Contexte : Les lésions situées au niveau du foramen magnum et de la jonction cranio-cervicale sont traditionnellement abordées par des approches antérieure, antéro-latérale et postéro-latérale de la base du crâne. Le but de cette étude anatomique était de comparer l'utilité d'une approche endoscopique endonasale étendue par rapport à l'approche traditionnelle postéro-latérale.

Matériel et Méthodes : Dix spécimens de têtes fixées, injectées de silicone, ont été disséquées au Laboratoire de Base du Crâne (ORL/Neurochirurgie) de l'Hôpital de Hautepierre (CHU de Strasbourg) Au total, 20 approches postéro-latérales et 10 approches endonasales ont été réalisées avec mesures de paramètres d'intérêt tels que l'exposition des nerfs crâniens ou du tronc cérébral permise par l'abord. Un scanner haute résolution a été réalisé avant et après chaque procédure de dissection pour réaliser une analyse quantitative des différentes approches. L'analyse visait à estimer l'étendue de l'exposition chirurgicale et la liberté de mouvement ("manœuvrabilité") à travers le canal opératoire. Cela a été permis via un modèle de surface polygonale permettant une estimation morphométrique de la zone d'intérêt (surface et volume) sur le scanner post-dissection à l'aide du logiciel Slicer 3D.

Résultats : La voie endonasale étendue offre un accès plus direct au foramen magnum antérieur, avec une exposition plus large du tronc cérébral par rapport à la voie postéro-latérale, et permet une excellente visualisation de toutes les structures de la ligne médiane antérieure. Les limites de la voie endonasale endoscopique comprennent l'étroitesse et la profondeur du couloir chirurgical et la difficulté d'atteindre les lésions situées latéralement au-dessus du foramen jugulaire et du canal de l'hypoglosse contrairement à la voie postéro-latérale.

Conclusion : Les voies endonasale endoscopique étendue et postéro-latérale sont des voies chirurgicales efficaces pour atteindre les lésions du foramen magnum et de la jonction cranio-cervical, avec un intérêt anatomique complémentaire. Une bonne maîtrise des deux approches semble nécessaire à tout chirurgien de la base du crâne, et une connaissance anatomique rigoureuse permet de mieux appréhender ces canaux de travail et leurs avantages et limites respectifs. L'identification des caractéristiques anatomiques des lésions du foramen magnum permet ainsi, à la lumière des perspectives anatomiques de cette étude, de sélectionner l'approche chirurgicale la plus appropriée. Ce travail anatomique pourra mener après confrontation à des données cliniques, au développement d'algorithmes opératoires robustes.

Introduction Les tumeurs de la fosse ptérygo-palatine sont des lésions rares et difficiles d’accès. L’abord cervical latéral est gêné par l’angle mandibulaire et les éléments vasculo-nerveux. L’abord endonasal endoscopique s’est développé ces 2 dernières décennies mais ne permet pas de bien contrôler la partie la plus latérale de la fosse ptérygo-maxillaire. L’adjonction d’une voie d’abord trans-maxillaire endoscopique antérieure permet de contrôler jusqu’à l’articulation temporo-mandibulaire. A propos de 2 cas récents, nous discutons la technique opératoire, les indications et avantages.

Méthode Cas clinique avec vidéos opératoires 

Résultats L’abord endonasal sous endoscopie consiste en une préparation unilatérale ipsilatérale à la lésion avec ouverture du sinus maxillaire, sphénoidotomie, exérèse de la paroi postérieure du sinus maxillaire permettant d’exposer l’artère sphéno-palatine, le ganglion sphéno-palatin, les nerfs vidien et grand palatin et la branche V2 du nerf trijumeau. Il est ensuite procédé à un fraisage de la petit aile ptérygoidienne. Postérieurement et inférieurement, une fois récliné ces éléments, nous avons accès à la fosse infratemporale et à l’espace ptérygo-maxillaire. Latéralement, il est par contre difficile d’accéder à la partie la plus latérale vers l’ATM. L’adjonction après incision gingivale d’un petit volet trans-maxillaire antérieure permet d’élargir l’exposition latérale sans nécessité agrandir en avant l’ouverture maxillaire endonasale minimisant le risque pour le canal lacrymo-nasal.  

Conclusion L’abord combinée endoscopique endonasale et trans-maxillaire antérieure est une variante intéressante de la voie endonasale transmaxillaire pure médiale pour l’abord des tumeurs de la fosse infratemporale et ptérygopalaitne à développement latéral.

Introduction

L’abord endoscopique trans-orbitaire est récemment devenu populaire pour accéder à la base du crâne antérieure et moyenne. Cependant, son utilisation reste limitée du fait de la nécessité d’une instrumentation spécifique et de l’usage d’une incision trans-palpébrale, non populaire parmi les neurochirurgiens. Nous proposons un abord trans-sourcilier avec une craniotomie du rebord orbitaire en forme de croissant à la jonction des concepts de l’abord endoscopique trans-orbitaire et de la chirurgie mini-invasive « keyhole ».

Matériel et méthode

Sept spécimens cadavériques ont été utilisés pour cette étude. Une incision au niveau du sourcil est réalisée, associée à une craniotomie du rebord orbitaire en forme de « C ». La péri-orbite est ensuite détachée et la grande et petite aile de l’os sphénoïdal sont fraisées. La fissure orbitaire supérieure est exposée. Une dissection interdurale permet d’exposer la fosse crânienne moyenne depuis l’apophyse clinoïdienne antérieure, supérieure et médialement, jusqu’au foramen épineux, postérieur et latéralement. Le toit du canal optique est fraisé et l’apophyse clinoïdienne antérieure est retirée.

Des scanners en fenêtre osseuse, avant et après les dissections, ont été réalisés. Les points d’entrée et des repères (optic strut (OS)), maxillary strut (MS)), foramen ovale (FO)) ont été définis. Les distances et angles entre les points d’entrée et ces repères ont été calculés.

Résultats

Les distances entre le point d’entrée (EP1) situé à mi-distance de la craniotomie le long du rebord orbitaire et les repères OS, MS, et FO étaient respectivement de 52,6±1,6, 53,±1,9, et 62,9±3,8 mm. Après la craniotomie, les distances entre le point d’entrée (EP2), situé à mi-distance de la section de coupe, et OS, MS, et FO étaient respectivement de 49,5±3,6, 50,9±2,9, et 60,1±4,7 mm.

Les angles EP1-FO-EP2, EP1-OS-EP2, et EP1-MS-EP2 étaient mesurés respectivement à 10,6±0,8, 8,9±1,2, and 7,7±0,4 degrés.

Conclusion

L’approche trans-orbitaire combinant une incision trans-sourcilière et une craniotomie du rebord orbtaire en forme de croissant augmente le degré de liberté chirurgical permettant l’utilisation combinée de l’endoscope et du microscope.

Background: Adult thalamic gliomas are a rare entity whose management is challenging for physicians. The aim of this study is to describe the characteristics and prognostic factors of thalamic gliomas in adult patients.

Methods: We retrospectively analyzed the clinical, neuro-radiological, histological, and molecular characteristics of all cases of adult thalamic glioma in our regional center.

Results: We included 38 adult patients. Median age at diagnosis was 56.5 years old (range, 24-80). Median KPS at diagnosis was 70%. Two-thirds of patients presented with tumor necrosis on MRI. Bithalamic lesions were present in four patients. The median volume of enhancement associated with lesions was relatively small (14 mm³). Two patients had undergone partial surgical resection. All other patients underwent biopsy. Median PFS was 7.1 months (95% CI [3.7-10.5]) and median OS was 15.6 months (95% CI [11.7-19.6]). Among 20 patients with available tumor samples for molecular analyses, only 4 (20%) presented with H3K27M mutation. Patients with H3K27M mutation had longer survival compared to those without. Finally, we identified a long-term survivor population characterized by a younger age, no cognitive impairment, low steroid dose treatment and the presence of H3K27M mutation.

Conclusion: Thalamic adult glioma differs from bithalamic glioma in children with regards to its clinical, radiological and molecular profiles. Long-term survival is observed in young patients with limited symptoms and H3K27M mutation. A larger prospective cohort is needed to validate these findings. 

Anévrisme de la veine de Galien responsable d’une hydrocéphalie: à propos d’un cas.

Introduction:                            

L’anévrysme de l’ampoule de Galien est une malformation complexe, non héréditaire, associant une dilatation pseudo-anévrysmale de l’ampoule de Galien associée à une ou  plusieurs fistules artério-veineuses qui siègent dans la paroi même du sac anévrysmal. Elle représente 1 % des malformations vasculaires intracrâniennes. Ils sont le plus souvent observés chez les nourrissons et les enfants, entraînant une insuffisance cardiaque et une hydrocéphalie, mais exceptionnel à l'âge adulte.

Cas clinique:

Nous rapportons le cas d'un enfant âgé de 8 ans, admis pour des céphalées, et présentant à l’imagerie une volumineuse masse isodense de la région pinéale en arrière du troisième ventricule mesurant 65x39x40 mm, avec une importante hydrocéphalie tri-ventriculaire active. L’hydrocéphalie a été traitée avec succès par une dérivation ventriculo-péritonéale. Le patient a présenté une évolution post opératoire favorable et transféré par la suite vers un service spécialisé pour éventuelle embolisation.

Discussion:

La malformation anévrismale de la veine de Galien est caractérisée par la persistance anormale de la veine porencéphalique médiane de Markowski qui, alimentée par les artères méningées primitives embryonnaires, devient le collecteur sanguin de cette malformation. De développement anténatal, elles présentent une gravité variable, allant de la défaillance hémodynamique systémique et cérébrale à l’absence de symptômes comme dans notre cas. En période néonatale, elle s’exprime habituellement les premiers jours de la vie par une insuffisance cardiaque congestive. Chez le nourrisson, les signes cardiovasculaires sont plus modérés, il existe souvent une hypotonie axiale avec retard des acquisitions motrices. Après l’âge de 2 ans, une macrocranie par hydrocéphalie, des convulsions ou encore des céphalées chroniques peuvent être révélatrices.  Comme dans le cas de notre patient, il existe d’exceptionnelles formes quasi asymptomatiques et la confirmation se fait par l’imagerie. Sur le plan thérapeutique, en dehors du traitement de l’hydrocéphalie, le traitement radical consiste en une embolisation par voie transartérielle. Elle est actuellement le traitement garantissant le taux de succès le plus élevé en termes de survie et d’absence de séquelles neurologiques. En Algérie, ce type de traitement n’est pas pour le moment disponible, ce qui fait que les chances de survie de notre patient étaient très faibles en dehors d’un transfert.

Conclusion :

L’anévrisme de la veine de Galien est une malformation vasculaire cérébrale rare complexe de l’enfant qui est souvent méconnue. Le pronostic est mauvais dans les pays en voie de développement car l’embolisation, qui est le traitement de choix, n’est pas réalisable  avec une mortalité post-natale de 50 % et un risque élevé de séquelles neurologiques. 

Introduction 

La biopsie cérébrale est une intervention chirurgicale essentielle dans la prise en charge des patients présentant une suspicion de tumeur cérébrale. Son rôle dans les maladies neurologiques cryptogéniques reste controversé, en particulier chez les patients hospitalisés en réanimation. Cette étude a été réalisée pour déterminer la faisabilité, la sécurité et le rendement diagnostique de la biopsie cérébrale chez les patients intubés, ventilés atteints d’une maladie neurologique cryptogénique. 

Méthodes 

Nous avons réalisé une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique qui a comparé tous les patients de réanimation qui ont eu une biopsie cérébrale pour investiguer une maladie neurologique cryptogénique aux patients non réanimatoires ayant eu une biopsie cérébrale dans le même contexte clinique, entre janvier 2008 et octobre 2020. 

Résultats

Parmi les 2207 patients ayant eu une biopsie cérébrale au cours de la période d'étude, 234 patients ont été biopsiés pour explorer une maladie neurologique cryptogénique, dont 29 qui étaient ventilés mécaniquement et 205 qui n'étaient pas hospitalisés en réanimation. Les taux de diagnostic histologique spécifique et de diagnostic final obtenus grâce à la biopsie cérébrale étaient respectivement de 62,1% et 75,9%, conduisant à des modifications thérapeutiques dans 62,1% des cas. L’existence d’une méningite sur l’analyse du LCR obtenu par ponction lombaire avant la biopsie était le seul facteur prédictif d'obtention d'un diagnostic final (2.3 [1.4-3.8]; p = 0,02). Les patients de réanimation qui ont eu une modification thérapeutique après la biopsie avaient une survie plus longue (p = 0,03). Le taux de complications symptomatiques liés à la biopsie chez les patients de réanimation était de 10,4%. La mortalité liée à la biopsie était significativement plus élevée chez les patients de réanimation par rapport aux patients non réanimatoires (6,9% contre 0% ; p = 0,02). L’existence d’un antécédent d’hémopathie maligne était significativement associé à la mortalité liée à la biopsie (1.5 [1.01-2.6]; p = 0,04).

Conclusion

La biopsie cérébrale chez les patients de réanimation atteints d’une maladie neurologique cryptogénique est associée à un rendement diagnostique élevé et à des modifications thérapeutiques permettant d’améliorer la survie. Le profil de sécurité semble acceptable chez la plupart des patients. Le rapport bénéfices / risques de la biopsie cérébrale dans cette population doit être soigneusement évalué au cas par cas.

Introduction

La neurochirurgie ambulatoire gagne en popularité grâce à la satisfaction des patients et aux économies réalisées pour notre système de santé. Bien que plusieurs équipes nord-américaines aient démontré la sécurité des biopsies cérébrales stéréotaxiques ambulatoires, peu de données provenant d'autres pays sont disponibles, dont aucune en France. Nous avons donc mené une étude évaluant la faisabilité et la sécurité des biopsies cérébrales stéréotaxiques dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire.

Méthodes

Nous avons analysé prospectivement toutes les biopsies cérébrales stéréotaxiques consécutives réalisées dans un cadre ambulatoire dans notre service entre juin 2018 et septembre 2020.

Résultats

Parmi les 437 patients qui ont eu une biopsie cérébrale stéréotaxique au cours de la période d'étude, 40 patients (9,2%) ont été sélectionnés pour une gestion ambulatoire. Le sex-ratio était de 1 et l'âge médian des patients était de 55 ans [41-66]. La distance médiane entre le domicile des patients et l'hôpital était de 17 km [3-47]. 95% des patients avaient un score ASA de 1 ou 2 et un mRS inférieur ou égal à 2 avant la biopsie. Le taux de sortie à domicile le jour de la biopsie était de 100%. Aucun patient n’a eu de complication symptomatique nécessitant une réadmission dans le mois suivant la biopsie. Un patient (2,5%) a eu recours à une consultation imprévue. Les résultats histologiques de la biopsie cérébrale ont permis l'obtention d'un diagnostic chez tous les patients ; le plus fréquemment il s’agissait de lésions néoplasiques (77,5%).

Conclusion

Les biopsies cérébrales stéréotaxiques peuvent donc être réalisées en ambulatoire en toute sécurité chez des patients soigneusement sélectionnés et en suivant un protocole dédié. Ce processus pourrait être plus largement adopté dans d'autres centres neurochirurgicaux français, sans affecter la qualité des soins et la sécurité du patient. 

Cas Clinique :

Une patiente de 75 ans a consulté dans le cadre d’une découverte fortuite de tumeur intradurale extra médullaire révélées sur un scanner thoracique réalisé lors de l’exploration d’une toux chronique.

Indemne de toute pathologique chronique et sans antécédent chirurgical, elle ne prenait aucun traitement notamment hormonal.

La patiente était asymptomatique (aucun déficit neurologique, aucune plainte fonctionnelle).

Le scanner du rachis ainsi que l’IRM médullaire (figures A, B et C), ont confirmé la présence d’une tumeur intradurale extra médullaire localisée en regard des vertèbres T7 et T8, volumineuse, massivement calcifiée, développée aux dépens de la dure-mère postérieure, et comprimant la moelle épinière. Une part limitée, non calcifiée, de cette lésion, était massivement rehaussée après injection de gadolinium.

En raison du haut risque de décompensation neurologique aigue, une indication d’exérèse chirurgicale a été posée.

Le geste chirurgical a consisté en l’exérèse totale de la tumeur, via un abord postérieur par laminectomie T7-T8 et durotomie médiane, sous microscope opératoire et monitoring de la moelle par potentiels évoqués (figure D).

L’histologie de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic de méningiome calcifié grade II de l’OMS. L’exérèse étant macroscopiquement complète, aucun traitement complémentaire n’a été réalisé dans les suites.

Il n’y avait aucun déficit neurologique postopératoire. La patiente était capable de marcher seule sans aide technique à J2, et a pu regagner son domicile à J6.

Discussion :

Les calcifications macroscopiques sont observées dans seulement 1 à 5% des méningiomes spinaux. Leur consistance dure et leur absence de compliance rendent leur exérèse totale très délicate. Le risque de récidive à long terme est faible, et un statut neurologique satisfaisant à l’issue d’une exérèse totale voire subtotale est habituellement observé¹.

Ce type de méningiome massivement calcifié a rarement été publié dans la littérature^2,3. Une lésion de taille significative requiert une prise en charge rapide, car le risque de décompensation neurologique (avec constitution d’une paraplégie aigue et ses complications) est élevé.

Selon une revue récente⁴, il existe une relation statistiquement significative entre l’amélioration du statut neurologique du patient et le degré d’ossification d’un tel méningiome. En particulier, plus le méningiome est ossifié, plus les suites sont favorables sur le plan neurologique.

Cependant, la chirurgie d’exérèse et la surveillance postopératoire des patients porteurs d’un méningiome massivement calcifié doivent être assurées de manière particulièrement prudente⁵.

Conclusion :

Les calcifications associées aux méningiomes spinaux sont fréquentes, mais les calcifications massives réalisant de véritables ossifications de telles tumeurs sont rares. La chirurgie d’exérèse d’un méningiome calcifié doit être menée par un chirurgien entraîné avec une prudence accrue.

Introduction:

 L’angiome caverneux ou cavernome est une malformation vasculaire peu commune du système nerveux central. Il survient de façon sporadique ou familiale. Toutefois, à l’opposé de la localisation encéphalique, les cavernomes médullaires sont considérés comme rares et mal connues.

Matériel et Résultats :

Nous avons colligé 7 cas de cavernomes intra médullaires pris en charge au sein de notre service de neurochirurgie entre 1990 et 2020. Il s’agit de 5 hommes et 2 femmes. L’âge moyen était de 54 ans (extrêmes entre 33 et 83 ans). Les troubles moteurs essentiellement d’installation brutale étaient le symptôme dominant. Le degrés d’handicap a varié entre des patients pauci symptomatiques ( 2 cas) et ceux qui ont été gravement atteint (5 cas). L'imagerie par résonance magnétique (IRM) médullaire a porté le diagnostique en montrant des lésions intramédullaires de signal hétérogène, majoritairement en hypo signal T1 et T2, non rehaussées après injection de produit de contraste, contenant des anomalies de signal à type d’hyposignal T2* étendu. Une exérèse chirurgicale a été réalisée dans tous les cas.  Une récupération partielle a été obtenue chez 4 patients tandis qu’une stabilisation a été notée dans les autres cas.

Conclusion :

Le siège médullaire du cavernome est inhabituel. Les signes neurologiques sont ceux d’une compression médullaire. L’aspect en imagerie permet de porter le diagnostic en montrant des stigmates de saignement en intra lésionnel surtout par la réalisation d’une séquence T2*. La prise en charge dépend de la forme clinique et la localisation de la lésion. Le traitement chirurgical reste une alternative thérapeutique permettant une guérison définitive sans séquelles majeurs.

Introduction

Bien que la réduction des fractures traumatiques du rachis thoraco-lombaire soit de bonne qualité lors des procédures conventionnelles dites ouvertes, l’approche alternative par voie mini-invasive semble également donner de bons résultats.
Le but de cette étude est de mesurer les paramètres radiologiques avant et après chirurgie mini-invasive, afin d’évaluer la qualité de la réduction des fractures thoraco-lombaires en compression.

Matériel et méthodes

112 patients pour un total de 135 fractures thoraco-lombaires en compression ont été traités par une approche chirurgicale mini-invasive postérieure comprenant une augmentation vertébrale ou une ostéosynthèse postérieure ou une procédure mixte.

De manière rétrospective, nous avons évalué la réduction des fractures, l’atteinte des disques adjacents et l’œdème osseux vertébral.
Des analyses en sous-groupes selon le type des fractures et les procédures chirurgicales réalisées ont été effectuées.

Résultats

La cyphose régionale et locale moyenne, le recul du mur postérieur et la hauteur vertébrale moyenne étaient réduits de manière significative (p<0.01).
La réduction des fractures était meilleure lorsqu’une ostéosynthèse était associée à une augmentation vertébrale.

Dans le sous-groupe d’ostéosynthèse sans augmentation vertébrale ayant bénéficié d’une ablation du matériel d’ostéosynthèse, nous avons retrouvé une aggravation significative de la cyphose régionale (p<0.05).
Le disque crânial était significativement (p<0.05) plus souvent atteint que le disque caudal. L’œdème osseux du corps vertébral était en moyenne significativement plus important en hypersignal STIR qu’en hyposignal T1, celui-ci était corrélé significativement (p<0.05) à la correction de la cyphose régionale dans le sous-groupe des fractures A3 et A4.

Conclusion

La prise en charge des fractures thoraco-lombaires en compression par voie mini-invasive postérieure permet une excellente réduction des fractures en compression avec une restauration du canal rachidien, de la hauteur vertébrale et de la cyphose. L’augmentation vertébrale peut être proposée seule au niveau du rachis thoraco-lombaire, mais celle-ci doit

Coma chez un enfant révélant un volumineux kyste hydatique cérébral.

Introduction:

La maladie hydatique est une affection parasitaire causée par l'echinococus granulosis. L'organe le plus touché est le foie, la localisation cérébrale est rare (2 %), ce parasite passe à travers le filtre hépatique et pulmonaire et rejoint le cerveau par la circulation systémique ce qui explique la rareté de cette localisation.  Nous rapportons le cas d'une observation exceptionnelle d'un énorme kyste hydatique cérébral révélé par un coma et qui a bien évolué après traitement chirurgical.

Observation:

Un garçon âgé de 08 ans, habitant le milieu rural avec notion de contact avec les chiens, ayant présenté des troubles de la conscience motivant une consultation aux urgences. L’examen a retrouvé un enfant comateux (GCS: 09/15), avec notion d’un syndrome d’hypertension intracrânienne évoluant depuis quelques jours. TDM cérébrale : énorme image arrondie hypodense fronto-pariétale gauche de 12,5 x 11,2 cm, avec un important effet de masse et un engagement sous falcique. L'échographie abdominale a objectivée de multiples kystes hépatiques. Patient opéré en urgence (Hydropulsion du kyste selon la technique d'Arana Iniguez). Patient extubé le lendemain avec une évolution clinique et radiologique favorable jusqu'à ce jour (recul de 05 ans).

Discussion:

La localisation cérébrale du kyste hydatique est rare, il s’git  généralement de localisation hémisphérique sus-tentorielle et sous-corticale, et elle est dans 10% des cas associée à d'autres localisations viscérales notamment pulmonaire et hépatique et qui doivent être systématiquement recherchées par la radiographie pulmonaire et l'échographie abdominale. Le kyste hydatique cérébral se développe lentement ce qui explique le fait qu’elle peut atteindre un volume considérable avant de donner des manifestations cliniques ce qui est le cas de notre patient, mais quand le kyste a pris un volume intolérable la détérioration neurologique est devenue plus rapide. Le traitement est chirurgical basée sur la technique d'hydro-pulsion, la deuxième technique possible est celle de la ponction aspiration réservée aux kystes profonds (V4, tronc cérébral, thalamus). Le traitement à base d’Albendazole a été utilisé par certaines équipes en cas d'hydatidose récidivante, disséminée, jugée inopérable ou rompue en per opératoire, avec un taux de réponses allant de 43,5 à 80 %. Le pronostic est bon si le diagnostic est fait rapidement menant à un traitement précoce permettant d'éviter les séquelles neurologiques. La prévention passe par les mesures d'abattage contrôlé des ovins.

Conclusion:

Le kyste hydatique cérébral est rare, d'évolution très lente, il peut prendre des dimensions importantes avant d'être symptomatique ce qui explique le retard diagnostic, le pronostic est bon après traitement chirurgical malgré la gravité des troubles neurologiques qui peuvent révéler la maladie.

Introduction

 Le lymphome cérébral primitif est une tumeur agressive dont le diagnostic doit être rapide pour une prise en charge thérapeutique optimale. Si le diagnostic repose principalement sur l’analyse histologique de fragments biopsiques, l’adjonction d’analyses plus rapides permettraient de débuter un traitement dédié plus précocement. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’apport de l’analyse cytologique et immunologique par cytométrie en flux (CMF) réalisé sur le liquide de rinçage de l’aiguille de biopsie.

  Méthodes

Entre Octobre 2018 et Décembre 2021, 25 patients présentant une tumeur intra-crânienne évocatrice d’un lymphome cérébral primitif ayant fait l’objet d’une biopsie sous neuronavigation ont été inclus prospectivement. Pour chaque cas, une étude cytologique et/ou immunologique par CMF du liquide de rinçage a été réalisée. Les résultats obtenus ont été comparés aux données histologiques représentant le gold standard.

Résultats

L’âge médian des patients inclus était de 72 ans. Les diagnostics histologiques retenus correspondaient à des lymphomes B diffus (n=16), des gliomes de haut grade (n=5), des lésions inflammatoires atypiques (n=2), un lymphome de Hodgkin (n=1) et une sclérose en plaques (n=1). Chez les patients présentant un lymphome (n=16), les résultats cytologiques et immunologiques par CMF étaient concordants dans tous les cas sauf un (prélèvement pauci-cellulaire). Chez les patients sans lymphome confirmé histologiquement (n=9), l’étude cytologique et immunologique du liquide de rinçage n’avait pas identifié de cellules lymphomateuses. Ainsi, la sensibilité et la spécificité de cette technique étaient respectivement de 93.8% et de 100% et les valeurs prédictives positive et négative étaient respectivement de 100% et de 90%. Les résultats de l’analyse cytologique associée à l’immunophénotypage par CMF étaient disponibles plus rapidement que ceux de l’étude histologique (médiane = 14 heures vs 7 jours, respectivement p < 0.005).

Conclusions

            Cette étude démontre l’excellente performance de l’analyse cytologique et immunologique par CMF du liquide de rinçage dans le diagnostic des lymphomes cérébraux primitifs. L’analyse cytologique associée à l’immunophénotypage par CMF du liquide de rinçage permet en effet d’obtenir une première orientation diagnostique robuste dans un délai médian de 12 heures pour les lymphomes cérébraux primitifs à l’origine de tableaux neurologiques graves représentant une urgence diagnostique et thérapeutique.

Cas clinique:

Nous rapportons ici le cas d’un homme de 35 ans, hospitalisé pour des céphalées brutales, une diplopie et une hémiparésie droite. Le bilan d’imagerie mit en évidence un volumineux hématome du mésencéphale compliquant un cavernome. L’aggravation rapide de son état clinique conduisit à une intervention chirurgicale, réalisée par voie sous-temporale. La résection du cavernome fut complète, et les suites cliniques très favorables. Une IRM de contrôle réalisée à 9 mois mit en évidence une image en hypersignal T2 et FLAIR intéressant l’olive bulbaire gauche, typique d’une dégénérescence olivaire hypertrophique.

Discussion:

La dégénérescence olivaire hypertrophique est une entité rare, décrite pour la première fois en 1968. Elle est secondaire à des lésions de la fosse postérieure ou du tronc cérébral qui interrompent les voies dentato-rubro-olivaires au sein du triangle de Guillain et Mollaret.  Elle peut être asymptomatique, ou s’accompagner dans un quart des cas environ de myoclonies du palais, qu’il convient de rechercher.

Cette image rare, consistant en un hypersignal et une hypertrophie de l’olive bulbaire homolatérale à une lésion du mésencéphale, peut être la cause d’errance diagnostique si elle n’est pas identifiée. Il est donc important que les neurochirurgiens sachent la reconnaître, rechercher une éventuelle traduction clinique, et rassurer les patients.

La craniectomie de décompression est une technique proposée dans le traitement de l'hypertension intracrânienne secondaire aux agressions cérébrales et qui échappent au traitement médical. La conservation de l’os dans la paroi abdominale en sous cutanée offre un avantage théorique comparativement aux autres techniques. L’infection de la paroi abdominale est une complication rare avec des conséquences lourdes pour le patient.

Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 45 ans sans antécédents pathologique notables, victime d’un accident de la voie publique lui occasionnant un traumatisme crânien grave. Le patient présentait initialement un score de Glasgow à 14/15 sans atteinte de la motricité. Le scanner cérébrale montre un foyer de contusion bifrontale plus marqué à droite avec un hématome sous dural aigu de 7mm. Deux heures après le traumatisme le patient présente une aggravation secondaire de son état neurologique en présentant un score de Glasgow à11/15. Le scanner cérébral de contrôle montre une majoration de la contusion avec apparition d’une turgescence cérébrale. Il est intubé ventilé sédaté. Devant l’aggravation du doppler transcrânien malgré la neuro réanimation. On opère le patient en urgence. Une craniectomie fronto temporo pariétale droite est faite avec conservation du volet au niveau de la graisse abdominale avec mise en place d’un redon sous cutanée. Deux jours après la chirurgie, le patient présente une dermo hypodermite nécrosante de la paroi abdominale droite étendue de la fosse iliaque jusqu’au flanc droit d’évolution rapide. Le patient a été opéré en urgence, on objective un liquide louche d’odeur fétide de moyenne abondance entourant l’os qu’on ne le conserve pas. On réalise un lavage abondant avec excision de la graisse infectée et de la peau nécrosée. L’évolution est marquée par l’extension de la nécrose malgré l’antibiothérapie. Ainsi, le patient est réopéré par l’équipe de chirurgie plastique avec excision de la paroi abdominale à droite suivi d’une greffe cutanée avec mise en place d’une VAC thérapie.2mois en post opératoire, on note une régénération de la peau avec une récupération d’un état neurologique normal.

Plusieurs facteurs sont incriminés dans le développement de cette complication notamment, la taille et le type du volet, l’épaisseur de la graisse sous cutanée, la mise en place d’un drainage sous cutanée et la présence de comorbidité.

La craniectomie décompressive est une chirurgie de sauvetage pour les patients mais elle est obligatoirement suivi d’une cranioplastie qui expose un préjudice esthétique. Le but ultime de la remise du volet est de reproduire une structure du calvaria fonctionnelle et accepté par le patient. Compte tenu du faible coût de conservation et de sa meilleure biocompatibilité et les taux d’infection plus faibles comparativement aux autres techniques, la conservation de l’os au niveau de la graisse sous cutanée abdominale reste un standard surtout dans les pays en voie de développement.

INTRODUCTION :

La cimentoplastie, après expansion corporéale au moyen d’implants intravertébraux type SpineJack®, est applicable à certaines fractures vertébrales par compression. Elle vise une réduction de la cyphose fracturaire et une diminution de la morbidité comparativement à la mise en place d’une ostéosynthèse postéro latérale. Nous rapportons le cas d’un incident per opératoire inhabituel en précisant notre conduite.

MATERIEL ET METHODES/CAS RAPPORTE :

Une patiente de 18 ans, sans antécédents, a été victime d'un accident de la voie publique, à haute cinétique, lui occasionnant un polytraumatisme. Le bilan lésionnel trouve une fracture de la clavicule et du radius droits. Le scanner du rachis montre des fractures A1 de L2 et L4. En L2, l’angle de cyphose est à 15°, l’angle régional traumatique de 4.5°, et la hauteur vertébrale est réduite de 30 %. En L4, la déformation est moindre avec un angle de cyphose est à 0.2°, un angle régional traumatique de 33.8°, et une réduction de 10% de la hauteur vertébrale. Une cimentoplastie après expansion corporéale avec un implant SpineJack® est décidée pour la fracture de L2, un corset thoraco lombaire pour la fracture L4.

RESULTAT :

L'acte se déroule sous anesthésie générale, en décubitus ventral sur coussin, avec hyperlordose et réduction. La visée pédiculaire est faite avec deux amplificateurs de brillance positionnés de face et de profil centrés sur L2. Le positionnement des trocards de Jam Shidi se déroule simplement. Au moment d'introduire les SpineJack®, celui de gauche se déploie normalement, mais à droite le déploiement se fait trop aisément, en para vertébral sur la fracture du mur latéral du corps vertébral. Un contrôle de face permet d’identifier le problème avant l’injection du ciment, alors même que le SpineJack® est largué. Le mandrin est alors revissé sur l’implant au travers de la canule de travail, puis l’incision droite est élargie jusqu’en aponévrotique, les muscles sont discisés jusqu’au processus transverse. Celui est réséqué à sa base, permettant le retrait du SpineJack® par traction. L’hémostase est assurée par tamponnement.

On replace alors un nouveau trocard sous double incidence scopique, un peu plus convergent, pour réintroduire un nouvel implant, en bonne place. Le ciment est enfin injecté.

CONCLUSION :

Aucune procédure d’ablation des implants SpineJack® n’est prévue. Un contrôle scopique de profil et de face est souhaitable avant l’ouverture de l’implant, pour s’assurer de son bon positionnement. Lors d’un mauvais positionnement, en extra osseux, même ouvert, un implant SpineJack® peut être retiré pour éviter des douleurs en lien avec un dispositif métallique au sein des masses musculaires du psoas.

INTRODUCTION :

La cimentoplastie, après expansion corporéale au moyen d’implants intravertébraux type SpineJack®, est applicable à certaines fractures vertébrales par compression. Elle vise une réduction de la cyphose fracturaire et une diminution de la morbidité comparativement à la mise en place d’une ostéosynthèse postéro latérale. Nous rapportons le cas d’un incident per opératoire inhabituel en précisant notre conduite.

MATERIEL ET METHODES/CAS RAPPORTE :

Une patiente de 18 ans, sans antécédents, a été victime d'un accident de la voie publique, à haute cinétique, lui occasionnant un polytraumatisme. Le bilan lésionnel trouve une fracture de la clavicule et du radius droits. Le scanner du rachis montre des fractures A1 de L2 et L4. En L2, l’angle de cyphose est à 15°, l’angle régional traumatique de 4.5°, et la hauteur vertébrale est réduite de 30 %. En L4, la déformation est moindre avec un angle de cyphose est à 0.2°, un angle régional traumatique de 33.8°, et une réduction de 10% de la hauteur vertébrale. Une cimentoplastie, après expansion corporéale avec un implant SpineJack® est décidée pour la fracture de L2, un corset thoraco lombaire pour la fracture L4.

RESULTAT :

L'acte se déroule sous anesthésie générale, en décubitus ventral sur coussin, avec hyperlordose et réduction. La visée pédiculaire est faite avec deux amplificateurs de brillance positionnés de face et de profil centrés sur L2. Le positionnement des trocards de Jam Shidi se déroule simplement. Au moment d'introduire les SpineJack®, celui de gauche se déploie normalement, mais à droite le déploiement se fait trop aisément, en para vertébral sur la fracture du mur latéral du corps vertébral. Un contrôle de face permet d’identifier le problème avant l’injection du ciment, alors même que le SpineJack® est largué. Le mandrin est alors revissé sur l’implant au travers de la canule de travail, puis l’incision droite est élargie jusqu’en aponévrotique, les muscles sont discisés jusqu’au processus transverse. Celui est réséqué à sa base, permettant le retrait du SpineJack® par traction. L’hémostase est assurée par tamponnement.

On replace alors un nouveau trocard sous double incidence scopique, un peu plus convergent, pour ré introduire un nouvel implant, en bonne place. Le ciment est enfin injecté.

CONCLUSION :

Aucune procédure d’ablation des implants SpineJack® n’est prévue. Un contrôle scopique de profil et de face est souhaitable avant l’ouverture de l’implant, pour s’assurer de son bon positionnement. Lors d’un mauvais positionnement, en extra osseux, même ouvert, un implant SpineJack® peut être retiré pour éviter des douleurs en lien avec un dispositif métallique au sein des masses musculaires psoas.

CONTEXTE : La douleur postopératoire dans la chirurgie rachidienne est un problème. Le bloc des érecteurs du rachis (BER) peut réduire cette douleur postopératoire, mais son utilité n'a jamais été évaluée dans le contexte spécifique de la chirurgie traumatique. Nous avons donc étudié l'effet du BER bilatéral échoguidé sur la douleur postopératoire et les besoins en opiacés après une ostéosynthèse lombaire percutanée pour traumatisme.

MÉTHODES : Tous les patients ayant subi une ostéosynthèse lombaire percutanée pour un traumatisme rachidien entre décembre 2019 et mars 2020 ont été étudiés rétrospectivement. Certains patients ont reçu un BER bilatéral préopératoire (30 ml de ropivacaïne à 0,375 % de chaque côté ; groupe BER), d'autres ont reçu les soins standard (c'est-à-dire une infiltration musculaire postopératoire avec 30 ml de ropivacaïne à 0,75 % ; groupe témoin), selon la préférence de l'anesthésiste en charge du patient. Le reste de la prise en charge était identique chez tous les patients. Le résultat primaire était la consommation cumulée de morphine 24 heures après l'opération. Les résultats secondaires comprenaient le score de la douleur à différents moments jusqu'à 24 heures.

RÉSULTATS : Cinquante-cinq patients ont été inclus, dont 24 ont reçu un BER et 31 ont reçu les soins standard. La consommation cumulée de morphine (moyenne [écart-type]) à 24 heures était de 13 (12) mg dans le groupe BER, et de 35 (17) mg dans le groupe témoin (P < 0,001). Les scores de douleur étaient significativement plus faibles dans le groupe BER que dans le groupe témoin jusqu'à 9 heures après l'intervention (P < 0,01).

CONCLUSIONS : Dans cette étude pilote, par rapport à l'analgésie standard, le BER a réduit les besoins en opiacés et la douleur postopératoire après une ostéosynthèse lombaire percutanée pour traumatisme. Un essai contrôlé randomisé est nécessaire pour prouver cette efficacité.

Objectives. Brain surgery is required to ascertain the diagnosis of central nervous system lymphoma. We assessed the diagnostic yield and safety of the surgical procedures, the predictors of postoperative morbidity, and of overall survival. 

Methods. Observational single-institution retrospective cohort study (1992-2020) of 101 consecutive adult patients who underwent stereotactic biopsy, open biopsy, or resection for central nervous system lymphoma.

Results. The diagnostic yield was 100% despite preoperative steroid administration in 48/101 cases (47.5%). A preoperative Karnofsky Performance Status score <70 (p=0.006) was an independent predictor of a new postoperative focal neurological deficit (7/101 cases, 6.9%). A previous history of hematological malignancy (p=0.049), age ³65 years (p=0.031), and new postoperative neurological deficit (p<0.001) were independent predictors of a Karnofsky Performance Status score decrease ³20 points postoperatively (13/101 cases, 12.9%). A previous history of hematological malignancy (p=0.034), and preoperative Karnofsky Performance Status score <70 (p=0.024) were independent predictors of postoperative hemorrhage (13/101 cases, 12.9%). A preoperative Karnofsky Performance Status score <70 (p=0.019), and a previous history of hematological malignancy (p=0.014) were independent predictors of death during hospital stay (8/101 cases, 7.9%). In the 82 immunocompetent patients harboring a primary central nervous system lymphoma, age ³65 years (P=0.044), and time to hematological treatment >21 days (p=0.008), were independent predictors of a shorter overall survival. A dedicated hematological treatment (p<0.001) was an independent predictor of a longer overall survival.

Conclusions. Brain biopsy is feasible with low morbidity for central nervous system lymphomas. Postoperatively, patients should be promptly referred for hematological treatment initiation.

Introduction :

Une encéphalocèle est une maladie congénitale rare définie par la hernie du contenu cérébral au-delà des limites normales du crâne. Les encéphalocèles antérieures sont classiquement divisées en encéphalocèles frontoethmoïdales et encéphalocèles basales en fonction de la protrusion du contenu crânien par rapport à la lame criblée éthmoïdale. L’encéphalocèle transéthomoidale est un sous-type des encéphalocèles basales et consiste en seulement 8% de tous les encéphalocèles antérieures. La chirurgie est le seul traitement.

Observation :

Nous rapportons le cas d’un enfant âgé de 8 mois qui avait été adressé par son pédiatre au Service de Neurochirurgie de l’Institut de Neurologie Mongi Hmida, Tunis, Tunisie. Ses parents ont rapporté la notion d’obstruction nasale, de ronflement et de difficultés d’allaitement maternel dès la naissance. Le bébé a été né à terme par césarienne. La grossesse a été normale, sans antécédents médicaux particuliers. L’examen physique a montré une taille et un poids normaux qui étaient conformes avec son âge. Aucune malformation faciale tels un hypertélorisme et une exophtalmie ont été observés. La rhinoscopie a montré une masse grisâtre qui remplit la cavité nasale gauche. Un scanner cérébral et du massif facial a été le seul examen exécuté ; il a montré un défect de la lame horizontale éthmoïdale mesurant 10 x 5 mm associé un une méningo-encéphalocèle transéthmoidale. En fait, le scanner est préféré dans la visualisation du défect osseux. L’IRM n’a pas été réalisé due au défaut des ressources techniques. L’enfant a subi une craniotomie frontale gauche permettant le repositionnement du contenu hernié en utilisant une voie intracrânienne. Le défect a été fermé en utilisant une greffe de la fascia lata. Le patient a présenté une rhinorrhée antérieure à liquide clair qui a disparu spontanément dans les 3 jours de la période postopératoire. Une amélioration clinique remarquable concernant l’obstruction nasale et le ronflement a été signalée dès le 2^ème mois après la chirurgie.

Résultats :

L’évolution postopératoire a été favorable, mise à part une rhinorrhée antérieure à liquide clair qui a disparu spontanément dans les 3 jours.

Conclusion :

Les encéphalocèles transéthmoidales sont des maladies congénitales rares. Toutefois, les pédiatres et oto-rhino-laryngologistes doivent évoquer le diagnostic devant une obstruction nasale chronique chez les nourrissons comme le patient doit être préparé à une prise en charge chirurgicale. Le pronostic est bon pour les formes isolées.

Contexte. La stimulation du nerf vague (VNS) a récemment reçu l'approbation de la FDA pour la rééducation post-AVC. De premiers résultats encourageants ont été rapportés dans le cadre des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et rhumatismales. L'élargissement des indications risque d’accroitre le nombre de chirurgiens à former techniquement à cette intervention.

Objectifs. Le but de cette étude était d'interroger des chirurgiens experts de la stimulation du nerf vague sur la meilleure approche pour la pratique et l'enseignement de cette chirurgie fonctionnelle.

Méthodes. Des formulaires anonymes comprenant 16 questions ont été envoyés aux chirurgiens experts (sur la base du registre Livanova sur la scène internationale). Les réponses des chirurgiens les plus expérimentés ( > 5 ans) sont comparées à celles des moins expérimentés ( < 5 ans).

 Résultats. 57 experts de 20 pays ont répondu au questionnaire. La mise en place de l’électrode hélicoïdale autour du nerf a été considérée comme l'étape la plus délicate par 36 (63,2%) experts, et l'utilisation d'une magnification optique lors de cette étape a été jugée nécessaire par 39 (68,4%) experts. 30 experts (52,6 %) ont recommandé d'avoir effectué 5 à 10 procédures en tant que premier opérateur pour être autonome. La paralysie récurrentielle gauche peut être évitée via une technique chirurgicale appropriée selon 44 (77,2%) experts. L'outil pédagogique jugé le plus utile était le mentorat (38, 66,7 % (proctorship/mentorship). L'avenir de l'enseignement de la chirurgie VNS reposait sur les ateliers d'anatomie (29, 50,9 %) et la simulation chirurgicale (26, 45,6 %). Dans l'ensemble, les réponses ne variaient pas significativement selon l'expérience.

Conclusion. Selon la plupart des experts en VNS, la meilleure façon d'apprendre reste un mentorat individuel pendant l’acte chirurgical adossé à des ateliers d’anatomie (cadaver courses). Cette étude met en évidence la nécessité d'un enseignement formalisé.

Le glioblastome (GBM) est le cancer cérébral primitif le plus fréquent et le plus grave chez l’adulte (160 000 patients par an en Europe et aux Etats-Unis). Malgré un traitement lourd reposant sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie, le pronostic des patients souffrant de GBM reste sombre avec une médiane de survie globale aux alentours de 18 mois.

Sur le plan thérapeutique, deux des obstacles à l’efficacité anti-tumorale, chez les patients souffrant de GBM, est la faiblesse du microenvironnement immunologique ainsi que la faible pénétration de la chimiothérapie dans le cerveau peritumoral et tumoral protégés par la barrière hématoencéphalique (BHE). Le dispositif médical ultrasonore SonoCloud-9 a été développé pour perméabiliser localement et transitoirement la BHE et donc favoriser la pénétration de la chimiothérapie dans le parenchyme cérébral des patients souffrant de GBM. Trois essais cliniques de phase I (Fr et USA) menés chez les patients souffrant d’un GBM en récidive (Carpentier et al., Science trans med 2016 ; Idbaih et al., Clinical Cancer Research 2019) a permis de montrer l’efficacité et la sécurité de l’ouverture ultrasonore de la BHE avec le dispositif SonoCloud-9 combinée à la chimiothérapie, avec des indices sur une prolongation de l’OS (+ 4,3 mois). Un nouvel essai clinique, SONOFIRST, dédié cette fois-ci aux patients souffrant de GBM nouvellement diagnostiqué (de-novo) a débuté en septembre 2021. Il évaluera l’impact sur la survie sans progression (objectif primaire) des patients et de l’ouverture ultrasonore de la BHE avec le dispositif SonoCloud-9 couplé au traitement standard (protocole Stupp).

SONOFIRST est un essai clinique de phase II, européen, randomisé sur 60 patients : bras avec le dispositif implanté chez des patients diagnostiqués d’un GBM de-novo. Les critères d’inclusion sont : suspicion de GBM confirmé par extemporané au bloc, diamètre maximal de la prise de contraste de 70mm, patient éligible à une chirurgie et apte à recevoir un protocole Stupp complet. Le recrutement de patients a débuté au septembre 2021, avec à ce jour 8 patients inclus, dont 4 dans le bras expérimental. Les objectifs secondaires sont l’OS, QOL, KPS, cognition, sécurité.

SONOFIRST est soutenu par le programme européen EIT-Health H2020, avec l’APHP comme promoteur. Sept centres participent à cet essai : CHU Pitié-Salpêtrière (AP-HP) Paris, CHU Angers, CHU Wertheimer de Lyon, CHU Pellegrin de Bordeaux, CHU la Timone de Marseille, Katholieke Universiteit Leuven (Belgique) et le CHUV de Lausanne (Suisse).

Les lésions médullaires traumatiques sont un problème de santé majeur, causant des handicaps sévères et durables chez des sujets souvent jeunes. Plusieurs thérapies se sont développées pour aider la cicatrisation et la repousse neuronale. Parmi elles, la stimulation magnétique trans spinale répétitive (rTSMS) a montré des effets bénéfiques sur la récupération motrice et sensitive sur le modèle murin. Elle a comme principaux avantage de ne pas être invasive, d'avoir peu d'effets indésirables et d'être compatible avec une rééducation précoce. Notre étude s'est intéressée aux effets de la rTSMS sur des lésions médullaires complètes chez le rat, modèle plus proche de l'Homme. Sur 60 rates OFA ayant subies une section médullaire complète thoracique, 20 rates ont bénéficié d'une rTSMS quotidienne pendant 14 jours et 20 autres pendant 28 jours. Les dernières rates, non stimulées, ont servi de groupe contrôle. Lors du suivi de 90 jours, les analyses fonctionnelles ont montré une récupération motrice plus importante chez les rates stimulées avec un effet graduel selon le temps de rTSMS. L'effet est également notable sur la sensibilité thermo-algique. Les analyses histologiques ont révélé moins de fibrose, moins de cavité et une densité neuronale plus importante notamment pour le groupe longuement stimulé.  L'ensemble des résultats, avec une bonne corrélation fonctionnelle et histotologique est un argument supplémentaire pour envisager d'utiliser la rTSMS chez l'Homme. Ceci est par ailleurs le projet de recherche clinique que nous voulons mettre en place au CHU de Rouen.

Objectif : Évaluer l'efficacité à long terme de la neurotomie tibiale sélective (STN) pour le traitement du pied spastique selon une approche centrée sur les objectifs personnels des patients.

Méthodes : Des patients adultes consécutifs présentant un pied spastique, quelle qu'en soit l'étiologie, ayant reçu une STN et un programme de rééducation ont été inclus. Le résultat primaire a mesuré l'atteinte des objectifs individuels en utilisant la méthodologie Goal Attainment Scaling (GAS, par l'intermédiaire du T-score). Les résultats secondaires mesuraient l'échelle d'Ashworth modifiée (MAS), les capacités de marche et le score de Rankin modifié (mRS). Les évaluations ont été réalisées en préopératoire (T0), à 1 an (T1) et à 5 ans (T5) de suivi. 

Résultats : Un total de 68 STN ont été réalisées chez 65 patients. Après 5 ans de suivi, 86,2% des objectifs ont été atteints au moins "comme prévu". Le T-score était significativement plus élevé à T1 (62,8 ± 9,8) et T5 (58,2 ± 12,1) qu'à T0 (37,7 ± 2,6, p < 0,0001) ; et n'était pas significativement différent entre T1 et T5 (p = 0,07). Par rapport à T0, à T1 et T5, les déformations (équin, varus et orteils en griffe, p < 0,0001), la MAS (p < 0,0001), les capacités de marche et le mRS (p < 0,0001) étaient significativement améliorés. Par rapport à T1, à T5, seul le MAS a légèrement augmenté mais est resté largement inférieur à la valeur préopératoire (p = 0,04). Il n'y avait pas de différence entre T1 et T5 sur les autres paramètres (déformations, capacités de marche, mRS).

Conclusion : Cette étude a montré que la STN et le programme de réadaptation sont des clés pour atteindre avec succès un effet durable des objectifs personnels, induisant une meilleure autonomie dans la vie quotidienne au fil du temps. 

Objectifs : Une évaluation de la préparation cutanéomuqueuse préopératoire a été réalisée dans le service de neurochirurgie et au bloc opératoire du même service. L’objectif : de cette étude était d’évaluer la qualité des pratiques et de l’organisation de la préparation cutanéomuqueuse préopératoire du patient et la qualité de l’information reçue par le patient concernant la phase d’hygiène

Matériels et méthodes :Cette évaluation s’est appuyée sur l’analyse par la méthode AMDEC processus (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité), et prenant comme référentiel la mise à jour de la Conférence de consensus d’octobre 2013 élaborée par la Société Française d’Hygiène Hospitalière (Gestion préopératoire du risque infectieux).Il s’agissait d’un recueil exhaustif et prospectif dans l’unité de neurochirurgie dont, l’activité d’urgence était exclue de l’étude.

Resultats :Les séquences chronologiques de la préparation cutanée de l'opéré à savoir :La détertion, le rinçage, le séchage et la désinfection du site opératoire ne sont pas respectés .Par ailleurs on note l'absence de la traçabilité des soins prodigués à l'opéré

Conclusion :Les résultats de cette analyse se résument comme suit  ? La douche préopératoire : Du fait qu’il n’existe pas de douches dans le service, il est difficile de vérifier est ce que le malade a pris son bain la veille de l’intervention ou non ? L’information du malade par le personnel soignant du service sur la préparation préopératoire, est insuffisante. Ce dysfonctionnement est classé dans la grille AMDEC processus comme une défaillance non acceptable, qu’il faut corriger. ? Le traitement des pilosités : Le traitement des pilosités lorsqu’il est effectué, se fait avec le rasoir. Ces pratiques qui ne tiennent pas compte des recommandations validées en la matière exposent le malade à des risques surajoutés à la survenue de l’ISO. ? La détersion et l’antisepsie : La détersion n’était pas toujours présente. Ceci reflète le manque de communication entre le personnel du bloc et celui des services et l’absence de traçabilité de l’antisepsie cutanée

Introduction

La Neurochirurgie est comme toutes les activités de soins aigus hyperspécialisés une grande productrice de déchets au sein des Établissements de Santé. L’objectif de cette étude était d’étudier l’empreinte carbone des déchets générés par des procédures neurochirurgicales de routine et d’évaluer l’impact de nouveaux protocoles sur cette empreinte.

Matériels et Méthodes

De façon prospective, dans le Service de Neurochirurgie de la Clinique de l’Union, entre Novembre 2020 et Janvier 2021, nous avons évalué le traitement des déchets générés pour les interventions suivantes réalisées par le même opérateur : chirurgie endoscopique hypophysaire, chirurgie intracrânienne par craniotomie, arthrodèse cervicale par voie antérieure unisegmentaire, chirurgie lombaire unisegmentaire par voie postérieure (microdiscetomie/recalibrage). Tous les déchets liés à la procédure (anesthésie générale et acte chirurgical) ont été pesés et traités en fonction de leur nature : déchets d'activités de soin à risque infectieux, DASRI et déchets apparentés à des ordures ménagères, DAOM. La destination finale de ces déchets, au sein de notre organisation régionale sanitaire est l’incinération. A haute température pour les DAOM et à très haute température pour les DASRI. L’empreinte énergétique est exprimée en quantité d'équivalent CO2 (eqCO2), unité commune d'expression de l'effet d’une activité sur le réchauffement global. Cette empreinte a été évaluée avant et après modification des protocoles visant à diminuer les DASRI en comparant l’indice DASRI/(DASRI+DAOM).

Résultats

Les données de 56 procédures consécutives ont été analysées et comparées.

La chirurgie hypophysaire génère en moyenne 6,967kg de déchets, 9,826kg en moyenne pour une chirurgie intracrânienne par craniotomie, 6,727 kg pour une arthrodèse cervicale par voie antérieure unisegmentaire, 5,586 kg pour chirurgie lombaire unisegmentaire par voie postérieure (microdiscetomie/recalibrage). La modification des protocoles a permis de diviser par 10 l’indice moyen DASRI/(DASRI+DAOM) pour les procédures étudiées et par 6 la quantité d’équivalent C02. Le gain global était de 185,95 eqC02 sur la période et la cohorte étudiée.

Conclusions

Cette étude pilote permet de chiffrer la production de déchets générés par les principales interventions neurochirurgicales et d’en évaluer l’empreinte carbone. Une nouvelle stratégie de tri, simple, peu coûteuse et reproductible, permet de diminuer de façon significative cette empreinte. Le tri à la source, première étape de l’éco-gestion des déchets s’intègre dans une politique globale de développement durable de nos Établissements de Santé qui ne peut fonctionner sans la participation active de la communauté médicale.

Introduction/objectif du travail

Le bloc opératoire est un environnement à haut risque pour le patient. Il apparait comme le principal lieu des effets indésirables à l’hôpital dont 43% sont associés à la chirurgie. Ces évènements peuvent survenir avant (préparation anesthésique), pendant (acte chirurgical) ou après l’intervention (lors du suivi et des soins). Le risque infectieux possède la particularité d’être présent à tous les temps opératoires. Aussi, l’infection du site opératoire se contracte essentiellement durant l’intervention chirurgicale. Les informations issues des études, (rétrospectives pour la plupart), portant sur l’intérêt de l’antibioprophylaxie en neurochirurgie, ne sont pas forcément toujours comparables. L’inclusion de patients avec matériel, dérivation ventriculaire externe (DVE), ou interne (DVI), n’est pas systématique, ce qui peut faire varier les résultats.

L’objectif est d’évaluer les bonnes pratiques de l’antibioprophylaxie.

Matériel et Méthodes

Dans le cadre de la surveillance des infections du site opératoire (ISO) en Neurochirurgie ; la maitrise de l’antibioprophylaxie est évaluée régulièrement par une équipe multidisciplinaire 

Les résultats et discussion : Dans notre série la part de la chirurgie contaminée et sale infectée est de 2,5% ; le critère indication était conforme pour la Craniotomie dans 64,7% des cas, la chirurgie du rachis avec mise en place de matériel dans 100% des cas, le critère ≪ délai ≫ de l’antibioprophylaxie était conforme pour 65%, avec un délai trop long pour 12 prescriptions

 Les informations issues des études, (rétrospectives pour la plupart), portant sur l’intérêt de l’antibioprophylaxie en neurochirurgie, ne sont pas forcément toujours comparables. L’inclusion de patients avec matériel, dérivation ventriculaire externe (DVE), ou interne (DVI), n’est pas systématique, ce qui peut faire varier les résultats

Conclusion

L’un des aspects de la surveillance est la recherche de facteurs de risques d’infection où figurent, la durée de la chirurgie, son caractère propre ou contaminée, une éventuelle reprise précoce et en fin une chirurgie d’urgence.

Objectives: To assess the accuracy of intraoperative neurophysiological monitoring (IONM) in predicting immediate and 3-month postoperative neurological new deficit (or deterioration) in patients benefiting from spinal cord (SC) surgery; and to identify factors associated with a higher risk of postoperative clinical worsening.

Methods: Consecutive patients who underwent SC surgery with IONM were included. Pre and postoperative clinical (modified McCormick scale), radiological (lesion-occupying area ratio), and electrophysiological features were collected.

Results: A total of 99 patients were included: 14 (14.1%) underwent extradural surgery, 50 (50.5%) intradural extramedullary surgery, and 35 (35.4%) intramedullary surgery. Cumulatively, multimodal IONM (motor and somatosensory evoked potentials, D-wave whenever possible) significantly predicted postoperative deficits (p < 0.001), with a sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of 0.81, 0.93, 0.83, and 0.92, respectively. Sixty (60.6%) patients displayed no IONM change, whereas 39 (39.4%) displayed IONM worsening. In multivariate analysis, predictors for postoperative clinical worsening were: abnormal preoperative electrophysiological assessment (p=0.03), intramedullary tumor (p < 0.001), lesion-occupying area ratio ≥0.7 (p < 0.001), and IONM alterations (p < 0.001). Three months after the surgical procedure, among patients presenting at least one of the risk factors described above, 45/81 (55.6%) and 19/81 (23.5%) were clinically and electrophysiologically improved, respectively; while 13/81 (16.0%) and 10/81 (12.3%) were clinically and electrophysiologically worsened.

Conclusion: Multimodal IONM is an essential tool to guide SC surgery, and enables to predict accurately the postoperative neurological outcome. Specific attention should be given to patients presenting with preoperative electrophysiological abnormalities, large tumor volume, and intramedullary tumor location.

Les dépolarisations corticales envahissantes ou spreading depolarizations (SD) surviennent dès lors que le cortex est agressé et sont responsables d’une rupture quasi complète des gradients ioniques des neurones et d’un œdème cellulaire visualisé sous la forme de restriction de diffusion en imagerie par résonnance magnétique.¹ Après un traumatisme crânien (TC) grave ou une hémorragie sous-arachnoidienne (HSA), la survenue de SD de manière répétée a été associée à un mauvais pronostic^2,3. Les SD représentent donc à la fois un biomarqueur de survenue de nouvelles lésions associé à un mauvais pronostic et un élément de la physiopathologie de progression des lésions corticales. L’implémentation de ce monitorage à la phase aigüe d’un TC grave ou d’une HSA de haut grade pourrait donc permettre d’optimiser la prise en charge de ces patients. Actuellement les SD sont enregistrés dans le cadre de protocole de recherche dans des centres experts du COoperative Study on Brain Injury Depolarization (COSBID), et il existe peu de données concernant la faisabilité et la sécurité de cette technique dans un nouveau centre.

Nous conduisons actuellement une étude prospective de faisabilité et de sécurité de l’enregistrement des SD dans le service de réanimation neurologique des hospices civils de Lyon (NCT04585503). Les critères d’inclusions étaient l’hospitalisation pour un TC grave ou une HSA de haut grade nécessitant : soit une intervention neurochirurgicale permettant la mise en place d’un strip de 6 électrodes à la surface du cortex ; soit la mise en place d’un monitorage intracrânien permettant la mise en place d’une électrode intracorticale de 8 contacts (DIXI medical, France). Le critère de jugement principal était la qualité de l’enregistrement électrocorticographique réalisé à l’aide du moniteur CNS (MOBERG group MICROMED, France).

Sur les 20 patients prévus dans cette étude, 10 ont été inclus entre janvier 2021 et janvier 2022 (7 HSA et 3 TC). Quatre patients ont bénéficié d’un strip cortical positionné en peropératoire, 5 ont eu une électrode intraparenchymateuse mise en place en réanimation et un patient a eu une électrode intracorticale positionnée volontairement dans l’espace sous-dural lors de la pose d’une dérivation ventriculaire externe. L’enregistrement était interprétable chez tous les patients avec une durée de 3 à 13 jours. Des SD ont été enregistrés chez 4 patients (Figure 1). Une fuite de LCR a eu lieu de résolution spontanée. Une ventriculite a été rapportée chez un patient alors que l’électrode retirée était stérile. Aucune complication n’a été observée avec les électrodes intracorticales.

L’implantation d’électrodes corticales pour le monitorage des SD pendant les premières semaines suivant un TC grave ou une HSA de haut grade parait faisable et sûre. Ces résultats préliminaires devront être confirmés par les données des 10 autres patients prévus dans cette étude.

Introduction : Les Fractures évolutives sont des complications inhabituelles des fractures du crâne. Elles sont dues à une brèche traumatique de la dure mère survenant le plus souvent avant 3 ans. La précocité du diagnostic est un facteur déterminant du résultat thérapeutique.

Observation : Nous rapportons le cas d’un enfant âgé de 5 ans, aux antécédents de traumatisme crânien grave à l’âge de 1 an, dont il a gardé comme séquelles une épilepsie et une hémiparésie droite. Progressivement s’est installée un élargissement progressif d’une perte de substance osseuse survenue aux décours du traumatisme. Une imagerie cérébrale a été réalisée montrant une fracture évolutive du crâne avec un défect osseux de forme oblongue de direction verticale. Le patient a été opéré pour réalisation d’une plastie durale. Il a été préféré de ne pas réaliser d’emblée une cranioplastie dans l’espoir d’un colmatage spontanné de la perte de substance osseuse. Les suites opératoires étaient simples. Le suivi à 3 ans post opératoire a permis de constater sur données cliniques et radiologiques un comblement quasi complet du défect osseux.

Discussion : Les fractures évolutives sont des complications rares des fractures du crâne. Elles sont dues à une brèche de la dure mère et surviennent le plus souvent chez l’enfant avant trois ans et est exceptionnelle après huit ans. Elles sont caractérisées par un élargissement progressif des berges de la fracture, une hernie de substance cérébrale et ou la présence de kystes leptoméningés ou porencéphaliques. L’étiopathogénie s’explique par la rapide croissance du cerveau pendant les deux premières années de vie. Le traumatisme en cause est le plus souvent une chute ou un accident de la voie publique. Les facteurs cliniques et radiologiques prédictifs de la survenue de cette complication sont: la présence d’une tuméfaction locale, l’existence d’un déficit neurologique et une fracture de largeur supérieure à 4mm. Les sièges de prédilection des fractures évolutives sont l’os pariétal, l’os frontal et l’os occipital. Les signes cliniques sont en rapport avec le site et l’importance des lésions avec fréquemment une hémiplégie ou une hémiparésie associée à de l’épilepsie. Les résultats du traitement des fractures et leur évolution dépendent en grande partie de la sévérité des lésions initiales et de la précocité du diagnostic. Ce diagnostic précoce repose sur l’IRM qui permet la mise en évidence directe de la brèche dure mérienne.

Conclusions : Les fractures évolutives du crâne chez l’enfant demeurent une hantise au décours des traumatismes crâniens pédiatriques, de pars la gravité des séquelles fonctionnelles qu’elles engendrent. Un diagnostic précoce avec confirmation clinique et radiologique, et une prise en charge thérapeutique rapide, permet d’espérer une récupération notable aussi bien sur le plan esthétique que neurologique.

La fracture « tear-drop » de l'axis est une lésion rare du rachis qui survient le plus souvent du fait d'un traumatisme violent en hyper-extension du rachis cervical. La lésion peut être uniquement antérieure, sans réelle instabilité. Le traitement orthopédique donne alors de bons résultats. Lorsque le trait de fracture se poursuit en arrière dans le disque inter-vertébral C2C3 et le ligament vertébral commun postérieur, l'instabilité C2C3 peut être responsable d'un rétrolisthésis de C2 par rapport à C3 et de troubles neurologiques. Nous rapportons un cas de fracture « tear-drop » de C2  sans troubles neurologiques. Nous avons opter pour un traitement orthopédique avec le port d'un collier cervical à trois appuis pendant 45 jours  avec l'obtention d'une fusion de bonne qualité sans déplacement secondaire ni aggravation clinique.

Introduction

Les fractures cervicales du plongeur ou thoraco-lombaires du sauteur de grande hauteur sont bien connues, probablement en raison des dégâts biomécaniques et neurologiques sévères pouvant être occasionnés. Ce travail s’intéresse à un mécanisme moins connu, mais pourtant courant en région méditerranéenne : les fractures du rachis thoraco-lombaire par « retour de pont » lors de sortie de plaisance en mer.

Matériel et Méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective durant les mois d’été (mai à septembre) entre 2014 et 2020 incluant deux centres (Hôpital Nord et Hôpital de la Timone, Assistance Publique, Marseille). Tout patient ayant souffert d’une fracture du rachis lors d’une sortie en bateau a été inclus. Les données regroupées comprenaient des indices démographiques (âge, sexe, taille, poids), les niveaux vertébraux et le type de fracture (selon l’AO Spine), les lésions traumatiques associées, la préexistence de pathologie concomitante, et l’état neurologique. Également, les indices contextuels ont été repris (type de bateau, état de la mer, vitesse du bateau, position sur le bateau, niveau de connaissance de la mer).

Résultats

32 patients ont été inclus pour un total de 40 fractures. Le ratio femme/homme était de 3/1. La moyenne d’âge était de 43 ans, le poids et la taille moyens de 64.5 kg et 168 cm, soit un indice de masse corporelle moyen de 23 kg/m². Seuls 3 patients souffraient d’ostéoporose avérée. 25 patients présentaient une fracture unique, 6 à deux niveaux et 1 à trois niveaux. La majorité des cas (31 fractures, 77.5%) concernaient la charnière (T12-L1-L2) avec un maximum en L1 (16 fractures, 40%). Selon l’AO Spine, les grades A1 (47,5%) et A3 (32,5%) prédominaient. Une seule fracture type B1 fut notée de même qu’aucune atteinte cervicale ou thoracique haute. Aucun déficit neurologique n’a été retrouvé. Deux patientes ont présenté des fractures associées aux membres supérieurs. Lors du traumatisme, tous les patients sans exception, siégeaient assis à l’avant du bateau qu’il soit rigide ou semi rigide. A chaque fois, le passage d’une vague soudaine, même de petite taille occasionnait une percussion du corps du patient par un mécanisme de retour subit du pont du bateau. Tous les accidents étaient survenus lors de sorties de plaisance en mer sans vitesse excessive ou conditions météorologiques maritimes défavorables.

Conclusion

Cette série illustre le danger que peut représenter les accidents de pont au passage d’une vague en mer dans des conditions communément jugées peu risquées et mal connues du public. Les fractures occasionnées restent peu sévères sur le plan fonctionnel neurologique avec cependant un traitement chirurgical proposé dans 97.5% dans cette série. Une étude biomécanique paraît nécessaire pour décrire les mécanismes de compression et les différentes forces entrant en jeu. Il s’avèrera important de proposer une sensibilisation et une prévention adaptée aux usagers de bateaux de plaisance.

Le glioblastome est la lésion la plus fréquente et la plus agressive des processus intracérébraux de l'adulte. Sa présentation clinique peut imiter celles de nombreuses pathologies telles que des lésions ischémiques, métastatiques voire même infectieuses. Dans de rares cas, elle peut être confondue avec des lésions extra-axiales. Nous proposons d'exposer deux cas de glioblastome dont la présentation clinique et surtout radiologique ont porté à les confondre avec des méningiomes. Le signe de la queue de comète ainsi que la déformation du cortex cérébral par une masse située à la périphérie, nettement circonscrite et prenant fortement le contraste étaient les signes principaux de l'IRM aboutissant faussement au diagnostic de masse extra axiale. Ces lésions se sont avérées intracérébrale tant en per opératoire qu'à l'histopathologie.

Hémangiopéricytome méningé intracrânien: à propos d’un cas.

Djenna Zohir ¹*, Abdesselam Soumia ¹.

Introduction:

L’hémangiopéricytome (HP) est une tumeur mésenchymateuse hyper vasculaire ubiquitaire issue des péricytes de Zimmerman. Sa localisation intracrânienne est rare. Il se caractérise par son potentiel malin, son taux élevé  de récidive, et de métastase à distance  justifiant une exérèse chirurgicale large et une radiothérapie complémentaire.

Cas clinique:

Femme âgée de 40 ans, qui consulte pour des céphalées avec des troubles de la marche évoluant depuis 3 mois. L’imagerie cérébrale (TDM et IRM) a objectivée un processus tumoral discrètement dense cérébelleux, étendu au lobe occipital gauche, se rehaussant massivement de façon hétérogène APC, mesurant 62×49mm, faisant évoquer un méningiome. Une exérèse tumorale avec étude anapath était en faveur d’un méningiome angiomateux. Patiente réopérée 3 ans plus tard pour une récidive locale. L’étude  anapath et immunohistochimique a permis de redressé le diagnostic (hémangiopéricytome  par la forte positivité du CD34). Elle a bénéficié d'une radiothérapie exclusive. Une TDM cérébrale de contrôle faite après un an avait montré l’absence de reliquat tumorale. La patiente est restée en bon contrôle locorégional et à distance avec un recul de 5 ans.

Discussion:

L’HP est une tumeur qui peut siéger dans n’importe quelle région de l’organisme. La localisation encéphalique est rare (<1 %). 61% en sus tentoriel, elle atteint rarement  l'étage sus et sous-tentoriel à la fois ce qui était le cas de notre patiente. Initialement classé par Bayley comme sous-types de méningiome (angioblastique ou hémangiopéricytique).  Cette classification fut controversée étant donnée l'origine différente de ces deux tumeurs: l’HP provient des péricytes des capillaires qui entourent les méninges, alors que le méningiome se développe à partir des cellules arachnoïdiennes. Ce n'est qu'en 1942 que le terme d'HP a été introduit par Stout et Murray. Depuis 1993, l´OMS classe l´HP dans le groupe des « tumeurs méningées mésenchymateuses malignes non méningothéliales ». Dernièrement dans la classification de l’OMS 2021, Le terme hémangiopéricytome a définitivement été supprimé au profit de la terminologie « tumeur fibreuse solitaire ». Le traitement repose sur la chirurgie suivie d´une radiothérapie qui initialement était réservée aux tumeurs non résécables ou métastatiques, est désormais réalisée quasi systématiquement car elle diminue significativement le taux de récidives et améliore le pronostic.

Conclusion :

L’HP est une tumeur de localisation intracrânienne exceptionnelle, de diagnostic difficile, parfois pris à tort pour un méningiome à l’imagerie. La certitude diagnostique reste histologique, principalement basée sur l'immunohistochimie. Son traitement repose sur la chirurgie suivie d’une radiothérapie. Cependant, elle donne souvent des rechutes locales et/ou métastatiques fréquentes et tardives nécessitant un suivi à long terme.

L'hématome épidural spontané est une cause rare de compression médullairedans la pratique neurochirurgicale. Les facteurs de risques sont représentés essentiellement par : le traitement anti-coagulant, les troubles de l'hemostase et les malformations artério-veineuses. Des cas récents ont inclus des causes rares telles que la thrombolyse artérielle, la prise de cocaine. La présentation clinique est généralement vague et dans beaucoup de cas l'hématome n'est identifié que lorsque le patient développe des signes de compression médullaire des heures voir des jours après l'installation du tableau.

Nous rapportons le cas d'un homme de 50 ans , hypertendu, diabétique, claudication intermittente d'origine vasculaire admis en cardiologie pour un syndrome coronarien aigu mis sous traitement avec bonne évolution mais deux jours après son admission un syndrome de compression médullaire avec paraplégie et troubles vesico-sphinctériens et abolition des ROT Une IRM dorso-lombaire a objectivé la présence d'un processusexpansif épidural postérieur étendu de T12 jusqu'à L4, cette lésion est en hypersignal T1/T2 comprimant le cône terminal et les racines de queue de cheval.

Le diagnostic d'un hématome épidural était le premier diagnostic à évoquer devant la notion de traitement anticoagulant , la brutalité du tableau et l'aspect radiologique, le patient a été opéré en urgence bénéficiant d'une laminectomie D12-L1-L2-L3-L4 avec une évolution satisfaisante.

La maladie de Takayashu est une artérite inflammatoire chronique des artères de grand et de moyen calibres principalement l’aorte et ses branches principales. Elle touche essentiellement les femmes entre 20 et 40 ans. C’est une affection rare dont la pathogénie n’est pas encore élucidée. Les manifestations neurologiques sont rares et faites essentiellement d’accident ischémique. L’hémorragie méningée est une complication exceptionnelle de la maladie de Takayashu.

Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 39 ans aux antécédents de maladie de takayashu de découverte récente depuis 03 ans traitée par des corticoïdes. Elle présente des céphalées brutales en coup de tonnerre associé à une photophobie sans notion de comitialité ni baisse de l'acuité visuelle le tout évoluant dans un contexte d'apyrexie. L’examen neurologique objective une patiente consciente sans déficit moteur ni atteinte des paires crâniennes. On objective un syndrome méningée franc. Le scanner cérébral objective une hémorragie méningée Fisher IV périmésencéphalique avec un saignement au niveau du 4ème ventricule. L'angio IRM et l'angiographie élimine une cause anévrysmale et montre un épaississement pariétal de l'aorte et des 2 carotides communes avec une sténose serrée de l'artère sous Clavière droite.

L'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée en l'absence d'anévrisme intracrânien est une manifestation inhabituelle de la maladie de takayashu, et il n'y a que trois rapports de cas décrivant cette association dans la littérature. Le mécanisme de l'hémorragie n'est pas clair et est présumé être le résultat d'une hémorragie secondaire à l’inflammation ou à un dérèglement vasculaire. Par contre, le développement d’un anévrysme intra crânien peut être une complication évolutive de la pathologie via l’épaississement pariétal ou bien une destruction de l’intima par l’inflammation comme il peut être sporadique.

Les complications neurologiques de la maladie de takayasu représentent un facteur pronostic péjoratif. L'hémorragie sous arachnoïdienne est extrêmement rare quel que soit l'étiologie anévrysmale ou non.

Le méningiome frontal est une tumeur bénigne histologiquement, mais qui a le potentiel d’engager le pronostic fonctionnel visuel. Son extension à la péri-orbite et la difficulté de l'abord neurochirurgical rendent le traitement curatif délicat. Nous rapportons un cas de méningiome frontal révélé par des manifestations ophtalmologiques isolées.

Nous rapportons le cas d’un patient actuellement âgé de 62 ans. Son histoire remonte à 15 ans par la baisse progressive de l’acuité visuelle de l’œil gauche. L’examen ophtalmologique avait objectivé outre l’atrophie optique à gauche, un œdème papillaire à droite, le tout définissant un syndrome de Foster Kennedy. Cette découverte avait motivé la pratique d’une IRM cérébrale qui a montré un volumineux processus expansif frontal droit dont les caractéristiques radiologiques étaient en faveur d’un méningiome. Le patient a été opéré pour exérèse du méningiome (exérèse Simpson 3) et l’examen anatomopathologique a conclu à un méningiome méningothélial grade 2. L’évolution a été marquée par une stabilisation première du statut visuel du patient avant une nouvelle aggravation et installation d’une cécité totale de l’œil droit 4 ans après la première chirurgie. Une nouvelle imagerie a montré une récidive du méningiome au niveau de la même localisation d’où une reprise chirurgicale. Cette ré-intervention n’a pu améliorer le pronostic de l’œil droit qui a évolué vers la fonte progressive de ce globe oculaire, et la préservation d’une acuité visuelle à 8/10 du coté gauche. Le patient se représente actuellement pour une exophtalmie gauche (grade 2) sans baisse de l’acuité visuelle. Une nouvelle IRM a montré une récidive du méningiome en frontal gauche refoulant le globe oculaire en dehors mais sans surface de contact directe avec le nerf optique. Vu l’importance de l’exophtalmie et en dépit des difficultés de la ré-intervention chirurgicale, une reprise est prévue pour diminuer le volume tumoral et espérer une réduction du globe oculaire.

La guérison après chirurgie d'exérèse d'un méningiome dépend du degré d’atteinte visuelle et de l’étendue de la résection chirurgicale. Le traitement est neurochirurgical en association parfois à une radiothérapie et ce malgré l'évolution spontanément lente. Le suivi postopératoire est annuel avec une IRM de contrôle systématique à la recherche de récidives d’autant plus fréquentes que l’exérèse est incomplète.

INTRODUCTION

L’Hydatidose reste encore une parasitose endémique en Tunisie. Elle peut atteindre tous les organes. Toutefois, la localisation cérébrale reste rare (1 à 4% des cas). Nous rapportons dans ce travail un cas particulier d’hydatidose cérébrale multiple colligé dans notre service. Nous discutons à travers cette observation  et la revue de la littérature les difficultés diagnostiques et thérapeutiques de cette entité exceptionnelle.

OBSERVATION

Il s’agit d’une femme de 60 ans d’origine rurale, admise pour  un syndrome d’HTIC évoluant depuis 15 jours associé à des crises épileptiques partielles. L’examen physique été sans particularités. Il n’y avait pas d’hyperéosinophilie à la biologie. L’imagerie cérébrale a montré deux lésions kystiques frontale droite et pariétale postérieure gauche à paroi fine non rehaussées à l’injection du produit de contraste contenant une membrane flottante évoquant des kystes hydatiques bilatéraux. La patiente a été opérée avec énucléation des deux kystes avec bonne évolution post opératoire (un recul de 3 mois).

CONCLUSION

Notre observation est l’un des rares  cas d’hydatidose cérébrale multiple. Le diagnostic sera évoqué chaque fois qu’on est devant une origine rurale avec une imagerie assez spécifique. Le traitement est toujours chirurgical.

L’encéphalopathie de Hashimoto, définie par l’association d’une encéphalopathie et d’une thyroïdite auto-immune avec augmentation des anticorps antithyroïdiens, est une affection exceptionnelle dont la pathogénie est encore inconnue. Nous rapportons un cas d’encéphalopathie de Hashimoto ayant été révélé par une détérioration mentale et un syndrome extrapyramidal survenant chez une patiente connue porteuse d'une dysthyroidie. L'exploration par IRM a objectiver une Hydrocéphalie quadriventriculaire ayant necessité le recours a une DVP. Les suites opératoires ont été marquer par l'amélioration clinique et radiologique avec bonne évolution après plusieurs mois de traitemant

Introduction:
L’hypophysite est une pathologie auto-immune rare, correspondant à une inflammation chronique de la glande hypophysaire dont la pathogénie est complexe et reste encore mal comprise. Elle touche plus fréquemment les femmes. Dans deux tiers des cas, elle survient en fin de grossesse ou en post-partum immédiat. Les signes cliniques et radiologiques sont non spécifiques, rendant son diagnostic difficile et source de confusion fréquente  avec le diagnostic de macro adénome hypophysaire.

Cas clinique :

Nous rapportons  le cas d’une patiente âgée de 40 ans sans antécédents pathologiques particuliers qui présentait, au cours de la grossesse (30 SA), des céphalées associées à des troubles visuels avec altération du champ visuel. L’IRM cérébrale réalisée en urgence a confirmé la présence d’une masse à développement sellaire et  suprasellaire venant au contact du chiasma optique  identifiée au départ comme un macro adénome hypophysaire. Sur le plan clinique, il n’y avait pas d’argument pour un diabète insipide. Le bilan hormonal retrouvait une hypothyroïdie physiologique de fin de grossesse avec une T4 libre à 10 picomol/l (N=11 ,3–22,3), une TSHus à 0,04 mUI/l (N=0,4–4,5), un cortisol à 8 heure à 74 nmol/l et une prolactinémie à 90 ng/ml (N=3–27). En post partum immédiat, la patiente a présenté une aggravation de la symptomatologie avec installation d’un syndrome d’hypertension intracrânienne rebelle au traitement symptomatique, aggravation des signes visuels et à l’IRM une légère augmentation de la taille de la masse hypophysaire. La patiente  est opérée alors, par voie transsphenoidale, avec exérèse incomplète d’une lésion hypophysaire avec suites opératoires simples. L’examen anatomopathologique conclu à une hypophysite lymphocytaire

Conclusion :

Le diagnostic d’ hypophysite  lymphocytaire est un diagnostic difficile du fait de sa rareté, de la faible spécificité des signes cliniques. Toutefois, face à une potentielle gravité avec des décès possibles liés à l’insuffisance corticotrope, elle devrait être recherchée de façon plus systématique devant des tableaux atypiques associant des  céphalées  inexpliquées chez des patientes aux antécédents de pathologies auto-immunes. Bien que le diagnostic histologique d’hypophysite ne puisse être confirmé que par la biopsie ou par la chirurgie, un diagnostic présomptif peut souvent être posé en se basant sur le contexte, la clinique et les signes radiologiques. La prise en charge de l’hypophysite est controversée. La correction du déficit endocrinien, surtout de l’insuffisance corticotrope, reste une priorité.

L'hypophysite est une pathologie rare. Sa symptomatologie et les signes radiologiques sont non spécifiques, rendant son diagnostic difficile. Le tableau clinique peut comprendre des symptômes neurologiques liés à la compression du chiasma optique, des nerfs oculomoteurs et des méninges par la masse hypophysaire et des symptômes « endocriniens » liés à l'atteinte de l'antéhypophyse (insuffisance antéhypophysaire), de la posthypophyse (diabète insipide) et de la tige pituitaire (hyperprolactinémie). Il existe plusieurs façons de classer cette pathologie : anatomique, histologique, ou selon l'étiologie. L'hypophysite primaire reste la forme la plus fréquente. Sa physiopathologie reste encore mal comprise. De nouvelles étiologies et formes histologiques ont été décrites ces dernières années : hypophysites par infiltration lymphoplasmocytaire à immunoglobulines G4 (des critères diagnostiques ont été clairement identifiés) ; hypophysites secondaires à des traitements immunosuppresseurs, tels que les anticorps monoclaux anti-CTLA-4 utilisés dans le traitement de certains cancers. De plus, il a été rapporté pour la première fois des hypophysites chez des patients présentant une vascularite à anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles. Le traitement consiste à corriger les déficits hormonaux, et en cas de troubles visuels se discutent soit un traitement par corticoïdes à fortes doses, soit une décompression neurochirurgicale. L'évolution de l'hypophysite est variable d'un patient à l'autre. La pathogenèse de cette maladie reste encore inconnue, bien que plusieurs autoantigènes aient été identifiés ces dernières années . nous vous présentons un cas d'hypophysite lymphoplasmocytaire pris en chagre au sein de notre service . 

Introduction : La SEEG est devenue le « gold standard » des explorations invasives dans la prise en charge des épilepsies réfractaires. Nous avons développé depuis 2011 une méthodologie frameless de SEEG en pédiatrie. Notre méthodologie a évolué avec le temps pour connaître 3 périodes différentes. Nous rapportons l’évolution de la précision des implantations au cours de ces 3 périodes.

Matériel et Méthode : Étude rétrospective. Entre Avril 2011 et Décembre 2021 nous avons réalisé 143 SEEG Frameless pédiatriques et implanté 1798 électrodes.

Ces SEEG ont été réalisées selon 3 protocoles différents :

            -IRM cérébrale exclusive, mise en correspondance manuelle et implantation avec le  Bras Vertek et la neuronavigation Medtronic Treon 3.

            -IRM cérébrale et TDM cérébral plus angio TDM, mise en correspondance manuelle et implantation avec le Bras Vertek et la neuronavigation Medtronic S7.

            - IRM cérébrale et TDM cérébral plus angio TDM, mise en correspondance avec l’O-arm (Medtronic) et implantation à l’aide du mini robot Autoguide (Medtronic).

Nous avons évalué la précision de chaque électrode en mesurant la distance sur une acquisition sagittale au niveau du point d’entrée cortical entre la trajectoire planifiée et celle réalisée.

Les complications sont rapportées.

Résultats : 

La précision s’est nettement améliorée avec la technologie et l’expérience. Lors du protocole initial, la distance moyenne au point d’entrée était de 4 mm avec des extrêmes de 0 à 25 mm.

Durant le deuxième période, la distance moyenne au point d’entrée est restée à 4 mm et les valeurs extrêmes se sont améliorées (0-10mm).

Avec le dernier protocole, la distance moyenne au point d’entrée est à 1 mm avec des extrêmes de 0 à 3 mm.

Avec le premier protocole nous avons implanté 30 enfants et 302 électrodes. Nous avons eu 3 saignements intra crâniens (1 symptomatique et 2 asymptomatiques).

Lors du deuxième protocole nous avons implanté 1272 électrodes chez 92 enfants. Nous rapportons 1 hématome de faible volume responsable d’une hémiparésie transitoire qui a rapidement récupéré.

Enfin nous avons implanté 224 électrodes avec le dernier protocole. Nous n’avons à ce jour pas rencontré de complication hémorragique.

Le taux de complication par électrode est de 0,22%.

Conclusion : L’amélioration de la mise en concordance avec un système d’imagerie per opératoire O-arm associé au bras robotisé a permis à notre protocole de SEEG Frameless d’avoir une précision et une sécurité comparable aux autres méthodologies robotisées actuellement disponible sur le marché. 

Objectif

L’acide tranexamique (TXA) est un antifibrinolytique utilisé efficacement dans de nombreuses procédures chirurgicales de l’enfant pour réduire les pertes sanguines periopératoires et donc les transfusions. Malgré une certaine évidence de son efficacité, TXA n’est pas encore utilisée par toutes les équipes neurochirurgicales réalisant la chirurgie des craniosténoses. Le but de ce travail a été d’évaluer l’impact de l’utilisation de ce médicament dans la chirurgie des craniosténoses monosuturaires en pratique de routine dans notre centre.

Méthodes

Nous avons revu 3 cohortes de patients : une 1^ère cohorte juste avant l’utilisation de TXA (groupe1, TXA-, 2008-2011), une 2^ème cohorte juste après le début de l’utilisation de TXA (groupe 2, TXA+, 2011-2013) et une 3^ème plus récente à considérer comme cohorte témoin récente (groupe 3, TXA+, 2016-2017). TXA a été utilisé avec le même protocole : dose de charge de 10 mg/kg 15 minutes après induction de l’anesthésie générale puis perfusion de 10 mg/kg/h jusqu’à la fin de la fermeture cutanée. Toutes les chirurgies (trigonocéphalie, scaphocéphalie, plagiocéphalie antérieure) étaient des procédures chirurgicales standardisées, sans endoscopie et réalisées par le même chirurgien.

Résultats

102 nourrissons ont été inclus dans l’étude : 32 dans le groupe 1, 36 dans le groupe 2, 34 dans le groupe 3. Une réduction significative de transfusion des culots globulaires (CG) et de plasma frais congelé (PFC) a été observée avec TXA : le volume médian de transfusion de CG et de PFC a été réduit respectivement de 50% et 100% avec TXA (p < . 0,0001). Tous les enfants du groupe 1 ont été transfusés tandis que 3 enfants (8%) et 7 enfants (20%) respectivement des groupes 2 et 3 n’ont pas eu de transfusion. De plus, une diminution significative du recueil postoperatoire des drains et du temps d’hospitalisation a été observée dans les groupes TXA + (p < . 0,0001). Aucune complication due à l’administration de TXA  n’a été rapportée.

Conclusion

L’utilisation de TXA est sûre et réduit significativement les pertes sanguines et la nécessité de transfuser dans la chirurgie des craniosténoses simples monosuturaires. De plus, TXA peut permettre de réduire le temps d’hospitalisation et donc les couts des soins médicaux. L’administration peropératoire de TXA devrait être utilisée en routine dans tous les centres où cette chirurgie est réalisée.

L'ostéogenèse imparfaite est une maladie osseuse rare due à une synthèse anormale de collagène de type 1, fréquemment associée à une impression basilaire, définie par l'élévation du clivus et du plancher de la fosse postérieure avec migration ultérieure de la colonne cervicale supérieure et de l’odontoïde dans la base du crâne. La fragilité osseuse intrinsèque qui entraîne des fractures et des déformations, une compression du tronc cérébral et une circulation altérée du LCR rendent la gestion de cette condition particulièrement difficile. Différentes stratégies chirurgicales, y compris la décompression de la fosse postérieure avec ou sans instrumentation, la décompression trans-orale ou endonasale avec fusion occipito-cervicale postérieure, ou la traction par halo crânien avec instrumentation postérieure ont été rapportées, mais les choix concernant les meilleures modalités de traitement sont encore débattues. Dans cette note technique, nous présentons le cas d'un patient de 16 ans, diagnostiqué avec ostéogenèse imparfaite compliquée d’une impression basilaire, traité par halo traction, fixation occipito-cervico-thoracique (C0-T2), décompression du foramen magnum et cervical supérieur, et duroplastie expansible. La convalescence postopératoire a été compliquée par une ventriculite constatée un mois après l'intervention, nécessitant un drainage ventriculaire externe, antibiothérapie et ensuite un shunt ventriculopéritonéal. Au contrôle à 6 mois postopératoire ont met en évidence une nette réduction de l'impression basilaire entraînant une bonne décompression du tronc cérébral et une restauration de la circulation du LCR au niveau de la jonction cranio-cervicale.  Malgré les possibles complications associées à la technique décrite (trachéotomie et prise en charge difficile des voies respiratoires, desserrage potentiel des vis, hématome de la fosse postérieure, fuite et infection du LCR), certaines considérations suggèrent de procéder à cette approche chez notre patient:

·   La correction de la déformation obtenue avec la traction Halo indiquait le caractère réductible de l'impression basilaire et donc la nécessité d'une stabilisation par une instrumentation postérieure.

·   Une décompression suffisante de la fosse postérieure avec duroplastie expansive a été jugée nécessaire pour obtenir une bonne décompression du tronc cérébral et rétablir la circulation du LCR au niveau de la jonction cranio-cervicale.

·      Dans un sous-ensemble de patients, l'hydrocéphalie de longue date peut être "compensée" par la combinaison de réduction et décompression et ils ne nécessitent pas de shunt.

Notre expérience, suggère que la technique permet d'obtenir une bonne correction de la déformation, de la décompression du tronc cérébral et de la circulation du LCR. Malgré les complications potentielles, cette approche pourrait traiter l'impression basilaire et les problèmes annexes en une seule intervention chirurgicale et éventuellement éviter la nécessité d'un shunt.

L’hémorragie intraventriculaire (HIV) est un facteur de mauvais pronostic des accidents vasculaires cérébraux (AVC) hémorragiques, augmentant la mortalité globale et dégradant le pronostic fonctionnel. L’hydrocéphalie obstructive qui peut en résulter et les complications de sa prise en charge sont des causes de ce mauvais pronostic. Le traitement de l’hydrocéphalie résultante est classiquement la dérivation ventriculaire externe (DVE). Du fait de l’HIV, il existe un risque important d’obstruction du drain (et de manière itérative) entraînant un sur-risque opératoire et infectieux. Le lavage ventriculaire endoscopique a démontré une certaine efficacité à la phase aiguë de la prise en charge de l’HIV mais est difficilement applicable dans la pratique clinique. Est-elle intéressante pour lutter contre l’obstruction de drain ? Notre objectif est donc d’évaluer la méthode endoscopique comparée au drainage externe seul lorsqu'il y a obstruction du drain ventriculaire externe, dans le cadre de l’HIV au cours d’un AVC hémorragique.

Dans cette étude rétrospective monocentrique de non-infériorité, nous avons coligé les patients ayant bénéficiés au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Toulouse, d’un lavage endoscopique ventriculaire combiné à un drainage après échec de DVE par obstruction de drain ou d’un lavage combiné direct. L’abord d’un lavage était celui d’une DVE avec rinçage ventriculaire abondant au Ringer Lactate et aspiration. Nous avons coligé le nombre de drains placés ; la durée de drainage externe ; la durée d’hospitalisation en réanimation ; le nombre de DVP au décours ; le taux d’infections de drains. Nous avons ensuite comparé les résultats rétrospectivement à une série de patients de 2018-2019 victime d’HIV pour lesquels seule la DVE avait été proposée.

De juin 2020 à janvier 2022, 16 patients ont bénéficié d’un lavage endoscopique, la durée moyenne de drainage ventriculaire externe et d’hospitalisation en réanimation était de de 25J et 31J respectivement. Le nombre moyen de DVE était de 1.6/patient. Le taux de mortalité était de 12.5%. Il n’y avait pas d’infection de drain authentifiée dans cette série.

Les patients traités par DVE seule avaient une durée moyenne de drainage externe et d’hospitalisation en réanimation de 24J et 35J respectivement. Le nombre moyen de DVE était de 2.7/patient ; le taux d’infection était de 56% ; le taux de mortalité était de 44%. Nous allons effectuer un test comparatif pour vérifier notre hypothèse.

Le lavage endoscopique pourrait être une solution intéressante de complément à la DVE pour lutter contre les complications itératives des DVE émaillant la prise en charge des patients atteints d’HIV. Ceci nécessite néanmoins d’être confirmé néanmoins par d’autres études.

Introduction. Nous présentons une complication chronique, rare, d'une dérivation lombo-péritonéale posée pour une hypertension intracranienne idiopathique.

Cas clinique. Nous présentons le cas clinique d'un patient de 22 ans, obése, sans antécédent particulier, qui a consulté en urgence pour une baisse de vision bilatérale sévère, évoluant depuis 3 jours. L'examen ophtalmologique retrouvait une acuité visuelle effondrée à compte les doigts bilatéralement, un oedeme papillaire bilatéral. L'IRM cérébrale montrait des signes d'hypertension intracranienne, avec un système ventriculaire de taille normale. Devant l'aggravation brutale du tableau clinique, le patient à bénéficié en urgence d'une dérivation lombo-péritonéale avec une valve non-réglable. L'evolution immédiate et à court terme a été favorable, avec une récupération de la vision à 10/10. Le suivi à 18 mois montrait une atrophie optique bilatérale, avec un discret abaissement des amygdales cérébelleuses. Le patient a consulté à 3 ans pour l'apparition d'une radiculalgie déficitaire droite de térritoire C5. Le bilan a mis en évidence un kyste arachnoidien pré-médullaire cervicale et un syndrome Chiari induit. La proposition de ligature du système a été refusé. Au cours de la surveillance on note une amélioration de la radiculalgie et du déficit moteur, sans évolutivité radiologique. L'évolution ultérieure a été fluctuante, avec des symptômes liés à une reprise de poids.

Discussion. Une des complications connues des dérivations lombo-péritonéales est l'apparition d'un syndrome de Chiari induit (mécanisme d'hyperdrainage, plusieurs années après la pose). Les kystes arachnoidiens apparaisent beaucoup plus rarement, par le même mecanisme d'hyperdrainage. Le type de valve semble avoir un rôle important dans la physiopathologie de ce type de complication. Le traitement pourrait être chirurgicale si atteinte neurologique importante, reglage de la valve en haute pression ou ligature du système s'il s'agit d'une valve non-réglable.

Conclusion. Nous présentons une complication très rare qui peut apparaître à distance de la pose d'une dérivation lombo-péritonéale.

Introduction :

Le kyste arachnoïdien épidural spinal est une collection contenant du liquide cérébro-spinal cloisonnée dans une gaine formée d’arachnoïde. Nous décrivons un cas pédiatrique rare d’un kyste arachnoïdien sacré symptomatique de troubles vésicosphinctériens.

Observation :

Il s’agit d’une enfant âgée de 8 ans qui a présenté depuis 1 an une incontinence urinaire associée à des infections urinaires à répétition sans troubles de la marche. L’examen neurologique a révélé une hypoesthésie en selle sans déficit moteur des membres inférieurs. L’IRM médullaire a montré un kyste liquidien intracanalaire extradural latéralisé à gauche étendu de S1 à S4. La patiente a bénéficié d’une laminectomie de S1 et S2 qui a permis d’exposer un kyste arachnoïdien refoulant le fourreau dural. On a procédé à la marsupialisation du kyste permettant son affaissement. L’étude histologique a confirmé le diagnostic de kyste arachnoïdien. Les suites opératoires étaient marquées par une amélioration lentement progressive de son incontinence urinaire moyennant une rééducation vésicosphinctérienne renforcée.

Discussion :

Le kyste arachnoïdien extradural spinal est une pathologie bénigne mais peut avoir un important retentissement fonctionnel. La localisation sacrée est estimée à 7%.  Son origine n’est pas entièrement élucidée. Le plus souvent, il est congénital. L’IRM est l’examen de référence pour le diagnostic. Elle montre un kyste de même signal que le LCR sur toutes les pondérations, et ne prend pas le contraste. Le traitement est chirurgical par marsupialisation du kyste.

Conclusion :

Bien qu’elle soit une cause rare de troubles vésicosphinctériens chez l’enfant, le kyste arachnoidien  sacré doit être évoqué pour une prise en charge rapide. Une fois traité son pronostic est favorable.

Les kystes articulaires cervicaux sont des pathologies rachidiennes rares et appartiennent aux lésions rachidiennes dégénératives. La localisation prédominante de ces kystes est lombaire.

Le traitement chirurgical de ces kystes devient necessaire lorsque ces derniers sont symptomatiques, néanmoins, ce dernier reste discuté. Dans la littérature, le traitement proposé est, le plus souvent, une approche xhirurgicale postérieure avec une hémilaminectomie cervicale et une résection du kyste permettant ainsi une bonne évolution neurologique.

Nous rapportons le cas d'une patiente traitée d'un kyste articulaire cervical par une arthrodèse cervicale antérieure avec mise en place d'une cage intersomatique et d'une plaque sans résection directe du kyste, permettant, une bonne évolution neurologique avec une regression de ce dernier à distance.