Introduction :

Nous présentons ici le premier cas décrit de traumatisme oculaire infligé par un drone.

Cas clinique :

Nous présentons le cas d’un patient ayant été victime d’un traumatisme oculaire gauche accidentellement infligé par le drone qu’il télécommandait.

Les hélices du drone sont brutalement entrées en contact avec la région de son œil gauche, leur mouvement rotatoire entraînant d’importantes lésions locales.

L’examen clinique met en évidence un déficit majeur d’acuité visuel au niveau de l’œil gauche, une plaie de conjonctive avec une entaille sclérale superficielle, une contusion oculaire avec luxation de l'implant dont il était porteur.

La prise en charge est chirurgicale afin de suturer la paupière, la conjonctive et la sclère.

L’évolution sera rapidement favorable, permettant un retour au domicile avec antibiothérapie, traitement local par maxitrol onguent et programmation d’une vitrectomie avec remplacement de l’implant.

Discussion :

C’est en 1917 que le premier drone est créé par l’armée de France et piloté par Max Boucher.

La technologie s’est ensuite étendue au milieu civil avec une utilisation de plus en plus fréquente des drones dans des contextes de loisirs et au niveau professionnel.

A ce jour un seul cas de traumatisme infligé par un drone est décrit dans la littérature avec fracture du crâne chez une jeune enfant (Chung et al ; Childs Nerv Syst ; June 2017).

La croissance exponentielle du nombre de drones pose cependant la question de leur potentielle dangerosité et de l’intérêt d’instaurer des mesures préventives d’une part et de préparer le corps médical à faire face à ce type d’accidents d’autre part.

En tant qu’engins aériens, on peut imaginer que la plupart des traumatismes seront au niveau du segment céphalique et des membres supérieurs.

Au Royaume-Uni et aux USA, un permis pour le pilotage des drones a été évoqué et en cours de traitement. 

Concernant la sécurité du pilote du drone, Le port de lunettes de protection est fortement conseillé.

Conclusion :

Ce premier cas clinique de traumatisme chez un adulte par un drone met en lumière la dangerosité que représentent ces engins aériens.

Vu leurs expansions majeures, les services d’urgences doivent sans doute s’attendre à un nombre d’admission de plus en plus grand de patients traumatisés par des drones dans les années à venir.

La plupart des lésions seront situées au niveau du segment céphalique et des membres supérieurs.

Enfin, ce cas clinique repose la question de la législation au sujet des drones.

La sécurité des patients est devenue aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique à l’échelle internationale pour l’OMS et l’Alliance mondiale pour la sécurité des patients, conscientes du fait que des erreurs commises au niveau des soins de santé affectent un patient sur 10 dans le monde.

Les plaintes des malades constituent une opportunité d’étude pour déterminer les imperfections du système de soins et les facteurs qui permettent, à partir de quelques dysfonctionnements, d’aboutir à des accidents préjudiciables à la santé des malades.Les patients et les usagers perçoivent un manque d’information à ce sujet, en particulier lorsqu’ils sont victimes d’erreurs, d’une faute médicale ou d’un événement indésirable associé aux soins. 

L’analyse de ces accidents est l’un des outils de la science de la gestion du risque et s’inscrit dans une véritable culture d’amélioration continue de la sécurité des patients parmi le reste des procédures préventives.

Introduction : Le circuit de la prise en charge d’un patient aux urgences traumatologiques de notre centre hospitalier pour une pathologie ostéo-articulaire impose l’avis systématique de l’orthopédiste ce qui induit un allongement du temps de passage.

Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique, observationnelle effectuée à partir des données cliniques de 309 patients s’étant présentés au service des urgences pour un motif traumatologique et ayant bénéficié d’une radiographie sur 3 mois. L’objectif principal était de connaitre la concordance d’interprétation des radiographies en traumatologie entre l’urgentiste et l’orthopédiste. Les objectifs secondaires étaient de connaitre cette concordance entre l’orthopédiste et le radiologue, l’urgentiste et le radiologue, puis la concordance de traitement.

Résultats : Le délai moyen de passage aux urgences est de 197 [125-230] minutes, la part de l’orthopédiste représente 55 [10-77] minutes. La concordance d’interprétation urgentiste vs orthopédiste est de 0.84, le poignet (0.90) et la cheville (0.88) ont le plus haut kappa, les plus faibles concernent le pied (0.65) et le rachis (0.50). La concordance d’interprétation orthopédiste vs radiologue est de 0.80, le point faible se situe au niveau du poignet (0.49) en particuliers sur le scaphoïde. Le kappa est de 0.72 entre l’urgentiste et le radiologue, le plus faible concernant à nouveau le rachis (0.43). L’ancienneté de l’urgentiste n’influe pas sur la concordance d’interprétation (0.84 que l’ancienneté soit supérieure ou inférieure à trois ans). Concernant le traitement la concordance est de 0.68, avec un léger avantage pour les jeunes urgentistes (0.71 vs 0.66). Sans l’avis des orthopédistes 9.3% (n=29) des patients seraient ressortis sans traitement alors qu’il en aurait fallu un.

Discussion : Le kappa entre les urgentistes et les autres spécialistes est très faible sur le rachis, une formation par apprentissage des erreurs serait nécessaire. La concordance d’interprétation quasi identique entre les jeunes et les anciens urgentistes traduit une certaine stagnation des compétences sur les interprétations des clichés et les traitements dans notre établissement.

Conclusion : La concordance urgentistes vs orthopédistes est plutôt bonne dans l’ensemble mais, en dehors des chevilles, l’interprétation des urgentistes est encore trop insuffisante pour s’affranchir de l’orthopédiste dans notre établissement.

Introduction :Chez les patients suspects d’un traumatisme grave sur des arguments de haute cinétique, le bilan initial est capital pour la suite de la prise en charge.

L’objectif de l’étude était de tester la performance diagnostique du jugement clinique pour la prédiction d'une lésion significative à la tomodensitométrie après un traumatisme à haute énergie sans signe de défaillance à l’examen clinique.

Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective observationnelle réalisée dans un centre de traumatologie de niveau 1. Les patients adultes ont été inclus si ils avaient été victime d’un accident avec des éléments anamnestiques de haute cinétique et qu’ils ne présentaient pas de défaillance sur les plans hémodynamique, respiratoire et neurologique. Il était demandé aux « trauma-leaders » de faire un jugement clinique concernant la probabilité d'une blessure grave avant la réalisation d'une tomodensitométrie corps entier.

Le critère d'évaluation principal était le diagnostic d'une lésion grave sur la tomodensitométrie du corps entier selon la classification « Abreviatied Injury Scale » (AIS). La performance diagnostique a été évaluée à l'aide de l'analyse de courbe ROC (Receiver Operating Characteristic).

Résultats : Sur les 354 patients inclus, 127 patients (36%) avaient au moins une blessure classée AIS ≥ 3. La zone sous la courbe ROC du jugement clinique pour prédire une lésion grave était de 0,65 [95% CI 0,61 - 0,70]. La sensibilité du jugement clinique était de 82% [IC 95% 74-88] et la spécificité était de 49% [IC 95% 42-55]. Aucun patient ayant un examen clinique strictement négatif n'avait de lésion grave (n = 19 patients). La sensibilité de l'examen clinique était de 100% [95% IC 97 - 100] et sa spécificité était de 8% [IC 95% 5-13].

Conclusions : Le jugement clinique seul n'est pas suffisant pour réduire l'utilisation de l'imagerie par tomodensitométrie. Chez les patients ayant un examen physique strictement normal, une tomodensitométrie pourrait être évitée, mais ces résultats nécessitent d’être confirmés dans des populations plus nombreuses et plus diverse de patients traumatisés.

La radioprotection du patient est une obligation légale en France depuis 2001. En s’appuyant sur les recommandations du guide de bon usage des examens d’imagerie médical de la Société Française de Radiologie de 2013, nous avons étudié la prescription de certaines radiographies dans les services d’urgences. Cette étude rétrospective s’est déroulée dans les services d’urgences des hopitaux de : Annecy, Saint-Julien en Genevois et Rumilly. Les données ont été recueillies avec le logiciel Dossier Patient Urgence, d’avril 2016 à mars 2017. Les radiographies de traumatologie uniquement, ont été analysées en fonction des recommandations de la SFR : les os propres du nez si médico-légal, le rachis cervical selon les règles de NEXUS / C-CSR, le gril costal abandonné au profit de l’échographie, le genou et la cheville selon les critères d’Ottawa. Compte tenu des volumes de données, les radiographies du rachis cervical ont été analysées sur 3 mois, celles du genou et de la cheville sur 1 mois et les autres prescriptions sur 1 an.  L’objectif principal est l’évaluation des pratiques professionnelles, permettant de déterminer le potentiel d’économie de santé et de radioprotection. 833 dossiers de traumatologie ont été analysés comprenant : 126 radiographies d’os propres du nez, 89 de rachis cervical, 235 de gril costal, 115 de genou et 268 de cheville. 52,1% des patients étaient des hommes et 69,9% des radiographies ont été prescrites par un médecin sénior. 49,8% du total des radiographies étaient non justifiés (49% pour les os propres du nez, 28,1% pour le rachis cervical, 100% pour le gril costal, 30,4% pour le genou, 21,6% pour la cheville), soit une estimation de 1513 radiographies par an, ce qui représente un coût de 38808 euros et une irradiation de 150 mSv (en moyennant à 0,1 mSv par patient). L’ensemble des radiographies non justifiées est prescrit à 76,6% par des médecins séniors et 19,1% par des internes. Les infirmiers d’accueil qui sont habilités à faire des prescriptions anticipées sous protocole représentent 7,8% et 25,4% respectivement pour les radiographies de genou et de cheville. Nous constatons qu’il existe une marge de progression pour suivre les recommandations de prescriptions de radiologie en traumatologie aux urgences. Cette optimisation des pratiques réduirait les coûts, augmenterait la radioprotection des patients et permettrait aussi une réduction du temps de passage. Une deuxième partie de l’étude , toujours en cours, est réalisée après information du personnel et modification du logiciel de prescription.

Le but de cette présentation est d'exposer les principales utilités de l'échographie aux urgences ainsiq que les bases de réalisation des principales coupes à connaitre par l'urgentiste.

1. Le dépistage échographie d’une fracture occulte.

La corticale osseuse normale est hyper-échogène et régulière et interrompt le faisceau ultrasonore. Ainsi, une fracture peut se traduire en échographie par une irrégularité de la corticale avec une cheminée acoustique associées à un hématome sous périosté. L'échographie peut également faciliter la détection de fractures métaphyso- épiphysaires chez l'enfant (notamment pour les fractures de type Salter I de la malléole latérale de cheville) en montrant l'hématome sous-périosté, l'élargissement de la physe comparativement au côté controlatéral, et en reproduisant la douleur par la "palpation échoscopique". De même la fracture en motte de beurre peut - être facilement individualisée. Il s'agit le plus souvent de réaliser une coupe longitudinale le long de la diaphyse en regard de la douleur du patient.

2. Les deux coupes échographiques à connaitre afin de diagnostiquer la principale lésion ligamentaire grave et fréquente de la cheville et la principale lésion tendineuse grave de l’épaule sont :

- une coupe axiale oblique sur le ligament tibio-fibulaire antéro inférieur à la recherche d'une entorse grave de la syndesmose de la cheville (signe direct) qui nécessite une fois diagnostiquée un traitement orthopédique contrairement à l’entorse latérale de cheville qui se traite fonctionnellement;
- une coupe axiale antérieure d’épaule en regard de la goutière du long biceps à la recherche d’un signe indirect (signe du "double épanchement") en faveur d’une d’une rupture transfixiante du supra - épineux dont la prise en charge peut - être chirurgicale.

3. Les trois coupes échographiques de base à la recherche d’un épanchement intra - articulaire qui doit faire suspecter une lésion grave sous jacente (fracture, entorse grave) :

- au genou : coupe suprapatellaire longitudinale (et axiale lors d'une ponction articulaire échoguidée);

- à la cheville : coupe longitudinale sur la face antérieure de l’articulation talo-crurale;

- au coude : coupe axiale sur la fosse olécranienne postérieure.

Introduction : les traumatismes aigus de l’épaule sont un motif de consultation fréquent. Lorsque les radiographies réalisées initialement sont normales, il est difficile d’établir un diagnostic précis. Nous supposons qu’un certain nombre de lésions occultes passent inaperçues, conduisant à des diagnostics erronés. Le but de notre étude était d’établir l’épidémiologie des lésions rencontrées, grâce à l’IRM que nous avons considérée comme gold standard. L’intérêt de l’examen clinique et de l’échographie était également évalué.

 Matériel et Méthodes : entre janvier et septembre 2016, 50 patients ont été prospectivement inclus aux urgences traumatologiques de l’Hôpital Sud du CHU de Grenoble : 34 hommes et 16 femmes, dont l’âge médian était de 34 ans, avec un traumatisme direct de l’épaule pour 70% d’entre eux. Il y avait 92% de droitier, et l’épaule dominante était atteinte dans 42% des cas. Tous les patients présentaient un traumatisme aigu de l’épaule inférieur à 14 jours avec des radiographies (une incidence de face et un profil de Lamy) normales. Une évaluation initiale était réalisée aux urgences le jour de la consultation (J0), suivie d’une consultation de réévaluation et synthèse entre 7 et 14 jours (J7–J14) après l’évaluation initiale. Une échographie et une IRM étaient réalisées dans le même temps, en aveugle l’une de l’autre. Toutes les informations étaient recueillies au sein d’un questionnaire standardisé, notamment les diagnostics évoqués / retenus après les différents examens cliniques et d’imageries.

 Résultats : sur les 48 patients étudiés (2 furent exclus après l’évaluation initiale), l’IRM a retrouvé 17 lésions osseuses (dont 8 au niveau du trochiter), 12 lésions de la coiffe des rotateurs, 9 lésions acromio-claviculaires, 8 contusions simples, 4 accidents d’instabilité, 1 entorse bénigne, et 3 autres lésions. Le diagnostic évoqué après l’examen initial était erroné ou incomplet dans 86% des cas, suspectant notamment 21 contusions simples, 18 lésions de la coiffe des rotateurs, 3 lésions osseuses. La réévaluation faisait régresser ce chiffre à 54%. L’échographie était totalement concordante avec l’IRM dans 36% des cas, plus particulièrement dans les lésions de la coiffe des rotateurs (67%). 

Conclusion : le diagnostic clinique initial est souvent erroné, avec de nombreuses lésions osseuses passant inaperçues, au contraire des lésions de la coiffe des rotateurs qui sont surestimées. La prescription d’échographie doit être pertinente car elle a montré des limites notamment sur les lésions osseuses. L’optimisation des incidences radiologiques initiales (clichés de face en rotations interne, neutre et externe) pourrait sensibiliser le diagnostic.

Quelques subtiles fractures du talus doivent faire partie de tout diagnostic différentiel des « entorses de cheville » dont elles épousent la présentation clinique. La plupart des blessés porteurs de ces fractures peuvent prendre appui et ne présentent aucune douleur sur le bord postérieur des malléoles : la radiographie peut ne pas être indiquée.

Ces fractures  sont alors fréquemment oubliées lors de l’examen initial, avec leurs risque d’arthrose sous ou tibio-talienne, voire de nécrose du talus.

Nous envisagerons une courte présentation clinique et radiologique de sept lésions fracturaires diagnostiquées dans un cabinet primaire de soins traumatologiques, touchant les trois parties anatomiques du talus, la tête, le col et enfin le corps avec son dôme cartilagineux, son processus latéral et ses tubercules postérieurs.