accueil, critères d’urgence immédiate, absence de douleur après évaluation par l’IOA ou absence d’évaluation initiale de la douleur.

Résultats et Discussion : 106 patients inclus. Les prescriptions anticipées d’antalgiques sont conformes au protocole pour 12.3% des patients (40.1% en incluant les patients n’ayant pas de douleur à l’admission). 75% des patients n’ont pas bénéficiés d’antalgiques dès l’admission. Plus l’intensité de la douleur est élevée, plus le pourcentage d’antalgiques administrés est important. Les antalgiques ne sont pas administrés de manière conforme au protocole : le plus souvent, des antalgiques de palier insuffisant sont administrés pour des douleurs d’intensité élevée. Le délai moyen entre l’admission au SU et l’EN est de 23.9 minutes [18.2-29.7]. Celui entre l’admission au SU et le premier antalgique est de 37 minutes [26.7-47.3]. Lorsque les prescriptions respectent le protocole, les délais moyens sont respectivement de 20.8 minutes [9.4-32.3] et de 31.6 minutes [14-49.3]. Concernant le délai d’administration du premier antalgique, ils concordent avec ceux d’études multicentriques françaises réalisées en 2008 et 2011 (audit réalisée par la MéaH et étude Paliers). Une douleur à la sortie est retrouvée chez la moitié des patients, dont 9.6% présentent une douleur sévère.

Conclusion : Le protocole de prescription anticipée d’antalgiques est sous-utilisé. Néanmoins, le délai d’administration du 1er antalgique ainsi que le pourcentage de douleur à la sortie, concordent avec les moyennes nationales. Pour améliorer la prise en charge de la douleur dès l’admission, des mesures d’amélioration sont nécessaires concernant l’accès et la connaissance du protocole.

Introduction: Le soulagement de la douleur est un droit fondamental du patient (loi du 4-3-2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé). Nous avons évalué la persistance d’adhésion à notre protocole douleur (abstract SFMU 2012). Nous avons recherché un effet Hawthorne (modification du comportement d’un individu qui se sait observé).

Méthode: Etude transversale (été 2018). Le patient était interrogé (douleur/satisfaction) lors de son passage en radiologie, et les autres données récupérées dans le dossier médical. Le critère de jugement principal était le % de patient douloureux à l'arrivée (EN≥3) ayant bénéficié d'une proposition antalgique (médicamenteuse ou non) avant imagerie. Durant une phase 1 l’équipe n’était pas au courant de l’EPP en cours, puis en phase 2 l’équipe présente était avertie de la réalisation de l’EPP (chacun étant par ailleurs bien au courant que le service travaille sur cette thématique d’amélioration). Le nombre de sujet à inclure a été estimé pour mettre en évidence un effet Hawthorne de 20%.

Résultats: Nous avons inclus 200 patients, traumatologie 70%. 38% avait pris un antalgique avant les urgences. 37% ont été hospitalisés.

Conclusion: Malgré un protocole appliqué depuis 2012, la prise en charge de la douleur reste sub-optimale dans notre SU. Un effet Hawthorne marqué (triplement des propositions antalgiques) existe quand une équipe se sait évaluée. Tout EPP doit donc s’évaluer « en aveugle » pour l’équipe.

Introduction:

La douleur abdominale aigue est un motif fréquent de consultation aux urgences. La démarche diagnostique doit être pragmatique et rapide, elle repose sur l’interrogatoire  et l’examen clinique. La demande des  examens complémentaires doit être rationalisée à fin d’optimiser la prise en charge des patients dans les plus brefs délais.

Le but de notre travail était d’évaluer le délai de prise en charge des patients présentant une douleur abdominale aigue aux urgences.

Méthodes: Etude prospective  observationnelle, sur une période de trois mois du 01/10/2017au 31 /12/2017. Nous avons inclus les patients qui ont consulté les urgences pour des douleurs abdominales aigues non traumatique et dont l’âge était supérieur à 15 ans; les délais de prise en charge de ces patients ont été relevés.

Résultats:   on a colligé 230 patients, l’âge moyen était de 45+/- 17 ans avec des extrêmes de 15 à 90 ans. Le sexe ratio était de 0,90. le délai médian de consultation des patients était de 12 heures. Le délai médian de séjour des patients aux urgences était de 4 heures, le délai de prise en charge était rapide en cas de contracture abdominale (p<0,001), et prolongée en cas  de sensibilité diffuse ou en cas d'examen abdominal non contributif (p<0,001). Pour les patients qui présentaient une hyper leucocytose (48%) la durée  moyenne de séjour aux urgences était significativement plus prolongée (p< 0,005), l'indication d'un examen radiologique prolonge significativement leur séjour aux urgences  (p<0,001). Après la réalisation des examens complémentaires nous avons retenu un diagnostic pour 88% des patients. Une hospitalisation était indiquée pour 107 patients (47%) au service de chirurgie, 11patients au service de gynécologie et trois patients sont décèdes aux urgences.

Conclusion: La démarche diagnostique des abdomens aigues aux urgences doit être multi disciplinaires,  rigoureuse mais aussi rapide car de la performance de la prise en charge initiale  que découle le pronostic du patient

Introduction:   Les lésions post traumatiques est le premier motif d’hospitalisation aux urgences. On prescrit aux urgences fréquemment du paracétamol, des AINS ou bien une association des deux molécules. De point de vue efficacité, coût et tolérance, plusieurs études ont mentionnée l’intérêt du paracétamol par rapport aux AINS mais sans preuves solides.Le but de notre étude est de comparer les trois stratégies dans la prise en charge de la douleur post traumatique à la sortie des urgences: paracétamol seul vs AINS vs association paracétamol et AINS.

Matériel et méthode: Il s’agit d’une étude prospective, randomisée et contrôlée au du service des urgences durant une période de 3 ans incluant les patients âgé de 18 ans et plus,consultant pour une douleur aigue post traumatique au niveau des membres supérieurs ou inférieurs.

Resultas :1401 patients ont été inclus et randomisés en 3 groupes au hazard :500 dans le groupe AA ;401 dans le groupe AINS et 500 dans le groupe association paracétamol+AINS. Les 3 groupes étaient comparables de point de vue caractéristiques démographique. L’accident domestique est la circonstance du traumatisme la plus fréquente dans les 3 groupes.Les fractures étaient le mécanisme le plus fréquent 47% chez les trois groupes. EVN initiale moyenne, était de 6[3-9] dans le groupe AA, 7[4-10] :AINS et7[4-10] dans l’association ;(p=0.2). 793 patients rapportent un succès thérapeutique. L’analyse des sous groupes montre un taux de succès plus important dans le groupe association chez 55.8% versus 60% dans le groupe AA et 53.4% dans le groupe AINS, (p=0.1). Un succès thérapeutique, (EVN≤3 après 7 jours) dans 1188 patients soit 84.8% : 86.8% dans le groupe AA, 81.5% dans le groupe AINS et 85.4% dans le groupe association (P= 0.08). L’analyse des sous groupes montre un taux de recours à d’autres antalgiques est de17.7% dans le groupe AINS vs 11.4% dans le groupe AA(P=0), et 9.8% dans le groupe AA+AINS. (P=0 entre le groupe AA+AINS et le groupe AINS). 7% des patients ont présenté des effets indésirables: 2 % dans le groupe AA, 12.5% dans le groupe AINS et 7.6% dans le groupe association (p=0).Les effets indésirables les plus répondus sont : épigastralgie, vomissement et vertige.

Conclusion : le paracétamol n’est pas inférieur aux AINS ni à l’association des deux dans le traitement de la douleur post traumatique. C’est aussi le traitement qui est associé à la meilleure tolérance

Introduction : Le stress peut nuire au succès des procédures en médecine d'urgence. Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer le stress des internes lors de la réalisation de ponctions lombaires (PL) simulés et cliniques et d'explorer la corrélation entre stress et performance.

Méthode : Une étude prospective multicentrique a été réalisée dans des services d'urgence pédiatrique. L'accord du conseil d'éthique a été obtenu. Une formation à la maîtrise du geste de PL en simulation a été réalisée. Dans un deuxième temps, une formation juste avant la réalisation de la PL en situation clinique a été de nouveau réalisée sur mannequin. Le stress a été autoévalué à l'aide de l'échelle Stress-O-Meter (SOM) (0-10). Les performances (score de 0-6 points sur une échelle validée) et le taux de réussite (recueil de liquide céphalo-rachidien en simulation sur mannequin et en clinique sur nourrisson) ont été enregistrés par un superviseur formé. Une enquête aurpès de ces internes a exploré la confiance en soi et les causes potentielles de stress.

Résultats : 33 internes ont réalisé 35 PL sur des nourrissons. Il n’y avait pas de stress en simulation. Les niveaux de stress ont significativement augmenté pour la procédure clinique (p < 0,0001). La performance était similaire en simulation et en clinique (respectivement 5,50 ± 0,93 vs 5,42 ± 0,83, p = 0,75). Le succès a diminué de manière significative pendant le LP clinique (p < 0,0001). Les deux facteurs de stress les plus signalés étaient la peur des erreurs techniques et la fatigue personnelle.

Discussion / Conclusion : les scores de performance et les taux de réussite en simulation sont insuffisants pour prédire le succès en situation clinique. Le niveau de stress et les facteurs liés au stress (peur des erreurs techniques et de la fatigue personnelle) peuvent être différents dans des conditions simulées ou réelles et, par conséquent, avoir une incidence sur le succès d'une procédure technique, même si un score de performance élevé est enregistré.

Introduction : La prévention de la transmission du VIH repose sur la prophylaxie post-exposition (PPE). En France, la PPE est limitée aux premières 48 heures suivant l'exposition au VIH. On estime que la plupart des PPE sont prescrites dans les services des urgences. Ni les règles de triage ni les programmes de formation d'infirmières de triage n'ont été évalués et n'ont démontré leur capacité à améliorer la gestion des patients après une exposition au VIH.

Méthode : étude prospective de 3 ans avant et après intervention validé par le comité d’éthique local. Un cours de 2h a été mis en place comprenant une formation théorique (15min) et une formation simulée (105min). Il était répété régulièrement jusqu'à ce que toutes les infirmières de triage aient été formées. Les 15 minutes de formation théorique ont été consacrées aux règles de prescription de la PPE et à une stratégie de triage simplifiée (≤48 heures : urgent ; > 48 heures : non urgent). Des simulations in situ basées sur des patients simulés et 5 scenarios ont été réalisés (5min de briefing et 10min de simulation pour chaque scenario). Les connaissances ont été évaluées par un pré-test et un post-test avec 5 questions à choix multiples avant le cours théorique et après la simulation.

Résultats : L'auto-évaluation (sur 10) de la formation a montré une très bonne satisfaction (8 ± 1) et des scénarios très réalistes (9 ± 1). Les connaissances ont été considérablement améliorées avec un score de performance de 1,4 ± 1,2 en pré-test contre 4,0 ± 0,9 / 5 en post-test (p <0,0001). Tous les patients (n=2011) ayant consulté après l'exposition au VIH ont été inclus. Respectivement avant et après intervention : les patients correctement considérés comme urgents étaient 59/497 (11,9%) et 1249/1400 (89,2%), p <0,0001 ; les personnes correctement classées comme non urgentes étaient respectivement 22/39 (56,4%) et 49/75 (65,3%), p = 0,0001. Parmi les patients bien triés jugés urgents, le taux de prescription de PPE est passé de 30,5% à 57,6%, p <0,0001.

Discussion / Conclusion : Ces résultats suggèrent fortement que le délai d'exposition du VIH à l'arrivée puisse être utilisée comme critère de triage, et qu'un programme d'amélioration continue de la qualité pour la PPE, basé sur un programme de formation du triage infirmière utilisant des patients simulés, a atteint les objectifs suivants : optimiser les performances de triage en réduisant le temps d'accès à la première dose de prophylaxie post-exposition.

Introduction : Aucune étude n'a montré un avantage à l'enseignement de l'échocardiographie sur un simulateur par rapport à l'enseignement sur un volontaire vivant. L'objectif principal de notre étude était de comparer une échelle de qualité totale estimée (PTQS sur 100) des coupes obtenues à distance d'une formation initiale sur un simulateur ou sur un volontaire sain. Les objectifs secondaires étaient de comparer, entre ces deux modalités d'enseignement, l'échelle de qualité pour chaque coupe. Méthode : Cet essai prospectif randomisé en simple aveugle comprenait des étudiants en médecine sans expérience en échographie. Après une vidéo de 15 minutes sur les coupes d'échocardographie, les élèves ont été assignés au hasard à un groupe témoin (45 minutes de pratique sur un volontaire vivant) ou à un groupe simulation (45 minutes de pratique sur un simulateur d'échocardiographie). Résultats : Cinquante-cinq étudiants ont été évalués. Le PTQS moyen étaient respectivement dans les groupes témoins et simulations : 83±8 vs 87±6 (p=0.02). L’échelle de qualité de chaque coupe (coupe parasternale petit axe, coupe parasternale grand axe, coupe apicale 4 cavités, coupe sous xiphoïdienne 4 cavités et coupe sous xiphoïdienne veine cave inférieure respectivement) et pour les groupes témoin et simulation respectivement : 76±7 vs 81±7 (p=0.01), 43±7 vs 43±6 (p=1), 38±5 vs 42±5 (p < 0.01), 24±4 vs 26±4 (p=0.12), 26±5 vs 27±4 (p=0.21). Dans le groupe témoin, la durée totale de l’examen était de 9±3.8 min vs 8.8±3.2 min pour le groupe simulation. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes pour les temps de chaque coupe (p=0.82). Conclusion : L’utilisation d’un simulateur pour la pratique de la première échocardiographie augmente le score de qualité des coupes échocardiographiques sans augmenter le temps pour l’effectuer.

Introduction : La prise en charge d’un patient agité est décrite comme une situation stressante, pouvant générer une anxiété-état ayant un impact sur la qualité des soins et sur la sécurité des patients comme des intervenants. L’apprentissage par simulation permet une immersion réaliste et favorise l’apprentissage grâce au temps d’analyse et de synthèse lors du débriefing. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact d’une formation sur l’agitation par patient standardisé sur le stress, l’anxiété, les performances techniques et de communication verbale et non verbale des internes.

Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude prospective, comparative, monocentrique, randomisée en cross-over incluant des internes du DES de médecine d’urgence volontaires. Chaque interne a exécuté 2 scénarios à 2 mois d’intervalle. La moitié d’entre eux a débuté par un scénario anxiogène (groupe 1), l’autre par un scenario moins anxiogène (groupe 2) afin de diminuer le biais dû à la première simulation. Une hétéro-évaluation de l’anxiété-état par la fréquence cardiaque moyenne (critère de jugement principal) et maximale mesurée par holter rythmique, ainsi qu’une auto évaluation par l’échelle IASTA ont été réalisées. La performance de la communication a été évaluée par l’échelle RCRS et la performance technique par la réalisation correcte de 10 items tirés des recommandations nationales pendant les scénarios.

Résultats : 12 internes ont été inclus. La fréquence cardiaque moyenne et maximale n’évolue pas de façon significative entre les 2 passages, respectivement de 106 battements par minute et 122,5 à 103,9 et 123,2. L’auto-évaluation de l’anxiété par l’échelle IASTA diminue de façon significative (p=0,024). Les performances de communication verbale et non verbale et les performances techniques s’améliorent significativement entre les deux passages, de façon plus importante dans le groupe 1 (respectivement p=0,008 et p=0,04). 

Conclusion : L’apprentissage à la gestion de l’agitation par patient standardisé ne permet pas dans notre étude une diminution significative du stress évalué sur la fréquence cardiaque mais montre une diminution du stress ressenti par les internes en DES et une amélioration de leurs compétences techniques et de communications.

Résumé – Contexte : La naissance récente de la médecine d’urgence comme spécialité place le clinicien enseignant de médecine d’urgence au centre des enjeux de l’enseignement clinique de sa spécialité. Une formation aux compétences requises par cet enseignement pourrait ne pas suffire s’il ne rencontre pas les conditions d’engagement dans les tâches pédagogiques sur le terrain.

 But : Identifier les leviers et les freins de l’engagement dans les tâches pédagogiques du clinicien enseignant de médecine d’urgence, selon le modèle exigences-ressources de l’engagement.

 Sujets/matériel/méthode : Douze cliniciens enseignants du Département  de Médecine d’Urgence d'un Centre Hospitalier Universitaire français ont participé à un entretien en re-situ subjectif suivant l’enregistrement vidéo en perspective subjective d’une séquence pédagogique en milieu clinique. Les verbatims obtenus par la retranscription des entretiens ont été analysés selon une approche interprétative et confrontés à une grille d’analyse thématique.

Résultats : L’analyse des entretiens a permis de caractériser l’activité pédagogique mise en œuvre et d’identifier cinq ressources qui la soutiennent, et cinq exigences qui lui font obstacle et peuvent conduire à son abandon pur et simple. Elle a aussi porté l’emphase sur l’intérêt pédagogique de la méthode de recueil, génératrice de rétro action équilibrée et centrée sur le clinicien enseignant.

Conclusion :Favoriser l’engagement dans les tâches pédagogiques nécessite d’identifier des axes d’action prioritaires et réalisables. L’entretien en re situ subjectif, en s’appuyant sur le point de vue du clinicien enseignant pendant l’activité pédagogique, favoriserait non seulement l’approche cet objectif, mais permettrait aussi d’identifier un bagage pédagogique minimal pour renforcer ses ressources personnelles.

La faible rétention des gestes de secours par les citoyens est un défi pédagogique. Quelle place pour un tutoriel vidéo ? Objectif : Comparer les performances selon le format d’apprentissage du garrot : présentiel (P), numérique (T, tutoriel) et hybride (PT, présentiel et tutoriel vidéo). Matériel et méthode : Trois cohortes d’étudiants post PACES ont été définies aléatoirement selon la modalité pédagogique (P, T, PT).  Après 30 minutes de formation les performances pratiques ont été évaluées par des simulations (critères : garrot réalisé, en moins de deux minutes, emplacement correct, garrot serré et maintenu) et le savoir théorique par 15 questions fermées (pourcentage de réponses correctes avec un degré de certitude > 50%), à T0 et à T1 (cinq mois après). Résultats : 214 étudiants concernés (70 P, 71 PT, 73 T).  Entre chaque cohorte, à T0 comme à T1, il n’y a pas de différence significative des performances techniques et du savoir théorique, ni de différence significative d’écart de performances entre T0 et T1 (Tab. 1). L’efficacité reste à 50%. Discussion : les modalités d’enseignement ne semblent influencer ni les performances pratiques, ni le savoir théorique des apprenants, à T0 et à distance. Bien qu’encourageant, il est difficile d’affirmer le transfert efficace en situation réelle. Conclusion : Un tutoriel vidéo a sa place dans l’apprentissage des gestes de secours et doit être proposé comme support numérique facilement accessible pour favoriser la rétention.

Introduction : La régulation est une des multiples facettes du métier de Médecin Urgentiste qui mobilise des compétences particulières mais est peu enseigné. La mise en place d’un DES de Médecine d’Urgence implique une réorganisation de la formation à la régulation médicale pour proposer des supports adaptés.

Méthode : Nous avons évalué la satisfaction et les souhaits de formation des assistants des trois dernières promotions de DESC de Médecine d’Urgence.

Résultats : 21 jeunes régulateurs sur 29 ont répondu au questionnaire de satisfaction. La totalité des répondants admet avoir été confrontée à des difficultés à la prise d’appels de régulation. 67% estiment que la formation est insuffisante. Les souhaits de formation complémentaires concernent la connaissance des effecteurs et du territoire (90,5%) et les difficultés organisationnelles (85,7%). Les supports plébiscités sont décrits dans le tableau.

Discussion : Les résultats confortent le choix d’une formation en ligne. Plusieurs études montrent que la formation à distance est adaptée aux études médicales. Nous avons mis en place des supports de formation par e-learning concernant l’organisation de l’Aide Médicale Urgente. Différents supports seront proposés (écoutes de simulations d’appels, QCM et liens vers les textes qui régissent la régulation).

Conclusion : La formation à la régulation médicale doit poursuivre son évolution et son amélioration en mettant en place de nouveaux supports.

Introduction: L’introduction du Tétanos Quick Stick test (TQS) dans les Service d’Accueil des Urgences (SAU) permet de réaliser une prévention antitétanique de meilleure qualité. Utilisé chez les patients blessés qui fréquentent les SAU, il permet de corriger la méconnaissance que les patients ont de leur état vaccinal. Il a été démontré que cette méconnaissance provoquait, avant l’utilisation du TQS, un excès de prévention parmi les patients qui pensaient ne plus être immunisés.

Nous avons voulu vérifier si l’utilisation du TQS qui exclut les erreurs anamnestiques permet dorénavant une  prévention de meilleure qualité.  Nous avons donc vérifié si les patients avec une blessure avaient reçu une prévention conforme.

Matériel et méthode: Nous avons revu les dossiers des patients s’étant présentés au Service des Urgences avec une plaie entre le 1^erjanvier 2015 et le 30 juin 2018. Sur les 8748 dossiers revus, 8116 étaient évaluables. 

Nous avons vérifié si les patients immunisés avaient reçu une prévention conforme aux directives, c’est-à-dire un rappel vaccinal en cas de TQS négatif et aucune prévention en cas de TQS positif.

Résultats: Parmi cette population de 8116 patients qui se croient non immunisés, 5714 étaient encore immunisés tandis que 2352 ne l’étaient plus. Parmi les patients dont le TQS était positif 43 patients (0,75%) ont reçu un rappel de vaccination inutile. Parmi les 2352 patients non immunisés  (TQS négatif) 500 (21,3%) n’ont pas reçu de rappel. 

Discussion: Ces résultats montrent que dans notre institution le TQS est bien interprété quand il est positif mais  que son résultat est mal interprété, ou que les directives de prévention sont mal appliquées, lorsque le TQS est négatif.   

Conclusion: La prévention antitétanique est devenue précise grâce à un test  fiable, cependant la qualité de cette prévention reste dépendante d’une intervention humaine, c’est-à-dire l’interprétation du test.  Cet audit montre qu’une formation continue et qu’un rappel de l’interprétation de ce test en particulier, et des autres test en général, reste une priorité dans la formation des équipes de soins.

Introduction : Pour traiter une déshydratation modérée secondaire à une gastroentérite aigue (GEA) on dispose actuellement de deux méthodes : la méthode recommandée par sonde nasogastrique (SNG) et la méthode utilisée majoritairement en France, par voie intraveineuse (IV). L’objectif principal de cette étude était d’évaluer si la réhydratation par SNG était non inférieure à la réhydratation IV chez les enfants de moins de 3 ans au cours d’une GEA.

Matériel et Méthodes : Il s’agissait d’une étude interventionnelle monocentrique en 2 phases prospectives de 6 semaines chacune dans un service d’urgences pédiatriques. Les critères d’inclusion comprenaient tous les enfants présentant une GEA, une déshydratation modérée et un échec de la réhydratation simple par voie orale. Les critères de non-inclusion comprenaient tout patient avec troubles de la conscience, une instabilité hémodynamique ou qui présentait une impossibilité d’utiliser une SNG. Les patients ont été réhydratés par voie entérale à travers une SNG dans la première phase de l’étude et par voie parentérale dans la deuxième phase de l’étude. Le critère de jugement principal était la durée d’hospitalisation totale comptabilisée en heures. Les critères de jugement secondaires étaient le nombre d’échecs de réhydratation, l’apparition d’évènements indésirables et le taux de nouvelles consultations aux urgences dans les 48 heures après sortie de l’hôpital.

Résultats : 52 patients ont été inclus au total dont 26 dans chaque phase de l’étude. L’âge moyen des patients était de 17 mois (écart type = 9). La durée d’hospitalisation moyenne durant la phase SNG était de 40 heures (écart type = 22) contre 43 heures (écart type = 31) durant la phase IV (p=0,7). On retrouvait plus d’échecs de réhydratation durant la phase SNG (8 contre 2, p=0,03) et plus d’évènements indésirables durant la phase IV (3 contre 1, p=0,2). Aucun des patients inclus ne s’est présenté pour une nouvelle consultation dans les 48 heures suivant sa sortie de l’hôpital.

Conclusion : L’utilisation de la SNG comme méthode de réhydratation ne s’est pas traduite par des durées d’hospitalisation plus longues, mais on retrouve plus d’échecs de traitement qu’avec la voie IV. L’utilisation de la voie parentérale s’est traduite par plus d’événements indésirables mais sans différence statistiquement significative. 

Le coma non-traumatique chez l’enfant constitue une pathologie relativement fréquente, dont la prise en charge est complexe et peu codifiée. Le but de l’étude était d’observer l’évolution des admissions et des étiologies pour coma non traumatique aux urgences sur une période de 11 ans

Matériel et méthode - Nous avons effectué une étude de cohorte rétrospective observationnelle monocentrique, aux Urgences Pédiatriques d’un CHU sur la période 2007-2017. La définition retenue du coma était celle d’une altération aigue de la conscience, avec disparition des activités de veille, sans ouverture spontanée des yeux, sans réveil possible. Tous les patients âgés de plus de 1 mois et moins de 15 ans admis dans l’unité pour le motif de coma répondant à la définition ont été inclus. Les comas connus comme traumatiques à l’admission, ceux admis directement en réanimation, et l’absence de critères cliniques de coma après analyse du dossier ont été exclus.

Résultats - Cent deux patients ont été inclus. L’âge moyen était de 7,3 +/- 5,1 ans, 27% des enfants avaient moins de deux ans alors que ces derniers représentaient 44% des admissions non traumatiques. Les étiologies principales étaient neurologiques / neuroinfectieuses (39%), toxiques (33%), métaboliques (17%), infectieuses (6%), autres ou indéterminées (5%). La proportion des étiologies était stable sur la période, et entre les groupes d’âges. Trente-cinq enfants (34%) ont été admis en réanimation ; la mortalité globale était de 8% (causes neurologiques 63%, métaboliques (37%)). La cohorte de comas a été comparée dans ses caractéristiques selon trois périodes (2007-2010, 2011-2014 et 205-2017), selon le sexe (garçons versus filles) et selon l’âge (âge < 6 ans versus autres et âge < 2ans vs. autres). Selon le sexe, les garçons étaient surreprésentés entre 5 et 10 ans (25% versus 2%, p=0,02). Les garçons étaient significativement moins admis en réanimation (27% versus 46%, p=0,049) et avaient une mortalité moindre (3% versus 15%, p=0,04). La mortalité était significativement plus importante chez les enfants de sexe féminin, (15% vs 3%, p=0,04), et avait tendance à l’être plus chez les nourrissons (11% vs 4%, p=0,22).

Conclusion - Sur la période de recueil, la proportion des différentes étiologies restait stable, bien que les comas toxiques liés aux cannabis soient en nette augmentation depuis 2012. Le jeune âge et le sexe féminin sont des facteurs de morbimortalité supplémentaire.

Aux urgences, la bonne compréhension des explications médicales par les patients est capitale. Objectif : évaluer les facteurs associés à une mauvaise compréhension de ces explications dans un SU pédiatrique. Etude prospective sur 1 mois. Un questionnaire était rempli par les parents et un par le médecin. Le critère de jugement était la compréhension des parents évaluée sur la concordance entre les réponses des médecins et des parents concernant, le diagnostic, le traitement, la justification d’une d’hospitalisation ou non et le pronostic. Compréhension jugée mauvaise si plus de 25% des items étaient non concordants entre les parents et les médecins. Principaux facteurs recueillis : variables sociodémographique et professionnel des parents, niveau précarité (score EPICE), pathologie, gravité, anxiété parentale et le niveau d’activité du service (NPP : nombre de patient présent)  au moment de l’admission du patient. Les facteurs associés au seuil 0.20 à une mauvaise compréhension étaient introduits dans une analyse multivariée. 204 questionnaires ont été distribués dont 101 étaient analysables en multivarié (ensemble des variables disponibles). Il n’existait pas de différence entre le groupe inclus et non inclus dans l’analyse multivariée.  La compréhension était mauvaise  dans 60.1% des cas. Les facteurs à une mauvaise compréhension étaient : âge de la mère ( < 40 ans), la gravité perçue par les parents, score EPICE élevé et le niveau de saturation du SU (tableau).

Introduction – L’acidocétose diabétique est la première cause de mortalité chez les patients diabétiques de moins de 30 ans. Sa prise en charge est spécifique et codifiée. Nous avons évalué la prise en charge de l’acidocétose diabétique selon les recommandations 2014 de l’International Society for Pediatric and Adolescent Diabete.

Matériel et méthodes – Cette étude était observationnelle, descriptive, rétrospective. Ont été inclus tous les patients présentant une acidocétose diabétique et pris en charge aux Urgences Pédiatriques d’un CHU entre le 01 janvier 2013 et le 31 décembre 2017. Pour chaque dossier, la conformité aux 16 critères de l’ISPAD a été recherchée et analysée.

Résultats – 122 dossiers ont été inclus. Les résultats de conformité sont résumés dans le tableau ci-après.

Le délai d’instauration de l’insuline était de 3h30 et pour 42% des patients un début dans les 3h suivant leur arrivée aux Urgences. Aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée en comparant les durées d’instauration de l’insuline selon la saison, jour/nuit, le degré de sévérité de l’acidocétose.

Conclusion - La prise en charge de l’acidocétose diabétique aux Urgences respecte dans l’ensemble les recommandations de l’ISPAD avec néanmoins des difficultés à obtenir un délai d’instauration de l’insuline trop long et à maintenir une surveillance clinique et biologique horaire.

Introduction: Le pronostic des victimes pédiatriques traumatisées sévères en choc hémorragique est sombre. La majorité des décès survient dans l’heure suivant le traumatisme du fait d’une coagulopathie précoce. Le but de ce travail était de réaliser une revue de la littérature qui synthétise les cas de transfusion pré hospitalière pour de enfants victimes d’un choc hémorragique post traumatique (TPHP) afin d’optimiser la prise en charge initiale par les équipes SMUR.

Matériels et méthodes: Recherche à partir d’une revue de la littérature réalisée sur Pubmed avec les mots clés: prehospital, transfusion, blood, plasma, pediatric.  Critères d’inclusion : toute étude ayant inclus des cas de TPHP pour des  victimes de moins de 18 ans. Les variables recueillies étaient: 1. Géographiques 2. Epidémiologiques (traumatisme, âge, sexe) 3. Transfusionnelles (critères d’éligibilité, stratégie [culots globulaires, plasma, volumes]) 4. Sureté et sécurité de la TPHP 5. Survie.  

 Résultats et discussion: La période de publication analysée était de 1988 jusqu’à 2018 inclus. Sur 30 publications éligibles, 27 étaient exclues (13 victimes >18 ans, 5 prises en charge hospitalières, 6 damage control resuscitation, 3 autres). Les 3 études restantes étaient réalisées aux Etats-Unis dans 2 cas, aux Pays-Bas dans 1 cas. Dans 3 cas/3, il s’agissait d’études de cohortes rétrospectives. Le nombre d’enfants éligibles était de 7753, 54 étaient inclus. Le sexe masculin dépassait 50% de l’effectif total. L’âge rapporté était respectivement en valeur médiane de 12 ans (espace interquartile EIQ [0-17]), 13 [5-18] et en moyenne de 13 ans ±4. Le traumatisme était pénétrant dans 13% des cas. L’ISS était en valeur médiane de 30 [9-66], 24 [9-66], 41 [9-66]. L’indication de TPHP était posée dans 2 études/3 après échec de 2 remplissages de 20ml/kg de cristalloïdes. Dans 2 études/3, le pack de TPHP contenait 3 CGR (O neg.) et 3 PFC (A pos.) administrés à raison de 10ml/kg. Dans 1 étude, le pack contenait 2 CGR.  Les auteurs ne rapportaient pas d’évènements indésirables lors de la TPHP. Le taux de survie à 30 jours variait de 12% à 88%.

 Discussion: La TPHP est une situation rare probablement liée à l’hétérogénéité de la population pédiatrique et à la stabilité hémodynamique de l’enfant jusqu’à 20% de perte de sa masse sanguine. 

Conclusion: Nous encourageons les équipes SMUR  à connaitre les critères d’éligibilités à la TPHP afin de retarder et/ou de diminuer la coagulopathie post traumatique. 

Introduction : Cette étude présente les intérêts du fentanyl intranasal (FIN) dans la prise en charge de l’enfant douloureux en SMUR pédiatrique.

Matériel et Méthode : Cette étude monocentrique a été réalisée sur la base d’un recueil prospectif pour les patients traités par FIN et sur des données rétrospectives des feuilles d’intervention. Ont été inclus tous patients de 1 à 18 ans, n’ayant pas de voie veineuse initialement, présentant une douleur aiguë modérée à intense nécessitant un antalgique palier II/III, ou palier I associé à un co-antalgique. Les traumatismes crâniens (TC) ont été exclus car le FIN était contre-indiqué dans ce contexte. La période d’inclusion était de 40 mois : 20 mois avant l’introduction du FIN (pré-FIN), puis les 20 premiers mois de son utilisation (per-FIN). Le FIN était administré à la dose de 1mcg/kg (renouvelable une fois) en formulation pure (1ml/50mcg) à l’aide d’un dispositif d’atomisation nasal. Les autres antalgiques utilisés selon les cas étaient : Morphine IV, Nalbuphine IV ou IR, MEOPA, Kétamine IV, Paracétamol.

Résultats : 71 patients ont été inclus. Les diagnostics étaient des brûlures (51%), des traumatismes sans TC (34%) et des crises drépanocytaires (6%). 33 patients ont été inclus en période pré-FIN, et 38 en per-FIN parmi lesquels 33 (87%) ont bénéficié d’un traitement par FIN. Soit au total, 95% des patients ont été traités par antalgique palier III en per-FIN contre 67% en pré-FIN (p=0,002). Le FIN était administré en moyenne au bout de 6,9 minutes (+/- écart-type 6,1) de prise en charge, contre 24,3 minutes (+/- 7,8) pour les 25 patients traités par Morphine IV (p < 0,001). L’antalgie en fin d’intervention était similaire entre FIN et Morphine IV (douleur nulle ou faible : 58% vs 61%). La pose de voie veineuse n’a pas été nécessaire pour 12 patients (32%) en période per-FIN contre 5 (15%) en pré-FIN (p=0,11). Aucun effet indésirable majeur lié au FIN n’a été rapporté.

Discussion : L’antalgie par FIN est simple, rapide, non invasive et efficace. Avec un délai d’action de 5 à 10 minutes, il supplante en primo-antalgie la Morphine IV nécessitant une voie veineuse et administrée ici avec un délai 17 minutes plus long que le FIN. La pose de voie veineuse peut être évitée dans certains cas ou sinon retardée et posée de façon plus sereine chez un patient rendu moins algique.

Conclusion : Cette étude montre l’utilité du FIN en SMUR pédiatrique par sa rapidité d’administration à efficacité similaire avec la morphine IV.

Introduction:

La leishmaniose viscérale infantile est une maladie parasitaire mortelle en l’absence de traitement spécifique. Il s’agit d’une pathologie rare et de diagnostic souvent difficile et tardif. Le but de cette étude était de décrire le profil épidémiologique des enfants consultants le service d’urgence pour leishmaniose viscérale.

Patients et méthodes: 

Etude rétrospective menée sur 10 ans [janvier 2008 - décembre 2018]. Inclusion des patients âgés de moins de 14 ans présentant une leishmaniose viscérale admis en pédiatrie par le biais des urgences. Les données démographiques, cliniques, biologiques et évolutives ont été recueillies à partir des dossiers médicaux.

Résultats:

N=18. L'âge moyen de nos patients était de 25 mois. Les garçons étaient plus touchés avec un sex-ratio de 1,5. Le délai de consultation moyen aux urgences par rapport à l’apparition des premiers signes était de 15 jours. Les motifs étaient dominés par la fièvre prolongée dans 66% des cas et la survenue de diarrhée dans 17% des cas. Une pâleur cutanéo-muqueuse a été retrouvée chez deux patients et un syndrome hémorragique chez un patient. L'examen clinique aux urgences a objectivé une fièvre chez tous les patients, une splénomégalie dans 89% des cas et une hépatomégalie dans 22% des cas. Sur le plan biologique, l'anémie était constamment notée et une pancytopénie chez 55 % des patients. On a retenu le diagnostic positif de leishmaniose visérale dans un délai moyen de 24 heures par rapport à la consultation, il reposait sur la sérologie positive de leishmaniose et la mise en évidence du parasite au niveau de la moelle osseuse. Tous les malades ont eu un traitement à base du Méglumine antimoniate à la dose de 100 mg/kg par jour pendant 21 jours. Une transfusion sanguine était nécessaire dans 44% des cas et l’évolution était favorable dans tous les cas.

Discussion et conclusion:

La leishmaniose viscérale est en recrudescence chez le jeune enfant. Elle peut être grave et mettre en jeu le pronostic vital. Aux urgences, le diagnostic doit être toujours évoqué devant toute splénomégalie fébrile et principalement dans les pays d’endémie dans le pourtour méditerranéen ou autre, afin de permettre un diagnostic rapide permettant la prise en charge adéquate précoce.

Objectif : De manière empirique, lors d’un traumatisme aigu de cheville chez l’enfant, une immobilisation est de mise, à fortiori rigide, et ce malgré un bilan radiologique négatif, dans l’hypothèse d’une fracture occulte. L’objectif principal était de déterminer dans ce contexte l'incidence réelle des fractures occultes.

Méthodes : Il s’agissait d’une étude observationnelle rétrospective mono centrique, sur une période de 2 ans, de 2016 à 2017. Ont été inclus tous les enfants de plus de 6 ans et de moins de 15 ans et 3 mois, ayant consulté aux urgences pédiatriques d’un centre hospitalier universitaire français, pour un traumatisme symptomatique de la cheville, sans fracture au bilan radiologique initial et ayant reçu une immobilisation rigide ou amovible.

Résultats : Mille cent six enfants ont inclus et quatre cent un ont été suivis en consultation post-urgence. L’incidence des lésions osseuses occultes était de 10,1% (n=42/401) chez les enfants traités par contention rigide, pourcentage diminuant à 3,8% (n=42/1106) sur l’ensemble de la population étudiée quel que soit le type d’immobilisation, en supposant que les entorses non revues en consultation soient exemptes de fracture. Même dans le cadre des fractures occultes, les critères d’Ottawa étaient valables chez l’enfant avec un taux de proche de 0% lorsque le score était négatif. Il existe un net allongement de la durée de passage aux urgences allant de pair avec la décision de plâtrer l’enfant (108 vs 148 min, p<10^-15). En analyse multivariée des données complètes traitées en imputation multiple, le sport comme lieu du traumatisme (RC=2,3[1.2-4.4]) était un facteur favorisant des fractures occultes, tandis qu’une marche conservée (RC=0,1[0.04-0.3]) ou encore des radiographies sans aucune anomalie visible à l’interprétation (absence d’œdème, d’épanchement, ou de variante de l’ossification) (RC=0.4[0.2-0.8]) étaient deux facteurs protecteurs d’une fracture occulte.

Conclusion : Longtemps surestimée, l’incidence des fractures occultes de la cheville est faible. Les indications d’immobilisation par plâtre circulaire dans les traumatismes de la cheville devrait être réévaluée. Les critères d’Ottawa ont une bonne performance chez l’enfant. Le mieux serait encore de réaliser une étude prospective dans le but de comparer l’attelle par rapport au plâtre circulaire dans le cadre de ces traumatismes de la cheville à radiographies normales, ainsi que leurs complications ultérieures à court, moyen et long terme.

Matériel et méthodes : Etude prospective qui a inclus tous les patients âgés de plus de 18 ans admis au service des urgences pour dyspnée entre 01/2016 et 06/2018.A l’admission, nous avons effectué une échographie pulmonaire par un résident en moins de 24 heures. Le score de congestion pulmonaire (SCP)  a été calculé ainsi que le profil a été déterminé. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque a été retenu sur la base de la clinique, la radio thorax, le BNP et l’échographie cardiaque. La valeur diagnostique du SCP et du profil B de Lichtenstein a été évaluée par la spécificité, sensibilité, valeur prédictive positive(VPP), la valeur prédictive négative (VPN) et l’aire sous la courbe (AUC).Résultats : Nous avons inclus  700 patients dont l’âge moyenest de 68±12 ans. Le sex- ratio (H/F)=1.43. Le diagnostic de l’ICA est retenu chez 371 patients (53%). Les résultats sont représentés par le tableau et la figure. Les performances diagnostiques du SCP et profil B de Lichtenstein dans le diagnostic de l'AHF étaient respectivement de 88% et 82,5% pour la sensibilité, 75% et 84% pour la spécificité, 80% et 85% pour la valeur prédictive positive, 84% et 81% pour la valeur prédictive négative. la valeur et l’aire sous la courbe étaient de 0,83 et 0,84.

 Conclusion: L’échographie pulmonaire est un bon moyen diagnostique de l’ICA chez les patients admis aux urgences pour dyspnée.

Introduction : Les syndromes aortiques aigus (SAA) sont une urgence médico-chirurgicale rare au pronostic spontané redoutable. L’objectif de notre étude était d’évaluer les délais diagnostiques et chirurgicaux des SAA de type A dans un réseau de médecine d’urgence étendu sur 3 départements avec deux centres de chirurgie cardiaque.

Matériel et Méthode : Etude rétrospective multicentrique entre le 01/01/2012 et le 31/12/2016 incluant les SAA de type A opérés dans le réseau. Les mineurs, majeurs protégés, les lésions traumatiques, chroniques, iatrogènes, les découvertes fortuites et décès avant chirurgie ont été exclus.

Résultats : 197 patients inclus dont l’âge médian était de 65 ans [58 ; 73]. La prise en charge était réalisée par le SMUR pour 102 patients (52%), 52 d’entre eux (26%) se sont présentés spontanément aux urgences. Une échographie trans-thoracique pré-hospitalière a été réalisée pour 14 patients (7%). Le score ADD était de haute probabilité pour 134 patients (68%). L’ECG retrouvait un sus-décalage du segment ST dans 8% des cas et était normal pour 77 patients (39%). Les D-dimères ont été réalisé pour 74 patients (38%) avec 86% de sensibilité. Le scanner était l’examen diagnostique pour 159 patients (81%). La mortalité hospitalière postopératoire était de 16%.

Conclusion : L’organisation en réseau de médecine d’urgence pourrait être associée à une réduction des délais de prise en charge des SAA de type A. Analyser le parcours patient pourrait améliorer ces délais.

Introduction: la dyspnée aigue est un motif fréquent de consultation aux urgences son diagnostique est souvent difficile vu l’interdépendance des étiologies cardiaques et pulmonaires, ainsi que la pauvreté de l’examen clinique et la rentabilité basse des moyens d’exploration (radio thorax, BNP) et la non disponibilité de l’échographie cardiaque dans la plus part des urgences, l’échographie pulmonaire (EP) peut être une alternative intéressante dans l’approche diagnostique chez les malades se présentant aux urgences pour une dyspnée aigue non traumatique .

Objectif : le but de cette étude est d’évaluer la pertinence diagnostique de l’EP, sa corrélation avec les autres moyens d’exploration (Radiographie thorax, BNP et échographie cardiaque).

Méthodologie : C’est une étude prospective menée aux urgences de janvier 2017 jusqu’à janvier 2018, une échographie pulmonaire est faite par un opérateur aveuglé aux résultats de l’examen clinique radiologique et biologique. Le diagnostic retenu est comparé à un diagnostic final retenu de façon collégiale.

Résultats : 102 patients ont été inclus dans cette étude avec une prédominance masculine (sexe ratio=1.68), l’âge moyen était 67 ± 15 ans, l’origine cardiaque a été retenue chez 55 malades, l’EP avait une excellente sensibilité et spécificité pour le diagnostic de l’origine cardiaque via le score de LUS (85.5% et 89.4% respectivement avec une AUC de 0.944) . L’EP a montré une supériorité diagnostique par rapport aux autres moyen diagnostiques : Radio thorax (Sensibilité et spécificité de70.9% et 78.7% respectivement et une AUC de 0.744) et BNP (Pour une BNP>400pg/ml on a une sensibilité de 82.8% avec une AUC de 0.818 et cette sensibilité diminue pour une valeur de BNP entre 100-400 pg/ml) on note aussi une bonne corrélation avec l’échographie cardiaque.

Conclusion : l’EP est un moyen fiable, facile à apprendre et à réaliser pour le diagnostic étiologique de la dyspnée aigue non traumatique aux urgences.

Introduction : Les malaises sont un motif fréquent de consultation aux urgences, et regroupent les syncopes d’origine cardiaque ou inconnue qui présentent un risque accru de décès, et le malaise vagal dont le pronostic est bénin. Parmi les scores d’aide à la décision et l’orientation des patients victimes de malaises, le score d’Oesil est un score simple d’utilisation, développé pour stratifier le risque de mortalité à 1 an d’une syncope. Notre objectif est d’évaluer l'intérêt prédictif du score d'OESIL pour la survenue d'événements graves à six mois et 1 an chez les patients admis aux urgences pour malaise.

Méthode : Etude prospective non interventionnelle incluant les patients adultes admis pour malaise dans le SAU d’un CHU, entre le 1er juin 2012 et le 30 juin 2013. Les patients ayant un glasgow < 15 ou un malaise dans un contexte de prise de toxique ou traumatique ont été exclus. Le score d’OESIL (de 0-4 selon les critères : âge > 65 ans,  absence de prodrome,  anomalies à l’ECG et antécédents cardio-vasculaires) et le diagnostic ont été établis après revue des dossiers. Les événements graves (définis par le score de San Francisco) et la mortalité ont été recueillis à six mois et 1an par revue des dossiers médicaux et appel téléphonique. La relation entre le score d’OESIL et les évènements graves (EG) a été étudiée par analyse multivariée et courbe ROC.

Résultats : 305  patients ont été admis pour malaise, 76 patients ont été exclus (38 pour critère de non inclusion, 38 perdus de vue). 229 patients ont été analysés (âge: 59 ± 22,5 ans,  55% de femmes). Le malaise vasovagal représentait 50% des cas, les étiologies inconnues 15%, les pertes de connaissance non syncopales 15%, les étiologies cardiovasculaires 10%, les hypotensions orthostatiques 9%. Un EG est survenu chez 32 (14%) patients à 6 mois (dont 5 décès), et chez 40 patients (17%) à 1 an (dont 10 décès). La survenue d’EG est significativement liée au score d’Oesil avec un taux d’EG variant de 1.8% à 46% (score 0 à 4 ; p < 0.001) à 6 mois, et de 2.4% à 57% à 1 an (p < 0.001).La valeur prédictive du score est de 0,79 (IC95% [0,70 -0,87]) à 6 mois et de 0,79 (IC95% [0,72 - 0,87]) à 1 an. Le risque de présenter un EG augmente avec le nombre de points du score à 6 mois (OR : 1,12 [1,08 - 1,15] et à 1 an (OR :1,15 [1,11 - 1,19]).

Conclusion : Cette étude démontre la valeur pronostique du score d’Oesil pour la survenue d’évènements graves à 6 mois et 1 an d’une admission aux urgences pour malaise. 

Intoduction :

L’hyponatrémie est une anomalie électrolytique fréquente chez les patients hospitalisés pour ICA. Sa valeur pronostique à été évoquée. Le but de cette étude est d’évaluer la relation de l’hyponatrémie avec le devenu à court et à long terme chez les patients hospitalisés pour poussé d’ICA.

Matériel et méthode:

 Etude prospective observationnelle réalisée au service des urgences incluant les patients de plus de 18 ans qui ont consulté pour ICA. Les données démographiques, cliniques, biologiques et échocardiographiques ont été enregistrées. Le pronostic des patients à été évalué par le taux de réhospitalisation et de mortalité à 30 jours et à 1 an de la sortie. Les patients ont été répartis en deux groupes en fonction de leur natrémie de base : normale ≥ 135 mmol/l ou hyponatrémie  < 135 mmol/l.

Résultats :

Après 30 jours d'évaluation, le nombre de décès dans le groupe hyponatrémique était respectivement de 15,4% et 12,8% dans le groupe non hyponatrémique. Ces différences n'étaient pas significatives.

À un an, le taux de mortalité était de 34,6% dans le groupe hyponatrémique contre 28,5% dans le groupe non hyponatrémique (p <0,05).

Conclusion:

La présente étude a montré que l'hyponatrémie était associée à une issue défavorable chez les patients hospitalisés pour poussé d’ICA.

Introduction : L’identification et le traitement d’une tachycardie supra ventriculaire (TSV) est de pratique courante en médecine d’urgence et reposent initialement sur la manœuvre de Valsalva. Récemment, une modification posturale de la manœuvre de Valsalva (Valsalva modifiée) a été proposée afin d'améliorer les résultats de la cardiversion. L’étude REVERT a montré un taux de succès dans 45 % des cas vs 17% pour la manœuvre standard [1].Notre travail était d’évaluer l'intérêt de la manœuvre de Valsalva modifiée pour les TSV aux urgences.

Matériel et Méthode : Etude observationnelle prospective durant 4 mois. Les patients âgés de plus que 18 ans consultant aux urgences pour une tachycardie supra ventriculaire et n’ayant pas reçu d’anti arythmique auparavant ont été inclus. Les critères de non inclusion étaient : Instabilité hémodynamique avec une TAS < 90mmHg, Indication d’une cardiversion urgente, Fibrillation ou Flutter auriculaire, contre-indication à la manœuvre de Valsalva (IDM récent, glaucome, rétinopathie, BPCO, Asthme)

Résultats : Nous avons colligé 53 patients. L'âge moyen était de 51 ± 14 ans. Sex-ratio = 0,6. Antécédents médicaux (%): Hypertension artérielle (34), Diabète (38), cardiopathie ischémique (2), ablation par radiofréquence (2). Huit patients ont été réduits spontanément et six patients ont été exclus de l’étude pour incapacité à produire la technique. La manœuvre de Valsalva modifiée a été pratiquée chez 39 patients. Parmi eux, la cardioversion a été obtenue chez 22 patients (57%) dont 10 au cours de la première tentative et 12 malades au cours de la deuxième tentative.

Conclusion : Notre étude rejoint la littérature montrant l’efficacité de la manœuvre de Valsalva modifiée par rapport à la manœuvre standard.

Références:                                                                                                                                   

[1] Andrew. Postural modification to the standard Valsalvamanoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. The lancet 2015.

Introduction : la prise en charge d’un épisode d’insuffisance cardiaque aigüe (ICA) fait intervenir plusieurs parcours hospitaliers. Notre objectif était de décrire les parcours de soin des patients hospitalisés pour ICA dans une enquête nationale et de déterminer si le parcours pouvait influencer la mortalité. Méthode : ont été inclus entre juin 2014 et mai 2016 dans 24 hôpitaux français tous les patients ≥ 18 ans hospitalisés pour ICA. Les caractéristiques de l’épisode, du parcours de soin et le devenir ont été recueillis sur une fiche dédiée. Le critère de jugement principal était la mortalité hospitalière. Une analyse univariée et multivariée sur la mortalité a été effectuée. L’association entre hospitalisation en cardiologie et mortalité a été analysée après appariement par score de propension. L’accord du Comité de Protection des Personnes a été obtenu. Résultats : 2111 patients ont été inclus, d’âge moyen 78 ans. Les parcours ont été identifiés (Figure). La mortalité hospitalière était de 8% (N=172). Elle était influencée par : l’âge élevé, la présence d’un sepsis ou d’un choc cardiogénique, des scores de KILLIP et NYHA élevés, une créatininémie élevée et l’absence d’hypertension artérielle. Après appariement par score de propension, le passage en cardiologie diminuait significativement la mortalité (OR = 0,51, IC95% [0,34;0,76], p<0,001). Conclusion : un parcours hospitalier impliquant le cardiologue pourrait améliorer la survie des patients présentant une ICA.

Introduction : Les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST (NSTMI) représentent  une cause fréquente des douleurs thoraciques aiguës  pris en charge aux urgences. Cette pathologie  est fréquemment associée à des co-morbidités et  des anomalies échocardiographiques  qui   sont  souvent  méconnues par le patient et l’urgentiste et qui entrent dans la stratification du risque  de ces patients

Objectif : Le but était d’évaluer la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) chez les patients ayant un NSTMI pris en charge aux urgences et d'apprécier la valeur pronostique de ce paramètre en se basant sur le score de (GRACE). Cette stratégie peut-elle mener à une meilleure stratification du risque dans cette population ?

Matériel et méthodes: Nous avons réalisé une étude prospective sur trois mois chez  des patients admis en salle de surveillance et de soins continus pour NSTMI . La stratification du risque en utilisant les scores de GRACE et l’évaluation des fractions d’éjection ventriculaires gauches (FEVG) par l'échocardiographie transthoracique (ETT) pratiquée au lit du malade par l’urgentiste a été réalisée chez tous les patients.

Cette évaluation de la FEVG par l’urgentiste était uniquement visuelle.

Résultat: Cent-deux patients ont été inclus. L'âge moyen était de 68 ans avec un sex ratio de 4H/2F. L'hypertension, le diabète et la dyslipidémie étaient présents dans 49%, 44% et 32% des cas respectivement. L'index de masse corporelle moyen était de 30.2 kg/m2. La mortalité hospitalière était de 0.84%.

Dans notre population, des FEVG basses (≤ 50%) ont été trouvées dans 38.5% des cas, principalement chez les personnes âgées (p=0.009), les diabétiques (p=0.051), les patients hypertendus (p=0,018), les dyslipidémiques (p=0.007).La FEVG améliore la valeur pronostique des scores de GRACE avec une valeur de chi2 de 52.14.

Conclusion: Notre étude confirme la valeur pronostique additive de l’évaluation de la FEVG en plus des scores de GRACE chez les patients admis aux urgences pour NSTMI incitant ainsi l’urgentiste à évaluer la FEVG chez cette population.

Introduction : La manœuvre de Valsalva modifiée (MVm) stimule le tonus parasympathique qui peut réduire les tachycardies supra-ventriculaires (TSV). Elle est associée à un taux  d’échec relativement élevé. L’objectif de notre étude était d’identifier les facteurs prédictifs de succès de la MVm lors d’une TSV prise en charge aux urgences.

Méthodes : étude prospective sur 2 ans. Inclusion des adultes admis pour TSV. Exclusion des patients avec une instabilité hémodynamique ou une TSV secondaire. La MVm a été tentée au moins 2 fois. Lors de l’échec de la manœuvre, le recours à un anti-arythmique intraveineux était décidé. Comparaison de 2 groupes : succès MVm vs échec MVm. Analyse univariée et multivariée pour identifier les facteurs prédictifs de succès de la MVm.

Résultats : admission de 74 patients. Cinquante-deux patients ont bénéficié de manœuvres vagales.  La MVm a été tenté chez 45 patients. Un succès a été noté chez 29% d’entre eux. La comparaison des deux groupes est illustrée dans le tableau 1.

L’analyse multivariée a retrouvé 4 facteurs prédictifs de succès de la MVm (p ; OR ajusté ; [IC 95%]: âge inférieur ou égal à 40 ans (<0,001 ; 5,95 ; [1,793-3,63], absence de diabète (0,003 ; 3,2 [0,598-2,642]), antécédent de TSV (<0,001 ; 5,46 ; [1,57-3,43]) et traitement par bétabloquant (<0,001 ; 4,7 ; [1,287-3,229]).

Conclusion : Ces résultats peuvent être valorisés par une étude multicentrique élaborant un score à partir des facteurs identifiés dans notre étude.

Objectif : déterminer la réelle fréquence des accidents hémorragiques graves des anticoagulants oraux  – anti-vitamines K (AVK) et anticoagulants oraux directs (AOD) – en pratique clinique quotidienne.

Méthode : Cinq zones géographiques autour de grandes métropoles françaises ont été définies.  A partir des données de l’Assurance Maladie (SNIIRAM), 47469 patients résidant dans ces 5 zones, nouveaux utilisateurs d’anticoagulants sur la période 2012-2015 ont été identifiés : 20205 sous AVK, 19579 sous rivaroxaban, 4225 sous dabigatran et 3460 sous apixaban. A partir des structures d’urgences publiques et privées de ces mêmes zones, tous les patients sous anticoagulants admis pour hémorragie grave selon les critères HAS 2008 ont été prospectivement inclus sur la même période. Les taux d’incidence et risques relatifs (hazard ratio, HR) des 3 principaux types d’hémorragies  - hémorragies intracrâniennes (HIC), hémorragies digestives (HD) et hémorragies « autres » - ont été calculés à partir de modèles ajustés de Cox. Des analyses de sensibilité en fonction des 2 principales indications des anticoagulants (fibrillation atriale (FA), maladie veineuse thromboembolique) ont été faites en utilisant un score de propension.

Résultats : Sur la période de l’étude, 573 patients (1,2%) ont eu une hémorragie grave, 148 (0,31%) une HIC, 202 (0,42%) une HD, 223 (0,47%) une hémorragie « autre ». Comparés aux AVK,  les AOD à dose réduite et à dose pleine ont eu un risque réduit d’HIC (HR = 0,55 IC95%: 0,37-0,82, et HR = 0,36 IC95%: 0,18-0,79, respectivement), et un risque réduit d’hémorragie « autre » (HR=0,41 IC95%: 0,29-0,58 et HR=0,27 IC95%: 0,14-0,51, respectivement), quelles que soient la durée et l’indication du traitement. Le risque d’HD n’a pas été significativement différent pour les AOD quelles que soient les doses par rapport aux AVK. Chez les patients en FA, apixaban à pleine dose a été associé à une meilleure survie sans évènements que les AVK ou rivaroxaban.

Conclusions : Pour les HIC, cette étude confirme qu’il y a un bénéfice évident à utiliser les AOD. Concernant le risque d’hémorragie digestive et d’hémorragie « autre » des AOD, cette étude apporte de nouvelles données pertinentes et utiles pour les prescripteurs.

Introduction : La dyspnée est un facteur indépendant de morbi-mortalité, il existe peu de traitement spécifique mais l’oxygène nasal à haut débit est efficace pour la soulager. Cet effet est indépendant de l’oxygénation dans une étude, suggérant l’implication d’afférences des voies aériennes supérieures (VAS). Nous avons évalué l’efficacité du haut débit nasal (HDN), avec et sans oxygène, sur une dyspnée expérimentale par constriction thoracique.

Matériel et méthode : Cette étude randomisée, contrôlée en simple aveugle, soumettait des sujets sains à une dyspnée expérimentale par charge thoraco-abdominale élastique au repos sur trois sessions. Première session : entrainement, les suivantes : test de l’intervention, soit HDN avec et sans oxygène. L’intensité de la dyspnée était cotée par deux échelles visuelles analogiques (composantes affective et sensorielle).

Résultats : Sur les 32 sujets inclus l’HDN entrainait une baisse significative des deux composantes de la dyspnée, ce indépendamment de l’adjonction d’oxygène.

Conclusion : Le haut débit nasal soulage la dyspnée induite par une charge thoraco abdominale élastique chez le sujet sain au repos, l’oxygène n’ayant aucun effet additif.

Discussion : Cela suggère un effet de l’HDN via stimulation des mécanorécepteurs des VAS permettant une augmentation des afférences respiratoires. L’utilisation de l’HDN pourrait alors s’étendre aux dyspnées sans hypoxie et aux dyspnées persistantes restrictives.

Introduction : Les patients hospitalisés au décours d’un passage aux urgences sont à risque d’erreur médicamenteuse (hospitalisations non programmées, patients méconnaissant souvent leurs traitements). Le déploiement d'une activité de conciliation médicamenteuse à l’admission en Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) permet d’identifier les divergences non intentionnelles (DNI) de prescription médicamenteuse hospitalière en comparaison avec le traitement pris à domicile, puis de les corriger. L’objectif de l’étude était d’identifier les facteurs prédictifs d’erreurs de prescription médicamenteuse aux urgences, afin de prioriser la conciliation médicamenteuse pour les patients admis à l’UHCD.

Méthode : Étude rétrospective, monocentrique, observationnelle des patients ayant bénéficié d’une conciliation médicamenteuse à l’admission à l’UHCD pendant 6 mois. Les caractéristiques des patients étaient relevées a posteriori à partir des dossiers médicaux. L’association entre ces caractéristiques et la survenue d’au moins une DNI a été étudiée à l’aide d’une régression logistique en ajustant sur les facteurs de confusion (analyse multivariée).

Résultats : Parmi les 200 patients, 111 étaient concernés par la survenue de ≥ 1 DNI. Les erreurs étaient principalement des omissions (75%) et des erreurs de dosages (18%), en majorité pour des traitements à visée cardio-vasculaire (26%), du système nerveux central (19%), et des correcteurs de troubles métaboliques (17%). Dans l’analyse multivariée, la présence de  ≥ 5 lignes de traitement dans l’observation médicale de l'urgentiste était prédictive de la survenue de  ≥ 1 DNI (0R 1,30 ; IC 95% : 1,15-1,26 ; p=0,00002). Cette association se renforçait pour un groupe de patients âgés de ≥ 75 ans (OR 1,01 ; IC 95% : 0,97-1,04 ; p=0,1) et connus pour ≥ 2 comorbidités (OR 0,92 ; IC 95% : 0,62-1,23 ; p=0,61), dont le taux de DNI était de 69%, contre 55% dans la cohorte. Les facteurs organisationnels propres à l’hospitalisation en situation urgente (l’absence d’ordonnance à l’arrivée, la prescription nocturne, le flux important de patients etc) n’étaient pas prédictifs de la survenue de DNI.

Conclusion : Pour le pharmacien de l’UHCD, la présence de  ≥ 5 lignes de traitement dans l’observation médicale d’un patient doit être considérée comme une alerte et déclencher l’activité de conciliation médicamenteuse, en priorisant les patients âgés de plus de 75 ans et poly-pathologiques.

Introduction: Objectiver l'intérêt de la conciliation médicamenteuse (CM) avec bilan médicamenteux optimisé (BMO) réalisés par l'équipe de pharmacie pour les patients admis aux urgences.

Matériel et méthode : Etude prospective sur 6 semaines (hiver 2018) pour les patients admis aux urgences (SU ou UHCD). Inclusion de 8 patients par jour (tirage au sort). Pour chaque patient un BMO a été réalisé à l’aide de 4 sources : ordonnance(s) présentée(s), consultation du dossier informatisé patient ( < 3 mois), interrogatoire patient (sauf impossibilité), appel à la pharmacie.

Résultats : 240 patients ont été inclus, d’âge moyen 70 ans (67% > 65 ans). 215 patients prenaient un traitement habituel (TH) (90%  des patients, 97% des patients > 65 ans). En moyenne, 2,4 sources ont permis la réalisation du BMO. 49% avaient une ordonnance avec eux, 79% ont participé à un entretien, contact avec leur pharmacie dans 85% des cas (raisons de non-contact : patient ne connaissant pas le nom de sa pharmacie, pharmacie non joignable).

Sur les 215 patients ayant un TH, celui-ci a été poursuivi en totalité dans 11% des cas et partiellement dans 37% des cas. Les divergences observées avec le TH étaient intentionnelles et documentées dans 34% des cas.  

Au total, 326 divergences non intentionnelles (DNI) ont été relevées (36.5% des divergences) dont 89.6%  étaient des omissions concernant 65% des patients ayant un TH. Parmi ces patients, 56 ont bénéficié d’un BMO effectué de façon proactive (avant toute prescription) au SU, dont 37 (66%) n’avaient aucun document à l’admission. Les autres DNI ont été des erreurs de dose (6.7%), des erreurs de médicaments (1.8%) , de patient (1.5%), de moment de prise (0.6%) ou de durée de traitement (0.3%). La CM a permis une modification de la prescription pour 116 médicaments concernant 57 patients.

Discussion/Conclusion : La présence d’un interne en pharmacie à l’UHCD (novembre 2016) a permis d’instaurer la pratique de la CM diminuant le taux d’erreurs de prescription ou d’omissions de TH. De plus, la présence d’externes sur la période de l’étude a permis d’étendre la réalisation du BMO au SU et de récupérer des informations fiables sur les TH des patients avant toute prescription. Nos résultats montrent qu’une présence pharmaceutique au SU/UHCD contribue à l’amélioration de la prise en charge médicamenteuse des patients. Mais les effectifs alloués étant inconstants, la priorité est la CM à l’UHCD, pour les patients ultérieurement hospitalisés.

INTRODUCTION : La iatrogénie est responsable d’environ 115000 hospitalisations annuelles avec comme trio de tête des molécules responsables les psychotropes, les anticoagulants et les antalgiques.

OBJECTIF : Evaluer l’association entre prise d’antalgiques et survenue d’évènements indésirables médicamenteux (EIM) chez les patients adultes admis aux urgences pour toutes causes mais ayant au moins un antalgique ou co-antalgique dans leurs traitements.

MÉTHODES : Étude rétrospective sur données existantes basée sur un observatoire des EIM (URGEIM) mené depuis 2011 dans notre SAU. Les données des patients ayant au moins un antalgique ou co-antalgique dans leurs traitements ont été extraites de la base de données et analysées. Le diagnostic et la nature de l’EIM sont validés lors de concertations pluridisciplinaires hebdomadaires (pharmaciens, urgentistes et pharmacovigilance). L’association entre l’antalgique et l’EIM est testée en univariée, pour chaque type d’antalgique. Les EIM imputables à un antalgique et ceux non imputables sont comparés par test de Student/Fischer, avec seuil de significativité α = 5%.

RÉSULTATS : 6 429 patients ayant au moins 1 antalgique ont été inclus. 5 766 (89%) patients étaient sous antalgique palier I, dont 5 299 (82%) sous paracétamol. 477 (7%) étaient sous antalgique palier III. 1 172 (18%) patients ont présenté un EIM imputable à un de leurs traitements. 566 (48%) EIM étaient graves (sources d’hospitalisations ou de décès). 1 003 (86%) EIM n’étaient pas dus à un mésusage. 363 (31%) EIM étaient liés à un antalgique. Parmi eux, 113 (31%) concernaient un palier I, 134 (37%) un palier II, et 112 (31%) un palier III. L’automédication est associée à la survenue d’EIM imputables au paracétamol (OR = 3,8 (IC 95% [1,35 - 10,64])), ou aux AINS (OR = 3.65 (IC 95% [1,60 - 8,30])), avec respectivement 9 EIM sur 19 et 19 EIM sur 56. L’automédication par AINS est associée à la survenue d’évènements digestifs (OR = 3,35 (IC 95% [1,46 - 7,75])). Les EIM liés aux paliers III les plus fréquents étaient les troubles digestifs et les troubles neurologiques, avec respectivement 50 (45%) et 88 (79%) EIM. 26 (30%) troubles neurologiques étaient imputés au fentanyl (p = 0,056 ; OR = 2,78 (IC 95% : 0,98 - 8,38)).

CONCLUSION : Nos résultats concordent avec ceux de la littérature, et valident la base de données URGEIM comme un outil robuste d’analyse des EIM. Un tel support peut permettre également de tester de potentielles interactions médicamenteuses.

Introduction : En cas de traitement chirurgical en urgence, le bilan pré-thérapeutique réalisé est souvent inadapté comme le montre l’audit de 2015 dans 67% des cas. Cet audit avait été réalisé sans diffusion du protocole à l’ensemble du service. Matériel et méthodes :L’objectif principal était d’évaluer l’impact de la diffusion du protocole local, validé, aux professionnels de santé. Il s’agissait d’une évaluation des pratiques professionnelles, rétrospective, d’avril 2018 à juillet 2018, dans le service des Urgences du CHU... réalisée après une évaluation initiale en 2015 et après une intervention auprès des professionnels du service.Le critère de jugement principal était la proportion de dossier en adéquation avec les recommandations comparée à celle obtenue en 2015 avant intervention. L’intervention a consisté à former le personnel médical, paramédical de manière passive et avec retour d’information puis d’utiliser des rappels par différents moyens (mailing ciblés, posters, carte de poche, IDE) Résultat : Sur les 107 dossiers analysés 67 étaient conformes soit 62,6%. L’étude a montré une progression de l’adéquation au protocole des dossiers concernant la prescription d’examens complémentaires comparativement à l’audit de 2015 (p=0,0017 ; IC₉₅ [0,18 - 0,47]. Conclusion: Notre étude a montré un impact et une amélioration des pratiques concernant l’adéquation des bilans pré-thérapeutiques au protocole de service grâce à l’utilisation de plusieurs méthodes d’intervention.

Introduction : L’objectif de cette étude était d’évaluer les effets hémodynamiques de l’administration IV de paracétamol lors d’urgences intra et extrahospitalières.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle prospective dans deux services d’urgences. Les patients pris en charge en SAUV ou par le SMUR et recevant du paracétamol IV ont été inclus. L’analyse statistique a été réalisée par le test exact de Fisher et la différence entre les groupes considérée comme significative pour p < 0,05.

Résultats : 117 patients ont été inclus avec un âge moyen de 63 ± 22 ans, dont 90 (77%) avaient une pathologie médicale. La PAS, la PAD, la PAM, la FC et la température corporelle diminuent pour l’ensemble des patients après administration de paracétamol IV (p < 0,001). Une hypotension significative, définie par une baisse de plus de 15% de la PAM, a été observée chez 54 (46%) patients, mais aucune n’a nécessité un traitement spécifique. Les facteurs significativement liés à une baisse de la PA étaient la fièvre (OR= 5,45) et l’utilisation d’autres médicaments (OR= 3,55).

Discussion et conclusion : L’incidence d’hypotensions après paracétamol IV était comparable aux résultats de la littérature (variable entre 1% et 60%), mais aucune n’a nécessité d’intervention thérapeutique. Les conséquences de cette hypotension ne sont pas encore identifiées, mais ces résultats impliquent une surveillance accrue des patients lors de l’administration de paracétamol IV.

Introduction: Au décours d’un traumatisme, la douleur constitue le motif principal de consultation aux urgences. L’administration de la morphine en titration intraveineuse est toujours parmi les drogues les plus adaptées offrant aux malades un confort et un soulagement rapide et durable. La survenue d'effet indésirable demeure la plus grande limite pour cette thérapeutique.

L'objectif de notre travail était d'étudier la survenue d'effets indésirables chez des patients mis sous titration intraveineuse de morphine en recherchant les facteurs favorisant l'apparition des ces effets.

Méthodes:

Etude prospective, descriptive et analytique sur 9 mois (Octobre 2016, Juin 2017) incluant tous les patients consultant aux urgences pour douleur aigue sévère post traumatique et mis sous titration intraveineuse de Morphine, les paramètres cliniques et l'évaluation de la douleur par l'échelle numérique (EN) ont été relevés au début et tout au long du protocole le critère de jugement et la survenue d'effet indésirable.

Résultats: on a colligé 232 patients, l'âge moyen était de 37±15 ans, le sexe ratio était de 2,62, le motif de consultation le plus fréquent était les traumatismes des membres (44%), suivi par le polytraumatisme (9,9%) et les traumatismes abdominaux (9%), la moyenne de l'EN initiale était de 8,6 ±1, sa valeur a diminué de 22 % à 5 min , 40 % à 10 min et 56 % à 30 min, cette dégression était significative (p < 0,001). Trente patients avait présenté des effets indésirables dont 9 avaient nécessité l'arrêt de la titration en morphine, l'hypotension artérielle et le vertige étaient les effets indésirable les plus fréquents; les facteurs liés à un plus grand risque d'apparition d'effets indésirables étaient: le sexe féminin (p < 0,02) et le poids faible (p < 0,01).

Conclusion: La titration de morphine intraveineuse est une option efficace pour le traitement de la douleur sévère, toutefois un protocole avec des doses plus adaptées au poids et au sexe des patients semble être nécessaire afin d'éviter la survenue d'effets indésirables.

Objectif : Améliorer la traçabilité de l’évaluation de la douleur en SMUR et la qualité de la prise en charge antalgique des douleurs thoraciques.

Introduction : Un audit du SAMU-SMUR réalisé en 2011 a démontré la nécessité d’améliorer la qualité de remplissage des fiches d’intervention (FI). En 2014, suite à une modification de cette FI, une étude a été réalisée afin d’évaluer l’impact des modifications sur nos pratiques. En 2016, la création d’un groupe douleur pluriprofessionnel au sein du SAMU-SMUR, ainsi que notre implication au sein du CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) nous a permis d’améliorer nos pratiques. Depuis 2017 nous étudions toutes les FI sur l’item spécifique EN (échelle numérique) et nous encourageons l’évaluation de la douleur lors des staffs hebdomadaires. En  2018, nous avons choisi d’évaluer la prise en charge antalgique des patients présentant une  douleur thoracique car cette pathologie représente 23% de notre activité.

Méthode : Du 1/01 au 30/09/2018 nous avons analysé quotidiennement toutes les FI des patients adultes souffrant d’une douleur thoracique quelque soit l’étiologie. Pendant les 9 mois de l’étude prospective, 927 fiches ont été étudiées sur 4215 interventions pré hospitalières. Nous avons relevé les EN et les traitements antalgiques mis en place pour chaque patient.

Résultats : 927 fiches ont été recensées dont 696 Interventions Extra Hospitalières (IEH) et 231 Interventions Inter Hospitalières  (IIH). L’EN est notée dans 87,5% cas  (90%  en IEH et 86% en IIH) contre 37% en 2016. Dans 82% des cas, le traitement de la douleur en IIH  est efficace selon les critères des recommandations formalisées d’experts 2010 (Sédation et analgésie en structure d’urgence) contre 68 % en IEH. Dans 2% des cas les patients n’ont pas pu donner une évaluation de leur douleur, et aucune autre échelle d’hétéroévaluation n’a été proposée.

Dans 14% des cas en IIH et 21% des cas en IEH, l’EN n’est pas tracée. En IEH, 16 patients n’ont reçu aucun traitement antalgique malgré une EN élevée.

Discussion : L’amélioration très significative de la traçabilité de l’évaluation de l’EN de 87% en 2018 contre 67% en 2017 (p < 0.001) est liée à la sensibilisation hebdomadaire des professionnels. Cette étude a mis en évidence l'absence d'utilisation de l'échelle d’hétéro évaluation simple (Algoplus) pour les patients non communicants. Le groupe douleur souhaite optimiser la prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse et réévaluer ces actions.

Introduction : La délégation de délivrance de Méthoxyflurane (Penthrox) à des secouristes a été mise en place sur deux secteurs d’un réseau Médecins Correspondants du Samu dans le cadre d’une expérimentation du SAMU. Notre étude évalue la faisabilité et les résultats de cette antalgie avancée sur la période du 23/12/17 au 23/04/18.

Méthode : 80 secouristes formés en insistant sur la qualité de communication thérapeutique. Sont inclus les patients adultes victimes d’un traumatisme isolé d’un membre, difficiles à conditionner et évacuer sans antalgie. Exclusion de toute suspicion de traumatisme sévère et des contre indication du Méthoxyflurane. Le contact radio ou téléphone avec le MCS qui va recevoir le patient est obligatoire pour autoriser la délivrance et une fiche de transmission avec check list des indications, contre indications, et évaluation de l’évolution de l’EVA est gérée par le secouriste qui accompagne le blessé jusqu’au cabinet médical. Elle est remise au MCS afin de servir d’évaluation.

Résultats : 36 patients ont bénéficié de cette délégation de délivrance de Méthoxyflurane, sur 1419 secours réalisés par ces secouristes pendant 4 mois consécutifs. L’âge moyen des patients est de 36 ans (18 à 70), 20 hommes pour 16 femmes. 23 traumatismes du membre supérieur dont 18 luxations d’épaule, et 13 traumatismes du membre inférieur dont 8 fractures de jambe et 1 du fémur. On constate une diminution de l’EVA de 3,6 points avec un effet antalgique obtenu en 7,72 minutes.

Conclusion : Aucune interruption de la procédure en raison d’un effet secondaire ou d’une difficulté de réalisation. L’effet antalgique est modeste mais rapide afin de permettre une évacuation du blessé plus confortable vers le cabinet médical de proximité.  Les secouristes sont valorisés par cette prise en charge dont la formation a insisté sur la communication avec les patients afin d’obtenir une coopération indispensable.

Introduction : La prise en charge de la douleur et la satisfaction des patients sont des critères de qualité et d’efficacité indispensables dans notre système de soins. L’objectif principal de notre étude est d’évaluer l’association entre l’efficacité de l’analgésie et le degré de satisfaction des patients.

Méthode : Etude rétrospective, observationnelle, monocentrique, menée auprès de patients admis dans un service d’urgences adultes sur une période de 30 jours. Les patients âgés de 15 ans ou plus, ayant une Echelle Numérique (EN) ou une Echelle Observationnelle Comportementale (EOC) supérieure ou égale à 1 ont été inclus dans l’étude. Le critère de jugement principal a été l’efficacité de l’analgésie, définie comme une diminution de l’EN avec une valeur finale inférieure ou égale à 3. La satisfaction a été évaluée selon une échelle de Likert. 

Résultats : Au total, 333 patients ont été inclus et 73% des patients ont déclaré une analgésie efficace à la sortie des urgences (diminution moyenne de l’EN de 4 ± 2). 58% des patients ont reçu un traitement antalgique durant leur séjour aux urgences. Une majorité (82%) étaient globalement satisfaits de la prise en charge de leur douleur. L’analgésie efficace était significativement associée à une satisfaction des patients (OR=3,17 [IC 95% : 1,12-8,94] ; p=0,03) (Tableau 1).  

Conclusion : L’analgésie efficace était associée à une meilleure satisfaction des patients, quant à la prise en charge de leur douleur aux urgences. 

Contexte: L’analgésie-sédation est une pratique quotidienne en médecine d’urgence, tant en milieu hospitalier que pré-hospitalier. La SFMU et la SFAR ont publié des recommandations communes à ce sujet. Le recours aux urgences pour des douleurs liées à la traumatologie est fréquent, entre 45 et 60% des consultations. Les luxations articulaires, douloureuses et fréquentes, nécessitent une prise en charge rapide et optimale.

Méthode: Nous avons réalisé une étude observationnelle, rétrospective et multicentrique au sein de cinq centres hospitaliers de notre GHT, du 01-01-2017 au 31-12-2017. Les patients ont été inclus, secondairement à un accord de la CNIL, après relecture des dossiers médicaux informatisés, et avaient comme diagnostic principal une luxation de l’articulation gléno-humérale antéro-interne, de l’articulation fémoro-patellaire ou de coude. Nous avons recueilli la prise en charge analgésique. Les statistiques étaient descriptives. 

Résultats: 320 dossiers médicaux ont été inclus. La luxation de l’articulation gléno-humérale antéro-interne était la plus représentée (69,7% IC [64,7-74,7]). La majorité des luxations étaient réduites aux urgences (85,3% IC [81,4-89,2]) par les urgentistes (97,8% IC [96,1-99,5]). 14,4% des luxations (IC [10,5-18,2]) furent réduites au bloc opératoire. L’utilisation de morphine et de kétamine pour la réduction d’une luxation articulaire est la première association utilisée (14,4% IC [10,5-18,2]), suivi de l’association morphine et MEOPA pour 2,8% des cas (IC [1,0-4,6]). 6,9% (IC [4,1-8,6]) des luxations articulaires furent réduites sous MEOPA et 14,4% (IC [10,5-18,5]) sous PENTHROX^Ò.

Conclusion: Les urgentistes ont recours fréquemment aux techniques de réductions de luxations articulaires par manœuvre externe. Ils disposent d’un arsenal thérapeutique pour la réalisation d’analgésie-sédation. Il est important de soulager de manière efficace et rapide la douleur des patients afin de permettre la réalisation de la réduction de manière optimale.

Introduction : L’Analgésie-Sédation Procédurale (ASP) a été formalisée en 2010 par des recommandations d’experts posant un cadre pour la gestion de l’antalgie durant un geste court douloureux tel que la réduction des luxations articulaires. Après la diffusion de ces recommandations, nos pratiques thérapeutiques actuelles sont-elles en accord avec ces recommandations ?

Méthode : Étude rétrospective observationnelle des attitudes thérapeutiques adoptées en pré-hospitalier par les équipes de notre SMUR (4500 sorties/an) face à des luxations articulaires. L’inclusion a été réalisée du 1^er janvier 2015 au 31 décembre 2017 pour des patients chez qui le médecin urgentiste suspectait une luxation d’épaule ou de coude. L’ensemble des données de la prise en charge était recueilli à partir du dossier médical. Les variables quantitatives sont données en pourcentages et en moyennes.

Résultats : 108 patients ont été inclus sur la période concernée, 88 ayant une luxation de l’épaule et 20 du coude. 68% étaient des hommes et l’âge moyen était de 37 ans. 72% ont bénéficié d’une réduction pré-hospitalière. Le MEOPA a été le médicament le plus administré (56,4%) devant la Morphine en titration intra veineuse (51,8%), la Kétamine (22,2%), le Propofol (18,5%), le Midazolam (7,4%) et le Sufentanyl (0,92%). La posologie moyenne de Morphine a été de 0,07mg/kg ± 0,04, celle de la Kétamine 0,5mg/kg ± 0,3, celle du Propofol 1,2mg/kg ± 0,59 et le Midazolam 0,02mg/kg ± 0,02. 16 combinaisons différentes de médicaments ont été utilisées pour l’ASP. 25,9% des patients ont reçu du MEOPA seul et 10,1% de la Morphine seule. Le MEOPA et la Morphine ont été le plus souvent associés pour 10,8% des patients, suivie par l’association MEOPA - Morphine - Kétamine (8,3%), MEOPA-Kétamine (6,48%) et la Morphine avec la Kétamine ou le Propofol (4,6% respectivement). L’association sédatif et antalgique a été faite dans 33,3% des cas.

Conclusion : Les thérapeutiques employées pour l’ASP le sont dans des posologies en accord avec les recommandations. Malgré des recommandations préconisant l’utilisation de l’analgésie multimodale, le MEOPA et la Morphine sont très souvent utilisés seuls. Il existe une très grande hétérogénéité dans les associations thérapeutiques, notamment celle d’un antalgique à un sédatif qui n’était utilisée que pour un patient sur trois. Bien qu’aucune complication per-procédure n’ai été retrouvée dans notre étude, nous montrons une inadéquation entre nos pratiques et les RFE.

Introduction : Le vélo connaît un engouement croissant, pour profiter pleinement des bienfaits associés à la pratique du vélo, il importe toutefois de diminuer le risque de traumatismes crâniens (TC). C’est dans ce contexte que nous décrivons la traumatologie crânienne chez le cycliste.

 Matériel et méthodes : Les données explorées proviennent d’un registre hospitalier qui inclut toute personne blessée ou tuée  à la suite d’un accident de la route. Les données recueillies concernent la victime, son accident, ses lésions et son devenir. Les lésions sont codées grâce à l’AIS (Abbreviated Injury Scale) qui décrit pour chaque lésion, le siège, la nature et attribue un score de gravité allant de 1(lésions mineures à 6 (lésions mortelles). L’analyse porte sur les cyclistes traumatisés crâniens (AIS 2+) pendant la période 2007-2016.

Résultats : On a dénombré 13 406 blessés à vélo soit 17% des victimes de la route. Parmi celles-ci, 765 ont présenté un traumatisme crânien (6% des cyclistes accidentés).

On observe une sur-exposition des 10 -24 ans et des plus de 50 ans. Le sexe ratio est de plus de 3. La mortalité des cyclistes traumatisés crâniens est de  3,6%.Un quart des victimes ont été admises en soins intensifs. La gravité augmente avec l’âge du cycliste. Trois victimes sur quatre n’étaient pas casquées. Les traumatisés crâniens graves (AIS 3+) s’observent chez les cyclistes non casqués : 31% contre 24 % chez les casqués.

Les lésions les plus fréquentes sont des fractures de la base et les hémorragies sous-arachnoïdiennes (11%), les hématomes sous-duraux et les contusions (10%). La fréquence de l’hématome extra dural est estimée à 4%.

Entre 2007 et 2016, les traumatismes crâniens chez les cyclistes ont augmenté de 29% tandis que, dans le même temps, on observe une réduction significative chez les automobilistes et les deux roues motorisés.

Le traumatisme crânien s’intègre dans un tableau de polytraumatisme (3,6 lésions par victime en moyenne). Ces lésions associées siègent à la face (42%), aux membres supérieurs (35%) aux membres inférieurs (23%), au thorax (14%) et dans une moindre mesure au rachis (3%).

 Discussion et Conclusion : En France, la loi qui consiste à porter le casque chez les enfants de moins de douze ans a été adoptée. La promotion de son utilisation quel que soit l’âge doit être poursuivie.

Introduction – Le nombre d’urgences médicales en vol (UMV) augmente. Il n’existe aucun registre international et la littérature concernant le sujet est peu fournie. Lors d’un appel à bord, un médecin se présente dans 40% à 89% des cas.

Objectifs – Analyser les recours médicaux en vol, les symptômes présentés, les thérapeutiques délivrées et les prises de décisions concernant le débarquement/déroutement d’un avion pour cause médicale.

Matériel et méthodes – Etude rétrospective, descriptive, observationnelle réalisée à partir de fiches de rapport d’UMV. Le critère de jugement principal était le motif de déclenchement d’un recours médicalisé en vol pour une UMV.

Résultats - De juin à août 2017, 581 UMV ont été inclues. Elles concernaient essentiellement les vols long-courriers (86%) et des passagers adultes (âge ≥ 18 ans) (89%). Lors des demandes d’intervention de médecin par les PNC, 527 passagers (91%) ont été pris en charge par un seul médecin, 46 passagers par deux médecins (8%) et 8 passagers par trois médecins. Les motifs de recours étaient dominés par : malaises (adultes 42% vs enfants 7%), les douleurs abdominales (11% vs 18%), les nausées et vomissements (7% vs 11%), les dyspnées (6% vs 3%), allergies/anaphylaxie (1% vs 5%). Deux décès ont été déclarés à bord. La trousse médicale d’urgence a été utilisée pour 51% des passagers, avec délivrance de traitements médicamenteux (35% dont voie intraveineuse 10%, sous cutanée (n=5), intramusculaire (n=1)) et d’oxygénothérapie (29%). Un contact radio a été établi avec le SAMU pour 51 UMV (9%) et a conduit à 9 déroutements (malaise sévère (n=2), accident vasculaire cérébral (n=1), infarctus du myocarde (n=1), œdème aigu pulmonaire (OAP) (n=1), convulsion (n=1), hyperthermie chez un nourrisson âgé de 6 mois (n=1)).

Conclusion – Chaque médecin passager peut être confronté à une UMV. Les urgences vitales sont exceptionnelles. L’obligation d’intervention du médecin passager en cas d’appel et le manque de données internationales imposent la nécessité d’un registre permettant l’amélioration des prises en charge à bord, la sensibilisation des médecins et la prévention des UMV.

Introduction : La lombalgie est un motif fréquent de passage aux urgences. Les données OSCOUR dénombre sur la période 2014-2017, 480000 passages aux urgences soit 1,1% de l'activité toutes causes codées. L'objectif principal de notre étude est d'évaluer la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces lombalgies dans un services d'urgence et de comparer notre démarche diagnostic avec les recommandations internationales en vigueur. L'objectif secondaire est d'étudier les modalités thérapeutiques. 

Méthodes : Etude épidémiologique, descriptive, observationnelle, restrospective et monocentrique sur une période 3 mois. Nous avons séléctionné un échantillon aléatoire simple de 168 participants adultes qui se sont présentés aux urgences pour lombalgie aigue commune, avec receuil des données démographiques, des tests diagnostiques radiologiques, sanguins et urinaires et de leurs thérapeutiques aux urgences et à la sortie. 

Résultats : La moyenne d'age est de 40,3 ans avec une médiane à 40 ans. L'echelle numérique (EN) moyen à l'admission est de 6,5 avec une EN médiane égale à 8. Le temps de transit moyen est de 262,5 minutes avec une médiane à 206,5 minutes. Conformément aux données observés dans la littérature, mais contrairement aux recommandations de l'ANAES qui préconisent la pratique d'une radiographie du rachis lombaire chez les patients de plus de 50 ans, 18% des patients agés de 20 à 50 ans ont bénéficié d'un bilan d'imagerie par radiographie, alors que seulement 18% des patients agés de plus de 50 ans ont pu en bénéficier. Aux urgences, la douleur a été traité dans 18% des cas par l'association d'un antalgique de palier II à un AINS. Parmi les médicaments administrés, le Tramadol 47%, le Paracetamol 41%, et la Ketoprofene 21% étaient les plus frequemment utilisés. A la sortie, l'ordonnance comportait dans 54% des cas une association d'antalgiques de palier I et de palier II et dans 46% des cas une association d'antalgie de palier II à un AINS. Le paracétamol est prescrit le plus largement dans 72% des cas. 

Conclusions : Nous avons présenté une description d'un echantillon aléatoire de patients consultants aux urgences pour lombalgie aigue commune. En l'absence de recommandations françaises et/ou internationales sur la prise en charge des lombalgies aux urgences, il est nécessaire d'identifier des axes d'amélioration pour améliorer nos pratiques sur le plan diagnostiques et thérapeutique.

Contexte : La prévention de la transmission croisée par l’entretien des dispositifs médicaux réutilisables fait partie du PROPIAS, élaboré en 2015. L’échographe est un des dispositifs médicaux dont l’utilisation se généralise dans les services d’urgence. Les parties de l’appareil (sondes, clavier, gel) sont exposées à la contamination bactérienne. Nous avons réalisé une enquête d’évaluation des pratiques professionnelles auprès des urgentistes de notre région dont l’objectif était d’évaluer les pratiques d’hygiène encadrant l’utilisation de ce dispositif, afin d’en tirer des axes d’amélioration.

Méthode : Une enquête déclarative, anonyme et multicentrique a été menée auprès de tous les établissements de notre région dont le service d’urgences était muni d’un échographe fonctionnel. Tous les praticiens urgentistes ainsi que les internes, étaient concernés par l’évaluation. Un questionnaire reprenant plusieurs situations cliniques et concernant les pratiques d’hygiène associées leur a été proposé via un lien internet pour une période de 10 semaines. Les réponses ont été analysées par conformités en regard des différentes recommandations en vigueur.

Résultats : 16 établissements, soit 55% des établissements sollicités ont été inclus. 104 questionnaires au total ont été retournés durant la période d’audit. Les taux de conformités étaient : de 60,4% IC95[0,56 – 0,65], pour la partie concernant les examens d’échographie sur peau saine, de 70,9% IC95[0,66 - 0,76], pour la partie concernant les examens sur peau lésée, et de 69,4% IC95[0,65 - 0,74], pour la partie concernant les gestes invasifs écho-guidés. Le taux de conformités global était de 66,1% IC95[0,63 - 0,69]. Aucun questionnaire n’a comptabilisé 100% de conformités à titre individuel.

Conclusion : L’entretien de l’échographe et des sondes reste sous-optimal avant utilisation. Certaines erreurs dans les gestes d’hygiène encadrant l’examen, notamment la désinfection du clavier, l’utilisation du gel et du matériel de protection contact et les procédures d’asepsie, sont des points à améliorer par la sensibilisation. Nous proposons à cette fin un protocole de désinfection du matériel échographique rédigé selon les recommandations en vigueur et intégrant une procédure de vérification d’intégrité de la gaine de protection après examen en conditions stériles, ainsi qu’une prise en charge du matériel par désinfection de niveau intermédiaire en cas de contact avéré avec des liquides biologiques.

Introduction:En 2012-2013, 44% des ECBU réalisés dans notre service n'étaient pas pertinents, c'est-à-dire qu'ils n'étaient pas justifiés par des signes cliniques d'infection urinaire. Une formation en ligne a été proposée aux personnels paramédicaux du service en 2015, et aux médecins de juillet à septembre 2016, pour améliorer la pertinence des ECBU. Dans cette étude, nous avons évalué l'impact de la formation médicale en ligne sur la pertinence des ECBU.

Méthodes: Il s'agit d'une étude monocentrique, rétrospective comparant les périodes avant (novembre 2015 - juin 2016) et après la formation médicale (novembre 2016 - juin 2017). Le critère d'inclusion était un ECBU prélevé aux urgences adultes. Le critère principal de jugement était la proportion de patients dont la prescription de l'ECBU était pertinente. Un ECBU était considéré pertinent en cas de diagnostic d'IU ou de sepsis/choc septique, ou en cas de signes cliniques  compatibles avec une IU.  

Résultats: Nous avons inclus 187 patients, dont respectivement 90 (48%), 15 (8%) et 82 (44%) avaient un ECBU positif, contaminé ou stérile. Une bactériurie asymptomatique était présente dans 14 cas (7%). Cent quarante-trois ECBU (76%) étaient pertinents, du fait d'une hypothèse diagnostique d'IU (n=83, 44%) ou de  sepsis et/ou choc septique (n=12, 6%), ou de signes cliniques compatibles avec une IU (n=97, 52%). Les proportions d'ECBU pertinents n'étaient pas différentes entre les deux périodes (pré-formation médicale, 73% [63%-81%]; post-formation médicale, 82% [70%-87%]; P=0,30). L'ECBU était plus souvent positif quand son indication était pertinente (53% des ECBU pertinents) que quand elle ne l'était pas (32% des ECBU non pertinents, P=0.02). 

Conclusion: La proportion d'ECBU pertinents est de 76%, suggérant une amélioration des pratiques par rapport aux années 2012-2013.La pertinence des ECBU n'a en revanche pas augmenté de façon significative après la mise en place d'une formation médicale en ligne. D'autres interventions sont nécessaires pour améliorer la pertinence des ECBU prélevés aux urgences. 

Introduction : Trop d’examens complémentaires sont prescrits dans les services d’urgence, ce qui pourrait allonger la prise en charge des patients. Notre étude a évalué l’impact de la mise en place d’un référentiel de prescription des examens biologiques dans la diminution du temps de passage des patients aux urgences adultes. L‘objectif secondaire était d’évaluer l’impact de la mise en place de ce protocole sur la pertinence des examens biologiques.

Matériel et Méthode : Etude prospective de type « avant/après », monocentrique sur l’analyse de dossiers médicaux informatisés, réalisée en deux périodes :  une période A (du 1^er janvier au 1^er mai 2015, 409 patients) et une période B (du 1^er janvier au 1^er mai 2018, 516 patients). Elle concernait les patients consultant aux urgences pour les motifs d’admission suivants : crise d'asthme simple, colique néphrétique simple, cystite aiguë, pyélonéphrite aiguë simple, intoxication médicamenteuse volontaire aux benzodiazépines, ivresse, pneumopathie (Fine = 1), syncope réflexe, traumatisme crânien léger, premier épisode de crise convulsive. Le critère de jugement principal était la durée médicale de séjour (DMS). Le nombre de patients ayant bénéficié d’au moins un examen biologique non pertinent selon les recommandations a également été analysé. 

Résultats : La DMS médiane a diminué de manière significative entre les deux périodes (120 minutes [14-210] versus 64 minutes [5-183] ; (p < 0.01)). Il existait une augmentation significative de 24% du nombre de patients ayant bénéficié d’examens adaptés à la situation clinique entre les deux périodes (p < 0.001) avec une diminution de la DMS de 131 minutes en cas de prescription appropriée. En analyse multivariée, les deux facteurs indépendamment associés à une augmentation du temps de passage étaient le motif de consultation (p=0,01) et le respect des recommandations (p < 0,001).

Conclusion : La mise en place d’un protocole unique de prescription s’est accompagnée d’une diminution significative du temps de passage aux urgences. Un meilleur suivi des recommandations entre les deux périodes semble expliquer ce gain. 

Introduction : Les services d’urgences (SU) sont les services qui reçoivent le plus de courriers de réclamation (CR) au sein des hôpitaux. Dans le cadre réglementaire de l’amélioration des soins dans les établissements de santé inscrit dans le code de la santé publique, l’analyse des insatisfactions doit être entreprise. L’objectif principal de notre travail a été d’analyser les CR adressés à notre SU. L’objectif secondaire a été de déterminer s’il y existait une corrélation entre la survenue d’une réclamation et la temporalité de passage au SU (nuit, garde, week-end).

Matériel et Méthode : Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique portant sur tous les CR des patients pris en charge par notre SU de janvier 2012 à décembre 2017. L’analyse a porté sur les caractéristiques des CR, le recueil des doléances, et le suivi dans le circuit interne de gestion des plaintes de l’hôpital.

Résultats : Quatre-vingt-un CR ont été analysés, la moyenne était de 13,5 CR/an et l’incidence moyenne de 5,5 CR/10 000 passages. Les incidences étaient de 3,5 CR/10 000 passage pour les enfants vs 6,1 CR/10 000 passages pour les adultes (p=0,11). Le plaignant était la famille dans 44 CR (55%) et le patient dans 34 CR (42%). Il n’existait pas de différence statistiquement significative sur les incidences de CR entre le jour et la nuit (5,7 CR/10 000 vs 4,8 CR/10 000, p=0,57), ni entre « horaire de garde » et « horaire hors-garde » (5,6 CR/10 000 vs 5,2 CR/10 000 passages, p=0,78), ni entre semaine et week-ends/jours fériés (5,4 CR/10 000 vs 6 CR/10 000 passages, p=0,76). Nous avons dénombré 133 doléances, avec une cause médicale dans 64 CR (48%), une cause organisationnelle dans 44 CR (33%), une cause relationnelle dans 25 CR (19%). Une indemnisation a été demandée dans 13 CR (16%), deux (2,5%) ont abouti au versement par notre assurance d’un dédommagement moyen de 4 175 euros. Aucune poursuite en justice n’a été notée.

Conclusion : L’incidence des plaintes dans notre SU reste dans la fourchette basse au niveau national. Les indemnisations sont rares, et les plaintes en justice inexistante sur la période étudiée. Les doléances avec une composante relationnelle sont souvent au premier plan. Dans le cadre de la gestion des plaintes, l’analyse des CR permet d’améliorer la qualité de la prise en charge et de proposer des mesures correctives en relation avec la commission des usagers.

Introduction :

La douleur est un motif fréquent de consultation aux urgences. Ce symptôme considéré comme signal d’alarme et de sauvegarde de l’intégrité de l’organisme est souvent sous-estimé, mal évalué et insuffisamment pris en charge en amont comme aux services des urgences exposant à l’oligo- analgésie. L’objectif de ce travail a été d’évaluer la prise en charge de la douleur aux urgences.

Méthodes :

Nous avons mené une étude prospective observationnelle sur un mois ayant inclus les patients consultant pour une douleur aiguë aux urgences. Recueil prospectif selon un questionnaire pré-établi. Evaluation de la douleur selon l’échelle visuelle simple (EVS).

Résultats :

Inclusion de 80 patients. Âge moyen=48 ± 15. Sex-ratio=1,2. Quarante-cinq pour cent des patients étaient sans antécédents pathologiques notables. La pathologie causale était médicale dans 68% des cas. L’étiologie de la douleur a été (%) : colique néphrétique (36), abdominale (12), thoracique (9), post-traumatique (16).Neuf patients (11%) ont eu un médicament per os avant de consulter. Le délai d’évaluation de la douleur a été supérieur à une heure dans 69% des cas. La 1^ère évaluation de la douleur a été effectuée dans 25% des cas par des infirmiers contre 75% par des médecins. Douze patients (15%) n’ont pas reçu d’antalgique après une première évaluation contre 68 (85%). Le palier 1 a été le plus utilisé : 97% contre 3% en palier 3 et 0% en palier 2. La douleur a été réévaluée uniquement chez un patient sur trois parmi lesquels 67% ont reçu un 2^ème antalgique. Parmi les 80 patients, 70 (87%) sont rentrés à domicile avec une ordonnance médicale. Parmi eux, 36 patients (45%) avaient une EVS à 2. Une oligo- analgésie a été chiffrée à 67,5%.

Conclusion :

Dans cette étude, l’oligo-analgésie a été fréquente. L’élaboration de protocoles et de programmes de formation continue est nécessaire afin de pallier à ces insuffisances. 

Introduction : Cette étude évalue l’impact d’évènements exceptionnels et inattendus sur le recours aux services d’urgences, à partir de 3 situations (un attentat, un accident de car, des inondations).

Méthode : Etude rétrospective à partir des résumés de passages aux urgences. Le nombre de passages aux urgences de deux CH au décours de chaque épisode a été comparé, d’une part, aux passages lors de ces mêmes jours de semaine dans le mois, d’autre part aux passages lors de ces mêmes jours les années précédentes (test Wilcoxon). La gravité (CCMU), le diagnostic et le mode de sortie ont aussi été analysés (test Chi2 ou exact de Fisher).

Résultats : Le nombre de passages aux urgences diminue au décours immédiat des événements étudiés (voir fig). Concernant les inondations la baisse d’activité n’est visible qu’en matinée (p=0,0265) et en début d’après-midi (p=0,0284).

Le taux d’hospitalisation ne varie pas (33% vs 31% habituellement sur le premier CH et 16% vs 15% sur le second) tout comme les urgences vitales (CCMU 4-5 : 2% vs 1% sur le premier CH et 2% vs 2% sur le second). Les diagnostics changent uniquement suite à l’attentat : les urgences psychiatriques passent de 2 à 7% (p=0,0042) et les pathologies cardio-vasculaires de 9 à 14% (p=0,1221).

Conclusion : Notre étude montre les modifications du recours aux urgences lors d’évènements inattendus de grande ampleur. Un phénomène de sidération semble survenir temporairement, sans grande modification des caractéristiques des patients.

Introduction : L'activité médicale et la charge de soins lors des  missions  primaires  d'un service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) demeurent  sous-évaluées  et sont restreints à une évaluation de nombres et de délai. Le but de notre étude était d'évaluer la charge de travail d’un SMUR lors des interventions primaires.

Méthodes : étude descriptive prospective menée sur 6 mois. Inclusion des interventions primaires. Recueil des données épidémiologiques,  des délais d'intervention, des durées de missions et du type de pathologies rencontrées. Les gestes et procédures performés ont été évalués par un score : Codage Activité SMUR ou CAS.

Résultats : Inclusion de 193 interventions. Les sorties blanches représentaient 17 interventions (9%). Le transport d’un patient été effectué dans 176 cas. Age moyen  57+/-20 ans. Sex-ratio 1,75. Tranches d’âge n(%) : moins de 12 ans 20(10), plus de 65 ans 153(31).Sites d'intervention n(%) : domicile (75), voie publique (9) et cabinets médicaux privés (6). Pathologies (%) : neurologiques (29), cardiovasculaires (17), respiratoires (16) et traumatologiques (8). Gestes réalisés n(%) : Monitorage  non-invasif 157(81), pose d'un voie veineuse périphérique 116(60), mesure de la glycémie capillaire 88(45), électrocardiogramme 39(20),  oxygénothérapie 47(24), CPAP 5(3), intubation 1(0,5), massage cardiaque externe 2(1), traitement en intraveineux au pousse seringue électrique 8(4). La durée de médicalisation moyenne était de 52+/-21 minutes et la durée d’intervention moyenne est de 79+/-38 minutes. Le CAS moyen était de 6±4 avec des extrêmes allant de 0 à 29. Un score supérieur ou égal à 4 a été retrouvé dans 89% des interventions (n=157).

Conclusion : Les interventions primaires entrainent une charge de travail importante comme en témoigne le score CAS élevé. Les gestes et procédures prodigués par le personnel médical et paramédical nécessitent une collaboration étroite et des fiches techniques communes. La formation continue des équipes SMUR est le seul garant d’une amélioration de la qualité de prise en charge des patients en pré-hospitalier.