Introduction :

L’ostéomyélite chronique primitive (OMCP) des maxillaires correspond à un processus inflammatoire rare de l’os mandibulaire et exceptionnellement des os zygomatiques. 

L’OMCP est d’origine non bactérienne et se distingue des autres types d’ostéomyélites par l’absence de suppuration, fistule ou séquestration.   

En plus d’avoir une étiologie inconnue à ce jour, aucune thérapeutique ne semble faire consensus dans la littérature dans la prise en charge de cette atteinte. 

Observation

Un jeune patient de 17 ans, présentait depuis plusieurs mois, des douleurs épisodiques mandibulaires, associées à un trismus et une symptomatologie inflammatoire de la zone sans signe infectieux. L’examen radiologique montrait une lésion scléreuse mandibulaire, étendue de la branche montante à la région postérieure horizontale mandibulaire droite. Les examens complémentaires de biopsies osseuses (anatomopathologie, bactériologie, mycologie) a permis de poser le diagnostic d’ostéomyélite chronique primitive.

Un traitement chirurgical par décortication et un traitement médicamenteux par antibiotique et AINS ont été conduits.  La thérapeutique n’a abouti qu’à une amélioration partielle, avec diminution de la fréquence et de l’intensité des épisodes douloureux, et l’absence d’amélioration radiologique. 

Discussion

L’OMCP est souvent confondue avec une ostéomyélite chronique secondaire (OMCS), et l’étiologie est souvent imputée à une atteinte infectieuse d’origine dentaire, induisant des mutilations dentaires inutiles. 

L’étiologie exacte de l’OMCP est inconnue, plusieurs hypothèses sont évoquées dans la littérature, telles qu’une déficience vasculaire, une hyperactivité musculaire ou une origine autoimmune avec sous-production de cytokine antiinflammatoires et surproduction de cytokines proinflammatoires. Pour d’autres, l’ostéomyélite chronique primitive serait en réalité un des symptômes d’un syndrome SAPHO incomplet (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéites). 

Deux attitudes thérapeutiques sont décrites dans la littérature, une attitude conservatrice qui est toujours priorisée en première intention, et une attitude chirurgicale pouvant aller jusqu’à l’hémimandibulectomie. 

En somme la combinaison de traitement la plus documentée correspond à la décortication associée avec une prise au long court d’antibiotiques et d’AINS

Conclusion

L’étiopathogénie de l’OMCP sont encore à ce jour incertaines et leur traitement décevant. Néanmoins, de nouvelles pistes thérapeutiques se profilent pour les années à venir, notamment avec l’avènement de nouvelles indications pour des thérapies ciblées comme le denosumab. 

Références : 

Julien Saint Amand M et al. J Stomatol Oral and Maxillofac Surg. 2017;118:342–8.

Timme M et al. IJERPH. 2020 ; 6:1737.

Hallmer F et al. Clin Case Rep. 2018; 6: 2434–7.

Les tumeurs brunes sont retrouvées dans les formes sévères et évoluées de l'hyperparathyroïdie. leur topographie est souvent polyostotique mais l'atteinte des maxillaires demeure inhabituelle. elles posent un problème de difficulté diagnostique si la localisation maxillaire est révélatrice de l'hyperparathyroïdie, d'autant plus que la tumeur brune présente des similitudes histologiques avec les autres lésions à cellules géantes. Le but de notre travail est d'étudier les différents aspects anatomo-cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutifs de ces tumeurs.

Matériels et Méthodes : il s'agit d'une étude rétrospective d'une série de cas de tumeurs brunes maxillaires avec des dossiers colligés au service de chirurgie maxillo-faciale et plastique et au service de Médecine Dentaire du CHU Sahloul Sousse Tunisie durant une période de 17 ans de 2002 à 2019.

Résultats : il s'agissait de 16 patients dont l'âge moyen était de 48 ans. 12 des 16 cas ont été adressé par un médecin dentiste. Les tumeurs brunes étaient liées à une hyperparathyroïdie primaire résultant d'un adénome parathyroïdien dans 6 cas (38%) et elles étaient en rapport avec une hyperparathyroïdie secondaire à une IRC dans 10 cas (62%). Nous avons rerecensé 7 localisations maxillaires, 5 localisations mandibulaires et 4 localisations bimaxillaires. Le traitement a consisté en une parathyroïdectomie chez 13 patients et une résection de la tumeur maxillaire dans 3 cas. L'évolution était favorable avec régression tumorale dans 9 cas et défavorable dans 3 cas. Conclusion :  Un diagnostic précoce permet d'éviter d'opérer les tumeurs brunes des maxillaires qui devraient régresser après l'exérèse de la lésion parathyroïdienne. Le rôle important du médecin dentiste dans le dignostic de ces tumeurs et dans le traitement des localisations maxillaires. en effet; il doit reconnaitre cette entité pathologique à travers un examen clinique et radiologique minutieux; il doit être conscient des manifestations bucco-dentairesliées à cette pathologie systémique sous-jacente.

Intro :L’endognathie maxillaire peut entraîner un rétrécissement des voies aériennes supérieures et par conséquent être à l’origine des syndromes d’apnées obstructives du sommeil. Différentes techniques sont possibles  pour lever cette endognathie dans le cadre d'un traitement orthodontique : la disjonction palatine chirurgicale et la disjonction non chirurgicale.  Cette étude vise à évaluer l’efficacité d’un dispositif ostéo ancré sur l’expansion maxillaire  de façon rapide et moins invasive. 

Matériel/méthodes : Les dix patients (de 13 à 19 ans), ayant une endognathie maxillaire diagnostiquée suite à une analyse céphalométrique, seront appareillés avec un maxillary skeletal expander II (MSE II). Le MSE II  est un disjoncteur maxillaire avec appui dentaire sur les premières molaires et un appui osseux au niveau de la voute palatine par la mise en place de 4 mini vis de diamètre de 1.8 mm. Seuls ceux où la suture médio palatine n’est pas entièrement imperméable c’est-à-dire jusqu’à un stade D de solidarisation sont inclus. La position des minis vis de part et d’autre de la suture est analysée au Cone Beam Computed Tomography(CBCT). Les mesures squelettiques avant la disjonction non chirurgicale  seront analysés par le biais d’un CBCT avec les logiciels Sidexis et Galileos. Après  4 mois d’activation, l’appareil sera retiré et de nouvelles mesures squelettiques seront réalisées avec les mêmes logiciels en les comparants aux mesures initiales.

Résultat : Les dix patients présentent un élargissement de la distance inter molaires ainsi que des fosses nasales. Ces variations de dimension entre les fosses nasales et la longueur inter-molaire mettent en évidence que cette disjonction maxillaire rapide par le MSE II a une action osseuse avec l’ouverture au niveau de la suture médio palatine.

Discussion : Les échecs du MSE II sont dû à une ossification totale ou partielle de la suture médio palatine et de la suture ptérygo-maxillaire. Nous n’obtenons pas toujours une ouverture parallèle à la suture malgré une absence de mouvement alvéolaire au niveau des molaires. Nous pouvons l’expliquer par un positionnement du MSE II en fonction des bagues molaires. La position  du MSE II doit être parfaitement parallèle à la suture médio-palatine sans tenir compte de la position des premières molaires maxillaires. Par rapport à un disjoncteur classique le MSE II a un meilleur effet orthopédique, moins d’inclinaison alvéolaire et moins de modifications des axes dentaires. Nous remarquons que le MSE II est aussi à l’origine de la disparition des syndromes d’apnée du sommeil.

 Conclusion : Le MSE II permet donc une expansion médio palatine non chirurgicale en induisant une disarticulation des sutures associées au complexe maxillaire. 

Won Moon. Seminars in Orthodontics, 2018, 24 : 95-107

Fernanda Angelieri et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. November 2013, 144 :759-769.

Fernanda Angelieri et al. Dental Press J Orthod. 2016, 21 :115-125.

L’améloblastome (AB) est une tumeur odontogène épithéliale bénigne mais agressive se déclinant en 4 types selon l’OMS : conventionnel (intra-osseux), unikystique, périphérique (extra-osseux), ou métastatique¹. L’améloblastome unikystique (AU) représente environ 1/3 des AB et siège majoritairement dans le secteur postérieur mandibulaire du sujet jeune, sans distinction de sexe. Il se manifeste radiologiquement par une image radioclaire unique, aux limites nettes et de taille variable. Leur découverte est souvent fortuite mais peut s'accompagner de signes cliniques. Histologiquement, il présente un revêtement épithélial linéaire et 3 entités sont décrites (luminale, intra-luminale ou murale) selon l’invasion d’une composante folliculaire au sein de l’épithelium ou du conjonctif ². L’enjeu repose sur le diagnostic et la prise en charge pour laquelle il n’y a pas de consensus, illustré ici par 2 cas cliniques.

Deux patients ont été reçus en consultation à l’hôpital Bretonneau, âgés de 27 et 42 ans, en bonne santé générale. Le 1er rapportait des douleurs mandibulaires intenses depuis 1 mois alors que le 2nd n'avait qu'une simple gêne, sans trouble de la sensibilité labio-mentonnière pour les deux. Les dents en rapport avec les lésions répondaient positivement au test de sensibilité pulpaire. Les imageries (panoramique dentaire et ConeBeam CT) ont révélé  dans les 2 cas  une lésion uniloculaire radioclaire mandibulaire droite, supra-centimétrique, associée à des résorptions radiculaires, amincissant les corticales et englobant le NAI. Les principales hypothèses diagnostiques étaient : un kératokyste, un kyste essentiel et un AB. La thérapeutique a consisté en l'énucléation et l’examen anatomopathologique a révélé 2 AU, un mural (1er cas) et un luminal (2nd cas). Un suivi radiologique strict a été instauré et a mis en évidence une récidive de la forme murale et une cicatrisation osseuse complète de la forme luminale à 8 mois.

Ces 2 cas illustrent la difficulté du diagnostic de l’AU au vu des caractéristiques cliniques et radiologiques peu spécifiques et celle du traitement à instaurer : énucléation, marsupialisation/décompression ou résection osseuse. Le risque de récidive dépend de différents facteurs : type d’AU, taille, résorptions radiculaires, rupture de la corticale. Les types luminal et intra-luminal, moins invasifs, ont un taux de récidive moindre après énucléation, tandis que le type mural, plus agressif, nécessite une chirurgie plus invasive ³. La biopsie est discutée  au vu de certains résultats non concluants en cas d’infection et de la nécessité de ré-intervention ².

La prise en charge des AU représente un réel défi tant sur le plan du diagnostic que de l’approche chirurgicale, afin de choisir la plus conservatrice tout en limitant le risque de récidive.

1-Wright J. et al,Head Neck Pathol. 2017, 11 :68-77

2-Da Silva YS et al,J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan 10:S2468-7855

3-Titinchi F et al,Br J Oral Maxillofac Surg. 2021 Aug 8:S0266-4356

Fibrome cémento-ossifiant périphérique : à propos d’une série de douze cas

Demoury B*,  Ejeil AL**, Le Pelletier de Glatigny F***, Moreau N**, Salmon B**

*Interne en Chirurgie Orale, 5^ème Semestre, PARIS

** Service de Médecine Bucco-Dentaire, Hôpital Bretonneau, 75018 PARIS

*** Médecin spécialiste en anatomie et cytologie pathologiques, Praxea Diagnostics, 91300, Massy

Le fibrome cémento-ossifiant périphérique (FCOP) est une tumeur gingivale néoplasique réactionnelle caractérisée histologiquement par la présence de tissu minéralisé au sein d’un stroma fibreux. Il affecte préférentiellement les femmes lors de la 2e et la 3e décades et concerne principalement le maxillaire antérieur. Il est caractérisé́ par un taux de récidive relativement élevé (Hachida, 2010). 

L’actualisation de la classification des tumeurs de la tête et du cou de l’OMS de 2017 classe le FCOP comme étant une tumeur odontogéne mésenchymateuse, avec une prolifération de cellules provenant du ligament parodontal. (Wright, 2017).

Le FCOP se présente cliniquement sous la forme d’un nodule gingival ferme, de couleur identique à la gencive normale ou légèrement érythémateux et dont la taille n’excède pas en général 2 cm de diamètre (Ganji, 2013).

Le FCOP est fréquemment associé à des facteurs d’irritation chronique. Devant l’aspect clinique aspécifique pouvant être évocateur d’un fibrome cémento-ossifiant périphérique, d’un fibrome odontogéne périphérique, d’une épulis inflammatoire ou à cellules géantes ou d’un granulome pyogénique, un examen anatomopathologique s’impose. 

A partir de douze cas cliniques de FCOP, les données épidémiologiques, cliniques et radiologiques ainsi que les diagnostics différentiels évoqués et la prise en charge entreprise seront discutées. 

Sur les douzes patients, neuf étaient des femmes et trois des hommes. Cinq patients étant d’origine nord-africaine. 

Cliniquement le FCOP se manifestait par un nodule gingival pédiculé (sept patients) ou sessile (cinq patients), mesurant en moyenne 1 cm de diamètre, localisé principalement dans le secteur incisivo-canin maxillaire (huit patients), en situation vestibulaire (huit patients) et touchant préférentiellement les sujets de sexe féminin (neuf patientes).

La prise en charge des patients a consisté en l’exérèse chirurgicale du nodule et un examen anatomopathologique permettant de poser le diagnostic positif. Ce dernier a mis en évidence un stroma hyperfibroblastique associé à des tissus minéralisés à type de calcifications dystrophiques, d’os ou de cément.

Face à la gêne fonctionnelle et parfois esthétique induites par le FCOP, un geste chirurgical est nécessaire. Celui-ci devra prendre en compte le caractère récidivant de cette lésion (exérèse large) et la suppression des facteurs irritants pouvant concourir à la survenue du FCOP.

Ines Hachida et al. MDCB, 2010;16:255-258   

Kiran Kumar Ganji, Case Rep Dent, 2013 ; 2013: 930870

John M. Wright, Head and Neck Pathol, 2017

Introduction : Le bon positionnement du condyle en chirurgie orthognathique est fondamental pour obtenir les résultats occlusaux planifiés. [1] Un positionnement des condyles en dehors de la relation centrée sur l’imagerie tridimensionnelle (3D) utilisée pour la planification est source d’erreur dans l’ostéosynthèse des valves en peropératoire. Le but de cette étude était d’étudier les différences de position du condyle entre la position enregistrée sur l’imagerie et après repositionnement condylien en relation centrée sur un modèle numérique 3D utilisé pour la planification.

Matériel et méthode : Cette étude rétrospective a été menée sur 49 patients qui ont bénéficié d’une chirurgie orthognathique virtuellement planifiée. La procédure a consisté à réaliser : une imagerie 3D du massif facial, des empreintes optiques des arcades dentaires et de l’occlusion de relation centrée. La mandibule était repositionnée sur le modèle numérique 3D. La superposition de l’enregistrement virtuel de l’occlusion en relation centrée conduisait à une nouvelle position mandibulaire et condylienne. La méthode de Pullinger et Hollender [2] a été utilisée pour évaluer la différence de position des condyles droit et gauche avant et après repositionnement mandibulaire. Les mesures ont été analysées grâce à des tests de Wilcoxon sur l’échantillon complet, puis en sous-groupes (classes II et classes III).

Résultats : Les positions de 98 condyles ont été comparées. Les distances mesurées au niveau des espaces postérieurs et supérieurs de la cavité glénoïde ont révélé une différence statistiquement significative (P compris entre 0,008 et 0,036). L’analyse statistique en sous-groupe a montré une différence significative (P compris entre 0,003 et 0,019) uniquement pour les patients présentant des classes II squelettiques.

Discussion : La différence retrouvée au niveau des mesures supérieures et postérieures est expliquée par  une translation du condyle vers le haut et l’arrière et une rotation antihoraire dans la cavité glénoïde lors du positionnement en relation centrée. La différence concernant les classes II serait liée à une propulsion mandibulaire pour compenser les déficits esthétiques et faciliter la mastication et l’élocution. [3]

Conclusion : La différence entre la position mandibulaire enregistrée sur l’imagerie préopératoire et sur le modèle numérique 3D après repositionnement est retrouvée pour les classes II. Elle pourrait avoir un impact clinique. Des études complémentaires sont nécessaires pour valider cette théorie et évaluer la fiabilité des résultats cliniques.

[1] Alkhayer A et al. Head Face Med. 2020;16:34.

[2] Pullinger A et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986;62:719–27.

[3] Ueki K et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;114:567–76.

Hématome intra osseux extériorisé évocateur d’une malformation vasculaire : un cas

 Lélia Ménager^1,2, Claire Castain³, Xavier Barreau⁴, Tommaso Lombardi⁵, Sylvain Catros^{1, 2}, Jean-Christophe Fricain^1,2, Mathilde Fénélon^1,2 

1 : Service de chirurgie orale, Bordeaux CHU de Bordeaux

2 : UFR d’Odontologie, Département de Chirurgie Orale, Université de Bordeaux

3 : Service de Pathologie, CHU Bordeaux,

4 : Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, CHU Bordeaux,

5 : Unité de médecine et pathologie orale, Service de chirurgie maxillo-faciale et buccale, Hôpitaux Universitaires de Genève

Introduction : nous rapportons un cas exceptionnel, jamais décrit, à notre connaissance, dans la littérature, d’un hématome intra-osseux évocateur d’une lésion d’origine vasculaire ayant nécessité une démarche diagnostique complexe.

Observation : un homme de 66 ans, sans antécédents médico-chirurgicaux, a été adressé au service de chirurgie orale pour la prise en charge d’une lésion ostéolytique maxillaire droite découverte suite à des accidents hémorragiques à répétition. Le patient présentait une tuméfaction jugale droite exobuccale. L’examen endobuccal montrait un caillot exubérant vestibulaire, une absence de la dent 15 et une mobilité des dents 14, 16 et 17. Une ponction de la lésion a mis en évidence un contenu hématique. L’analyse de la tomographie volumique à faisceau conique montrait une lésion ostéolytique maxillaire droite, bien délimitée, en regard des dents 14, 16 et 17, d’environ 4 cm de grand axe, qui soufflait la corticale vestibulaire et refoulait le plancher sinusien. Des zones d’effraction des corticales vestibulaires et palatines étaient présentes ainsi qu’une résorption radiculaire de la dent 16. Ces examens radiologiques étaient évocateurs d’une lésion kystique inflammatoire. Cependant, l’ensemble des éléments clinique faisaient suspecter une lésion vasculaire ou un kyste anévrismal justifiant la poursuite des investigations. Une IRM mettait en évidence une large composante tissulaire de la lésion. Une artériographie cérébrale a également été réalisée et ne détectait pas d’hypervascularisation focale. Il n’y avait donc pas d’argument en faveur d’une lésion d’origine vasculaire ou d’une tumeur hypervascularisée. L’absence de vaisseau de nature artérielle et/ou veineuse au sein de la lésion témoignait de l’absence d’une malformation artério-veineuse sous-jacente. L’exérèse chirurgicale de la lésion a été réalisée sous anesthésie locale, en même temps que l’avulsion de la dent 16. L’analyse anatomopathologique retrouvait essentiellement du matériel fibrino-hémorragique (hématome) associé à des remaniements inflammatoires et une coque fibro-hyaline. Le diagnostic retenu a été un hématome intra-osseux extériorisé développé sur un kyste inflammatoire. 

Conclusion : la survenue de complications hémorragiques en rapport avec une lésion osseuse maxillaire est une manifestation rare nécessitant d’écarter une lésion d’origine vasculaire.

Introduction :

Les ostéites cervico-faciales à Actinomyces sont des infections granulomateuses chroniques rares.

Les dysplasies osseuses sont des lésions ostéo-fibreuses bénignes, rares, intéressant les maxillaires, qui ne sont pas de nature néoplasique.

Nous n’avons trouvé qu’un seul cas rapporté dans la littérature consultée, similaire au nôtre, où une association simultanée des deux entités.

Cas clinique :

Une patiente de 59 ans a consulté pour une douleur dans la région mandibulaire droite.

A l’examen clinique, il existait une exposition osseuse avec du pus sur la crête mandibulaire droite.

La radiographie panoramique a objectivé une image radio-opaque mandibulaire.

En se basant sur ces données cliniques, radiographiques et anatomopathologiques, le présent cas a été diagnostiqué comme une ostéite actinomycosique associée à une dysplasie osseuse.

Le traitement a consisté en une énucléation de la lésion avec comblement de la perte de substance par le PRF et prescription  d’antibiotiques.

Conclusion :

 Malgré sa rareté, les praticiens doivent être avertis de la possibilité de la coexistence de ces deux entités simultanément. Ainsi, ils pourront initier le traitement approprié. 

Les métastases mandibulaires sont rares : elles représentent environ 1 à 1,5 % de l’ensemble des tumeurs malignes de la cavité orale. Elles se situent à différents points de la cavité orale, cependant, il a été observé qu’elles colonisent essentiellement le tissu osseux; principalement dans la région postérieure de la mandibule, du ramus et du condyle, qui sont riches en moelle osseuse.

Nous rapportons le cas d’une patiente de 78 ans qui s’est présentée au service de chirurgie orale avec comme principale plainte une tuméfaction génienne basse évoluant depuis 3 mois associée à un trismus.

L’examen intra oral révèle une tuméfaction mandibulaire gauche avec au sommet une lésion blanchâtre entourée d’un halo érythémateux. Les examens d’imagerie réalisés ont mis en évidence une importante lyse osseuse avec interruption des corticales osseuse vestibulaire et linguale. Le diagnostic évoqué était un carcinome. Une biopsie a été réalisée et l’examen anatomopathologique a mis en évidence une métastase mandibulaire d’un carcinome thyroïdien. La patiente avait un antécédent de thyroïdectomie avec un diagnostic initial de malignité 20 ans auparavant.

Ce travail met en évidence le rôle majeur du médecin dentiste dans le dépistage des cancers étant donné que ces lésions posent des problèmes de diagnostic notamment dans la reconnaissance de la nature métastatique et dans la découverte de la lésion primitive

Introduction 

Le myxome des maxillaires est une tumeur odontogène rare ectomésenchymateuse (OMS, 2017). On le retrouve plus fréquemment en secteur molaire mandibulaire, entre 15 et 30 ans et avec une légère prédominance féminine. Il correspond à une lésion bénigne d’évolution lente, souvent asymptomatique, mais localement agressive avec un taux élevé de récidive (25%). Il n’existe pas de consensus quant à la prise en charge (approche conservative (énucléation et curetage) ou plus radicale (exérèse large)).

Cas clinique 

Un patient de 43 ans est adressé en consultation de chirurgie orale par le service de néphrologie après la découverte fortuite d’une lésion ostéolytique du maxillaire sur un TDM des sinus. Le patient, transplanté rénal en 2015, a nécessité un retour en hémodialye en 2021 suite à un lymphome rénal. Le patient ne rapporte aucune symptomatologie. Le CBCT identifie une lésion intra-osseuse bien délimitée en regard d’un bridge maxillaire antérieur, de tonalité liquidienne ou tissulaire avec calcification membranaire périphérique et responsable d’une soufflure de la corticale vestibulaire. L’hypothèse d’un kyste résiduel a d’abord été émise. Une prise en charge chirurgicale par exérèse de la lésion sous anesthésie locale a donc été convenue. L’anatomopathologie a permis de poser le diagnostic d’un fibrome myxoïde. Aucun événement particulier n’est rapporté lors de la phase postopératoire.

Discussion 

De par l’agressivité locale de cette tumeur et son taux élevé de récidive, l’approche thérapeutique la plus courante consiste en l’exérèse large avec marge de 0.5 à 1cm, associée à un suivi clinico-radiologique rapproché sur au minimum 5 ans. D’autant plus que la consistance gélatineuse du myxome limite l’exhaustivité du curetage, favorisant ainsi les récidives ultérieures. Boffano et collaborateurs ont suggéré qu’un traitement par énucléation et curetage peut être proposé lorsque la lésion est inférieure à 3cm, alors qu’au-delà, une résection en marge saine permet un suivi sans récidive. Plus récemment, Kawase-Koga et collaborateurs ont montré l’absence de récidive de myxome plus de 10 ans après traitement conservateur, malgré une taille initiale de la lésion > 3 cm, ce qui montre la nécessité de combiner d’autres facteurs lors de l’étude des récidives (Martins, 2021). En effet, le myxome maxillaire ayant une incidence faible, des études rétrospectives portant sur la fréquence des récidives selon des critères cliniques, radiologiques et histologiques identifiés comme un sur-risque, permettront de préciser les modalités thérapeutiques de cette pathologie qui reste encore très controversée.

Introduction

Malgré leurs présentations cliniques et histologiques très similaires, les tumeurs à cellules géantes (TCG) et les granulomes à cellules géantes (GCG) ne partagent pas le même pronostic et n’impliquent pas les mêmes stratégies thérapeutiques.

Objectif

L’objectif de ce travail était de rechercher les critères cliniques, radiologiques et/ ou histologiques pouvant orienter le diagnostic différentiel de ces deux entités.

Méthode

Notre travail s’est articulé en trois étapes : une revue systématique de la littérature sur les TCG maxillo-mandibulaires (encore jamais réalisée dans la littérature), la comparaison de ces résultats avec les données des 2 dernières revues systématiques effectuées sur les GCG maxillo-mandibulaires et une étude rétrospective bi-centrique sur les GCG maxillo-mandibulaires.

Résultats

Les TCG se distinguent des GCG par un caractère symptomatique et une évolution marquée par un taux de récurrence élevée et de rares cas de transformation maligne. D’un point de vue histologique, le critère le plus discriminant semblait être la distribution uniforme des cellules géantes dans le stroma pour les TCG.

Conclusion

Bien que certaines caractéristiques puissent orienter le diagnostic différentiel des TCG et GCG maxillo-mandibulaires, l’apport de l’immunohistochimie et de la génétique moléculaire semble indispensable pour arriver à un diagnostic précis.

Les ostéites actinomycosiques de la cavité buccale sont des infections peu communes qui peuvent affecter l’os alvéolaire et mimer une infection périapicale classique. Résistantes aux traitements antibiotiques conventionnels, elles constituent une cause d’infection osseuse chronique malgré un traitement endodontique et/ou parodontal bien mené.

Les cas de deux patients, pris en charge au sein du service d’odontologie de l’hôpital de Bretonneau (Paris) ayant présentés des ostéites à Actinomycose sont rapportés.
Le premier cas est celui d’un homme de 44 ans sans antécédents, fumeur, orienté par son dentiste traitant pour une nécrose osseuse visible cliniquement et radiologiquement en regard de 14 qu’il a précédemment traité endodontiquement à plusieurs reprises. L’exérèse du séquestre osseux a été réalisé sous anesthésie locale, ainsi que l’avulsion de 14 et 15. L'analyse anatomo-pathologique est revenue avec le diagnostic d’ostéite actinomycosique. Un traitement par amoxicilline (3x 2g/j) sur 3 mois a été mis en place associé à un bilan d’extension régional.

Le second cas est celui d’une femme de 39 ans, traitée pour une maladie de Basedow, une thyroïdectomie et une cholecystectomie, orienté par son dentiste traitant pour prise en charge d’une ostéonécrose mandibulaire récidivante malgré plusieurs curetages et cures antibiotiques. Cliniquement, la patiente présentait une hypoesthésie labio-mentonnière gauche ainsi qu’une fistule sur la crête édentée en regard de l’édentement de 37. L’exérèse a été réalisé sous anesthésie locale associé à une analyse anatomopathologique.

L'ostéite actinomycosique reste une entité rare mais les données épidémiologiques souffrent d’un manque de systématisation dans l’envoi en analyse anatomopathologique des tissus osseux cureté. L’expression clinique des lésions actinomycosique ainsi que les facteurs associés sont variés. Ainsi, il est possible que l’incidence de cette affection soit sous-évaluée. Bien que la littérature soit pauvre sur ce sujet, une étude rétrospective réalisé par Kaplan et al semble mettre en évidence que cette entité ne soit pas aussi rare qu’elle n’y parait. La prise en charge thérapeutique ne fait pas l’objet de consensus, notamment concernant la durée et la dose de l’antibiothérapie. Néanmoins il semble admis qu’un curetage soigneux de la lésion représente le traitement de choix, associé à une antibiothérapie privilégiant une pénicilline G et à un bilan d’extension cervico-facial.

Bien qu'étant une entité rare, l’ostéite actinomycosique peut expliquer certains cas d’ostéite réfractaire aux traitements conventionnels. De plus ample études sont indispensable pour permettre l’établissement d’un protocole de traitement sur lequel le praticien spécialiste puisse se reposer.

Hishberg A. et al, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95:614-20

Stabrowski T. et al, Rev Med Suisse 2019; 15(666) :1790-1794

Kaplan I. et al, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:738-746