"Mercredi 30 novembre"

Introduction: À la lumière du rôle anti rotatoire supposé du ligament antérolatéral (LAL), de nombreux auteurs ont proposé de réaliser une reconstruction anatomique de cette structure. Ces reconstructions anatomiques utilisent un greffon de tendon gracile double brin. Le concept de reconstruction capsulaire antérolatérale n'est pas nouveau, de nombreux auteurs ont avant cela proposé des techniques de ténodèse latérale extra articulaire (LET), afin de mieux contrôler la stabilité rotatoire. Cette procédure est le plus souvent réalisée avec des greffons de fascia lata (TIT). L'objectif de cette étude est de mesurer les propriétés biomécaniques (charge maximale, raideur et élongation) du LAL, du tendon gracile et du tractus iliotibial (TIT), chez le même sujet. Notre hypothèse est que le gracile et le TIT ont une charge maximale à la rupture plus élevée que celle du LAL.

Méthode: treize genoux cadavériques non appariés ont été utilisés (7 femmes, 6 hommes). L'âge moyen des donneurs au moment du décès était de 64 ans (range: 47-80 ans). Les propriétés mécaniques de deux types de greffons de LAL ont été évaluées : greffon de TIT et greffon double brin de gracile. Les propriétés mécaniques du LAL ont aussi été mesurées. Des méthodes validées ont été utilisées pour réaliser les tests de rupture à la traction, ainsi que pour l'enregistrement et le traitement des résultats. Le T-Test de Student a été utilisé afin de comparer les différentes données.

Résultats: la charge maximale à la rupture était de 141N (+/-40.6) pour le LAL, 200.7N (+/-48.7) pour le gracile et 161.1N (+/-27.1) pour le TIT. Seul le gracile avait une charge maximale à la rupture significativement plus élevée que celles du greffon de TIT et du LAL (p=.001 et p=.03). La raideur était de 21N.mm^-1 (+/-8.2) pour le LAL, 131.7N.mm^-1 (+/-43.7) pour le gracile et 39.9N.mm^-1 (+/-6) pour le TIT. L'élongation à la rupture était de 6.2mm (+/-3.2) pour le LAL, 19.9mm (+/-6.5) pour le gracile et 20.8mm (+/-14.7) pour le TIT.

Conclusion :  notre hypothèse est confirmée: lorsque le gracile et le TIT sont préparés comme pour une LET, ces greffons ont une plus grande charge maximale à la rupture que le LAL. Les propriétés biomécaniques du TIT sont celles qui ressemblent le plus à celles du LAL. Les propriétés biomécaniques de chaque greffon doivent être prises en compte lors du choix de type de greffon à utiliser pour la reconstruction du LAL. 

Introduction. L’ingénierie tissulaire du cartilage vise à produire un implant cartilagineux similaire au tissu natif à partir de biomatériaux colonisés par des cellules. Les cellules souches mésenchymateuses (CSMs) semblent être de meilleures candidates que les chondrocytes autologues en raison de leur facilité d’accès et de leur capacité d’expansion in vitro. Différentes sources de CSMs sont disponibles : la moelle osseuse, le tissu adipeux, la gelée de Wharton ou la membrane synoviale.Les CSMs d’origine synoviale représentent un intérêt majeur de par leur localisation déjà articulaire et leur facilité d’accès lors d’une arthroscopie diagnostique. L’objectif de notre étude était d’étudier les capacités de différenciation chondrogénique des CSMs issues de la membrane synoviale (CSMs MS) pour la production d’un implant cartilagineux en comparaison avec les CSMs issues de la moelle osseuse (CSMs MO).

Matériels et Méthodes. Lors des phases d’expansion, les expressions des marqueurs de surface des CSMs MS et des CSMs MO ont été étudiées par cytométrie en flux. Les CSMs MS et CSMs MO ensemencées individuellement dans un biomatériau à base de collagène sont cultivées pendant 28 jours dans des milieux enrichis en facteurs de croissance (TGF-β1 et/ou BMP-2). Au sein des implants cartilagineux obtenus, l’activité mitochondriale, le taux d’expression des gènes d’intérêt du cartilage, des gènes ostéogéniques et fibrotiques, ainsi que la qualité de la matrice synthétisée ont été analysés.

Résultats. L’analyse de l’expression des marqueurs de surface par cytométrie en flux a permis de mettre en évidence des différences entre les deux types cellulaires pour les marqueurs CD90 (55% pour les CSMs MS contre 23% pour les CSMs MO) et CD105 (supérieur à 95% pour les CSMs MO avec une baisse à 70% pour les CSMs MS). Les deux types cellulaires présentent une activité mitochondriale similaire à celle des CSMs MO. Les conditions TGF-β1 seul et TGF-β1+BMP-2 ont permis une différenciation chondrogénique des CSMs MS et des CSMs MO. Les expressions des gènes d’intérêt du cartilage (COL2A1, SOX 9, ACAN) ont été augmentées et étaient similaires entre les deux types cellulaires étudiés. En revanche, l’expression de certains gènes hypertrophiques et/ou ostéogéniques était diminuée pour les CSMs MS (COL1A1, COL10A1, RUNX2). La matrice extracellulaire synthétisée au sein des implants était riche en protéoglycannes et en collagène de type 2 et aucune dérive ostéogénique n’a été observée.

Conclusion. Les CSMs d’origine synoviale représentent une source cellulaire alternative pour la production d’un implant cartilagineux par ingénierie tissulaire aux potentialités chondrogéniques moins propices à la différenciation terminale osseuse par rapport aux CSMs de la moelle osseuse.

Résumé

Introduction. The tendon of the palmaris longus – PL (petit palmaire) has long been indicated as a key guide to the structures of the wrist. Therefore, it is not surprising to be almost universally pointed out as one of the primary references for the positioning of the proximal wrist portal in cases of endoscopic carpal tunnel release. However, it has long been reported that the PL is one of the most variable muscles in the human body, with practically every conceivable variation described. Therefore, an anatomical study was conducted by the author to primarily assess the reliability of this tendon as a guide to the position of the median nerve and secondarily the anatomical characteristics of the PL. Matérial d’étude. 45 fresh frozen cadaveric hands were dissected. Méthodes. Variants of the PL and the relative anatomic position of both the PL tendon and the median nerve were recorded. Résultats. We were able to confirm the previously reported high percentage of variant anatomic features of both the insertion and the structure or the PL. The median nerve itself may be located at the wrist and the interthenar area of the hand in two basic different positions: in the middle area or radially, in close proximity to the flexor pollicis longus. Discussion. It is standard practice for surgeons practicing endoscopic carpal tunnel release through a proximal wrist portal to advocate an incision located ulnarly to the PLT. The primary objective is to keep the underlying median nerve safe from injury as it is assumed to be located more radially, in between the tendons of the PL and the flexor carpi radialis - FCR (grand palmaire). Through our study we were able to confirm the great variety in the anatomy of the PL muscle and the possible presence of aberrant structures in the area of interest that can be puzzling to the unaware surgeon. The median nerve can be, not only right underneath the PLT but also, not unfrequently, ulnar to it. Therefore, the anatomic position of PLT as a guide to the underlying location of the median nerve in the wrist is unreliable. Conclusion. Anatomic variants of the PLT are frequent. Unexpected, aberrant structures in the same area are also not rare. The relative position of the median nerve in relation to the overlying PLT is unpredictable. Utmost discretion is required from the part of any surgeon working in this area.

Introduction Since the beginning of endoscopic carpal tunnel release (ECTR), dilators have been used for the introduction into the carpal tunnel (CT) of an arthroscope. However, to the best of our knowledge, no study was ever conducted comparing the relative dimensions of such instruments with the capacity of the CT. Possible secondary effects of the so called “dilation” of the CT has also not been described. The purpose of this study was to determine by a direct method the mean dimensions of the space underneath the transverse carpal ligament (TCL) and compare it to the dimensions of a common kit used for ECTR. Matérial d’étude 19 fresh cadaveric hands, eleven men and two women; disposable ConMed/Linvatec CTS RELIEF KIT.  Méthodes The TCL was isolated. Next, all the contents bellow it were transected and removed. The cavity was filled with either bone cement (PMMA) or a kneadable silicone. After retrieval of the first mold, a second permanent one made of a methacrylic resin was manufactured. Those were then CAT scanned and the width, height and total area of its proximal, middle and distal zones were determined using the CT software. The measurements of the largest dilator of the CTS RELIEF KIT were checked with an electronic digital caliper.  Finally, the dimensions of the dilator were compared with those of the empty CT. Résultats The smallest area and height were found at the middle section, due to the impression of the hook of the hamate. Findings: (1) Area: a) 16 men’s models: mean area = 2.16cm2. Range: 1.98 cm2 - 2.45cm2; b) Area of the largest dilator of the CTS RELIEF KIT: 0,39 cm2, about 18% of the tunnel mean area; c) in the smallest (female) model, the area of the dilator corresponded to 29% of the tunnel area. (2) Height: a) mean value for male’s hands: 1.00 cm. Range 0.86 - 1.16 cm; b) largest dilator’s diameter: 7mm; c) lowest recorded (female) value: 0.77mm. Discussion The introduction into the CT of instrumentation of non-negligible relative dimensions is a cause of concern. The described relative values would be even more revealing should the bodies be of females, due to the smaller size of their tunnels. Conclusion It was found that the studied dilator has non-negligible dimensions in relation to the capacity of the empty CT. The use of such type of equipment during ECTR has the potential for being potentially deleterious.

Introduction

L’existence du ligament antéro-latéral (LAL) reste controversé et sa description anatomique n’est pas unanime. L’objectif de cette étude était de réaliser une description anatomique précise du LAL.

Méthodes

Il s’agissait d’une étude incluant 42 genoux cadavériques. Les insertions tibiales et fémorales ont été décrites par rapport aux structures adjacentes. La longueur et l’épaisseur du ligament ont été mesurées dans différentes positions de flexion et de rotation de genou (extension puis flexion 30-60-90° avec à chaque fois des rotations neutres, médiale ou latérale de 30°).

Résultats

Le LAL a été retrouvé dans 40 cas. L’insertion fémorale, de largeur moyenne 8,88 ±1,15 mm, était postérieure (8,75 ±1,04 mm) et proximale par rapport à celle du tendon poplité (TP), et légèrement postérieure (5,77 ±0,93 mm) à celle du ligament collatéral latéral (LCL). Au niveau de leur insertion fémorale, il existait des connexions entre le LCL et le LAL, donnant parfois un aspect d’insertion commune. Au niveau de l’interligne articulaire, la largeur était de 7,28 ±1,09 mm, et il existait une connexion indissociable avec la capsule et la corne moyenne du ménisque latéral.

L’insertion tibiale, de largeur plus importante (p < 0,001) était postérieure (20,54 ± 1,35 mm) et distale (3,81 ±0,85 mm) par rapport au tubercule de Gerdy, antérieure (25,61 ±1,72 mm) et proximale par rapport à la tête fibulaire et distale (11,15 ±2,01 mm) par rapport au cartilage articulaire tibiale. L’épaisseur était constante (1,38 ±0,23 mm). La longueur moyenne augmentait de manière significative avec la flexion et la rotation médiale (p < 0,001), passant de 38.93 ±5,12 mm en extension (valeur minimale) à 42.23 ±3,08 mm à 90° de flexion rotation neutre et 44.72 ±3,66 mm à 90° de flexion et 30° de rotation médiale (valeur maximale). Il existait une corrélation significative entre la longueur du LAL et la taille des sujets et avec les dimensions du fémur proximal (largeur épicondylienne et de l’échancrure intercondylienne) (p < 0,001). Il n’existait pas de corrélation avec les dimensions de l’extrémité proximal du tibia.

Discussion

Le LAL est une structure distincte antero-latérale, qui s’insère en avant du LCL et en arrière du TP et qui se termine en arrière du tubercule de Gerdy. Sa longueur varie avec la flexion et la rotation, pour être maximale à 90° de flexion et 30° de rotation médiale et semble corrélée à la taille du sujet.

Conclusion

Des études complémentaires seront nécessaires pour déterminer son rôle dans la stabilité du genou.

Background: Although numerous studies regarding the anatomy of the native anterior cruciate ligament (ACL) have been reported, the shape of native ACL still remain unclear.

Purpose: To analyze the cross-section of native ACL using in vivo magnetic resonance image (MRI) data, and to suggest its average shape.

Study Design: Case series; Level of evidence, IV

Method: Ninety-six patients who underwent anatomic ACL reconstruction were performed postoperative MRI examination of both knees using 3-Tesla magnet as an evaluation index for prospective, randomized controlled trials and the shape of native ACL was determined using MRI data of contralateral knee. The three-dimensional curved multiplanar reconstruction (curved MPR) of OsiriX software (version 7.0; Pixmeo, Geneva, Switzerland) was used to obtain seven cross-sections (femoral insertion, mid-substance 1 to 5 from femoral side to tibial side, and tibial insertion). The width and thickness of cross-sections were measured by two independent observers, and the ratio of width and thickness was calculated for evaluating the degree of roundness. The seven cross-sections were accumulated and standardized to generate average model by the statistical model tools (Arche).

Results: The mean width (femoral insertion; 17.02 ± 2.17 mm, and tibial insertion; 17.33 ± 2.03 mm) and thickness (femoral insertion; 11.03 ± 1.75 mm, and tibial insertion; 10.09 ± 1.70 mm) of both insertions were significantly longer than that of the mid-substance (P < .001). The mean ratio from femoral insertion to tibial insertion were 1.57 ± 0.23, 3.36 ± 0.57, 3.07 ± 0.81, 2.18 ± 0.54, 1.56 ± 0.32, 2.16 ± 0.48, and 1.75 ± 0.28. The shape of cross-section was oval isthmus form, which is the most narrow and round, at mid-substance 4 and vary in wide band form at mid-substance 1and 5.

Conclusion: The average shape of native ACL is that the oval isthmus varys in wide band form, looking like “twisted bow tie”, while migrating to femoral and tibial insertions and broadly fans out toward semi-circular femoral insertion and kidney-shaped tibial insertion.

Keywords: anterior cruciate ligament; shape; twisted bow tie; magnetic resonance imaging