Contexte :  La littérature montre des divergences sur le taux de complication, la gravité et les résultats des biopsies cérébrales stéréotaxiques. On sait peu de choses sur la chronologie des complications post-biopsies.

Objectif : Cette étude visait d’abord à analyser i) les complications consécutives aux biopsies cérébrales à l’aide d’une échelle de gravité graduée, ii) la chronologie de l’apparition des complications. Les paramètres secondaires étaient i) d’identifier les facteurs associés à un taux de complications accru, ii) d’évaluer la gestion et les surcoûts liés aux complications.

Méthodes : Nous avons examiné rétrospectivement les complications de 1 500 biopsies cérébrales stéréotaxiques consécutives effectuées chez des patients adultes entre avril 2009 et avril 2019.

Résultats : 25,4% des biopsies ont été suivies d’une complication, dont 88,2% d’hémorragies asymptomatiques. Les complications symptomatiques ont concerné 3,0% des biopsies. 0,8% des biopsies ont été fatales. Notre échelle de gravité avait une reproductibilité inter-observateurs de 97,6%. 51,1% des complications symptomatiques sont survenues dans l’heure suivant la biopsie, tandis que 75,6% sont survenues dans les 6 premières heures. L’âge ≥ 65 ans, les secondes biopsies, les lésions rehaussées par le gadolinium, les glioblastomes et les lymphomes étaient des facteurs de risque de complications après une biopsie. Les lésions du tronc cérébral et la toxoplasmose étaient prédictives de mortalité. Une hémorragie asymptomatique était associée à la survenue d’une complication symptomatique retardée ( > 6h). Les complications symptomatiques ont entrainé une hospitalisation prolongée chez 86,7% des patients. Le coût supplémentaire moyen de la prise en charge d’un patient victime de complication était de 35 702 dollars.

Conclusion : Les complications symptomatiques sont rares mais elles ont des conséquences graves et une implication financière conséquente pour les systèmes de santé. L’utilisation d’une échelle de gravité permet de classer les complications en fonction du devenir des patients. Comme cette étude indique que la plupart des complications surviennent dans les toutes premières heures suivant la biopsie, le suivi post-biopsie peut être adapté en conséquence.

Background

Considering that paediatric high-grade gliomas (HGGs) are biologically distinct from their adult counterparts, the objective of this study was to define the landscape of HGGs in adolescents and young adults (AYAs).

Methods

We performed a multicentric retrospective study of 112 AYAs from adult and paediatric Ile-de-France neurosurgical units, treated between 1998 and 2013 to analyse their clinicoradiological and histomolecular profiles. The inclusion criteria were age between 15 and 25-years, histopathological HGG diagnosis, available clinical data, pre-operative and follow-up MRI. MRI and tumoral samples were centrally reviewed.Immunohistochemistry and complementary molecular techniques such as targeted/next generation sequencing, whole exome sequencing and DNA-methylation analyseswere performed to achieve an integrated diagnosis according to the 2016 WHO classification.

Results

Based on 80 documented AYA patients, HGGs constitute heterogeneous clinicopathological and molecular groups, with a predominant representation of paediatric-subtypes (Histone H3-mutants, 40%) but also adult-subtypes (IDH-mutants, 28%) characterized by the rarity of oligodendrogliomas, IDH-mutant and 1p/19q co-deleted and the relative high frequency of “rare adult IDHmutations” (20%). H3G34-mutants (14%) represent the most specific subgroup in AYAs. In the H3K27-mutant subgroup, thenon-brainstem diffuse midline gliomas are more frequent (66.7%) than diffuse intrinsic pontine gliomas (23.8%), contrary to children.We found that WHO grade has no prognostic value, but molecular subgrouping has major prognostic importance. 

Conclusions

HGGs in AYAs could benefit from a more personalized neuro-oncological management, driven by molecular subtyping rather than age group. Collaborative efforts are needed from paediatric and adult neuro-oncology teams to improve the management of HGGs in AYAs.

Background

Assess the contribution of preoperative MRI data in improving grading of adult astrocytomas reclassified according to the WHO 2016 and cIMPACT-NOW update 3.

Methods

Retrospective unicentric cohort study of 679 adult patients treated for newly diagnosed diffuse astrocytic and oligodendroglial tumours (January 2006 to December 2016). We first systematically compared radiological (contrast enhancement present (CE+) versusabsent (CE-)) and histopathological findings (microvascular proliferation present (MPV+) versusabsent (MPV-)) to validate whether this comparing step of neoangiogenesis represents an efficient method to appreciate the representativity of the tumoral sampling.

Results

We focused on 629 cases of astrocytomas for radio-histological integrated analyses. In 598 cases (95.1%), neoangiogenesis evaluated by MRI or histology (CE+/ MPV+ or CE-/ MPV-) was identical. For the CE+/ MPV- and CE-/MPV+ groups (23 cases), the radio-histological face-to face evaluation allowed us to assess that for 13 cases (56.5%) the reason for this discrepancy was an undersampled tumor. We analysed the group of CE+/MPV- (n=8) and CE-/ MPV+ (n=2) in verified image-guided tumoral samples. Finally, we identified three new prognostic subgroups for molecular glioblastomas: 1) “non-representative sampling” (n=9); 2) “Non neoangiogenic glioblastoma at the time of diagnosis, without contrast enhancement and microvascular proliferation” (n=8); and 3) “contrast enhancing glioblastoma but without microvascular proliferation in a representative sample” (n=4).

Conclusions

Neoangiogenesis processes should be assessed to improve the prognosis accuracy of the current integrated diagnosis. We suggest adding imaging analyses during the neuropathological analysis of astrocytomas in adults.

Background. Insular diffuse glioma resection is at risk of vascular injury and of postoperative new neurocognitive deficits. 

Objective. We assessed safety and efficacy of surgical management of insular diffuse gliomas. 

Methods. Observational, retrospective, single-institution cohort analysis (2005-2019) of 149 adult patients surgically treated for an insular diffuse glioma: trans-cortical awake resection with intraoperative functional mapping (awake resection subgroup, n=61), trans-cortical asleep resection without mapping (asleep resection subgroup, n=50), and stereotactic biopsy (biopsy subgroup, n=38). All cases were histopathologically assessed according to the 2016 World Health Organization classification and cIMPACT-NOW update 3.

Results. Following awake resection, 3/61 patients had permanent motor deficit, seizure control rates improved (92% versus 69% preoperatively, p=0.034), and neurocognitive performance improved from 5% to 24% in tested domains, despite adjuvant oncological treatments. Resection rates were higher in the awake resection subgroup (median 94%) than in the asleep resection subgroup (median 46%; p < 0.001). There was more gross total resection (25% versus 12%) and less partial resection (34% versus 80%) in the awake resection subgroup than in the asleep resection subgroup (p < 0.001). Karnofsky Performance Status score < 70 (aHR 2.74, p=0.031), awake resection (aHR 0.21, p=0.031), isocitrate dehydrogenase (IDH)-mutant grade 2 astrocytoma (aHR 5.17, p=0.003), IDH-mutant grade 3 astrocytoma (aHR 6.11, p < 0.001), IDH-mutant grade 4 astrocytoma (aHR 13.36, p=0.008), and IDH-wildtype glioblastoma (aHR 21.84, p < 0.001) were independent predictors of overall survival.

Conclusion. Awake surgery preserving the brain connectivity is safe, allows larger resections for insular diffuse gliomas than asleep resection, and positively impacts overall survival.

Background. Although awake resection is the benchmark technique for diffuse gliomas within eloquent brain areas, it is rarely proposed for isocitrate Dehydrogenase (IDH)-wildtype glioblastomas. We assessed the feasibility, safety, and efficacy of awake resection for IDH-wildtype glioblastomas.

Methods. An observational single-institution study on a cohort (2012-2018) of adult patients surgically treated for a supratentorial IDH-wildtype glioblastoma with either awake resection, asleep resection without mapping, or biopsy. Inclusion criteria were: 1) patients ≥18 years; 2) newly diagnosed tumor; 3) supratentorial tumor location; 4) IDH-wildtype glioblastoma according to the 2016 WHO classification and cIMPACT-NOW update 3; 5) available pre- and postoperative MRI to quantify the extent of resection; and 6) available postoperative follow-up. Case matching (1:1) criteria between awake resection and asleep resection subgroups: sex, age, RTOG-RPA class, tumor side, location, and volume, and neurosurgeon’s experience. 19 patients (4.2%) were excluded from survival analysis.

Results. 453 patients were included (asleep resection, n=222; awake resection, n=42; biopsy, n=189). In the awake resection subgroup compared to the asleep resection subgroup, the extent of resection was larger (93.9±18.7 versus92.9±15.1%, p=0.0313), the residual tumor volume was smaller (6.3±19.2 versus 7.3±15.6 cm³, p=0.0306), supratotal resections were more frequent (21.4 versus 3.1%, p<0.0001), and partial resections were less frequent (21.4 versus 40.1%, p<0.0001). Standard radiochemotherapy was more frequently delivered in the awake resection subgroup (p<0.0001), with a shorter time between surgery and radiotherapy (p=0.0008) compared to other subgroups. In multivariate analyses, KPS score>70 (HR=0.66, p=0.0013), awake surgery (HR=0.54, p=0.0156), supratotal resection (aHR=0.27, p=0.0021), total resection (aHR=0.43, p<0.0001), MGMT promoter methylation (HR=0.55, p=0.0031), and standard radiochemotherapy (aHR=0.04, p<0.0001), were independent predictors of overall survival. After case matching, a longer overall survival was found for awake resection (HR=0.47, p=0.0103) than for asleep resection.

Conclusions. Awake resection is safe, allows larger resections than asleep surgery, and positively impacts overall survival in IDH-wildtype glioblastoma adult patients.

Introduction :

Des mutations activatrices de la voie Hedgehog (Hh) sont décrites dans les méningiomes de la base du crâne, et sont potentiellement accessibles à des traitements par thérapie ciblée. Aucun marqueur immunohistochimique ne permet actuellement de les détecter.

Objectif : Valider le marqueur GAB1 comme potentiel marqueur des méningiomes Hh-activés.

Méthode : Le marquage de GAB1 (un anticorps utilisé dans la détection des médulloblastomes présentant une activation de le voie Hh) a été comparé à une recherche de l’activation de la voie Hh par séquençage SANGER ou NGS et par RT-qPCR sur une cohorte de 110 méningiomes de la base du crâne.

Résultats : L’utilisation d’un score de marquage de 0 à 400 a permis de définir un seuil à 250 où le marquage GAB1 est associé à d’excellentes performances dans la détection des méningiomes Hh-activés (Sensibilité 100%, spécificité 82%), que ce soit dans le cadre d’une mutation de la voie ou d’une activation de la voie indépendante d’une mutation. Ces performances ont été validées sur une cohorte prospective de 28 patients de 2018 à 2020.

Conclusion : Le marqueur GAB1 permet la détection des méningiomes Hh-activés, quel qu’en soit le mécanisme, et peut être utilisé en pratique courante afin de faciliter la détection de potentiels candidats à une thérapie ciblée.

La préservation des veines en pont corticales frontales se drainant dans le sinus sagittal supérieur est un facteur d’absence de compication dans les abords interhémisphériques transcalleux antérieurs, classiquement réalisés pour atteindre les tumeurs intraventriculaires. Revenant sur l'idée que la position anatomique des veines est variables, nous proposons une analyse statistique de 100 angiographies cérébrales sélectives pour déterminer où réaliser la craniotomie afin d'exposer la zone présentant la plus faible probabilité de présence de veine en pont si une telle zone peut être identifiée.

Il a été montré que la distance moyenne à la première veine pré-coronale était de 6,66 cm (± 1,73, 1,80 à 13,00) et à la première veine post-coronale 0,94 cm (± 0,92, 0 à 3,00) (p < 0,001). La probabilité d'absence de veines de pontage était de 92,0% à 4 cm en avant de la suture coronale contre 37,5% à 1 cm et 12,5% à 2 cm en arrière. La longueur du couloir chirurgical (distance entre la première veine pré-coronale et post-coronale) était de 7,60 cm (± 1,72, 3,00 à 14,10). Dans l'ensemble, le point de centrage idéal de la craniotomie était de 2,86 cm (± 1,08, - 0,65 à 6,50) en avant de la suture coronale. Le nombre moyen de veines à moins de 6 cm derrière la suture coronale était de 8,47 (± 2,11, de 3 à 15) contre 0,530 (± 0,82, de 0 à 3) en avant de la suture coronale (p < 0,001).

Ces résultats soutiennent que la craniotomie idéale pour les abords interhémisphériques transcalleux antérieurs  se situe immédiatement et intégralement en avant de la suture coronale, repère fiable et peu sujet aux variations, et s’étend sur une distance de 5 cm en avant de celle-ci.

Introduction : Les méningiomes de Grade III représentent 2% des méningiomes mais sont grevés d’une importante morbi-mortalité. Nous avons déjà démontré que les Grade III de novo présentaient un pronostic différent des Grade III progressant. Pour compléter notre analyse, nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique afin d’évaluer l’impact pronostic de différents facteurs dans la prise en charge de ces méningiomes.

Matériel et Méthodes : Nous avons inclus des patients opérés pour un méningiome de grade III de novo de 1999 à 2020 dans 5centres français. Les patients ayant un antécédent de radiothérapie de l’encéphale ont été exclus. Nous avons analysé les caractéristiques des patients (âge, IK et symptômes préopératoires), les caractéristiques anatomopathologiques, le grade Simpson, la radiothérapie adjuvante, la survie avant récidive et la survie globale.

Résultats : Nous avons inclus 41 patients. L’âge moyen était de 67 ans. 15 ont bénéficié d’une résection Simpson I (36,5%), 12 sont Simpson II (29,3%), 6 sont Simpson III (14,7%), 8 sont Simpson IV (19,5%). 32 patients avaient plus de 20 mitoses/10 champs (78%). 22 patients ont bénéficié d’une radiothérapie adjuvante (53,6%).

L’analyse multivariée retrouvait 2 facteurs influant la survie globale : l’IK>80 HR=0,16 [IC95%=0,051-0,49] p=0,001 et le nombre de mitoses>20 HR=5,84 [IC95%=1,068-31,98] p=0,042. L’âge>70 ans, le grade Simpson I et la radiothérapie adjuvante ne montraient pas d’impact significatif. Aucun de ces facteurs n’a montré d’impact significatif sur la survie avant récidive.

Nous avons confirmé la meilleure survie des méningiomes de Grade 3 classés sur l’anaplasie (n=9). En ce qui concerne les grades III non classés sur l’anaplasie (n=32), on retrouve un facteur influençant la survie globale : IK>80 HR=0,15 [IC95%=0,038-0,59] p=0,006, la radiothérapie adjuvante et le grade Simpson ne montrant pas d’impact significatif.

Discussion : La qualité de la résection opératoire ne montrait pas d’impact pronostic significatif sur la survie globale ni sur la survie avant récidive. La médiane de  survie globale est de 133,5 mois dans le groupe Simpson I contre 47,5 mois pour les autres, ce qui fait discuter un manque de puissance pour mettre en évidence une différence significative. L’inclusion d’un plus grand nombre de patients permettrait une meilleure évaluation.

Nous avons confirmé que les méningiomes de grade III classés sur l’anaplasie ont un meilleur pronostic que les méningiomes ayant plus de 20 mitoses et ce bien qu’aucun n’ai reçu de radiothérapie adjuvante.

Conclusion : Une résection Simpson I semble influencer positivement le pronostic dans la prise en charge des méningiomes de grade III de novo bien que nous n’ayons pas réussi à la mettre en évidence ici. Nous remarquons qu’en dessous de 20 mitoses le pronostic est meilleur.

Background 

Frame Stereotactic Brain Biopsy (FSBB) is a safe and minimally invasive technique to obtain tissue from intracranial lesions for their histological diagnosis. This procedure is highly standardized. Improving the diagnostic yield of FSBB remains a challenge. The aim of this study was to investigate the accuracy, safety, diagnostic yield and potentiel benefits of brain stereotactic biopsy using intraoperative O-ARM 3D imagery acquisition to establish needle trajectory towards the biopsy target.

Methods 

This retrospective feasibility single centre study evaluated patients who underwent FSBB with an intraoperative O-ARM acquisition in the past 3 years. A target is established based on pre-operative MRI-gadolinium enhanced lesion and/or FLAIR sequence. Patients were placed under Leksell stereotactic frame in the operation room. By merging per-operative O-ARM 3D imaging and the pre-operative MRI, stereotactic coordinates were calculate. A Sedan needle is inserted at the target site. Four tissue samples were obtained at different depths.

Results 

We included 80 patients, 50 men (62,5%), and 30 women (37.5%), the sex ratio was 1.6/1. Mean age was 64,8 years old (range from 19 to 85). The diagnostic yield was 86,25%. 69 biopsies yielded a diagnostic. Related-complications occurred in 11 patients (13,75%). A per-operative complication occurred in 3 cases (3.75%), post-operative neurological deterioration in 9 patients (11.25%). 9 of them recovered completely until discharge. A post-operative CT scan was only performed in cases of neurological deterioration. Mean operation time was 102 minutes.

Conclusions

FSBB using intraoperative O-ARM is a viable alternative to traditional biopsies. Our biopsy negative rate is reasonable given for this new kind of procedure. It constitutes an effective, safe and reproductible procedure. All the procedure could be perform in the operation room. This technique granted more acceptance and comfort for the patient as well as for the neurosurgeon. Negative biopsies mainly occurred at the beginning of our study, diagnostic yield improved with experience, such as mean operation time which tend to decreased.

Background. Resection of deep intracerebral lesions such as the third ventricle colloid cysts is an interesting therapeutic challenge. It requires to go through healthy brain parenchyma that could cause iatrogenic collateral damages. In this study, we evaluate the usefulness of a tubular retractor to minimize these lesions while ensuring a high-quality surgery.

Methods. Between January 2016 and July 2020 at Reims University Hospital, a total of 9 patients with third ventricule colloid cysts were treated and underwent resection surgery using a neuronavigated tubular retractor (ViewSite Brain Access System™, Vycor Medical Inc.®, USA). We evaluated the resection quality and the surgical approach damages with a post-operative MRI (FLAIR and diffusion analyses and volume measurement).

Results. Gross-total resection has been achieved for eight patients (89%) and near-total resection for one (4% remaining of the initial tumor volume). No patient presented a permanent complication. No recurrence was detected during follow-up. Postoperative diffusion analyzes show that ischemia caused by the placement of the retractor tubular is not significant (average volume: 0,87 cm³). The average volume of edema caused by this ischemia is very low (2,59 cm³).

Conclusion. The tubular retractor, combined with neuronavigation and microscope or exoscope, allows safe access to deep brain lesions such as colloid cysts. Thanks to a homogeneous and centrifugal distribution of retraction forces, it minimizes adjacent white matter ischemia. In addition, it allows good visualization of the cyst and a complete resection is obtained in most cases. It is therefore a safe and effective method .

Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales dont le pronostic est le plus sombre. L’efficacité des traitements reste modeste avec une survie médiane d’environ 15mois. L’étendue de résection chirurgicale est un des facteurs pronostics principaux pour la survie des patients. Cependant, l’exérèse complète peut s’avérer source de morbidité chez des patients dont la tumeur est localisée en « zone éloquente » c’est pourquoi certaines équipes proposent d’opérer ces patients en condition éveillée. La plupart des études évaluant cette modalité chirurgicale incluent à la fois les gliomes de bas et de haut grade. La place de la chirurgie en condition éveillée par rapport à la chirurgie sous anesthésie générale reste donc à préciser pour la prise en charge de tumeurs cérébrales de haut grade.

Ainsi dans cette étude nous comparons les prises en charge et évolutions cliniques des patients porteurs de glioblastomes de l’hémisphère gauche en zone éloquente aux CHU de Rennes et Angers au cours des 5 dernières années.

Nous avons recensé 240 patients opérés de glioblastome  de l’hémisphère gauche entre 2015 et 2020 au CHU de Rennes et les avons soumis à une équipe de chirurgiens pratiquant la chirurgie éveillée au CHU d’Angers, après études des données cliniques préopératoires et radiologiques sont inclus les patients chez qui une chirurgie en condition éveillée aurait été envisagée. Au CHU d’Angers nous avons inclus les patients opérés en chirurgie éveillée d’un glioblastome de l’hémisphère gauche sur la même période.

Au total 101 patients ont été inclus, 30 dans le groupe chirurgie éveillée et 71 dans le groupe chirurgie sous anesthésie générale. Les médianes de survie de ces deux groupes sont respectivement de 17,6 mois et 15,9 mois, sans différence statistiquement significative. Cependant nous avons observé que sur ces 71 patients opérés sous anesthésie générale 25 ont bénéficié d’une biopsie avec un survie médiane de 13,9 mois.

La chirurgie éveillée est donc faisable chez les patients porteurs de glioblastomes de l’hémisphère gauche. Elle n’a pas de bénéfice en terme de survie par rapport à une chirurgie d’exérèse sous anesthésie générale mais a sa place par rapport à une biopsie. Son bénéfice sur l’état général et l’accès aux traitements adjuvant est encore à l’étude.

L'évolution constante des techniques dans le domaine médical nous permet de bénéficier aujourd'hui d'un large panel d'outils au bloc opératoire permettant d'augmenter les chances d'obtenir une résection tumorale complète en limitant les conséquences fonctionnelles pour le patient. Ces techniques sont diverses : IRM peropératoire, neuronavigation, fluorescence, échographie peropératoire. Notre travail s'intéresse à l'un de ces outils : l'échographie peropératoire, qui présente de nombreux avantages (installation facile, coût peu élevé et rapidité d'utilisation). La sémiologie échographique des tumeurs cérébrales n’est que peu voire pas décrite dans la littérature. L'objectif de ce de travail était de quantifier le signal échographique des tumeurs cérébrales, afin de démontrer son utilité et favoriser l'utilisation de l’échographie en pratique chirurgicale.

Nous avons analysé les captures d'écran d'échographie peropératoire chez 65 patients atteints d'une tumeur cérébrale. Après avoir segmenté manuellement la zone tumorale, la zone péri-lésionnelle et le cerveau adjacent, sur chacune des images obtenues, nous avons mesuré dans Photoshop les intensités moyennes de niveau gris de chaque zone d'intérêt puis corrélé ces mesures aux résultats anatomopathologiques des pièces opératoires. La normalité des variables continues a été testé par le test de Kolmogorov-Smirnov Normality, l’égalité des variances par le F-test. Le test de Student (t-test) a été utilisé pour comparer les moyennes des variables continues obéissant à une répartition de loi Normale. Les associations entre les différents groupes de paramètres ou les groupes de patients ont été analysées, lorsque cela était nécessaire, par le test de Fisher.

Les résultats de ce travail nous ont permis de quantifier le signal échographique B-mode de chaque type tumoral. Toutes histologies confondues, nous avons retrouvé une différence significative entre le signal tumoral et le signal péritumoral (p < 0,0001) ou parenchymateux (p < 0,0001), démontrant l’efficacité de l’échographie pour identifier une lésion tumorale et donc l’intérêt d’utiliser cet outil en routine pour la chirurgie intracérébrale. Nous avons également pu montrer que l’échographie B-mode permettait de distinguer une métastase d’un gliome de haut grade (p=0,032), moins facilement un gliome de haut grade d’un bas grade (p=0,075).

Cette étude est la première à quantifier le signal échographique B-mode des tumeurs cérébrales et contribuera, nous l'espérons, à promouvoir cet outil fiable, peu encombrant, et accessible, auprès des neurochirurgiens oncologues.

Les techniques d’imageries « conventionnelles » d’aide à la chirurgie (neuronavigation et échographie B-mode) ne permettent pas au chirurgien d’apprécier le potentiel de récidive de la zone d’infiltration du parenchyme sain des gliomes, or c’est de cette zone qu’apparaissent le plus fréquemment les récidives. La vascularisation tumorale, appréciée qualitativement par l’analyse histologique de la tumeur, et quantitativement (avec de nombreuses limites) par l’IRM de perfusion préopératoire, est un critère pronostique important des gliomes diffus. Notre objectif était de développer une technique d’imagerie Doppler ultrasensible per-opératoire quantitative adaptée à la vascularisation spécifique des tumeurs cérébrales (présence de micro-vaisseaux comportant des flux sanguins lents dans un cerveau pulsatile), qui permettrait de localiser et mesurer l’étendue de la néoangiogénèse tumorale.

Nous avons étudié 15 patients porteurs d’un gliome cérébral inclus dans l’essai clinique ELASTOGLI actuellement en cours au CHRU de Tours (CPP 2018-A01237-48). Nous avons utilisé les acquisitions échographiques peropératoires (sonde de fréquence 5MHz (SL10-2), plateforme d’imagerie programmable (Aixplorer® Super Sonic Imagine). Nous avons ensuite développé et appliqué une méthode de filtrage de la vascularisation innovante et robuste, qui permet de sélectionner uniquement l’information provenant du sang du signal échographique. Ainsi nous pouvons quantifier le volume vasculaire sur chaque pixel de l’image. A l’aide d’une segmentation manuelle de la tumeur à partir du B-mode nous avons divisée l’image en trois zones : tumeur, zone péri-tumorale (<5 mm), cerveau adjacent (>5mm). En utilisant la méthode Doppler développée, nous avons quantifié le volume vasculaire sur chaque pixel de l’image et ainsi obtenu un score de vascularisation dans les trois régions sélectionnées.

Nos résultats permettent d’obtenir une imagerie Doppler qui révèle l’arbre vasculaire tumoral et permet de visualiser l’étendue de l’infiltration tumorale. L’étude statistique des 49 échographies de cette cohorte, tous types histologiques confondus, montre une hyper-vascularisation tumorale (volume vasculaire médian (VVM) de 8.2 %), en comparaison à la vascularisation de la zone péri-tumorale (3,9 %) et du cerveau adjacent (3.1 %). L’hypervascularisation est plus étendue pour les glioblastomes (7 patients, 22 échographies) que pour les autres tumeurs de grade moins élevé (27 échographies) puisqu’on retrouve respectivement un VVM de 4% et de 2,5% dans la zone « cerveau adjacent ».

Nous avons développé une méthode de mesure quantitative de la vascularisation tumorale, basée sur l’échographie peropératoire, qui permettra de mieux définir la néoangiogénèse tumorale et aider au grading tumoral. Cette nouvelle modalité d’imagerie basée sur les ultrasons ouvre de nouvelles perspectives, tant du point de vue chirurgical qu’oncologique, à l’utilisation de l’échographie peropératoire.

Introduction

Le glioblastome est la tumeur cérébrale maligne primaire la plus fréquente, avec une incidence de 5/100 000 habitants par an. Cette tumeur est caractérisée par un mauvais pronostic, avec un taux de survie à cinq ans de 6,8 %. Malgré les récentes avancées dans la compréhension moléculaire du glioblastome, les essais cliniques en neurooncologie restent limitées en raison de l'imperméabilité de la barrière hémato-encéphalique (BHE). La cryothérapie cérébrale est une technique guidée par imagerie qui crée une lésion tissulaire en effectuant une hypothermie sévère ciblée. Un effet perturbateur de la cryothérapie sur la BHE a été suggéré dans des modèles animaux. L'objectif de cette étude était d'analyser l'effet de la cryothérapie sur le glioblastome cérébral récidivant en analysant la modification de son signal gadolinium, afin de déterminer si la cryothérapie est capable de provoquer une perturbation de la BHE.

Méthode

Tous les patients présentant une récidive locale de glioblastome et répondant aux critères d'inclusion ont été consécutivement inclus dans cette étude rétrospective et observationnelle de janvier 2018 à décembre 2020. Tous les patients ont subi une cryothérapie guidée par IRM et ont été suivis radiologiquement. Le critère d'évaluation principal était l'évolution du signal gadolinium sur les séquences T1 de l'IRM associée aux séquences de perfusion. Le critère secondaire était d'évaluer toute complication ischémique et/ou hémorragique après la procédure de cryothérapie en utilisant l'imagerie pondérée par diffusion (DWI), l'imagerie pondérée par susceptibilité (SWI) et la séquence T2 FLAIR.

Résultats 

Parmi les 6 patients présentant une récidive de glioblastome, tous (100%) ont montré une perturbation de la BHE sur le site de cryothérapie dans un délai moyen de 2,83 mois après la procédure, confirmée par l'analyse des images pondérées en perfusion (rCBV < 2). Le rehaussement au gadolinium situé autour de la cavité a ensuite diminué spontanément chez 4/6 patients (67%). Aucune complication ischémique ou hémorragique n'a été enregistrée.

Conclusion 

Cette étude confirme la capacité de la cryothérapie à perturber la BHE comme le suggère déjà la littérature dans le modèle animal. Les méthodes et mécanismes de perturbation de la BHE ont été étudiés ces dernières années à l'aide de la thérapie thermique interstitielle au laser (LITT) guidée par imagerie de résonance, du SonoCloud (lésion ultrasonore guidée par IRM). La cryothérapie semble créer le même effet de perturbation de la BHE et pourrait représenter une nouvelle option dans la gestion des GBM permettant, en plus de la cryo-ablation directe, d'optimiser l'efficacité d'un traitement adjuvant.

Objectif : Comparer la toxicité cérébrale et l’efficacité de deux types de prescription de radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans le traitement des métastases cérébrales de plus de 10 cm³.

Méthode : Etude rétrospective incluant des patients atteints de métastases cérébrales de plus de 10cm³ traitées par radiothérapie stéréotaxique fractionnée via un Cyberknife^® au CHU d’Amiens et de Bordeaux. Les dosimétries des deux centres ont été comparées sur l’isodose, le nombre et la dose par fraction, la dose totale en Gray, le gradient et le volume moyen de cerveau sain recevant 18Gy (V18Gy). Le taux de contrôle local et de survie global, la médiane de survie, le taux de radionécrose ont été étudiés dans les deux populations.

Résultats : 36 métastases et 9 métastases de plus de 10cm³ ont été traitées respectivement à Amiens et Bordeaux. Les deux populations ne présentaient pas de différence en termes d’âge moyen (64.6 ans à Amiens, 60.7 à Bordeaux p=0.33). La majorité des patients avaient un indice de Karnofsky supérieur à 90% (67.7% à Amiens, 71.4% à Bordeaux p=0.86). A Amiens, 74.2% des patients étaient atteint d’un cancer du poumon contre 28.6% à Bordeaux (p=0.05). Il y avait une différence significative de la dosimétrie, respectivement entre Amiens et Bordeaux, sur l’isodose de prescription (57.1 vs 79 p<0,001), la dose totale en Gray (30.2 vs 26 p<0,001), le nombre et la dose en Gray par fraction (3.1 vs 4 p=0.02 ; 9.8 vs 7 p=0.003) et le gradient (2.6 vs 4 p=0.004). Il n’y avait pas de différence significative, respectivement entre Amiens et Bordeaux concernant le V18Gy (21.3 cm³ vs 22.5 cm³ p=0.76), le volume tumoral (22.6cm³ vs 15cm³ p=0.07), la médiane de survie (11 mois vs 9 mois p=0.48), le taux de survie globale à un an (48.4% vs 43% p=0.8), le taux de contrôle local (86.1% vs 89% p=0.83) et le taux de radionécrose (40 % vs 28.5% p=0.6).

Conclusion : L’étude montre un taux de contrôle local élevé et de toxicité acceptable sans différence significative avec ces deux dosimétries différentes pour le traitement des métastases cérébrales de plus de 10cm³. L’isodose de prescription à 57%, délivré dans la population d’Amiens, a permis d’adapter le gradient tandis que le plus grand fractionnement, réalisé dans la population de Bordeaux, a diminué le taux de radionécrose malgré un gradient élevé.

Rationnel : La stimulation électrique directe (SED) bipolaire du cerveau est la technique de référence d’identification des structures fonctionnelles pour guider la résection des tumeurs cérébrales. Toutefois, son mécanisme d’action électrophysiologique est mal connu. Nous avons récemment démontré en électrocorticographie (ECoG), que les potentiels évoqués par stimulation bipolaire du cortex (CCEPs pour potentiels évoqués cortico-corticaux) étaient diffusés localement et non à distance, probablement le long de fibres en U. Dans cette étude, nous avons cherché à mettre en évidence des SCEPs (potentiels évoqués sous-cortico-corticaux) par stimulation bipolaire des faisceaux de substance blanche, afin de mieux comprendre les mécanismes d’action de la SED sur les réseaux cérébraux. 

Méthodes :  Nous avons inclus 8 patients opérés en condition éveillée d’une tumeur cérébrale, d’un âge moyen de 35 ans [20-43] (3F/5H). Après la résection tumorale, les électrodes d’ECoG ont été positionnées en regard des terminaisons corticales des faisceaux reconstitués par tractographie. Les enregistrements électrophysiologiques ont été faits lors de la stimulation bipolaire (2Hz ; 10mA) des faisceaux identifiés pendant la phase éveillée, et ont été traités a posteriori. Des corrélations ont été faites entre le délai et l’amplitude des potentiels évoqués (pic de l’onde N1) et les mesures structurelles de la tractographie.

Résultats : Des SCEPs ont été recueillis après stimulation de différents faisceaux d’association, mais aussi après stimulation de fibres thalamo-corticales sensitives. En moyenne, 4 électrodes corticales [1-9] ont enregistré des SCEPs, généralement localisées à proximité du site de stimulation sous-corticale. La longueur moyenne des fibres stimulées était de 108 mm [40-432]. Ces résultats suggèrent une diffusion limitée de la SED à une partie du faisceau stimulé. Des corrélations significatives entre les SCEPs et les marqueurs macrostructurels de la tractographie (nombre et longueur des fibres) ont été mises en évidence, renforçant la véracité du lien structurel entre les sites sous-corticaux stimulés (faisceaux) et le cortex (terminaisons corticales des faisceaux).

Conclusion : Nous avons réussi à mettre en évidence des SCEPs après stimulation bipolaire de certains faisceaux de substance blanche. Dans nos conditions expérimentales (fréquence à 2Hz), la propagation du potentiel évoqué semble limitée à une sous-partie du faisceau, suggérant une action locale de la SED sur les réseaux cérébraux. En étant corrélés aux marqueurs de la tractographie, les SCEPs semblent correspondre à une réalité structurelle.

Introduction : Les biopsies cérébrales stéréotaxiques avec cadre demeurent la technique de référence en termes de précision et de sécurité. Cependant, l’utilisation du cadre impose une logistique complexe car l’imagerie doit être réalisée une fois le cadre fixé sur le patient. Des systèmes de repérage sans cadre permettent de réaliser des biopsies en conditions stéréotaxiques en facilitant la procédure et en améliorant le confort du patient, mais parfois au détriment de la précision. L’étape clé conditionnant la précision de ces systèmes est la méthode de mise en concordance du système de visée avec l’anatomie du patient. Dans cette étude, nous avons évalué la faisabilité d’une méthode de biopsie guidée par robot utilisant un nouveau système de mise en concordance non invasif et sans contact.

Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective sur 7 malades (3 femmes) consécutifs qui ont eu une biopsie cérébrale profonde avec le système de repérage Neurolocate (Renishaw, Bristol, UK).  Neurolocate est constitué de 5 fiduciaires radio-opaques dont la géométrie est constante, et se fixe au bras du robot Neuromate (Renishaw). Une fois le patient installé sur la têtière du robot, le bras portant Neurolocate était amené à proximité du crâne et une acquisition radiologique du crâne et des fiduciaires était réalisée avec l’imageur O-ARM (Medtronic®). L’identification de la position relative du crâne et des fiduciaires dans le logiciel NeuroInspire (Renishaw) permettait la mise en concordance du patient et du robot. La détermination de la cible et de la trajectoire était réalisée à l’aide du logiciel NeuroInspire après fusion de l’imagerie volumique O-Arm et de l’imagerie IRM (3D T1 injectée) préopératoire (réalisée 1 à 7 jours auparavant) par l’intermédiaire d’un scanner 3D préopératoire. 

Résultats : Les 7 biopsies ont été faites par 3 chirurgiens différents. L’âge moyen des patients était de 61 ans [29-74], les tumeurs étaient toutes en région profonde (thalamus, mésencéphale, région pinéale, temporale interne) et avaient un volume moyen de 13,7 cm³ [0,1 à 39]. Le temps d’installation et de mise en concordance variait de 19 à 78 minutes (moyenne = 46), et dépendait du niveau de formation du chirurgien aux outils utilisés. La durée moyenne d’intervention était de 62 minutes [40-97]. Le diagnostic anatomo-pathologique a été obtenu pour les 7 patients (100%), et aucune complication neurologique n’a été relevée.

Conclusion : Le système de biopsie stéréotaxique sans cadre Neurolocate semble (i) précis, car du matériel tumoral a pu être prélevé sur de petites lésions en régions profondes ; (ii) fiable, car aucune complication n’est survenue y compris dans la région pinéale ou mésencéphalique ; (iii) confortable pour le patient car non invasif, et rapide car toute la procédure est faite au bloc opératoire en un temps. Cependant, ce système nécessite d’avoir à disposition un imageur per-opératoire. Sa précision est en cours d’évaluation. 

Introduction: L'exérèse en condition éveillée de tumeurs intra-cérébrale a prouvé son bénéfice en termes d'étendu de résection tumorale, de morbidité, de préservation de la qualité de vie et d'amélioration de la survie des patients. Par ailleurs, elle nécessite une participation active du patient, au bloc opératoire, dans un milieu pouvant être perçu comme hostile. A la lumière de l'évaluation du syndrome de stress post traumatique, initialement décrit pour les traumatismes de guerre, l'objectif de cette étude rétrospective est d'analyser si l'intervention chirurgicale en condition éveillée pour les patients présentant une tumeur cérébrale, peut les amener à développer un syndrome de stress post traumatique.

Méthode: Nous avons recueilli chez 30 patients opérés d'une tumeur intra-cérébrale en condition éveillée au CHU de Brest, les questionnaires PDEQ, PCL5 et HAD de manière rétrospective. L'échelle PDEQ renseigne sur une éventuelle dissociation péri traumatique exposant à un risque majoré de développement d'un syndrome de stress post traumatique. L'échelle PCL5 objective ce syndrome, elle renseigne sur l'état psychologique le mois précédent l'entretien. Le questionnaire HAD est une échelle générale de dépistage de l'anxiété et de la dépression. L'entretien se poursuivait avec des questions ouvertes sur le ressenti de l'intervention et du vécu de la maladie en général.

Résultats/Discussion: Concernant l'auto-questionnaire PDEQ, seuls deux patients ont rapporté un score significatif, respectivement à 20 et 22, pour une valeur seuil à 15. Pour autant, ces patients n'ont pas développé par la suite de syndrome de stress post traumatique au regard de l'échelle diagnostique PCL5. Il n'a pas été objectivé, dans cette cohorte, de développement, après chirurgie intra cérébrale en condition éveillée, de syndrome de stress post traumatique. Par ailleurs, lors des réponses aux questions ouvertes, la plupart des patients se disent plus impacté dans leur vie quotidienne par la peur d'une nouvelle crise d'épilepsie ou l'angoisse de la progression tumorale.

Conclusion: Malgré qu'il soit admis que la neurochirurgie en condition éveillée puisse être un facteur surajouté de stress chez des patients déjà fragilisés par une annonce diagnostique, cela ne semble pas impacter de manière formelle leur équilibre psychique ultérieur.

La substance blanche cérébrale qui assure la propagation des informations entre les différentes zones du système nerveux central est constituée de faisceaux. Ces faisceaux de communication sont composés des fibres de projection associant le cortex aux structures sous-jacentes (noyaux gris centraux, formation réticulée…), des fibres commissurales assurant une communication inter-hémisphérique (corps calleux, fornix, commissure antérieure et postérieure), et des fibres d’association garantissant les communications au sein d’un même hémisphère. Ces faisceaux d’association intra-hémisphérique assurent différentes fonctions en reliant des zones d’activation corticales. Par exemple le faisceau arqué associant des aires corticales frontales, pariétales et temporales, à gauche, est indispensable au langage. Parmi ceux-ci certains font l’objet d’un intérêt croissant, il s’agit des faisceaux verticaux : les faisceaux occipitaux verticaux et frontaux obliques ou « aslant ». Nous nous interrogeons sur les corrélation anatomo-fonctionnelles de ce faisceau frontal, ses implications chirurgicales et en particulier à droite.

Nous présentons ici un étude tractographique de ce faisceau, avec comparaison droite et gauche, menée sur 35 IRM du « Human Brain Project » à l’aide du logiciel DSI Studio. Nous avons comparé le nombre de fibres par faisceau, leur diamètre moyen, la longueur et leurs ancrages corticaux. Nous présentons également une étude prospective clinique sur la corrélation entre scores neuropsychologiques et atteinte de ce faisceau à droite. Pour cela nous étudions ces scores en pré et post opératoire de patients opérés de tumeurs cérébrales frontales droites ainsi que l’analyse tractographique sur les IRM pré et post opératoires de ces patients afin d’établir une corrélation anatomo-clinique.

Nous ne retrouvons pas de différence significative en terme de taille et ancrages corticaux des faisceaux gauche et droit. Les analyses cliniques sont encore à l’étude et les résultats seront présentés lors du congrès.

Le faisceau frontal oblique ou « aslant » est un faisceau d’association dont l’interêt dans la compréhension du connectome humain est croissant et dont la corrélation anatomo-fonctionnelle peut avoir un impact sur les décisions et indications neurochirurgicales.

Introduction : L’évaluation des pratiques professionnelles est indispensable pour la formation continue inhérente aux avancées thérapeutiques en médecine. Un registre des pratiques est défini comme un recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs événements de santé dans une population géographiquement définie, à des fins de recherche et de santé publique, par une équipe ayant les compétences appropriées.

Les nombreuses incertitudes, la disparité des résultats, les variables nombreuses et complexes, concernant la prise en charge chirurgicale des hématomes sous-duraux chroniques malgré un nombre de cas importants, font de cette pathologie un modèle idéal et pertinent pour la constitution d’un registre.

Nous décrivons dans cette communication une base de données pilote des hématomes sous duraux chronique.  L’objectif est d’établir la preuve de concept d’une base de données pseudonymisée, tenue part des internes, et de décrire son intérêt sur l’évaluation des pratiques. Le potentiel ultérieur de recherche d’une telle base est évident.

Méthode : Nous décrivons une série prospective, monocentrique, exhaustive, conçue et tenue par des internes depuis le 5 mai 2020, des patients opérés d’un hématome sous dural chronique. La solution logicielle retenue est la solution académique gratuite REDcap. Le formulaire retenu comprend trois parties : caractéristiques cliniques de base, caractéristiques chirurgicales, caractéristiques cliniques à la consultation de contrôle.

Résultats : 112 chirurgies d’évacuation d’hématome sous dural chronique ont été réalisées dans notre institution du 5 mai 2020 au 10 février 2021. Le taux de complétion est de 87,5%. Le taux de récidive est de 11,2%. La lisibilité des résultats permet une comparaison aisée des techniques.

Conclusion : l’implantation d’une base de données locale prospective et exhaustive d’une pathologie chirurgicale est aisée. L’association des jeunes neurochirurgiens pourrait être vectrice de la généralisation d’une telle démarche au niveau national, comme le fait son équivalent britannique (British Neurosurgical Trainee Research Collaborative) depuis 2013.  Une collaboration avec le CNP et la SFNC est essentielle à la réussite de ce projet. A l’instar de la chirurgie cardiothoracique en France, l’évaluation des pratiques cliniques (personnelles et institutionnelles) est un objectif pertinent de la généralisation de tels registres.

Introduction : Les traumatismes crâniens graves TCG ;  (GCS ≤ 8, après vérification des fonctions vitales) restent un problème préoccupant de santé publique du fait des séquelles majeurs qu’ils entraînent, leur fréquence est en nette augmentation surtout chez le sujet jeune .l’hypertension intracrânienne post-traumatique reste la première cause de mortalité chez les traumatisés crâniens. La craniectomie décompressive dans le traumatisme crânien  permet de réduire et de traiter l’HTIC et d’améliorer la survie et l’état du malade. Deux moments de réalisation de la CD, permettant de la définir comme primaire  ou secondaire, sont décrits dans la littérature.

Objectifs: Montrer que le volet décompressif permet de réduire et de traiter l’HTIC et d’améliorer la survie et l’état du malade . Evaluer l’efficacité de la craniectomie décompressive dans la prise en charge du traumatisme crânien grave, isolé et fermé avec signes radiologiques d’engagement cérébral. 

Matériel-Méthodes : Nous rapportons une série de 48 patients des traumatisés crâniens graves ayant bénéficié d’une craniectomie décompressive au Service de  Neurochirurgie au CHU Mustapha Pacha durant une période de 02  ans. Sont inclus tous les patients hospitalisés pour traumatisme crânien et traités par craniectomie décompressive.

Nous avons étudié : âge, sexe, les  antécédents du patient, délai entre le traumatisme crânien et l’admission (associée au geste chirurgical),  cause du Traumatisme crânien, la clinique Scores cliniques de gravité «Glasgow coma score (GCS)»,  ,l’exploration radiologique , score GOS à 3 mois, 6 mois et 1 an, cause du décès si patient décédé,l'évolution post-opératoire,l'état des patients à la sortie . 

 Résultats : Durant la période de notre étude, allant du 1er Janvier 2017 au 31 Décembre 2019, 345cas de traumatisés crâniens ont été hospitalisés dans le service de Neurochirurgie chu Mustapha Pacha. Parmi ces  345patients, 48 patients ont été traités par volet décompressif ayant l'age de 15 -40 ans pour 30%, avec une nette prédominance masculine ; la cause la plus fréquente des ses TCG était les accidents de la voie publique , 23 patients admis au départ avec un GCS initial supérieur ou égal  à 8  / 15 *6 patients étaient admis déjà intubés et sédatés.La lésion la plus représentée dans la population des patients opérés était La contusion Oedémato-hémorragique traité par volet décompressif fronto-tomporal parfois fronto-temporo-parietal . La médiane de la durée de nos patients (29 cas) admis en réanimation en postopératoire était de 12jours ; le taux de mortalité  était élevé pour les patients avec  des  hématomes sous duraux et des contusions parenchymateuses. 

Conclusion:La craniectomie décompressive est une technique relativement simple qui permet d’améliorer considérablement l’évolution clinique et radiologique des patients victimes de traumatisme crânien isolé et grave, présentant un engagement cérébral. Pour être plus efficace, elle doit être menée précocement.

L'hypertension intracrânienne idiopathique (HTICi) est une pathologie, touchant l’adulte jeune avec une prédominance féminine, liée à une élévation de la pression intracrânienne, pouvant être associée à une sténose des sinus veineux cérébraux et dont l'origine est indéterminée. Cette hyperpression peut entraîner un œdème papillaire pouvant aboutir à un rétrécissement du champ visuel et évoluer jusqu'à la cécité. 

De manière conjointe à la réduction pondérale, l’acétazolamide, qui réduit la production de liquide cérébro-spinal (LCS), est prescrit en première intention. Son efficacité est inconstante concernant la résolution de l’œdème papillaire et il existe de nombreux effets indésirables. En cas de non efficacité ou de dépendance à l’acétazolamide associé aux règles hygiéno-diététiques, une seconde ligne de thérapeutique est alors envisagée: un traitement neurochirurgical (dérivation interne du liquide cérébro-spinal - LCS) ou endovasculaire (stenting - d’une sténose d’un sinus veineux cérébral). Ces techniques invasives ont chacune prouvé leur efficacité dans la résorption rapide et permanente de l' œdème papillaire, permettant une amélioration ou une préservation de la fonction visuelle. En termes de morbidité induite, la supériorité d'une technique sur l'autre, si elle existe, n'a pas été établie.

En effet la littérature consiste principalement en des séries de cas ou des case-reports suggérant 98% d’amélioration de l’œdème papillaire pour le stent versus 90% pour la dérivation neurochirurgicale. Cependant les patients et l’évaluation des critères de jugement son très hétérogènes. Les complications majeures concernent 7,6% et les complications mineures jusqu’à 33 % des patients traités par dérivation d’après Satti et al. en 2015. Pour les stents dans 2 % des cas surviennent des complications majeures et des complications mineures ont été rapportées dans 4,4% des cas.  

L’étude HYDROPTIC est une étude randomisée contrôlée financée par un PHRC comparant l'efficacité, la tolérance, et la sécurité de la chirurgie de dérivation du LCS versus le stenting des sinus veineux dans l'HTICi avec une atteinte visuelle  après un échec de traitement médical, défini par l'absence de résorption de l'œdème papillaire après plusieurs mois de traitement. 

Introduction: L'engagement temporal peut persister après le traitement chirurgical étiologique d'un hématome sous-dural aigu (HSDA) sans amélioration clinique malgré la normalisation de la pression intracrânienne (PIC). Le but de cette étude est d’évaluer la stratégie chirurgicale à réaliser devant l’engagement temporal symptomatique persistant post-opératoire et d’analyser les résultats cliniques.

Matériels et Méthodes: Il s'agit d'une analyse rétrospective de 4 patients opérés pour un désengagement secondaire direct du lobe temporale (DSDLT). Les variables des patients (âge, sexe, score de Rotterdam, Glasgow coma scale GCS, présence de déficits neurologiques, paralysie du nerf oculomoteur PNO, surveillance de la PIC, déviation de la ligne médiane, complications et Extended-Glasgow-outcome-scale GOS-E) ont été enregistrées à l'admission, avant et après le DSDLT et au suivi à 6 mois.

Résultats: À l'évaluation précoce des résultats (48h après DSDLT), nous avons observé une amélioration statistiquement significative du score GCS (initial 6±3, préopératoire 7±3, postopératoire 14±1, p = 0,02), de la déviation de la ligne médiane (initial 16±3 mm, préopératoire 13±5 mm, postopératoire 9±2 mm, p = 0,049) et de la PNO (p = 0,01). Pour tous les patients, l'imagerie postopératoire précoce, après DSDLT, a documenté la visualisation d'une citerne péri-mésencéphalique homolatérale perméable. À l’évaluation à six mois, les distributions du score GOS-E montraient un bon rétablissement dans 75% des cas et un handicap sévère dans 25% des cas. Une récupération complète de la PNO a été observée dans 75% des patients (p = 0,01). Des déficits neurologiques moteurs et du langage étaient présents à 6 mois dans 25% des cas. Aucune complication liée au DSDLT n'a été enregistrée.

Conclusion: Dans le cadre du traumatisme crânien, le DSDLT permet une prise en charge simple et efficace de la hernie uncale trans-tentorielle évitant des procédures plus complexes telles que la lobectomie temporale, l'unco-parahippocampectomie sélective et la cisternostomie. Les résultats cliniques sont prometteurs avec une amélioration statistiquement significative des résultats neurologiques (score de GCS, déviation de la ligne médiane et PNO) pour les patients présentant des signes cliniques et radiologiques secondaire à la persistance d’un engagement temporal après un traitement étiologique avec des valeurs de PIC normales.

Le nerf optique est une extension du système nerveux central via le foramen optique jusqu’à la cavité orbitaire. Il est accompagné d’enveloppes méningées et notamment d’une arachnoïde en continuité avec celle de la citerne chiasmatique. Ce feuillet arachnoïdien est étendu le long du nerf, délimitant un espace sous-arachnoïdien plus ou moins développé en longueur et en épaisseur autour du nerf.

Tous les tableaux d’hypertension intracrânienne ne présentent pas d’œdème papillaire, parfois il est asymétrique ou unilatéral. Les signes radiologiques (en IRM) de « dilatation des gaines optiques » sont inconstants ou d’interprétation difficile.

L’objectif de ce travail est l’étude anatomique et l'étude de la variabilité de l’espace sous-arachnoïdien autour du nerf optique dans sa portion intra orbitaire.

L’étude a été réalisée sur 9 sujets avec des analyses macroscopiques sans coloration, avec coloration des vaisseaux, avec coloration des espaces sous-arachnoïdiens ainsi qu’avec des analyses en microscopie optique et électronique.

Nous avons constaté que le LCS circule dans les espaces sous-arachnoïdiens jusque dans la gaine du nerf optique avec une latence de remplissage probablement fonction des cloisonnements de cet espace. Sur le plan microscopique, les trabécules arachnoïdiennes de la gaine sont composées de tissu conjonctif dense semblant spécifiquement adapté à la transmission de forces et/ou de contraintes mécaniques, composé majoritairement de fibres de collagène organisées en faisceaux très épais, d’orientation parallèle, parfaitement définie en microscopie électronique.

La variabilité intra et inter individuelle de la structure de l’arachnoïde de la gaine optique impacte probablement le caractère symétrique ou asymétrique de l’œdème papillaire en cas d’hypertension intracrânienne.

Objectif : Les signes indirects radiologiques d’hypertension intracrânienne idiopathique restent discutés et inconstants : dilatation des gaines des nerfs optiques, arachnoïdocèle sellaire, sténose uni ou bilatérale des sinus transverses entre autres. Les dilatations du cavum trigéminé (de Meckel) sont mentionnés dans plusieurs études récentes comme un signe radiologique en faveur du diagnostic d’hypertension intracrânienne idiopathique. Par conséquent, nous nous sommes interrogés sur ces images décrites et leur réalité anatomique. L’objectif sera, à travers la dissection de l’arachnoïde du cavum trigéminé peu décrite dans la littérature, d’essayer de comprendre le substratum anatomique des méningocèles et dilatations radiologiques décrits dans le cadre du diagnostic d’hypertension intracrânienne chronique.

Matériel et Méthodes : L’étude anatomique a été réalisée sur 18 cavums sur 11 sujets cadavériques. Nous avons travaillé à l’aide du microscope sur des sujets embaumés au formol non injectés, injectés au latex neoprene, frais et embaumés au formol après injection sous-arachnoïdienne de bleu de méthylène afin de visualiser au mieux l’arachnoïde.

Résultats : Le cavum trigéminé est compris entre deux couches de dure-mère à la face supérieure de la partie pétreuse de l’os temporal avec une ouverture sur la fosse postérieure. Il comprend les trois branches afférentes au ganglion trigéminé et le départ du tronc du trijumeau proprement dit. L’arachnoïde a pu être suivie tout le long du trajet du trijumeau. Elle est accolée aux branches V1 et V2 jusqu’à leur entrée dans le sinus caverneux et foramen rond respectivement sans montrer d’extension sur la base de crâne. Au niveau du V3, nous avons mis en évidence une extension de l’arachnoïde au-delà de son passage dans le foramen ovale avec une extension postérieure moyenne de 4,5mm (2-9), antérieure de 2,6mm (1-6) et latérale de 4,9mm (1-10).

Conclusion : Malgré des variations inter-individuelles, nous avons retrouvé dans l’ensemble des cavums disséqués une extension de l’arachnoïde accolée au V3 au-delà des limites durales du cavum trigéminé. Est discutée la valeur diagnostique éventuelle d’une dilatation de cette gaine dans le diagnostic radiologique des HTIC.

Contexte 

L'abcès hypophysaire est un événement rare représentant moins de 1 % des lésions hypophysaires et doit être considéré dans le diagnostic différentiel de nombreuses pathologies intrasellaires communes. Le diagnostic préopératoire, en raison de symptômes non spécifiques et de caractéristiques d'imagerie, reste difficile. La prise en charge comprend l'évacuation endonasale trans-sphénoïdale du pus, la mise en culture et une antibiothérapie adaptée. 

Méthode

La présente étude rétrospective multicentrique, menée sur une base de données prospective sur une période de 20 ans, vise à identifier les caractéristiques cliniques et d'imagerie cruciales pour obtenir un diagnostic précoce et une prise en charge aussi rapide que possible, en analysant une grande série de 84 patients présentant un abcès sellaire primaire. 

Résultats 

La présentation clinique la plus fréquente était une triade de symptômes composée de divers degrés d'asthénie (75 %), de troubles visuels (71 %) et de céphalées (50 %). Le diagnostic a presque toujours été posé en per- ou post-opératoire (95 %). La fièvre (8%) ou les signes inflammatoires biologiques (3,5%) étaient rares au diagnostic. La récupération fonctionnelle était bonne pour les troubles visuels et les céphalées alors que la récupération de la fonction hypophysaire restait encore très faible (23%).

Discussion

Face à la morbidité élevée de la fonction hypophysaire liée à cette maladie, le diagnostic précoce pourrait représenter un enjeu crucial. Actuellement, il n'existe pas d'investigations standard pour établir le diagnostic avant la chirurgie. Cependant, les nouvelles méthodes d'imagerie émergentes, en particulier les modalités d'imagerie nucléaire, représentent un outil très prometteur bien que leur rôle exact doive encore être déterminé.

Introduction

Le service d’Hygiène Médicale du CHU de Limoges a mis en place en 2002 un registre recueillant de façon prospective les infections de site opératoire (ISO) en Neurochirurgie. Nous avons souhaité ici analyser rétrospectivement cette cohorte pour évaluer nos pratiques. L’objectif principal était d’évaluer le taux d’ISO et son évolution dans le temps. L’objectif secondaire était de rechercher d’éventuels facteurs de risques d’ISO dans l’ensemble des données recueillies. 

Matériels et méthodes

Ce registre est exploitable entre 2002 et 2017. Nous avons trié les données pour ne conserver que les interventions effectivement réalisées, éliminer les erreurs de saisie, et nous avons complété le registre pour que toutes les interventions soient codées selon les codes CCAM. Nous avons également déterminé une classification des interventions selon leur type. Les données recueillies concernent 20359 interventions dont 420 se sont compliquées d’une ISO.

Résultats

Le taux moyen d’ISO sur 15 ans était de 2.14% (σ à 0,579), avec des extrêmes de 4,1% en 2002 à 1,6% en 2007 et 2008. Les éléments statistiquement significatifs en analyse univariée sont : l’âge (p < 0,003), le sexe (p < 0,001), la classification d’Altemeier (p < 0,001), le type d’intervention (p < 0,001), la durée d’hospitalisation pré opératoire (p < 0,001) et l’identité du chirurgien. Nous discutons les résultats de l’analyse multivariée pour les différents critères analysés, notamment pour le « facteur chirurgien », qui n’avait pas été identifié jusqu’aujourd’hui. 

Conclusion

La création et l’étude de ce registre ont permis de mettre en évidence une diminution continue du taux d’infections, qui a été divisé par deux au cours des 15 dernières années. Parmi les facteurs de risque identifiés, certains sont connus ; nous observons que ces facteurs de risques ne sont pas strictement identiques en chirurgie crânienne et en chirurgie du rachis. Enfin, la question d’une différence du taux d’ISO entre chirurgiens devra être analysée de façon rigoureuse et détaillée.

Background: Covid-19 pandemic has led to severe containment measures to protect the population in France. The first lockdown modified daily living and could have led to a decrease of the frequency of severe traumatic brain injury (TBI). In the present study, we compared the frequency and severity of severe TBI before and during the first containment in Normandy.

Methods: We included all patients admitted in intensive care unit (ICU) for severe TBI in the two tertiary neurosurgical trauma centers of Normandy during the first lockdown. The year before the containment served as control. Primary outcome was the number of patients admitted per week in ICU. We compared the demographic characteristics, TBI mechanisms, CT-scan, surgical procedure and mortality rate.

Results: The incidence of admissions for severe TBI in Normandy decreased of 33% during the containment. The aetiology of TBI significantly changed during the containment: there was less traffic road accidents and more TBI related to alcohol consumption. Patients with severe TBI during the containment had better prognosis according to the Impact score (p=0.04). We observed a significant decrease of the rate of short-term mortality related to severe TBI during the period of lockdown (p=0.02).

Conclusions: Containment related to the Covid-19 pandemic has resulted in a modification of the mechanisms of severe TBI in Normandy, which was associated with a decline of the rate of short-term death in intensive unit care.

Background: Chiari type 1 malformation (CM-1) is frequent in children and remains a surgical challenge. Several techniques have been described for posterior fossa decompression. No decision algorithm has been validated, and strategies are highly variable between institutions. We aimed at defining therapeutic guidelines considering each patient’s specificities.

Methods: We retrospectively collected data from children under 18-years-old, diagnosed with CM-1, treated surgically between 2008 and 2018 in eight French pediatric neurosurgical centers. Clinical features, morphological parameters and surgical techniques were collected. Clinical outcomes at 3 months, 1-2 years, 3-5 years and over 5 years were assessed by the Chicago Chiari Outcome Scale (CCOS). We performed a principal component analysis (PCA) to define patients’ subgroups, and compared outcomes between these groups.

Findings: Data from 255 patients were collected. Mean age at surgery was 9.6±5.0 years, syringomyelia was associated in 60.2% patients, dura was opened in 65.0% patients and 17.3% patients underwent a redo surgery for additional treatment. Mean CCOS was 14.4±1.5 at 3 months, 14.6±1.9 at 1-2 years, 14.5±2.0 at 3-5 years and 14.3±1.9 over 5 years. PCA identified five subgroups with different mechanisms underlying tonsillar herniation: constitutional bony anomaly, instable basilar invagination, arachnoiditis, atlantoaxial instability and stable ventral brainstem compression. Each subgroup matched with a specific surgical procedure.

Interpretation: This French multicentric retrospective study allowed to identify five subgroups among pediatric patients who underwent surgery for CM-1, with different outcomes after surgery. Using this objective classification will help optimizing the results of surgery for these patients.

Factors associated with perioperative blood loss and blood transfusion in craniosynostosis surgery

Facteur de risque de perte sanguine et transfusion sanguine au cours des chirurgies de craniosténoses

Authors : Anissa NASSIHI, MD¹; Mathilde ALLIER, MD²; Vincent Compère, MD, PhD² ; Pascal Delmon, MD² ; Stéphane Derrey_,  MD, PhD¹ ; Vianney Gilard, MD^1,3.

Affiliations:

¹Rouen University Hospital, Department of Neurosurgery, Rouen, France.

¹Rouen University Hospital, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Rouen, France. 

³Normandie Univ, UNIROUEN, INSERM UMR 1245, Laboratory of Microvascular Endothelium and Neonate Brain Lesions, Rouen, France. 

ABSTRACT

Objective:  Craniosynostosis surgical correction is associated with significant blood loss and is still responsible for high transfusion rate. The aim of our study was to report our experience and identify the risk factors of perioperative blood loss and transfusion in craniosynostosis surgeries.

Study design: A retrospective cohort study of paediatric patients undergoing craniosynostosis surgery at the Rouen University Hospital was performed from January 2009 to February 2019.

Patients and Methods:  The retrospective analysis, extracted from clinical and anaesthetic charts, included demographic data, perioperative management, length of stay and related complications. The main endpoint were the transfusion rate and the risk factors associated with blood transfusion. The estimated blood lost (EBL) was calculated from the hematocrit the day before surgery and the day after surgery.  Logistic regression analysis was carried out to determinate independent predictors of transfusion requirement.

Results: During the study period, 59 patients were included and 45 patients (77.9%) required transfusion. The mean preoperative hematocrit in the group that does not require transfusion was significantly higher than the group that does require transfusion (respectively 43.4% vs 40.4%; OR 0.23 [0.03-0.60], p<0.032). Other factors associated with a reduced risk of transfusion were a higher weight at surgery, a shorter length of surgery and procedure, and an endoscopic procedure. 

Conclusions:  Our findings suggest that despite improvements in the management of craniosynostosis surgeries, the transfusion rate remains high. Factors associated with reduced transfusion rate are coherent with literature data and we believe that the perioperative management of these patients with iron and EPO is important to reduce the transfusion rate.

Key words: Craniosynostosis – blood loss - transfusion - haemorrhage - neurosurgery. 

Introduction : l’hydrocéphalie de l’enfant et du nouveau-né reste une question récurrente dans la pratique des neurochirurgiens pédiatres. Les possibilités techniques actuelles étant nombreuses, la bonne information sur les caractéristiques des matériels de dérivation existantes est nécessaire afin d’assurer aux patients un dispositif de dérivation adapté a leurs besoins.

Objectif : Evaluation de la sécurité et praticabilité de la valve Polaris® 24, en étudiant la facilité d’implantation et de réglage, les complications postopératoires et le maintien du réglage pour les patients ayant passée des IRM cérébrales.

Matériels et méthodes : Etude clinique observationnelle monocentrique, incluant les patients nécessitant l’implantation d’un système de dérivation interne de LCS avec une valve réglable, depuis 2018 à présent.

Résultats : L’étude inclue 29 enfants âgés en moyen de 5 ans (0 – 18 ans), dont 10 filles et 19 garçons, ayant reçu soit un drainage ventriculo-péritoneal (91%), soit un drainage kysto-péritoneal (2 patients) soit une dérivation ventriculo-atriale (1 patient). La plupart des étiologies de la problématique liquidienne est post hémorragique (31%) ou post méningitique (31%). Pendant la période de suivi moyenne de 12.4 mois, 23 patients (79%) ont eu un seul geste chirurgical, à l’implantation du système. Pour les autres 6 patients (21%), une ou plusieurs reprises chirurgicales ont été nécessaires (total de 14 reprises) dont 7 sans changement de la valve et 7 avec le remplacement avec une nouvelle valve type Polaris® 24. 8 patients ont eu besoin d’un réglage de la valve après l’implantation (17 réglages en total), dont 2 réglages soldés par un échec. Tous les réglages, hormis les 2 échecs, ont été considérés faciles ou très faciles par le chirurgien qui avait effectué le réglage. Pendant le suivi, 6 patients ont eu besoin d’un examen d’imagerie type IRM, aucun dérèglement de la valve n’a pas été constaté.

Conclusion : Les résultats de notre étude semblent démontrer que la valve à pression réglable Polaris® 24 est une option fiable pour les patients nécessitant l’implantation d’un système de dérivation interne de LCS, avec peu des complications liées au fonctionnement de la valve.

Introduction

Le syndrome de Labrune est une microangiopathie cérébrale héréditaire rare, il se caractérise par une leucoencéphalopathie, des calcifications intracrâniennes et des kystes. La présentation clinique est une crise d'épilepsie chez un patient présentant un retard de développement et une augmentation de la pression intracrânienne (HTIC) secondaire à l'expansion du kyste. Nous rapportons le premier cas traité par une approche endoscopique guidée par navigation pour l'aspiration de kyste, la cysto-ventriculostomie et l'insertion intra-kystique d'un réservoir d'ommaya intraventriculaire.

Presentation clinique

Une fillette de 10 ans, droitière, s'est présentée aux urgences avec un syndrome d'épilepsie et d'hypertension intracrânienne. L'évaluation radiologique a révélé des calcifications asymétriques bilatérales et un kyste frontal gauche prend le contrast partiellement, provoquant un effet de masse et un déviation de la ligne médiane. Le patient a subi une approche endoscopique guidée par navigation pour une aspiration du kyste, une cysto-ventriculostomie et l'insertion d'un réservoir intraventriculaire intrakystique d'ommaya sans complication. L'hémiparésie et la dysphasie du patient se sont rétablies après la chirurgie et ont pu rentrer chez elles le troisième jour postopératoire. La tête CT de suivi à un an n'a montré aucune récidive et les tests génétiques ont révélé une mutation SNORD118.

conclusion

Le kyste intraparenchymateux symptomatique dans le syndrome de Labrune est une pathologie rare. Les stratégies hybrides doubles minimalement invasives utilisant une approche endoscopique guidée par navigation pour l'aspiration du kyste, la cysto-ventriculostomie et l'insertion d'un réservoir intraventriculaire intraventriculaire d'ommaya sont la première fois rapportées dans la littérature, c'est une option de traitement sûre et efficace.

Objectifs : Le devenir des sutures normales après une chirurgie de correction de scaphocéphalie a été l’objet de plusieurs études. Toutefois, il n’y a pas d’étude sur l’évolution de ses sutures non pathologiques après leur résection lors d’un remodelage crânien total. L’objectif de notre étude a été  d’étudier la possibilité de néoformation des sutures coronales et lambdoïdes après leur ablation lors d’une chirurgie de correction de scaphocéphalie.

Méthodes : Les scanners post opératoires des enfants opérés pour une scaphocéphalie dans le service de neurochirurgie pédiatrique de Lyon entre 2004 et 2014 ont été rétrospectivement analysés. Il est à noter que ces scanners ont été réalisé pour soit pour un traumatisme crânien soit pour l’évaluation de lacunes osseuses à distance. Les critères d’inclusion étaient : âge de la chirurgie entre 4 et 18 mois, scanner réalisé au minimum 1 an après la chirurgie. Vingt-six garçons et 11 filles ont été inclus, avec un âge moyen à la chirurgie de 231.6 jours (126-449jours). L’intervalle moyen entre la réalisation du scanner et la chirurgie était de 5.3 ans (1.1-12.2 ans)

Résultats : Malgré l’ablation totale des 2 sutures coronales et lambdoïdes, des néosutures ont pu être observées. Toutes les configurations ont pu être visualisées : néosutures coronales et lambdoïdes visibles (n=20), néosutures lambdoïdes visibles avec fusion osseuse fronto-pariétale (n=12), fusion osseuse fronto-pariétale et pariéto-occipitale (n=3), néosutures coronales visibles avec fusion osseuse pariéto-occipitale (n=2).

Conclusions : Il s’agit de la première étude à rapporter l’évolution des sutures non pathologiques (coronale et lambdoïde) après chirurgie de remodelage crânien total d’une scaphocéphalie. Nous avons pu constater que la néoformation de ces sutures était fréquente. Cependant, l’incidence est différente entre les différentes sutures. Ceci implique donc probablement des différences génétiques et fonctionnelles entre les sutures crâniennes qui restent à élucider.

Objective

Treatment of isolated, symptomatic tonsillar herniation through the foramen magnum classically consists in decompressive surgery of the posterior fossa (PFD) and expansile duraplasty. The authors aimed at assessing the role of abnormal primary cranial and secondary craniocervical angular craniometric parameters in patients undergoing PFD on the postoperative clinical outcome.

Methods

A retrospective review of clinical and radiological data of pediatric patients (<18 years) that underwent posterior fossa decompression surgery at the Pediatric Neurosurgery Department of the Hospital “Femme Mère Enfant” in Lyon, France, over a 20-year study period from 2001 to 2020 were analyzed. Preoperative T1w MRI images were screened for: basal angle, Mc Rae line, Chamberlain line and Clivoaxial angle. The association of angular craniometrics parameters with clinical outcome criteria were investigated and the CCOS (Chicago Chiari Outcome Scale) was applied for objective assessment.

Results

Of 100 patients eligible for data analysis, 45 showed a secondary variant of Chiari Malformation and 55 patients were identified with isolated tonsillar herniation. 25.5% (n=14) showed a basal angle >133° consistent with platybasia. Basilar Invagination was confirmed in 20% (n=11) of the total cohort, with a higher rate in the platybasia group (64.2%). An abnormal clivoaxial angle <145° was found in 62% (n=34). A linear correlation between primary and secondary craniometric angles was confirmed in our cohort. The CCOS-pain component was significantly lower in case of platybasia (p=0.050) and of BI (p=0.006). Conversely, there was no statistically difference in overall CCOS score at one year follow up. Complications were higher in BI, platybasia and in the subgroup of patients with an abnormal CXA < 145° (‘=0.049, p=) associated with BI, but the rate of revision surgery was higher only in in the latter subgroup of BI and reduced CXA (p=0.032).

Conclusion

Our results confirm the correlation between primary and secondary craniometrics angular parameters, show a relative high rate of these findings in patients with isolated tonsillar herniation and suggest that abnormal craniocervical angular geometrics may have a predictive outcome value in patients undergoing PFD surgery.

Objective

In a population of infants affected by positional unilateral or asymmetric bilateral plagiocephalic deformity treated with cranial molding helmet orthesis at our institution, we aimed at investigating the predictive value of ultrasonography- parameters on the efficacy of orthotic helmet therapy for skull shape correction and at analyzing its potential correlation both with caliper cephalometry values and age.

Methods:

We performed a prospective, non-randomized, non-invasive data collection between January 2021 and June 2021 on a consecutive cohort of 50 patients <10 months of age at time of therapy onset. The following sonographic parameters were assessed on both the affected and unaffected side at onset of treatment and within 8-12 weeks of custom-made, 3D printed helmet therapy: lambdoid suture width, adjacent cortical and diploic bone thickness and occipital angle. Caliper cephalometry value collection consisted in measurement of CVAI, CI and ear displacement by optic 3D scan. Clinical appearance was graded according to the classification of Argenta (I-V)

Results: Preliminary Results indicate a possible correlation between bone thickness at onset of treatment and orthotic helmet therapy and caliper cephalometry angles reflect objectified, ultrasonographic assessment of occipital angle changes.

Conclusion

In addition to the well-known diagnostic value in differentiating between positional and craniosynostotic head deformities, ultrasonographic measurements seem to add predictive informations concerning the efficacy of orthotic helmet deformation and to relativize the sole impact of age at treatment onset.

Les chordomes du clivus sont des tumeurs rares de la base du crâne dont l’incidence approche 1/1000000 cas par an. La localisation clivale est le deuxième siège préférentiel des chordomes (35%) après la localisation sacro-coccygienne (50%). Les cellules tumorales proviennent de résidus de la notochorde fœtale. L’histoire clinique des chordomes est marquée par une croissance locale, un essaimage le long de la voie d’abord d’exérèse et de rares métastases à distance. La majorité des chordomes sont considérés comme bénins sur le plan histologique, et présentent une progression lente. Néanmoins leur évolution clinique agressive les rapproche des tumeurs malignes. L’âge médian au diagnostic est de 58.5 ans, la survie médiane sans traitement  approche 2 ans, celle avec un traitement 6.29 ans tous âges, sexes et localisations confondus.

Le traitement habituel comprend l’exérèse chirurgicale, aussi complète que possible, accompagnée d’une radiothérapie adjuvante. Des thérapies ciblées peuvent également être proposées dans certains cas. La qualité de l’exérèse chirurgicale a un impact majeur sur la survie des patients. Le bénéfice de la radiothérapie est également établi. La protonthérapie est le gold standard actuel de la radiothérapie dans la prise en charge des chordomes, permettant une irradiation importante centrée sur le lit tumoral en préservant les structures avoisinantes. Malheureusement, la protonthérapie présente une forte limitation de disponibilité (3 centres de protonthérapie civils en France).

Dans ce contexte, nous avons évalué l’utilisation du protocole VMAT (Volume modulated arc therapy) dans le traitement adjuvant chez 7 patients pris en charge pour le traitement de chordomes dans notre centre. Nous avons pu observer une forte concentration de dose sur le lit tumoral (87.1 Gy en moyenne) avec des effets indésirables modérés et acceptables (un cas de névralgie faciale et une radionécrose bitemporale radiographique). La survie moyenne dans notre série de patients est de 6.9 ans.

Le protocole VMAT présente une alternative intéressante et accessible dans la prise en charge de chordomes du clivus.

De nouvelles études randomisés sont bien entendu nécessaires afin d’en étayer la validité. 

Objectif : Rapporter l'expérience initiale dans les procédures de résection d'adénomes hypophysaires non sécrétant par voie endoscopique endonasale durant les deux premières années en tant qu'opérateur sénior après une formation de troisième cycle orientée vers la chirurgie endoscopique endonasale.

Méthode : Une série prospective de tous les patients opérés d'un adénome hypophysaire par voie endoscopique endonasale entre 2017 et 2019 par l'auteur a été constituée. La qualité des résection a été déterminée par analyse volumétrique. L'impact de la courbe d'apprentissage sur la qualité de la résection et sur la survenue de complication a été évaluée.

Résultats : Trente-deux patients ont été inclus. 91% présentait un macroadénome, et 9% un adénome géant. 44% étaient considérés comme invasifs. Le taux moyen de résection était de 94%. Le taux de résection totale était de 62%, de résection subtotale de 19%, et de résection partielle de 19%. 1 patient (3%) a présenté une fuite de LCR post-opératoire justifiant d'une reprise chirurgicale. 9% des patients ont présenté une aggravation de leur fonction anté ou post hypophysaire. Un volume préopératoire élevé et un score de Knosp supérieur à 3 étaient associés à une résection incomplète. L'impact de la courbe d'apprentissage était significatif sur le volume tumoral résiduel, mais pas sur la survenue d’une complication.

Conclusion : Les procédures de résection d'adénome hypophysaires non sécrétant peuvent être réalisées en début d'expérience chirurgicale avec des taux de complications et une qualité de résection satisfaisantes, sous réserve d'une formation spécifique intensive et d'une prise en charge multidisciplinaire.

Contexte 

En raison de leur proximité avec les structures optiques, les méningiomes parasellaires sont fréquemment révélés par des atteintes ophtalmologiques. L'objectif de la chirurgie est d'effectuer une résection complète de la tumeur associée à une amélioration ou au moins une stabilisation de la fonction visuelle.  L'objectif de cette étude est d'identifier les facteurs prédictifs d’une évolution favorable après l'opération d’un méningiome parasellaire.

Méthodes 

Nous avons recueilli rétrospectivement tous les méningiomes parasellaires (du tubercule sellaire et de la clinoïde antérieure) opérés dans 2 centres neurochirurgicaux (Caen et Rouen) entre 2010 et 2020. Nous avons collecté les données ophtalmologiques, cliniques, d'imagerie et chirurgicales et analysé leur impact sur l’évolution visuelle 4 mois après la chirurgie. Une atteinte visuelle favorable a été définie comme un gain d'acuité visuelle ≥ 2 et/ou un gain de plus d’un quart du champ visuel.

Résultats 

Au total, 85 patients ont été inclus, parmi lesquels 82 avaient une atteinte visuelle préopératoire. Quatre mois après l'opération, 51 patients (62,2 %) avaient un résultat visuel favorable. Les facteurs préopératoires prédictifs d'une amélioration visuelle étaient une durée des symptômes ophtalmologiques < 6 mois, une acuité visuelle préopératoire > 5/10, l'absence d'atrophie optique au fond d’œil, une altération isolée du champ visuel et une lésion en hypersignal T2 sur l’IRM préopératoire. En per opératoire, une tumeur de consistance molle, la présence d’un plan arachnoïdien et une résection complète étaient des facteurs associés à une évolution visuelle favorable. Une analyse complémentaire a permis de montrer qu’un OCT (optical coherence tomography) RNFL (retinal nerve fiber layer) moyen > 80 ????m était également associé à un résultat ophtalmologique favorable. 

Conclusion

Dans les méningiomes parasellaires, un traitement chirurgical rapide doit être effectué pour maximiser les chances d'amélioration de la vision. Une lésion apparaissant hyperintense en séquence T2 et des altérations mineures sur la présentation ophtalmologique initiale peuvent laisser espérer une issue favorable. La réalisation d'un OCT avant l'intervention chirurgicale permet de clarifier les attentes du patient quant à ses possibilités de récupération.

Surveillance du potentiel d'action du nerf cochléaire pour la préservation de l'audition dans la chirurgie des schwannomes vestibulaires de taille moyenne/grande : conseils et pièges

Contexte : Le diagnostic de grands schwannomes vestibulaires (SV) avec une audition utile est en augmentation. La résection de ces tumeurs avec moins de paralysie faciale et un meilleur taux de préservation de l'audition reste un défi.

Objectif : La préservation de l'audition dans les schwannomes vestibulaires de taille moyenne et grande en utilisant la surveillance du potentiel d'action du nerf cochléaire (CNAP) est analysée, et les conseils et les pièges sont rapportés.

Méthodes : Une série longitudinale prospective de VS avec une audition utile opérés en utilisant une voie d’abord rétrosigmoïde.

Résultats : Au total, 37 patients ont été inclus avec un diamètre moyen du plus grand VS extra-méatal de 25±8.7 mm (12-46) et une prédominance du stade 4 de Koos (82%). Lorsque le nerf cochléaire était exposé, des CNAPs étaient présents chez 51% des patients et des réponses auditives du tronc cérébral (ABRs) chez 24%. Les patients ont été divisés en deux groupes : CNAP initial peropératoire présent ou absent. Guidés par la surveillance peropératoire du nerf facial, des résections totales, quasi-totales, subtotales et partielles ont été réalisées dans, respectivement, 57%, 19%, 11% et 13% des cas. La fonction du nerf facial (grade I-II) était préservée dans 95 % des cas à 6 mois. Une audition utilisable (classe A+B) et une audition avec intelligibilité (classe A-C) ont été conservées dans 16% et 27% des cas, respectivement. L'audition avec intelligibilité était préservée plus fréquemment lorsque les CNAP étaient présents (42% vs 11%) bien que la différence ne soit pas statistiquement significative.

Conclusion : Lorsque les CNAP peuvent être contrôlés à un stade précoce de la résection du VS, la possibilité de préservation de l'audition semble être plus élevée. Des changements à la fois dans l'approche du nerf cochléaire et dans la résection du VS sont obligatoires pour préserver les CNAP et améliorer le taux de préservation de l'audition.

Introduction:  Les tumeurs de la base du crâne envahissant à la fois le compartiment intradural (sinus caverneux et fosse temporale) et extradural (fosse ptérygopalatine, fosse infratemporale, sinus sphénoïdal et région parasinusienne) demeurent difficile à réséquer pour le neurochirurgien. L’approche endoscopique endonasale apporte un accès plus direct et plus logique pour ce type de tumeur ; cependant, plus la lésion s’étend latéralement, plus son exposition nécessite la résection de structures nasales saines, et plus la reconstruction est complexe avec un risque de fuite de liquide cérébrospinal plus important, sources de morbidité.

Objectifs: Décrire l’utilité et les limites de l’approche extradurale temporale antérieure avec assistance de l’endoscope vers la fosse ptérygopalatine (PPF), la fosse infratemporale (ITF), les sinus paranasaux (PS), la région parapharyngienne, les cavités nasales (NC), le rhinopharynx (RP) et le clivus.

Méthode

Sept pièces anatomiques injectées et fixées ont été utilisées pour cette étude. Une craniotomie fronto-orbito zygomatique est réalisée. Après “peeling” de la dure mère de la face latérale du sinus caverneux, la fosse temporale antérieure est fraisée. Les foramens rond (FR) et ovale (FO) sont ouverts. La fosse ptérygo-palatine (PPF) est exposée. La berge latérale de la fissure orbitaire inférieure (IOF) est également retirée. Le triangle anterolatéral (ALT) est ensuite fraisé et le nerf vidien (VN) est exposé.  Le sinus sphénoïdal (SphS) est ouvert en fraisant entre V2 et le VN. Le rhinopharynx est exposé en fraisant la lame médiale de la ptérygoide. Le sinus maxillaire (MaxS) est être ouvert en avant de la PPF. En transposant latéralement V2, le triangle antéro-médial (AMT) peut être élargi. Le muscle de Muller est réséqué tout comme la partie médiale de la IOF, donnant accès au SphS et plus en avant aux cellules éthmoïdales postérieures. Des études morphométriques ont également été réalisées.

Résultats

Les triangles ALT et AMT permettent d’accéder facilement aux régions de la PPF, la ITF et la PPR. Avec assistance de l’endoscope, ils permettent également d’explorer les PS, NC, RP et la dépression clivale. La distance entre l’angle V2-V3 et la face exocrânienne du FO était de 6.8 ±1.2mm et celle entre l’angle V2-V3 et la face exocrânienne du FR était de 15.1 ±0.9mm.

Conclusion :  Les triangles ALT et AMT sont des corridors chirurgicaux permettant l’accès au SphS, MaxS, PS, NC et au RP via une approche transcrânienne. L’utilisation de l’endoscope à travers ces corridors peut être considérée comme une alternative à l’abord endoscopique endonasal étendu pour certaines tumeurs de la base du crâne.

Introduction

L’approche extradurale par pétrosectomie antérieure (EPA) a été initialement popularisée pour le traitement chirurgical des méningiomes sphénopétroclivaux et de certains anévrismes du tronc basilaire. Durant les dernières décennies, plusieurs améliorations techniques ont permis d’améliorer le corridor chirurgical, maximisant l’étendue de la résection tumorale tout en minimisant les complications. Cependant, il persiste une certaine morbidité chirurgicale liée à l’abord qui n’a été que très peu décrite dans la littérature.

Objectifs

Nous présentons ici, une large série de 50 patients opérés par une approche EPA pour différentes pathologies. Nous nous intéresserons particulièrement à la morbidité de l’abord chirurgical.

Matériel et méthodes

Une revue rétrospective de patients ayant bénéficiés d’un abord par EPA entre janvier 2012 et février 2021 a été réalisée. Les données cliniques préopératoires, le diagnostic histologique, la morbidité liée à la pathologie et spécifique de l’approche ainsi que le statut clinique pré, post-opératoire et au dernier suivi ont été recueillis. Une évaluation radiologique précise pré et post-opératoire a également été réalisée. Les patients ayant été opérés par un abord transpétreux combiné et/ou ayant un suivi inférieur à 3 mois étaient exclus.

Résultats

Cinquante cas de pétrosectomie antérieure ont été retenus pour l’analyse. Le suivi moyen était de 33.1±27.8 mois. 7 patients inclus avaient déjà été opérés par un abord chirurgical différent dans une autre institution. Les pathologies traitées étaient réparties comme suivant : 24 méningiomes (47,1%), 8 chondrosarcomes and chordomes (15,7%), 11 cavernomes (22%), 2 schwannomes 2 (4%), 1 kyste épidermoïde (2%), 1 métastase (2%), 1 granulome à cholestérine (2%).  Concernant la morbidité spécifique liée à l’abord chirurgical, nous avons recensés : une paralysie faciale post-opératoire (2%), 2 pertes de l’audition (4%), 3 crises comitiales per-opératoires (6%), 3 crises comitiales post-opératoires (6%), 1 fuite de LCS (2%), 2 pseudomeningocèles (4%), 1 kératite en lien avec le dommage du GSPN (de surcroit d’une hypoesthésie trigéminale préopératoire) (2%), et une dysfonction temporo-mandibulaire (2%). Une résection totale ou proche était observée dans 60% des cas toute pathologie confondue et dans 68,4 % des cas opérés d’un méningiome pétroclival.

Conclusion

Cette large série de 50 cas traités par une EPA pour plusieurs types de pathologies confirme que cet abord est un outil supplémentaire dans l’arsenal chirurgical du neurochirurgien. Une parfaite connaissance de l’anatomie, de la technique chirurgicale ainsi qu’une évaluation préopératoire précise et une sélection appropriée des patients permettent d’accomplir des taux de résection satisfaisants avec une morbidité chirurgicale acceptable.

    Introduction

Le risque de plaie carotidienne est l’un des plus redoutés par le neurochirurgien lors d'une chirurgie endoscopique transsphenoïdale, certes rare (incidence de 0.1%) mais mortel (mortalité associée de 10%). Afin de mieux appréhender l'anatomie chirurgicale de ces abords, une classification anatomique endoscopique de l’artère carotide interne (ACI) en 4 types dont le trajet est plus ou moins tortueux, a été proposée par Cebula et al. Cependant, il n'existe pas à l'heure actuelle de classification validée et reconnue pour estimer ce risque vasculaire au cours de la planification pré-opératoire.

L’étude présentée a ainsi pour objectif d'évaluer la reproductibilité de cette classification endoscopique anatomique à l’IRM hypophysaire pré-opératoire afin d'aboutir à un tel outil d'évaluation du risque vasculaire pour le neurochirurgien. 

   Matériels et méthodes

L’objectif principal de l’étude était d'évaluer la reproductibilité et la transposabilité de la classification anatomique endoscopique de Cebula et al à une classification remnographique. L’objectif secondaire était l’individualisation d'éventuels facteurs de risque associés à la tortuosité de l’ACI.

Les angles entre la portion intracaverneuse et la portion supracaverneuse de l'ACI ont été mesurés sur 109 IRM en séquence TOF par 3 observateurs indépendants de niveaux différents. La concordance interobservateurs a été étudiée sur le plan statistique via un coefficient de corrélation de Kappa. Les facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, âge, consommation d'alcool, tabagisme) ont été recherchés pour chaque patient afin de déterminer une éventuelle association statistique avec la répartition en sous-types d'ACI.

   Résultats

La comparaison interobservateurs des mesures établies sur les 109 IRM a abouti à un coefficient de corrélation Kappa de 0.9, correspondant à une fiabilité de 91,7%.

L’analyse des facteurs de risque n’a pas démontré d'association statistiquement significative entre facteurs de risque cardiovasculaire et tortuosite de l’ACI.

   Discussion

Cette analyse statistique a démontré une très bonne reproductibilité de la classification anatomique endoscopique de Cebula et al appliquée à l’IRM. Une tortuosité majeure de l’ACI entre ses portions intra- et supracaverneuse est présumée associée à un plus important risque vasculaire, du fait de la présence très fréquente d’un contact entre l'ACI et l’hypophyse dans cette disposition. Cette classification appliquée à l'IRM pré-opératoire fournit ainsi un outil simple, fiable et reproductible d'évaluation du risque vasculaire pré-opératoire dans la plannification d'un abord trans-sphénoïdal.

   Conclusion

La transposition à l'IRM pré-opératoire de la classification anatomique endoscopique de l’ACI de Cebula et al a démontré une excellente reproductibilité inter-observateurs, en faisant un outil prometteur pour l'évaluation pré-opératoire du risque vasculaire iatrogène d'une chirurgie endoscopique transsphénoïdale.

Introduction: Plusieurs voies d'abords chirurgicales sont possibles selon la localisation tumorale au sein de la cavité orbitaire. L'essor de l'endoscopie a ouvert de nouvelles perspectives et se développe aux exérèses tumorales intra-orbitaire, notamment par voie endonasale. Par une étude sur pièces anatomiques, nous décrivons les repères et limites permettant un abord endoscopique endonasal pour la prise en charge chirurgicale de ces tumeurs.

Matériel et méthode: Nous avons utilisé 19 pièces anatomiques, 10 sujets masculins et 9 sujets féminins, issues du centre du don du corps de la faculté de médecine de Brest. Sur ces 19 pièces, 9 ont été injectées en intra-artériel par du latex coloré en rouge. Nous avons réalisé 27 dissections, par abord endonasal uninarinaire homolatéral. Nous avons procédé à la luxation médiale du cornet moyen, permettant l'exposition du processus uniforme et de la bulle ethmoïdale. Puis, après une méatotomie moyenne, le plancher orbitaire a été exposé. Une ethmoïdectomie antérieure puis unilatérale complète a permis l'abord de la paroi médiale de l'orbite. Après ouverture de la périorbite et dissection de la graisse extra puis intra-conique, les muscles oculomoteurs, le nerf optique, le nerf oculomoteur, l'artère ophtalmique et ses branches ont été mis en évidence. La segmentation en quadrant de la cavité orbitaire centrée sur le nerf optique a été utilisé.

Résultats: La résection osseuse au cours de l'abord endoscopique est limité en avant par la ligne maxillaire, relief de la suture lacrymo-frontale, si la préservation du canal lacrymo-nasal est souhaité. Latéralement, la résection du plancher orbitaire peut être réalisé jusqu'au pédicule infra-orbitaire. En haut, l'abord peut atteindre le toit de l'ethmoïde, en arrière, la limite de résection osseuse est portée par la paroi postérieure du sinus sphémoïdal. Au sein de la cavité orbitaire, l'accès à l'espace extra-conique est sécurisant, du fait de sa pauvreté en éléments vasculonerveux. Concernant l'espace intra-conique, l'abord endoscopique permet un accès aux tumeurs situées médialement par rapport au nerf optique. L'abord endoscopique endonasal permet la prise en charge chirurgicale des tumeurs localisées dans le quadrant inféro-médial, avec un abord intra-conique entre le muscle droit médial et le muscle droit inférieur. Le quadrant supéro-médial est également accessible, avec un risque majoré du fait de la présence de l'artère ophtalmique et de ses branches.

Discussion/Conclusion: La prise en charge chirurgicale par abord endoscopique endonasal des tumeurs intra-orbitaire présente un intérêt dans sa réduction de morbidité. Son abord est réduit tout en conservant une qualité de visibilité pour les tumeurs localisées dans le compartiment médial depuis le tiers antérieur de la cavité orbitaire jusqu'à l'apex.

INTRODUCTION: La névralgie du trijumeau (NT) est une affection douloureuse très sévère ayant un retentissement majeur sur la condition physique, psychologique et la qualité de vie. Bien que la plupart des patients répondent à un traitement médical adapté, certains deviennent pharmacorésistants, nécessitant une prise en charge chirurgicale. Plusieurs techniques peuvent alors être proposées en fonction du mécanisme de la douleur et de l’état clinique, avec un taux de soulagement initial de 70-90% et un taux de récidive de 15-30%. Peu d’études rapportent les résultats de techniques de neuromodulation dans la prise en charge des NT réfractaires, avec un faible nombre de patients inclus et des suivis courts. L’objectif de notre étude est d’évaluer l’efficacité à long terme et la tolérance de la stimulation du nerf grand occipital (NGO) dans la prise en charge des NT.

METHODE: Nous avons conduit une étude rétrospective bicentrique (CHU de Nice, AP-HM Timone Marseille, France) de patients traités pour une NT réfractaire. L’efficacité de la stimulation du NGO a été évaluée selon le score de douleur du Barrow Neurological Institute (BNI) et du taux de soulagement (0-100%) au meilleur et au dernier suivi.

RESULTATS: Huit patients (6F/2H) présentant une NT réfractaire ont été inclus. L’âge moyen était de 47 ans (32-75; médiane: 43). La durée moyenne d’évolution de la NT était de 8,3 ans (2-14; médiane: 8). Les patients avaient reçu en moyenne 6,1 traitements médicamenteux (2-10; médiane: 6) et bénéficié de 4,8 interventions chirurgicales (1-8; médiane: 5,5). Une période test avec pose d’électrode percutanée a été réalisée pour 5/8 patients avec un soulagement observé pour l’ensemble des patients et une récidive douloureuse après la phase test chez 4/5 patients. Sept patients ont finalement bénéficié d’une implantation définitive. Le score BNI moyen avant implantation était de V. Le suivi moyen après implantation de 51 mois (2-102; médiane: 60). Tous les patients ont présenté un soulagement après l’implantation. Le score BNI et le taux de soulagement moyens au meilleur suivi étaient respectivement de IIIa (IIIa-IV) et de 85,7% (70-100%; médiane: 80%). Au dernier suivi, le score BNI et le taux de soulagement moyens étaient respectivement de IIIa (IIIa-V) et 61,7% (0-100%; médiane: 65%). Trois patients ont présenté une récidive douloureuse. Des complications ont été observées chez 5 patients (71,4%) nécessitant une reprise chirurgicale pour fracture d’électrode (2), érosion cutanée (1), migration (1), ou inconfort lié au matériel (1). Ce dernier patient a finalement été explanté pour infection de matériel.

CONCLUSIONS: Bien que la stimulation du NGO ne soit pas indiquée dans la prise en charge des névralgies réfractaires, les résultats de cette étude montrent que cette technique peut apporter un soulagement important et durable chez ces patients en impasse thérapeutique.

INTRODUCTION: L’incidence du cancer en France est estimée à 350 000 cas/an. Malgré une attention accrue, la prévalence de la douleur n’a pas diminué au cours des dernières décennies, et 10% à 40% des patients souffrent toujours de douleurs modérées à sévères. La neurochirurgie de la douleur a connu un premier essor dans la première moitié du XX^e siècle grâce aux techniques lésionnelles ; plus récemment les techniques de neuromodulation sont apparues, permettant une plus large offre de soin. Suite au développement de nouvelles molécules et formes galéniques dans les années 1980 et 1990, la demande pour les gestes chirurgicaux principalement lésionnels a diminué, entraînant une perte d’expertise des équipes et un manque de transmission de ces techniques aux jeunes générations. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’activité actuelle des équipes de neurochirurgie françaises dans la prise en charge des douleurs de cancer.

METHODE: A la demande de la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD), et avec la participation de la Société Française de Neurochirurgie et de la Société Française des Neurochirurgiens Libéraux, nous avons conduit un sondage national. Un questionnaire en ligne a été soumis à l’ensemble des équipes de neurochirurgie publiques et neurochirurgiens libéraux.

RESULTATS: Ce questionnaire a été rempli par 36 équipes neurochirurgicales (principalement en CHU). Les techniques de neuromodulation par pompe intrathécale ou cathéter intracérébroventriculaire étaient respectivement proposées dans 74,3% et 51,4% des centres. Les techniques lésionnelles étaient réalisées par 25,7% des équipes pour les DREZotomies, 14,3% pour les cordotomies, 11,4% pour les tractotomies mésencéphaliques, et 5,7% pour les myélotomies commissurales. Huit services ne participaient pas à la prise en charge des douleurs de cancer (22,9%) faute de demande ou de formation. Les patients étaient adressés principalement par les oncologues ou algologues lors de RCP (58,9%). 60,6% des équipes interrogées rapportaient une baisse des demandes de prise en charge chirurgicale au cours des dernières années, et l’ensemble des équipes considérait ces gestes sous-utilisés.

CONCLUSIONS: La prise en charge de la douleur dans la maladie cancéreuse est une mission de santé publique. La variété des méthodes neurochirurgicales permet d’adapter la prise en charge à la topographie et au type de douleur, à l’état général du patient, et à son pronostic vital. Néanmoins, malgré leur grande efficacité, ces techniques restent très largement sous-utilisées. L’implication des neurochirurgiens dans la prise en charge de la douleur cancéreuse a diminué dans notre pays au cours des dernières décennies et la demande pour ces techniques très efficaces et plus spécifiques a diminué. La place des procédures ablatives neurochirurgicales doit être redéfinie et l’expertise technique pérennisée en assurant la transmission aux prochaines générations de chirurgiens.

Abstract

Introduction :

Le schwannome du nerf facial (SNF) est une tumeur bénigne rare, développée au dépend des cellules de Schwann. Elle peut intéresser n’importe quel segment du nerf facial. La présentation clinique la plus fréquent est la paralysie faciale. Une perte d’audition peut s’y associer. La prise en charge comprend la surveillance, la résection microchirurgicale, la radiochirurgie et la radiothérapie fractionnée.

Objectif :

On se propose d’évaluer le contrôle tumoral et la préservation fonctionnelle après traitement radiochirurgical Gamma Knife (GKRS) des SNF.

Méthode :

Entre 1993 et 2017, nous avons traité 67 patients présentant des SNF. Les patients ayant bénéficié d’une exérèse chirurgicale avant la radiochirurgie ou d’un suivi inférieur à 3 ans ont été exclus. Nous avons donc retenu 26 patients avec un suivi clinique, audiométrique, et radiologique régulier.

 Les données cliniques et radiologiques des patients ont été évaluées de façon rétrospective.

Résultats :

Notre échantillon est réparti en 18 femmes et 8 hommes. L’âge moyen est de 51 ans. Avant la GKRS, 15 patients avaient une atteinte faciale (une paralysie faciale ou un hémispasme) et 9 patients avaient une audition non fonctionnelle.

Le volume moyen de la tumeur était de 0.680 cm3 (extrêmes : 0.01–2.92 cm3). La dose marginale moyenne appliquée était de 12 Gy (extrêmes : 10 -16 Gy). La période moyenne de suivi était de 86.55 mois (de 25.8 à 256.7 mois).

Le contrôle de la tumeur a été atteint chez 25 patients (96.2%) (régression et/ou stabilisation). On a retrouvé un seul cas d’échec. 17 patients ont gardé leur fonction faciale initiale et 8 patients ont présenté une amélioration. Un seul patient a présenté une détérioration de la fonction faciale. Tous les patients qui avaient une audition fonctionnelle avant la GKRS ont conservé leur statut auditif.

Conclusion :

La GKRS a une place sous-estimé dans l’arsenal thérapeutique des SNF. Elle permet un control tumoral et une conservation fonctionnelle à long terme. GKRS peut être considérée comme traitement de première intention pour les SNF de petite et moyenne taille.

OBJECTIF : Le traitement neurochirurgical des épilepsies temporales pharmacorésistantes de l’ adulte jeune permet dans la majorité des cas un contrôle des crises au prix d’une faible morbi-mortalité. La chirurgie de résection est plus rarement réalisée chez les patients âgés de 50 ans notamment en raison de la crainte d’une morbidité  post-chirurgicale élevée, d’un échec du contrôle de l’épilepsie et d’un mauvais pronostic cognitif liés à la longue durée d’évolution de la maladie. Le but de cette étude était de comparer l’efficacité, la morbidité et le devenir cognitif après une chirurgie de résection temporale dans deux populations de patients ( > de 50ans ; < 50 ans) souffrant d’une épilepsie pharmacorésistante 

METHODES : Nous avons effectué une étude rétrospective avec analyse des données de 78 patients ayant bénéficié d’une chirurgie de résection pour une épilepsie temporale pharmacorésistante dans le même établissement entre 2007 et 2018. Les critères de jugement étaient le contrôle des crises selon la classification d'Engel à deux ans de la chirurgie, la morbidité chirurgicale et l’évolution du bilan neuropsychologique durant la première année après la chirurgie. Les données des patients âgés de 50 ans et plus lors de la chirurgie (N = 7) ont été comparées à celles des patients plus jeunes (N = 71). 

RÉSULTATS: Dans le groupe de patients âgés de 50 et plus, l’âge moyen lors de la chirurgie était de 57 ans et la durée moyenne d’évolution de la maladie était de 39,4 ans. Pour la cohorte de patients plus jeunes, l’âge moyen lors de la chirurgie était de 33,6 ans et la durée moyenne d’évolution de l’épilepsie était de 19,3 ans. A deux ans de la chirurgie, des taux similaires de liberté de crise (Engel I) ont été retrouvés dans les deux groupes malgré une durée d’évolution plus longue chez les patients âgés (77,5% dans le groupe < 50 ans contre 85,7% dans le groupe > 50 ans, p = 1). Dans le groupe de patients âgés, deux patients ont présenté des complications (infection, déficit du champ visuel). Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne la morbidité. Le déclin postopératoire de la mémoire épisodique verbale et de la dénomination dans le groupe plus âgé tendait vers la significativité (respectivement p = 0,07 et p = 0,06).

CONSCLUSION : Notre étude suggère que la chirurgie de l'épilepsie du lobe temporal chez les patients âgés de 50 ans et plus offre des résultats similaires à ceux d’une population plus jeune en ce qui concerne le contrôle de l’épilepsie et les complications chirurgicales. Nous ne pouvons cependant pas éliminer un risque plus élevé de déclin de la mémoire épisodique verbale et de la capacité de dénomination par rapport aux patients de moins de 50 ans. Nos résultats sont à interpréter avec prudence du fait d’un effectif faible de patients pouvant induire un défaut de puissance.

Introduction : S’il est classique de stimuler à haute fréquence (130 Hz) pour obtenir l’effet thérapeutique sur le tremblement dans les mouvements anormaux (SCP thalamique du Vim), la fréquence -ou la bande de fréquence- de stimulation optimale en épilepsie n’est absolument pas établie. L’impact spécifique de la stimulation du pulvinar sur la connectivité fonctionnelle en fonction de la fréquence n’a pas été investigué jusqu’à présent. L’objectif de ce travail était d’analyser l’impact de la fréquence de stimulation sur les marqueurs intracérébraux de connectivité cérébrale chez des patients épileptiques.

Matériel & Methode : 23 adultes épileptiques pharmaco-résistants ayant fait l’objet d’enregistrements profonds (SEEG) et dont l’implantation comprenait une ou deux électrodes thalamiques (PuM) ont été stimulés en bipolaire sur les deux plots distaux situés dans le pulvinar médial (Stimulateur : Micromed®). Le protocole de stimulation, appliqué de façon identique, chez tous les patients, était le suivant : périodes de 20s de stimulation, à 2 mA, à 250 µs (de largeur d’impulsion), balayant successivement les fréquences de 1,2,5,10,20,30Hz…130,150Hz jusqu’à 200Hz avec 60s minimum de wash-out (stim off) entre les stim. Le seul paramètre de stimulation à varier était la fréquence. Les analyses de connectivité fonctionnelle ,fondées sur un index de corrélation non-linéaire (h2), en broadband et dans les différentes bandes de fréquence étaient réalisées via le logiciel AnyWave® (marqueurs définis et détectés via le plugin Epochs, fichiers stockés au format BIDS). Les périodes pré et post-stim étaient comparées ainsi les périodes stim « off » versus stim « on » via une méthode de soustraction d’artéfacts issue de l’analyse en composante indépendante (SOBI).

Résultats : En l’état actuel de l’analyse des résultats, il est observé des modifications significatives de la valeur du h2 pour différentes fréquences de stimulation. Cela permet d’objectiver un impact de la stimulation du pulvinar sur le connectivité globale. Si certaines fréquences tendent effectivement à diminuer, d’autres ,à l’inverse, augmentent la connectivité entre les régions enregistrées, les résultats ne sont pas concordants entre les patients.Une fréquence « clé » qui serait efficace chez tous les patients n’a pas émergé ou été identifiée. D’autres analyses, comme le temps-fréquence, sont en cours.

Conclusion :  Sans méconnaitre le caractère préliminaire des résultats obtenus jusqu’à présent et sous réserve d’analyse complémentaire, il n’est pas impossible qu’une fréquence unique de stimulation telle qu’elle est appliquée actuellement avec les dispositifs commercialisés ne s’avère en réalité pertinente que pour très peu de patients et que des analyses individualisées, personnalisées permettent à l’avenir d’identifier les fréquences adaptées pour un patient donné ou un type d’épilepsie donné.

La neurochirurgie fonctionnelle vise à moduler les fonctions de réseaux neuronaux impliqués dans le mouvement, la spasticité, la douleur ou le comportement. La mise en place d’une dérivation ventriculaire interne (DVI) en cas d’hydrocéphalie a un effet sur la pression intracrânienne (PIC) ce qui améliore la fonction motrice et d’autres fonctions. Cette amélioration suggère que les lésions neurologiques responsables des troubles cliniques ne sont pas de type lésionnel mais de type fonctionnel. Nous émettons l’hypothèse que la mise en place d’une DVI relève de la neurochirurgie fonctionnelle, permettant la modulation de groupes neuronaux afin d’améliorer la fonction neurologique.

La validation ou le rejet de cette hypothèse doit se faire en 3 étapes successives : i) démonstration in vivo d’une barosensibilité intracrânienne, ii) identification des barorécepteurs et centres intégrateurs intracrâniens, iii) démonstration que la mise en place d’une DVI induit in vivo une neuromodulation proportionnelle à la réponse clinique.

Ce travail est la première étape de validation de notre hypothèse par l’étude de la barosensibilité intracrânienne. La PIC a été augmentée puis diminuée de manière modérée chez des souris et des patients par injection de sérum physiologique respectivement en intra-ventriculaire et en lombaire. L’activité du système nerveux autonome (SNA) a été mesurée directement par microneurographie en quantifiant l’activité sympathique respectivement rénale et musculaire. Nous avons également mesuré indirectement l’activité du SNA par étude de la variabilité de la fréquence cardiaque.

Chez la souris (n=15), l’activité sympathique rénale augmente de 29.9 ± 4.0 bursts.sec^-1 (PIC basale ICP 6.6 ± 0.7 mmHg) à 45.7 ± 6.4 bursts.sec^-1 (PIC plateau 38.6 ± 1.0 mmHg) puis diminue à 34.8 ± 5.6 bursts.sec^-1 (PIC post injection 9.1 ± 0.8 mmHg). Chez les patients (n=10), l’activité sympathique musculaire augmente de 51.2 ± 2.5 bursts.min^-1 (PIC basale 8.3 ± 1.0 mmHg) à 66.7 ± 2.9 bursts.min^-1 (PIC plateau 25 ± 0.3 mmHg) puis diminue à 58.8 ± 2.6 bursts.min^-1 (PIC post injection 14.8 ± 0.9 mmHg). Chez les patients, une augmentation de PIC de 7 mmHg produit une augmentation significative de 17% de l’activité sympathique. L’analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque montre que l’augmentation de PIC réduit l’activité parasympathique. Les résultats chez l’homme et la souris sont strictement superposables.

Nous démontrons chez l’animal et l’homme que la PIC est un déterminant réversible de l’activité efférente sympathique, même pour des augmentations faibles de PIC. Nous démontrons donc une neuromodulation PIC-dépendante du SNA, suggérant la présence d’un baroréflexe intracrânien et donc d’une barosensibilité intracrânienne. Si nos résultats sont confirmés par d’autres équipes indépendantes, il nous faudra explorer les deux étapes suivantes (cf. §2) afin de pouvoir démontrer que la mise en place d’un DVI relève bien de la Neurochirurgie fonctionnelle.

Introduction : Une nouvelle méthode de stimulation cérébrale non invasive a été décrite en 2017 par Nir Grossman, l’interférence temporelle ou temporal interference (TI). Elle repose sur l’application externe de deux champs électriques à haute fréquence via deux paires d'électrodes extra-crâniennes avec un faible décalage fréquentiel. On obtient ainsi deux champs électriques oscillants dont la superposition va générer en profondeur une enveloppe de stimulation à basse fréquence. Il est ainsi théoriquement possible de stimuler en profondeur une zone précise du cerveau avec des paramètres de stimulation sur mesure. L’objectif de ce travail était d’une part de reproduire un modèle de kindling chez la souris de façon non invasive et d’autre part d’appliquer une TI à 130 Hz pour évaluer l’impact de cette dernière sur l’activité hippocampique.

Matériels et Méthodes :  Pour un premier groupe de 8 souris, OF1, âgées de 8 semaines, nous avons appliqué deux fréquences (f1 = 1200Hz, f2= 1250Hz,500µs, pas de 50µA) créant une enveloppe de stimulation de 50Hz, fréquence habituelle des protocoles de kindling. Les souris étaient observées et cotées selon l’échelle de Racine jusqu’à obtention du stade IV.

Pour le second groupe (n=16), des souris préalablement rendues épileptiques par un protocole de kindling via une électrode invasive (n=9) étaient soumises à un protocole de stimulation TI à 130 Hz (f1 =1300Hz, f2=1430Hz) pendant une heure. L’électrode, outre le fait d’induire le kindling de façon classique dans l’hippocampe, avait pour objectif d’enregistrer les potentiels de champs locaux avant et après l’application du traitement TI. Des souris, pour lesquels la TI n’était pas appliquée, servaient de contrôle. Les spikes et les oscillations à haute fréquence (ripples :150-250Hz) étaient quantifiés dans les deux groupes.

Résultats : Dans le groupe « kindling TI », toutes les souris ont atteints le stade IV avec des variations interindividuelle d’intensité requise. Dans le groupe TI-130Hz (n=9), une diminution significative du nombre de spikes était observée par rapport au groupe de souris non traitées (n=7). Concernant les oscillations, les ripples augmentent significativement dans le groupe TI-130 Hz alors que dans le groupe contrôle, on observe une diminution des taux de ripples. Ces résultats sont encourageants et très similaires à ceux que l’on obtient via l’implantation d’une électrode invasive hippocampique tant pour le modèle kindling que pour la stimulation hippocampique. L’orientation spatiale du champ électrique est un paramètre important à contrôler.

Conclusion : Ces résultats constituent une première preuve de concept de faisabilité et d’efficacité de l’interférence temporelle pour reproduire des résultats habituellement obtenus via des électrodes invasives. Les données présentées tendent à montrer le caractère suffisamment focal des effets induits et laissent entrevoir de prometteuses applications thérapeutique en neurochirurgie fonctionnelle.

L'analyse des données d'IRM fonctionnelle est maintenant un élément essentiel du planning pré-chirurgical en Neurochirurgie. Parmi les techniques disponibles, l'IRMf de repos permet d'identifier en une seule acquisition différents réseaux fonctionneles d'intérêt comme les réseaux du langage ou les réseaux attentionnels avec une sensibilité et une spécificité supérieure à l'IRM d'activation. Toutefois, l'utilisation de l'IRM de repos est limitée en pratique courante par la nécessité d'identifier manuellement les réseaux d'intérêt, ce qui requiert une relecture manuelle de l'ensemble des réseaux générés par un relecteur expert. Nous avons comparé dans ce travail les différents algorithmes d'apprentissage par intelligence artificielle pour pouvoir identifier de manière automatique les réseaux fonctionnels d'intérêt en IRM de repos.

82 volontaires sains ayant bénéficié d'une IRM fonctionnelle de repos ont été inclus dans cette étude. Pour chacun des participants, les réseaux fonctionnels ont été identifié par deux relecteurs experts : le réseau du langage, les réseaux attentionels ventraux, et dorsaux, les réseaux de contrôle fronto-pariétaux droit et gauche, le réseau de la salience et le réseau du mode par défaut. Les réseaux identifiés ont été utilisés pour entrainer, valider et tester 7 différents algorithmes d'apprentissage par intelligence artificielle : un réseau de neurones convolutif, un apprentissage profond, une forêt d'arbres décisionnels, une machine à vecteur de support, une rétropropagation du gradient, une classification naïve bayesienne et une méthode des k- plus proches voisins. L'algorithme le plus robuste a ensuite été affiné afin de pouvoir optimiser ses performances diagnostiques et sa robustesse a été testée en évaluant ses performances sur des IRMs présentant des artefacts de distorsion ou avec des données manquantes.

Parmil les huit algorithmes d'apprentissage évalués, le réseau de neurones convolutif a été l'algorithme le plus performant pour l'identification des réseaux fonctionnels d'intérêt, avec une précision de 84% pour l'ensemble des réseaux d'intérêt. Le réseau de neurones convolutif permet l'identification du réseau de contrôle pariétal gauche avec une précision de 92%, le réseau du langage à 85%, le réseau étant le moins bien identifié étant le réseau ventral de l'attention avec 72% de précision. L'algorithme développé est robuste et conservé une précision de 85% pour la détection des réseaux fonctionnels en analysant les données d'IRM avec des artefacts de distorsion ou des données manquantes.

Nous avons pu développer et entrainer un algorithme d'intelligence artificielle permettant de détecter de manière automatisée les réseaux fonctionnels en IRM de repos avec une précison de 84%. Les projets futurs seront de développer un pipeline automatisé traitant aussi en amont les données brutes pour pouvoir rendre cette analyse accessible à des neurochirurgiens sans avoir besoin d'une expertise en IRM fontionnelle.

Malgré des traitements médicamenteux optimaux, de nombreux patients atteints d’épilepsie ont des crises pharmaco-résistantes. Seuls 12.5 à 25% d’entre eux peuvent avoir une chirurgie curative et pour ceux inopérables, la stimulation du nerf vague (SNV) peut être proposée. La SNV permet de diminuer de moitié la fréquence des crises chez seulement 50% des patients. En cas d’échec, le protocole FRANCE a proposé la stimulation chronique et bilatérale du noyau antérieur du thalamus (NTA). Des études antérieures ont montré des détériorations cognitives et mnésiques après stimulation du NTA pour certains patients. Pour expliquer ce phénomène, nous nous sommes intéressés aux connexions entre le NTA et le cortex préfrontal impliqué dans la dépression et la mémoire à l’aide de tractographie IRM.

Dans l’étude FRANCE, les patients ont été évalués en pré- et post-opératoire au point de vue clinique, neuropsychologique et de leur qualité de vie. Parmi les 61 patients inclus, 12 ont eu en plus, une séquence de diffusion avec un échantillonnage des directions de diffusion CUSP. Nous avons utilisé le template PyDBS afin de segmenter le NTA ainsi que BRAINResample de 3DSlicer pour déterminer 10 régions d’intérêt en région préfrontale et cingulaire (aires de Brodmann - BA - n°8 à 11 et 44 à 47). Nous avons utilisé une méthode de tractographie déterministe pour cibler les 10 régions d’intérêt. Nous avons aussi étudié 12 sujets sains issus de la base de données IXI, afin de les comparer avec les patients. Nous avons analysé les corrélations entre la fraction d’anisotropie, la diffusivité moyenne et les données cliniques des patients à l’aide d’un coefficient de Spearman, au seuil de significativité de 5%.

Chez tous les patients et les sujets sains, le NTA était connecté de manière bilatérale avec les BA 11 et 47. Seulement 4 patients avaient une connexion aussi avec les BA9, 10, 45 et 46. Chez les patients, la diffusivité moyenne des BA 11 et 47 droites était significativement corrélée avec la mémoire verbale et de travail, ainsi qu’avec le Trail Making Test. La diffusivité moyenne des BA 11 et 47 gauches était significativement corrélée avec la mémoire de travail. Seules la fraction d’anisotropie de BA  11 gauche était significativement corrélée avec la différence du Trail Making Test. Par ailleurs, il existait une différence significative entre les scores pré- et post-opératoires de dépression, dans le sens d’une diminution post-opératoire.

Nous avons montré que le NTA semblait avoir une connectivité forte avec les aires préfrontales 11 et 47 de Brodmann, peut-être avec une tendance pour un lien prédominant avec l’hémisphère droit. La BA 11 appartient au cortex orbito-frontal impliqué dans la dépression. La BA 47 est situé dans la pars orbitaris du gyrus frontal inférieur, impliqué dans le contrôle des émotions et l’inhibition. Ces deux aires n’étaient pas détériorées chez ces patients épileptiques sévères dans le cadre de notre étude de 12 patients.

Le triangle de Sano est une cible neurochirurgicale anciennement décrite dans le traitement lésionnel des comportements violents. Aujourd’hui, cette cible est utilisée en stimulation cérébrale profonde dans la même indication et pour traiter les algies vasculaires de la face rebelles. Localisé en arrière des corps mamillaires et médialement au noyau subthalamique, le triangle de Sano a d’abord été nommé « hypothalamus postérieur » entrainant une confusion structurelle. L’objectif de ce travail est d’identifier les différentes populations neuronales, les terminaisons axonales et les faisceaux de fibres présents au sein de du triangle de Sano et de l’hypothalamus postérieur afin de montrer les analogies et les différences entre ces deux régions. Un bloc post-mortem de cerveau humain témoin contenant les régions d’intérêt a été extrait après perfusion. Une IRM 11.7 Tesla a été réalisée. Le bloc a été congelé et coupé en coupes coronales de 50 μm. Des marquages immunohistochimiques ont été réalisés sur des séries de coupes adjacentes avec mise en évidence de l’orexine, l’histamine, la tyrosine hydroxylase, le transporteur de la sérotonine et le transporteur vésiculaire du glutamate 1 (vGluT1). Une contre-coloration au crésyl violet a été réalisée. Après recalage des coupes histologiques avec les images IRM, le triangle de Sano et l’hypothalamus postérieur ont été identifiés. Le triangle de Sano, situé en arrière de l’hypothalamus postérieur, est délimité médialement par le troisième ventricule, latéralement par le faisceau mammilo-thalamique (MTT), dorsalement par la zona incerta et ventralement par l’aire tegmentale ventrale. Il contient quelques neurones épars non spécifiques et reçoit de très nombreuses projections glutamatergiques VGluT1 avec un gradient de densité latéro-médian, de nombreuses projections sérotoninergiques homogènes, et des projections terminales orexinergiques avec de nombreuses varicosités présynaptiques en provenance de l’hypothalamus. L’hypothalamus postérieur est caractérisé par la présence de neurones à orexine situés autour du fornix, à histamine au sein de la région tubéro-mamillaire et à dopamine localisés en périventriculaire. Il reçoit des projections glutamatergiques VGluT1 homogènes et en proportion moindre qu’au niveau du triangle de Sano, ainsi que des projections sérotoninergiques organisées en faisceaux. Cette étude met en évidence les différences anatomiques cellulaires entre le triangle de Sano et l’hypothalamus postérieur, confirmant qu’il s’agit de deux entités différentes mais interconnectées. L’hypothèse de l’interruption ou de la modulation de projections cortico-limbiques glutamatergiques, sérotoninergiques et/ou en provenance de l’hypothalamus apparaît comme une hypothèse multifactorielle pour expliquer le contrôle de l’agressivité pathologique en psychochirurgie.