Introduction

Une refonte de l’organisation de la prise en charge médicamenteuse a été opérée dans la nouvelle prison. Avant le déménagement, les armoires de dotations de médicaments pour besoins urgents étaient réparties dans 3 bâtiments différents pour les hommes. Elles sont désormais réunies dans une unité sanitaire commune prenant en charge le même nombre de patients, selon une organisation spécifique « plein-vide ». Le second point fort est la préparation nominative des traitements somatiques chroniques directement à partir des stocks de la pharmacie et plus à partir des dotations des unités sanitaires. Ces nouvelles pratiques ont un impact direct sur les stocks de médicaments présents dans la dotation.

Matériel et méthodes

Etude  rétrospective sur les 31 références les plus dispensées lors de la préparation des traitements somatiques chroniques et présentes dans la dotation de l'unité sanitaire des hommes. Mise en place du système plein-vide pour ces références, qui consiste en une division physique du stock, permettant de rationnaliser les réserves tout en évitant les ruptures d'approvisionnement. Comparaison des quantités de médicaments dans les dotations, étude des consommations globales et des commandes normales des unités sanitaires sur Pharma® sur 6 mois, avant et après modification.

Résultats

Le nombre total de références dans la dotation est passé de 337 à 317 références. Les quantités de médicaments dans les dotations ont été diminuées en moyenne de 34 %. 13 % des quantités n’ont pas été modifiées, 84 % des quantités ont été diminuées (dont 42 % de plus de la moitié) et seulement 3 % des quantités ont été augmentées. Les consommations globales de ces médicaments sont en diminution de 66 %, remplacées par des dispensations nominatives. Les commandes de médicaments sur Pharma® par les infirmiers sont passées de 212 lignes par mois en moyenne à 123 lignes, soit une réduction de 42 %.

Discussion - Conclusion

La diminution du nombre de références résulte des adaptations aux besoins réels de l’unité sanitaire et des changements de marché. On peut relier la réduction des quantités de médicaments dans la dotation à la préparation des traitements somatiques chroniques à la pharmacie. Les infirmiers n’ont plus besoin d’avoir autant de médicaments somatiques. Cela prévient les erreurs de dispensation, la dotation étant initialement prévue pour les besoins urgents. La diminution des commandes globales du service pour renouveler la dotation génère un gain de temps infirmier et préparateur. Le système plein-vide permet une meilleure gestion des stocks : diminution des erreurs de commandes, meilleure rotation des stocks donc limitation des périmés, réduction de la valeur du stock déporté et soulagement dans la logistique. La sécurité du circuit du médicament est améliorée par une homogénéisation et une standardisation du rangement. De plus, les dispensations sont désormais exécutées nominativement, ce qui améliore la traçabilité des traitements.
La réorganisation d’une armoire de dotation a donc un impact important sur la sécurité du circuit du médicament et sur la traçabilité des dispensations. Chaque acteur du soin est recentré au cœur de son métier.

Introduction : La surveillance biologique des traitements somatiques chroniques contribue à évaluer leur efficacité et/ou leur toxicité, voire à déceler l’existence d’une contre-indication. Elle est toutefois difficile à standardiser en unité sanitaire. Dans une démarche de promotion du bon usage des médicaments sensibles, nous avons cherché à identifier les situations devant faire l’objet d’une surveillance biologique et proposé des recommandations de suivi (paramètres à explorer, fréquence des investigations).

Matériels et méthodes : L’analyse pharmaceutique est pratiquée en routine sur l’ensemble des prescriptions de l’unité sanitaire, non informatisées à ce jour, parmi une population carcérale de plus de 650 détenus. Un fichier excel est mis à jour chaque semaine par le pharmacien pour le suivi biologique des traitements somatiques chroniques. Une étude approfondie sur une semaine (avril 2017) permet d’identifier, pour les produits concernés, les patients pour lesquels les investigations biologiques semblent insuffisantes. Un groupe de travail (2 pharmacien, 5 médecins) est constitué pour définir les médicaments devant faire l’objet d’un tel suivi et proposer pour chacun un calendrier de surveillance.

Résultats : Sur la période considérée 124 patients (19% des détenus) bénéficient d’un traitement chronique somatique, dont 54 nécessiteraient une surveillance biologique (8% des détenus). Les classes thérapeutiques suivantes sont les plus fréquemment rencontrées : hypolipémiants, antidiabétiques, diurétiques et perturbateurs de la kaliémie (IEC, corticoïdes, potassium), traitements des dysthyroïdies, antivitamine K. Pour 20 patients (37% des patients éligibles à un suivi), la surveillance biologique semble à optimiser (exemples : absence de bilan lipidique depuis 18 mois pour un patient sous atorvastatine, évaluation du taux d’hémoglobine glyquée datant de plus de 9 mois chez un diabétique de type I). Le groupe de travail décide d’ajouter aux classes déjà citées les cas suivants : patients traités pour une tumeur et/ou une hémopathie maligne (toxicité médullaire), médicaments à toxicité particulière (suivi des transamisases sous terbinafine, entécavir, tériflunomide …).

Discussion : Ce travail pluridisciplinaire, impliquant médecins et pharmaciens, a permis d’identifier les situations à risque et de formaliser pour chaque classe de médicament un calendrier de surveillance. Le caractère ambulatoire de la patientèle est pris en compte (limitation des prélèvements aux seuls paramètres dont l’exploration est réellement légitime, selon une fréquence reflétant la pratique de ville). Des cas de non observance ont aussi pu être objectivés, suggérant la nécessité d’une éducation thérapeutique du patient, dispositif existant déjà en diabétologie. Une évaluation fin juin 2017 au terme de cette sensibilisation montre une amélioration de la prise en charge médicamenteuse avec un taux de « non conformités » abaissé à 25 % (contre 37% en avril 2017). L’informatisation de la prescription devrait également faciliter l’analyse pharmaceutique et donc contribuer à renforcer la surveillance biologique.

Dans le cadre de la prévention en milieu pénitentiaire, divers professionnels proposent des sessions de prévention sur les conduites addictives à des groupes de patients volontaires (alcool, tabac, drogues et médicaments) à la maison d'arrêt de Nantes, depuis octobre 2014. Une étude rétrospective a permis d’évaluer la participation des patients aux ateliers et leur ressenti.

Le pharmacien intervient avec un IDE et un éducateur spécialisé pour préciser l’organisation du circuit du médicament en détention et évaluer les représentativités du médicament : efficacité, effets indésirables, risques infectieux associés aux pratiques à risques, interactions médicamenteuses, etc ... . Un bilan de séances permet d'évaluer le positionnement du patient par rapport aux informations partagées.

L’objectif du pharmacien est de sensibiliser les patients à la différence entre médicaments de substitution et produits illicites. Il apporte des compléments d'informations sur les médicaments en règle générale, en se basant sur les princeps de l’éducation thérapeutique : modifier les modes de vie, prévenir les complications évitables, fixer des buts à atteindre. Les cartes support de l’outil « Comète » (UTET Nantes) servent de support principal pour évaluer les compétences des patients (photo langage, échelles de risques, vidéos en complément éventuels).

Le taux moyen de participation aux ateliers est de 53 % sur les 10 séances, avec des groupes hétérogènes de 3 à 15 participants, à relier aux difficultés du contexte carcéral (période conjointe de travail, obligations judiciaires, motivation aléatoire). Globalement, les patients ont une représentativité plutôt négative des médicaments et différencient peu les produits de substitution des substances illicites (traitements durables, prise quotidienne, non maitrise du produit chimique contrairement au produits naturel,…). Ils évoquent également les effets secondaires des médicaments, doutent de leur efficacité. Ils estiment les prescriptions rapides et faciles en consultation, mais sollicitent pour autant fortement les prescripteurs, le médicament garde un rôle de monnaie d'échange important.

Les patients sont respectueux des temps d’échange et s'approprient l'outil "Comète", jugé ludique. Ils évoquent librement leurs difficultés en matière de soins, posent des questions sur certaines classes de médicaments, les risques d’interactions, et les effets à long terme. Ils se disent majoritairement satisfaits de l’intervention. Certains remettent en question leurs représentations et entendent l’opportunité de reprendre en main leur santé.

Les professionnels évoquent l'opportunité d'une séance supplémentaire pour répondre aux questions diverses.

En conclusion, l’intervention d'un pharmacien est globalement bien accueillie par les patients, toutefois son impact est difficile à évaluer. Il reste présomptueux de responsabiliser le patient pour son retour en milieu libre, et difficile de mener un réel programme d’éducation thérapeutique en détention (durée imprécise, implication de l’entourage irréalisable, motivation patient). Des séances individuelles pourraient être proposées, et renforcer ainsi la collaboration médico soignante avec le CSAPA et les UCSA en relayant les informations transmises au décours de tels ateliers.