Cette communication associe le travail de plusieurs corps professionnels de santé.

Idéalement il serait préférable de la présenter au cours d’un atelier dédié à la prise en charge des mineurs dans tous ses aspects :

1-Les IDE lanceurs d’alerte d’une problématique récurrente touchant cette population spécifique :

Dès leur arrivée à la Maison d'Arrêt de Fleury-Mérogis, les mineurs, notamment non accompagnés, sont à l’origine de demandes itératives auprès des personnels soignants de médicaments tels que tramadol et lyrica, alléguant de maux divers dont les plus classiques sont les douleurs dentaires. Ces demandes sont relayées avec insistance par l’administration pénitentiaire du quartier mineur et par la PJJ, sollicitant une réponse en urgence. Les infirmiers relatent que ces jeunes exigent une ordonnance d’antalgiques, expressément de palier 2, sans demande de soins spécifiques (soins dentaires). Le refus opposé à ces demandes entraine alors des menaces de type automutilations ou violences sur autrui parfois suivies de passages à l’acte.

2- Une réunion fondatrice à la recherche de solutions :

Un premier travail commun avec l’administration pénitentiaire (AP) a été initié au décours d’une première réunion plénière regroupant des personnels pénitentiaires du quartier mineur, l’éducation nationale, tous les services médicaux, la PJJ et la direction de l’AP. La conclusion de cette première rencontre a été d’affirmer que la communauté éducative se doit de parler d’une seule voix.

3- Plan d’actions :

Les services de santé se sont alors réunis en groupes de travail pluridisciplinaires entre soignants pour élaborer des prises en charge coordonnées et protocolisées de ces patients.

Ces groupes ont permis de faire émerger plusieurs axes de travail mis en œuvre au Quartier Mineurs Arrivant par l’équipe de l’Unité de Soins du bâtiment D4 :

·        L’accueil en semaine par les infirmiers pour mieux cerner les difficultés de certains jeunes dans le cadre d’une relation personnalisée.

·        Un accueil dentaire systématiquement proposé sur place par le chirurgien-dentiste du bâtiment avec évaluation de l’état buccodentaire.

·        Un entretien d’accueil systématiquement proposé par la psychologue du SMPR à tout mineur arrivant selon un questionnaire de première rencontre permettant d’établir un profil familial et psychologique du jeune.

·        En partenariat avec l’Education Nationale, un cours à deux voix entre le médecin et la professeure, utilisant un support ludique, afin de renouer le lien avec une scolarité souvent hasardeuse.

4-Effets obtenus:

Ces différentes interventions ont permis de limiter les demandes médicamenteuses inappropriées et les chantages divers,

Un vrai lien de confiance a ainsi été restauré entre les jeunes et les soignants .

De plus, les relations avec l’AP se sont apaisées et nos échanges sont devenus plus cordiaux dans le respect des champs de compétences de chacun.

Nous exerçons dans un établissement pénitentiaire pour mineurs d'une capacité de 60 détenus, à Orvault près de Nantes. Les mineurs incarcérés présentent des conduites à risques et ne prennent pas soin de leur santé.

En tant qu'USMP, notre mission est de mettre l'accent sur la prévention et l'éducation à la santé auprès de ce public sensible. Notre objectif est de leur transmettre des informations, des outils et des ressources pour mieux prendre soin d'eux-mêmes.

Nous invitons les jeunes à participer à des groupes composés de quatre personnes et de deux soignants. Les thèmes abordés sont variés : addiction, sommeil, santé sexuelle, hygiène bucco-dentaire, nutrition). Nous travaillons en collaboration avec différents partenaires (CSAPA, SMPR, CEGID, nutritionniste…).

Le sujet et les modalités sont proposés aux jeunes en amont pour favoriser une meilleure adhésion. La constitution du groupe est réfléchie en fonction de leur intérêt pour la thématique. Nous prenons également en compte la maitrise de la langue orale et écrite de chacun pour limiter les difficultés.

Nous utilisons un conducteur de séances avec des objectifs et des outils bien définis afin de rythmer notre session de prévention. Le conducteur de séance est composé de plusieurs étapes et guide notre atelier. Tout d’abord un temps d’accueil ou notre intention est de créer un climat de confiance et de respect. Nous utilisons des « brise-glaces » et nous posons le cadre de la séance. Puis nous travaillons sur les représentations de nos jeunes afin de contextualiser les sujets abordés. Pour cela nous nous servons de photo langage, de brainstorming...Ensuite nous incluons du savoir théorique par le biais de quizz, « infos/intox », plateau de jeu (décontextualisation). Pour finir nous replaçons les jeunes dans leur situation quotidienne (recontextualisation). C’est un temps de réappropriation personnel ou collectif de ce qui a été évoqué. C’est à ce moment que nous abordons l’ouverture vers l’extérieur, les ressources possibles. Nous pouvons donner des contacts, des flyers... Pour clôturer, nous évaluons la séance avec des jeux tels que le « rôti » ou un support papier et nous valorisons leur participation.

Cet outil peut être utilisé pour toute séance d'éducation à la santé. Un bon conducteur de séance permet par exemple d’être remplacé par un collègue au pied levé. Le but de cet outil est de laisser une trace écrite lisible et utilisable facilement. Mais c'est un outil évolutif, rien n'est figé. En cas de renouvellement des équipes médicales le conducteur peut être retravaillé et modifié.

Les supports utilisés au cours des séances sont variés. Le but est de passer des messages importants dans une atmosphère ludique et détendue.

Nous tenons à souligner que notre activité est débutante. Notre réflexion est encore en perpétuelle questionnement afin de rendre nos séances toujours plus attractives et dynamiques. Nous travaillons notamment à la création de nos propres supports de jeux.

Depuis la mise en place des groupes, les retours des jeunes sont positifs. Leur participation au cours des séances est très active et les échanges sont très riches. Il y a notamment peu de refus de participation.

La survenue des pathologies dentaires est fortement liée à des facteurs de risque connus et caractéristiques des populations en situation de précarité ; à cela il faut ajouter des facteurs d’aggravation au cours du séjour en détention : alimentation déséquilibrée (prises répétées de produits sucrés et de sodas), « grignotage » ; tabagisme ; stress, états dépressifs et prise de psychotrope et parfois d’autres produits toxiques.

Dans ce contexte, l’équipe dentaire composée d’une assistante dentaire et de praticiens (7 demi-journées en alternance sur les deux centres de détention (CD) de Toul et d’Ecrouves) en collaboration avec la cadre de santé ont répondu à un appel à projet de l’ARS en 2018.

L’objectif général est d’améliorer l’hygiène buccodentaire dans la population carcérale en diminuant à long terme les situations d’urgence dentaires. Cette action est ponctuelle, à raison de deux journées par an sur chaque CD, au cours de la période 2018/2021.

Dans un premier temps, nous ciblons tous les patients arrivés dans le CD et non connu du service. Dans un deuxième temps, nous invitions tous les patients porteurs d’appareil dentaire. Un duo praticien dentaire/personnel des Unités Sanitaires en Milieu Pénitentiaire (USMP) animera les séances. L’ensemble des personnels sanitaires et pénitentiaires ont participés à la diffusion de l’information (affiche/flyer) au sein de la détention (USMP, Unité Locale Enseignement), bibliothèque).

Les moyens mis en œuvre sont :

- la réalisation d’un atelier de démonstration et de mise en pratique des bons gestes,

- la diffusion d’un diaporama d’information,

- et la distribution d’un set dentaire.

En février 2019, l’ARS a validé son soutien financier pour 3 ans.

Concernant la première session :

- Sur le CD de Toul, 60% des arrivants de 2018 n’était pas connu du service dentaire ; 60 invitations ont été envoyés, 48% ont répondu positivement mais seulement 24% se sont présentés à la journée.

- Sur le CD Ecrouves, 72% des arrivants de 2018 n’était pas connu ; 71 invitations ont été envoyés, 44% ont répondu positivement mais seulement 15% se sont présentés à la journée.

Concernant la seconde session:

- Sur le CD de Toul, 35 invitations ont été envoyés, 72% ont répondu positivement mais seulement 52% se sont présentés à la journée.

- Sur le CD Ecrouves, 26 invitations ont été envoyés, 92% ont répondu positivement mais seulement 40% se sont présentés à la journée.

Des questionnaires de satisfaction ont été distribués à la fin de chaque journée et ont montré une satisfaction des patients.

La crise sanitaire a empêché le renouvellement de cette action de santé entre 2020 et 2021, les données 2022 ne sont pas encore disponibles.

Le bilan pour cette action est somme tout positif. Le taux de participation est en adéquation avec le concept, l’organisation générale et les moyens mis en œuvre. Les participants paraissaient satisfaits. Ils nous ont exprimés verbalement leur intérêt et bon nombre d’entre eux nous ont adressé des remerciements. Ce bilan nous incite à renouveler d’autres expériences similaires au sein des USMP. D’autant plus que ce type d’action nous permet d’appréhender les détenus sous un angle différent de celui purement soignant.

Le service d'accopagnement vers la sortie (SAS) pour les detenus en fin de peine de la maison d'arret de Gradignan-Bordeaux a été ouverte en janvier 2021. Le but est d'accompagner les detenus dans leur parcours d'insertion à la sortie et sans interompre les soins. Pendant la detention les soins buccodentaires sont assurés par l'unité de consultations et des soins ambulatoires (USCA) .

Tout(e) detenus qui désire integrer la SAS  passe devant une commission d'evaluation. Les detenus éligibles à la SAS doivent suivre un parcours de soins buccodentaires vers l'extérieur excepter les soins urgents qui sont replanifiés vers USCA. Ainsi à la SAS, les detenus admis beneficient d'une prise en charge pluridiscilinaire assurée par un médecin somatique,un psychiatre,d'un dentiste,des IDE,une assistante sociale et deux psycholoques.

Le suivi buccodentaire comprends:

-Des consultations qui consitent à faire une évaluation buccdentaire,

-La planification des soins vers l'extérieur (prises de rendez-vous avec les partenaires : CHU; Centre dentaire et cabinet dentaire).

-Les soins urgents comme les avulsions, d'evacuation d'abcès parodontal se font à l'USCA par le dentiste de la SAS 

-Pour les ayant pas droit pour faire les soins à l'extérieur afin d'anticiper leur accompagnement le temps de l'instruction des dossiers sociaux, si une alliance thérapeutique est établie, les detenus sont prises en charge par le dentiste de la SAS à l'USCA.Certains sous hypnose 

-L'accompagnement à l'exterieur se fait après la mise en place d'un plan de traitement et l'ouverture des droits pour les détenus. Cet accompagnement s'effectue en binome ( Dentiste -IDE somatique, Dentsite- IDE psychiatrique ou  IDE somatique-IDE psychiatrique ) en voitiure ou en transport en commun avec le(s) detenus pour le premier renderz-vous

-La promation de la santé cosntiste à deconstruire des idées reçues (brains starning ) en atelier par un jeu de carte avec des questions à choix multiples.

Le programme ETADIA : Education Thérapeutique Adapté aux patients DIAbétique est le premier programme Education Thérapeutique du Patient (ETP) réalisé en détention. Le dossier a été accepté par l’Agence Régionale de Santé (ARS) en 2013, Dr Albertini, pharmacien hospitalier était alors la coordinatrice et seule personne formée à l’ETP. Les premiers cycles ont eu lieu en collaboration avec le médecin, un podologue libéral exerçant ponctuellement au CD de Toul et des Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE) de l’Unité Sanitaire en Milieu Pénitentiaire (USMP). L’équipe soignante forte de cette première expérience a mis en priorité de service la formation de l’ensemble du personnel à la dispensation d’ETP. Cela a permis de former 2 à 4 professionnels par an. Depuis 2018, la coordinatrice a changé et l’équipe a évolué en incluant le médecin, la cadre de santé, des IDE et l’assistante dentaire.

L’ETP représente une vraie plus-value pour les professionnels de santé. Cela permet une meilleure prise en charge globale du patient. L’équipe ETP a pu développer un esprit critique et créatif  et également une remise en question permanente.

Nous avons été amenés à plusieurs types de collaboration avec les services pénitentiaires :

- l’ULE (Unité Locale Enseignement) avec la réalisation d’un épisode « ToqChef spéciale diabétique » diffusé sur le canal interne du centre de détention,

- la salle de sport : une séance de présentation des locaux co-animée avec le professeur de sport de la détention et la mise en place d’un créneau horaire dédié pour les patients diabétiques,

- les services des achats pour les cantines : une mise à disposition gratuite d’édulcorant sur prescription médicale, la création d’une liste de cantinable spécifiquz,

- l’achat de matériel pour pouvoir réaliser des « cours » de cuisine contenant du matériel spécifique,

- le financement de cours d’éducateur en Activité Physique Adaptée (APA).

L’équipe a su créer des documents spécifiques en cherchant à l’adapter au mieux à la population cible. Ainsi, nous avons créé un jeu de société autour du diabète, mis en place un atelier de création puis de réalisation de recette de cuisine. Les nouveaux professionnels arrivés dans l’équipe ETP en 2022, nous permettrons de créer de nouveaux ateliers en 2023. Ainsi, le kinésithérapeute co-animera avec le professeur de sport de la détention un atelier sur l’activité physique. L’assistante dentaire va mettre en place un atelier autour de l’hygiène dentaire.

Cette communication s’appuie sur un travail d’observation ethnographique réalisé par deux chercheurs en sociologie de l'Univeristé de Nanterre durant 24 mois, débuté au sein des UHSI de Lille et de Paris, et qui a vocation à s’élargir aux UHSI de Bordeaux, Rennes, Toulouse. Elle mobilise également l’analyse d’un ensemble d’entretiens biographiques menés auprès de personnels soignants et de surveillants pénitentiaires exerçant dans ces services, ainsi que de patients y étant pris en charge pour un cancer (toutes localisations). Au total, 43 personnes ont été interviewées 45 minutes à plus de deux heures), dont 17 patients (16 hommes et une femme).

Dans un premier temps, on présentera certains aspects saillants des résultats de cette recherche. On se focalisera plus particulièrement sur trois dimensions : 1) les types de trajectoire (ou parcours) qui se constituent pour chaque patient depuis les premiers symptômes évocateurs de maladie jusqu’au diagnostic et la prise en charge en milieu hospitalier ; 2) la nature paradoxale de l’expérience vécue que constitue, pour les patients, l’hospitalisation en UHSI, particulièrement dans le cadre de la prise en charge d’un cancer ; 3) l’économie interactionnelle spécifique qui s’élabore entre soignants, surveillants et patients au sein de l’espace particulier de l’UHSI, et qui éclaire notamment l’articulation entre la logique de soin et la logique de surveillance.

S’agissant de la première dimension, on mettra en lumière des trajectoires « ascendantes », pour lesquelles la détention apparaît plutôt comme une opportunité pour la prise en charge de la pathologie cancéreuse, et des trajectoires « descendantes », pour lesquelles, au contraire, la détention semble constituer un frein à l’entrée dans le parcours de soins. Concernant la seconde dimension, on décrira comment, d’un côté, l’hospitalisation en UHSI peut être perçue par les patients comme un temps et un espace privilégié de « recomposition de soi », et imposer, de l’autre côté, des conditions d’enfermement plus dures qu’en prison (vécues comme telle par les patients, spécialement ceux souffrant d’un cancer dont les hospitalisations sont significativement plus longues et plus répétées). Enfin, pour ce qui est de la troisième dimension, on décrira les modalités particulières selon lesquelles se développe l’interaction triangulaire patient-soignants-surveillants, notamment au prisme de l’ « arrangement » entre mise en œuvre du soin et injonctions de sécurité, des spécificités du cancer (représentations associées, lourdeur des soins, etc.), mais également du « statut » des patients atteints de cette pathologie qui, au sein des UHSI, deviennent régulièrement des « figures connues et familières ».

Dans un second temps, on mettra en discussion la réalisation même de ce projet de recherche (premier du genre en France), ainsi que ses résultats, afin de réfléchir à la manière dont ils pourraient être utilement mobilisés pour contribuer à améliorer la prise en charge et le vécu du cancer en prison en France.

Introduction : Eliminer l’hépatite C en France en 2025 passe aussi par des actions locales fortes, dites de « micro-élimination » sur des territoires de santé déterminés, dont font partie les établissements pénitentiaires. La prévalence de l’hépatite C en milieu carcéral reste supérieure à celle de la population générale. Le dépistage sérologique du VHC et VHB est proposé systématiquement depuis 20 ans aux détenus entrant au Centre Pénitentiaire de Perpignan (CPP). La proposition est faite lors de la visite d’entrée, réalisée dans les 48h suivant l’incarcération. Malgré un circuit bien organisé, le taux de dépistage effectif restait insuffisant. De ce constat est né l’idée d’une prise en charge « tout en un », à l’image de ce que l’Equipe Mobile Hépatites (EMH) réalise depuis janvier 2019 en situation « hors les murs » à destination des populations vulnérables. Objectifs : augmenter le nombre de détenus dépistés, puis bilantés et traités pour l’hépatite C au CPP en 2019 par rapport à la période de référence 2016-2018, faire diminuer la « charge virale globale » du CPP pour aboutir à une prison zéro hépatite C (PZH), rattraper le retard et dépister par TROD les détenus ayant refusé le bilan sanguin à l’entrée. Méthodologie : Mise en place d’une permanence hebdomadaire infirmière dédiée de dépistage, bilan et traitement de l’hépatite C au sein de l’USMP de Perpignan pour réaliser le dépistage du VHC par TROD après la visite d’entrée des détenus en cas de refus de la sérologie, renouveler le dépistage  à 12 mois si 1^er TROD négatif, mesurer le même jour la charge virale C par système en temps réel CEPHEID et la fibrose hépatique par FIBROSCAN pour les détenus ayant un TROD VHC positif ou une sérologie VHC déjà connue comme positive, faire accéder tous les détenus au traitement AAD moins de 2 semaines après le début de leur incarcération afin de diminuer les perdus de vue après la sortie. PZH a été validé et financé par l’ARS Occitanie en 2018 et mis en place en juillet 2019. Déroulé : dans un espace de confidentialité, entretien avec le détenu, présentation de l’EMH, point sur les connaissances en matière d’hépatite C, explication et réajustement des connaissances, présentation et réalisation du TROD, rendu de résultat du TROD, orientation spécialisée si nécessaire, séance de réduction des risques et des dommages ; si refus, re-proposition dans les 3 mois. Résultats : En 2021, 229 propositions de TROD ont été faites et 189 réalisés ; 40 refus avec comme raisons invoquées : pas de facteurs de risques, pas envie, pas dans le soin, déjà fait. Ceci représentait 115 TROD VHC (5 positifs), 57 TROD VHB  et 17 TROD VIH, tous négatifs ; 36 Fibroscans et 34  charges virales C en temps réel ; 13 patients mis en traitement VHC et 1 patient VHB. Depuis 2019, PZH a un cumul de  425 TROD VHC   (dont 15 positifs), 136 TROD VHB (2 positifs), 38 TROD VIH (tous négatifs), 53 FIBROSCAN, 64 charges virales C en temps réel et 21 patients traités pour le VHC, 2 pour le VHB. Conclusions : Le nombre de TROD réalisés a augmenté progressivement depuis 2919. L’intervention de l’EMH a permis d’augmenter le taux de dépistage de 23%, de mettre en évidence 10 contaminations intracarcérales, de traiter 23 patients supplémentaires dans une optique de microélimination.

Un consotium réunit l'EMCDDA, l'ECDC, l'OMS, HWB (dont fait partie l'APSEP) et plusieurs experts européens réflechissent sur un "model of care" pour l'élimination de l'hépatite C.

Quatre modèles européens ont été selectionnés, avec chacun une particularité (Espagne, France, Luxembourg, Italie) à savoir: le dpistage, le traitement, la continuité à la sortie et la vaccination.

ce programme doit aboutir a des guideline, superposable et réalisable  pour tous le prisons européennes.

Contexte : L’épidémie de covid-19 a causé plus de 150 000 décès en France. Les populations précaires ont paru plus à risque de complications de la maladie. Parmi elles, les populations carcérales ont soulevé des inquiétudes, mais les données épidémiologiques sont peu nombreuses en France.

Objectif : comparer le taux d’incidence, de mortalité et de létalité de la Covid-19 entre septembre 2020 et mai 2021 en prison par rapport à la population générale en France. Explorer l’application des mesures de prévention de la Covid-19.

Méthode : calcul du taux d’incidence, de mortalité et de létalité de la Covid-19 dans l'ensemble des prisons françaises et en population générale à partir des données de l’administration pénitentiaire et de Santé publique France. Comparaison puis standardisation indirecte sur l’âge. Évaluation de l’application des mesures de prévention à partir d’un questionnaire adressé aux médecins de toutes les prisons françaises.

Résultats : taux d’incidence sur la période de 4 068,80 pour 100 000 habitants en prison versus 7 285,02 en population générale (p < 0,01). Taux de mortalité de 3,18 décès pour 100 000 habitants versus 110,58 (p < 0,01). Taux de létalité de 78,06 pour 100 000 cas versus 1 517,87 (p < 0,01). Rapport standardisé d’incidence de 0,45 (IC = [0,43 ; 0,47]) et de mortalité de 0,19 (IC = [0,02 ; 0,54]). Sur 10 mesures de prévention évaluées, 9 déclarées appliquées par plus de 80 % des répondants.

Discussion : la Covid-19 a touché moins sévèrement les détenus français qu’attendu, au moins sur la période étudiée. La situation semble différente de l’étranger, où la tendance inverse a été observée. Les nombreuses libérations de détenus, la maîtrise des contacts extérieurs et la bonne application des mesures de prévention ont probablement contribué à ce résultat. Il existe des incertitudes sur la qualité des données pénitentiaires, principale limite de ce travail. Sa réalisation à l’échelon national donne toutefois une vue d’ensemble de la situation.

Conclusion : Les mesures prises pour limiter l’épidémie de Covid-19 en milieu carcéral ont semblé être efficaces en France, contrairement à d’autres pays. D’autres études sont nécessaires pour confirmer et affiner ces données.

La Maison d’arrêt d’Angoulême possède un quartier femmes de 11 places théoriques.

Les professionnels de l’unité sanitaire ont mis en évidence, d’une part, un manque global de connaissances en matière de santé sexuelle chez les détenues. D’autre part, ces femmes ont souvent connu des parcours difficiles, teintés de violence.

En 2018, une première action a été organisée avec l’intervention d’une cadre de santé sage-femme du Centre Hospitalier : les thématiques telles que l’anatomie féminine et la contraception ont été abordées.

Le Docteur BLANCHER, médecin urgentiste spécialisé en médecine légale, est intervenu en 2019 sur le thème des violences faites aux femmes.

Ces premières expériences, réalisées à moyens constants, ont rencontré l’adhésion des femmes qui ont été nombreuses à participer et très présentes dans les discussions.

Le comité de pilotage, qui réunit professionnels de santé, associatifs et de l’administration pénitentiaire, a alors souhaité que cette expérience puisse être renouvelée : nous avons sollicité le Planning Familial, association d’éducation populaire.

4 interventions ont pu être réalisées en 2022 sur :

-          La connaissance du corps

-          La contraception et l’IVG

-          Le consentement et la violence

4 à 5 femmes ont participé en moyenne.

Les retours des détenues et des animateurs ont été très positifs : les ateliers étaient dynamiques et interactifs.

Pour 2023, le comité de pilotage souhaite augmenter le nombre d’ateliers à 8 par an, pour assurer un meilleur suivi.

Les mêmes thèmes seront reconduits et approfondis, en fonction des demandes et besoins des femmes présentes.

L’ARS a validé le projet et a proposé de le financer.

Par ailleurs, un livret intitulé « Pass santé » a été construit en 2018 par l’équipe de l’unité sanitaire : il est remis à chaque femme entrante. Il regroupe des conseils et informations sur le suivi médical, l’alimentation, l’hygiène, la contraception ou encore les organismes ressources après la sortie.

Bien qu’elles soient privées de liberté, les personnes détenues conservent des droits fondamentaux dont le droit à la santé. Elles sont exposées à des facteurs de risque multiples, dont la précarité. Pour cette population carcérale fragilisée, les inégalités sociales de santé se creusent en détention. Sur la base de ce constat, l’USMP propose des actions de prévention et de promotion à la santé, permettant aux détenus de gagner en autonomie et d’être acteur de leur santé. Nos actions visent à améliorer la qualité de vie et à réduire les risques en santé.

Concernant nos actions de prévention, notre équipe propose soit des consultations individuelles soit des ateliers de groupe.

Les thèmes travaillés en pluri disciplinarité à l’USMP sont :

Nutrition : des consultations individuelles pour l’aide à la gestion du poids sont proposées. Des ateliers de groupe sur l’équilibre alimentaire sont réalisés en collaboration avec le groupe scolaire du Centre de Détention, ainsi que des ateliers animés par une diététicienne libérale.

Tabac : des suivis individualisés sont proposées ainsi que la participation au mois sans tabac. Des         actions tabac-cannabis avec le SMPR sont en refonte.

Diabète : des consultations individuelles sont proposées dans le but d’autonomiser et soutenir le patient dans la gestion de la chronicité.

Socio esthétique : ateliers de groupe animés par une socio-esthéticienne libérale et les IDE de l’USMP pour prendre conscience de son corps et avoir une meilleure estime de soi.

Projet gérontologique : il est développé depuis 4 ans pour les plus de 60 ans : évaluation gérontologique pluridisciplinaire avec plan d’aide (matériel, aides à domicile, orthophonistes...), ateliers mémoire et lien avec les éducateurs sportifs pour la mise en place de sport adapté.

 Sommeil : nous proposons depuis fin 2022 des ateliers de prévention en binôme avec un infirmier du SMPR. Début des consultations individuelles en 2023.

Avec l’Administration Pénitentiaire (AP), nous participons à des actions ponctuelles. Dans le cadre du Sidaction, un stand « prévention des IST » a été monté, en lien avec le CEGIDD. Lors de l’action « Sentez-vous Sport » durant 3 jours (opération de promotion du sport bien être), nous avons organisé au gymnase avec l’AP des stands d’information et de prévention sur le sommeil, la diététique, les troubles musculo-squelettiques, la prévention bucco-dentaire.

Collaboration avec Médecins de monde en cours de relance. Atelier tatouage en 2022. Création d’un outil (flyer) mis à disposition des patients pour qu’ils proposent des thèmes de santé à aborder.

En conclusion, la réorganisation de notre travail à l’USMP a permis de consacrer des temps de travail infirmier dédiés à la prévention, et de proposer plus d’actions. Cette organisation et l’étroite collaboration avec différents professionnels au sein de la détention (enseignants, éducateurs sportifs, SMPR) a permis de varier les actions de promotion de la santé. De nouveaux projets sont en cours, dont la création d’un livret de recettes avec les détenus et d’ateliers de santé bucco-dentaire.

Malgré les contraintes liées à la détention, ces actions de prévention et de promotion à la santé ont pour but la revalorisation et l’autonomisation pour faciliter la réinsertion après l’incarcération.

La HAS, relevant l’inadaptation des parcours de soins des personnes trans aux recommandations internationales malgré la hausse du nombre de patients, publiera des recommandations en septembre 2023. Cette hausse concerne aussi la file active des USMP et le CGLPL, sollicité par des soignants concernés, a publié en juillet 2021 un avis présentant ses constats et recommandations sur la prise en charge des personnes trans, notamment en matière de soins en détention.

Cet état des lieux de 2021 se fonde sur 40 dossiers du CGLPL relatifs à des détenus trans, des auditions (anciens patients détenus, associations, experts des droits humains) et la visite d’établissements (MA de Fleury-Mérogis, CP de Caen, MC de Saint-Martin-de-Ré et CP de Toulouse-Seysses). Sur place, les contrôleurs ont interrogé neuf personnes trans et une trentaine de professionnels des US, SMPR et équipes hospitalières (médecins généralistes, spécialistes, psychiatres, IDE). Les constats ont été adressés aux professionnels rencontrés afin de recueillir leurs observations complémentaires et publiés parallèlement à l’avis présentant les recommandations.

Comme la HAS, le CGLPL constatent les difficultés des personnes trans détenues à bénéficier de soins adaptés. Les médecins rencontrés indiquent dispenser les mêmes soins généraux à tous, ce qui conduit à minorer des besoins ou certains risques spécifiques (cancers, etc.). Pour les transitions médicales, celles initiées antérieurement ont été interrompues entre 3 jours et 3 semaines lors de l’incarcération (molécule non disponible en France, délai de consultation spécialisée), avec des effets physiques et psychiques pour les personnes rencontrées. Les délais d’initiation des transitions médicales sont sans mesure avec l’extérieur : le délai moyen constaté entre deux consultations dans les équipes spécialisées varie de 6 à 18 mois selon l’établissement. L’orientation systématique vers des spécialistes et des psychiatres désormais contraire aux recommandations nécessite des extractions, difficiles à organiser faute d’escorte et parfois hors du CH de rattachement alors que l’EPSNF et plusieurs UHSI refusent ces patients non urgents. Cet éloignement des soins conduit des patients rencontrés à l’automédication et nourrit la défiance envers les soignants (refus de soins, silence sur des antécédents), accentuée par l’utilisation dans les services visités du genre d’état-civil des patients et non du genre revendiqué. Les médecins interrogés confirment n’avoir pas été formés aux recommandations en vigueur (prescription, place du psychiatre) absentes du guide méthodologique. Sur neuf personnes rencontrées, quatre ont initié une transition médicale avant la détention, une en détention 8 ans après sa demande, quatre l’ont sollicitée depuis 10 mois à 10 ans ; plusieurs ont indiqué avoir eu des idées suicidaires faute de prise en charge.

Le CGLPL préconise la formation continue des professionnels aux recommandations récentes (accueil, soin, prescription) afin de prendre en charge ces patients dans les US et construire un parcours de soin encadré et pérenne. Rencontrer les professionnels permettrait de les sensibiliser aux difficultés des personnes trans en et hors détention, aux évolutions en cours et répondre aux questions sur ce sujet méconnu.

Introduction :

En 2019, une nouvelle activité de pharmacie clinique a été mise en place au sein de notre centre de détention. L’objectif principal est d’assurer une prise en charge thérapeutique renforcée et personnalisée pour le patient détenu. Ainsi, en accord avec les soignants, l’équipe de la Pharmacie propose aux patients ciblés un Entretien Pharmaceutique (EP) pour les aider à mieux comprendre leurs traitements pour tendre vers une meilleure guérison.

Materiel et methodes :

Un flyer pédagogique a été créé afin d’expliquer notre prestation pharmaceutique et le moyen pour en bénéficier. Les équipes de soin peuvent également nous orienter vers certains profils de patients. A la suite de la prise de rendez-vous avec le patient, le pharmacien collige à l’aide de différentes sources (Dossier Patient Informatisé (DPI) Axigate®, Pharma® prescription, Dossier Patient Psychiatrie Cimaise®) l’ensemble des données relatives au patient (pathologies et antécédents, traitements,…) pour rédiger un document de travail avec un bilan de médication adapté au contexte. Nous rencontrons également les soignants afin d’établir un bilan pré-entretien et cibler les points sur lesquels mettre l’accent lors de nos échanges.  

Resultats :

A ce jour, 27 patients avec une majorité d’hommes, ont pu bénéficier d’un EP. Ce dernier se déroule dans un bureau de soin en tête à tête avec respect de la confidentialité et dure en moyenne une heure. Pour créer le lien avec le patient, après une présentation commune, nous commençons l’échange avec un focus sur la pathologie du patient et les thérapeutiques prescrites. L’EP est axé sur l’importance de l’observance des traitements avec les conseils de bon usage (modalités de prise, conduite à tenir en cas d’oubli, précautions d’emploi concernant l’automédication, stockage des traitements…). Des fiches explicatives peuvent être élaborées pour faciliter la compréhension.  Une fois la consultation terminée, le document de travail est complété avec le compte rendu de l’EP relatant les points abordés et les pistes d’amélioration proposées. Ce dernier est déposé sur le dossier DPI après prise de connaissance et validation par le médecin référent.

Discussion et Conclusion :

Le pharmacien clinicien a toute sa place auprès de l’équipe de soin avec le déploiement des EP, en particulier dans un contexte d’autonomisation du patient. La satisfaction des patients est grande de par l’appropriation des données acquises sur leurs traitements.

Enfin, les EP constituent une accroche pour mettre en avant d’autres problématiques évoquées par le patient, méconnues ou non abordées au cours des consultations médicales.

Une part importante de la prise en charge sanitaire des détenus est consacrée aux conduites addictives. Près de 3 détenus sur 4 présentent des problèmes de consommation excessive, les 2 addictions les plus fortement représentées étant le tabac et l’alcool.

Il nous a semblé important de proposer une offre de soins plus ciblée en addictologie. En 2019, nous avons donc créé, au sein de l’unité sanitaire, un comité de pilotage en addictologie : il est composé du médecin coordonnateur, du médecin addictologue, de l’association Addictions France (CSAPA référent de l’unité sanitaire), des infirmières, de l’équipe psychiatrique et des cadres de santé.

2 outils de travail ont pu être mis en place :

-          Un questionnaire de repérage des conduites addictives, construit sur la base des recommandations en addictologie, auxquelles ont été ajoutées des questions spécifiques au milieu carcéral. Ce questionnaire est soumis à chaque entrant par les infirmières, lors de la consultation d’entrée.

-          Un tableau de repérage, renseigné par les infirmières à l’issu de cette même consultation d’entrée ; le médecin addictologue ainsi que les professionnels d’Addictions France le consultent pour s’accorder sur le suivi des patients, en fonction des problématiques soulevées.

Le second objectif du comité de pilotage était de préparer la sortie.

Il est compliqué d’anticiper la sortie dans la mesure où nous ne sommes souvent informés quelques heures avant. Néanmoins, nous avons pu mettre en place une organisation visant à favoriser la continuité des soins : des ordonnances type sont enregistrées dans le logiciel patient, de sorte que le médecin puisse les générer même s’il n’est pas sur site.

En complément, une enveloppe de sortie a été mise en place : elle reprend une check list des éléments à ne pas oublier de remettre, comme par exemple le traitement pour 48h ou encore le kit et l’ordonnance de Prenoxad.

En conclusion, le travail accompli a permis d’améliorer le repérage à l’entrée mais aussi de mieux organiser la sortie. Il reste à travailler le lien avec l’extérieur, notamment la problématique du manque de disponibilité des médecins addictologues.

La sortie de détention est une période de vulnérabilité (sociale, psychologique, addictive…) pour l’usager de substances psychoactives. Elle est également bien identifiée chez les patients dépendants aux opioïdes comme une des situations à risque accru de surdose (du fait de la diminution de la tolérance). Il est donc recommandé de maintenir un traitement de substitution équilibré pendant l’incarcération.

Le Csapa carcéral (CHU de Brest) mène sur l’année 2022 au sein de l’USMP de la maison d’arrêt de Brest une étude visant à évaluer la proportion de patients souhaitant réduire ou arrêter leur traitement de substitution pendant leur incarcération puis les déterminants des freins à la poursuite d’une bonne observance et à l’équilibre de ces traitements en détention. Il s’agit d’une étude monocentrique prospective sur auto-questionnaires anonymes. Les patients inclus sont majeurs, dépendants aux opioïdes, incarcérés à la maison de Brest et doivent maîtriser la compréhension orale et écrite de la langue française. Cette étude s’intéresse aux ressentis des patients, leur regard et leur projet concernant leur traitement. Le questionnaire explore les représentations et les avis des patients au sujet de leur traitement et plus particulièrement pendant leur incarcération (facteurs inhérents au lieu, au temps carcéral), leurs perceptions sur les représentions sociales et la perception des risques d’overdose à la sortie par les patients incarcérés ainsi que leur connaissance de la naloxone.

A l’heure d’aujourd’hui, 60 auto-questionnaires ont été recueillis pour l’instant. Nous constatons que la trajectoire de vie de nos patients suivis en détention est marquée pour nombre d’entre eux par des « allers/retours dedans/dehors ». Les premiers résultats montrent une proportion de 70,2% des patients souhaitant diminuer la posologie de leur traitement pendant leur incarcération. 53,3% d’entre eux ont déjà essayé de diminuer leur traitement en détention et la posologie a effectivement été diminuée pour 33,3% des patients. 25 % déclarent avoir déjà essayé de l’arrêter. Cette étude met en évidence l’ambivalence des patients dans la perception de leur traitement, leurs représentations mais également les difficultés inhérentes aux perceptions sociales, au lieu, à la stigmatisation fortement ressentie, ensemble de facteurs interférant les uns avec les autres et avec la bonne observance du traitement. D’autre part la connaissance des risques à la sortie de détention et de la naloxone semble encore insuffisante.

Cette étude est toujours en cours. Il s’agit donc d’une analyse intermédiaire. L’ensemble des données analysées sera présenté lors de la communication.

Le congrès national de l’APSEP est un événement rare d’échange d’informations, propice à des réflexions autour de nos pratiques professionnelles.

A la suite de sa première participation, l’USMP du CD Argentan a mis en place deux évaluations des pratiques professionnelles basées sur différentes communications entendues lors du dernier congrès en septembre 2021.

L’objectif est de partager notre expérience de mise en place d’EPP au CD d’Argentan, à la suite des présentations de V. Salliez et du Dr. Fadi Meroueh au 15ème congrès de l’APSEP :

1)    « Arrêt de la prescription de Lyrica® chez les patients ne souffrant pas de douleurs neuropathiques » (Octobre 2021).
2)    « Initier la prescription de Buvidal® pour améliorer l’observance, limiter la stigmatisation et protéger les patients fragiles sous TSO oral » (Mars 2022).

Ces EPP, relatives au bon usage du médicament, ont permis d’améliorer la qualité et la continuité de la prise en charge médicamenteuse et des soins dispensés dans notre centre de détention.
Pour chacune de ces EPP, nous en présenterons la genèse, les objectifs, la mise en place en pratique, les résultats constatés ainsi que les perspectives qu’elles suscitent.
 

L’Equipe Mobile Transitionnelle du Centre Hospitalier Gérérd Marchant est un dispositif de soin nouveau qui vise à étayer le relais de soins ambulatoire des personnes sortantes de prison.

Notre équipe est composée de:

·         3 infirmières,

·         1 éducateur spécialisé,

·         1 assistante de service social,

·         1 secrétaire,

·         3 psychiatres.

Ouverte depuis novembre 2021, elle accompagne, au niveau régional, des patients souffrant de pathologies mentales graves auxquelles peuvent s’associer des comorbidités addictives et des problématiques sociales.

La période de la libération est particulièrement sensible et sujette aux rechutes, tant sur le plan sanitaire, social que judiciaire :

·         Mortalité multipliée par 15 dans les deux premières semaines suivant la sortie (suicide, overdose...)

·         Recours aux services d’urgence majoré,

·         Persistance de difficultés multiples (juridico-administratives, psycho-sociales et matérielles).

Dans cette période de transition, l’EMOT propose un accompagnement global afin de fluidifier les relais de soins, prévenir les rechutes et les ruptures, lutter contre la précarisation, la stigmatisation et la discrimination, éviter les prises en charge en urgence et limiter de manière indirecte les récidives judiciaires précoces.

Les demandes d’adressage se font sur indication médicale des SMPR et UHSA de proximité, par les référents ayant organisé en amont le projet de soins à la sortie. L’équipe fait connaissance avec le patient avant la libération, au sein de la détention, pour définir avec lui les modalités de l’accompagnement. Lors de la sortie de prison, ces rencontres se poursuivent à l’extérieur dans un lieu public ou au domicile de la personne, afin de :

·         l’accompagner aux rendez-vous sur le lieu de soin ambulatoire

·         l’aider aux démarches administratives

·         évaluer l’autonomie, identifier les difficultés et besoins de la personne

·         évaluer régulièrement l’état clinique

·         favoriser le lien avec les référents médico-sociaux à l’extérieur.

Le délai d’accompagnement proposé est de deux mois, renouvelable deux fois (six mois maximum). D’un commun accord avec la personne, un point sur l’évolution des projets sera réalisé par une évaluation conjointe tous les deux mois.