Contexte :  La littérature montre des divergences sur le taux de complication, la gravité et les résultats des biopsies cérébrales stéréotaxiques. On sait peu de choses sur la chronologie des complications post-biopsies.

Objectif : Cette étude visait d’abord à analyser i) les complications consécutives aux biopsies cérébrales à l’aide d’une échelle de gravité graduée, ii) la chronologie de l’apparition des complications. Les paramètres secondaires étaient i) d’identifier les facteurs associés à un taux de complications accru, ii) d’évaluer la gestion et les surcoûts liés aux complications.

Méthodes : Nous avons examiné rétrospectivement les complications de 1 500 biopsies cérébrales stéréotaxiques consécutives effectuées chez des patients adultes entre avril 2009 et avril 2019.

Résultats : 25,4% des biopsies ont été suivies d’une complication, dont 88,2% d’hémorragies asymptomatiques. Les complications symptomatiques ont concerné 3,0% des biopsies. 0,8% des biopsies ont été fatales. Notre échelle de gravité avait une reproductibilité inter-observateurs de 97,6%. 51,1% des complications symptomatiques sont survenues dans l’heure suivant la biopsie, tandis que 75,6% sont survenues dans les 6 premières heures. L’âge ≥ 65 ans, les secondes biopsies, les lésions rehaussées par le gadolinium, les glioblastomes et les lymphomes étaient des facteurs de risque de complications après une biopsie. Les lésions du tronc cérébral et la toxoplasmose étaient prédictives de mortalité. Une hémorragie asymptomatique était associée à la survenue d’une complication symptomatique retardée ( > 6h). Les complications symptomatiques ont entrainé une hospitalisation prolongée chez 86,7% des patients. Le coût supplémentaire moyen de la prise en charge d’un patient victime de complication était de 35 702 dollars.

Conclusion : Les complications symptomatiques sont rares mais elles ont des conséquences graves et une implication financière conséquente pour les systèmes de santé. L’utilisation d’une échelle de gravité permet de classer les complications en fonction du devenir des patients. Comme cette étude indique que la plupart des complications surviennent dans les toutes premières heures suivant la biopsie, le suivi post-biopsie peut être adapté en conséquence.

Background

Considering that paediatric high-grade gliomas (HGGs) are biologically distinct from their adult counterparts, the objective of this study was to define the landscape of HGGs in adolescents and young adults (AYAs).

Methods

We performed a multicentric retrospective study of 112 AYAs from adult and paediatric Ile-de-France neurosurgical units, treated between 1998 and 2013 to analyse their clinicoradiological and histomolecular profiles. The inclusion criteria were age between 15 and 25-years, histopathological HGG diagnosis, available clinical data, pre-operative and follow-up MRI. MRI and tumoral samples were centrally reviewed.Immunohistochemistry and complementary molecular techniques such as targeted/next generation sequencing, whole exome sequencing and DNA-methylation analyseswere performed to achieve an integrated diagnosis according to the 2016 WHO classification.

Results

Based on 80 documented AYA patients, HGGs constitute heterogeneous clinicopathological and molecular groups, with a predominant representation of paediatric-subtypes (Histone H3-mutants, 40%) but also adult-subtypes (IDH-mutants, 28%) characterized by the rarity of oligodendrogliomas, IDH-mutant and 1p/19q co-deleted and the relative high frequency of “rare adult IDHmutations” (20%). H3G34-mutants (14%) represent the most specific subgroup in AYAs. In the H3K27-mutant subgroup, thenon-brainstem diffuse midline gliomas are more frequent (66.7%) than diffuse intrinsic pontine gliomas (23.8%), contrary to children.We found that WHO grade has no prognostic value, but molecular subgrouping has major prognostic importance. 

Conclusions

HGGs in AYAs could benefit from a more personalized neuro-oncological management, driven by molecular subtyping rather than age group. Collaborative efforts are needed from paediatric and adult neuro-oncology teams to improve the management of HGGs in AYAs.

Background

Assess the contribution of preoperative MRI data in improving grading of adult astrocytomas reclassified according to the WHO 2016 and cIMPACT-NOW update 3.

Methods

Retrospective unicentric cohort study of 679 adult patients treated for newly diagnosed diffuse astrocytic and oligodendroglial tumours (January 2006 to December 2016). We first systematically compared radiological (contrast enhancement present (CE+) versusabsent (CE-)) and histopathological findings (microvascular proliferation present (MPV+) versusabsent (MPV-)) to validate whether this comparing step of neoangiogenesis represents an efficient method to appreciate the representativity of the tumoral sampling.

Results

We focused on 629 cases of astrocytomas for radio-histological integrated analyses. In 598 cases (95.1%), neoangiogenesis evaluated by MRI or histology (CE+/ MPV+ or CE-/ MPV-) was identical. For the CE+/ MPV- and CE-/MPV+ groups (23 cases), the radio-histological face-to face evaluation allowed us to assess that for 13 cases (56.5%) the reason for this discrepancy was an undersampled tumor. We analysed the group of CE+/MPV- (n=8) and CE-/ MPV+ (n=2) in verified image-guided tumoral samples. Finally, we identified three new prognostic subgroups for molecular glioblastomas: 1) “non-representative sampling” (n=9); 2) “Non neoangiogenic glioblastoma at the time of diagnosis, without contrast enhancement and microvascular proliferation” (n=8); and 3) “contrast enhancing glioblastoma but without microvascular proliferation in a representative sample” (n=4).

Conclusions

Neoangiogenesis processes should be assessed to improve the prognosis accuracy of the current integrated diagnosis. We suggest adding imaging analyses during the neuropathological analysis of astrocytomas in adults.

Background. Insular diffuse glioma resection is at risk of vascular injury and of postoperative new neurocognitive deficits. 

Objective. We assessed safety and efficacy of surgical management of insular diffuse gliomas. 

Methods. Observational, retrospective, single-institution cohort analysis (2005-2019) of 149 adult patients surgically treated for an insular diffuse glioma: trans-cortical awake resection with intraoperative functional mapping (awake resection subgroup, n=61), trans-cortical asleep resection without mapping (asleep resection subgroup, n=50), and stereotactic biopsy (biopsy subgroup, n=38). All cases were histopathologically assessed according to the 2016 World Health Organization classification and cIMPACT-NOW update 3.

Results. Following awake resection, 3/61 patients had permanent motor deficit, seizure control rates improved (92% versus 69% preoperatively, p=0.034), and neurocognitive performance improved from 5% to 24% in tested domains, despite adjuvant oncological treatments. Resection rates were higher in the awake resection subgroup (median 94%) than in the asleep resection subgroup (median 46%; p < 0.001). There was more gross total resection (25% versus 12%) and less partial resection (34% versus 80%) in the awake resection subgroup than in the asleep resection subgroup (p < 0.001). Karnofsky Performance Status score < 70 (aHR 2.74, p=0.031), awake resection (aHR 0.21, p=0.031), isocitrate dehydrogenase (IDH)-mutant grade 2 astrocytoma (aHR 5.17, p=0.003), IDH-mutant grade 3 astrocytoma (aHR 6.11, p < 0.001), IDH-mutant grade 4 astrocytoma (aHR 13.36, p=0.008), and IDH-wildtype glioblastoma (aHR 21.84, p < 0.001) were independent predictors of overall survival.

Conclusion. Awake surgery preserving the brain connectivity is safe, allows larger resections for insular diffuse gliomas than asleep resection, and positively impacts overall survival.

Background. Although awake resection is the benchmark technique for diffuse gliomas within eloquent brain areas, it is rarely proposed for isocitrate Dehydrogenase (IDH)-wildtype glioblastomas. We assessed the feasibility, safety, and efficacy of awake resection for IDH-wildtype glioblastomas.

Methods. An observational single-institution study on a cohort (2012-2018) of adult patients surgically treated for a supratentorial IDH-wildtype glioblastoma with either awake resection, asleep resection without mapping, or biopsy. Inclusion criteria were: 1) patients ≥18 years; 2) newly diagnosed tumor; 3) supratentorial tumor location; 4) IDH-wildtype glioblastoma according to the 2016 WHO classification and cIMPACT-NOW update 3; 5) available pre- and postoperative MRI to quantify the extent of resection; and 6) available postoperative follow-up. Case matching (1:1) criteria between awake resection and asleep resection subgroups: sex, age, RTOG-RPA class, tumor side, location, and volume, and neurosurgeon’s experience. 19 patients (4.2%) were excluded from survival analysis.

Results. 453 patients were included (asleep resection, n=222; awake resection, n=42; biopsy, n=189). In the awake resection subgroup compared to the asleep resection subgroup, the extent of resection was larger (93.9±18.7 versus92.9±15.1%, p=0.0313), the residual tumor volume was smaller (6.3±19.2 versus 7.3±15.6 cm³, p=0.0306), supratotal resections were more frequent (21.4 versus 3.1%, p<0.0001), and partial resections were less frequent (21.4 versus 40.1%, p<0.0001). Standard radiochemotherapy was more frequently delivered in the awake resection subgroup (p<0.0001), with a shorter time between surgery and radiotherapy (p=0.0008) compared to other subgroups. In multivariate analyses, KPS score>70 (HR=0.66, p=0.0013), awake surgery (HR=0.54, p=0.0156), supratotal resection (aHR=0.27, p=0.0021), total resection (aHR=0.43, p<0.0001), MGMT promoter methylation (HR=0.55, p=0.0031), and standard radiochemotherapy (aHR=0.04, p<0.0001), were independent predictors of overall survival. After case matching, a longer overall survival was found for awake resection (HR=0.47, p=0.0103) than for asleep resection.

Conclusions. Awake resection is safe, allows larger resections than asleep surgery, and positively impacts overall survival in IDH-wildtype glioblastoma adult patients.

Introduction :

Des mutations activatrices de la voie Hedgehog (Hh) sont décrites dans les méningiomes de la base du crâne, et sont potentiellement accessibles à des traitements par thérapie ciblée. Aucun marqueur immunohistochimique ne permet actuellement de les détecter.

Objectif : Valider le marqueur GAB1 comme potentiel marqueur des méningiomes Hh-activés.

Méthode : Le marquage de GAB1 (un anticorps utilisé dans la détection des médulloblastomes présentant une activation de le voie Hh) a été comparé à une recherche de l’activation de la voie Hh par séquençage SANGER ou NGS et par RT-qPCR sur une cohorte de 110 méningiomes de la base du crâne.

Résultats : L’utilisation d’un score de marquage de 0 à 400 a permis de définir un seuil à 250 où le marquage GAB1 est associé à d’excellentes performances dans la détection des méningiomes Hh-activés (Sensibilité 100%, spécificité 82%), que ce soit dans le cadre d’une mutation de la voie ou d’une activation de la voie indépendante d’une mutation. Ces performances ont été validées sur une cohorte prospective de 28 patients de 2018 à 2020.

Conclusion : Le marqueur GAB1 permet la détection des méningiomes Hh-activés, quel qu’en soit le mécanisme, et peut être utilisé en pratique courante afin de faciliter la détection de potentiels candidats à une thérapie ciblée.

La préservation des veines en pont corticales frontales se drainant dans le sinus sagittal supérieur est un facteur d’absence de compication dans les abords interhémisphériques transcalleux antérieurs, classiquement réalisés pour atteindre les tumeurs intraventriculaires. Revenant sur l'idée que la position anatomique des veines est variables, nous proposons une analyse statistique de 100 angiographies cérébrales sélectives pour déterminer où réaliser la craniotomie afin d'exposer la zone présentant la plus faible probabilité de présence de veine en pont si une telle zone peut être identifiée.

Il a été montré que la distance moyenne à la première veine pré-coronale était de 6,66 cm (± 1,73, 1,80 à 13,00) et à la première veine post-coronale 0,94 cm (± 0,92, 0 à 3,00) (p < 0,001). La probabilité d'absence de veines de pontage était de 92,0% à 4 cm en avant de la suture coronale contre 37,5% à 1 cm et 12,5% à 2 cm en arrière. La longueur du couloir chirurgical (distance entre la première veine pré-coronale et post-coronale) était de 7,60 cm (± 1,72, 3,00 à 14,10). Dans l'ensemble, le point de centrage idéal de la craniotomie était de 2,86 cm (± 1,08, - 0,65 à 6,50) en avant de la suture coronale. Le nombre moyen de veines à moins de 6 cm derrière la suture coronale était de 8,47 (± 2,11, de 3 à 15) contre 0,530 (± 0,82, de 0 à 3) en avant de la suture coronale (p < 0,001).

Ces résultats soutiennent que la craniotomie idéale pour les abords interhémisphériques transcalleux antérieurs  se situe immédiatement et intégralement en avant de la suture coronale, repère fiable et peu sujet aux variations, et s’étend sur une distance de 5 cm en avant de celle-ci.

Introduction : Les méningiomes de Grade III représentent 2% des méningiomes mais sont grevés d’une importante morbi-mortalité. Nous avons déjà démontré que les Grade III de novo présentaient un pronostic différent des Grade III progressant. Pour compléter notre analyse, nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique afin d’évaluer l’impact pronostic de différents facteurs dans la prise en charge de ces méningiomes.

Matériel et Méthodes : Nous avons inclus des patients opérés pour un méningiome de grade III de novo de 1999 à 2020 dans 5centres français. Les patients ayant un antécédent de radiothérapie de l’encéphale ont été exclus. Nous avons analysé les caractéristiques des patients (âge, IK et symptômes préopératoires), les caractéristiques anatomopathologiques, le grade Simpson, la radiothérapie adjuvante, la survie avant récidive et la survie globale.

Résultats : Nous avons inclus 41 patients. L’âge moyen était de 67 ans. 15 ont bénéficié d’une résection Simpson I (36,5%), 12 sont Simpson II (29,3%), 6 sont Simpson III (14,7%), 8 sont Simpson IV (19,5%). 32 patients avaient plus de 20 mitoses/10 champs (78%). 22 patients ont bénéficié d’une radiothérapie adjuvante (53,6%).

L’analyse multivariée retrouvait 2 facteurs influant la survie globale : l’IK>80 HR=0,16 [IC95%=0,051-0,49] p=0,001 et le nombre de mitoses>20 HR=5,84 [IC95%=1,068-31,98] p=0,042. L’âge>70 ans, le grade Simpson I et la radiothérapie adjuvante ne montraient pas d’impact significatif. Aucun de ces facteurs n’a montré d’impact significatif sur la survie avant récidive.

Nous avons confirmé la meilleure survie des méningiomes de Grade 3 classés sur l’anaplasie (n=9). En ce qui concerne les grades III non classés sur l’anaplasie (n=32), on retrouve un facteur influençant la survie globale : IK>80 HR=0,15 [IC95%=0,038-0,59] p=0,006, la radiothérapie adjuvante et le grade Simpson ne montrant pas d’impact significatif.

Discussion : La qualité de la résection opératoire ne montrait pas d’impact pronostic significatif sur la survie globale ni sur la survie avant récidive. La médiane de  survie globale est de 133,5 mois dans le groupe Simpson I contre 47,5 mois pour les autres, ce qui fait discuter un manque de puissance pour mettre en évidence une différence significative. L’inclusion d’un plus grand nombre de patients permettrait une meilleure évaluation.

Nous avons confirmé que les méningiomes de grade III classés sur l’anaplasie ont un meilleur pronostic que les méningiomes ayant plus de 20 mitoses et ce bien qu’aucun n’ai reçu de radiothérapie adjuvante.

Conclusion : Une résection Simpson I semble influencer positivement le pronostic dans la prise en charge des méningiomes de grade III de novo bien que nous n’ayons pas réussi à la mettre en évidence ici. Nous remarquons qu’en dessous de 20 mitoses le pronostic est meilleur.

Background 

Frame Stereotactic Brain Biopsy (FSBB) is a safe and minimally invasive technique to obtain tissue from intracranial lesions for their histological diagnosis. This procedure is highly standardized. Improving the diagnostic yield of FSBB remains a challenge. The aim of this study was to investigate the accuracy, safety, diagnostic yield and potentiel benefits of brain stereotactic biopsy using intraoperative O-ARM 3D imagery acquisition to establish needle trajectory towards the biopsy target.

Methods 

This retrospective feasibility single centre study evaluated patients who underwent FSBB with an intraoperative O-ARM acquisition in the past 3 years. A target is established based on pre-operative MRI-gadolinium enhanced lesion and/or FLAIR sequence. Patients were placed under Leksell stereotactic frame in the operation room. By merging per-operative O-ARM 3D imaging and the pre-operative MRI, stereotactic coordinates were calculate. A Sedan needle is inserted at the target site. Four tissue samples were obtained at different depths.

Results 

We included 80 patients, 50 men (62,5%), and 30 women (37.5%), the sex ratio was 1.6/1. Mean age was 64,8 years old (range from 19 to 85). The diagnostic yield was 86,25%. 69 biopsies yielded a diagnostic. Related-complications occurred in 11 patients (13,75%). A per-operative complication occurred in 3 cases (3.75%), post-operative neurological deterioration in 9 patients (11.25%). 9 of them recovered completely until discharge. A post-operative CT scan was only performed in cases of neurological deterioration. Mean operation time was 102 minutes.

Conclusions

FSBB using intraoperative O-ARM is a viable alternative to traditional biopsies. Our biopsy negative rate is reasonable given for this new kind of procedure. It constitutes an effective, safe and reproductible procedure. All the procedure could be perform in the operation room. This technique granted more acceptance and comfort for the patient as well as for the neurosurgeon. Negative biopsies mainly occurred at the beginning of our study, diagnostic yield improved with experience, such as mean operation time which tend to decreased.

Background. Resection of deep intracerebral lesions such as the third ventricle colloid cysts is an interesting therapeutic challenge. It requires to go through healthy brain parenchyma that could cause iatrogenic collateral damages. In this study, we evaluate the usefulness of a tubular retractor to minimize these lesions while ensuring a high-quality surgery.

Methods. Between January 2016 and July 2020 at Reims University Hospital, a total of 9 patients with third ventricule colloid cysts were treated and underwent resection surgery using a neuronavigated tubular retractor (ViewSite Brain Access System™, Vycor Medical Inc.®, USA). We evaluated the resection quality and the surgical approach damages with a post-operative MRI (FLAIR and diffusion analyses and volume measurement).

Results. Gross-total resection has been achieved for eight patients (89%) and near-total resection for one (4% remaining of the initial tumor volume). No patient presented a permanent complication. No recurrence was detected during follow-up. Postoperative diffusion analyzes show that ischemia caused by the placement of the retractor tubular is not significant (average volume: 0,87 cm³). The average volume of edema caused by this ischemia is very low (2,59 cm³).

Conclusion. The tubular retractor, combined with neuronavigation and microscope or exoscope, allows safe access to deep brain lesions such as colloid cysts. Thanks to a homogeneous and centrifugal distribution of retraction forces, it minimizes adjacent white matter ischemia. In addition, it allows good visualization of the cyst and a complete resection is obtained in most cases. It is therefore a safe and effective method .

Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales dont le pronostic est le plus sombre. L’efficacité des traitements reste modeste avec une survie médiane d’environ 15mois. L’étendue de résection chirurgicale est un des facteurs pronostics principaux pour la survie des patients. Cependant, l’exérèse complète peut s’avérer source de morbidité chez des patients dont la tumeur est localisée en « zone éloquente » c’est pourquoi certaines équipes proposent d’opérer ces patients en condition éveillée. La plupart des études évaluant cette modalité chirurgicale incluent à la fois les gliomes de bas et de haut grade. La place de la chirurgie en condition éveillée par rapport à la chirurgie sous anesthésie générale reste donc à préciser pour la prise en charge de tumeurs cérébrales de haut grade.

Ainsi dans cette étude nous comparons les prises en charge et évolutions cliniques des patients porteurs de glioblastomes de l’hémisphère gauche en zone éloquente aux CHU de Rennes et Angers au cours des 5 dernières années.

Nous avons recensé 240 patients opérés de glioblastome  de l’hémisphère gauche entre 2015 et 2020 au CHU de Rennes et les avons soumis à une équipe de chirurgiens pratiquant la chirurgie éveillée au CHU d’Angers, après études des données cliniques préopératoires et radiologiques sont inclus les patients chez qui une chirurgie en condition éveillée aurait été envisagée. Au CHU d’Angers nous avons inclus les patients opérés en chirurgie éveillée d’un glioblastome de l’hémisphère gauche sur la même période.

Au total 101 patients ont été inclus, 30 dans le groupe chirurgie éveillée et 71 dans le groupe chirurgie sous anesthésie générale. Les médianes de survie de ces deux groupes sont respectivement de 17,6 mois et 15,9 mois, sans différence statistiquement significative. Cependant nous avons observé que sur ces 71 patients opérés sous anesthésie générale 25 ont bénéficié d’une biopsie avec un survie médiane de 13,9 mois.

La chirurgie éveillée est donc faisable chez les patients porteurs de glioblastomes de l’hémisphère gauche. Elle n’a pas de bénéfice en terme de survie par rapport à une chirurgie d’exérèse sous anesthésie générale mais a sa place par rapport à une biopsie. Son bénéfice sur l’état général et l’accès aux traitements adjuvant est encore à l’étude.

L'évolution constante des techniques dans le domaine médical nous permet de bénéficier aujourd'hui d'un large panel d'outils au bloc opératoire permettant d'augmenter les chances d'obtenir une résection tumorale complète en limitant les conséquences fonctionnelles pour le patient. Ces techniques sont diverses : IRM peropératoire, neuronavigation, fluorescence, échographie peropératoire. Notre travail s'intéresse à l'un de ces outils : l'échographie peropératoire, qui présente de nombreux avantages (installation facile, coût peu élevé et rapidité d'utilisation). La sémiologie échographique des tumeurs cérébrales n’est que peu voire pas décrite dans la littérature. L'objectif de ce de travail était de quantifier le signal échographique des tumeurs cérébrales, afin de démontrer son utilité et favoriser l'utilisation de l’échographie en pratique chirurgicale.

Nous avons analysé les captures d'écran d'échographie peropératoire chez 65 patients atteints d'une tumeur cérébrale. Après avoir segmenté manuellement la zone tumorale, la zone péri-lésionnelle et le cerveau adjacent, sur chacune des images obtenues, nous avons mesuré dans Photoshop les intensités moyennes de niveau gris de chaque zone d'intérêt puis corrélé ces mesures aux résultats anatomopathologiques des pièces opératoires. La normalité des variables continues a été testé par le test de Kolmogorov-Smirnov Normality, l’égalité des variances par le F-test. Le test de Student (t-test) a été utilisé pour comparer les moyennes des variables continues obéissant à une répartition de loi Normale. Les associations entre les différents groupes de paramètres ou les groupes de patients ont été analysées, lorsque cela était nécessaire, par le test de Fisher.

Les résultats de ce travail nous ont permis de quantifier le signal échographique B-mode de chaque type tumoral. Toutes histologies confondues, nous avons retrouvé une différence significative entre le signal tumoral et le signal péritumoral (p < 0,0001) ou parenchymateux (p < 0,0001), démontrant l’efficacité de l’échographie pour identifier une lésion tumorale et donc l’intérêt d’utiliser cet outil en routine pour la chirurgie intracérébrale. Nous avons également pu montrer que l’échographie B-mode permettait de distinguer une métastase d’un gliome de haut grade (p=0,032), moins facilement un gliome de haut grade d’un bas grade (p=0,075).

Cette étude est la première à quantifier le signal échographique B-mode des tumeurs cérébrales et contribuera, nous l'espérons, à promouvoir cet outil fiable, peu encombrant, et accessible, auprès des neurochirurgiens oncologues.

Les techniques d’imageries « conventionnelles » d’aide à la chirurgie (neuronavigation et échographie B-mode) ne permettent pas au chirurgien d’apprécier le potentiel de récidive de la zone d’infiltration du parenchyme sain des gliomes, or c’est de cette zone qu’apparaissent le plus fréquemment les récidives. La vascularisation tumorale, appréciée qualitativement par l’analyse histologique de la tumeur, et quantitativement (avec de nombreuses limites) par l’IRM de perfusion préopératoire, est un critère pronostique important des gliomes diffus. Notre objectif était de développer une technique d’imagerie Doppler ultrasensible per-opératoire quantitative adaptée à la vascularisation spécifique des tumeurs cérébrales (présence de micro-vaisseaux comportant des flux sanguins lents dans un cerveau pulsatile), qui permettrait de localiser et mesurer l’étendue de la néoangiogénèse tumorale.

Nous avons étudié 15 patients porteurs d’un gliome cérébral inclus dans l’essai clinique ELASTOGLI actuellement en cours au CHRU de Tours (CPP 2018-A01237-48). Nous avons utilisé les acquisitions échographiques peropératoires (sonde de fréquence 5MHz (SL10-2), plateforme d’imagerie programmable (Aixplorer® Super Sonic Imagine). Nous avons ensuite développé et appliqué une méthode de filtrage de la vascularisation innovante et robuste, qui permet de sélectionner uniquement l’information provenant du sang du signal échographique. Ainsi nous pouvons quantifier le volume vasculaire sur chaque pixel de l’image. A l’aide d’une segmentation manuelle de la tumeur à partir du B-mode nous avons divisée l’image en trois zones : tumeur, zone péri-tumorale (<5 mm), cerveau adjacent (>5mm). En utilisant la méthode Doppler développée, nous avons quantifié le volume vasculaire sur chaque pixel de l’image et ainsi obtenu un score de vascularisation dans les trois régions sélectionnées.

Nos résultats permettent d’obtenir une imagerie Doppler qui révèle l’arbre vasculaire tumoral et permet de visualiser l’étendue de l’infiltration tumorale. L’étude statistique des 49 échographies de cette cohorte, tous types histologiques confondus, montre une hyper-vascularisation tumorale (volume vasculaire médian (VVM) de 8.2 %), en comparaison à la vascularisation de la zone péri-tumorale (3,9 %) et du cerveau adjacent (3.1 %). L’hypervascularisation est plus étendue pour les glioblastomes (7 patients, 22 échographies) que pour les autres tumeurs de grade moins élevé (27 échographies) puisqu’on retrouve respectivement un VVM de 4% et de 2,5% dans la zone « cerveau adjacent ».

Nous avons développé une méthode de mesure quantitative de la vascularisation tumorale, basée sur l’échographie peropératoire, qui permettra de mieux définir la néoangiogénèse tumorale et aider au grading tumoral. Cette nouvelle modalité d’imagerie basée sur les ultrasons ouvre de nouvelles perspectives, tant du point de vue chirurgical qu’oncologique, à l’utilisation de l’échographie peropératoire.

Introduction

Le glioblastome est la tumeur cérébrale maligne primaire la plus fréquente, avec une incidence de 5/100 000 habitants par an. Cette tumeur est caractérisée par un mauvais pronostic, avec un taux de survie à cinq ans de 6,8 %. Malgré les récentes avancées dans la compréhension moléculaire du glioblastome, les essais cliniques en neurooncologie restent limitées en raison de l'imperméabilité de la barrière hémato-encéphalique (BHE). La cryothérapie cérébrale est une technique guidée par imagerie qui crée une lésion tissulaire en effectuant une hypothermie sévère ciblée. Un effet perturbateur de la cryothérapie sur la BHE a été suggéré dans des modèles animaux. L'objectif de cette étude était d'analyser l'effet de la cryothérapie sur le glioblastome cérébral récidivant en analysant la modification de son signal gadolinium, afin de déterminer si la cryothérapie est capable de provoquer une perturbation de la BHE.

Méthode

Tous les patients présentant une récidive locale de glioblastome et répondant aux critères d'inclusion ont été consécutivement inclus dans cette étude rétrospective et observationnelle de janvier 2018 à décembre 2020. Tous les patients ont subi une cryothérapie guidée par IRM et ont été suivis radiologiquement. Le critère d'évaluation principal était l'évolution du signal gadolinium sur les séquences T1 de l'IRM associée aux séquences de perfusion. Le critère secondaire était d'évaluer toute complication ischémique et/ou hémorragique après la procédure de cryothérapie en utilisant l'imagerie pondérée par diffusion (DWI), l'imagerie pondérée par susceptibilité (SWI) et la séquence T2 FLAIR.

Résultats 

Parmi les 6 patients présentant une récidive de glioblastome, tous (100%) ont montré une perturbation de la BHE sur le site de cryothérapie dans un délai moyen de 2,83 mois après la procédure, confirmée par l'analyse des images pondérées en perfusion (rCBV < 2). Le rehaussement au gadolinium situé autour de la cavité a ensuite diminué spontanément chez 4/6 patients (67%). Aucune complication ischémique ou hémorragique n'a été enregistrée.

Conclusion 

Cette étude confirme la capacité de la cryothérapie à perturber la BHE comme le suggère déjà la littérature dans le modèle animal. Les méthodes et mécanismes de perturbation de la BHE ont été étudiés ces dernières années à l'aide de la thérapie thermique interstitielle au laser (LITT) guidée par imagerie de résonance, du SonoCloud (lésion ultrasonore guidée par IRM). La cryothérapie semble créer le même effet de perturbation de la BHE et pourrait représenter une nouvelle option dans la gestion des GBM permettant, en plus de la cryo-ablation directe, d'optimiser l'efficacité d'un traitement adjuvant.

Objectif : Comparer la toxicité cérébrale et l’efficacité de deux types de prescription de radiothérapie stéréotaxique fractionnée dans le traitement des métastases cérébrales de plus de 10 cm³.

Méthode : Etude rétrospective incluant des patients atteints de métastases cérébrales de plus de 10cm³ traitées par radiothérapie stéréotaxique fractionnée via un Cyberknife^® au CHU d’Amiens et de Bordeaux. Les dosimétries des deux centres ont été comparées sur l’isodose, le nombre et la dose par fraction, la dose totale en Gray, le gradient et le volume moyen de cerveau sain recevant 18Gy (V18Gy). Le taux de contrôle local et de survie global, la médiane de survie, le taux de radionécrose ont été étudiés dans les deux populations.

Résultats : 36 métastases et 9 métastases de plus de 10cm³ ont été traitées respectivement à Amiens et Bordeaux. Les deux populations ne présentaient pas de différence en termes d’âge moyen (64.6 ans à Amiens, 60.7 à Bordeaux p=0.33). La majorité des patients avaient un indice de Karnofsky supérieur à 90% (67.7% à Amiens, 71.4% à Bordeaux p=0.86). A Amiens, 74.2% des patients étaient atteint d’un cancer du poumon contre 28.6% à Bordeaux (p=0.05). Il y avait une différence significative de la dosimétrie, respectivement entre Amiens et Bordeaux, sur l’isodose de prescription (57.1 vs 79 p<0,001), la dose totale en Gray (30.2 vs 26 p<0,001), le nombre et la dose en Gray par fraction (3.1 vs 4 p=0.02 ; 9.8 vs 7 p=0.003) et le gradient (2.6 vs 4 p=0.004). Il n’y avait pas de différence significative, respectivement entre Amiens et Bordeaux concernant le V18Gy (21.3 cm³ vs 22.5 cm³ p=0.76), le volume tumoral (22.6cm³ vs 15cm³ p=0.07), la médiane de survie (11 mois vs 9 mois p=0.48), le taux de survie globale à un an (48.4% vs 43% p=0.8), le taux de contrôle local (86.1% vs 89% p=0.83) et le taux de radionécrose (40 % vs 28.5% p=0.6).

Conclusion : L’étude montre un taux de contrôle local élevé et de toxicité acceptable sans différence significative avec ces deux dosimétries différentes pour le traitement des métastases cérébrales de plus de 10cm³. L’isodose de prescription à 57%, délivré dans la population d’Amiens, a permis d’adapter le gradient tandis que le plus grand fractionnement, réalisé dans la population de Bordeaux, a diminué le taux de radionécrose malgré un gradient élevé.

Rationnel : La stimulation électrique directe (SED) bipolaire du cerveau est la technique de référence d’identification des structures fonctionnelles pour guider la résection des tumeurs cérébrales. Toutefois, son mécanisme d’action électrophysiologique est mal connu. Nous avons récemment démontré en électrocorticographie (ECoG), que les potentiels évoqués par stimulation bipolaire du cortex (CCEPs pour potentiels évoqués cortico-corticaux) étaient diffusés localement et non à distance, probablement le long de fibres en U. Dans cette étude, nous avons cherché à mettre en évidence des SCEPs (potentiels évoqués sous-cortico-corticaux) par stimulation bipolaire des faisceaux de substance blanche, afin de mieux comprendre les mécanismes d’action de la SED sur les réseaux cérébraux. 

Méthodes :  Nous avons inclus 8 patients opérés en condition éveillée d’une tumeur cérébrale, d’un âge moyen de 35 ans [20-43] (3F/5H). Après la résection tumorale, les électrodes d’ECoG ont été positionnées en regard des terminaisons corticales des faisceaux reconstitués par tractographie. Les enregistrements électrophysiologiques ont été faits lors de la stimulation bipolaire (2Hz ; 10mA) des faisceaux identifiés pendant la phase éveillée, et ont été traités a posteriori. Des corrélations ont été faites entre le délai et l’amplitude des potentiels évoqués (pic de l’onde N1) et les mesures structurelles de la tractographie.

Résultats : Des SCEPs ont été recueillis après stimulation de différents faisceaux d’association, mais aussi après stimulation de fibres thalamo-corticales sensitives. En moyenne, 4 électrodes corticales [1-9] ont enregistré des SCEPs, généralement localisées à proximité du site de stimulation sous-corticale. La longueur moyenne des fibres stimulées était de 108 mm [40-432]. Ces résultats suggèrent une diffusion limitée de la SED à une partie du faisceau stimulé. Des corrélations significatives entre les SCEPs et les marqueurs macrostructurels de la tractographie (nombre et longueur des fibres) ont été mises en évidence, renforçant la véracité du lien structurel entre les sites sous-corticaux stimulés (faisceaux) et le cortex (terminaisons corticales des faisceaux).

Conclusion : Nous avons réussi à mettre en évidence des SCEPs après stimulation bipolaire de certains faisceaux de substance blanche. Dans nos conditions expérimentales (fréquence à 2Hz), la propagation du potentiel évoqué semble limitée à une sous-partie du faisceau, suggérant une action locale de la SED sur les réseaux cérébraux. En étant corrélés aux marqueurs de la tractographie, les SCEPs semblent correspondre à une réalité structurelle.

Introduction : Les biopsies cérébrales stéréotaxiques avec cadre demeurent la technique de référence en termes de précision et de sécurité. Cependant, l’utilisation du cadre impose une logistique complexe car l’imagerie doit être réalisée une fois le cadre fixé sur le patient. Des systèmes de repérage sans cadre permettent de réaliser des biopsies en conditions stéréotaxiques en facilitant la procédure et en améliorant le confort du patient, mais parfois au détriment de la précision. L’étape clé conditionnant la précision de ces systèmes est la méthode de mise en concordance du système de visée avec l’anatomie du patient. Dans cette étude, nous avons évalué la faisabilité d’une méthode de biopsie guidée par robot utilisant un nouveau système de mise en concordance non invasif et sans contact.

Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective sur 7 malades (3 femmes) consécutifs qui ont eu une biopsie cérébrale profonde avec le système de repérage Neurolocate (Renishaw, Bristol, UK).  Neurolocate est constitué de 5 fiduciaires radio-opaques dont la géométrie est constante, et se fixe au bras du robot Neuromate (Renishaw). Une fois le patient installé sur la têtière du robot, le bras portant Neurolocate était amené à proximité du crâne et une acquisition radiologique du crâne et des fiduciaires était réalisée avec l’imageur O-ARM (Medtronic®). L’identification de la position relative du crâne et des fiduciaires dans le logiciel NeuroInspire (Renishaw) permettait la mise en concordance du patient et du robot. La détermination de la cible et de la trajectoire était réalisée à l’aide du logiciel NeuroInspire après fusion de l’imagerie volumique O-Arm et de l’imagerie IRM (3D T1 injectée) préopératoire (réalisée 1 à 7 jours auparavant) par l’intermédiaire d’un scanner 3D préopératoire. 

Résultats : Les 7 biopsies ont été faites par 3 chirurgiens différents. L’âge moyen des patients était de 61 ans [29-74], les tumeurs étaient toutes en région profonde (thalamus, mésencéphale, région pinéale, temporale interne) et avaient un volume moyen de 13,7 cm³ [0,1 à 39]. Le temps d’installation et de mise en concordance variait de 19 à 78 minutes (moyenne = 46), et dépendait du niveau de formation du chirurgien aux outils utilisés. La durée moyenne d’intervention était de 62 minutes [40-97]. Le diagnostic anatomo-pathologique a été obtenu pour les 7 patients (100%), et aucune complication neurologique n’a été relevée.

Conclusion : Le système de biopsie stéréotaxique sans cadre Neurolocate semble (i) précis, car du matériel tumoral a pu être prélevé sur de petites lésions en régions profondes ; (ii) fiable, car aucune complication n’est survenue y compris dans la région pinéale ou mésencéphalique ; (iii) confortable pour le patient car non invasif, et rapide car toute la procédure est faite au bloc opératoire en un temps. Cependant, ce système nécessite d’avoir à disposition un imageur per-opératoire. Sa précision est en cours d’évaluation. 

Introduction: L'exérèse en condition éveillée de tumeurs intra-cérébrale a prouvé son bénéfice en termes d'étendu de résection tumorale, de morbidité, de préservation de la qualité de vie et d'amélioration de la survie des patients. Par ailleurs, elle nécessite une participation active du patient, au bloc opératoire, dans un milieu pouvant être perçu comme hostile. A la lumière de l'évaluation du syndrome de stress post traumatique, initialement décrit pour les traumatismes de guerre, l'objectif de cette étude rétrospective est d'analyser si l'intervention chirurgicale en condition éveillée pour les patients présentant une tumeur cérébrale, peut les amener à développer un syndrome de stress post traumatique.

Méthode: Nous avons recueilli chez 30 patients opérés d'une tumeur intra-cérébrale en condition éveillée au CHU de Brest, les questionnaires PDEQ, PCL5 et HAD de manière rétrospective. L'échelle PDEQ renseigne sur une éventuelle dissociation péri traumatique exposant à un risque majoré de développement d'un syndrome de stress post traumatique. L'échelle PCL5 objective ce syndrome, elle renseigne sur l'état psychologique le mois précédent l'entretien. Le questionnaire HAD est une échelle générale de dépistage de l'anxiété et de la dépression. L'entretien se poursuivait avec des questions ouvertes sur le ressenti de l'intervention et du vécu de la maladie en général.

Résultats/Discussion: Concernant l'auto-questionnaire PDEQ, seuls deux patients ont rapporté un score significatif, respectivement à 20 et 22, pour une valeur seuil à 15. Pour autant, ces patients n'ont pas développé par la suite de syndrome de stress post traumatique au regard de l'échelle diagnostique PCL5. Il n'a pas été objectivé, dans cette cohorte, de développement, après chirurgie intra cérébrale en condition éveillée, de syndrome de stress post traumatique. Par ailleurs, lors des réponses aux questions ouvertes, la plupart des patients se disent plus impacté dans leur vie quotidienne par la peur d'une nouvelle crise d'épilepsie ou l'angoisse de la progression tumorale.

Conclusion: Malgré qu'il soit admis que la neurochirurgie en condition éveillée puisse être un facteur surajouté de stress chez des patients déjà fragilisés par une annonce diagnostique, cela ne semble pas impacter de manière formelle leur équilibre psychique ultérieur.

La substance blanche cérébrale qui assure la propagation des informations entre les différentes zones du système nerveux central est constituée de faisceaux. Ces faisceaux de communication sont composés des fibres de projection associant le cortex aux structures sous-jacentes (noyaux gris centraux, formation réticulée…), des fibres commissurales assurant une communication inter-hémisphérique (corps calleux, fornix, commissure antérieure et postérieure), et des fibres d’association garantissant les communications au sein d’un même hémisphère. Ces faisceaux d’association intra-hémisphérique assurent différentes fonctions en reliant des zones d’activation corticales. Par exemple le faisceau arqué associant des aires corticales frontales, pariétales et temporales, à gauche, est indispensable au langage. Parmi ceux-ci certains font l’objet d’un intérêt croissant, il s’agit des faisceaux verticaux : les faisceaux occipitaux verticaux et frontaux obliques ou « aslant ». Nous nous interrogeons sur les corrélation anatomo-fonctionnelles de ce faisceau frontal, ses implications chirurgicales et en particulier à droite.

Nous présentons ici un étude tractographique de ce faisceau, avec comparaison droite et gauche, menée sur 35 IRM du « Human Brain Project » à l’aide du logiciel DSI Studio. Nous avons comparé le nombre de fibres par faisceau, leur diamètre moyen, la longueur et leurs ancrages corticaux. Nous présentons également une étude prospective clinique sur la corrélation entre scores neuropsychologiques et atteinte de ce faisceau à droite. Pour cela nous étudions ces scores en pré et post opératoire de patients opérés de tumeurs cérébrales frontales droites ainsi que l’analyse tractographique sur les IRM pré et post opératoires de ces patients afin d’établir une corrélation anatomo-clinique.

Nous ne retrouvons pas de différence significative en terme de taille et ancrages corticaux des faisceaux gauche et droit. Les analyses cliniques sont encore à l’étude et les résultats seront présentés lors du congrès.

Le faisceau frontal oblique ou « aslant » est un faisceau d’association dont l’interêt dans la compréhension du connectome humain est croissant et dont la corrélation anatomo-fonctionnelle peut avoir un impact sur les décisions et indications neurochirurgicales.