Face aux difficultés d’accès aux dermatologues, nous avons proposé à nos confrères médecins généralistes deux soirées confraternelles et conviviales d’échanges : une 1ère édition en 2019, et une 2ème en 2023.

9 d’entre nous ont préparé des cas cliniques commentés pour aborder les situations dermatologiques fréquentes rencontrées en cabinet de médecine générale pour aider au diagnostic, préciser la prise en charge initiale et quels patients adresser au dermatologue, sous quel délai. Les thèmes abordés couvraient le dépistage de tumeurs cutanées, les dermatoses inflammatoires et faciales, et les onychomycoses.

La deuxième partie de soirée s’est déroulée autour de tables rondes organisées en secteurs géographiques pour permettre aux généralistes et aux dermatologues de faire connaissance et de préciser comment chacun travaille notamment pour l’adressage des patients.

Nous avons présenté notre réseau de téléexpertise commun, DermaLyon, destiné aux généralistes afin qu’ils puissent adresser rapidement les suspicions de cancer cutanés.

127 médecins étaient présents, 101 médecins généralistes se sont inscrits (une liste d’attente est en cours pour une future réunion) et 26 dermatologues.

Les témoignages recueillis en fin de réunion étaient très positifs, de même que l'enquête de satisfaction menée après la soirée.

Nous proposons de mettre notre support de présentation à la disposition de chaque association via la FFFCEDV.

Un enfant de 5 ans était hospitalisé en réanimation pédiatrique pour épidermolyse staphylococcique (ES) typique traitée par Amoxicilline + acide clavulanique. L’évolution était rapidement favorable mais 2 récidives survenaient en 2 mois, la seconde nécessitant une nouvelle hospitalisation en pédiatrie et permettant d’identifier un Staphyloccoque Aureus dans la gorge et le nez sécréteur d’exfoliatine A et B. La récidive d’ES est exceptionnelle (4 cas décrits), elle soulève la question d’un défaut d’élimination rénale des toxines, d’une absence d’immunisation ou d’une immunosuppression non identifiée dans le cas présent. L’autre hypothèse serait celle d’une virulence particulière du staphylocoque aureus.

Introduction

T. indotineae est une nouvelle entité fongique, responsable d’une presque épidémie dans le sous continent indien, 5 % de la population hospitalière indienne était infectée en 2017.

Il présente une mutation de l’epoxidase au sein du sous-groupe T. mentagrophytes, le rendant responsable de dermatophytose résistante à la Terbinafine.

Cas clinique

Mme S 40 ans, originaire du Bangladesh, se présentait pour une dermatose évoluant depuis 5 mois.

Elle présentait de multiples placards érythémateux sur le tronc, le décolleté et les membres, associés à une bordure périphérique active. Une dermatophytie était évoquée en premier lieu et T. Interdigitale était identifié. La patiente est traitée par Terbinafine 250 mg/j pendant 1 mois sans succès. Un nouveau prélèvement retrouvait un T. Mentagrophytes et la patiente est adressée au CHU.

Un nouveau prélèvement analysé par spectrométrie de masse mettait en évidence T. indotineae et un traitement par Itraconazole 200 mg/j était initié.

Discussion

T. indotineae est un pathogène récemment décrit responsable de dermatophytose étendue associant tinea corporis et cruris. Son identification est difficile compte tenu de sa similitude anthropologique avec T. interdigitale et T. mentagrophytes et de sa classification taxonomique récente.

Conclusion
Devant une dermatophytose étendue chez un patient issu du sous continent indien, résistant aux antifongiques classiques, penser à évoquer une infection à T. indotineae.

La téléexpertise est devenue l’un des outils indispensables au Dermatologue pour hiérarchiser les demandes de rendez-vous. Avant de mettre en place cet outil pour notre cabinet, nous avons décidé de proposer une formation en dermatoscopie tumorale pour nos correspondants habituels afin d’améliorer nos diagnostics par téléexpertise et avoir une réponse rapide si nécessaire.

Le séminaire a été organisé en 4 soirées qui vous seront détaillées .17 correspondants ont pu assister a cette formation. Nos téléexpertises ont débuté en avril 2023. Des exemples et les premières analyses de cette activité vous seront présentées ainsi que les perspectives à moyen et long terme qui découlent de ce travail.
              

Nous rapportons l’expérience au sein de l’Asformed de l’utilisation d’une messagerie sécurisée « Signal » depuis 3 ans. Créée pour assurer la continuité de nos échanges associatifs dans un contexte de pandémie Covid et des confinements qui s’en sont suivis, notre forum, fort de ses 66 utilisateurs actifs, est devenu une entité indispensable au fonctionnement de notre association et un élément incontournable de convivialité et d’entraide professionnelle.

Nous nous proposons de vous en exposer les principes, ainsi que les avantages et inconvénients qui en découlent.

A l’ère de l’hypercommunication, il paraît désormais anachronique de travailler sans l’aide d’un réseau social. L’utilisation de Signal, choisi pour sa sécurité et sa facilité d’emploi, permet de poster des photos facilement et instantanément, d’obtenir une aide bienveillante des confrères, et un archivage personnel avec possibilité de recherche thématique au sein du fil de discussion. Outre l’aide diagnostique et thérapeutique apportée, il nous permet de renforcer la solidarité entre dermatologues de l’association, rares étant les questions posées restées sans réponses, et d’adopter un mode de fonctionnement plus adapté aux jeunes générations, qui porteront l’héritage de la fédération.

Je vous raconterai l’histoire de cet homme de 45 ans, sans antécédents, en excellent état général, venu me consulter pour 3 nodules du cuir chevelu apparus presque concomitamment 4 mois auparavant au niveau du vertex, de l’occiput et de la zone pariétale G, initialement très inflammatoires et restant très sensibles depuis.

► Pour savoir de quel diagnostic il s’agit, je vous donne rendez-vous à cette communication orale.

Homme de 39 ans, sans antécédent, consulte pour une éruption palmaire, d’évolution rapide en quelques jours devenant bulleuse, avec érosion génitale concomitante.

Il rapporte plusieurs épisodes sur la période estivale depuis 3 ans. Les lésions se reproduisent exactement sur les mêmes sites à chaque épisode.

Six mois plus tard, il reproduit la même éruption 45 minutes après la prise d’un comprimé de CETIRIZINE.

On retient un érythème pigmenté fixe bulleux (EPF)à la CETIRIZINE.

L’EPF est une réaction d’hypersensibilité médicamenteuse retardée, de délai d’apparition rapide (quelques heures). Il est caractérisé par une ou plusieurs plaques érythémateuses et œdémateuses, ovalaires, d’un à quelques centimètres de diamètre, parfois violacées ou brunes, évoluant par poussées. L’hyperpigmentation post inflammatoire est inconstante.

Une évolution bulleuse est possible, comme dans cette observation.

Les poussées récidivent au même endroit, ceci est expliqué par la présence de lymphocytes T CD8 mémoires dans la peau.

L’exploration allergologique se fait par patch-tests en zone lésée (ils seront négatifs en zone saine).

L’allergie aux anti histaminiques est rare, mais reste possible. Des réactions anaphylactiques IgE médiées, et des toxidermies (y compris NET et DRESS) ont été décrites. Des réactions croisées entre anti histaminiques sont possibles.

Il faut bien interroger le patient qui ne le considère pas toujours comme un médicament, d'autant que certains anti H1 sont en vente libre.

Oncobreizh (OB) réseau Omnidoc de TE libéral d’Oncodermatologie, créé en juin 21 est n°1 en France toutes spécialités confondues (>500 TE /mois). Un questionnaire a été envoyé aux 33 dermatologues d’OB, 31 ont répondu. 

93,5% font des TE hors OB (permet de libérer des créneaux et hiérarchiser les demandes). 62% ont réorganisé leur agenda sans augmenter les consultations. 29% sont installés depuis plus de 20 ans, 23% depuis moins de 5 ans.

96,8% font partie d’OB pour garantir un accès continu au dermatologue en Oncologie, 13% pour la rémunération (ROSP)

Les problèmes sont la qualité des photo et l’absence de photo dermoscopique. 54% se sont trompé entre TE et Cs présentielle.

71% n’ont pas d’appréhension à la formation dermoscopique des requérants.

Les inconvénients sont la croissance des demandes, l’éloignement des patients (Cs présentielle difficile) et la rémunération avec difficulté de facturation. 

Les intérêts sont la fierté de répondre à un service de Santé Publique, l’appartenance à un groupe et le retour des requérants.

50% des TE sont vues en consultation. Les chirurgies nécessaires sont faites dans 66% en même temps. 55% suivent ensuite le patient. Le patient orienté directement en chirurgie est vu ensuite (48%).

Une TE avec facturation prend 2 à 10 mn (51%). 

OB a su répondre à la demande croissante en Oncologie cutanée grâce à l’engagement de 33 Dermatologues libéraux. Sa pérennité est liée à l’augmentation des demandes (limite des 20% d’activité, charge travail)

Ce jeune homme de 26 ans, sans antécédent particulier ni prise médicamenteuse,  consulte pour une dermatose chronique du visage évoluant depuis son adolescence. Il s’agit de plaques arrondies, bien limitées, érythémato-squameuses, n’atteignant que les joues et le front (fig), non aggravées par le soleil, non prurigineuses, d’évolution permanente et stables depuis près de 8 ans. Le reste des téguments est indemne de toute lésion. Les traitements habituels tentés, corticoïdes locaux, inhibiteurs de la calcineurine, émollients sont inefficaces. L’histologie retrouve les mêmes éléments que lors d’une précédente biopsie réalisée quelques années auparavant : dermatose psoriasiforme, avec acanthose et parakératose, sans exocytose ni exosérose, pas de polynucléaires neutrophiles, pas de vascularite, un infiltrat lymphocytaire périvasculaire mais pas de lésions type dermite d’interface, pas de nécrose kératinocytaire. La coloration PAS et l’IFD  sont négatives de même que les AAN.  Ces résultats ne plaident ni pour une dermite séborrhéique, ni pour un eczéma, un psoriasis, un lupus, mais sont compatibles avec l’hypothèse clinique proposée de dermatose discoïde faciale. Cette entité décrite depuis 2010 a encore un cadre nosologique mal déterminé mais l’amélioration de certains cas par de l’acitrétine (tentée chez notre patient) a pu la faire se rapprocher d’une forme de pityriasis rubra pilaire. 

Introduction: les mélanonychies triangulaires sont des lésions qui évoquent un processus
tumoral mélanocytaire de croissance rapide de la matrice et font suspecter le diagnostic de
mélanome unguéal.
Observation: Bande brun-noir du l’ongle du pouce de la main gauche depuis 3 mois chez un
patient de 55ans, de phototype IIIa. A l’examen clinique, il s’agit d’une mélanonychie
médiane triangulaire plus large à la base, naissant de la matrice distale. La dermoscopie
met en évidence un aspect bleuté en regard de la lunule, des bandes brunes irrégulières
sans hyperkératose du bord libre. L’exploration chirurgicale révèle une lésion pigmentée
foncée hétérogène, friable.  L’exérèse de la lésion est pratiquée par shaving matriciel.
Résultats:L’analyse histopathologique montre une prolifération intraépithéliale de cellules basaloïdes
sans atypie ni activité mitotique, formant des bourgeons épithéliaux sans kyste corné. Les
immunomarquages ne retrouvent pas de prolifération mélanocytaire. On conclut à un
acanthome longitudinal du lit.
Discussion: L’acanthome du lit, décrit par Baran, est une tumeur épithéliale bénigne de la matrice distale
et du lit se manifestant par une mélanonychie longitudinale ou une leucoxanthonychie ou
bien plus rarement par une érythromélanonychie.
Ce cas est trompeur par son caractère évolutif faisant craindre un mélanome et souligne la
nécessité de connaitre cette entité d’individualisation récente.

Sur une idée d’Hervé VAN LANDUYT, dermatologue asfodérien, maestro de la prévention solaire sur Besançon depuis plus de 20 ans, nous (l’ASFODER, le CHU de Besançon et l’association « A Fleur de Peau ») avons élaboré pour juin 2023 une campagne de sensibilisation au risque solaire, baptisée « JUIN JAUNE » avec des messages adaptés aux activités spécifiques de notre territoire franc comtois.

A l'instar d’ octobre rose pour la sensibilisation au dépistage du cancer du sein, Juin Jaune se veut un temps identifié de sensibilisation aux problématiques liées à l'exposition solaire. Un slogan : « Franc Comtois, du soleil méfie toi ! ».

A travers cet exposé, nous souhaitons :

- revenir sur les difficultés de mise en place de ce type de campagne : trouver les intervenants, les sponsors, en travaillant efficacement avec les instances publiques en charge des missions de prévention (ARS, CPAM)

- revenir sur l’excellente team associant l’ASFODER, le service de Dermatologie du CHU, et l’association de patients « A fleur de peau » qui fourmillent d’idées et de bonnes initatives.,

- exposer les différentes actions réalisées sur l’ensemble du territoire franc comtois sur cette 1ere année : réussites/échecs, comment mieux cibler les populations à informer l’année prochaine ?

- vous proposer de rejoindre le mouvement : hissons haut la voile « juin jaune »  sur l’ensemble du territoire en juin 2024 en créant une action commune de sensibilisation au risque solaire, mais en parlant le langage régional !