Introduction

L’échelle ACL-RSI a été développée et validée, notamment en français, pour évaluer l’impact de facteurs psychologiques sur le retour au sport après reconstruction du ligament croisé antérieur. L’objectif principal de l’étude était de proposer et de valider cet outil dans l’instabilité d’épaule quelque soit le type de prise en charge médico-chirurgicale.

Matériel et méthodes

A partir de la version française de l’échelle ACL-RSI, le terme «genou» a été remplacé par le terme «épaule». Cette version bêta du Shoulder Instability Return-to-Sport after Injury (SIRSI) a été testée par un groupe de 10 patients sportifs opérés pour une instabilité chronique antérieure post-traumatique d’épaule, puis adaptée aux remarques de la population test. La version finale a ensuite été validée selon la méthodologie internationale COSMIN (COnsensus based Standards for the selection of health status Measurement Instruments). Une étude rétrospective a concerné l’ensemble des rugbymans ayant déclaré un épisode d’instabilité d’épaule survenue sur un terrain de rugby, en match ou en entrainement, auprès de la compagnie d’assurance de la Fédération Française de Rugby durant la saison sportive 2012-2013. Les échelles utilisées comme questionnaires de référence étaient le WOSI et le Walch-Duplay. Au dernier recul, les patients ont rempli les 3 questionnaires en ligne. L’échelle SIRSI a été renseignée deux fois à 15jours d’intervalle. Des tests statistiques ont évalué : la validité de construit par un test de corrélation r de Pearson, la validité discriminante par un test de Mann-Whitney, la cohérence interne par le coefficient alpha de Cronbach, la fiabilité par le coefficient de corrélation intra-classe ρ et la faisabilité par le pourcentage de réponses manquantes et les effets plancher et plafond.

Résultats

62 patients ont été tirés au sort, âge moyen 26±5,2ans, 5 femmes/57 hommes, 70,9% joueurs professionnels ou compétiteurs, ayant un recul de 4,6±1,6ans du premier épisode d’instabilité d’épaule. 30/62 (48,4%) ont été opérés de leur épaule en moyenne 1,6±1,2ans après cet épisode. Le SIRSI était fortement corrélé aux questionnaires de référence (r=0,80, p<10^-5). Le score SIRSI moyen était significativement supérieur en cas de retour au rugby (60,9±26,6% vs 38,1±25,6%, p=0.001). La cohérence interne de l’échelle était élevée (alpha=0,96). La reproductibilité du test-retest était excellente (ρ=0.93, IC95% [0.89–0.96], p<10^-5). Tous les items étaient renseignés et les effets plancher et plafond étaient faibles (3,2%).

Conclusion

L’échelle SIRSI est une échelle valide, reproductible et permet d’identifier les patients prêts à reprendre leur sport habituel après un épisode d’instabilité d’épaule, opéré ou non opéré.

Background

Despite the fact that surgery is commonly used to treat glenohumeral instability, there is no evidence that such treatment effectively corrects glenohumeral translation. The purpose of this prospective clinical study was to analyze the effect of surgical stabilization on glenohumeral translation.

Methods

Glenohumeral translation was assessed in 11 patients preoperatively and one year postoperatively following surgical stabilization for anterior shoulder instability. Translation was measured using optical motion capture and computed tomography.

Results

Preoperatively, anterior translation of the affected shoulder was bigger in comparison to the normal contralateral side. Differences were significant for flexion and abduction movements (p < .001). Postoperatively, no patients demonstrated apprehension and all functional scores were improved. Despite absence of apprehension, postoperative anterior translation for the surgically stabilized shoulders was not significantly different from the preoperative values.

Conclusions

While surgical treatment for anterior instability limits the chance of dislocation, it does not seem to restore glenohumeral translation during functional range of motion. Such persistent microinstability may explain residual pain, apprehension, inability to return to activity and even emergence of dislocation arthropathy that is seen in some patients. Further research is necessary to better understand the causes, effects, and treatment of residual microinstability following surgical stabilization of the shoulder.

Introduction

Le traitement chirurgical de l’instabilité antérieure de l’épaule par Bankart arthroscopique + remplissage de l’encoche de Hill-Sachs (BHSR) semble donner des résultats satisfaisants à court terme, avec un taux de récidive de 5 à 10%. Néanmoins, peu d’études se sont intéressées aux résultats à moyen et long terme ainsi qu’aux facteurs prédictifs de récidive de l’instabilité.

Matériel et Méthode

Dans cette étude prospective continue, ont été inclus les patients traités par BHSR dont l’ISIS préopératoire était > 3 points, avec une perte osseuse glénoïdienne < 25% et un recul minimum de 24 mois. Les patients ont été suivis cliniquement et radiographiquement à 1.5 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois puis annuellement. Les scores de Rowe et Walch-Duplay ont été établis au dernier recul.

Résultats

34 patients (30 hommes et 4 femmes) d’âge moyen 26 ans (15-49) ont été inclus ; seul 11 (32%) patients présentaient des lésions osseuses glénoïdiennes et la profondeur moyenne de l’encoche était de 20% (7-40).

Au recul moyen de 35 mois (24-63), les scores moyens de Rowe et Duplay-Walch atteignaient respectivement 92.7 points (58-100) and 88.2 points (35-100). Le déficit en rotation externe coude au corps et à 90° d’abduction étaient respectivement de 6° et 1° (p < 0.05). 75% des patients avaient repris leur activité sportive et 83% ont atteint le même niveau.

5 (14.7%) patients ont présenté un nouvel épisode de luxation ou subluxation dans le délai moyen de 10 mois (6-12) postopératoire et 3 autres avaient une appréhension en abduction/rotation externe. Il existait une encoche significativement plus profonde (26% vs 19% ; p=0.04) et des amplitudes post-opératoires à 1.5 mois significativement supérieures chez les patients en échec de stabilisation au recul (p < 0.05). L’âge, le sexe, l’hyperlaxité, l’ISIS, le sport pratiqué, les lésions osseuses glénoïdiennes et la position de l’encoche n’étaient pas corrélées au risque de récidive.  

Conclusion

Le BHSR est une solution fiable pour traiter l’instabilité antérieure de l’épaule dans une population sélectionnée. Cependant, l’importance de la profondeur de l’encoche justifie de considérer une alternative chirurgicale. 

Introduction:

La stabilisation arthroscopique antérieure selon Bankart peut être associée au remplissage de l’encoche de « Hill-Sachs » par une capsuloténodèse afin de réduire le risque de récidive de luxation. La technique de « Hill-Sachs-Remplissage » peut être modifiée en capsulodèse sans compromettre le tendon du sous-épineux.

L’objectif est d’investiguer les résultats à moyen terme des épaules traitées par stabilisation antérieure selon Bankart avec « remplissage » chez des patients avec une encoche de « Hill-Sachs » et sans défaut osseux glénoidien significatif.

Méthode :

De janvier 2011 à décembre 2013 , 68 patients ont été opérés  pour instabilité antéro-interne posttraumatique. Chez 28  d’entre eux, une stabilisation arthroscopique selon Bankart avec capsulodèse postérieure pour remplir l’encoche de Hill-Sachs a été effectuée. Ces patients présentaient un Score ISI (Instability Severity Index Score) égal ou inférieur à 6  sans défaut osseux glénoidien en tomodensitométrie. L’âge moyen au moment de l’opération était de 29 ans (Range : 17 – 45).

Il s’agit d’une étude de cas-contrôle prospective avec un recul moyen de 3 ans (minimum : 2 ans). Les paramètres de contrôle ont été saisis à 6 mois, à 1,2,3 et 5 ans postopératoires. Les paramètres sont : le rayon de mobilité active des deux épaules et les Scores : Constant, Rowe, WOSI. Au total 26 des 28 patients (92%) ont pu être inclus dans l’étude. Le groupe contrôle consiste en 32 patients traités par la technique de Latarjet à ciel ouvert.

Résultats :

Le temps de suivi moyen est de 33,3 mois (Range : 24 – 60). Un patient (3,8%) a subi une récidive de luxation traumatique sans nécessité de stabilisation ultérieure. Les paramètres saisis au dernier contrôle sont: Score de Constant moyen: 96 points (Median : 94, SD ± 10),Index – WOSI : 110 ( Median : 221, SD ± 261) Score Rowe moyen 97 (Median : 93, SD ± 14). Les rayons de mobilité active en rotation externe (ER 1, ER 2 ) et interne ne diffèrent pas de manière significative du coté opposé (p>0,05). Tous les patients ont atteints le même niveau d’activité que préopératoire.

Conclusions :

La technique de remplissage par capsulodèse postérieure est simple et reproductible. La stabilisation arthroscopique de Bankart associée au « remplissage » modifié donne de bons résultats chez les patients présentants un Score ISI égal ou inférieur à 6 sans défaut osseux glénoidien. Les résultats sont comparables aux patients opérés par Latarjet.

Retension capsulaire arthroscopique avec ou sans « Hill Sachs remplissage » après échec de butée coracoïdienne

Lavoue V, Brassac A, Gendre P, Boileau P

Objectif : Analyser les résultats de la retension capsulaire arthroscopique +/- « Hill Sachs remplissage » après échec de butée coracoïdienne dans le traitement de l’instabilité glénohumérale antérieure récidivante.

Matériels et méthodes : série rétrospective de 40 patients (33H / 7F) présentant une récidive d’instabilité antérieure après butée coracoïdienne (Bristow ou Latarjet). Une retension capsulaire arthroscopique isolée a été effectuée pour 21 patients et pour 19, un « Hill Sachs remplissage » a été associé. Ce geste était réalisé en fonction de la taille de la lésion de Hill Sachs et de son caractère engageant. L’âge moyen au moment de la butée était de 23 ans (11-44) et de 29 ans (16-46) au moment de la révision. Le suivi a été réalisé à l’aide d’un questionnaire spécifique pour 12 patients, d’un questionnaire et d’une radiographie pour 8 et d’un examen clinique et radiographique pour 20 patients. Le recul moyen était de 6 ans (2-17).

Résultats : Six patients (15%) ont présenté au moins un épisode de récidive d’instabilité antérieure après la révision (5 subluxations et 1 luxation), 4 dans le groupe retension capsulaire isolée et 2 dans le groupe « Hill sachs remplissage » associé (p≥0.05). Pour 4 patients la récidive est survenue dans les 6 premiers mois post opératoires. Le taux de réintervention était de 5% : 2 patients ont été réopérés, un dans chaque groupe. Aucune complication septique ou neurologique n’a été retrouvée. Les scores EVA et SSV sont passés respectivement de 5.5 à 1.3 et de 50 à 83% et étaient significativement améliorés. Au dernier suivi, le SSV sport était 69%, le score de Rowe 79 et le Walch-Duplay 73. Les résultats fonctionnels n’étaient pas statistiquement différents entre les 2 groupes. Trente trois patients (82.5%) étaient satisfaits ou très satisfaits. Le retour au sport été possible pour 28 patients. Au contrôle radiographique, 60% des patients présentaient de l’arthrose (Samilson≥1) au dernier suivi contre 26% avant la reprise (p < 0.05).

Conclusion : la révision arthroscopique après échec de butée coracoïdienne par retension capsulaire +/- « Hill Sachs remplissage » donne des résultats satisfaisants avec une faible morbidité. Le taux de récidive est de 15% et semble plus important en cas de retension capsulaire isolée (p≥0.05).

Introduction :

La chirurgie de l’instabilité de l’épaule chez le patient Ehlers Danlos (SED) aboutit souvent à un échec.  Il n’est pas facile lors d’un premier épisode de luxation de savoir si celui-ci se fait sur un terrain à risque lorsque le diagnostic initial se SED  n’est pas encore fait. Pouvoir identifier les éléments très évocateurs de SED permettrait d’orienter les patients vers une prise en charge multidisciplinaire et sursoir à la chirurgie. 

Matériel et méthode.

Nous avons analysé dans une étude rétrospective les caractéristiques de 27 patients porteurs d’un SED et se plaignant d’épaule instable. L’âge de la première luxation, le genre, l’atteinte bilatérale, l’hyperlaxité générale selon Brighton, l’hyperotation externe (RE1>85°), le nombre de luxations, le nombre de subluxations, l’origine traumatique ou atraumatique, la douleur pendant ou après la luxation, la présence de troubles neurologiques ou vasculaires généraux ou associés, le terrain familiale, l’atteinte d’autres articulations,  la présence de lésions osseuses, ou le fait d’avoir déjà été opéré ont été collectés.

Ces mêmes données ont été analysées chez 40 patients opérés pour épaule instable mais non diagnostiqués SED

Résultats.

L’âge inférieur à 14 ans, la prédominance féminine, l’atteinte bilatérale,  la présence d’une hyperlaxité généralisée, la présence d’une luxation indolore et d’une douleur après la luxation, de trouble neurologiques associés, d’un terrain familiale, de troubles hématologiques et l’absence de lésions osseuses étaient statistiquement plus fréquent dans le groupe SED (p<0,005)

L’origine traumatique ou la présence d’une hyperlaxité d’épaule ( RE1>85°) n’était pas retrouvé de manière statistiquement plus fréquente dans un groupe.

Conclusion.

Lors le la première consultation après une luxation d’épaule, l’âge très jeune (<14 ans), l’association de signes d’hyperlaxité généralisée mais sans hyperlaxité de l’épaule, avec une luxation peu douloureuse mais une douleur majoritairement après la luxation, associé à des facteur évoquant un SED (caractère familiale de l’hyperlaxité, troubles neurologiques ou hématomes) doivent faire évoquer le diagnostic de SED.

Introduction : la tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs par conflit sous acromial est une des principales causes des douleurs d’épaule. L’efficacité des différents traitements médicaux est controversée et les résultats du traitement chirurgical par décompression sous acromial et bursectomie sont aléatoires surtout si les douleurs sont prolongées. La toxine botulinique de type A, par le blocage neuromusculaire temporaire, a montré son intérêt dans le traitement des douleurs chroniques ostéoarticulaires. L’hypothèse de cette étude est que l’injection intramusculaire de toxine botulinique est efficace dans les tendinopathies de la coiffe des rotateurs. L’objectif principal est l’amélioration significative de la douleur et l’objectif secondaire, de la qualité de vie.

Matériel et Méthodes : 19 patients âgés 57 ans ± 12 ont été inclus dans cette étude préliminaire prospective monocentrique pendant un an. Ils présentaient une tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs par conflit sous acromial en échec de traitement médical depuis plus de 6 mois. L’évaluation clinique pré et post injection (3 - 12 - 24 mois) était réalisée par l’échelle visuelle analogique (EVA), les scores de Constant, d’Oxford et le Simple Shoulder Test (SST).

Résultats : Les symptômes évoluaient depuis 12 mois (6-48) avec une EVA initiale à 6,6 ±1,9 qui diminuait à 5,3±1,6 (p=0.06) à 3 mois. La douleur était respectivement évaluée à un et deux ans à 5,8±1,8 (p=0.18) et 4,3±0,6 (p=0,37). Le score de Constant pondéré passait de 67,7±17.3 à 72,5±17,6 (p=0,36) à 3 mois puis il augmentait à 81,3±20,4 (p=0,13) à un an et 87,6±10,8 (p=0,98) à deux ans. La qualité de vie semblait améliorée surtout après un an.  Les scores d’Oxford et STT initiaux étaient respectivement de 33,3±8,1 et 4,5±2,8. A 3 mois ils étaient à 33,1±10,1 (p=0,18) et 4±4,1 (p=0,4)  puis à 27,9±7,3 (p=0,17) et 6,6±2,9 (p=0,1) à un an et à 25,3±9,9 (p=0,6) et 7,3± 2,5 (p=0,6) à deux ans. 8 patients étaient en accident du travail ou maladie professionnelle. Nous n’avons eu aucune complication mais 4 échecs : une infiltration de corticoïdes a été nécessaire chez 2 patients au 3^ème et 6^ème mois.  Un patient a été opéré d’une décompression sous acromiale avec bursectomie et un d’une rupture de la coiffe des rotateurs diagnostiquée devant la persistance des douleurs.

Discussion et conclusion : Cette étude préliminaire confirme la bonne tolérance et l’inocuité de la toxine botulinique. Son efficacité sur la tendinopathie de la coiffe des rotateurs est modérée.

Introduction

L’étiopathogénie des tendinopathies non rompues , non calcifiante reste discutée.

La forme de l’acromion a été étudiée dans le conflit sous acromial mais aucune étude ne s’est intéressée à l’épaisseur du ligament acromio-coracoïdien (LAC) .

L’objectif principal de l’étude est de proposer  une méthode de mesure IRM  fiable et reproductible de l’épaisseur du LAC.

L’objectif secondaire est de montrer que le LAC est épaissi dans les TNR à acromion plat ou courbe.

Matériel et Méthode

Trente patients ont été inclus de façon prospective entre décembre 2015 et avril 2016 répartis en 3 groupes: Groupe 1 patients souffrant d’une tendinopathie non rompu explorés par IRM, groupe 2 patients explorés par burso-IRM et groupe témoin exploré par IRM.  Deux évaluateurs indépendants ont effectués les mesures du LAC sur IRM et burso-IRM. Une distance en mm de l’épaisseur du LAC (face superficielle-face profonde) et un rapport de mesure indirecte du LAC (AH/LH rapport de distance corticale inférieure de l’acromion-corticale supérieure de la tête humérale sur face inférieure du LAC-corticale supérieure de la tête humérale) était effectué sur une même coupe coronale définie.

Des comparaisons  intra et inter-observateurs ont été réalisées.

Résultats 

 Il n’existe pas de différence significative des mesures inter-observateur IRM et burso-IRM (p=0,204), ni de l’épaisseur du LAC (p=0,46), ni du rapport (p=0,422). Il existe une concordance des mesures de l’épaisseur du LAC inter-observateur (coefficient de corrélation r de Pearson=0,84) et intra-observateur pour l’évaluateur 1(r=0,96) et pour l’évaluateur 2 (r=1). Les mesures du rapport AH/LH sont reproductibles inter-observateur (r=0,64), et intra-observateur (respectivement r=0,80 et r=0,86). Les mesures de l’épaisseur du LAC et du rapport sont significativement plus élevées dans les groupes pathologiques en comparaison au groupe témoin (p=0,028). Les mesures de l’épaisseur du LAC en burso-IRM dans le groupe pathologique sont significativement plus élevées (p=0,001) que le témoin .

Discussion 

 Les mesures de l’épaisseur du LAC directe et indirecte sont reproductibles sur burso-IRM et IRM. Le LAC est épaissi dans les tendinopathies non rompues , non calcifiante à acromion plat ou courbe. Pour la burso-IRM, il existe un intérêt indicatif sur la morphologie du LAC et un intérêt thérapeutique.

Introduction:

Les lésions du point d'angle postéro-latéral (PAPL) du genou, souvent associées à des lésions du pivot central, sont de mieux en mieux diagnostiquées à l'aide de l'examen clinique et de l'imagerie. Il est important de traiter les lésions de grade III de Hugston pour éviter les complications à type d'instabilité postéro-latérale et de compromettre une éventuelle chirurgie de reconstruction du pivot central associée.

Plusieurs techniques anatomiques sont proposées pour reconstruire le PAPL. Celle décrite par Laprade est une référence (A). La reconstruction du ligament collatéral latéral (LCL) et du tendon poplité (TP) respecte des trajets anatomiques, celle du ligament poplitéo-fibulaire (LPF) émerge du tibia vers la tête de la fibula.

Nous proposons une technique (B) utilisant une greffe de tendons ischio-jambiers pour reconstruire ces mêmes structures de manière anatomique, un des greffons cravatant celui visant à reconstruire le TP pour reconstruire le LPF puis passant dans la fibula pour reconstruire le LCL.

Objectif:

L'objectif était de comparer ces deux techniques sur le contrôle du varus à 0 et 30° et de la rotation latérale à 30 et 90° de flexion du genou avec une autogreffe aux ischio-jambiers.  Notre hypothèse est que la greffe que nous proposons a un meilleur contrôle rotatoire que celle de Laprade, grâce à son trajet plus anatomique. Le critère de jugement principal était la correction de la rotation latérale du genou à 30° après reconstruction.

Matériel et méthodes:

24 genoux cadavériques appariés 2 à 2 ont été disséqués puis testés avec une contrainte de 5 N.m en varus à 0 et 30° puis en rotation latérale à 30° et à 90°. Les mesures ont été effectuées avec un appareil de navigation (Amplivision, Amplitude) sur genou sain, après section du PAPL et après reconstruction avec les 2 plasties A et B étudiées (1 par genou).

Résultats:

La correction de la rotation latérale à 30° après reconstruction comparé à sa valeur après section du PAPL est de 11.9° vs 9° pour la plastie B vs la plastie A (p < 0.05)

Aucune différence significative n'existait entre les 2 techniques pour la correction de la rotation latérale à 90°, et du varus à 0° et 30°.

Conclusion:

La technique de reconstruction anatomique proposée améliore significativement le contrôle de la rotation latérale à 30° par rapport à la technique de référence.

Introduction:

Les structures postéro-latérales du genou sont reconnues pour contribuer à la stabilité en varus et en rotation latérale du genou. Elles incluent des structures statiques et dynamiques dont les plus importantes sont le ligament poplitéo-fibulaire (LPF), le ligament collatéral latéral (LCL) et le tendon poplité (TP).

Plusieurs études anatomiques ont étudié le rôle de différentes structures composant le point d'angle postéro-latéral (PAPL) et le pivot central après leur section séquentielle sur le contrôle de la rotation latérale (RL), le recurvatum et le tiroir postérieur.

Objectif:

L'objectif de cette étude est d'étudier les conséquences de la section sequentielle du LPF, du LCL et du TP dans le contrôle de la RL du genou et du varus dans un ordre différent des autres études.

Matériel et méthodes:

24 genoux cadavériques issus de 12 sujets anatomiques d’âge moyen 76 ans ont été disséqué de manière à exposer le LPF, le LCL et le TP. La RL du genou à 30° et à 90° de flexion et le varus à 0 et 30° sous une contrainte de 5N.m ont ensuite été évalués à l'aide d'un appareil de navigation (Amplivision, Amplitude) sur genou sain, puis après section sequentielle du LPF au niveau de son insertion sur la tête fibulaire, du LCL à son insertion fémorale et enfin du TP à son insertion fémorale également.

Résultats:

Pour les 4 contraintes testées, la différence entre 2 étapes consécutives est significative.

L'effet de la section du LPF sur la RL à 90° est plus important qu'à 30°, inversement pour le LCL. L'effet de la section complète du PAPL est plus important sur la RL à 30° qu'à 90° et sur le varus à 30° qu'en extension.

Sur la RL à 30°, l'effet de la section du LCL est plus important que celui du LPF.

Sur la RL à 30 et 90°, l'effet de la section du TP est plus important que celui du LCL.

Conclusion:

Le LPF a un rôle plus important sur le contrôle de la rotation à 90° qu'à 30°. Le PAPL joue bien un rôle dans la stabilité en varus et en rotation latérale.

Introduction: Les lésions subtiles du point d’angle postéro-externe (PAPE), de grade II ou Fanelli A, sont rares. Dans notre expérience, ces lésions sont systématiquement associées à une hypermobilité méniscale externe au dépends du hiatus poplité. Les patients présentent une laxité postéro-latérale isolée et subtile, et une hyper mobilité du ménisque externe. Nous les avons traités chirurgicalement : arthroscopie diagnostique pour confirmer l’hypermobilité méniscale externe, puis arthrotomie latérale pour réinsérer le ménisque externe et effectuer une retension du PAPE selon W.Müller. Le but de cette étude est de décrire les résultats cliniques, objectifs et subjectifs, de cette intervention.

Méthodologie: Les patients à plus de 2 ans de l’intervention ont été reconvoqués pour remplir des questionnaires d'évaluation de leur fonction et satisfaction (Lysholm, IKDC subjectif, Tegner, ACL-RSI), et pour un examen clinique de leurs genoux: mesure des mobilités articulaires, recherche de laxité antérieure manuellement (Lachmann et tiroir antérieur) et au KT-1000. La stabilité postéro-latérale a été évaluée manuellement et mesurée avec un goniomètre lors du Dial test à 30° et 90° de flexion. Une mesure plus précise a été effectuée avec un rotamètre.

Résultats: 32 patients d’un âge moyen de 34 ans (14-64) ont été évalués: 17 hommes et 15 femmes, 26 genoux gauches et 6 genoux droits, avec un IMC moyen de 22.6. 65% des patients ont un genu recurvatum constitutionnel. Le délai moyen traumatisme-chirurgie était de 21 mois. A 3.5 ans de recul en moyenne, les patients ont récupéré une stabilité rotatoire identique à celle du côté sain (0.2° de différence au Dial test à 30° et 0.7° au Dial test à 90°), confirmé par les mesures au rotamètre. 25% sont hyperlaxes. Les patients opérés ont retrouvé une fonction satisfaisante: Lysholm 81 (±16), IKDC subjectif 81 (±15), Tegner pré-opératoire 6 (±3), Tegner post-opératoire (5±2), ACL-RSI 62 (±28). 96% des patients sont satisfaits ou très satisfaits de l’intervention. Un patient a dû être réopéré après 2 ans pour neurolyse du nerf péronier commun en raison de troubles sensitifs et une patiente présente une dysesthésie importante de la cicatrice.

Conclusions: Les lésions subtiles isolées du PAPE du genou sont rares mais existent: le diagnostic est subtile et donc souvent raté, expliquant le délai important entre le traumatisme et le traitement chirurgical de nos patients. La retension chirurgicale du PAPE donne des résultats bons à très bons, tant pour la fonction du genou que pour la satisfaction des patients. 

Le diagnostic d’instabilité fémoro-patellaire (IFP) repose essentiellement sur l’histoire clinique des patients. Pour autant peu de scores cliniques évaluent de façon spécifique l’articulation fémoro-patellaire. Un score Lillois, auto-questionnaire sur 100 points (0 à 100), composé de 12 items a été proposé, score utilisé en pratique clinique mais non validé. Nous avons donc mené sur une population de sujets jeunes souffrant d’IFP une étude destinée à valider ce score (validité de contenu, validité du construit, sensibilité au changement)nous avons recruter 136 patients présentant une luxation patellaire objective LPO objective (n = 109) ou potentielle(n = 27) IRP. Ces patients avaient bénéficié d’un score Lillois avant et après chirurgie avec pour 61 d’entre eux la réalisation d’un score Kujala avant et après traitement. Trente témoins indemnes de pathologie fémoro-patellaire (rupture du ligament croisé antérieur ou lésion méniscale) .Le taux de réponse était de 100% confirmant sa facilité d’utilisation. L’analyse statistique a montré que le score Lillois était cohérent : a) Il n’existait pas d’effet plancher ou plafond sur le score global (aucune réponse commune à plus de 85% des items minimaux ou maximaux) ni de saturation sur le score global ou les items puisque moins de 85% des patients atteignent le score minimal ou maximal. b) Un seul item était redondant «douleur» avec «blocage» avec un coefficient de corrélation de ≥ 0,7 (p<0,0001). Pour la mesure du caractère discriminant du score, la moyenne du groupe témoin était de 67,8 ± 9,2 contre 38,09 ± 10,4 dans le groupe cas (différence des moyennes 29,7 ±10,2) (p<0,05) et par ailleurs la taille de l’effet estimé était > 0,8 considérée comme forte confirmant le caractère discriminant du score Lillois. L’homogénéité des items, suggérant que tous les items mesurent le même phénomène, a été confirmée par un coefficient alpha de Cronbach >0,7. La consistance externe entre score Lillois et Kujala a été confirmée   avec un coefficient de corrélation de Pearson de 0,5. Sa sensibilité au changement avant et après traitement a été confirmée par une taille de l’effet > 0,8. Deux dimensions ont été mises en évidence, suggérant que ce score étudie à la fois un versant instabilité et un versant conséquences cliniques .Le score Lillois peut être utilisé en routine clinique en auto-évaluation.  Cette étude, utilisant les méthodes de validation d’échelle subjective bien que limitée sur des données rétrospectives a permis de montrer la validité du score Lillois et son utilisation possible dans l’IFP. 

Introduction :

Le tendon quadricipital (TQ) peut être utilisé lors de la chirurgie ligamentaire du genou de première intention (Ligament Croisé Antérieur (LCA), Ligament Croisé Postérieur (LCP)), de reprise ou lors de chirurgies multiligamentaires sous arthroscopie comme à ciel ouvert. Il existe peu de descriptions anatomiques pour optimiser le prélèvement du TQ. Le but de notre étude anatomique était de préciser le site idéal de prélèvement qui peut être réalisé soit par technique standard soit par voie mini-invasive et de rechercher une corrélation entre la taille de la patella et du transplant.

Matériels et Méthodes :

Une étude anatomique descriptive et morphométrique a été réalisée sur 12 genoux de corps donnés à la Science. Le repère anatomique de référence était le milieu du bord supérieur de la patella. Le tendon du quadriceps était disséqué et découpé dans le sens longitudinal en 5 bandes de 5mm de largeur. La bande centrale correspondait au milieu anatomique de la patella. Des mesures de l’épaisseur du TQ étaient faites tous les 10mm sur une longueur de 100mm. Les données ont été analysées à l’aide de tests de corrélation de Pearson, des tests de Student, Bartlett et Fisher (risque α = 0,05).

Résultats :

Le tendon avait une épaisseur moyenne de 4,94mm, comprise entre 0,7mm et 9,78mm. L’épaisseur moyenne des bandes latérales, centrales et médiales étaient respectivement de 3,46mm, 6,04mm et 3,90mm. Les bandes centrales et centro-médiales étaient plus épaisses que les bandes médiales, centro-latérales et latérales. Les bandes centrales et centro-médiales étaient similaires, 6,04mm et 6,04mm (différence d’épaisseur non significative (p=0,95)) et significativement plus épaisses que la bande latérale. L’épaisseur du TQ était significativement corrélée à la longueur de la patella (r=0,75, p=0,0048, IC95% [+0,31 ;+0,93]).

Conclusion :

Cette étude anatomique valide que le prélèvement de tendon quadricipital doit se faire dans la zone centrale et centro-médiale pour obtenir un greffon complatible avec la reconstruction ligamentaire sous arthroscopie ou à ciel ouvert. Le prélèvement aura une épaisseur moyenne au niveau de l’insertion patellaire de 7,84mm, de 7,37mm à 20mm de 6,41mm à 40mm, 5,61mm à 60mm et 4,33mm à 100mm du bord supérieur de la patella. Cette autogreffe est à faible risque de complications et de séquelles. L'utilisation d'ancillaires spécifiques spécifiques permettent maintenant de le prélever de manière quasiment percutanée.

Introduction : Les complications et évènements indésirables après ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) sont souvent sous-estimées et sous-évaluées. L’objectif de cette étude était d’identifier et de décrire l’ensemble de ces évènements survenus dans les 2 ans suivant une ligamentoplastie du LCA et de les comparer en fonction du type de greffon utilisé : autogreffe aux tendons ischio-jambiers (DIDT) ou autogreffe au tendon patellaire (TP).

Matériel et Methode : Neuf cent cinquante-huit patients ont été inclus prospectivement et opérés par le même opérateur utilisant les deux types de greffes (DIDT ou TP). Les patients étaient revus à 6 semaines, 3, 6 et 24 mois post ligamentoplastie. Les données démographiques, les complications et les évènements indésirables étaient recueillis. La laximétrie au recul était mesurée au KT1000.

            Les variables quantitatives étaient analysées par un test t de Student et les variables qualitatives par un test de Chi² avec un seuil de significativité de 0,05.  

Résultats : Cent quarante-sept patients (15%) étaient perdus de vue au dernier recul. Les 2 groupes étaient comparables concernant l’âge moyen au moment de la chirurgie, le type de sport et les laxités différentielles pré-opératoire  et au recul mesurées au KT 1000. Les principales complications ont été : les douleurs antérieures (16%), les raideurs en extension (9%), les lésions méniscales secondaires (7,2%), les douleurs sur matériel (9%), les ruptures  de plastie (5,3%), les ruptures du ligament croisé antérieur controlatéral à la ligamentoplastie (3%), les fractures de patella (0,4%), les infections et les complications thrombo emboliques (1%). Aucune différence significative n’était retrouvée entre les 2 groupes concernant la fréquence des raideurs articulaires, des lésions méniscales secondaires et des douleurs antérieures au terme des 2 ans post opératoire. Les ruptures de ligamentoplastie et les douleurs sur matériel sont plus fréquentes dans le groupe DIDT (respectivement, p=0,023 et p=0,001). Les ruptures du LCA controlatéral dans les 2 ans ainsi que les douleurs antérieures initiales surviennent davantage dans le groupe tendon patellaire (p = 0,016).

Conclusion : La reconstruction du LCA utilisant une autogreffe aux tendons ischio-jambiers ou au tendon patellaire donne des résultats fonctionnels satisfaisant sans complications majeures. Toutefois, le taux global d’évènements indésirables et de complications au cours des 2 ans suivant la ligamentoplastie est relativement élevé (39%) et le patient devrait systématiquement en être informé.

La lésion complète du LCA est la plus fréquente, mais dans de nombreux cas on retrouve des lésions partiellement cicatrisées ou partielles (pour certains auteurs) évoquant la présence d'un faiscaeau postéro-latéral.

L'IRM n'est pas d'un grand secour pour le diagnostic de ces lésions. L'examen clinique et la laximétrie différentielle permettent de l'évoquer. C'est l'arthroscopie, par un examen dynamique qui le confirmera.

L'auteur a réalisé 2 études rétrospectives de DIDT afin de montrer la fréquence de ces lésions parielles ou partiellement cicatrisées et l'intérêt de conserver ces fibres cicatricielles lors du geste chirurgical dans la prévention des récidives. Depuis 2009, l'auteur préserve systématiquement ces fibres cicatricielles lors de ses ligamentoplasties (réparation anatomique).

La 1ère étude, porte sur une série de DIDT réalisées en 2014. 202 dossiers sont retenus. Tous les patients sont revus et une laximétrie de type Télos (réalisés dans le même centre) en pré-opératoire. Dans 29 cas (16,9%), on retrouve une lésion cicatricielle évoquant la présence d'un faisceau postéro-latéral avec une laximétrie différentielle de 5,8 mm en moyenne (2 lésions méniscales internes). Dans les lésions complètes (173 cas), la laximétrie moyenne est 7,8 mm (25% de lésions méniscales internes). Dans les lésions partielles le délai accident-interventionest de 3 mois en moyenne et toujours inférieur à 6 mois. Dans la série lésion complète, on retrouve 28 cas de laxité chronique avec un délai supérieur à 1 an (lésion méniscale systématique), pour les autres cas le délai est 3,5 mois en moyenne.

La 2ème étude porte sur l'analyse des lésions itératives. Sur l'activité de 2013 à 2015 regroupant 764 cas de ligamentoplasties, on retrouve 12 cas (1,5%) personnels de chirurgie de reprise. La première intervention a toujours eu lieu après 2011 et rentre dans le cadre des réparations anatomiques. Dans ces 12 cas de reprise on ne retrouve jamais la présence d'un faisceau postéro-latéral cicatriciel lors de la 1ère intervention.

En conclusion, Les lésions avec faisceau postéro-latéral présent ou cicatriciel sont fréquentes (environ 17%) et peuvent être évoquées par la laximétrie pré-opératoire. Conserver ces fibres cicatricielles permet de prévenir les récidives. L'étude confirme également, que plus le délai de l'intervention est long et moins on retrouve de lésions partielles ou partiellement cicatrisées et malheurusement plus de lésions méniscales. D'ou l'intérêt d'une réparation précoce et anatomique lorsqu'il existe une indication chirurgicale.

Introduction : Notre hypothèse est que l’utilisation d’un transplant de tendon quadricipital avec pastille osseuse (BQT) est une alternative fiable aux techniques dites classiques de ligamentoplastie du Ligament Croisé Antérieur (LCA). Notre objectif est de comparer l’efficacité et la morbidité d’un transplant BQT avec une technique aux IschiJambiers (DIDT).

Matériel et Méthode : Entre le 01/01/2012 et le 31/12/2012, 95 patients ont bénéficié du ligamentoplastie isolé du LCA soit avec BQT soit avec DIDT dans notre centre. La technique chirurgicale ainsi que le matériel de fixation utilisé étaient les mêmes dans les deux groupes. Ont été évalués: le nombre de reprises chirurgicales, le résultat fonctionnel (Lysholm, KOOS, Tegner, IKDC Subjectif), la stabilité (KT 1000, Lachmann , Pivot Shift) , la douleur antérieur (score de Shelbourne et Trumper) et les résultats isocinétiques. L’analyse statistique a été descriptive puis comparative pour l’ensemble des critères de jugement entre les deux groupes à l’aide de test t-student. Nous avons obtenu un avis favorable du comité d’éthique de notre institution.

Résultats : 86 patients (45 BTQ/41 DIDT)  ont été inclus avec un recul moyen de 3.5 ans. Les caractéristiques démographiques (incluant le niveau et type de sport) des deux groupes étaient comparables. Il y eu 4 réopérations dans le groupe BQT dont une reprise de LCA et 3 dans le groupe DIDT dont 2 reprises de LCA (p > 0.005). Les scores de Lysholm (89+/-6.9 VS 81+/-5.3) ainsi que KOOS symptômes (90+/-11.2 VS 81+/-10.3)  et KOOS sport (82+/-11.3 VS 67+/-12.4) sont retrouvés significativement plus important dans le groupe BQT. La différence moyenne de stabilité par rapport au côté opposé était de 1.1+/-0.9 mm dans le groupes BQT et de 3.1+/-1.3 mm dans le groupe DIDT (p < 0.005). La proportion lachmann négatif était plus faible dans le groupe BQT (90% VS 46 %, p < 0.005).Le score de Shelbourne était équivalent dans les deux groupes. En ce qui concerne l’analyse isocinétique, aucune différence n’était statistiquement significative.

Discussion : Les résultats de BQT à un recul de 3.5 ans sont au moins équivalent aux IJ avec une morbidité qui n’est pas augmenté. Les Scores fonctionnelles sont retrouvés plus important dans le groupe BQT. De même la différence de laxité avec le côté controlatérale est en faveur du BQT. Le score de douleur antérieur est équivalent dans les deux groupes.

Conclusion : BQT représente une alternative fiable avec des résultats très satisfaisant pour la reconstruction du LCA

Le conflit ischio-trochanterien est une pathologie rare mettant en conflit la zone du petit trochanter et l'ischion, entrainant une atteinte par cisaillement des muscles pelvi trochanteriens.

L'origine de se conflit est essentiellement dû à la presence d'exostoses ou de cals osseux hypertrophiques au nvieau du petit trochanter.

La symptomatologie progressivement croissante limite d'abord le patient dans les mouvements rotatoires puis les mouvements de flexion extension de hanche dont la marche deviennent genants voire handicapants.

Nous rapportons une technique originale d'exososectomie endoscopique, simple à réaliser et permettant une recuperation rapide de l'activité physique.

A propos de 2 cas opérés.

Introduction :  L'arthroscopie de hanche est une intervention dont la pratique augmente. Cependant des complications dues à la traction per-opératoire ont été rapportées avec parfois des conséquences graves en particulier l'atteinte du nerf pudendhal. Une technique arthroscopique sans traction première permettant l'abord du compartiment périphérique a été développée. Notre hypothèse était que cette technique sans-traction permettrait de traiter le conflit de hanche en évitant les complications sus-citées. L'objectif était d'analyser les résultats cliniques avec un recul minimum de 2 ans.

Matériels et méthodes : 47 patients consécutifs, âgés 36±12 ans,  ont été opéré pour un conflit antérieur de hanche. Le mécanisme était un effet bosse 20 fois, un effet pince 9 fois et conflit mixte 18 fois. On utilisait une voie d'abord optique antéro-externe proximale à hauteur du sommet du grand trochanter et une voie antérieure distale instrumentale. La capsule antérieure était incisée en T puis excisée partiellement facilitant la distraction articulaire. Une courte traction permettait l'abord du compartiment centrale et le traitement d'une lésion labrale. En cas d'effet pince, une acétabuloplastie  était réalisée. La traction était ensuite relâchée. On réalisait une ostéochondroplastie de la tête fémorale en cas d'effet bosse. Tous les patients ont été évalués sans aucun perdu de vue à un recul moyen de 3.3 ±1 an avec  2 auto-questionnaires : le score de Harris et le score de qualité de vie d'Oxford.         

Résultats.  La durée moyenne d'intervention était de 79 mn±15 (92 mn±18 pour les 10 premiers patients, versus 76±16 mn pour les 30 derniers). 3 complications ont notées: 2 ossifications sévères et une atteinte du nerf fémoro-cutanée d'évolution favorable. 5 patients (10%) ont été réopérés à un recul médian de 1.4 an: 3 pour PTH, 1 pour ostéotomie périacétabulaire et 1 pour arthrolyse itérative. Le score de Harris a significativement augmenté de 60±10 à 86±15  et le score d'Oxford de 34±15 à 50±11. Seuls 25% des patients avaient une hanche oubliée au dernier recul.

Discussion : La faisabilité et l'efficacité de la technique sans traction première décrite ont été montrées. Les résultats cliniques sont comparables aux données de la littérature. Nous utilisons actuellement en post-opératoire un traitement anti-inflammatoire systématique  de prévention des ossifications. Nous conseillons de prévenir le patient que  le taux de hanche oubliée est faible.

Conclusion :   L'arthroscopie de hanche sans  traction première permet de traiter efficacement les conflits de hanche tout en évitant les complications potentielles dues à la traction.

Outcomes following Hip Arthroscopy for Femoroacetabural Impingement (FAI) in Patients Over 50 Years of Age

Introduction

Life expectancy has increased and elderly people have the desire to live an active lifestyle with participation in sports. Hip arthroscopy has not yet been established as standard treatment in this group of patients. The purpose of this study is to assess the outcomes after hip arthroscopy for FAI in patients aged over 50, as well as to report the factors that can lead to conversion to a hip replacement.

Methods

Prospectively collected data were retrieved from our database in patients aged 50 years or older undergoing hip arthroscopic surgery for FAI and disabling pain. Demographics, clinical examination, imaging signs of impingement and operative findings were recorded. Patients completed MHHS pre and postoperatively and patients’ satisfaction. Factors that may indicate a conversion to a hip replacement were statistically analysed.

Results

We included 149 patients (163 hips) with a mean age 56.7 years (50 -80). There were 75 males and 74 females.  Median follow-up was 19 months. All patients had signs of FAI on radiographs and osteoarthritic changes 0-3 according to Tonnis classification.  

Hip replacement was required in 12 patients (8.05%). The MHHS improved from mean 57.14 (26-96)preoperatively to 79.24 (28-100) postoperatively. The mean patients’ satisfaction was 85 (0-100).

Statistically hip arthroscopy was significantly more likely to fail in patients who were older at the time of surgery (OR=1.09, p=0.05). Patients were also significantly more likely to progress to a hip replacement with poor acetabular articular cartilage (OR=2.59, p=0.05) and with severe cartilage changes on the femoral head (OR=6.63, p=0.008).

It was significantly more likely for patients with a higher age at the time of surgery to undergo a labral resection (OR=1.09, p=0.007). The group of patients who underwent a labral resection was significantly more likely to need a hip replacement when compared with the group of patients who had a labral repair (OR=10.67, p=0.028). Patients with lateral sourcil height less than <2mm were significantly more likely to undergo a total hip replacement ((OR=9.11, p=0.05).

Conclusion

In patients with FAI aged 50 years or older good results can be achieved with therapeutic hip arthroscopy and with low conversion to a hip replacement. Factors that can lead to a failure of hip arthroscopy are >2mm joint space, labral resection, higher age and severe osteoarthritic changes, especially on the femoral head.

Introduction

Le nombre d’arthroscopie de hanche a fortement augmenté ces dernières années. La technique anglo-saxonne « central first » est la plus pratiquée mais requière l’utilisation de la fluoroscopie avec l’exposition aux rayons X per-opératoire. Nous rapportons nos résultats dans le traitement du conflit fémoro-acétabulaire (CFA) avec la technique « peripheral first » réalisée sans fluoroscopie.

Matériels et Méthodes

Il s’agit d’une analyse rétrospective de toutes les arthroscopies de hanche pratiquées  entre Janvier 2008 et Juin 2014. L’étude est monocentrique et toutes les arthroscopies étaient réalisées par 2 opérateurs séniors en arthroscopie de hanche (AN et TB). Le suivi post-opératoire minimum était de 5 mois. La technique « peripheral first » sans fluoroscopie est décrite. L’optique était introduite dans le compartiment périphérique, la correction de la came fémorale était vérifiée et adaptée en fonction des test dynamiques en flexion. La pénétration dans la hanche centrale était réalisée sous total contrôle visuel et permettait le traitement des lésions labrale ou cartilagineuse, et une acétabuloplastie si nécessaire. Nous rapportons le taux de satisfaction global, la capacité du patient à retrouver son niveau sportif, et le taux de révision et de complications.

Résultats

653 patients étaient inclus pour 710 arthroscopies de hanche réalisées. 112 patients étaient perdus de vus. Le suivi moyen était de 42 mois (+- 21 mois). L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 42 ans (+- 14 ans). 556 patients (78%) pratiquaient un sport régulier. 61 patients (8.6%) était des athlètes de niveau national ou international. Le traitement le plus fréquent était une fémoroplastie et une résection labrale (53.5%). Le taux de complication était de 1.5%. Le taux de satisfaction global était de 90% au dernier recul. Le taux de révision était de 4% (29 cas). Le taux de conversion en arthroplastie totale de hanche était de 11.4%.

Conclusion

La technique « peripheral first » sans fluoroscope est une technique sûre dans notre expérience. Le principal intérêt est le total contrôle visuel à chaque étape de la procédure chirurgicale. La qualité de la fémoroplastie est déterminée par les tests dynamiques per-opératoires. Le taux de satisfaction élevé s’explique par le faible taux de complication, une diminution des lésions iatrogènes et un bon contrôle visuel de l’articulation sans traction excessive.

Summary Sentence: Arthroscopic correction of FAI among thoughtfully selected athletes results in favorable outcomes, even in the presence of Tonnis 2 changes; with results comparable to those with Tonnis 0 and 1.

Purpose: To review the role of hip arthroscopy to diagnose and assess intraoperative hip pathology in diabetic patients compared to matched non-diabetic patients.

Methods: In our institutional review board-approved study, we retrospectively reviewed 791 consecutive hip arthroscopies performed by a single surgeon between 2010 and 2015. Patients under 18 years of age or who had previous ipsilateral hip surgery were excluded, leaving 321 patients who met inclusion criteria. Eleven diabetic patients were matched by age, sex, and body mass index to a control, non-diabetic group (n=310). Clinical symptoms, preoperative evaluations, radiographic and intraoperative findings were compared. Primary outcomes included the acetabular and femoral head chondromalacia index (CMI), calculated as a product of the Outerbridge chondromalacia grade and surface area (mm²*severity).

Results: On physical exam, diabetics had significantly less terminal hip flexion (83° vs. 92°, p=0.011) and internal rotation (0.5° vs. 6.4°, p<0.001) on the operative side compared to controls. More diabetics demonstrated evidence of femoral head chondromalacia compared to controls (57% vs. 8%, p=0.05; 100% vs. 71%, p<0.001, respectively) on MRI and intraoperative findings. Acetabular chondromalacia prevalence and grade were similar between the groups on operative findings. Acetabular (369 vs. 389, p=0.842) and femoral head CMI (510 vs. 354, p=0.081) did not vary significantly between diabetics and controls. Femoral head CMI positively correlated with acetabular CMI (r=0.398, p<0.001).

Conclusions: Hip chondral pathology is more prevalent in diabetics compared to a similar group of non-diabetic patients. However, this difference did not translate to severity of the defect between the groups. The deficits in range of motion exhibited by diabetic patients may be due to pincer-type impingement but also suggest soft tissue involvement about the hip joint. Further histological and molecular studies may better delineate the pathologic process that leads to hip pain in diabetic patients.

Introduction: Peu de techniques existe pour traiter les ruptures irréparables ou itératives du Subscapularis avec infiltration graisseuse supérieure à 3. Le transfert du Pectoralis Major (PM) est la technique classique recommandée, mais de nombreuses modifications techniques ont été apportées : passage en avant ou en arrière du tendon conjoint, prélèvement de tout ou partie du PM (faisceau claviculaire ou sterno-costal). Les résultats sont inconstants, ce peut être expliqué par le fait que le PM s’insère sur la face antérieure de la cage thoracique, alors que le Subscapularis s’insère sur l’omoplate en arrière de la cage thoracique. Le Latissimus Dorsi (LD), largement utilisé pour la réparation de la coiffe postéro-supérieure, pourrait être une alternative car il respecte, à l’inverse du PM, toutes les règles des transferts tendineux pour le Subscapularis. La faisabilité technique du transfert du LD sur la coiffe antéro-supérieure a déjà été démontrée, mais aucune expérience clinique n’a été rapportée. Nous avons fait l’hypothèse que cette technique était possible avec une assistance endoscopique, et que ce LD, respectant les règles du transfert tendineux, pouvait être une alternative au PM.

Matériels et méthodes: 5 patients consécutifs présentant une rupture non réparable du Subscapularis (+/_ Supra épineux) et avec un  « belly-press test » (BPT) positif ont été inclus. Une incision axillaire de 7 cm a été réalisée pour libérer le LD de l’humérus, du Teres Major et de l’apex de la scapula. Puis sous contrôle endoscopique un tunnel de 7 mm a été réalisé à la partie antéro-supérieure de la tête humérale en dedans de la gouttière du biceps. Le tendon du LD, tubulisé et avec marqueurs radio-opaque, a été introduit puis fixé par un endobouton. Les patients ont été évalué en pré- et post-opératoire par le score de Constant, le SSV, le BPT et une radio (analyse des marqueurs tendineux).

Résultats : Aucune complication neuro-vasculaire n’a été notée. Il y a eu un hématome et une infection profonde. A 12 mois minimum de l’opération, nous déplorons un échec correspondant au patient infecté lié à la rupture du transfert (objectivée par la migration des marqueurs à la radio). Les 4 autres patients présentaient un Constant pré-opératoire à 32,5 et post-opératoire à 68 ; un SSV pré-opératoire à 18,75 et post-opératoire à 63,75 et une négativation progressive du BPT; aucune migration des marqueurs n’a été objectivée témoin de l’intégrité du transfert.

Discussion et conclusion : Le transfert assisté par arthroscopie du LD pour les ruptures irréparables du Subscapularis est techniquement possible et pourrait être une alternative au transfert de PM.

In the current study, patients Undergoing release of the suprascapular nerve at the suprascapular notch at the time of revision repair of a massive rotator cuff tear retracted medially to the glenoid with Goutallier Grade 4 atrophy HAD Significantly better improvement in active forward flexion, strength, and VAS pain scores as Compared to a similar non-release group Undergoing la même procedure. Release of the nerve Did not Improve tendon healing. Further study is needed, Perhaps in the setting of a randomized controlled trial, to validate and expand the Meaningful use of the results presented here. Such studies will help to determine aussi concrete indications for suprascapular nerve release at the suprascapular notch in the setting of primary and revision arthroscopic rotator cuff repair.

Introduction :

Les ruptures massives et irréparables de la coiffe des rotateurs sont source de douleur et gêne fonctionnelle. Actuellement Il existe de nombreuses alternatives chirurgicales allant de la simple ténotomie de la longue portion du biceps, de la réparation partielle prônée par Burkhart jusqu' à la chirurgie de transfert tendineux. Leur prise en charge reste un challenge chirurgical. Récemment la mise en place de ballonnets comme espaceur sous acromial a été proposée comme une nouvelle alternative à la prise en charge de ces ruptures irréparables.

Matériels et méthodes :

Nous avons réalisé une  étude rétrospective sur 39 patients d’âge moyen 70 ans  et qui présentaient une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs sans lésion du subscapulaire ni omarthrose évoluée. L’intervention a été réalisée par un seul chirurgien. Un ballonnet a été mis en sous arthroscopie.  Une ténotomie de la longue portion du biceps a été réalisée de façon systématique sauf pour 11 patients qui présentaient un biceps rompu en pré-opératoire. L’évaluation clinique et radiologique a été réalisée par  un observateur indépendant avec un recul moyen de 33 mois (extrêmes, 12 – 51 mois).

Résultats

Le Score de Constant était  amélioré de manière significative passant de 39,4 en préopératoire à 64,2 en post opératoire (p<0,0001) et ce de manière durable dans le temps sans dégradation de celui ci quelque soit le recul.  Les mobilités étaient significativement améliorées avec pour l’antéflexion un passage de 125° à 147° (p = 0,02), l’abduction de 114° à 136° (p=0,01), la rotation externe (RE1) de 33 à 52° (p=0,0001). Le score Quick Dash était bon à 34 (0 – 124) au dernier recul. La hauteur sous acromiale moyenne était de 7 mm en pré-opératoire et de 8 mm au dernier recul . 81,48% des patients ne présentaient pas de dégradation arthrosique selon la classification de Hamada au dernier recul.

Conclusion :

La mise en place de Ballonnet sous acromiale par arthroscopie semble être une technique simple et reproductible avec de bons résultats cliniques et fonctionnels qui durent dans le temps.

Réparation arthroscopique des ruptures postéro-supérieures délaminées de la coiffe des rotateurs :

 intérêt des réinsertions électives des deux feuillets

Revue de 32 patients

Introduction

La réparation arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs est une technique reproductible. La délamination des feuillets superficiel et profond de la coiffe postéro-supérieure correspond à une lésion horizontale entre les deux feuillets. La délamination est un facteur de mauvais pronostic dans l’évolution des réparations de la coiffe. Différentes techniques de réinsertion élective des deux feuillets par double rangée ont été décrites.

Le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité à moyen terme d’une nouvelle technique de réparation des coiffes délaminées.

Matériel d’étude clinique

Sur 54 patients opérés entre janvier 2010 et novembre 2013, nous avons revu personnellement 32 patients. L’âge moyen était de 64 ans lors de la chirurgie avec un suivis moyen de 39 mois.

Matériel et méthode

Les patients ont bénéficié du bilan suivant : évaluation de l’étanchéité de la réparation par échographie, radiographie, scores fonctionnels pré- et post-opératoires (score de Constant, UCLA Function Score, SST, SSV), examen clinique pré- et post-opératoire avec testing de la coiffe et mesure de la force en abduction, élévation et rotation externe.

Pour cette technique, appelée « Double Layer Lasso Loop », 2 ou 3 ancres médiales sont placées quelques millimètres latéralement par rapport à la jonction os-cartilage. Avec le premier brin, on réalise un lasso loop sur le feuillet profond, ce même brin est ensuite passé à travers le feuillet superficiel. Le second brin est passé un peu plus médialement à travers les deux feuillets. Les fils sont ensuite noués. On place ensuite une ancre « Knotless » environ 1,5 cm latéralement par rapport à la grosse tubérosité et on réalise une suture-bridge avec les fils des ancres médiales.

Résultats

Sur les 32 patients opérés, 1 seul a présenté une rupture complète itérative (3,1%). 5 patients ont présenté une rupture partielle (15,6%). Le score de constant est passé de 55 en préopératoire à 82 en postopératoire (p<0,001). Le score UCLA est passé de 6,4 à 9,3 (p<0,001). Nous avons constater une amélioration de la force et de la douleur pour les tests suivants : Jobe, Bear Hug Test, Belly Press Test, Lift Off, Test rotation externe (p<0,001). Nous n’avons pas retrouvé de différence significative en comparant la force en abduction côté opéré versus côté sain.

Discussion

Dans les ruptures délaminées, le feuillet profond est souvent plus rétracté que le superficiel. L’utilisation du lasso loop sur le feuillet profond permet un meilleur « grip » du tendon. Le feuillet profond tire sur le feuillet superficiel facilitant la réduction, le feuillet superficiel est soumis à une tension moindre. Les feuillets profond et superficiel sont réinsérés de manière anatomique sur le footprint, cela permet une meilleure guérison de la coiffe.

Cette technique améliore significativement la douleur et la fonction de l’épaule du patient. Sur les 32 patients, 1 seul avait une rupture complète (3,1%) et 5 ont présenté une rupture partielle (15,6%). 8 études sur les réparations arthroscopiques de la coiffe ont montré un taux de re-rupture allant  de 11,4 à 94%. Cependant ces études diffèrent par leur population et le contrôle de l’étanchéité (IRM, arthroscanner ou échographie).

En abduction, nous n’avons pas observé de différence significative entre la force développée par l’épaule opérée et l’épaule controlatérale. On peut considérer que nos patients récupèrent une abduction normale.

Notre étude est limitée par le faible nombre de patients. Il serait intéressant de réaliser une étude biomécanique en laboratoire pour évaluer la résistance de ce type de réparation.

Conclusions

Cette technique permet une réinsertion anatomique des deux feuillets, le lasso loop sur feuillet profond tire sur le feuillet superficiel facilitant ainsi sa réduction. L’absence de nœud entre les deux feuillets optimise le contact entre ceux-ci.

La technique « Double Layer Lasso Loop » est efficace pour la réparation des ruptures délaminées de la coiffe postéro-supérieure. A 3 ans de recul, le taux de re-rupture est faible. En postopératoire, les patients récupèrent une force en abduction normale et une élévation très proche de celle du côté controlatéral non-opéré. Les résultats en termes de fonction, de douleurs et de satisfaction des patients sont excellents et superposables à ceux retrouvés dans la littérature.

Introduction

L’incidence des échecs de cicatrisation après réparation de ruptures étendues de coiffe reste un écueil.

Notre hypothèse est qu’un montage biomécaniquement plus compétent peut conduire à un meilleur taux de cicatrisation tendineuse.  

Matériel et Méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective cas-témoin portant sur des patients présentant une rupture postero-supérieure étendue de coiffe (Cofield IV) et rétractée (Patte II-III), réparée sous contrôle arthroscopique. Les critères d’exclusion étaient un stade Hamada > 2 et une infiltration graisseuse du muscle Goutallier > 3.

Groupe I (cas): Patients opérés entre 2014 à 2015 par la technique de type Speed Bridge (Arthrex) + renfort  de coiffe (Biofiber, Tornier).

Groupe II (témoins) : Patients opérés entre 2007 et 2011 par une technique double rang indépendant sans renfort de coiffe.

19 patients étaient inclus dans le Groupe I avec un âge moyen de 57±7 ans et score ASES moyen de 48 ; SSV 43% ; SST 4. 28 patients étaient inclus dans le Groupe II avec un âge moyen de 62±8 ans et score ASES moyen de 47 ; SSV 40% ; SST 4.

La cicatrisation tendineuse était contrôlée sous échographie. Les stade IV et V de Sugaya étaient considérés comme des échecs anatomiques.

Résultats

La comparaison des groupes n’a pas mis en évidence de différence significative entre le type de lésion, l’infiltration graisseuse, l’ancienneté des ruptures, l’âge et les résultats cliniques (p>0,05).

Dans le Groupe I, au recul minimum de 6 mois, on observait en post-opératoire une amélioration significative de l’ensemble des scores avec : ASES 83 ; SSV 87% et SST 9 (p<0,001). Le suivi échographique montrait 5 échecs de cicatrisation (26%).

Dans le Groupe II, au recul minimum de 2 ans, on observait en post-opératoire une amélioration significative de l’ensemble des scores avec : ASES 84 ; SSV 82% ; SST 9  (p<0,001). Sur le plan échographique, le taux d’échec de cicatrisation était de 40% et était significativement supérieur au Groupe I (p=0,047).

Malgré un meilleur taux de cicatrisation aucune différence n'a été constatée en ce qui concerne les résultats cliniques entre les deux populations étudiées (p=0,25).

Discussion-Conclusion :

Nos résultats préliminaires montrent qu’un montage Speed Bridge en association à un renfort de coiffe semble être une solution chirurgicale prometteuse pour réduire le taux d’échec dans les réparations de lésions étendues et rétractées de la coiffe postéro-supérieure. Il faudra néanmoins confirmer cela au plus long recul

INTRODUCTION: Actuellement, il n’existe pas de consensus pour le choix du geste à réaliser sur le tendon du chef long du biceps brachial, entre ténotomie et ténodèse, lors des réparations de la coiffe des rotateurs (CDR). Le signe de Popeye (SP) est souvent cité en défaveur de la ténotomie. L'objectif principal de cette étude était de déterminer la fréquence et le retentissement clinique du SP. Notre hypothèse de départ était que le SP est une manifestation rare, et sans retentissement clinique.

MATERIEL ET METHODES: Une étude prospective, non randomisée, unicentrique a été réalisée entre février et octobre 2015 chez tous les patients ayant bénéficié d'une chirurgie de la CDR, à l’exclusion des patients n’ayant pas eu de geste sur le biceps. Deux consultations ont été réalisés: en pré opératoire et à six mois post opératoires. La fréquence du SP a été évaluée chez tous les patients. Les patients avec ou sans SP ont été comparés. Les critères de jugement étaient la présence d'une EVA inférieure ou égale à 3, le gain de mobilité articulaire, l’amélioration du SSV, la présence d'une gêne ou de crampes et le gain de points du score de Constant en post opératoire.

RESULTATS: 55 patients ont été inclus. 7 patients (15,2%) présentaient un SP en post opératoire. Les tests ne retrouvent pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes (avec et sans SP) sur les paramètres cliniques étudiés sauf pour la partie mobilité du score de constant (gain de 3.8 points en moyenne entre pré et post opératoire dans le groupe sans SP contre 13.8 points dans le groupe avec SP, p=0.01).

CONCLUSION: La fréquence du SP est rare avec un faible retentissement clinique, dans les limites de l'étude. Ces premiers résultats ont permis d'avancer dans la réflexion du choix du geste à réaliser sur le long biceps et mériteraient d'être confirmés par une étude de plus grande envergure.

Introduction: De nombreuses techniques arthroscopiques sont rapportées dans la littérature pour la gestion des ruptures irréparables de la coiffe des rotateurs, allant de la simple libération sous acromiale avec geste sur le biceps, jusqu’aux techniques les plus compliquées et plus agressives des lambeaux. Le but de cette revue systématique était d’identifier quelles étaient les indications pour chaque technique rapportée, ainsi que leur efficacité, comparé au geste de référence: le sacrifice du biceps. 

Méthode: Une revue systématique a été réalisée dans PubMed et Cochrane pour les études publiées jusqu’à avril 2016. Les critères de sélections étaient les études évaluant les résultats de la chirurgie avec arthroscopie, avec au minimum un score de Constant, à 2 ans de recul, dans le cadre des ruptures irréparables de coiffe.

Les études ont été classées en fonction du type de chirurgie proposée : SAD (décompression sous acromiale et geste du biceps), greffe, transfert de grand dorsal, réparation partielle, patch, trochitéroplastie, et spacer sous acromial.

Le type de population initiale, les bénéfices et valeurs moyennes des Constants de chaque groupe, le bénéfice sur l’élévation antérieure, la douleur et la rotation ont été compares pour chaque technique chirurgicale en utilisant des tests Kruskal-Wallis.

Résultats: Sur 33 abstracts sélectionnés, 24 articles avaient nos critères d’inclusion et 19 permettaient d’analyser les données recherchées. En préopératoire, seul l’âge des patients inclus dans le groupe grand dorsal était différent du groupe SAD avec une population plus jeune (59,7 ans contre 66,3 ;  p=0,02)

Aucune différence dans les scores pré et post opératoires de Constant n’a été retrouvée, et le bénéfice moyen était de 32 points dans chaque groupe (p=0,2). L’élévation antérieure, l’abduction ou la rotation externe n’était pas plus améliorée de manière significative avec l’une des techniques étudiées (p=0,2). 

Conclusion: Cette revue de la littérature confirme le bénéfice apporté par l’arthroscopie dans le traitement des ruptures irréparables de coiffe. Aucune différence n’est retrouvée concernant les scores de fonction à 2 ans. Ce travail va à l’encontre de l’augmentation actuelle de la complexité et de la dangerosité des techniques récentes, comparé à la simple décompression couplée à un geste sur le biceps.  

Introduction

Les ruptures distales du supra-épineux sont fréquentes et leur réparation oblige à une immobilisation et à une réeducation plus ou moins longue.

A partir des techniques de réparations par ponts croisés, nous avons développé une technique adaptée aux ruptures distales du supra-épineux, par ponts simples et bandelettes.

L’objectif de ce travail était de rapporter les résultats de ce technique de réparation en double rang par pont simple. (DRPS).

L’hypothèse est que les caractéristiques biomécaniques permettent une bonne cicatrisation tendineuse et une mobilisation précoce.

Matériel et méthodes

Dans cette série consécutive, 45 patients ont  été opérés pour une rupture symptomatique de la coiffe.

Les critères d’inclusion étaient une rupture transfixiante du supra-épineux, isolée, distale, avec une dégénérescence graisseuse <2. Toujours réparée sous arthroscopie, une réparation en double rang, par ponts simples et bandelette était effectuée complètée d’un nœud central de placage. L’acromioplastie était systématique.

L’âge moyen était de 57 ans (+/-6).

La cicatrisation tendineuse était évaluée par IRM selon la classification de Sugaya au recul minimum de 8 mois. Le score moyen de Constant était déterminée et toutes les complications recherchées.

L’immobilisation coude au corps n’était conservée que 3 semaines et la réeducation passive immédiate suivi de l’actif.

Résultats

Au recul moyen de 40 mois (+/-4), 38 patients ont été revus.

Le score moyen de Constant était significativement amélioré de 53 points (-/+ 7) en pré-opératoire à 75,8 points au dernier recul 75,8 (-/+3) (P<0,05).

Concernant la cicatrisation tendineuse, 4 patients classées Sugaya 4 ou 5 étaient considérés non cicatrisés (10%).

Seules 2 algodystrophies ont été rapportées.

Conclusion

Cette technique de réparation des ruptures distales a montré des résultats très satisfaisants. Les hypothèses ont été démontrées à savoir que les caractéristiques biomécaniques du montage permettent une bonne cicatrisation tendineuse tout en autorisant une mobilisation précoce et donc moins d’algodystrophie.

L'avènement de l'arthroscopie a révolutionné la prise en charge des ruptures de coiffe mais reste néanmoins difficile à réaliser lorsque l’on est peu expérimenté. Le but de notre étude était d’évaluer la maitrise de cette technique par un jeune arthroscopiste en comparant la durée opératoire selon la latéralité de l’épaule opérée. Matériel et méthode. - Il s’agit d’une étude originale, rétrospective, mono-centrique, mono-opérateur droitier, de 449 arthroscopies consécutives entre novembre 2013 et juin 2016 au centre orthopédique de Dracy-Le-Fort : 379 concernaient une réparation de ruptures de coiffe des rotateurs. Une seule intervention permettait de comparer la latéralité de l’épaule opérée : la réparation de rupture isolée, transfixiante et distale du supra spinatus. La première année, 41 sutures simple rang associées à une ténotomie du long biceps et à une acromioplastie ont été inclues (30 épaules droites, 11 gauches). Ensuite, l’opérateur a modifié sa technique en effectuant une réparation soit simple rang (6 droites, 9 gauches), soit double rang avec deux ancres (45 droites, 35 gauches) ou trois ancres (12 droites, 6 gauches) associée à une ténodèse du long biceps et à une acromioplastie. Résultats. - Les différents groupes « épaules droites » et « épaules gauches » étaient respectivement comparables sur le genre, l’âge moyen, l’IMC moyen, le score ASA et le mode d’anesthésie (p>0.05). Ces critères n’influençaient donc pas la durée opératoire. La première année, la durée opératoire moyenne était statistiquement plus longue de 7,3 minutes lorsque le chirurgien opérait une épaule gauche (p=0.03). Ensuite, les durées opératoires moyennes n’étaient pas statistiquement différentes (p>0.05) et ce quelques soit la technique de suture utilisée. Il existait une réduction statistiquement significative des durées opératoires à partir de la 58^ème suture d’épaule gauche (144^ème suture de coiffe, 196^ème arthroscopie). Conclusion. - La chirurgie arthroscopique de une technique requérant un apprentissage pouvant paraitre long et fastidieux notamment pour les gestes effectués avec la main non dominante. La persévérance et l’expérience permettent d’acquérir une certaine aisance chirurgicale permettant de gommer une éventuelle différence de latéralité. Niveau de preuve. - 4 étude rétrospective.

Introduction: Codman’s pendular shoulder exercises have been widely used for decades as means of passively mobilizing the glenohumeral (GH) joint while not compromising recently injured or repaired tissues. Neurophysiological studies have confirmed the largely passive nature of the exercises, but no studies have actually shown that the exercises result in true GH movement. The aim of this study was thus to quantify GH motion during pendular exercises using a patient-specific measurement technique combining medical imaging and motion capture. The hypothesis was that these exercises involved little if any GH motion at all.

Methods: 10 healthy volunteers without hyperlaxity were recruited for this study. Shoulder kinematics were analyzed based on a previously validated biomechanical model. During motion capture, participants were instructed to perform latero-medial, antero-posterior, and circular Codman pendular exercises. GH range of motion (ROM), scapulothoracic (ST) ROM, thoracohumeral (TH) ROM, and overall amplitude of the performed exercises were calculated for each sequence. Linear regression analyses were carried out to establish an association between different components of shoulder motion.

Results: Mean overall exercise amplitude was 33.95°±10.16° (range, 21.1° to 56.39°) for latero-medial exercises, 32.47°±14.78° (range, 6.67° to 54.05°) for antero-posterior exercises, and 21.56°±7.63° (range, 14.01° to 35.49°) for circular exercises. GH and ST involvement were minimal in all exercise types. Mean GH amplitudes ranged from 4.88° to 11.47°, mean ST amplitudes from 0.82° to 3.54°, and mean TH amplitudes ranged from 8.62° to 25.93°. Linear regression analyses only showed moderate association of overall exercise amplitudes with TH amplitudes (R = 0.68, p = 1.26E^-6), while no association was observed with GH (R = 0.33, p = 0.03) or ST amplitudes (adjusted R² = 0.34, p = 0.003).

Conclusion: This study demonstrates that Codman pendular exercises are mainly the result of truncal movement with only little involvement of the GH and ST joints. These exercises can therefore not be supported as an effective contribution to passive shoulder rehabilitation.

Introduction

Les lésions capsulo-méniscales du segment postérieur du ménisque interne sont retrouvées dans 9,3 à 50% des cas lors de la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA). La technique classique de réparation est la suture au crochet par voie postéro-médiale, l’arthroscope étant positionné par voie antéro-latérale. La visualisation de ces lésions et leur réparation est parfois compliquée, même avec un arthroscope de 70°. L’objectif de cette étude était d’établir la faisabilité des sutures des lésions capsulo-méniscales par une nouvelle approche arthroscopique, utilisant une double voie postéro-médiale. Les hypothèses étaient que cette double voie d’abord permettait une meilleure visualisation de la lésion, la réalisation d’une suture méniscale de bonne qualité, sans augmenter la iatrogénicité. 

Matériel et Méthodes

Onze genoux de sujets cadavériques frais ont été utilisés. Les critères d’inclusion étaient des genoux cadavériques sans antécédents chirurgicaux et traumatiques avec des mobilités articulaires conservées. Deux voies d’abord postéro-médiales étaient créées sous contrôle scopique antéro latéral : la voie classique instrumentale, et la voie accessoire optique (plus proximale). Une lésion capsulo-méniscale verticale du segment postérieur du ménisque interne était créée sur environ 2 cm. Une suture au crochet était réalisée par un ou deux points de fil PDS n°0. La qualité et la stabilité de la suture étaient testées au crochet palpeur. Une dissection du plan postéro-médial était ensuite réalisée pour évaluer les rapports anatomiques de ces voies d’abord : vaisseaux saphènes,  nerf saphène médial, tendons ischio-jambiers ou adducteurs étaient ainsi disséqués. 

Résultats

La réalisation de la suture au crochet par double voie postéro-médiale a toujours été possible. La suture était toujours de bonne qualité et stable au crochet. Dans 4 cas un unique point a été réalisé alors que deux points ont été nécessaires dans les 7 autres cas. La distance cutanée moyenne entre les 2 voies postéro-médiales était de 3,8 cm +/- 0,2. Les dissections secondaires n’ont retrouvé aucune lésion nerveuse, vasculaire, ou myo-tendineuse.

Discussion – Conclusion

La réparation des lésions capsulo-méniscales du segment postérieur du ménisque interne est réalisable par double voie arthroscopique postéro-médiale. Cette technique nouvelle, qui offre une vision améliorée de ce type de lésion, permet de réaliser une suture de qualité sans iatrogénicité spécifique.

Introduction:

Les lésions méniscosynoviales du ménisque interne survenant dans le cadre des lésions du ligament croisé antérieur (LCA) ne sont pas rares. Même si elles ont récemment bénéficié d’une attention accrue, leurs circonstances de survenue sont encore insuffisamment connues. Le but de cette étude était de mettre en évidence les facteurs épidémiologiques et lésionnels associés à ce type de lésion pour déterminer chez quels patients l’exploration arthroscopique du compartiment postéromédial serait bénéfique.

Matériel:

Entre mars 2011 et octobre 2015, 224 patients opérés d’une reconstruction du LCA ont donné leur consentement pour participer à l’étude.

Méthodes:

L’inspection systématique du compartiment postéromédial par arthroscopie a permis de détecter l’éventuelle présence d’une lésion méniscosynoviale. Des tests de Chi carré et de Mann-Whitney ont permis d’évaluer si le sexe, l’âge, le délai traumatisme-chirurgie, le mécanisme lésionnel ainsi que les lésions associées différaient entre les patients avec ou sans lésion méniscosynoviale. Le seuil de signification était placé à p < 0,05.

Résultats:

Cinquante-trois patients (24%) sur 224 présentaient une lésion méniscosynoviale en association avec la lésion du LCA. Le délai traumatisme-chirurgie, le sexe et l’âge ne différaient pas entre les patients avec ou sans lésion méniscosynoviale. Les blessures de contact étaient plus fréquentes chez les patients avec une lésion méniscosynoviale (36%) que chez les patients sans (16% ; p < 0,01). Quarante et un pourcent des patients se blessant par contact présentaient cette lésion contre seulement 19% par blessure sans contact. La lésion méniscosynoviale était associée à une rupture complète du LCA dans 98% des cas (contre 85% chez les patients sans lésion méniscosynoviale; p=0.01). De plus, la présence d’une lésion chondrale avec un score ICRS ³ 2 était plus fréquente chez les patients avec lésion méniscosynoviale (39%) que sans (25% ; p < 0.05).

Discussion :

La lésion méniscosynoviale est associée de manière significative à un traumatisme à haute vélocité (contact) ayant pour conséquence une lésion complète du LCA ainsi que des lésions cartilagineuses associées.

Conclusion:

Les lésions méniscosynoviales doivent être systématiquement investiguées par une vue du compartiment postérieur via une vue intercondylienne arthroscopique ou un abord complémentaire postéromédial lors de lésions du LCA à haute énergie.

Introduction :

Lors du symposium sur la réparation méniscale de la SFA 2014, les auteurs avaient montré qu'à distance d'une plastie du ligament croisé antérieur, un ménisque jugé sain initialement pouvait développer une lésion (taux de survie à 10 ans de 0,88 versus 0,77 pour les ménisques suturés).

Une des hypothèses est la sous évaluation des lésions surtout pour le segment postérieur du ménisque médial notamment lors d'une palpation par voie arthroscopique antéro-médiale. Les auteurs ont réalisé une étude anatomique de la jonction ménisco-synoviale du segment postérieur du ménisque médial.

Matériel et méthode :

10 pièces anatomiques ont été utilisées au laboratoire d’anatomie. Le premier temps consistait en une exploration arthroscopique du genou par les voies d’abord antérieures classiques. Le genou était considéré exploitable lorsque la racine postérieure du ménisque médiale était intacte et que le ménisque ne présentait tout au plus que des lésions dégénératives sans fissure associée. l'optique était alors poussé dans l'échancrure pour permettre la réalisation d'une  voie postéro-médiale. Dans un second temps, une lésion était réalisée par section de la jonction ménisco-synoviale sous contrôle de la vue.  Cette lésion était agrandie progressivement avec à chaque phase une évaluation de la mobilité du segment postérieur  au palpeur introduit par voie antéro-médiale.

Résultats :

La mobilisation du segment postérieur du ménisque médial a nécessité une désinsertion ménisco-synoviale de 2 à 3 cm, en fonction de la taille du genou, pour  qu’une mobilisation significative puisse être visualisée par voie antérieure.

Discussion :

Même sur un ménisque de sujet anatomique, le ménisque peut être stable lors d’un examen réalisé avec un palpeur introduit par voie antéro-médiale. Nos ménisques étaient tous  dégénératifs mais les fibres circulaires étaient intactes et s’opposaient probablement à la subluxation antérieure du segment postérieur du ménisque habituellement retrouvée dans les lésions chroniques in vivo. Ce travail confirme la nécessité d’une exploration postéro-médiale du ménisque au moins avec un optique glissé dans l’échancrure et au moindre doute par la réalisation d’une voie postéro-médiale.

Conclusion

Une partie des ménisques jugés sains lors de la réalisation des plasties du Ligament Croisé Antérieur présentent probablement des lésions méniscales sous diagnostiquées. L’exploration du segment postérieur du ménisque médial doit être systématique.

Bibliographie

B Sonnery-Cottet & all . Hidden Lesions of the Posterior Horn of the Medial Meniscus. A Systematic Arthroscopic Exploration of the Concealed Portion of the Knee. Am J Sports Med. 2014 Apr;42(4):921-6. doi: 10.1177/0363546514522394. Epub 2014 Feb 24.

Introduction

Les résultats des méniscectomies montrent un taux d’arthrose de 24% à 40% à 10 ans. La réparation méniscale est dorénavant largement recommandée. Cependant, la littérature montre un taux d’échec moyen des sutures all-inside de 20%. Le but de l’étude est d’étudier les facteurs pronostiques des sutures méniscales all-inside sur 87 cas.

Matériel et Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective sur 87 patients se présentant pour lésion méniscale associée ou non à une lésion du ligament croisé antérieur (LCA). Chaque patient a été traité par arthroscopie avec suture méniscale par technique all-inside Fast-Fix (Smith&Nephew) associée ou non à une plastie du LCA (DIDT ou Kenneth Jones). Toutes les sutures ont été réalisées en zone rouge-rouge ou rouge-blanc et après avivement des berges. En préopératoire, ont été recueillis : l’âge, le sexe, le tabagisme, le sport, le délai accident-chirurgie, l’Indice de Masse Corporel, l’existence d’un varus ou valgus et le score IKDC. Tous les patients ont été revus régulièrement pour un contrôle radioclinique. En post-opératoire, ont été recueillis : les caractéristiques des lésions méniscales peropératoire, leurs localisations, le nombre de suture réalisées, le type de ligamentoplastie, l’existence de lésion chondrale ou arthrosique, l’appui autorisé ou non, les mobilités autorisées ainsi que leur durée, le protocole de rééducation et le score IKDC à 12 mois.

Résultats

Sur 87 cas, avec un recul moyen de 24 mois, nous déplorons 13 échecs (15%) avec reprise chirurgicale pour méniscectomie. Le type de sport (p=0,01), plus particulièrement, les sports de combats (p=0,002) ainsi que l’Indice de Masse Corporel (p=0,042) sont statistiquement des facteurs de mauvais pronostic.

Discussion

Notre taux d’échec correspond aux données de la littérature. L’IMC élevé et les sports de combat imposent aux sutures des contraintes biomécaniques importantes responsables de l’augmentation du taux d’échec. Il est nécessaire de réaliser un avivement soigneux des berges pour améliorer les chances de cicatrisation et multiplier les sutures pour une meilleure résistance primaire. Le délai accident-chirurgie reste un facteur majeur dans la réussite de ces sutures.

Conclusion

Les sports de combats et l’IMC élevé sont des facteurs de mauvais pronostic de réparation all-inside. Il est, malgré tout, nécessaire de tenter une suture sur ces lésions, et d’effectuer une ménisectomie secondaire qu’en cas d’échec. 

Contexte: L’implantation d’un substitut méniscal en polyuréthane (Actifit®) dans le cadre d’un syndrome douloureux post méniscectomie partielle a donné des résultats cliniques et IRM satisfaisants à court terme. Les résultats fonctionnels, l’intégration méniscale et la dégénérescence cartilagineuse n’ont pas encore été évalués à moyen terme.

L’objectif de cette étude était l’évaluation longitudinale fonctionnelle et IRM des patients à 5 ans de recul minimum. 

L’hypothèse était le maintient des résultats fonctionnels satisfaisants.

Matériel et méthode: 15 patients consécutifs ont été inclus entre le 28/02/2008 et le 31/01/2011: 8 hommes et 7 femmes, âge moyen 30 ans (19-47ans), IMC moyen 25, 9 implants latéraux et 6 médiaux, ont été évalués prospectivement en pré opératoire et à 12, 24 et 60 mois minimum de recul : Echelle de douleur visuelle analogique EVA, score IKDC objectif et subjectif, score KOOS, analyse radiologique et IRM. 5 patients avaient reçu une ligamentoplastie et 1 patiente une mosaïcoplastie simultanées. 

Résultats: Le recul moyen était de 6 ans (5-8,1). 2 patients ont été perdus de vue. Sur les 13 analysés, 3 patients ont été réopérés à 7,19 et 30 mois pour résection partielle de l’implant, sans amélioration par ce geste (IKDC moyen subjectif pré et post reprise : 37,0 vs 34,9). 

En intention de traiter (13 cas), la douleur (EVA) et le score IKDC subjectif étaient améliorés du préopératoire jusqu’au au dernier recul (5,46 vs 2,92 p= 0 ,007 et 51,2 vs 66,1 p= 0,05).

En per protocole (10 cas), la douleur (EVA), le score IKDC subjectif étaient améliorés (5,3 vs 1,9 p=0 ,0009 ; 49,6 vs 75,4 p=0,002) ainsi que le score KOOS dans les catégories douleurs, activités quotidiennes et qualité de vie (60,6 vs 86 p=0,0008 ; 70,3 vs 90,2 p=0,001’ ; 42,7 vs 71 p=0,0058). Les scores fonctionnels étaient stables entre 12, 24 et 60 mois.

Le score cartilagineux ICRS et l’extrusion méniscale moyenne n’étaient pas modifiés au dernier recul (1,6 vs 1,6 et 2,41 vs 2,79). L’implant méniscal avait dans tous les cas un signal intermédiaire et une taille diminuée en IRM.

Discussion : Les scores obtenus et le statut cartilagineux restent satisfaisants et stables après 5 ans. Les ablations d’implants en cas de mauvais résultats n’améliorent pas les scores. Les anomalies de signal IRM suggèrent une maturation incomplète du tissu méniscal à ce délai.

L’utilisation d’un bloc nerveux (fémoral ou saphène) ainsi qu’une infiltration d’anesthésique local du site de prélèvement sont de plus en plus utilisées lors d’une chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur utilisant les tendons Ischiojambiers.Les études anatomiques du nerf saphène rapportent des résultats variables quant à la localisation de la branche infra patellaire au niveau du canal des adducteurs.Le but de cette étude était, d’une part de préciser la division anatomique du nerf saphène au niveau du canal des adducteurs et, d’autre part, d’évaluer le niveau de diffusion d’une infiltration du site de prélèvement des ischiojambiers.

Matériel et méthode :

Nous avons réalisé une étude anatomique cadavérique du nerf saphène et de ses deux principales branches, le rameau infrapatellaire et le rameau sartorial. Le nerf saphène a été disséqué sur 18 membres inférieurs de cadavres humains, de son origine au niveau du nerf fémoral jusqu’à ses 2 branches de division principales au niveau du canal des adducteurs et de la face médiale du condyle tibial médial.

Secondairement, sur le membre controlatéral non disséqué, une infiltration du site de prélèvement du transplant a été effectuée au bleu de méthylène (20 ml) afin d’évaluer le niveau de diffusion d’une infiltration au niveau du canal des adducteurs et de supposer de son efficacité antalgique. L’infiltration a été réalisée à l’aide d’une canule semi rigide de 15cm de long. La canule suivait le tendon du demi tendineux, le genou étant fléchi à 90° degrés. La dissection du nerf saphène était réalisée dans un second temps afin de ne pas modifier la diffusion naturelle du produit.

Résultats :Dans 12 dissections, le rameau infra patellaire prenait son origine au niveau du canal des adducteurs. Dans6 dissections le rameau infra patellaire naissait en aval du canal des adducteurs (3 cm en moyenne). Dans tous les cas le nerf saphène accessoire a pu être disséqué dans le plan sus aponévrotique et donnait des branches à la face antérieure et inférieure du genou.En ce qui concerne la diffusion de l’infiltration du site de prélèvement au bleu de méthylène, une diffusion jusqu’au canal des adducteurs et englobant le nerf saphène et ses branches infra patellaire et sartoriale a été retrouvée dans tous les cas.

Conclusion :Il existe une grande variabilité interindividuelle des branches de division du nerf saphène.Néanmoins une infiltration au niveau de la zone de prélèvement des ischiojambiers semble permettre une diffusion jusqu’au contact des 2 rameaux principaux.

INTRODUCTION

L’analgésie de la ligamentoplastie  du ligament croisé antérieur (LCA) du genou ne relève pas d’un réel consensus.

L’analgésie par infiltration d’anesthésique local potentialisé par les corticoïdes montre une prise en charge comparable à l’analgésie intra veineuse.Le recours au bloc fémoral  ou saphène, peut  apporter un bénéfice supérieur, mais discuté, en terme de qualité analgésique et de satisfaction par rapport à l’infiltration locale réalisée en per-opératoire.

OBJECTIF

L’objectif principal de cette étude est de comparer, le gain analgésique de l’association du bloc saphène à l’infiltration d’anesthésiques locaux, versus le bloc ou l’infiltration seuls dans les reconstructions du LCA utilisant les tendons ischio-jambiers.

Le deuxième but est d’apprécier la morbidité de cette association, le ressenti et la  satisfaction des patients en fonction du  mode analgésique proposé.

METHODE

90 patients opérés d’une ligamentoplastie du LCA aux ischiojambiers sous arthroscopie ont été randomisés lors de la consultation d’anesthésie, en 3 groupes. Le groupe 1 (n=30), bénéficiait d’une analgésie par infiltration locale per opératoire (30ml de ropivacaïne à 0,5% sur le site de prélèvement du greffon et 10ml sur les deux voies d’abord arthroscopiques); le groupe 2(n=30) bénéficiait de la même analgésie  associée à un bloc du nerf saphène écho-guidé réalisé en pré opératoire (ropivacaïne à 0,5%,12ml); le troisième groupe (n=30) bénéficiait d’une analgésie par bloc saphène seul dans les mêmes conditions que le groupe 2. Tous les patients ont bénéficié d’une anesthésie générale avec prise en charge analgésique intraveineuse multimodale.

Ont été recueilli, les niveaux douloureux à J0,J1,J2,J3,J7 et J15 (EVA), la consommation d’antalgiques, les effets secondaires(ES), la satisfaction des patients quant à l’analgésie et leur mode d’hospitalisation.

RESULTATS

Pour la période post-opératoire immédiate, on retrouve une différence significative en terme d’efficacité analgésique concernant les groupes 2 et 3 Vs groupe 1 (EVA 1,88+/-1,45  et 2,16+/-1,9 Vs 3,16+/-2,0 ; p<0,05). Il n’est pas retrouvé de différence significative entre les groupes 2 et 3. Cette différence n’est pas retrouvée à J7 et J15, pour les trois groupes.

La consommation d’antalgiques supplémentaires et les effets secondaires sont comparables dans les 3 groupes.

La satisfaction cotée de 1 à 6 est comparable dans les 3 groupes. 

CONCLUSION:L'association de l’infiltration de naropéïne au bloc saphène n’apporte pas de gain analgésique par rapport au bloc seul dans la ligamentoplastie du LCA. Le bloc saphène associé ou non à l’infiltration garde un avantage analgésique sur l’infiltration seule. Le niveau de satisfaction n’est pas impacté par le choix analgésique.

Introduction: Les ostéochondrites disséquantes (OCD) du genou sont à l’origine de pertes de substance ostéo-chondrales profondes (stades III et IV) et en zone portante, toujours de traitement difficile. La technique AMIC représente une alternative thérapeutique en 1 temps, fiable et économique. Hypothèse : la technique AMIC est fiable pour des OCD condyliennes.

Méthode. Il s’agit d’une étude prospective, mono centrique, mono-opérateur des 12 patients traités par la technique AMIC depuis octobre 2011. L'âge moyen était de 28 ans (15-39). Il y avait 11 OCD stade IV et une OCD de stade III, 8 OCD médiales et 4 OCD latérales. La surface moyenne était de 3,3 cm² (2,2-6) et la profondeur moyenne était de 6,3mm (5-9). La perte de substance a été débridée, micro-perforée et comblée de spongieux autologue sous arthroscopie. Une mini-arthrotomie permet le recouvrement par une membrane de collagène porcin de type I/III (Chondrogide®, Geistlich). Pour 2 patients une ostéotomie fémorale de varisation a été réalisée dans un même temps opératoire pour un valgus de plus de 5°. Les patients n’ont pas d’appui avant 1 mois mais la mobilité du genou est libre. L'évaluation a été faite au moyen de scores fonctionnels (KOOS, IKDC subjectif et Lysholm), seuls les résultats au recul minimum de 18 mois sont rapportés.

Résultats : 8 patients ont été revus au recul moyen de 33 mois (18-55mois). Aucune complication post opératoire n’est à déplorer. On notait une amélioration significative de tous les scores fonctionnels à 5 mois, 12 mois et au dernier recul moyen. Les scores IKDC, Lysholm sont passés en pré-op de 52,6 à 84,9 points et de 58 à 91,7 points, respectivement. Le KOOS est rapporté dans le tableau 1. 

Discussion. L’AMIC doit être comparée aux greffes chondrocytaires de 3^ème génération (matrice cellularisée) dans le traitement des pertes de substance étendues et profondes. Les résultats cliniques dans les OCD sont voisins (Petersen L, AJSM, 2010). L’AMIC ne nécessite qu’un temps opératoire et pas de recours à un laboratoire de thérapie cellulaire. Les greffes en mosaïque ne sont pas recommandées dans des pertes de substance étendue. L’axe en charge du membre inférieur doit être évalué pour associer éventuellement une ostéotomie de normo correction. Une évaluation à long terme est nécessaire pour confirmer les résultats fonctionnels acquis et évaluer la prévention éventuelle de l’arthrose.

Conclusion.  L'AMIC est une technique d’auto greffe ostéo-chondrale en 1 temps, économique et fiable. 

Série de cas, niveau 4