introduction : La population âgée augmente d'année en année, en particulier les personnes âgées de 90 ans et plus. Les centenaires représentent une petite proportion des victimes d'ACEH. L'utilité de la RCP dans cette population est sujette à débat et soulève une réelle question éthique. L'objectif de cette étude est de décrire une population de centenaires victimes d’ACEH issue du RéAC. Les objectifs secondaires seront d’identifier les facteurs associés à une réanimation cardiopulmonaire spécialisé (RCPS) par le SMUR et à la reprise d’une activité circulatoire spontanée (RACS). Materiel et méthodes : Nous avons inclus les centenaires avec un ACEH enregistré dans le RéAC entre juillet 2011 et septembre 2021. Les caractéristiques cliniques et démographiques, le contexte de l'OHCA, les soins reçus et la survie ont été analysés. Le résultat principal était le taux de survie 30 jours après l'ACEH ou à la sortie de l'hôpital. Résultats : Sur les 132 centenaires inclus, 17 avaient reçu une RCPS soit 12,9% des patients. Une RACS a été observé dans 5 de ces 17 cas. La réanimation de base (RCPB) avait été initiée par des témoins dans 35,6% des cas et par les pompiers dans 69,2%. A l'arrivée du SMUR, une asystolie était constatée dans 91,3% des cas. Les personnes ayant reçu une RCPS étaient plus susceptibles d'avoir souffert d'asphyxie, d'électrocution, de noyade ou d'overdose (35,3 %, contre 10,5 % lorsqu’il n’y avait pas de RCPS pratiquée). Dans le groupe RCPS, la RACS était associée à la pratique d’une RCPB par les témoins (60,0% de RCPB dans le groupe RACS, contre 50,0% des cas sans RACS) ou par des pompiers (100,0 % contre 75,0 %, respectivement) et à un no flow (6 min contre 11 min, respectivement). Aucun des 132 centenaires inclus n'était en vie 30 jours après l'ACEH. Discussion : Après un ACEH chez un centenaire, l'âge semble être un obstacle à l'initiation de l'RCPS mais pas à l'initiation du RCPB par les témoins ou les sapeurs-pompiers. Conclusions : Le fait qu'aucune des victimes n’ait survécu 30 jours après l'arrêt cardiaque soulève des questions éthiques et économiques sur l'utilité de la réanimation chez les victimes très âgées d'un ACEH.

Aucun

Introduction : Les infections urinaires sont l’une des premières causes de sepsis chez les personnes âgées. La mortalité précoce est conditionnée par la détection et la prise en charge précoce du sepsis dès l’admission en service d’urgence. L’objectif de l’étude était d’évaluer la prise en charge des sepsis urinaires des patients âgés admis en salle d’accueil des urgences vitales, au regard des recommandations de la Surviving Sepsis Compaign de 2016 et de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française de 2017. Matériel et Méthode : L’étude conduite était rétrospective, observationnelle, analytique, monocentrique. Les critères d’inclusion étaient des patients de 75 ans ou plus ayant un diagnostic de sepsis urinaire et admis en salle d'accueil des urgences vitales entre 2017 et 2020. Le sepsis était défini par la Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic shock de 2016 comme une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causée par une réponse inadaptée de l’hôte à une infection. Le critère de jugement principal était composite intégrant l’administration d’une antibiothérapie et d’un remplissage vasculaire dans un délai de 3 heures suivant l’admission aux urgences, la réalisation de prélèvements infectieux préalables, le dosage du lactate artériel ainsi que l’initiation d’une biantibiothérapie associant un aminoside. Résultats : 196 patients ont été inclus, âgés de 86 ans (±0,83), dont 50,5% de femmes (n=99). L’ensemble des recommandations étaient respectées dans 54,0% des cas (n=67/124, IC95% 44,8-63,0), incluant l’administration d’une antibiothérapie dans les délais dans 79,9% des cas (n=127/159), le remplissage dans 51,6% (n=64/124), les prélèvements infectieux préalables dans 86,7% (n=170/196) pour les hémocultures et 98,0% (n=192/196) pour les examens cytobactériologiques des urines, le dosage du lactate dans 88,8% (n=174/196) et l’administration d’une biantibiothérapie dans 53,1% des prises en charge (n=104/196). La prévalence du décès intra-hospitalier à 30 jours était de 19,4% (n=38/196, IC95% 14,1-25,6). Discussion : Les études antérieures retrouvaient des taux de respect des recommandations très hétérogènes entre 8,7% et 53,0% des prises en charge. Notre étude a identifié deux axes d’amélioration : le remplissage vasculaire précoce et l’administration d’une double antibiothérapie.

Aucun

Introduction : La rétention aigue d’urine (RAU) est une complication fréquente de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Le traitement est basé sur un sondage transurétral et une médication par alpha-bloquant. Devant l’implication de l’inflammation prostatique dans la RAU et le rôle anti-inflammatoire des IPDE5, l’association Tadalafil aux alpha-bloquants pourrait avoir un grand intérêt dans la prise en charge des RAU secondaires à une HBP. Le but principal est d’évaluer l’impact de l'association Tadalafil et Silodosine sur la récidive des RAU secondaires à une HBP. Matériels et Méthodes : Il s’agit d’un essai clinique randomisé, double aveugle, mené au sein du service d’Urologie et du service des Urgences entre Juin 2020 et Janvier 2022. Nous avons inclus tous les hommes de plus de 45 ans consentants qui présentaient une RAU sur HBP. L’évaluation a porté sur la récidive de la RAU, l’amélioration des SBAU, la sexualité et la qualité de vie. Résultats : 53 patients ont été inclus répartis en 29 (54,7%) patient dans le groupe Tadalafil (Silodosine 8 mg et Tadalafil 5 mg/jour) et 24 (45,3%) dans le groupe placebo (Silodosine 8 mg/jour et placebo). La moyenne d’âge dans les deux groupes placebo et Tadalafil était respectivement de 69,17±8,4 et 68,0±9,0 sans différence significative (p=0,6). Dans notre étude, le critère majeur d’évaluation de l’efficacité était la récidive de la RAU après traitement. La récidive de la RAU était de 29% dans le groupe placebo et de 27% dans le groupe Tadalafil. Ainsi, cette association n’avait pas d’impact significatif sur la récidive par rapport au groupe placebo (p=0,89). En revanche, l’association Tadalafil-silodosine avait un impact significatif sur l’amélioration de l’IPSS (p=0,049), IIEF 15 (p=0,02) et les 4 domaines du SF-36 : « Physical Function » (p=0,046), « Pain » (p=0,01), « General Health » (p=0,029) et « Health change » (p=0,02). Ces résultats rejoignent ceux de la littérature. Discussion : Plusieurs essaies cliniques ont été faite sur le traitement de la rétention aigue d’urine lié a l’hyperplasie bénigne de la prostate avec des résultats très contradictoires Conclusion : Malgré l’absence d’impact sur la récidive de la RAU, associer le Tadalafil à la silodosine permet d’améliorer les SBAU, la sexualité et la qualité de vie en le comparant au silodosine avec placebo.

aucun

Introduction : Les traumatismes crâniens (TC) représentent l’une des principales causes de mortalité et d’handicap chez les personnes âgées. Il a été démontré que l’incidence de la mortalité est plus élevée chez les patients âgés de plus de 65 ans comparé aux patients plus jeunes admis pour un TC modéré. Il y a peu d'études qui se sont concentrées sur les TC modérés et certains facteurs tels que les comorbidités qui pourraient influencer la mortalité. L’objectif de cette étude sera d’identifier les facteurs associés à la mortalité chez les personnes âgées de plus de 65 ans pris en charge pour traumatisme crânien modéré. Méthodologie : Nous avons conduit une étude de cohorte rétrospective entre 2003 et 2017 chez des patients âgés de 16 ans et plus admis pour un traumatisme crânien modéré (Score de Glasgow de 9 à 12). Nous avons stratifié notre population en quatre groupes : groupe A défini comme les patients âgés de 16 à 64 ans, groupe B comme les patients âgés de 65 à 74 ans, groupe C comme les patients âgés de 75 à 84 ans et groupe D comme les patients âgés de 85 ans et plus. Nous avons exclu les patients décédés avant l’arrivée aux urgences. Pour identifier les facteurs associés à la mortalité, nous avons utilisé un modèle de régression logistique multivarié. Le seuil de significativité était de 0.05. Résultats : Nous avons inclus 1 005 patients dans notre étude. Parmi ces patients : 70,6% étaient des TC isolés alors que 29,3% étaient des patients polytraumatisés. La mortalité était de 20,1 % et augmentait avec l’âge. L'âge ≥85 ans (OR=13,3 (95%CI 7,3-24,36)), le nombre de comorbidités (≥2) (OR=1,82 (95%CI 1,10-3,01)), hypotension initiale (<110 mm Hg ; OR=1,74 (95%CI 1,03-2,94)) ; score de sévérité des blessures (OR=1,04 (95%CI 1,01-1,07)) ; hématome intraparenchymateux (OR=3,01 (95%CI 2,02-4. 48)) et d'autres types de TC (œdème cérébral, pneumo-encéphalie, l'hémorragie sous-piale et les lésions hypophysaires (OR=2,60 IC 1,74-3,87)) étaient associés à une augmentation de la côte de la mortalité. Conclusion : Les comorbidités, l'hypotension initiale, la sévérité du traumatisme et les lésions intraparenchymateuses sont identifiées comme des facteurs prédictifs de la mortalité intra-hospitalière chez les patients gériatriques présentant un traumatisme crânien modéré. Ces facteurs pourraient être intégrés ultérieurement dans des règles de décision clinique afin d'optimiser des soins adaptés à la population âgée admis pour traumatisme crânien modéré.

Subventions nationales en recherche clinique

Introduction : La survenue d’une hémorragie intra-crânienne (HIC) au décours d’un traumatisme crânien léger (TCL) chez un patient prenant un traitement antivitamine K (AVK) est une situation relativement fréquente et à haut risque évolutif en termes de morbi-mortalité. Une réversion de l’anticoagulation est donc recommandée mais l’efficacité de celle-ci dépend de la rapidité de sa mise en œuvre et de l’obtention d’un INR <1,5. L’objectif de cette étude est d’évaluer si la réalisation d’une réversion systématique « préventive » dès l’admission aux urgences est plus efficace qu’une réversion uniquement lors de la constatation d’une HIC au scanner sur le taux d’HIC à H24. Méthodes : PREVACT est un essai contrôlé randomisé ouvert réalisé dans 21 services d’urgences. Les patients recevant un AVK pour une fibrillation atriale ayant eu un TCL dans les 6 heures précédentes étaient randomisés entre une réversion systématique immédiate par concentré de complexe prothrombinique avant réalisation d’un scanner (groupe intervention) et une réversion uniquement si le scanner initial révèle une HIC (groupe contrôle). Le critère de jugement principal était le taux d’HIC au scanner de contrôle à H24 post-inclusion évalué en aveugle par un comité de neuroradiologues (Accord CPP Ouest2, PHRC-N 2012). Résultats : L’étude a été interrompue prématurément pour des raisons logistiques après l’inclusion de 203 patients (197 évaluables, 98 dans le groupe intervention et 99 dans le groupe contrôle) sur les 400 prévus. L’âge médian était de 90 ans (DS 7,8), la raison principale du TCL étant une chute et le délai médian entre le TCL et l’inclusion de 2,7 heures. Sur le scanner à H24, 6/98 (6,1%) dans le groupe intervention et 12/99 (12,1%) dans le groupe contrôle avaient une HIC (odds ratio : 0,47, IC à 95% 0,14-1,44). Entre le scanner initial et le scanner à H24, la proportion d’aggravation ou de survenue d’une HIC était de 1/98 (1,0%) dans le groupe intervention et de 5/99(5,1%) dans le groupe contrôle. A J30, 3/98 (3,1%) versus 0/99 (0%) ont présentés un accident thromboembolique et 37/96 (38,5%) versus 43/96 (44,8%) ont récupéré leur statut neurologique antérieur, dans le groupe intervention et le groupe contrôle, respectivement. Conclusion : La réversion systématique par CPP des patients ayant eu un TCL sous AVK ne diminue pas significativement le taux d’ICH à 24 heures. Cependant, l’étude a été arrêtée prématurément et n’exclue pas un résultat cliniquement significatif.

Introduction : Les sujets âgés constituent une population extrêmement fragile. L’OMS retient le critère d’âge de 65 ans et plus pour définir la vieillesse. Nous disposons de peu de données relatives au syndrome coronarien aigu sans élévation persistante du segment ST (NSTEMI) chez les personnes âgées. Le but de notre étude était d’étudier les caractéristiques épidémio-cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients âgés admis aux services des urgences (SU) pour NSTEMI. Méthodes : Etude prospective, observationnelle, sur 9 ans et 6 mois (juin 2011 à Décembre 2020). Inclusion des patients âgés de plus de 65 ans avec signes cliniques en faveur d’un NSTEMI. Recueil des paramètres épidémio-cliniques, thérapeutiques, évolutifs et pronostiques. Calcul du score du risque ischémique (TIMI et GRACE) et du risque hémorragique (CRUSADE). Le pronostic (décès et événements ischémiques) a été évalué à six mois. Résultats : Inclusion de 229 patients. Âge moyen = 73 ± 6 ans. Genre-ratio = 1,24. Les facteurs de risque cardio-vasculaires étaient (%): l’hypertension artérielle (69,9), le diabète (50,2), la dyslipidémie (34,5) et le tabagisme (24,1). La médiane des scores TIMI et GRACE étaient respectivement égaux à 3 et 135. Le score CRUSADE médian était de 30. Les résultats électrocardiographiques étaient (%): la dépression du segment ST (51,1), onde T négative (18,8) et l’absence de modification électrique (15,7). La prise en charge initiale au SU était (%): agents anti-ischémiques (45), antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique et clopidogrel) et anticoagulants dans 99,4%. Une coronarographie a été réalisée de façon précoce chez 44,3% des patients et élective chez 44,6% des patients. Onze pourcent des patients n’ont pas eu de coronarographie. Le pronostic à 6 mois était (%): décès (16,5), survenu d’un syndrome coronarien aigu avec sus décalage persistant du segment ST (10,2), et l’installation d’un accident vasculaire cérébral (1). Conclusion : Nos résultats ont trouvé que les sujets âgés atteints de NSTEMI sont principalement de genre masculin. Les principaux facteurs de risque sont l'hypertension, le diabète et la dyslipidémie. Le pronostic à 6 mois est mauvais avec un taux de mortalité de 16,5%.

aucun conflit d'intérêt

Introduction : La chute chez l’aîné est une raison de consultation fréquente aux urgences. Considérant la multiplicité d’étiologies existante, l’investigation peut varier. Toutefois, la pertinence d’effectuer certains tests systématiquement, notamment un test de troponines cardiaques et une tomodensitométrie cérébrale (TDM), ne semble pas basée sur des données probantes. Cette étude vise à décrire les pratiques actuelles d’investigation d’une chute chez les patients âgés. L’objectif secondaire est d’évaluer les facteurs prédictifs potentiels d’examens cardiaques et neurologiques spécifiques après une chute. Méthodes : Devis : Une étude de cohorte rétrospective multicentrique (5 urgences du CHU de Québec-Université Laval, Québec). Critères d’inclusion : Sélection aléatoire de patients âgés de 65 ans et plus se présentant aux urgences avec une plainte principale de chute en 2019. Recueil : Les données ont été recueillies via un formulaire électronique standardisé. Résultats : Cinq cents dossiers ont été inclus. L’âge moyen est de 85,98,4 ans, et 68,4% étaient des femmes. Un total de 256 (51,2%) patients ont eu au moins une investigation de troponines cardiaques et 18 (7,0%) avaient un résultat au-dessus de la limite supérieure, indiquant une suspicion d’ischémie myocardique. Après investigations, trois infarctus aigus du myocarde ont été diagnostiqués, deux décès d’origine cardiaque ont été relevées (un infarctus aigu du myocarde et une défaillance cardiaque) et une intervention coronarienne percutanée élective a été réalisée. Un total de 280 (58,4%) patients ont subi au moins une TDM et 16 (5,7%) avaient un nouveau saignement intracrânien à l’examen radiologique. Aucune variable n’a présenté une association statistiquement significative avec l’élévation de la troponine cardiaque. La présence d’au minimum une anomalie à la TDM est associée significativement avec le symptôme d’amnésie (p<0,0001) et le nouveau déficit focal à l’examen neurologique(p=0,0079). Conclusion : Les résultats obtenus révèlent un faible rendement diagnostique et pronostique de la mesure de la troponine cardiaque et de la TDM, ce qui ne tend pas à justifier la prescription systématique de ces types d’examens cliniques. La présence d’amnésie et de déficit focal à l’examen neurologique serait des facteurs prédictifs potentiels d’examen neurologique spécifique après une chute. Aucun facteur prédictif potentiel d’examen cardiaque n’a été identifié.

Aucun

Introduction Dans les services d’urgences des pays industrialisés, 40 % des tomodensitométries cérébrale réalisées en urgences pour traumatismes crâniens concernant des patients âgés victimes d’une chute de leur hauteur. Ce constat est expliqué en partie par l'absence de score de prédiction clinique de lésion dans cette population. Récemment, un nouveau facteur prédictif de lésion hémorragique dans cette population a été proposé : la présence et la localisation de l’impact cutané. L’objectif de cette étude était de proposer la validation d’un modèle de prédiction du risque de lésion hémorragique intracrânienne aiguë en intégrant la localisation de l’impact cutané chez les patients âgés admis aux urgences pour chute de leur hauteur. Méthodes Une étude rétrospective observationnelle, monocentrique, des patients admis aux urgences du Centre Hospitalo-Universitaire de Toulouse admis pour chute de leur hauteur avec traumatisme crânien. Le critère de jugement principal était la lésion hémorragique intracrânienne aiguë sur la tomodensitométrie cérébrale. Une analyse multivariée puis une procédure bootstratp a été employée pour évaluer les performances et la validité interne du modèle final. Résultats En 2017, 1036 patients ont été inclus, l’âge moyen était de 85,6 (±7,6) années et 94/1036 patients présentaient une lésion hémorragique, (9,1 %, IC 95% 7,4 – 10,9). En analyse multivariée, comparé avec le groupe impact temporo-pariéto-occital, l’Odds Ratio (OR) de lésion était de 0.61 (IC95% 0.39-0.95, p=0.03) chez les patients avec impact frontal, 0.27 (IC95% 0.12-0.59, p=0.001) en cas d’impact facial et 0.21 (IC95% 0.06-0.77, p=0.018) en l’absence d’impact cutané. La présence d’un hématome sous-cutané (OR 1.97, p=0.007), d’une perte de connaissance (OR 4.66, p<0.001), d’une amnésie transitoire (OR 2.58, p=2.6), vomissements (OR 2.62, p=0.002) et l’altération du score de Glasgow (OR 6.79, p<0.001) étaient associés à un surrisque de lésion. La prise d’antiagrégant ou d’anticoagulant n’étaient pas associés avec un surrisque de lésion. La discrimination du modèle final était satisfaisante avec une AUC estimée par le C-statistic à 0.79 (IC95% 0.73 – 0.85). Discussion La localisation de l’impact cutané pourrait pondérer le risque de lésion hémorragique chez les patients âgés admis pour chute. Une validation prospective est nécessaire à partir de ces déterminants pour édifier un score de prédiction clinique pour mieux cibler l’indication à l’imagerie cérébrale en urgence.

Contexte: La détresse respiratoire aiguë (DRA) représente un motif fréquent de consultation aux urgences notamment lors d’exacerbation aiguë de BPCO (EABPCO). L’EABPCO peut se compliquer d’épuisement respiratoire, nécessitant parfois le recours à la ventilation mécanique (VM), invasive ou non invasive. La dysfonction diaphragmatique (DD) peut être diagnostiquée à l’échographie par la mesure de l’excursion diaphragmatique (ED). L’ED et l’index excursion-temps (IET), produit de l’ED par le temps inspiratoire, possèdent une valeur pronostique établie pour le sevrage ventilatoire ou le recours à la VM. L’objectif de cette étude était d’évaluer la valeur prédictive de la présence d’une DD chez les patients en EABPCO avec DRA, diagnostiquée par la mesure de l’ED, sur le recours à la VI dans les 24h. Les objectifs secondaires évaluaient l’association entre la présence d’une DD et la morbi-mortalité. Méthodes: Nous avons mené une étude prospective observationnelle multicentrique sur 3 CHU français de janvier 2020 à juillet 2022. Les patients adultes ayant un antécédent de BPCO connu ou suspecté admis aux urgences en ventilation spontanée (VS) pour un tableau de DRA étaient inclus après recueil du consentement éclairé écrit. L’ED et IET étaient mesurés par 2 opérateurs en aveugle l’un de l’autre pour chaque hémidiaphragme sur 3 cycles respiratoires consécutifs. Le recours à la VI était recueilli à 24h puis à distance. La comparaison entre les groupes avec dysfonction (DD+) et sans (DD-) était réalisée par des tests de Chi2, test exact de Fisher et test de Student (p<0,05). Résultats : Soixante-cinq patients (63% sexe masculin) ont été analysés. Parmi eux, 54% présentaient une DD à J0. Dans le groupe DD+, 17% des patients ont été intubés dans les 24h contre 7% dans le groupe DD- (p=0,261). Les durées d’hospitalisation étaient de 10 jours pour le groupe DD+ et 9 jours pour le groupe DD- (p=0,507). Quarante-huit pourcent des patients DD+ ont présenté des complications (majoritairement infectieuses et cardiaques) contre 41% dans le groupe DD- (p=0,796) et 32% des patients DD+ sont décédés à 6 mois contre 30% dans le groupe DD- (p=0,465). Conclusion : La DD, diagnostiquée par la mesure de l’ED, est fréquente chez les patients admis aux urgences pour DRA sur EABPCO. Nous n’avons pas retrouvé, à ce stade, d’association statistiquement significative entre la présence d’une DD à J0 et le recours à la VI, l’allongement de la durée d’hospitalisation ou la morbi-mortalité.

Aucun conflit d'interêt

Introduction : nous avons étudié la performance diagnostique d’un algorithme échographique intégrant le temps de décélération de l’onde E (TDE) pour établir le diagnostic d’œdème aigu pulmonaire cardiogénique (OAPc). Méthode : étude observationnelle, prospective, monocentrique avec inclusion de patients dyspnéiques aux urgences. Une échographie cardio-pulmonaire était réalisée avec mesure du Mitral Annular Plan Systolic Excursion, du TDE, du rapport E/A et E/e’ ainsi que la recherche d'un profil B. Un comité d’experts établissait le diagnostic final en aveugle des données échographiques. Un comité d’adjudication établissait le diagnostic final lorsqu’il existait un désaccord entre les deux experts. Résultats : 166 patients ont été inclus dont 79 (48%) femmes. Le diagnostic final d’OAPc a été retenu chez 62 (37%) patients. Le Kappa de concordance était de 0,71. La performance de l'algorithme intégrant un TDE à 165 ms montrait une aire sous la courbe de 0,91 [IC 95% : 0,86-0,96], une sensibilité de 87% [IC 95% : 76-94%], une spécificité de 95% [IC 95% : 89-98%], une valeur prédictive positive de 92% [IC 95% : 82-96%], une valeur prédictive négative de 93% [IC 95% : 85-98%], un ratio de vraisemblance positif de 18,13 [IC 95% : 7,66-42,84] et un ratio de vraisemblance négatif de 0,14 [IC 95% : 0,07-0,26]. Conclusion : l’algorithme échographique intégrant le TDE a de bonnes performances diagnostiques pour établir le diagnostic d’OAPc et permet de classer tous les patients.

Introduction: La congestion pulmonaire est un facteur pronostique majeur dans l’insuffisance cardiaque aigue (ICA) et donc une cible thérapeutique importante. L'échographie pleuropulmonaire (EPP) s’est imposée comme une méthode simple, rapide et non invasive dans l’évaluation dynamique de la surcharge pulmonaire. L'objectif de cette étude était de corréler les données échographiques, la posologie de diurétiques administrée et l'évolution clinicobiologique des patients en service de médecine polyvalente post urgence. Matériel et méthodes: Dans cette étude observationnelle prospective monocentrique, 42 patients hospitalisés pour de l’ICA ont été successivement inclus entre mai 2021 et juillet 2022. Etaient recueillis quotidiennement l’examen clinique, les résultats de l’EPP et du ionogramme. Le statut vital était recueilli 30 jours après la dernière EPP. Le critère de jugement principal était l’évolution du nombre de lignes B en fonction de la dose de diurétique administré. Résultats: Pendant l’étude, 188 EPP ont été réalisées. Les patients étaient âgés de 85.8 ans en moyenne (SD 8.1) et leur Index de Comorbidité de Charlon moyen était de 8.5 (SD 2.3). La médiane du nombre de lignes B (17 à l’admission) diminuait jusqu’à 7 en milieu d’hospitalisation puis stagnait jusqu’à la sortie. L’évolution de la dose médiane de diurétiques était décalée par rapport à celle des lignes B : initialement stable et maximale à 40 mg/j IV, diminuait jusqu’à de 20mg/j IV en fin d’hospitalisation. Une discordance entre la présence de crépitants et le nombre de lignes B était observée au long du séjour : à la sortie la moyenne de lignes B était de 9.6 (SD 5.9) chez les patients sans crépitants et de 7.6 (SD 7.7) chez ceux avec des crépitants. Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) présentaient à l’entrée un nombre moyen de lignes B plus élevé (24.2 [SD 11.6]) que ceux sans IRC (8.2 [SD 8.8]). L’évolution du nombre de lignes B était cependant indépendante de la créatininémie. La mortalité à 30 jours était liée de façon significative au nombre de lignes B à la sortie (15.2 [SD 10.1] chez les patients décédés contre 3.9 [SD 5.4] chez les patients vivants, p < 0.001). Conclusion: En absence de gold standard, l’EPP semble être un outil supplémentaire dans le diagnostic et l’optimisation de la prise en charge de l’ICA. Une étude interventionnelle randomisée est nécessaire afin d’évaluer l’adaptation de la dose de diurétique au nombre de lignes B.

Pas de conflits d'intérêt

Introduction : L’évaluation de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) est un des objectifs de base de l’échocardiographie. La technique d’évaluation de référence en médecine d’urgence est l’évaluation visuelle. Un nouvel outil est disponible sur un échographe de poche : l’évaluation automatique de la FEVG. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la concordance entre les valeurs de FEVG estimées par la FEVG automatique d’un échographe de poche (EP) et par une IRM. Matériel et Méthode : Étude de concordance d’une méthode de mesure avec le gold standard, prospective, monocentrique, en simple aveugle ; incluant des patients majeurs bénéficiant d’une IRM cardiaque. Une échocardiographie était réalisée avec un EP et avec un échographe transportable (ET), par le même évaluateur, en aveugle des résultats de l’IRM. Avec l’EP, les FEVG visuelle puis automatique étaient estimées. Avec l’ET, le MAPSE (Mitral Annular Plan Systolic Excursion) et l’onde S du Doppler tissulaire à l’anneau mitral latéral étaient estimés. Résultats : 60 patients, 22 femmes (37%), d’âge médian 62 [51 ; 70] ans ont été inclus. L’analyse du critère de jugement principal a été effectuée sur 52 (87%) patients. La concordance (coefficient de Lin) entre l’IRM et respectivement la FEVG automatique de l’EP et l’évaluation visuelle était de 0,23 [0,03 ; 0,40] et 0,68 [0,51 ; 0,79]. La corrélation entre l’IRM et respectivement le MAPSE et l’onde S était de 0,55 [0,25 ; 0,75] et 0,56 [0,25 : 0,76]. La concordance par classe (FEVG normale, altération modérée et sévère) était respectivement pour la FEVG automatique de l’EP, l’évaluation visuelle, le MAPSE et l’onde S : 0,16 [[-0,00 ; 0,33], 0,55 [0,35 ; 0,75], 0,34 [0,04 ; 0,64] et 0,15 [-0,15 ; 0,45]. Conclusion : La concordance entre la FEVG estimée par l’outil automatique d’un EP et la FEVG estimée par l’IRM était inexistante. La FEVG visuelle avec l’EP semble avoir la meilleure concordance avec l’IRM.

Introduction : L’hémorragie grave (HG) est la principale cause de décès évitable précoce chez les patients traumatisés graves. Le retard diagnostique est un facteur pronostique péjoratif. Le but de notre étude était de rechercher la présence d’une association entre une FAST péritonéale ou pleurale positive préhospitalière (pFAST) et l’HG post traumatique. Méthode : Étude rétrospective à partir de dossiers de patients traumatisés thoraciques ou abdominaux pris en charge en SMUR de janvier 2017 à décembre 2021 dans 4 CHU en France. L’HG était définie par une transfusion d’au moins 4 CGR ou le recours à une technique chirurgicale ou à une radio-embolisation d’hémostase (TCREH) durant les premières 24 heures. Nous avons recherché l’association entre une pFAST positive et la réalisation d’une TCREH, l’admission en réanimation, la durée moyenne d’hospitalisation (DMH) et la mortalité à 24 heures et 30 jours. Nous avons recherché les performances prédictives de la FAST seule ou en association avec les 5 critères Red Flags validés dans l’étude d’Hamada et al dans une analyse multivariée. Résultats : Parmi les 527 patients analysés, 371 (71%) étaient des hommes, l'âge moyen était de 41 plus ou moins 19 ans et l’ISS était de 11 [5 ; 22]. Une HG était présente chez 73 (14 %) patients et 89 (17%) avaient une pFAST positive. La pFAST était positive chez 28 (38%) patients avec HG vs 61 (13%) sans (p < 0,01). Parmi les patients qui avaient une pFAST positive : 22 (25%) ont bénéficié d’une TCREH (vs 28 (6%) chez ceux qui avaient une pFAST négative ; p < 0,01), 71 (80%) ont été admis en réanimation (vs 190 (43%) ; p < 0,01), 7 (9%) sont décédés dans les 24 h (vs 10 (2%) ; p = 0,01) et 13 (15%) sont décédés dans les 30 j (vs 22 (5%) ; p < 0,01). La DMH chez les patients avec une pFAST positive était de 11 [4 ; 27] jours vs 4 [0 ; 14] chez ceux qui avaient une pFAST négative (p = 0,02). Pour prédire l’HG, la pFAST avait une Se de 38% [27% ; 50%] et une Sp de 87% [83% ; 90%] , AUC = 0,62 [0,57-0,68] ; le score Red Flag une Se = 44% [31% ; 59%], une Sp = 88% [84% ; 91%] , AUC = 0,71[0,63 ; 0,78] ; Le score « FAST Red Flags » une Se = 59% [45% ; 72%], une Sp = 82% [78% ; 86%], AUC = 0,74 [0,66 ; 0,81]. Conclusion : La FAST positive réalisée en préhospitalier est un facteur associé à l’HG et à tous les facteurs de morbi-mortalité étudiés. Il est probablement intéressant d’associer la FAST aux 5 facteurs connus comme Red Flags pour évaluer le risque d’hémorragie grave.

Introduction : Les mécanismes de défaillance des patients admis au Service d’Urgence (SU) pour insuffisance cardio-respiratoire est variable et seule l’échocardiographie permet d’identifier le type de dysfonction. Actuellement, l’association entre le profil hémodynamique et le pronostic du patient est peu connu. Méthodes : Nous avons réalisé une analyse post-hoc issue de quatre études prospectives décrivant les profils échocardiographiques (ECMU 1) de patients admis au SU pour insuffisance cardio-respiratoire aiguë. Les patients ont été classés selon trois phénotypes : Profil 1: hypovolémie+/-hyperkinésie ; Profil 2 : dysfonction ventriculaire G et/ou Dte ; Profil 3 : normal. Les critères échographiques, cliniques et biologiques associés à la mortalité intra-hospitalière ont été évalués par analyse univariée et modèle de régression logique. Résultats : Parmi les 238 patients analysés (71±16ans ; Mortalité́:29%), 45% présentaient le profil 1, 27% le profil 2 et 28% le profil 3 avec une mortalité́ de 30%, 44% et 12% respectivement (p<0.001). En analyse multivariée, l’identification d’une dysfonction ventriculaire (OR=3.07 ; IC95% [1.17;8.62] ; p = 0.026) et le score SOFA (OR=1.26 ; IC95% [1.09;1.46] ; p = 0.002) étaient identifiés comme des variables indépendantes. Conclusion : L’identification d’une dysfonction ventriculaire par échocardiographie précoce lors de l’admission au SU pour insuffisance cardio-respiratoire est un facteur indépendant de mortalité́ intra-hospitalière.

Introduction : L’échographie pulmonaire a montré son utilité chez le patient dyspnéique aux urgences. C’est un examen facile à réaliser et pour lequel les compétences peuvent être rapidement acquises. Cependant, la concordance inter- et intra- observateur de l’échographie pulmonaire a été peu étudiée. Pourtant, relire des échographies pourrait être utile pour le suivi du patient, la formation ou l’évaluation des étudiants. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer la concordance inter-observateur pour classer une échographie comme « normale » ou « pathologique ». La concordance inter-observateur pour un score de sévérité et la concordance intra-observateur ont aussi été évaluées. Méthode : C’est une étude prospective multicentrique observationnelle. Deux séries, de respectivement 504 et 168 boucles d’échographies pulmonaires ont été relues par 12 urgentistes, de différents niveaux d’expérience, 4 ayant relu les deux séries. Ils leur ont attribué un score de sévérité entre 0 et 3. Chacune a été évaluée deux fois, à au moins 14 jours d’intervalle. La concordance entre les relecteurs a été évaluée par les kappas de Fleiss et de Cohen. Résultats : 10888 labels ont été analysés. La concordance inter-observateur était faible à modérée (κ entre 0.32 et 0.46). Les concordances intra-observateur étaient très variables, allant de très faible à presque parfaite (κ entre 0.09 et 0.94). Discussion : Les concordances retrouvées sont moins bonnes que dans la littérature, en raison de plusieurs biais de l’étude, comme l’absence de pré-sélection des boucles en termes de qualité et des niveaux d’expérience des relecteurs inégaux. Des analyses complémentaires retrouvaient une meilleure concordance entre les médecins qui avaient effectué un plus grand nombre de relectures (les deux séries). Les concordances inter-observateur passaient ainsi de k 0.45 à 0.59 entre la 1ère et la 2ème série, suggérant une amélioration par l’expérience de relecture. Ainsi se pose la question de l’intérêt que peut avoir la relecture d’échographies pour l’apprentissage de l’échographie et des capacités d’interprétation. Conclusion : Dans notre étude, la concordance inter- et intra- observateur de l’échographie pulmonaire n’est pas bonne. Cependant, relire des boucles d’échographies pourrait être un moyen d’améliorer cela. Nous avons entamé un travail en ce sens avec un plus grand nombre de relecteurs, afin de s’intéresser à l’effet de relectures répétées sur l’apprentissage de l’interprétation.

Aucun

Introduction : La mesure de l’ITV sous aortique en échocardiographie est essentielle pour évaluer le débit cardiaque. Notre objectif était de déterminer le nombre d’échocardiographies devant être réalisées par un interne de MU pour atteindre un niveau de précision suffisant pour une bonne réalisation de l’ITV sous aortique. Méthode : Une étude observationnelle prospective a été réalisée chez 17 internes de MU après une formation théorique et pratique sur l’échocardiographie. Après celle-ci, les internes réalisant une ITV lors de leur stage (urgence, réanimation, cardiologie, SMUR), la prenait en photo. Après anonymisation, un comité d’expert attribuait une note basée sur les critères reconnus de qualité. Les courbes d’apprentissages ont été réalisées grâce à la méthode LC-CUSUM, cette dernière fournissant un seuil comme preuve objective d’acquisition de la compétence. Résultats : 274 ITV ont été évaluées. L’acquisition de la compétence n’a été démontrée que chez trois internes en 11, 14 et 28 mesures. Cela peut être expliqué par un nombre moyen insuffisant de mesures réalisées. Cependant, la position des patients (décubitus latéral gauche) ainsi que les services dans lesquels les internes ont réalisé les coupes (cardiologie) ont joué un rôle certain. Conclusion : Il n’a pas été possible de calculer le nombre nécessaire d’examens afin d’être compétent pour la mesure de l’ITV sous aortique. Insister sur l’importance du décubitus latéral gauche semble une mesure simple à évaluer.

Objectif : Les céphalées sont un motif fréquent de consultation aux urgences. Faire la différence entre céphalée primaire et secondaire est un enjeu majeur pour la prise en charge des patients. Une augmentation de la protéine 100B sérique a déjà été retrouvée dans plusieurs affections neurologiques induisant des lésions cérébrales. L’objectif de cette étude est de déterminer la capacité discriminante de la concentration sérique de la protéine S100B dans les céphalées non traumatiques aux urgences entre les primaires et secondaires. Méthode : C’est une étude diagnostique de phase 2, prospective, monocentrique. Les patients inclus étaient ceux présentant une céphalée non traumatique aux urgences d’une EVA > 3, âgés entre 18 et 60 ans. En sus de la prise en charge habituelle, un dosage sanguin de la protéine S100B était réalisé aux urgences, de même qu’une IRM cérébrale entre 48 et 96h si non réalisée lors de la prise en charge initiale, ainsi qu’un questionnaire à un mois. Le diagnostic céphalée primaire ou secondaire était réalisé à un mois par un comité d’expert composé d’un radiologue, un urgentiste et un neurologue, tous en aveugle des résultats du dosage de S100B. Le critère de jugement principal est le dosage sanguin de la protéine S100B. Les critères de jugement secondaires sont : l’horaire de début de la douleur (inférieur ou supérieur à 3 heures du dosage), la mortalité à J28, la durée moyenne du séjour aux urgences, la réalisation d’une ponction lombaire ou d’une imagerie cérébrale, la durée moyenne de séjour hospitalier ainsi que l’apparition d’effets indésirables. Résultats : Le dosage de la protéine S100B était significativement plus élevé dans les céphalées secondaires que les céphalées primaires, avec une AUC de la courbe ROC de 0.67. Le seuil optimal de 0.06µg/L permettait d’obtenir une VPN autour de 90%. L’association entre le taux de protéine S100B et le début de la douleur était significativement plus élevée pour les patients présentant des céphalées depuis moins de 3 heures. Conclusion : Le dosage de la protéine S100B pourrait représenter un atout dans la prise en charge de cette pathologie aux urgences. De futures études prenant en compte le délai du dosage et les étiologies pourraient être menées afin d’affiner son utilisation en pratique.

Pas de conflit d'intérêt à déclarer.

Introduction: Les blessures thoraciques sont des plaintes fréquentes au département des urgences (DU) et des complications graves peuvent découler de ce type de traumatisme. Les outils de décision clinique actuels sont principalement basés sur le nombre de fractures de côtes - qui sont fréquemment manquées sur la radiographie pulmonaire standard. Nous avons cherché à évaluer les avantages d’une radiographie de l’hémithorax/série costale sur l'identification des fractures de côtes. Méthodes : Une étude de cohorte prospective a été menée dans quatre services d'urgence canadiens affiliés à une université sur une période de 6 ans. Des patients âgés de ≥ 16 ans se présentant aux urgences avec une blessure thoracique mineure ont été recrutés et ont subi à la fois une radiographie pulmonaires et série costale. Les rapports des radiologistes à l’insu du projet ont été examinés pour la concordance de l'identification des fractures costales. Une analyse kappa pondérée a été réalisée. Résultats : 1332 patients ont été inclus. La radiographie thoracique n'a identifié aucune fracture de côte pour 1246 patients (93,5 %), 1 fracture de côte pour 36 patients (2,7 %), 2 pour 31 patients (2,5 %) et ≥ 3 pour 19 patients (1,4 %). La vue de l’hémithorax n'a identifié aucune fracture de côte pour 882 patients (66,2 %), 1 fracture de côte pour 213 patients (15,9 %), 2 pour 125 patients (9,3 %) et ≥3 pour 112 patients (8,4 %). Le kappa pondéré (IC à 95 %) était de 0,25 (0,20-0,30) entre les techniques de radiographie. Pour les patients avec une radiographie pulmonaire négative, la série de côtes a identifié au moins une fracture dans 27,3 % des cas. Conclusion : Près de 1 patient sur 3 a présenté une fracture costale non détectée sur la radiographie pulmonaire de routine lorsque les séries costales ont été ajoutées. La concordance entre la radiographie thoracique et les séries costales est faible pour le nombre global de fractures costales.

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Objectif: Comparer les performances des radiologues assistés par l'intelligence artificielle (IA) à celles des radiologues non assistés pour la détection d’anomalies thoraciques sur les radiographies standards. Matériel et méthodes: Nous avons collecté les radiographies thoraciques des patients ayant bénéficié d’un scanner thoracique dans les 72 heures à l'hôpital universitaire de Cochin sur une période de 10 ans. Un radiologue thoracique senior a annoté 5 anomalies principales (pneumothorax, épanchement pleural, consolidation, masse médiastino-hilaire et nodule) sur les radiographies, avec le scanner correspondant comme standard de référence. Douze lecteurs (4 radiologues thoraciques, 4 radiologues généralistes, 4 internes en radiologie) ont analysé la moitié des radiographies sans l'aide de l'IA et l'autre moitié avec l'aide de l'IA (ChestView, Gleamer). Résultats: L'étude a porté sur 500 examens, 240 avec des anomalies visibles sur la radiographie, 260 sans. L'augmentation de la sensibilité pour détecter un pneumothorax visible était de 6,8 % (p=0,02) pour les radiologues thoraciques, de 36,5 % (p<0,001) pour les radiologues généralistes et de 32,5 % (p<0,001) pour les internes en radiologie. Pour les épanchements pleuraux visibles, le gain de sensibilité était de 9,4% (p<0,001), 13,4% (p<0,001), 7% (p<0,001) pour les radiologues thoraciques, les radiologues généraux et les internes respectivement. Le changement de sensibilité pour les masses médiastino-hilaires visibles était de -0,6 % (p=0,3), 5 % (p=0,002), et 11,6 % (p<0,001) pour les radiologues thoraciques, les radiologues généralistes et les internes respectivement. Pour les consolidations, le gain de sensibilité était de 10,5 % (p<0,001) pour les radiologues thoraciques, 12,1 % (p<0,001) pour les radiologues généralistes et 21,4 % (p<0,001) pour les internes. Pour les nodules pulmonaires, la sensibilité a augmenté de 5 % (p<0,001), 15,8 % (p<0,001) et 13,4 % (p<0,001) pour les radiologues thoraciques, les radiologues généralistes et les internes respectivement. L’aide de l’IA n’a pas entraîné de modification de la spécificité pour les différents groupes de lecteurs. Le temps d’interprétation des radiographies a diminué avec l’aide de l’IA de 18% pour les radiographies positives et 38% pour les radiographies négatives. Conclusion: L'IA permet d’améliorer significativement la détection des anomalies thoraciques sans diminuer la spécificité.

SB, LL, TN : consultants pour Gleamer, N-ER : CMO et co-fondateur de Gleamer.

Introduction : L’hémorragie digestive (HD) est une des premières urgences digestives qui est associée à un taux de mortalité élevée. Dès que le diagnostic est évoqué, une évaluation pronostique précoce permettrait de prévenir les complications (une récidive hémorragique, la survenue d’un état de choc hémorragique et le décès) et d’optimiser la prise en charge des patients. Plusieurs scores clinico-biologiques ont été conçus pour mieux stratifier le risque de survenue des complications. L’objectif de notre étude était d’évaluer le pronostic des patients admis aux urgences pour une hémorragie digestive durant les 24 premières heures à travers trois scores clinico-biologiques (Glasgow-Blatchford Score (GBS), score de Rockall clinique (RC), score T). Méthodes et patients : Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique sur une période de 18 mois. Nous avons inclus les patients adultes ayant consulté les urgences pour une symptomatologie évoquant une HD (hématémèse, méléna ou rectorragie) puis confirmée par une endoscopie digestive. Nous avons calculé à l’admission les scores Glasgow Blatchford (GBS), Rockall clinique (RC) et score T. Le critère du jugement était l’évolution péjorative défini par le recours à une transfusion sanguine urgente ou la survenue d’un état de choc hémorragique ou le décès durant les 24 premières heures. La performance de ces trois scores a été évaluée par l’étude de la sensibilité, de la spécificité et par le calcul des aires sous les courbes ROC (AUROC). Résultats : Quatre-vingt-deux patients ont été inclus. L’âge moyen était de 60±19. Une prédominance masculine a été constaté avec 49 hommes (59.8%) soit un genre-ratio de 1,5. La pression artérielle systolique moyenne était de 119±27 mmHg. L’hémoglobine moyenne était de 9±3,5 g/dl. Evolution dans les 24 heures (%): mortalité intra hospitalière (7), état de choc hémorragique (13) et recours à une transfusion (29). Vingt-cinq patients (30,5%) ont présenté une évolution péjorative. Evaluation par les scores (moyenne±ET) : GBS (8±5), RC (7±5), score T (9±2). AUROC des scores (p) : GBS 0.890 (p<0,001), RC 0.795 (p<0,001) et T 0.898 (p<0,001), Conclusion : Nos résultats ont montré que ces trois scores avaient de bonnes performances dans la prédiction de l’évolution péjorative précoce des patients admis aux urgences pour une HD avec une supériorité du score T.

Non

Introduction : L’état de mal épileptique (EME) est la seconde cause d’admission, après les accidents vasculaires cérébraux (AVC), en unité de soins intensifs neurologiques. La mortalité liée aux EME varie selon les études. Une meilleure compréhension des facteurs pronostiques aiderait à mieux prédire le devenir de ces malades. L’objectif de ce travail était d’identifier les facteurs prédictifs de mortalité précoce chez les patients admis pour EME. Méthodes : Nous avons mené une étude prospective sur 18 mois. Nous avons inclus les patients adultes admis aux urgences pour EME. Les caractéristiques anamnestiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives ont été recueillies. La prise en charge thérapeutique était basée les recommandations françaises de 2018. La mortalité précoce a été jugée sur la survenue d’un décès dans les 30 jours. Nous avons comparé deux groupes : patients décédés au 30ème jour versus patients survivants. Une analyse univariée puis multivariée a été menée afin d’identifier les facteurs prédictifs de mortalité précoce. Résultats : Nous avons inclus 73 patients. L’âge moyen était de 57±18 ans. Vingt-sept patients (37%) étaient comateux. Les principales étiologies retrouvées étaient une maladie cérébrovasculaire (MCV) (41%), l’arrêt de traitement antiépileptique (16%) et un trouble métabolique (15%). La mortalité au 30ème jour était de 44% (n=32). En étude multivariée, quatre facteurs prédictifs de mortalité précoce ont été retenus (OR ajusté ; [IC 95%] ; p) : un âge avancé (2,567 ; [1,032-6,387] ; 0,043), une polypnée (3,671 ; [1,11-12,14] ; 0,033), une MCV (2,273 ; [1,005-5,141] ; 0,049) et le recours à une ventilation mécanique (3,118 ; [1,183-8,218] ; 0,021). Discussion : L’âge avancé est un facteur indépendant de mortalité, il fait partie de plusieurs scores prédictifs pronostiques. L’association d’une détresse respiratoire à l’admission s’est révélé prédictif de mortalité, en plus de la polypnée, une désaturation à l’air ambiant était prédictive de mortalité en étude univarié. Le diagnostic de MCV semble jouer un rôle très important dans le pronostic de l’EME ceci peut être expliqué par un effet combiné synergique de l’EME et de la MCV sur les lésions cérébrales. Conclusion : Un âge avancé, une polypnée, une MCV et le recours à la ventilation mécanique étaient des facteurs prédictifs de mortalité précoce chez les patients admis pour EME. Le profil évolutif dépendrait du terrain et de la présentation initiale.

non

Introduction : De nombreuses études ont démontré l’importance de la clairance du lactate comme biomarqueur dans la prédiction de la mortalité chez les patients atteints de sepsis sévère ou en choc septique. Cependant, ces résultats sont contradictoires dans les autres pathologies de mortalité. L’objectif du travail était d’évaluer la performance pronostique de la clairance du lactate dans la prédiction de la mortalité chez les patients admis en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV). Méthodes Une étude prospective monocentrique menée entre janvier 2015 et Mars 2019. Inclusion des patients des deux genres âgés de plus de 18 ans et admis en SAUV avec mesure systématique du taux de lactate sanguin. Le taux de lactate a été mesuré à l’admission aux urgences et 6 heures plus tard. La clairance clairance du lactate, le pourcentage de diminution du taux de lactate en 6 heures ((lactate à l’admission – taux de lactate après 6 heures) x 100/lactate à l’admission) a été calculée. Le principal critère de jugement était la mortalité intra hospitalière. Résultats : Inclusion de 354 patients. Âge moyen=58±19 ans. Genre-ratio=1,44. La clairance du lactate était mesurée chez 97 patients. La mortalité intra-hospitalière était de 18,3 %. Les survivants comparés aux décédés avaient une clairance médiane du lactate de 47[20, 71] vs. 31 [0, 53] respectivement (p = 0,02). En analysant l'aire sous la courbe, la clairance du lactate a une relation inverse significative avec la mortalité intra-hospitalière (AUC=0,61, IC 95 % [0,55 à 0,80], p=0,02), avec un seuil à 20 %. Les patients avec une clairance du lactate ≤ 20 % par rapport aux patients avec une clairance du lactate > 20 % avaient un taux de mortalité à court terme plus élevé (p = 0,01). La principale étiologie conduisant à la mortalité hospitalière était l'insuffisance respiratoire aiguë (59 vs. 31 %, p=0,01). Pour les autres étiologies telles que les maladies toxiques, septiques, cardiaques ou neurologiques le taux de mortalité était faible. Conclusion : La clairance des lactates La clairance du lactate La clairance du lactate semble être en corrélation avec la survie à court terme chez les patients en état critique. Elle pourrait servir d'outil efficace pour la stratification du risque de mortalité et pourrait potentiellement fournir des informations critiques sur la réponse au traitement.

aucun conflit d'intérêt

Introduction : La traumatologie sévère représente une situation temps sensible à laquelle se retrouve confronté tout résident en médecine d’urgence. La gestion optimale des patients traumatisés sévères nécessite une maîtrise des compétences techniques (CT) et non techniques (CNT) ainsi que leur intégration en gestion de crise. La simulation a démontré son impact dans l’apprentissage des situations à risque. Peu d’études ont toutefois ciblé la traumatologie sévère à prise en charge complexe et multidisciplinaire. Objectif : Etudier l’impact d’apprentissage par simulation sur les connaissances et sur l’acquisition des CT et CNT en matière de traumatologie sévère chez les RMU. Méthodes : Inclusion prospective randomisée des RMU dans un cursus de formation théorique puis par simulation de haute fidélité englobant les 2 thèmes de traumatologie (TRAUMA) et arrêt cardiorespiratoire (ACR). Les 2 groupes ont été évalués par un scénario commun portant sur la prise en charge d’un TS compliqué d’un ACR. Evaluation en 2 temps : théorique à T0 (pré formation théorique)/ T1 (post formation théorique)/T2 après simulation et formative après simulation. Chaque groupe a servi de groupe témoin à l’autre. Résultats : Inclusion de 31 RMU. Randomisation ouverte en 2 groupes : Sim-TRAUMA : n=16 et Sim-ACR : n=15. Evaluation théorique par QCMs : Les notes globales et par axe (Diagnostic et prise en charge) ont évolué sur les temps : Note ( Moyenne+/- ET/20) : T0 = 9,81 +/- 1,36 versus note T1 = 10,83+/- 1,34 puis note T2 = 12,27+/- 1,77. L’amélioration était meilleure après la formation par simulation : Delta 2 : Note (T2-T0) = 2,46 après fin du cursus versus Delta 1 : Note ( T1-T1) = 1,02 post formation théorique seule. Le groupe Sim-Trauma a été statistiquement meilleur pour la prise en charge diagnostique (Diag-Trauma = 1,82+/-0,32 vs 1,03+/- 0,7 pour le groupe Sim-ACR ; p=0,001) ainsi que pour la prise en charge thérapeutique soit 5,03 +/- 1,06 vs 3,43 +/- 1,08 et p< 0,001. Les CNT ont été supérieures mais non significatives dans le groupe Sim-Trauma (P=0,065). Conclusions: Notre étude a démontré un impact pédagogique immédiat de la formation par simulation versus la formation théorique seule pour la prise en charge de la traumatologie sévère chez les RMU sur les axes du processus diagnostique et évaluation et la prise en charge thérapeutique. Une intégration multidisciplinaire pourrait améliorer les compétences non techniques.

L’intoxication au monoxyde de carbone (ICO) est la première cause de décès par intoxication accidentelle dans le monde. Le taux de lactate est un marqueur précoce de gravité de plusieurs pathologies aigues mais sa valeur pronostique reste controversée lors de l’ICO. Objectif : Étude de la valeur pronostique du taux de lactate veineux chez les patients admis aux urgences pour ICO. Méthodes : Étude prospective observationnelle menée sur 4 ans. Inclusion des patients (âge≥18 ans) victime d’une ICO confirmée par le contexte anamnestique, les signes cliniques et le dosage de carboxyhémoglobine (HBCO> 7%). Un dosage concomitant du taux de lactate veineux a été effectué. Recueil des paramètres cliniques, thérapeutiques et évolutifs. Le pronostic à un mois a été évalué via un questionnaire téléphonique. Une étude comparative a été menée entre deux groupes de patients selon le taux de lactate à l’admission : lactatémie (≤2mmol/L) et hyperlactatémie (>2mmol/L). Résultats : Nous avons inclus 595 patients, l’âge moyen était de 37+/- 15 ans. Le genre ratio=0,4. La source d’intoxication était (%) : chauffe-eau à gaz (55), braséro (22), chauffage à gaz (14). La symptomatologie était dominée par les signes neurologiques (%) : céphalée (79), vertige (57), perte de connaissance initiale (PCI) (19) et convulsions (5,3). La valeur moyenne de l’HBCO était de 18 +/-12 mmol/L. La lactatémie moyenne était de 2,2±1,5 mmol/L. Tous les patients avaient bénéficié d’une oxygénothérapie normobare et 8% d’une oxygénothérapie hyperbare. L’évolution à un mois était marquée par la survenue de séquelles neurologiques mineurs dans 15% des cas . Le groupe de patients avec hyperlactatémie avaient un GCS médian plus bas (14 vs 15, p=0,02) et plus fréquemment une PCI>5min (p=0,04) par rapport au groupe avec taux de lactate normal. L’analyse du pronostic à un mois ne trouvait pas de différence entre les deux groupes concernant les séquelles neurologiques (p=0,7). Conclusion : L’hyperlactatémie initiale est un marqueur de gravité clinique dans l’ICO. Elle ne peut pas prédire la survenue de séquelles neurologiques à un mois.

Je déclare l'absence de tout conflit d'intérêt

Introduction : Le Shock Index (SI) a démontré sa supériorité dans la prédiction du pronostic pour les pathologies temps-sensibles notamment en matière de sepsis, d’états de choc infra-cliniques et récemment en traumatologie sévère (TS). Toutefois le SI peut être modifié par une atteinte centrale fréquente en cas de traumatismes sévères en rapport avec l’œdème cérébral ou la modification du plateau d’autorégulation vasomoteur cérébral. Le Traumatisme crânien et un GCS pathologique sont par ailleurs fréquents en cas de traumatisme sévère pouvant influer le SI et aggraver le pronostic. L’ajustement du SI par la valeur du GCS peut-elle modifier la robustesse pronostique du SI en termes de TS ? Objectif : L’objectif de ce travail a été de comparer le SI versus le reverse SI-GCS (rSI-GCS) pour prédire la mortalité précoce à J7 (MJ7). Méthodes : Recueil prospectif et analyse post-HOC rétrospective sur registre local avec inclusion de tous les TS admis en Salle d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV). Calcul SI et rSI-GCS. Comparaison décédés versus survivants. Etude des caractéristiques des courbes ROC. Résultats : Inclusion de 719 TS. Age moyen =41+/-18 ans. Genre-ratio (H/F)= 4,3. ISS médian 18 (IQR :12-29). Caractéristiques du TS n(%); ISS> 15 :466 (65) ; GCS<9 :172 (24) ; PAS <90 mmHg : 67 (9) ; SI > 1 : 15% ; rSI-GCS14 : 200 (31) ; Mortalité-SAUV : 23(3) ; MJ7 :21%. SI-survivants vs décédés= 0,8+/-0,5 vs 1,2+/-0,7 ; p<0,001- rSI-GCS survivants vs décédés= 18+/-8,2 vs 6,1 +/- 7,8 ; p<0,001.Caractéristiques ROC : Cut-off-AUC-IC[95%]-p : [SI >=1,15 ; 0,623 [0,512-0 ,833] ; p=0,003 ; Se 55% Sp 89% VPP 14% VPN 98%] ; rSI-GCS <=10 ;0,892 [0,800-0,985] ; p<0,001 ; Se 82% Sp 95% VPP 35 VPN 99] Conclusions : Dans cette étude l’ajustement du SI par le GCS avec le rSI-GCS a amélioré les caractéristiques du score avec une AUC plus importante et un test plus sensible que le SI seul dans la prédiction de la mortalité précoce à J7.

Introduction : La coagulopathie précoce post-traumatique ou « Acute induced Trauma Coagulopathy » a été démontrée dans la littérature survenant dès la phase préhospitalière précoce avant toute intervention thérapeutique et est expliquée par une physiopathologie différente des coagulopathies de type CIVD tardives . La survenue d’une AITC chez le traumatisé sévère a démontré en outre un impact pronostique immédiat. Cette Coagulopathie est définie selon le Registre Allemand (DGU-Trauma) par un TP <70% ou un INR >1,2. Objectif : L’objectif de ce travail a été d’étudier l’incidence de la coagulopathie précoce post-traumatique et son impact sur le pronostic précoce en terme de mortalité immédiate en SAUV. Méthodes : Recueil prospectif et analyse post-HOC rétrospective sur registre local avec inclusion de tous les TS admis en Salle d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV). Prélèvement immédiat d’un bilan d’hémostase selon les conditions idéales de prélèvement et avant toute intervention thérapeutique. Recueil des valeurs du TP et de l’INR. Comparaison des groupes décédés versus survivants. Etude des caractéristiques des courbes ROC. Résultats : Inclusion de 719 TS. Age moyen = 41+/-18 ans. Genre-ratio (H/F) = 4,3. TP médian(IQR) = 85 % (75-94) min, max= 7-100%; INR médian (IQR) 1,1 (1-1,2) min, max = 0,97-12. Caractéristiques du TS n (%); ISS> 15 :466 (65) ; TP <70% : 96 (13,4); INR > 1,2 : 135 (18,8); Mortalité-SAUV : 23(3) ; MJ7 :21%. TP chez les survivants vs décédés= 82,4 +/- 15,8 vs 61,6 +/- 21,3; p<0,001- INR survivants vs décédés= 1,2 +/- 0,6 vs 1,7 +/- 0,7 ; p=0 ,008. Caractéristiques ROC : Cut-off-AUC-IC[95%]-p : [TP <70% ; 0,796 [0,671-0 ,921] ; p<00,001 ; Se 81% Sp 77% VPP 11% VPN 99%] ; INR >1,2 ;0,792 [0,637-0,947] ; p<0,001 ; Se 82% Sp 71% VPP 9% VPN 99%] Conclusions : Dans cette étude l’incidence de la coagulopathie précoce induite par le traumatisme a été fréquente et superposable à la littérature et le bilan d’hémostase a été significativement plus perturbé chez le TS Décédé versus survivant en SAUV avec un TP statistiquement plus bas et un INR plus allongé. La coagulopathie précoce a montré une valeur pronostique prédictive robuste en termes de mortalité précoce ainsi un TP bas et/ ou un INR allongé ont été des tests sensibles dans la prédiction du pronostic.