La prise en charge médicamenteuse (PECM) en établissement pénitentiaire est complexe et nécessite une organisation adaptée et spécifique. Le déploiement d'activités de pharmacie clinique à la maison d'arrêt dépendant de notre pharmacie à usage intérieur (PUI) est un des axes prioritaires du projet de pôle pharmacie, en collaboration étroite avec les équipes médico-soignantes.

L'objectif est d'améliorer et de sécuriser la PECM des patients (P) de la maison d’arrêt au travers de la mise en place d'entretien pharmaceutique (EP) permettant de promouvoir le bon usage du médicament, d'améliorer l'adhésion thérapeutique et d'autonomiser les P vis-à-vis de leurs traitements.

Une organisation adaptée intégrant les impératifs sécuritaires (autorisations d'accès, filtres de sécurité, boitier d'alarme...) et leur impact (temps dédié, flexibilité...) a été définie. Un bureau de consultation est réservé 2 demi-journées par semaine. La sélection des P est faite par l'équipe médicale s'ils ont détecté une problématique liée à la thérapeutique (PLT) et/ou par l'équipe pharmaceutique : P polymédicamentés, maladie chronique, médicament à risque…Le comportement du P concernant l'adhésion, l'automédication, les situations à risques ainsi que les connaissances et le savoir-faire sont évaluées (outils utilisés : questionnaire de Girerd, cartes imagées...). Des conseils pharmaceutiques sont formulés. En fin d'EP, une synthèse est faite au P. Un 2ème EP peut être programmé en fonction des compétences à acquérir avec construction d'un plan de prise. A l'issue de l'EP, la satisfaction du P est évaluée. En lien avec les EP, des interventions pharmaceutiques (IP) peuvent être émises. Un compte-rendu est transmis aux médecins et intégré dans le dossier P.

Sur la période du 1/11/20 au 30/04/21, 62 EP ont été réalisés sur 86 programmés. Au total, 48 P (39 hommes et 9 femmes) ont bénéficié d'au moins 1 EP (2 EP/5P, 3 EP ou plus/3P, 15 P non venus). L’âge moyen était de 45 ans et 21% ne comprenaient pas le français. Ces P présentaient principalement des : troubles psychiatriques (60,4%), pathologies cardiovasculaires (47,9%) et respiratoires (29,2%). L'observance évaluée par le score de Girerd était faible ou mauvaise pour 58,7% des P. En lien avec les PLT identifiés, 106 conseils pharmaceutiques concernant les modalités de prises (28,3%), conseils hygiéno-diététiques (27,4%), l’adhésion thérapeutique (26,4%) et le suivi clinico-biologique (17,9%) ont été formulés. Lors d'un 2ème EP, 4 plans de prise ont été construits (certains avec photos et traduction en langue étrangère). La satisfaction globale des EP sur une échelle de 1 à 10 est de 9,68. Quarante-et-une IP ont été réalisées avec 76% d'acceptation. Les IP émises concernaient l’optimisation des modalités d’administration (26,8%), une adaptation posologique (24,4%), un suivi thérapeutique (22%), un ajout (14,6%), une substitution (7,3%) ou un arrêt de traitement (4,9%).

Malgré les contraintes liées au milieu carcéral, les activités de pharmacie clinique sont essentielles afin d'améliorer la PECM des détenus, population à risque en lien avec une forte proportion de précarité et de troubles psychiatriques. Le déploiement des EP et des ateliers éducatifs sur le bon usage du médicament sera poursuivi au sein de notre PUI.

La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive est un enjeu de santé publique, actuellement encore largement sous diagnostiquée et prise en charge. La population carcérale au vu de ses facteurs de risques, notamment le tabagisme majeur, actif et passif, est d’autant plus exposée. Pourtant, à ce jour, très peu de données sont disponibles dans la littérature. Aussi, des difficultés matérielles et humaines rendent difficile l’accès à la spirométrie. 

Dans le cadre de ma thèse, nous avons réalisé une étude épidémiologique, descriptive et prospective au sein de l’USMP du centre de détention de Nantes entre le 04 novembre 2019 et le 31 octobre 2020 sur 36 semaines (interrompue de mars à juillet 2020 suite à la crise sanitaire de la COVID19). 

L’objectif principal de cette étude était l’amélioration du dépistage de la BPCO en milieu carcéral par la mise en place d’un protocole systématique lors de l’arrivée en détention des patients de plus de 40 ans.

Le protocole était composé de deux outils immédiatement disponibles : un questionnaire, inspiré de l’auto-questionnaire HAS et la mesure du DEP. Les patients avec un test de dépistage positif étaient invités à réaliser une spirométrie.

Plusieurs objectifs secondaires ont été définis : évaluer les intérêts de l’utilisation du DEP ; obtenir le point de vue des médecins évaluateurs sur le sujet puis construire un algorithme décisionnel final à proposer au long terme dans le service.

Quarante-deux patients ont pu être dépistés au cours de notre étude. Au terme du dépistage, 14 patients étaient éligibles à la spirométrie. Parmi elles 12 ont pu être réalisées et 11 finalement analysées. Au total, 5 patients souffraient d’un trouble obstructif confirmé à la spirométrie. Cela représente près de 10% de notre échantillon.

Le DEP a été identifié comme un outil triple : identifier des patients à risque non symptomatiques ; prioriser les plus à risque pour les demandes de spirométrie devant les difficultés d’accès à cet examen ; sensibiliser cette population à risque en servant d’outil pédagogique. 

Les médecins ayant participé à la réalisation de l’étude ont rapporté une autocensure au dépistage du fait des contraintes du milieu. L’intégration d’un protocole systématique simple à leur pratique semble possible et utile. Un arbre décisionnel final a été construit et est utilisé depuis la fin de cette étude.

Réaliser un dépistage systématique au sein de la population carcérale est pertinent. L’utilisation d’un questionnaire associé à une mesure du DEP semble un moyen simple adapté aux contraintes, immédiatement disponible. Structurer le dépistage permettrait à plus long terme d’avoir des données tangibles pour évaluer l’intégration de la spirométrie au sein des USMP. Cette étude est une étude pilote qui mérite d’être poursuivie et étendue, si possible en multicentrique, afin d’affiner, de valider un outil tel que celui présenté ici.

Un projet gérontologique est développé par l’USMP du CD de Nantes depuis 2018, en s’appuyant sur les compétences internes de l’USMP.

Deux axes principaux :

-          Mise en place d’Evaluations Gériatriques Standardisées (EGS) pour les détenus de plus de 60 ans fragiles, réalisées par 1 Gériatre de l’USMP, 1 dentiste, 2 IDE et 1 kiné.

L’EGS est une évaluation globale médico-psycho-sociale multidisciplinaire qui permet le dépistage des sujets âgés fragiles et l’élaboration d’un plan de soins et d’aide personnalisés.

L'EGS comporte le temps d'évaluation par chaque professionnel auprès du patient selon une grille standardisée, un temps de synthèse pluriprofessionnelle avec définition d'un plan d'actions, et un temps de restitution au patient.

-          Mise en place d’Ateliers de prévention et d’éducation à la santé en gérontologie : en groupe, pour les plus de 60 ans. 

Deux ateliers créés : Ateliers mémoire animé par 2 IDE et Ateliers de socio-esthétique animé par 1 socio-esthéticienne et 1 IDE.

Des axes secondaires

-          Le développement d’aides à domicile, de liens avec le SPIP, réflexion avec l’AP sur l’adaptation des locaux aux personnes âgées, instauration d’une culture gériatrique.

Evaluation du projet :

Période d’évaluation : Janvier 2019 à Mai 2021. Projet suspendu de mars 2020 à oct 2020/COVID

Evaluation des EGS et des ateliers :

-          Evaluation quantitative par analyse des dossiers médicaux et des comptes-rendus des ateliers.

-          Evaluation qualitative par un questionnaire adressé aux 17 soignants de l’USMP du CD en mai 2021.

Evaluation des axes secondaires : réalisé/non réalisé.

Evaluation des EGS :

-          Données des EGS :

6 patients ont bénéficié d’une EGS entre janvier 2019 et mai 2021.

Leur âge moyen est de 75 ans. Tous avaient au moins un test pathologique, la moitié présentait des troubles cognitifs et la majorité présentait une perte d’autonomie. 94 actions concrètes ont été recommandées à la suite, soit 15 actions concrètes par patient évalué.

-          Données du questionnaire :

82% des soignants jugent l’EGS est utile et 73% pensent que l’EGS aboutit à des actions concrètes. 

Le frein principal est son caractère chronophage.

Les leviers d’amélioration sont : organisation de formations en gériatrie, informatiser et simplifier les supports, améliorer le suivi des actions.

Evaluation des Ateliers

-          Données des CR des Ateliers :

Ateliers mémoire : 4 ateliers réalisés sur 3 thèmes en 2019/2020.

Ateliers de socio-esthétique : 7 ateliers réalisés. 4 thèmes : Soins des mains, peau-barbe, senteur-mémoire, goût et alimentation.

-          Données du questionnaire

87% des soignants jugent les ateliers sont utiles.

Les freins : manque de temps IDE, problèmes de salle, les contraintes inhérentes à la détention.

Evaluation des axes secondaires

-          Développement d’aides à domicile, améliorer les liens avec le SPIP, instauration d’une culture gériatrique : partiellement réalisés.

-          Réflexion avec l’AP sur l’adaptation des locaux : non abouties.

Perspectives

Le projet gérontologique est un projet investi par les soignants, avec des bénéfices concrets pour les patients.

Les enjeux actuels sont sa simplification , la création de nouveaux outils, le déploiement de nouveaux ateliers, et le travail des axes secondaires.

En 2020, dans le contexte de la surpopulation carcérale en France, il semble difficile d’envisager de faire de la promotion à la santé notamment buccodentaire.

Malgré la forte demande de soins, nombre de rendez-vous proposés ne sont pas honorés. Après avoir fait un bilan de l’organisation de la prise en charge buccodentaire et un bilan des actes buccodentaires réalisés à la maison d’arrêt, un questionnaire a été diffusé aux personnes détenues à la maison d’arrêt de Brest afin de connaitre leur ressenti et leur expérience des soins dentaires lors de leur séjour en détention et ainsi savoir si notre démarche de soins était percutante, globale et si la détention leur donnait des clefs pour préparer leur réinsertion sanitaire.

Introduction : Les patients consommateurs de drogues sont sujets à de multiples affections bucco-dentaires. Or, il a été observé de façon empirique une obtention difficile du silence per-opératoire chez les patients toxicomanes. Le chirurgien-dentiste exerçant en milieu pénitentiaire est confronté régulièrement à ces patients souffrant d’addictions, il est donc nécessaire d’appréhender sereinement ces patients, notamment dans la gestion de la douleur.

La technique d’anesthésie intra-osseuse proposée par Quicksleeper® permet de délivrer une quantité suffisante de liquide au centre de l’os spongieux au plus près de l’apex. Cette prise en charge permet une analgésie et une gestion du stress du patient. L’absence d’échec contribue au confort du patient ainsi qu’à l’assurance et à la reproductibilité du geste.

Matériel et méthode : Tous les patients (toxicomanes actifs, en phase de sevrage, sevrés, et non toxicomanes) sont inclus dans l’étude afin de permettre une comparaison entre ces différents groupes. L’anesthésie osteocentrale a été réalisée avec une solution anesthésique à 1/100 000 comme le recommande DHT pour la prise en soin des pulpites.

Résultats : La majorité des patients n’a ressenti aucune douleur durant l’anesthésie. En effet, 72% d’entre eux ont signalé une EVA de 0. Les ¾ des patients relevant une douleur l’ont quantifié avec une EVA comprise entre 1 et 3. Finalement, seuls 2 patients ont quantifié une douleur significative respectivement de 7 et 8. L’EVA moyenne de la douleur ressentie durant l’anesthésie s’élève ainsi à 0,97.

Parallèlement, 2 cas de nécrose ont été observés suite aux anesthésies intra osseuse chez des patients exposés aux opiacés.

Discussion : L’analyse des résultats obtenus à ce jour met en évidence l’intérêt de ce protocole. En effet, la totalité des patients à qui elle a été proposée a accepté la réalisation de l’anesthésie avec le QuickSleeper et ceux-ci n’ont en majorité ressenti aucune douleur pendant l’anesthésie et le soin consécutif. Concernant les cas de nécrose, l’étude de la littérature n’a pas permis de mettre en évidence un impact direct de la toxicomanie sur la vascularisation de la sphère orale. En revanche, diverses atteintes vasculaires périphériques liées à la consommation de toxiques sont décrites. Celles-ci touchent indifféremment la vascularisation des membres supérieures, inférieurs ou encore du système digestif. Les études constatent non seulement des nécroses cutanées aux points d’injection mais également des nécroses suspendues et/ou distales chez ces patients. De plus, il avait été constaté par l’équipe des cas de nécrose similaires lors d’anesthésie paraapicale avec vasoconstricteurs à 1/100 000. Cette observation demande à être confirmée mais elle pourrait se montrer importante dans les recommandations de prise en soins de patients toxicomanes.

Pour que le personnel médical et paramédical se sente moins démuni en cas d’absence du chirurgien-dentiste, nous avons proposé la mise en place de deux outils : une fiche type d’évaluation qualitative et quantitative de la douleur exprimée par le patient ainsi qu’un arbre décisionnel simplifié permettant d’orienter au mieux la prise en charge.

Après plusieurs années de travaux de rénovation, la Maison d’Arrêt de Paris-La Santé a rouvert ses portes en janvier 2019. Dès 2015, les unités sanitaires que sont l’UCSA, le SMPR et le CSAPA, unités adossées à deux hôpitaux différents, l’hôpital Sainte-Anne et l’hôpital Cochin, se sont réunies pour faire converger leurs projets de services axés sur la qualité de la dispensation des médicaments aux patients ainsi que pour une meilleure collaboration paramédicale entre les équipes.

La qualité de la dispensation

Depuis janvier 2019 cette collaboration se concrétise autour du circuit du médicament. Chacune des unités sanitaires a intégré dans l’organisation de ses activités paramédicales cette collaboration.

Elle vise à offrir au patient une prestation sécurisée au regard de la prescription médicamenteuse par la réalisation d’un contrôle contradictoire réunissant des infirmiers de l’UCSA avec des infirmiers du CSAPA ou du SMPR. Les binômes infirmiers constitués procèdent à la vérification et à la validation sur le logiciel de prescription Pharma de toutes les pochettes de médicaments. Ce double contrôle matériel et informatique permet de diminuer le risque d’erreur potentiel. Précisons que cette étape succède à la mise en pochette des traitements par les préparateurs en pharmacie. Le logiciel Pharma est relié à une armoire pharmaceutique qui trace le retrait des médicaments.

Pour mettre en évidence la diminution du risque d’erreur, une enquête en 2020 a été menée du 01/09 au 25/09 2020 sur l’ensemble des unités UCSA, CSAPA, SMPR par l’équipe des préparateurs en pharmacie et des infirmiers avec pour objectif quotidien le recueil et l’analyse des plaintes de patients au sujet de médicaments qui leur sont prescrits et dispensés.

Durant cette période, il y avait en moyenne 760 détenus et 1561 pochettes de médicaments ont été préparées. 19 plaintes ont été analysées. Dans 63 % des cas, les patients déclarent ne plus avoir de médicaments à cause d’un mésusage, (surconsommation, perte, revente par les patients, etc) qui font majoritairement l’objet d’une ré-prescription. Seuls 5% des traitements sont déclarés manquants, essentiellement des psychotropes, des antalgiques, des TSO. La recherche explorant cette absence de médicament s’appuie sur la traçabilité de l’armoire pharmaceutique. Elle permet d’apporter une réponse précise à la plainte du patient qui ne s’avère pas toujours fondée.

La collaboration paramédicale en binômes

Mise en œuvre du lundi au vendredi, elle met en évidence des prises en charge communes aux trois unités ou des prises en charge uniques (c’est à dire soit du CSAPA, soit du SMPR soit de l’UCSA). Ce travail collaboratif peut être pressenti par les soignants comme fastidieux du fait du volume important de vérifications de pochettes de médicaments. Cette activité devient une rencontre favorisant l’esprit d’équipe et occasionnant la découverte de chacune des spécialités médicales.

Les échanges entre infirmiers accroissent les connaissances que chaque soignant des différentes unités peut alors mobiliser à l’occasion d’un entretien avec le patient. L’alliance thérapeutique recherchée avec le patient, son accompagnement individualisé ou bien des actions d‘éducation en santé seront le fruit à distance de ces moments d‘échanges.

....

Lorsque l’état de santé d’une personne détenue nécessite une consultation ou une opération qui n’est pas réalisable dans l’établissement dans lequel elle est incarcérée, il est possible que celle-ci soit envoyée vers un établissement hospitalier. On parle alors d’extraction pour raison médicale. 

En Belgique comme en France, ces transferts mettent en jeu plusieurs droits fondamentaux, comme l’équivalence des soins, la confidentialité et le respect du secret médical ainsi que l’interdiction de mauvais traitements. La situation est d’autant plus critique en Belgique que les soins de santé en détention sont sous la tutelle de la Justice. Il s’agit donc de passer d’un monde à l’autre. 

Ces transferts impliquent de nombreux·ses professionnel·les. Les extractions obligent à une collaboration entre les surveillant·es et les professionnel·les de santé, lesquel·les n’ont pas les mêmes missions, ceci mettant alors en tension les logiques parfois contraires de soin et de sécurité.

En Belgique, si la question de ces extractions revient souvent à l’ordre du jour, il s’agit toujours d’aborder la problématique sous l’angle des annulations de transfert pour cause de manque de personnel ou de priorité donnée aux transferts vers le palais de justice.  

I.Care, en tant que laboratoire d’innovation en santé et milieux fermés, mène des accompagnements de première ligne d’hommes et de femmes détenues. Nous sommes régulièrement confronté·es à des questions relatives à ces extractions pour raison médicale et à la continuité des soins. Ces réalités de terrain nous ont amené·es à approfondir la question, sous forme d’une analyse de la documentation disponible, d’entretiens semi dirigés avec des personnes détenues, des directeur·rices d’établissements pénitentiaires, des surveillant·es mais aussi via une enquête en ligne à destination du personnel hospitalier. 

Sentiments de honte et incompréhension sont revenus régulièrement chez les personnes détenues. Mais l’un des points saillants de notre étude est le manque de connaissance des professionnel·les du cadre juridique dans lequel s’inscrivent les extractions pour raison médicale.

Cette étude servira aussi de base à notre plaidoyer à destination des décideur·ses politiques, notamment dans le cadre de l’Accord de gouvernement conclu en septembre 2020 et qui  prévoit le transfert de compétences des soins de santé vers la santé publique, près de 30 ans après la France. Il nous semble en effet important de mettre en place un système qui tient compte de l’épineuse question des transferts en milieu hospitalier, de l’importance des conventions et formations, pour un respect des droits fondamentaux des personnes détenues. 

Enfin, I.Care démarre un projet d’accompagnement mobile des personnes détenues, permettant ainsi, si les personnes détenues le demandent,  d’être présent en consultation afin de favoriser la compréhension des informations et la continuité des soins. 

Différences et similitudes entre Belgique et France seront à l’ordre du jour de cette présentation, puisque malgré le transfert de 1994, les difficultés existent aussi en France, et nous espérons ainsi alimenter la réflexion sur les réalités françaises et la nécessité d’informer et de former de manière continue les professionnel·les concerné·es. 

Le centre national d’évaluation (CNE), tel qu’il existe aujourd’hui, a pour vocation d’effectuer l’évaluation initiale des personnes détenues condamnées à des peines importantes afin de déterminer l’établissement le plus adapté à leur personnalité et /ou à leurs projets  et d'autre part l’évaluation de la dangerosité de personnes détenues sollicitant un aménagement de peine ou d’une mesure de sureté. Il existe quatre CNE en France, situés (selon leur ordre d’ouverture) à Fresnes (94), Réau (77), Lille Sequedin (59) et Aix Luynes (13).

L’évaluation s’effectue au cours d’un cycle d’une durée de six semaines, par une équipe pluridisciplinaire composées de quatre pôles : détention, insertion et probation, psychologique et psychotechnique. Au terme de ces six semaines, les patients venant pour une évaluation de leur dangerosité repartent dans leur établissement d’origine. Les autres sont transférés dans un secteur du centre pénitentiaire de Fresnes pour une durée d’environ six semaines avant d’être orientés en zone d’attente de transfert à Réau (77).

Les personnels de l’unité sanitaire n’interviennent en aucun cas dans le processus d’évaluation. Ils ont pourtant un rôle majeur lors du cycle pour permettre la continuité des soins de ces personnes détenues, dont la moyenne d’âge est plus élevée que celle de la population carcérale générale.

Afin de permettre la continuité des soins de ces personnes accueillies pour une courte période, un travail en amont est nécessaire pour récupérer les dossiers médicaux et les traitements des patients auprès de leur établissement d’origine. Tous les patients seront reçus en entretien par une infirmière dans les 24h suivants leur arrivée, puis par un médecin au cours du cycle. Pour chaque patient, une fiche de synthèse est établie et complétée au cours du cycle afin d’assurer la continuité des soins en aval.

Les patients étant pour la plupart incarcérés depuis de nombreuses années, le cycle est aussi l’occasion de faire un point global sur leur état de santé : dépistages, recherches de carences vitaminiques, mise à jour des vaccinations, … Grâce au plateau technique de proximité et à l’accès facilité aux spécialistes, nous avons l’opportunité d’avancer des bilans en cours ou en attente.

Les multiples transferts et attentes dans le parcours du détenu peuvent être à l’origine d’un retard de prise en charge médicale, voire être à l’origine de refus de soins par certains patients qui préfèrent attendre leur affectations définitives pour se faire prendre en charge. Afin de limiter le retard de recours aux soins et à la prise en charge, et uniquement avec l’accord du patient, le médecin du CNE peut être amené à contacter la direction du CNE et émettre des préconisations quant au lieu d’affectation et à la nécessité d’une proximité avec une unité d’hospitalisation sécurisée inter-régionale (UHSI).

Au cours de notre communication, nous nous proposons de vous faire découvrir plus en détails cette petite unité sanitaire et son fonctionnement au sein du CNE.

En France, dans les années 2000, « un tiers des personnes incarcérées déclarait une consommation prolongée et régulière de drogues illicites » durant l’année écoulée (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques). Au Centre de Détention (CD) d’Uzerche, 30% des personnes incarcérées bénéficient d’un suivi d’addictologie. C’est le 3^èmemotif de consultations médicales après les consultations en médecine générale et dentaire.

Au CD, l’Association Addictions France anime avec l’USMP et le CAARUD AIDES, depuis plusieurs années des groupes et ateliers sur le thème des addictions. Ces diverses expériences ont inspiré un projet commun et transversal aux différents services intervenant au CD. Ainsi assistante sociale, infirmière somatique, infirmière psychiatrique, conseiller d’insertion et de probation et surveillant éducateur sportif ont travaillé sur l’élaboration d’un projet avec un groupe de détenus présentant des problèmes (ou anciens problèmes) de consommation dont la finalité a été une randonnée pédestre.

L’objectif premier était d’accompagner les participants à mobiliser leurs compétences à travers l’élaboration et la mise en œuvre de ce projet, tant sur le plan matériel que sportif. Compétences sur lesquelles ils devront s’appuyer à l’extérieur de la détention. Le but était aussi de faire pratiquer une activité physique adaptée de plein air permettant de créer une cohésion de groupe.

Avec 6 personnes détenues aux profils différents (âge, addictions, parcours de vie) le projet s’est construit à travers 4 séances sur 1 mois abordant les thèmes suivants : « Randonnée », notions d’addiction et de plaisir, vie de groupe, préparation logistique : le choix du type de circuit, le nombre de kms, la difficulté. En parallèle, des séances de sport ont été planifiées pour la préparation physique. A l’issue du travail réalisé en groupe, le projet a été présenté à la Juge d'Application des Peines pour motiver les demandes de permission de sortie de chacun.

Nous avons donc randonné pendant 13 km, le 16 octobre 2021, pour atteindre le Suc au May avec un point de vue à 360°. 

Un premier bilan positif a été fait sur place en enregistrant les ressentis de chacun pour retranscrire au mieux leurs paroles. Ce fut un moment d’échanges privilégiés, « hors les murs », où nous n’étions tous que « des randonneurs ».

Plusieurs semaines après, nous avons rencontré les participants toujours présents au CD pour visionner avec eux un film réalisé à partir des photos et vidéos prises durant la journée. Le but était de recueillir leurs remarques à froid afin d’améliorer cette action et de la réitérer. Ce film a également servi de support lors du retour d’expérience des personnes détenues auprès de la direction de l’établissement, la JAP, SODEXO et les responsables des professionnels ayant participé à l’action. Pour chacun, les compétences à valoriser à travers ce projet ont été largement mobilisées. Malgré leurs parcours différents et leur problématique addictive chacun a fait preuve d’investissement, de respect, de sérieux, d’adaptabilité et de cohésion de groupe. Ils ont tous pris du plaisir à travers cette activité, notion déjà abordée au cours des ateliers. Ils se sont sentis « libres », à la fois de la détention et de leur addiction.

Favoriser l’accès à l’art et à la culture en s’impliquant personnellement, franchir la porte d’un musée pour un public non visiteur n’est pas chose facile. Il faut établir un contact humain et œuvrer dans une situation d’écoute et d’ouverture afin de s’ajuster au mieux aux besoins et envies. Une intention soutenue par un grand musée lillois (le LaM) permet de proposer des lieux et des temps de partage, de dialogue et d’écoute active sans oublier le face à face avec l’œuvre. Toute cette démarche trouve écho en matière de santé. Créer, produire, prendre la parole, exprimer ses opinions, ... permettent aux personnes détenues de travailler des compétences psychosociales essentielles telles que l’estime, la confiance ou l’affirmation de soi, la relation à l’autre, ... Tout cela peut s’inscrire à la fois dans une démarche de promotion de la santé ou dans une démarche de soins. C’est cette expérience originale que nous souhaitons partager.

Consacré à l’art moderne, l’art contemporain et l’art brut, le LaM, vise entre autre à favoriser l’accès à l’art et à la culture au plus grand nombre et plus particulièrement aux personnes isolées, éloignées ou empêchées. C’est ainsi qu’un partenariat s’est établi depuis 2006 avec l’Administration Pénitentiaire et les Unités Sanitaires à travers différents projets planifiés chaque année.

Ces projets étant inscrits dans une démarche de Promotion de la Santé, les personnes détenues participent, au même titre que les professionnels, à chaque étape du projet, de sa conception, à sa réalisation et à son évaluation. C’est ainsi qu’au Centre Pénitentiaire d’Annœullin, 58 hommes détenus sont devenus commissaires d’une exposition intitulée « Jardin(s) secret(s) » (choix des œuvres, communication, montage de l’exposition, guides conférenciers).

Chaque projet fait l’objet d’une production valorisée dans et hors les murs. Il peut s’agir par exemple d’un supplément culture d’un journal, d’un livre, d’une exposition ou d’un document en libre accès dans le musée venant compléter une exposition particulière.

Le projet est enfin l'occasion de journées de travail au musée (ateliers, visites, comité de rédaction).

Contexte : Le COREVIH GE s’est vu confier la mise en place d’un Dispositif régional de RdRD en milieu carcéral, qui concernait d’abord les 13 maisons d’arrêt, puis qui s’est étendu, en 2020, au 21 établissements pénitentiaires de la région.

Méthode : Le COREVIH a réalisé 13 états des lieux de l'offre et de l'accès au soin et à la RdRD dans ces 21 établissements. Ils ont permis de rencontrer un certain nombre d'acteurs, de déterminer les axes à améliorer autour de la RdRD et de mettre en évidence les besoins des établissements afin d'élaborer, avec les acteurs rencontrés, un plan pluriannuel d'action pour chacun d'eux. Le COREVIH a organisé un colloque en avril 2019 intitulé "Prison, soins et RdRD : vers une approche pluridisciplinaire". Cet évènement a permis de restituer l'ensemble des états des lieux, et d'impulser une dynamique régionale autour de la RdRD en favorisant la rencontre entre les acteurs du GE, en vue de mettre en place une Commission régionale "RdRD en milieu carcéral". Aujourd'hui cette Commission se compose d'une cinquantaine d'acteurs intervenant en milieu carcéral, et est organisée en 4 groupes de travail, définis à parti des axes d'amélioration constatés en région. 

Objectifs : Ce dispositif a pour objectif premier la réduction des contaminations au VIH, aux hépatites et aux IST en milieu carcéral. Un certain nombre de stratégies sont mises en place pour atteindre cet objectif, comme notamment l’amélioration de l’information autour des situations à risques et des outils de RdRD des professionnels et des PPSMJ. Bien que ce projet vise particulièrement la population pénale, il vient également en renfort des personnels soignants des US. En effet de par son rôle de coordination le COREVIH favorise l’initiation de partenariats entre le personnel soignant et les structures du milieu ouvert (CSAPA, CAARUD, CeGIDD, associations de prévention), permettant l’élaboration de projet commun. Ces partenariats favorisent également l’orientation des personnes détenues à leur sortie de détention et diminuent les risques de rupture dans le parcours de soins. Cette position privilégiée en région permet également au COREVIH de fournir le matériel de prévention nécessaire aux US, dans le champ de la RdRD : préservatifs, TROD VIH/VHC/VHB/Syphilis, roule ta paille, affiches, flyers, clip vidéo, ressources documentaires. La Commission régionale pilotée par le COREVIH GE a d’ailleurs permis la co-construction d’outils spécifiques avec les personnels soignants (clip vidéo multilingue pour diffusion sur les canaux internes, flyers et affiches). Le COREVIH organise également des formations "RdR, dépstages et utilisation de TROD VIH/VHC en milieu carcéral" exclusivement à destination des personnels soignants des US et de leurs éventuels partenaires du milieu ouvert. A l'issue de cette formation, les soignants sont en mesure de transmettre des connaissances sur les risques et les modes de transmission du VIH, des hépatites et des IST associés aux spécificités du milieu carcéral; de mener des entretiens pré- et post-test de RdRD adaptés aux besoin des publics et à l'environnement carcéral; de réaliser des TROD et de les interpréter; de respecter les règles d'utilisation des TROD; et d'annoncer un résultat. 

Le protoxyde d’azote est utilisé depuis de nombreuses années à la fois en médecine comme produit anesthésique et en cuisine (gaz propulseur dans les bombes de crème). Sa consommation détournée dans un but festif est également bien connue mais rencontre ces derniers temps un vif succès auprès d’une population souvent jeune et mal informée sur les dangers encourus en matière de santé. L’ampleur du phénomène a amené récemment les autorités gouvernementales à intervenir notamment en interdisant la vente de ces produits aux mineurs.

Une étude récente a montré une forte consommation dans le département du Nord ainsi qu’en région Ile de France.

Sur les sites pénitentiaires lillois, les équipes sont, depuis plus d'un an, de plus en plus souvent confrontées à des patients présentant des séquelles en lien avec des consommations, notamment sur le plan neurologique. La multiplication de ces cas nous a amené, dans un premier temps, à systématiser les questions portant sur la consommation de ce gaz, notamment pour les "arrivants". Devant des retours en nombre, il a été décidé de mener une étude spécifique sur l'impact du protoxyde d'azote sur la population carcérale et sur les stratégies thérapeutiques, ceci en lien avec les médecins généralistes de ville. Cette étude a permis ensuite de développer un dispositif global intégrant une démarche de prévention primaire, une politique de dépistages préalablement définie, une stratégie thérapeutique adaptée et un relai organisé avec la médecine de ville.

La pandémie de SARS-CoV2 a atteint la France dès le mois de janvier 2020.

Devant l’augmentation rapide du nombre de patients atteints, des mesures de confinement ont été mises en place en France dès le 17 mars jusqu’au 11 mai 2020.

En milieu pénitentiaire, ces mesures ont été de suspendre les parloirs ainsi que les activités au sein de la détention.

En milieu carcéral, sont retrouvées des prévalences de trouble des usages des substances psychoactives (SPA) plus importantes qu’en population générale.

Le stress, favorisé par la période de confinement, peut entraîner une majoration des consommations de SPA.

A l’inverse, il a été noté une diminution de la disponibilité des SPA

Nous avons donc cherché à étudier l’évolution des consommations de SPA en milieu pénitentiaire pendant le confinement, en réalisant une étude observationnelle au sein de la maison d’arrêt de Villeneuve-lès-Maguelone.

Les fumeurs de tabac et cannabis ont été majoritaires à augmenter leur consommation, les usagers de cocaïne ont diminué leur consommation, pour les autres SPA les patients ont majoritairement diminué leurs usages.

Les patients ont cité le stress, l’isolement et l’ennui comme étant des facteurs ayant pu influencer leurs consommations.

Le manque de disponibilité des SPA ainsi que la majoration de leur coût ont aussi été exprimés et ont pu favoriser une diminution des consommations.

Enfin la diminution du nombre de consultations à l’unité sanitaire a été relevée par les patients, montrant ainsi la nécessité de réfléchir à une adaptation de la prise en charge addictologique en milieu pénitentiaire dans ce contexte.

Depuis 2019, « l’outil de réduction des risques à privilégier » dans la prévention des risques d’overdose aux opiacés préconisé par le Ministère des solidarités et de la santé est la Naloxone® avec une mise à disposition pour les publics à risque. Les usagers de drogues en sortie de détention font partie de ce public. C’est pourquoi, il apparait primordial de préparer leur sortie. Pour cela une étude a été menée au sein de l’USMP du Centre de Détention d’Uzerche. L’objectif était de mettre en évidence les risques de survenue d’overdose en sortie de détention, au travers des consommations et profils de consommateurs, ainsi que l’intérêt des personnes détenues sur la prévention de ces risques.

Une infirmière a donc mené 18 entretiens à l’aide d’un questionnaire. Les critères d’inclusion étaient les personnes sous Méthadone®, sous Buprénorphine (dosage supérieur à 10mg), les personnes orientées par différents professionnels de l’USMP et les personnes bénéficiant d’un suivi (soit par un médecin addictologue, soit par un intervenant extérieur (AAF)).

L’échantillon représentatif était composé de 30% de personnes sous Méthadone®, 40% sous Buprénorphine et 30%  sans TSO mais ayant un suivi en addictologie. Le taux de participation à l’enquête était de 69% et l’âge moyen de la population étudiée de 36,2 ans.

Il ressort de cette enquête que les consommations persistent mais que les pratiques changent en détention. 67% des personnes participant à l’étude consomment, ou ont consommé des produits durant leurs différentes incarcérations, 39% consomment toujours au moment de l’entretien. Les produits consommés sont différents, hormis le cannabis. Même si la cocaïne reste la première substance illicite consommée dans les deux cas, elle est supplantée en détention par le mésusage de la Buprénorphine. L’héroïne est la deuxième substance la plus consommée avant l’incarcération et l’injection est stoppée ou presque durant celle-ci.

Pour 78% des personnes interrogées, l’entourage proche est au courant de leurs consommations. Un tiers reconnait avoir envie de re-consommer à leur sortie avec sans doute un seuil de tolérance abaissée. 36% des personnes interrogées ont déjà vécu une overdose et 61 % en ont été témoins. Ils sont 16% à connaitre les signes d’une overdose même si un tiers d’entre eux pense pouvoir agir en situation d’urgence. Ils manifestent cependant de l’intérêt pour une mise à niveau des gestes de premiers secours. Pour ce qui est de la Naloxone, seuls 5% avaient connaissance de l’existence du kit mais 79% souhaitaient en bénéficier.

Cette étude a permis de confirmer que la population carcérale est à risque d’overdose aux opiacés en sortie de détention et que les personnes ayant des troubles de l’usage des substances manifestaient un intérêt à prévenir ce risque. Il apparait donc essentiel de favoriser des actions de prévention avant la sortie de détention.

Depuis cette enquête, la préparation à la sortie des personnes détenues a donc été complétée par des entretiens individuels. Pour les personnes les plus à risque, un bilan des connaissances sur les overdoses est réalisé ainsi que la présentation du kit de Naloxone® et les consignes d’utilisation de celui-ci. Ce kit leur est remis à leur sortie.

Introduction : Les femmes incarcérées constituent une population vulnérable en terme de santé sexuelle et reproductive. En Guyane, la majorité des détenues est issue d’un milieu précaire et incarcérée pour trafic de stupéfiants. Les modalités du suivi médical carcéral ne permettent pas d’évaluer l’impact de l’incarcération sur le rapport des détenues à leur santé féminine. En l’absence de données, l’objectif de l’étude était d’interroger le vécu et les pratiques liées à la santé sexuelle et reproductive des femmes détenues.

Méthodes : Des entretiens semi-directifs ont été menés auprès de femmes majeures et francophones, incarcérées depuis au moins 4 mois au Centre Pénitentiaire de Guyane. Plusieurs thématiques (menstruations, contraception, grossesse, IVG, IST, sexualité) ont été décrites par analyse interprétative phénoménologique.

Résultats : Quatorze femmes ont été entretenues. Elles souffraient de troubles du cycle menstruel, du manque d’hygiène et de précarité menstruelle. Leur sexualité apparaissait désinvestie et le plaisir féminin absent. Cependant, une sexualité intra-carcérale existe (masturbation, parloir, entre codétenues), mais les rapports homosexuels étaient source de discrimination. Les pratiques de piercing et tatouage étaient répandues, avec un faible niveau de connaissance concernant les maladies infectieuses transmissibles. Le fait d’être enceinte au cours de l’incarcération était jugé négativement. Les détenues formulaient des stratégies pour ne pas s’y exposer. 

Conclusion : L’incarcération était une période de vulnérabilité au plan de la santé sexuelle et reproductive des femmes. Une sexualité active exposait à des prises de risque et des discriminations qu’il convient de prendre en compte dans le cadre d’une approche pluridisciplinaire adaptée au milieu carcéral.

Introduction : Le cancer du sein et du col de l’utérus sont responsables de nombreux décès encore aujourd’hui en France. La mise en place du dépistage organisé pour ces deux cancers a pour but de diminuer cette mortalité. Cependant, le taux de couverture en population carcérale féminine à l’arrivée reste faible.

La détention pourrait-elle être un moment privilégié pour mettre à jour le statut de ces femmes vulnérables ?

Objectifs : L’objectif principal de ce travail est de déterminer le taux de rattrapage des dépistages des cancers gynécologiques durant l’incarcération et de comparer le taux de couverture final au milieu ouvert.

Matériel et Méthode : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective qui a recruté les patientes incarcérées entre le 1^er juillet 2019 et le 31 décembre 2020, restant au moins trois mois en détention, dans quatre établissements pénitentiaires de France.

Résultats : Concernant le dépistage du cancer du sein, au cours de la détention, 11,5% des femmes non à jour ont bénéficié d’une mammographie de dépistage. Cependant, 17,3% des patientes ont refusé l’examen.

De la même façon, durant la détention, 37,4% des femmes non à jour, ont bénéficié d’un test de dépistage pour le cancer du col de l’utérus avec un taux de refus moins marqué de 7,6%.

Ainsi, après un séjour en prison d’au moins trois mois durant la période d’étude, le taux de couverture pour le dépistage du cancer du sein s’élevait à 20,7% et celui pour le cancer du col à 50,6%. Ces taux restent toutefois plus faibles que ceux observés en milieu ouvert respectivement de 49,3 et 58,2.

Conclusion : Cette étude originale faite en milieu carcéral, montre que le taux de rattrapage des dépistages des cancers féminins est faible et que des améliorations sont encore possibles.

Pourtant, la détention devrait pouvoir être l’occasion pour les femmes de bénéficier d’une mise à jour de leur statut de dépistage.

L’entrée en prison signe l’arrivée dans un espace non-mixte où les rapports hétérosexuels sont proscrits : le risque de tomber enceinte y est alors extrêmement marginal, voire inexistant. Cette limitation soudaine du risque de grossesse impacte le rapport des femmes à leur contraception. En quoi l’incarcération vient-elle infléchir le parcours contraceptif ?

Nous montrerons dans cette communication que la contraception des femmes en prison fait tantôt l’objet d’une déprise, tantôt d’une reprise : la contraception peut être laissée de côté mais elle peut aussi se voir particulièrement prise en charge pendant la détention. À partir d’une enquête médicale et sociologique menée auprès des femmes de la maison d’arrêt de Fleury-Mérogis, nous étudierons la façon dont se manifestent les inégalités d’accès à la contraception entre femmes détenues, et nous poserons les jalons d’une réflexion sur l’information autour de la contraception féminine en milieu carcéral.

D’abord, en étudiant les pratiques contraceptives et reproductives des femmes que nous avons rencontrées, nous avons établi que trois groupes pouvaient être distingués. Un premier groupe est constitué de femmes n’ayant pas eu d’enfants et n’ayant jamais utilisé de contraception féminine. Pour certaines, cette non-utilisation de la contraception féminine est concomitante d’une utilisation du préservatif masculin ou du retrait, mais la plupart ne cite aucun moyen de contraception. Un second groupe comprend les femmes qui ont des enfants, qui ont connu leurs premières grossesses relativement tôt, et qui se sont déjà vues prescrire au cours de leur vie un DIU, afin de mettre un terme à la phase procréative. Celles-ci ont utilisé peu de moyens de contraception au cours de leur vie en dehors du stérilet. Un troisième groupe est enfin composé des femmes qui ont fait l’objet du plus grand encadrement contraceptif. Celles-ci ont fait l’expérience de divers modes de contraception, et ont souvent suivi le parcours-type : échec de la pilule, IVG, pose d’un implant contraceptif. Les femmes n’ont donc pas le même rapport à la contraception avant d’entrer en prison, et l’incarcération impacte donc différemment leurs pratiques contraceptives.

La période de détention expose souvent les femmes à un arrêt de la contraception. Nombreuses sont celles qui cessent par exemple de prendre la pilule. Pour autant, d’autres femmes sont orientées vers des méthodes contraceptives de long cours (DIU et implant), posées au cours de leur incarcération, en vue d’anticiper le retour du risque de grossesse à la sortie de prison. Nous remarquons que ce sont surtout les femmes qui ont déjà l’habitude d’un suivi contraceptif resserré qui se voient prescrire ces méthodes ; là où les autres femmes ne manifestent pas particulièrement d’intérêt pour la contraception. À partir de ce constat, nous nous demanderons comment améliorer l’accès à la contraception des femmes détenues, en prenant en compte ces disparités entre les femmes. Nous nous appuierons sur l’expérimentation d’un atelier de santé sexuelle au cours duquel la question contraceptive était abordée. Nous ferons le bilan de ce dispositif, en donnant une place centrale aux connaissances initiales des femmes sur la contraception et à leurs questionnements.